Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR KECAMATAN PEKALONGAN DESA SIDODADI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor: 462 / 02 / 01 / II / 2012

Kepala Desa Sidodadi Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung Timur menerangkan bahwa :

Nama lengkap Jenis Kelamin

: Sukri : Laki Laki

Tempat Tgl Lahir : Sidodadi, 21 Agustus 1960 Warga Negara Agama Pekerjaan Alamat : Indonesia : Islam : Buruh : Sidodadi Dusun I RT.001 RW.001 Kecamatan Pekalongan Lampung Timur

Nama tersebut diatas adalah benar benar warga Desa kami yang bersangkutan berdomisili di alamat tersebut diatas dan keluarga tersebut adalah tergolong keluarga yang kurang mampu / Pra Sejahtera dan mempunyai tanggungan anak sakit :

Nama

: Andika Octa Riyanto

Tempat Tgl Lahir : Sidodadi, 02 Oktober 2001 Jenis Kelamin Alamat : Laki Laki : Sidodadi Dusun I RT.001 RW.001 Kecamatan Pekalongan Lampung Timur.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan keadaan ekonomi keluarga tersebut diatas dan semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Sidodadi, 1 Februari 2012 Kepala Desa

AHMAD SODIK