Anda di halaman 1dari 13

UJIAN KASUS PENDEK

DRUG INDUCED LIVER INJURY

Oleh : SANDY WIJAYA NIM : 0710710018

Pembimbing : dr. Diana Anggarani, Sp.A, M.Kes

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR MALANG 2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Agama/Suku Alamat Tanggal MRS No Register : An. LT : Perempuan : 10 tahun 11 bulan : Islam / Jawa : Jl. Dorowati Barat RT1/3 Lawang : 29 Desember 2011 : 1134XXX

Identitas Orang Tua y Ayah Nama Usia Pendidikan Pekerjaan : Tn. Y : 39 tahun : STM : Pekerja bengkel

Penghasilan : Rp. 800.000,-/bulan

Ibu Nama Usia Pendidikan Pekerjaan : Ny. S : 39 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga

Saudara

: 1. Perempuan, usia 19 tahun 2. Laki-laki, usia 18 tahun 3. Anak ini, usia 11 tahun

II.

Anamnesis (Heteroanamnesis dari ibu pasien) Keluhan Utama : kontrol kemoterapi a. Riwayat Penyakit Sekarang y Pasien terdiagnosa ALL sejak Februari 2010. Pasien menjalani kemoterapi terakhir tanggal 22 Desember 2011 di RSSA, dan

kemudian datang lagi ke RSSA tanggal 29 Desember 2011 untuk kontrol. Dan dari hasil lab didapatkan peningkatan level SGOT/SGPT. Pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri sendi (+)

b. Riwayat Pengobatan y Pasien menjalani kemoterapi sejak terdiagnosa ALL. Sempat putus obat selama 7 bulan, dan mulai kemoterapi lagi pada Januari 2011.

c. Riwayat Keluarga y y Orang tua pasien tidak memiliki penyakit yang berat Tidak ada anggota keluarga yang alergi terhadap obat

d. Riwayat Kelahiran y Pasien lahir tanggal 28 Januari 2001, lahir spontan belakang kepala ditolong oleh bidan. y y Umur kehamilan cukup bulan. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm.

e. Riwayat Makan dan Minum y y y f. Pasien mendapat ASI sejak lahir sampai usia 18 bulan. Makan nasi tim mulai usia 6 bulan Mulai makan nasi pada umur 9 bulan

Riwayat Imunisasi (hanya berdasarkan anamnesa) Riwayat imunisasi lengkap sampai imunisasi campak

g. Riwayat Tumbuh Kembang y Perkembangan o Pasien dapat bicara pada usia 12 bulan, dan bisa berjalan pada usia 18 bulan

h. Riwayat Sosial Ekonomi y Ayah pasien bekerja sebagai pekerja sablon, dengan penghasilan per bulan Rp 800.000,-. y Ibu pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga.

III.

Pemeriksaan Fisis 29 Desember2011 a. Keadaan umum Compos mentis, napas spontan, nampak sakit sedang, kesan gizi cukup b. Tanda Vital Nadi Laju pernapasan Suhu aksiler c. Kepala y Bentuk : normosefal, benjolan massa (-), krepitasi (-), ubun-ubun besar datar y y Ukuran Wajah : mesosefal : simetris, bundar, ikterik (-), sianosis (-), pucat(-) y Mata : konjungtiva : anemis (-/-) sklera : ikterik (+/+) y y y Telinga Hidung Mulut : bentuk normal, posisi normal, sekret (-). : perdarahan (-), hiperemi (-) : mucosa sianosis (-), tonsil T1/T2 hiperemi(-), uvula di tengah d. Leher y y Inspeksi Palpasi :massa (- | -) :pembesaran kelenjar limfe regional (- | -) : 100x/menit : 28x/menit : 37oC

e. Thoraks y Inspeksi Umum y Jantung: y Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di ICS IV Mid Clavicular Line kiri. y Auskultasi : bunyi jantung S1S2 reguler, Murmur (-) Gallop (-). y Palpasi : bentuk dada kesan normal dan simetris, retraksi dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas

y Paru: y Inspeksi Palpasi y Auskultasi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi (-) : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris : suara nafas: vesikuler vesikuler vesikuler Rhonki f. Abdomen y y y y Inspeksi : jaringan parut (-), , peradangan (-) vesikuler vesikuler vesikuler Wheezing -

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : timpani, shifting dullness (-) : soefl, benjolan (-), Hepar tidak teraba Lien : schuffner I

g. Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Akral Atas Kanan Hangat kering Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie Capillary Refill Time 1-2 detik 1-2 detik Kiri Hangat kering Bawah Kanan Hangat kering Kiri Hangat kering

1-2 detik 1-2 detik

6 Januari 2012 a. Keadaan Umum Compos mentis, napas spontan, nampak sakit sedang, kesan gizi

cukup b. Tanda Vital y Tekanan darah y Laju denyut jantung y Laju pernapasan y Suhu aksiler c. Kepala y Bentuk y Ukuran y Wajah y Mata y Telinga y Hidung y Mulut d. Leher y Inspeksi y Palpasi e. Thoraks y Inspeksi Umum y Jantung: y Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di ICS IV Mid Clavicular Line kiri. y Auskultasi : bunyi jantung S1S2 reguler, Murmur (-) Gallop (-). y Paru: y Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi (-) y Palpasi : bentuk dada kesan normal dan simetris, retraksi dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas : massa (- | -) : pembesaran kelenjar limfe regional (- | -) : normosefal, benjolan massa (-), krepitasi (-), ubun-ubun besar datar : mesosefal : simetris, bundar, ikterik (-), sianosis (-), pucat(-) : konjungtiva : anemis (-/-) sklera : ikterik (-/-) : 90/60 mmHg : 166 x/menit, kuat, reguler. : 60 x/menit : 37,6 OC

: bentuk normal, posisi normal, sekret (-). : perdarahan (-), hiperemi (-) : mucosa sianosis (-), tonsil T1/T2 hiperemi(-), uvula ditengah.

Palpasi y Auskultasi

: pergerakan dinding dada saat bernafas simetris : suara nafas: vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler

Rhonki

Wheezing

f. Abdomen y Inspeksi : jaringan parut (-), peradangan (-) y Auskultasi : bising usus (+) normal y Perkusi : timpani, shifting dullness (-) y Palpasi : soefl, benjolan (-), Hepar 1/3 -1/3 Lien tidak teraba

g. Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Akral Atas Kanan Hangat kering Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie Capillary Refill Time 1-2 detik Kiri Hangat kering Bawah Kanan Hangat kering Kiri Hangat kering 1-2 dSetik

1-2 detik 1-2 detik

h. Status Antropometri y y y y y Tinggi Badan Berat Badan Berat Badan Ideal Berat Badan Ideal (%) Lingkar Kepala : 130 cm : 25 kg : 26 kg : 96% : 51 cm

y y

Lingkar Lengan Atas Lingkar Dada

: 21 cm : 63 cm

Kesimpulan : Gizi baik IV. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium 29 Desember 2011 Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Nilai 600 11,7 35 81.000 Satuan /mm3 gr/dl % mm3 Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000390.000 Kesan Menurun Normal Normal Menurun

Kimia Darah Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Nilai 22 0.36 444 1235

Satuan mg/dl mg/dl U/L U/L

Nilai Normal 10-50 0,7-1,5 11-41 10-41

Kesan Normal Rendah Meningkat Meningkat

Analisa elektrolit Nilai Natrium Kalium Chlorida 126 3.79 97

Satuan m mol/l m mol/l m mol/l

Nilai normal 136-145 3,5-5,0 98-106

Kesan Menurun Normal Menurun

CRP kwantitatif: 2,91 2 Januari 2012 Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Nilai 800 8,7 25,9 Satuan /mm3 gr/dl % Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 Kesan Menurun Menurun Menurun

Trombosit

48.000

mm3

150.000390.000

Menurun

Bilirubin Total Direk Indirek ANC : 48 4 Januari 2012 Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

Nilai 0,81 0,19 0,62

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl

Nilai Normal < 1,0 < 0,25 < 0,75

Kesan Normal Normal Normal

Nilai 600 7,6 21 61.000

Satuan /mm3 gr/dl % mm3

Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000390.000

Kesan Menurun Menurun Menurun Menurun

Bilirubin Total Direk Indirek

Nilai 1,41 0,4 1,01

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl

Nilai Normal < 1,0 < 0,25 < 0,75

Kesan Meningkat Meningkat Meningkat

6 Januari 2012 Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Nilai 1000 9,3 25,2 69.000 Satuan /mm3 gr/dl % mm3 Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000390.000 Kesan Menurun Menurun Menurun Menurun

Kimia Darah

Nilai

Satuan

Nilai Normal

Kesan

Ureum Kreatinin SGOT SGPT

22,2 0.39 14 90

mg/dl mg/dl U/L U/L

10-50 0,7-1,5 11-41 10-41

Normal Rendah Menurun Meningkat

V.

Daftar Masalah ALL pro kemoterapi OT/PT 444/1235 Drug Induced Liver Injury Leukopenia Trombositopenia Anemia Nyeri tungkai kanan

VI.

Diagnosis Kerja 1. ALL 2. Febrile Neutropenia 3. Drug Induced Liver Injury

VII.

Rencana diagnosis y Bilirubin Total, Indirek, Direk y SGOT/SGPT y Darah Lengkap

VIII. Rencana Terapi y IVFD C 1:4 500cc/hari y IV: o o o y PO o o o Licurmin 2 x cth 1 Fluinucyl 3 x caps Dexamethason Ceftriaxon 2x650 g Leucogen 300g Ketroloac 2 x 5 g

o o o o o o o o o o

Nystatin drop 3x2cc Ursodeoxycholic acid 2x250mg Codein 10 mg Paracetamol 250mg Vitamin B complex / B12 1x1tab Vitamin C 1 x 100 mg Vitamin E 1x100 IU Asam folat 1 x 1 mg Diet nasi TKTP Susu 2 x 200cc

IX.

Rencana Monitoring  Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)

X. Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan segala tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien 3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. 4. Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang dapat terjadi akibat perkembangan penyakit yang diderita pasien.

10

RESUME

An. LT /

/ 10 tahun 11 bulan / 25kg

Anamnesis: Keluhan Utama y y : kontrol kemoterapi

Pasien terdiagnosa ALL sejak Februari 2010. Pasien datang pada tanggal 29 Desember 2011 untuk kontrol kemoterapi yang sudah dijalani pada tanggal 22 Desember 2011 di RSSA. Dan dari hasil lab didapatkan peningkatan level SGOT/SGPT. Pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri sendi (+)

Riwayat putus obat selama 7 bulan, dan kembali melanjutkan kemoterapi pada Januari 2011.

Pemeriksaan Fisik y Anak dalam keadaan compos mentis, napas spontan, nampak sakit sedang, kesan gizi cukup y Tanda Vital o o o y y y Nadi Laju napas Suhu aksiler : 100x/menit : 28x/menit : 37oC

Dari status antropometri pasien termasuk dalam kriteria gizi baik. Pada pemeriksaan kepala didapatkan ikterik Tidak ditemukan kelainan pada paru, jantung, abdomen dan ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang y Laboratorium: o o SGOT / SGPT meningkat (29/12/11) Bilirubin total, indirek, dan direk meningkat (29/12/11)

Diagnosis Kerja 1. ALL 2. Febrile neutropenia 3. Drug Induced Liver Injury

11

Rencana diagnosis y Bilirubin Total, Indirek, Direk y SGOT/SGPT y Darah Lengkap Rencana Terapi y IVFD C 1:4 500cc/hari y IV: o o o y PO o o o o o Lycurmin 2 x cth 1 Fluinucyl 3 x caps Dexamethason Nystatin drop 3x2cc Ursodeoxycholic acid 2x250mg o o Codein 10 mg Paracetamol 250mg o o o o o o Vitamin B complex / B12 1x1tab Vitamin C 1 x 100 mg Vitamin E 1x100 IU Asam folat 1 x 1 mg Diet nasi TKTP Susu 2 x 200cc Ceftriaxon 2x650 g Leucogen 300g Ketoroloac 2 x 5 g

Rencana Monitoring Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh) Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien 3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan

12