AAP18-2 Yunes am ruta MAG.

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Abuso infantil y TEPT

Dr. Roberto Yunes Material extrado de la Conferencia dictada en el 10 Congreso Internacional de Psiquiatra 21 al 24 de Octubre de 2003- Buenos Aires, Argentina. Los distintos tipos de abuso infantil, su descripcin, la manera en que se expresa en los nios y su relacin con el TEPT. Abuso infantil: Son fenmenos con altsima incidencia sociocultural Es un concepto que continua en la evolucin, segn las investigaciones mdicas, sociolgicas y psicolgicas Incluye negligencia, dao emocional, abuso fsico, explotacin y abuso sexual Es un rea de abordaje esencialmente interdisciplinario En EEUU un milln y medio de nios son maltratados anualmente y entre 5.000 y 10.000 mil nios mueren por ao a causa de las lesiones sufridas. El 50% de los abusos sexuales se produce entre los 9 y 12 aos. El 80% del abuso fsico es originado por los padres: en menores de 5 aos en un 87% y menores de 1 ao en un 46%.

Sntomas:

En la edad pre-escolar son muchsimos los sntomas que pueden asemejarse a los de otros cuadros, como: alteracin del estado de nimo, ansiedad, etc. En la edad escolar y en la adolescencia, tambin son muchos los sntomas, llegando a fobias, obsesiones e inclusive cuadros psicticos, por el TEPT. La negligencia: Se debe a un mal vnculo entre madre e hijo (apego). Muchas veces esta mala relacin es la que produce los trastornos lmite de la personalidad. Las secuelas de la negligencia incluyen retraso en el crecimiento, la mala vinculacin, las malas habilidades de la relacin social y la clera. Abuso emocional: Est claramente relacionado con el abuso de sustancias. Las secuelas son: baja autoestima, depresin y dificultad en las relaciones personales Abuso fsico: Hay una escalada violencia en la familia. Las interacciones violentas son generalmente entre los padres y muchas veces ponen a los nios en el medio de la relacin formando alianzas y coaliciones entre unos y otros. A veces la violencia se da entre los hijos y los padres, o del nio en su entorno escolar y social. Las secuelas del abuso fsico son: conductas violentas, depresin, abuso de sustancias y dificultades en las relaciones interpersonales. Abuso sexual: El 75% niegan haberlo sufrido despus de la relacin inicial. Algunos autores hablan de fases en el abuso sexual: - Fase de revelacin provisional: 1. hacen afirmaciones para quitar valor a lo dicho, como por ejemplo lo he olvidado, o slo era una broma, porque no lo quieren volver a contar 2. de distanciamiento: hablan de sucedi hace mucho tiempo, o le pas a mi hermano 3. de reduccin: slo ocurri una vez o me escap y esa persona no me hizo nada 4. de disociacin: no recuerda nada Fase de revelacin activa: se enfrenta a la consecuencia de haber revelado su trauma, lo que hace que muchas veces el chico tenga miedo de perder el amor de sus padres y el cario de su familia

Lo que nosotros vemos habitualmente en la prctica es que cuando una nia dice que la pareja de su madre la viol, es ella quien queda fuera de la casa y la madre continua la relacin con esta persona.

Las entrevistas repetidas por los profesionales aumentan la fabulacin del nio, por eso en estos casos se recomienda ser cautos y con mucha experiencia en el tema, porque la primera entrevista con el nio es de suma importancia. Si esta primera entrevista no est bien hecha por gente con experiencia, posteriormente se empasta de tal manera el cuadro que continuan con las entrevistas diagnsticas otros equipos y victimizan al nio de tal manera, que muchas veces los jueces asumen entrevistarlos ellos, a travs de psiclogos/abogados, y nosotros observamos desde la pantalla de un televisor. En cuanto a los maltratos infantiles: - Hay efectos iniciales y a largo plazo del abuso - es probable que los diversos tipos de abuso se den de manera combinada - algunos nios pueden no presentar signos y sntomas psiquitricos de abuso Los abuso a largo plazo pueden ocasionar: baja autoestima, depresin mayor, distimia, tendencia al suicidio, abuso de sustancias, tendencia a autoagredirse, conducta de riesgo elevado y sntomas disociativos. Las secuelas pueden ser: - mayor cantidad de sntomas psiquitricos en los adultos - menor cociente intelectual a expensas de un CI verbal en los test estandarizados - mayor incidencia de suicidios - alteracin en los test neurocognitivos, alteracines en la memoria, sensopercepcin y conducta - Alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal-amgdalo-hipocampocorteza frontal contralateral Los adultos que han sobrevivido a abusos infantiles pueden presentar: - mala relacin interpersonal, - trastornos de ansiedad, - alteraciones del sueo, - trastornos del aprendizaje - sntomas disociativos y abuso de sustancias Un nmero significativo de adultos con trastornos lmites de la personalidad han sufrido abusos sexuales o fsicos, o han sido testigos de violencia domstica. Los abusos sexuales guardan una estrecha relacin con los trastornos lmite de la personalidad. En cuanto a TEPT el DSM IV slo habla en el Eje I de trastornos de la infancia. El abuso sexual y fsico est incluido entre los trastornos clnicos. Pienso que se debe hacer un DSM para nios, porque indudablemente muchos de los trastornos de la infancia no son considerados y uno tiene que buscarlos en los trastornos del adulto. El TEPT se define como: los cuadros clnicos que se estructuran posteriormente a un trauma real o imaginario, nico o repetido y de alta o baja incidencia.

Es diametralmente opuesto a un cuadro se estrs. La sintomatologa se estructura alrededor de 3 ejes: 1. situacin de alerta (arousal) 2. de evitamiento 3. de revivir el hecho traumtico Los criterios a considerar son: Criterio A: si ha vivido o presenciado acontecimientos de muerte o amenazas para su integridad fsica o de su entorno, como por ejemplo el abuso sexual o violencia familia. Puede manifestarse con trastornos del comportamiento o agitacin psicomotriz Criterio B: el trauma es reexperimentado. En nios pequeos esto puede manifestarse a travs del juego o del dibujo, pesadillas, dramatizacin del acontecimiento traumtico, malestar psicolgico intenso (llanto, temores obsesivos, fobias), quejas psicosomticas Criterio C: Evitacin a estmulos asociados al trauma. El nio no cuenta lo sucedido, evita los lugares asociados al hecho traumtico, temor ante el abusador, sensacin de desapego (con sus padres, grupo familiar y escuela) que a veces los lleva al aislamiento, incapacidad para expresar afectos, sensacin de culpabilidad por lo que sucede. Criterio D: sntomas persistentes de aumento de activacin (arousal) Se manifiesta con dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad y ataques de ira, menor concentracin, hipervigilancia y respuesta exagerada de sobresalto.

Las alteraciones se prolongan por ms de 1 mes y con trastorno disociativo. Los sntomas nucleares en el TEPT son: - aumento de la respuesta autonmica - reexperiencia al hecho traumtico - evitamiento - anestesia afectiva Tipos de trauma: 1) Directo 2) Indirecto: Presencial (violencia familiar) Ser testigos de un asalto o accidente de trnsito Ser informados por relatos Virtual, a travs de imgenes de televisin y la computadora Transgeneracional (se transmite de padres o abuelos) Vicario (contagio del trauma) Varios, como el desgaste laboral

Conclusiones: El abuso infantil en sus formas de presentacin se manifiesta a lo largo de la vida como un TEPT, por lo cual se considera indispensable su abordaje en forma interdisciplinaria apenas ocurrida la situacin traumtica, para evitar la cronicidad de la patologa.

Derivacin clnica y psicopatolgica asociada al abuso sexual infantil: una visin integradora. Resumen En los ltimos aos, el creciente inters por el fenmeno del abuso y la explotacin sexual en la infancia, as como el de sus importantes repercusiones individuales, sanitarias y sociales, ha posibilitado la aparicin de un nmero abundante de investigaciones que han aportado conocimientos, al punto de haberse creado hoy un verdadero cuerpo de especializacin en torno al tema. Tal conciencia se ha reflejado en las distintas publicaciones clnicas aparecidas, que han abordado desde diferentes aspectos el problema. Desorden de Estrs Postraumtico (PTSD), Personalidad Mltiple, Personalidad Bordeline, Estados Disociativos o Desrdenes en la Ingesta asociados entre otros, son contemplados como consecuencias ms comunes entre las vctimas. Si a la dificultad de la niez y la adolescencia para convertirse en adultos tanto en el plano fsico como en el psquico, se aaden unas condiciones poco favorables -traumticas- que a menudo crean menoscabo, vaco e inmadurez emocional, la comprensin exhaustiva de los elementos relacionados con las mismas puede posibilitar un mejor acercamiento en la relacin y abordaje teraputico con estos pacientes. 1. Introduccin Diferentes estudios sugieren que la fenomenologa clnica en nios y adolescentes que va acompaada con importantes desrdenes de Personalidad Mltiple -Estados Disociativos-, aparece con una alta tasa prevalente, tras episodios de abuso sexual (1). Las conductas derivadas de tales experiencias traumticas cursan en el tiempo con patrones de respuesta tripartita -cognitiva, fisiolgica y motora- como consecuencia de los mecanismos de enfrentamiento de los sujetos, que en su caso y por predominar en los mismos un bajo locus de control interno -a causa del abuso-, evitan todo tipo de estimulacin que recuerde al trauma, actuando como mecanismos protectores pero que a su vez y por este reforzamiento negativo, incuba y mantiene en el tiempo tales respuestas de ansiedad y distanciamiento de los estresores primigenios (2). 2. Sintomatologa asociada y escalas clnicas Los trastornos ms frecuentes que predominan en las vctimas de abuso sexual son las lagunas mnsicas y prdidas de memoria; alteraciones autopsquicas y alopsquicas que tienen que ver con la ubicacin temporo-espacial del sujeto; sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin; perturbaciones en los mecanismos de descanso y del sueo; flash-backs;

depresin; estilos de aprendizaje errticos; abuso de alcohol y drogas; suicidio o episodios de automutilamiento y episodios anorxicos y bulmicos. Putman et al., encuentran en un estudios realizado con pacientes con Desorden Mltiple de Personalidad, que el 97% de los mismos a lo largo de distintos momentos de su vida haban sufrido algn tipo de abuso sexual y que entre los rasgos actuales que destacaban en su comportamiento, caracterizado por una acusada sobrecarga emocional y por sensaciones que reproducan o aludan a experiencias originales traumticas, eran comunes la somatizacin, procesos obsesivo-compulsivos, ansiedad fbica, alucinaciones visuales y auditivas, ideas paranoicas y un grado de psicoticismo notable, estando avaladas estas conclusiones mediante las puntuaciones en la Escala de Experiencias Disociativas ( Dissociative Experiences Scale ) (2,3,4). Otros instrumentos tiles de evaluacin del impacto del abuso y de sus consecuencias de morbilidad que no difieren en cuanto a su capacidad para pronosticar sintomatologa y que podemos destacar son la Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE) (5); la Chidren`s Impact of Traumatic Events Scale (CITES) (6); la Clinician-Administered PTSD Scale (7); el Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) (8); y el Child Behavior Checklist (9). Los patrones de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad que comienzan al principio de la vida adulta, definen tambin el llamado Trastorno Lmite de la Personalidad o Desorden de Personalida Bordeline, manifestndose ste como integrante del Trastorno Disociativo o de Personalidad Mltiple cuando los efectos traumticos del abuso adquieren una dimensin transcendente para el individuo y destacando en el desarrollo del mismo dos posturas ambivalentes de ejecucin en la conducta de los pacientes: o bien transcriben y repiten compulsivamente comportamientos que imitan el acontecimiento sexual traumtico, o por el contrario inhiben cualquier representacin o semejanza con aquel; en ambos casos, lo que caracteriza es la fijacin en el material mnsico del trauma, autntico nudo gordiano para el mantenimiento del trastorno (10). No est claro sin embargo el diagnstico de Personalidad Bordeline en nios. Histricamente su dianstico se vena intercalando en una ancha banda situada en ambos extremos que delimitaban la categora de neurosis y la de psicosis (11) (12). Lo que si parece claro es que los nios objeto de abuso si manifiestan marcados ndices de ansiedad generalizada (GAD), la cual vendra determinada tambin por la misma dinmica estructural familiar en el caso donde algunos de sus miembros se convierten en agentes directos del abuso. Estas familias mantienen estilos de interaccin entre sus miembros, caracterizados por una elevada conflictividad, roles difusos, baja expresin afectiva positiva y poca cohesin (separacin de los progenitores, mltiples matrimonios, incestos, etc. (13)). 3. Abuso sexual y trastornos en la ingesta

Finalmente, un fenmeno que no por menos investigado, pero si an no solventado satisfactoriamente, es la casustica con frecuencia asociada de conductas anorxicas y bulmicas episdicas o consolidadas como trastorno (14,15). Se sugiere que el abuso sexual por s mismo no es causa que dispare desrdenes en la conducta de la ingesta, pero puede determianr la naturaleza de otros desrdenes donde interactuara prodrmicamente. Una explicacin psicodinmica sera, que el encorsetamiento de la vctima del abuso para expresar sus vivencias afectivas anuladas o mermadas de forma importante tras la agresin/(es) ms la represin de tales 6

vivencias traumticas llevadas a cabo por l mismo, incrementara en algunos individuos estados de tensin difcilmente controlables que derivaran en agresividad introyectada que desembocara en episodios bulmicos en un afn de compensar su insaciabilidad de hambre afectiva y vaco emocional de los primeros aos de la infancia mediante la incorporacin objetal del alimento. Desde una vertiente ms conductual la experiencia traumtica derivada del abuso sexual , desembocara en ansiedad sostenida, que mediante la prctica intermitente de los episodios bulmicos, al actuar el alimento como un reforzador primario y por tanto reductor de la ansiedad , reducira los niveles de angustia -reforzando por tanto esta prctica- , pero creara subsiguientes sentimientos de culpabilidad, por lo que para intentar controlar sta, y careciendo los sujetos de otros mecanismos de afrontamiento y control, la repeticin de la ejecucin bulmica quedara instaurada en el repertorio conductual del sujeto. Esta explicacin concordara con la tesis de Waller (14,15) en cuanto a la asociacin indirecta etiolgica entre abuso sexual y bulmia. (Grfico1). Experiencia de abuso Angustia Reduccion de la angustia Reduccion del conflicto Bulimia Reduccion de la angustia condicionamiento intermitente Sentimientos de culpa Feedback Grfico 1

4.Conclusin La reflexin final apunta a que aproximdamente la mitad de los nios y adolescentes con historial de abuso sexual presentan sntomas idnticos o similares a los criterios establecidos para el Desorden de Estrs Postraumtico (PTSD), segn las respuestas dadas por las vctimas en los distintos cuestionarios clnicos de medida. La experiencia del abuso as como las consecuencias que se derivan del mismo, representan distintos niveles de afectacin, de tal manera que el gradiente de victimacin va a depender no slo del tipo, duracin y nivel del abuso, sino de los mecanismos individuales atribucionales y de los recursos de enfrentamiento del propio sujeto. De este resultado final, depender el desarrollo en mayor o menor medida de distintas categoras psicopatolgicas -Personalidad Mltiple, Estados Disociativos, Personalidad Bordeline, etc. -. Por otra parte, la influencia del entorno familiar sobre la vctima, ya sea en ste o no, donde se ha producido el abuso, constituye un espacio de suma importancia para el desarrollo posterior del 7

grado de afectacin del trastorno, bien amortiguado y atemperando en un efecto muelle las consecuencias que para la vctima representa la agresin en el caso de familias acogedoras y con buena cohesin entre sus miembros, o agudizando y consolidando los efectos en aquellos casos donde la desestructuracin familiar y/o los estilos de comunicacin patolgica y la baja cohesin entre sus miembros, es una norma habitual de funcionamiento. Por tanto todo programa de intervencin preventivo, ya sea en el mbito primario, secundario o terciario habr de considerar la accin en los tres ejes implicados en el problema: vctima, familia y redes de apoyo social haciendo hincapi en la educacin sexual, los sentimientos, las habilidades sociales y el apropiado manejo de la ansiedad y el estrs.
DIAPO I: Sintamos de abuso infantil segn la edad.