Anda di halaman 1dari 7

THALASEMIA

By: yarz Definisi y Penyakit anemia hemolitik kongenital herediter yang diturunkan secara autosomal resesif atau ko-dominan, yang disebabkan oleh kekurangan sintesis satu atau lebih atau tidak adanya rantai polipeptida yang menyusun molekul globin dalam hemoglobin. Anemia hemolitik yang terjadi oleh karena kelainan hemoglobin.

Epidemiologi

Etiologi

Nb: y Hb anak & dewasa normal: 98 % HbA (E2F2), < 2% HbA2 (E2H2), & < 3% HbF (E2K2) y Neonatus: HbF 95%, seiring perkembangan HbF menurun umur 1 tahun telah mencapai keadaan normal y Pada Embrio, rantai mirip disebut z dengan rantai menjadi Hb Portland ( 2 2) atau z dengan rantai e menjadi Hb Gower 1 ( 2 2) y Thalasemia Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan, dan Asia Tenggara. y Di Siprus dan Yunani varian + y Di Asia Tenggara varian o y Thalasemia sering di jumpai di Asia Tenggara. y Di Indonesia, diperkirakan jumlah pembawa sifat thalasemia sekitar 5-6% dari jumlah populasi. Palembang; 10%, Makassar; 7,8%, Ambon; 5,8%, Jawa; 34%, Sumatera Utara;1-1,5%. y Kelainan genetik dalam hal kurangnya satu atau lebih/tidak terbentuknya rantai globin (E atau F) dari hemoglobin y Mutasi gen globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai y Delesi gen globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai Faktor Risiko y Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia - Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor - Anak dengan salah satu orang tua thalasemia y Risiko laki-laki = perempuan y Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau Ancestry (Yunani, Italia, Timur Tengah) dan orang dari Asia, Afrika Pendaratan. y Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina, atau orang Filipina. Secara molekular Thalasemia dibedakan atas: y Thalasemia E ggn pembentukan rantai E y Thalasemia F ggn pembentukan rantai F y Thalasemia F-H ggn pembentukan rantai F dan H y Thalasemia H gangguan pembentukan rantai H y Pada beberapa thalasemia, sama sekali tidak terbentu rantai globin disebut o atau o, bila produksinya rendah disebut + atau +, sedangkan thalasemia bisa dibedakan menjadi ( )o dan ( )+ y Dapat terbentuk rantai globin yang tidak lazim ditemukan p hemoglobin khusus, misalnya Thalasemia E. Dengan pemeriksaan molekuler, variasi yang dikenal sekarang semakin beragam p jenis hemoglobin tertentu, misalnya Hb Malay.

Klasifikasi

Secara Klinis Thalasemia, dibedakan atas: y Thalasemia mayor (bentuk homozigot): gejala klinis jelas & berat y Thalasemia minor: tanpa gejala y Thalasemia intermedia
Tatanama Klinis Talasemia Talasemia mayor Genotipe Talasemia 0 homozigot ( 0 / 0); Talasemia + homozigot ( + / +) Penyakit Parah, memerlukan transfusi darah secara berkala Genetika Molekular Delesi gen yang jarang pada 0/ 0 Defek pada pemrosesan transkripsi atau translasi mRNA globin Asimtomatik dengan anemia ringan atau tanpa anemia; ditemukan kelainan RBC Asimtomatik: tidak tampak kelainan RBC Asimtomatik; seperti talasemia minor Anemia berat, tetramer -globin (HbH) terbentuk di RBC Letal in utero Hb Barts (K4), HbH Terutama delesi gen

Talasemia minor

0 +

/ /

Talasemia Sillent carrier

- /

Sifat talasemia

- / (Asia); - /- (Afrika kulit hitam) --/-

Penyakit HbH

Hidrops fetalis

--/--

Patofisiologi

Thalasemia Delesi gen F Pembentukan q Heme Ggn pembentukan satu atau lebih rantai globin Mikrositik, (rantai F) Hipokrom q q Presipitasi dari rantai pasangannya (rantai F kurang terjadi presipitasi rantai E kelebihan rantai E) q Pengendapan dari rantai pasangan di membran sel RBC dan prekursornya q RBC menjadi non self (RBC mudah rusak dan kelenturan akibat pelepasan heme dari denaturasi Hb dan penumpukan Fe pada RBC mengakibatkan oksidasi membran sel, & eritrosit peka thdp fagositosis RES) q Mudah dihancurkan oleh RES usia RBC >> pendek

q q Anemia hemolitik kronis q Nb: Sebagian kecil prekursor RBC tetap memiliki kemampuan membuat rantai membentuk HbF ekstrauterin kelebihan rantai lebih kecil HbF memiliki afinitas O2 tinggi hipoksia berat Kompensasi: Peningkatan aktivitas sistem ekstramedular dan produksi eritropoetin q Perluasan/hiperplasia sumsum tulang deformitas tlg kepala epicantus, zigoma, maksila menonjol facies Cooley/muka mongoloid, gambaran hair on end pada tlg kepala Penipisan & peningkatan trabekulasi tulang2 panjang Hepatosplenomegali o destruksi sel darah Absorpsi Fe dari usus meningkat, kemampuan eksresi Fe tubuh terbatas (+ 5%). Kalau diberikan transfusi berulang p fraksi Fe tidak terikat transferin karena transferin sudah tersaturasi penuh p hemosiderosis terbentuk hidroksil radikal bebas gangguan fungsi organ (misalnya miosit, hepatosit, kel.endokrin) kegagalan organ Hipermetabolik demam dan gagal tumbuh

y Bilirubin indirek o Ikterik, y Mudah infeksi, y Hepatosplenomegali

q Hemolisis

Anemia Nafsu makan Pucat, lemah, lesu,

y y y y

Thalasemia Pada homozigot tidak ada rantai (--/--)

Terbentuk Hb Barts tinggi Hb cukup tetapi tidak bisa melepas O2 pada tekanan fisiologis Sangat hipoksik

Pada heterozigot

(--/- )

Terbentuk HbH Anemia hemolitik Adaptasi sering tidak baik karena HbH tidak berfungsi sebagai pembawa O2 Thalasemia Thalasemia homozigot dan heterozigot gejala klinis sejak lahir, gagal tumbuh, kesulitan makan, infeksi berulang, dan kelemahan umum. y Bila menerima transfusi berulang pertumbuhan bisanya normal sampai pubertas dan splenomegali tidak ada. y Bila terapi kelasi Fe tidak adekuat penumpukan Fe bertahap efek mulai tampak pada akhir dekade pertama adolescence growth spurt tidak tercapai, komplikasi pada jantung (akhir dekade ke-2 atau awal dekade ke-3), hati, dan endokrin y Bila bayi tersebut tidak mendapat cukup transfusi tanda klinis khas thalasemia mayor timbul. Gambaran klinis thalasemia dibagi menjadi 2,

Diagnosis

yaitu: a. Cukup mendapat transfusi b. Dengan anemia kronik sejak anak-anak Thalasemia intermedia memiliki kondisi yang hampir seberat thalasemia , anemia berat dan gangguan pertumbuhan, sampai kondisi yang seringan karier thalasemia , yang hanya bisa diketahui dari pemeriksaan rutin hematologi. Pada varian yang lebih berat, didapatkan gangguan pertumbuhan, perubahan tulang, dan gagal tumbuh sejak awal, penatalaksanaannya tidak dibedakan dengan thalasemia yang tergentung transfusi. Pada kasus lain didapatkan pasien dengan tumbuh kembang yang baik, keadaan yang hampir stabil dan splenomegali ringan maupun sedang. Thalasemia Homozigot thalasemia o Sindrom hidrops Hb Barts biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup, hanya dalam waktu pendek. Gambaran klinisnya adalah edema permagna dan hepatosplenomegali. HbH disesase Ditandai dengan anemia dan splenomegali sedang. Memiliki variasi klinis, beberapa tergantung transfusi, sedangkan sebagian besar bisa tumbuh normal tanpa transfusi. Thalasemia Mayor gejala klinis jelas, gejala sudah tampak pada umur 3 bulan, butuh transfusi darah Thalasemia Minor tanpa gejala, anemia ringan Thalasemia Intermedia manifestasi dimulai pada masa anak-anak (> 2 tahun), bersifat dependen (tergantung pada transfusi darah) Anamnesis 1. Keluhan anemia: Nafsu makan menurun, pucat yang lama (kronis), lemah, lesu, mudah lelah, pusing, berdebar-debar 2. Mata tampak kuning 3. Mudah infeksi, infeksi berulang ( penurunan mendadak kadar Hb) 4. Perut yang membesar akibat hepatosplenomegali demam dan pertumbuhan/pubertas yang terhambat 5. Riwayat keluarga yang menderita thalasemia 6. Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah transfusi sebelumnya) kulit menjadi lebih gelap 7. Riwayat fraktur patologis 8. Gout sekunder Pemeriksaan Fisik 1. Anemia 2. Ikterus 3. Hiperpigmentasi kulit 4. Gizi kurang/buruk 5. Facies Cooley 6. Hepatosplenomegali 7. Perawakan pendek 8. Pubertas terhambat Pemeriksaan Penunjang Esensial 1. Darah Tepi lengkap

2. 3.

4.

5.

Hemoglobin rendah Thalasemia mayor: 2-8 gr/dl Thalasemia o: 6-8 gr/dl y Leukopenia, Trombositopenia y Sediaan apusan darah tepi: Mikrositer, Hipokrom, Anisositosis, Poikilositosis, sel eritrosit muda, Fragmentosit, Target sel pada thalasemia , hiperkromik dan beberapa berinti pada thalasemia o y Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW), bila tidak ada sel counter, lakukan uji resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas) Hiperurikemia Analisa Hemoglobin y Elektroforesis Hemoglobin - Hb varian kuantitatif (elektroforesis cellulose acetat membrane) - HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom) - HbF (alkali denaturasi modifikasi betke 2 menit) - HbH inclusion bodies (pewarnaan supravital/brilian cresil blue) Thalasemia o tidak didapatkan HbA, hanya HbF dan HbA2. Pada thalasemia + kadar HbF 20-90%, HbA2 normal. Thalasemia o Hb Barts 80%, sisanya Hb Portland. HbH disease Hb Barts dan HbA2 rendah sampai sedang. Ditemukannya HbH. y Metoda HPLC (Beta short variant Biorad) Analisis kualitatif dan kuantitatif Pemeriksaan sumsum tulang: Peningkatan sistem eritroid dengan banyak inklusi di prekursor eritrosit, yang lebih nampak dengan pengecatan metilviolet yang bisa memperlihatkan endapan globin Radiologi: Penipisan dan peningkatan trabekulasi tulang panjang, gambaran hair on end pada tlg tengkorak

Penatalaksanaan

Pada keadaan tertentu, misalnya diagnosis prenatal: Analisis DNA Transfusi darah Diberikan packed "Packed red cell, 10-15 cc/kgBB/3-4 jam, dengan tujuan agar anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, untuk itu dipertahankan Hb berkisar antara 6-8 g% sampai 10-11 g/dl. Hb 5 Hb > 5 Cara pemberian: 5 cc/kgBB Cara pemberian: 10 cc/kgBB Jumlah pemberian: (HbNormJumlah pemberian: (HbNormHbSkrg) x 4 x BB HbSkrg) x 4 x BB Cek Hb ulang/kali pemberian Batas pemberian: 15 cc/kgBB setelah 12 jam Medikamentosa 1. Asam folat 2 x 1 mg/hari 2. Vitamin E 2 x 20 mm IU/hari 3. Vitamin C 2-3 mg/kg/hari - Hanya diberikan pada saat pemakaian DFO (Desferoksamin) - Maks 50 mg/hari pada anak < 10 th - Maks 100 mg/hari 10 th - TIDAK diberi pada pasien dgn ggn fungsi jantung 4. Kelasi Besi Dimulai jika: feritin 1000 ng/ml atau saturasi transferin 55% atau sudah

menerima 3-5 liter/10-20x transfusi PRC DFO Dosis: - Dewasa & anak 3 th : 30-50 mg/kgBB/hari, 5x seminggu subkutan selama 8-12 jam syringe pump (jk syringe pump (-) larutkan NaCl 0,9% 500 cc melalui infuse 8-12 jam) - Anak < 3 th : 15-25 mg/kgBB/hari dgn monitoring ketat - Ggn fungsi jantung : 60-100 mg/kgBB/hari i.v. - Hamil : hentikan, kecuali ggn fungsi jantung berat, berikan kembali pada trimester akhir 20-30 mg/kgBB/hari Jika pasien tidak patuh: - Deferiprone 75-100 mg/kgBB/hari 3 x sehari sesudah makan atau - Deferasirox 20-30 mg/kgBB/hari 1 x sehari Jika feritin > 3000 ng/ml yg bertahan minimal 3 bln, kardiomiopati akibat kelebihan besi kombinasi DFO dan deferiprone Nutrisi 1. Hindari bahan makanan kaya zat besi terutama daging merah dan jerroan, alkohol 2. Perbanyak kalsium, makanan rendah besi: seresal, gandum, dll Terapi Psikososial pasien, orang tua, dan keluarga lainnya.

Splenektomi Indikasi: Kebutuhan transfusi/tahun > 1,5xnormal, peningkatan feritin walau kelasi besi adekuat, splenomegali masif, hipersplenisme Syarat: Usia > 5 tahun, imunisasi pre operasi Monitoring - Monitoring efek samping kelasi besi DFO : THT 1x/tahun ggn pedenganran, tinitus reversible Mata 1x/tahun ggn lapang pandang (reversible) Feritin setiap 3 bulan Foto tlg panjang + vertebrae + bone age 1x/tahun : ggn pertumbuhan pada anak usia < 3 tahun Deferiprone : Darah tepi dan hitung jenis (absolute neutrophil count) 5-10 hari sekali SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin setiap 3 bulan Feritin setiap 3 bulan Ibu hamil dan menyusui TIDAK boleh diberikan Desferasirox : Kreatinin, SGOT, SGPT, Feritin tiap bulan - Monitoring fungsi organ akibat iron overload Usia < 10 tahun : Tumbuh kembang tiap 6 bulan Feritin tiap 3 bulan Kimia darah (6-12 bulan) Hepatitis Marker (6-12 bulan) HIV penyaring Usia 10 tahun : Elektrolit darah (6-12 bulan) Na, k, Ca, Cl, Ph, Mg HIV Marker (12 bulan) bila memungkinkan Fungsi endokrin (6-12 bulan) Fungsi jantung (12 bulan) Radiologi (12 bulan) Thalasemia y Prognosis pada pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal dalam usia 2 tahun.

Prognosis

Komplikasi

Tanpa tindakan invasif (cangkok sumsum tulang), meskipun dilakukan transfusi dengan adekuat, penderita akan meninggal pada usia 14-15 tahun oleh karena pneumonia atau gagal jantung. y Bila berhasil mencapai pubertas, mereka akan mengalami komplikasi akibat hemosiderosis, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tetapi kurang mendapat terapi kelasi. Thalasemia Hemosiderosis bisa menyebabkan gangguan fungsi organ antara lain: y Kegagalan hati y Gagal jantung y DM, Hipotiroid, Hipertiroid Infeksi berulang p misalnya pneumonia Thalasemia intermedia y Perubahan tulang y Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan y Luka di kaki y Defisiensi folat y Hipersplenisme y Anemia progresif y Hemosiderosis Retrospektif Skrining pada anggota keluarga lain dengan riwayat menderita thalasemia Prospektif y Sosialisasi penyakit thalasemia kepada masyarakat y Deteksi pada kelompok tertentu y Konseling pranikah y Diagnosis prenatal pada pasangan risiko tinggi

Pencegahan