Anda di halaman 1dari 22

I.

PENDAHULUAN Ledakan dapat menyebabkan kerusakan multisistem serta menyebabkan cedera yang mengancam hidup terhadap satu atau beberapa korban secara bersamaan. Ledakan dapat menghasilkan pola luka klasik dari mekanisme tumpul dan penetrasi ke beberapa sistem organ, tetapi ledakan juga dapat mengakibatkan cedera pola unik untuk organ tertentu termasuk paru-paru dan sistem saraf pusat. 1, 2 Tingkat dan pola cedera yang dihasilkan oleh ledakan merupakan akibat langsung dari beberapa faktor, termasuk jumlah dan komposisi bahan peledak (misalnya, kehadiran pecahan peluru atau material;/l lepas yang dapat mendorong, kontaminasi radiologi atau biologi), lingkungan sekitarnya (misalnya, adanya intervensi barier pelindung), jarak antara korban dan ledakan, metode pengiriman jika bom terlibat, serta bahaya lingkungan lainnya. Tidak ada dua peristiwa yang identik, serta spektrum dan tingkat cedera yang dihasilkan sangat bervariasi.2, 3

II.

DEFINISI Luka ledakan adalah luka yang disebabkan oleh berada di dekat ledakan. Jenis luka yang paling sering dilihat oleh dokter militer, meskipun mereka juga dapat terjadi dalam pengaturan sipil sebagai akibat dari kecelakaan industri dan tindak terorirme. Pengobatan luka ledakan dapat menjadi rumit oleh sejumlah faktor, tidak sedikit di antaranya adalah bahwa ada beberapa korban sering, dan trauma fasilitas bisa menjadi kewalahan oleh orang-orang mencari perhatian medis. Luka ledakan disebabkan oleh gelombang tekanan yang terjadi segera setelah ledakan, serta oleh pecahan peluru dari perangkat peledak. Orang-orang di ruang terbatas lebih mungkin terluka parah, dan semakin besar ledakan, semakin parah luka-luka. Dalam ledakan besar seperti ledakan nuklir, dapat terjadi kematian instan bagi banyak korban di kedekatan lansung bom. 4

III.

INSIDENS Terdapat tendensi peningkatan ancaman bom dan kejadian ledakan bom di Indonesia. Pada 1998 terdapat ancaman bom sebanyak 73 kasus, ditemukan 6 bom, dan hanya satu kasus yang benar-benar meledak. Pada 1999 jumlah ancaman 88 kasus dan ledakan terjadi pada 4 kasus, sedangkan pada 2000 sampai September tercatat 49 kasus ancaman bom, 8 di antaranya meledak. Dalam bulan Agustus 2000, terjadi 5 ledakan. Ledakan yang menimbulkan korban adalah ledakan yang terjadi di depan rumah duta besar Filipina pada 1 Agustus 2000. 4 Pemboman rumah duta besar Filipina yang terjadi pada 1 Agustus 2000 menelan korban 22 orang, 1 orang di antaranya meninggal di tempat. Mayoritas korban (20 orang) menderita cedera jaringan lunak dan muskuloskeletal dengan RTS (revised trauma score). Satu korban dengan RTS (kontusio paru, syok hemoragik derajat III, cedera kepala berat/CKB, dan luka bakar 33%) meninggal dunia setelah resusitasi hampir 2 jam. Kecacatan akibat amputasi traumatik jari-jari tangan kiri didapatkan pada 1 korban. 4 Kasus pemboman terakhir yang menelan korban jiwa terjadi di pelataran parkir bawah tanah gedung Bursa Efek Jakarta pada 13 September 2000. Ledakan berkekuatan 5 kg trinitrotoluen (TNT) tersebut mengakibatkan 10 orang meninggal dan 26 lainnya luka-luka. Pada kasus ini, tidak ada satupun korban yang diotopsi karena keluarga menolak tindakan tersebut. 4 Peningkatan kejadian ledakan bom di Indonesia ini memerlukan perhatian khusus, terutama dari sisi medis dalam menangani korban ledakan yang umumnya bersifat masal dan dengan cedera multipel. Cedera yang diakibatkan trauma ledakan bersifat kompleks dan mempunyai patofisiologi tersendiri. Pemahaman mengenai mekanisme cedera akibat trauma ledakan diperlukan dalam penanganan pasien-pasien tersebut. 4

IV. KLASIFIKASI BAHAN PELEDAK Bahan peledak dikategorikan sebagai bahan peledak energi tinggi dan bahan peledak energi rendah. Bahan peledak energi tinggi menghasilkan gelombang kejut supersonik bertekanan tinggi. Contoh yang termasuk bahan peledak energi tinggi yakni TNT, C-4, Semtex, nitrogliserin, dinamit, dan bahan bakar minyak amonium nitrat (ANFO). Bahan peledak energi rendah menghasilkan ledakan subsonik dan memiliki gelombang energi yang lebih rendah dari bahan peledak energi tinggi. Contoh peledak energi rendah termasuk bom pipa, mesiu, dan bom berbasis petroleum yang paling murni seperti koktail Molotov atau pesawat udara improvisasi sebagai peluru kendali. Peledak energi tinggi dan energi rendah menyebabkan pola cedera yang berbeda.5,6

V.

MEKANISME LEDAKAN Dalam istilah kimia, reaksi peledakan ini dikenal dengan nama reaksi eksplosif. Reaksi eksplosif merupakan reaksi kimia yang berlangsung sangat cepat dan berlangsung dalam waktu sangat singkat. Reaksi eksplosif ini akan membebaskan sejumlah energi yang sangat besar. Dalam skala yang besar, reaksi ini mampu menghancurkan benda-benda yang berada dalam radius daya ledaknya. Reaksi inilah yang dalam kehidupan sehari-hari dikenal dengan ledakan bom.1, 2

Gambar 1. Bentuk Ledakan Bom6


3

Reaksi peledakan ini biasanya berlangsung dengan adanya katalis. Katalis inilah yang menyebabkan suatu reaksi kimia berlangsung dengan cepat. Katalis adalah suatu zat yang dapat meningkatkan kecepatan reaksi tanpa memodifikasi perubahan energi gibbs standar dari suatu reaksi (Admin Alif, 2005).1, 5 Platina merupakan salah satu contoh katalis yang digunakan untuk mempercepat terjadinya reaksi antara hidrogen dan oksigen dalam fasa gas. Dari reaksi ini dapat menyebabkan ledakan.1, 5 Dari beberapa literatur, diketahui bahwa katalis dapat menghasilkan atom hidrogen dari molekul hidrogen dan atom ini akan menyebabkan terjadinya reaksi rantai yang sangat cepat. Di samping katalis, reaksi peledakan juga bisa terjadi jika ada nyala api, seperti nyala dari korek api, dan sebagainya. Nyala api ini dapat menjadi pemicu terbentuknya radikal bebas. Dalam suatu mekanisme reaksi, radikal bebas ini dapat menyebabkan reaksi bercabang yang menghasilkan lebih dari satu radikal. Jika reaksi radikal ini terjadi dalam jumlah yang banyak, maka jumlah radikal bebas dalam suatu reaksi akan meningkat. Akhirnya reaksi akan berlangsung sangat cepat dan akan dibebaskan energi yang sangat besar. Selanjutnya terjadilah ledakan.1,3,5 Secara garis besar, peledakan bom adalah transformasi kimia cepat dari padat atau cair menjadi gas. Gas berekspansi radial luar sebagai gelombang ledakan bertekanan tinggi yang melebihi kecepatan suara. Udara sangat padat di tepi terkemuka gelombang ledakan menciptakan sebuah front shock.7 Bahan peledak energi tinggi menghasilkan sebuah gelombang kejut supersonik tekanan tinggi. Tekanan ini ditransmisi melalui medium di sekitarnya (udara, air, dan tanah) membentuk blast wave. Blast wave mempunyai 3 gambaran : 1. Fase positif 2. Fase negative 3. Mass movement of air (blast wind) dan kemudian kembali normal. 4,8

Pada fase positif, terdapat peningkatan yang cepat dari tekanan dalam gelombang sesuai dengan besarnya ledakan. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan udara lingkungan yang menyebar secara radial dengan kecepatan yang kurang lebih sama dengan kecepatan suara, yaitu sekitar 3000-8000 meter per detik. Overpressure ini disebabkan oleh kompresi udara di depan gelombang ledakan yang mengakibatkan pemanasan dan percepatan molekul udara. Tekanan ini mengeluarkan tenaga yang luar biasa pada objek dan manusia. Gelombang ini kehilangan tekanan dan kecepatannya sesuai dengan jarak dari sumber ledakan. Besarnya tekanan puncak pada fase positif serta lamanya fase positif ini berperan penting dalam keparahan cedera. Sebaliknya, kedua variabel ini sendiri ditentukan oleh jenis dan jumlah bahan peledak serta lokasi terjadinya ledakan, apakah berlangsung dalam ruangan atau di ruang terbuka. Cedera yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan ini disebut cedera ledakan primer (primary blast injuries). 4 Pada fase negatif (fase vakum), terjadi penurunan tekanan di bawah tekanan udara lingkungan. Hal ini mengakibatkan terhisapnya objek, seperti jendela-jendela tertarik ke luar. Efek fase negatif ledakan terhadap tubuh manusia ternyata mirip dengan cedera primer yang ditimbulkan fase positif ledakan. 4 Blast wind terjadi akibat udara dalam volume besar bergeser akibat gas yang dihasilkan ledakan. Blast wave kemudian menghilang dan kemudian kembali ke tekanan atmosfer normal. Dalam ruang tertutup, gambaran gelombang ledakan berbeda. Ini diakibatkan oleh refleksi gelombang pada dinding dan objek-objek di sekitarnya. Terjadi puncak tekanan yang diikuti oleh beberapa puncak tekanan yang lebih kecil. Puncak-puncak kecil tekanan ini menambah kekuatan overpressure yang terjadi. Oleh karena itu, cedera yang terjadi pada ruang tertutup lebih disebabkan oleh perubahan tekanan yang terjadi selama waktu tertentu daripada puncak overpressure maksimum saja. 4,8

Gambar 2. Diagram Gelombang Ledakan dan Komponen Terkait7 Kecepatan dari gelombang ledakan di udara mungkin sangat tinggi, tergantung pada jenis dan jumlah bahan peledak yang digunakan. Seseorang yang berada di jalur ledakan tidak hanya terkena tekanan dari barotrauma, melainkan juga tekanan dari udara berkecepatan tinggi tepat setelah kejutan dari gelombang ledakan. Besarnya kerusakan akibat gelombang ledakan tergantung pada: 1) puncak gelombang tekanan positif yang awal (mengingat bahwa tekanan antara 60-80 PSI atau 414-552 kPa berpotensi mematikan), 2) durasi tekanan, 3) media di mana ia meledak, 4) jarak dari kejadian gelombang ledakan; dan 5) tingkat fokus dalam kaitan area terbatas atau dinding. Sebagai contoh, ledakan di dekat atau dalam permukaan bendapadat keras menjadi diperkuat 2-9 kali karena refleksi gelombang kejut. Akibatnya, individu diantara ledakan dan bangunan umumnya menderita dua sampai tiga kali derajat cedera dibandingkan dengan yang ada di ruang terbuka.1,2,5 VI. KLASIFIKASI TRAUMA LEDAKAN 1. PRIMER Cedera primer adalah cedera langsung yang disebabkan oleh ledakan tekanan gelombang yang sangat tinggi, atau gelombang kejut. Cedera primer terutama

mengenai organ-organ berongga yang mengandung udara karena adanya perubahan physiological anatomi dari gaya yang dihasilkan oleh gelombang ledakan sehingga mempengaruhi permukaan dan struktur tubuh. Organ-organ tersebut seperti paru-paru, usus, dan telinga. Namun, yang paling sering adalah telinga karena dipengaruhi oleh overpressure, diikuti oleh paru-paru dan organorgan berongga dari saluran pencernaan (usus). 4,5,9 Mekanisme kerusakan organ yang terjadi pada cedera ledakan primer dapat melalui efek spalling, implosion (ledakan), dan inersia dan perbedaan tekanan. Jika blast shock wave berjalan dari satu medium ke medium lain yang densitasnya lebih kecil, seperti cairan jaringan ke udara pada alveolus, akan terjadi peningkatan tekanan lokal pada medium pertama. Fenomena ini disebut spalling dan mengakibatkan sobekan mikroskopis serta makroskopis pada jaringan yang menghubungkan kedua medium, yang mengakibatkan perdarahan ke dalam alveolus. Pada kasus-kasus yang berat, perdarahan ini dapat terjadi sampai bronkus terminal. Implosion terjadi jika gelombang tekanan yang melalui organ berongga mengakibatkan kompresi dan dekompresi segera. Ekspansi yang tibatiba terjadi mengakibatkan ledakan "sekunder". Inersia merupakan kekuatan sobekan yang terbentuk jika gelombang tekanan melalui medium dengan densitas yang berbeda dan dengan kecepatan berbeda pula. 4,5,9 Cedera yang terjadi adalah barotrauma, yaitu cedera yang disebabkan oleh perbedaan tekanan antara organ internal dengan permukaan luar tubuh saat terjadi gelombang tekanan. Derajat kerusakan organ ditentukan oleh kekuatan bahan ledakan, lama dan tekanan puncak fase positif, lokasi ledakan, serta jarak korban terhadap sumber ledakan. Lokasi ledakan dalam ruang tertutup berperan dalam meningkatkan mortalitas dan derajat keparahan cedera yang terjadi. Insiden cedera ledakan primer juga lebih tinggi pada ledakan dalam ruang tertutup. 4

Cedera Pada Telinga/Cedera Pada Sistem Auditorius Telinga merupakan organ yang paling sensitif mengalami kerusakan akibat trauma ledakan. Tekanan yang mengenai membran timpani berperan penting dan ini dipengaruhi oleh orientasi kepala terhadap gelombang tekanan. 4,5 Gambaran khas cedera ledakan primer pada sistem auditorius adalah kerusakan telinga tengah dan dalam. Gambaran paling sering adalah kehilangan pendengaran, dengan atau tanpa disertai ruptur membran timpani. Perforasi membran timpani terutama terjadi pada bagian anteroinferior dari pars tensa. Penyembuhan spontan terjadi pada 50-80% pasien dengan perforasi. Penelitian lain menemukan 100% pasien kehilangan pendengaran permanen setelah ledakan.
4,5

Perforasi membran timpani dulu dianggap sebagai petanda kemungkinan terjadinya cedera ledakan pada paru-paru dan gastrointestinal, sehingga pasien dengan perforasi membran timpani harus diobservasi selama 6 sampai 12 jam. Namun, dalam penelitian terakhir yang dilakukan di Israel selama 1994 sampai dengan 1996 terhadap 770 pasien korban ledakan bom, didapat kesimpulan bahwa adanya ruptur membran timpani bukan merupakan petanda adanya cedera primer paru yang tersembunyi atau mengancam. Pasien-pasien ini dapat dipulangkan setelah dilakukan pemeriksaan radiologis toraks dan observasi dalam waktu singkat. 4,5

Cedera pada Paru Cedera pada paru merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas terbesar akibat ledakan bom. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa kematian segera paling banyak disebabkan oleh perdarahan pulmonal yang disertai dengan sufokasi. Emboli udara masif juga merupakan penyebab kematian segera. Besar tekanan yang dapat mengakibatkan cedera primer paru lebih dari 40 psi. Kompresi dinding dada yang terjadi berpengaruh terhadap keparahan cedera. 4

Di dalam rongga toraks, gelombang tekanan akan mengalami refleksi dan peningkatan besar tekanan. Ini mengakibatkan adanya konsentrasi tekanan yang besar pada beberapa tempat, terutama yang dekat dengan organ padat seperti mediastinum dan hepar, sehingga cedera pada daerah ini lebih parah. 4,5,9 Istilah blast lung digunakan untuk menggambarkan cedera ledakan primer pada paru berupa kontusio paru dan insufisiensi pernapasan, yang disertai atau tanpa disertai tanda-tanda barotrauma pulmonal. 4,5,9 Pada cedera paru-paru primer, terjadi mikrohemoragik pada alveoli, disrupsi perivaskular dan peribronkial, serta dinding alveolus sobek yang mengakibatkan paru-paru penuh darah dan emfisematosa. 4,9 Barotrauma dapat mengakibatkan sobeknya septa-septa alveolus. Sobekan ini mengakibatkan hubungan antara rongga pleura dengan udara luar, yang pada akhirnya mengakibatkan pneumotoraks. 4,5,9 Pada cedera primer paru, terjadi edema di mana alveolus terisi eosinofil. Edema ini dapat membentuk membran hialin pada dinding-dinding saluran napas kecil. Membran hialin yang terbentuk ini berperan dalam proses pembentukan sikatriks. 4,5,9 Dalam penelitian yang dilakukan di Swedia, atelektasis dijumpai pada seluruh subjek penelitian. Atelektasis ini terjadi karena pada cedera paru primer terjadi peningkatan produksi mukus, penurunan kemampuan evakuasi mukus, serta penurunan produksi surfaktan. Ketiga faktor tersebut mengakibatkan kolapsnya alveolus. 4 Akibat lain yang ditakutkan pada trauma ledakan adalah adanya emboli udara. Emboli udara hanya terjadi pada pasien dengan kontusio paru dan mengakibatkan kematian dalam jam pertama. Emboli terjadi akibat adanya fistula bronkovaskular yang dapat merupakan akibat langsung trauma ledakan maupun sebagai komplikasi penatalaksanaan gagal napas. 4 Pada cedera ledakan yang ringan, fungsi respirasi dapat segera kembali normal dalam 24 jam. Sedangkan pada cedera lebih berat, fungsi ini mengalami
9

penurunan 24 jam pasca trauma. Efek jangka panjang cedera ledakan primer pada paru-paru dapat berupa resolusi total atau fibrosis. Foto toraks umumnya mengalami perbaikan dalam waktu satu minggu dan mengalami resolusi sempurna setelah lima bulan. Pemeriksaan fungsi paru-paru kembali normal dalam jangka waktu satu tahun pasca trauma. Efek jangka panjang pada pasien kedua belum dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan fungsi paru. 4

Cedera Pada Gastrointestinal Cedera pada gastrointestinal tidak selalu terjadi. Cedera pada sistem ini terjadi terutama pada kasus-kasus ledakan di dalam air atau dalam ruangan tertutup. Hal ini terjadi karena traktus gastrointestinal mempunyai ambang yang lebih tinggi dibanding traktus respiratorius. Mekanisme cedera yang terjadi sama dengan mekanisme cedera primer paru-paru. 4,5,9 Cedera primer pada gastrointestinal ini penting secara klinis karena sulit dideteksi. Lesi pada usus sering tidak terdiagnosis sampai timbul komplikasi antara lain perforasi sekunder. Cedera terutama mengenai caecum dan kolon karena volume udara lebih besar dan dindingnya lebih tipis. 4,5,9 Cedera primer pada gastrointestinal dibagi menjadi cedera primer dengan perforasi dan cedera primer tanpa perforasi. Cedera yang disertai dengan perforasi dibagi lagi menjadi perforasi primer dan sekunder. Perforasi primer terjadi sebagai akibat langsung gelombang tekanan, sedangkan perforasi sekunder terjadi dalam beberapa tahap perubahan morfologis dinding usus. 4,5,9 Perforasi primer terjadi pada cedera yang berat yang mengakibatkan laserasi usus dengan perdarahan per anum yang masif. Sedangkan bentuk kelainan yang lebih ringan dapat berupa edema dan kontusio usus. Pada kontusio usus, terjadi perdarahan di bawah peritoneum viseral yang berlanjut ke mesenterium. Pada kontusio usus ini dapat terjadi perforasi yang dapat muncul 24-48 jam bahkan 5 hari pasca trauma. Perforasi sekunder ini terjadi karena nekrosis akibat iskemi

10

pada tempat hematom. Perforasi sekunder ini terjadi mulai dari mukosa dan menyebar secara sentrifugal ke arah serosa. 4,5,9 Terdapat klasifikasi histologis cedera primer gastrointestinal. Pada cedera ringan, kerusakan hanya meliputi mukosa. Cedera yang ringan dapat mengalami resolusi sempurna dalam 3 sampai 7 minggu pasca trauma31. Semakin berat cedera yang terjadi, semakin dalam lapisan yang mengalami kerusakan. Cedera pada lapisan serosa secara pasti merupakan bukti adanya cedera yang berat. Cedera derajat IV dan V mempunyai risiko tinggi perforasi sekunder. 4,5,9 Efek jangka panjang cedera ledakan primer pada gastrointestinal dapat berupa adhesi. Carter et al, menemukan adanya adhesi pada usus halus 57 tahun pasca trauma ledakan. Adhesi ini dapat menyebabkan obstruksi usus atau akan menyulitkan pembedahan rutin lainnya. 4

2. SEKUNDER Cedera fase sekunder merupakan akibat dari fragmen-fragmen bom dan objek lain yang didorong oleh ledakan seperti puing-puing benda, pecahan kaca, potongan logam dan beton. Pasien umumnya menderita luka multipel, dengan kedalaman yang bervariasi dan sangat terkontaminasi. Cedera ini dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh dan kadang-kadang menyebabkan penetrasi trauma dengan perdarahan. Kadang-kadang, objek yang terdorong dapat tertanam dalam tubuh, menghalangi aliran darah ke luar tubuh.2, 6, 7

3. TERSIER Pergerakan udara oleh ledakan menciptakan ledakan angin yang dapat melempar korban mengenai objek-objek padat. Dampak luka-luka yang timbul dari jenis trauma ini disebut sebagai cedera tersier dari ledakan. Luka tersier dapat hadir karena kombinasi trauma tumpul dan penetrasi, termasuk patah tulang dan cedera coup countre-coup. Cedera yang terjadi polanya mirip dengan korban yang

11

terlempar dari sebuah kendaraan. Tingkat keparahan yang terjadi tergantung pada jarak lemparan dan titik tumbuk di tubuh korban.2,6 Cedera pada sistem muskuloskeletal sering dijumpai, yang disebabkan oleh energi yang dialirkan melalui tulang atau akibat menabrak benda stasioner. Pada kasus-kasus yang berat dapat berupa amputasi avulsif. 4,5,9,10 Cedera tersier ditemukan pada pasien berupa fraktur tulang temporal dan cedera kepala berat. Cedera tersier yang terjadi kemungkinan akibat terbenturnya kepala pada objek stasioner. Kemungkinan terjadi perdarahan epidural mengingat lokasi fraktur pada regio temporal. Saat pasien masuk RSCM, kemungkinan besar sudah terjadi herniasi unkus mengingat adanya pin point pupil dan refleks cahaya yang menurun. 4,5,9,10 Trauma kepala terjadi pada 6% korban ledakan dan merupakan penyebab kedua kematian akibat trauma ledakan. Sebagian besar korban cedera otak (91%) meninggal dalam waktu 24 jam. Cedera otak yang terjadi, selain diakibatkan oleh cedera langsung juga dapat bersifat sekunder akibat emboli udara. 4,5,9,10

4. KUARTER Cedera Kuarter merupakan ke semua jenis cedera selain dari kalsifikasi luka primer, sekunder dan tersier. Yang termasuk dalam tipe cedera kuarter yakni luka bakar, luka remuk, dan cedera pernapasan. Gangguan psikologis akut dan kronik sering dijumpai pada korban-korban ledakan bom.2,4,5,9,10 Api yang dihasilkan akibat ledakan dapat mengakibatkan luka bakar karena temperatur gas dapat mecapai 3000o C. Derajat luka bakar ditentukan oleh besarnya peningkatan temperatur dan lama terjadinya peningkatan ini1. Luka bakar yang terjadi akibat ledakan pada ruang tertutup mempunyai luas yang lebih besar. Prevalensi luka bakar pada trauma ledakan sangat bervariasi. Beberapa kepustakaan menyebutkan luka bakar jarang ditemukan pada orang yang selamat. Di Israel, prevalensi sekitar 30% dari orang-orang yang selamat. Umumnya luka bakar yang terjadi superfisial dengan lokasi yang terekspos. Luka bakar yang
12

berat (derajat 3) terjadi pada korban-korban yang berada dekat dengan sumber ledakan, seperti pada pasien pertama. Luka bakar pada traktus respiratorius atas jarang ditemukan. 3,5,9,10

Secara umum kategori dari setiap tingkat trauma ledakan bom dapat dilihat pada table di bawah.5 Tabel 1: Mekanisme Trauma Ledakan Bom5 Kategori Karakteristik Bagian tubuh yang terkena PRIMER Khusus untuk ledakan yang besar, hasil dari pengaruh gelombang tekanan udara yang berlebih dengan permukaan tubuh Organ berisi gas sangat mudah terkena, seperti paru-paru, saluran cerna, dan telinga tengah -ledakan pada paruparu (barotrauma paru-paru) -ruptur membrane timpani dan kerusakan telinga tengah -perforasi dan perdarahan abdomen -ruptur mata -geger otak SEKUNDER Hasil dari puingpuing yang beterbangan dan fragmen bom Setiap bagian tubuh mungkin terkena -peluru yang menusuk (fragmentasi) atau luka tumpul -penembusan ke mata Tipe dari luka

13

TERSIER

Hasil dari individu yang terbentur objek padat

Setiap bagian tubuh mungkin terkena

-fraktur dan amputasi traumatik -luka otak terbuka dan tertutup

KUARTER

-semua ledakandihubungkan dengan luka,penyakit atau penyakit yang tidak disebabkan oleh kategori primer, sekunder atau tersier -termasuk eksaserbasi atau komplikasi dari kondisi yang terjadi

Setiap bagian tubuh mungkin terkena

-luka bakar (percikan, parsial, dan general) -crush injury -Trauma kepala terbuka dan tertutup -asma, COPD, atau masalah pernapasan lainnya yang berasal dari debu, asap, atau gas beracun -angina -hiperglikemia, hipertensi

VII.

TRAUMA LEDAKAN BOM PADA BERBAGAI SISTEM ORGAN y Cedera Paru merupakan konsekuensi dari gelombang bertekanan yang berlebih. Dicirikan oleh apnea, bradycardia, dan hipotensi. Harus dicurigai pada orang dengan dyspnea, batuk, hemoptysis, atau nyeri dada setelah ledakan. Chest X-Ray yang direkomendasikan untuk semua pasien terkena. Umum dalam ledakan ruang tertutup (yaitu bus, kafe).7

14

Cedera telinga tengah perforasi Membran Timpani adalah cedera yang paling umum ke telinga tengah. Cedera Telinga harus dicurigai dengan gangguan pendengaran, tinnitus, otalgia, vertigo, perdarahan dari saluran eksternal, atau otore.7

Gambar 2. Membran Timpani normal dan perforasi akibat ledakan1 y Cedera abdomen - efek ledakan primer dapat menyebabkan perforasi usus langsung, perdarahan, laserasi organ padat, dan trauma testis. Keluhan akibat ledakan biasanya akan menimbulkan nyeri perut, mual, muntah, hematemesis, nyeri dubur, tenesmus, nyeri testis, hipovolemia.7 y Cedera Otak dicurigai dengan keluhan sakit kepala, kelelahan, konsentrasi buruk, lesu. Trauma ledakan dapat menyebabkan kerusakan otak yang tersembunyi dan berpotensi menyebabkan gangguan neurologis. Sindrom klinis yang kompleks disebabkan oleh kombinasi dari semua efek ledakan, yaitu, primer, sekunder, tersier dan mekanisme ledakan kuaterner. Perlu dicatat bahwa cedera ledakan biasanya terwujud dalam bentuk politrauma, yaitu cedera yang melibatkan beberapa organ atau sistem organ. Pendarahan dari organ yang cedera seperti paru-paru atau usus menyebabkan kekurangan oksigen dalam semua organ-organ vital, termasuk otak. Kerusakan paru-paru menyebabkan berkurangnya

pengambilan oksigen oleh tubuh sehingga mengurangi suplai oksigen ke otak. Jaringan yang hancur merupakan awal sintesis dan pelepasan hormon atau mediator ke dalam darah yang jika sampai ke otak dapat mengubah fungsinya.

15

Iritasi ujung saraf dalam jaringan perifer yang terluka dan/atau organ juga secara signifikan menyebabkan neurotrauma yang diinduksi oleh ledakan.7 Tabel 2: Tinjauan umum dari luka yang dihubungkan dengan ledakan5 Sistem Pendengaran Kondisi Luka Ruptur membrane timpani, pecahnya ossicular, kerusakan koklea, benda asing Mata, orbita, wajah Perforasi bola mata, benda asing, emboli udara, fraktur Pernapasan trauma paru, hemotoraks, pneumotoraks, luka memar pada paru-paru, dan perdarahan, fistel arteri-vena (sumber dari emboli udara), kerusakan epitel jalan napas, pneumonitis aspirasi, sepsis Pencernaan Perforasi usus, perdarahan, ruptur hati atau limpa, sepsis, iskemia mesenterika dari emboli udara Sirkulasi Contusio jantung, infark miokard dari emboli udara, shock, hipotensi vasovagal, luka vaskuler perifer, luka yang disebabkan oleh emboli udara Trauma CNS Geger otak, luka otak terbuka dan tertutup, stroke, trauma medulla spinalis, luka yang disebabkan oleh emboli udara Trauma ginjal Contusio ginjal, laserasi,gagal ginjal akut yang disebabkan oleh rabdomiolisis, hipotensi, dan hipovolemi Trauma ekstremitas Amputasi traumatik, fraktur, crush injury,

16

sindrom kompartamen, terbakar, terpotong, laserasi, penutupan arteri akut, luka yang disebabkan oleh emboli udara

VIII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan pasien dengan trauma ledakan sebaiknya dilakukan berdasarkan standar Advance Trauma Life Support (ATLS) dan penanganan korban masal. Dalam menilai penatalaksanaan pasien sebaiknya ditinjau dari penanganan disaster pra-rumah sakit dan di rumah sakit. 4 Dari pengalaman-pengalaman sebelumnya, diketahui bahwa penanganan di lapangan yang tidak terorganisasi mengakibatkan tingginya kematian, sedangkan penanganan yang terorganisasi dengan baik akan menurunkan mortalitas. Koordinasi yang baik antara petugas medis dan polisi di lapangan sangat diperlukan. 4 Pada saat pra-rumah sakit, sebaiknya pasien berbaring dengan bertumpu pada hemitoraks yang sakit. Ini untuk mencegah masuknya perdarahan pada sisi yang sehat yang dapat mengakibatkan terjadinya bronkospasme dan penurunan fungsi alveolus. 4 Triage di rumah sakit sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dan berdasarkan status fisiologis pasien yang dinilai dengan menggunakan RTS. 4 Karena cedera primer paru-paru merupakan penyebab kematian utama dalam fase awal pasien dengan trauma ledakan, maka berbagai penelitian dilakukan untuk menentukan sistem skoring yang baik dalam menilai cedera paru-paru yang terjadi. Baik sistem skoring Murray yang biasa digunakan untuk menilai acute lung injury dan adult respiratory distress syndrome (ARDS) maupun sistem skoring blast lung injury, masih dalam perdebatan karena tidak dapat menilai pasien dari cedera paruparunya saja. 4 Sistem skoring lain yang menjadi acuan adalah Pathology Scoring System for Blast Injuries yang dikembangkan Yelverton. Sistem ini dapat menilai dengan tepat

17

cedera ledakan yang terjadi pada sistem organ tertentu. Sistem skoring lain seperti Injury Scoring System (ISS) tidak dapat menilai cedera primer dengan tepat karena hasilnya akan lebih rendah. 4 Dalam pedoman penanganan umum trauma ledakan, yang penting dilakukan adalah mempertahankan jalan napas, membantu ventilasi jika ventilasi spontan tidak mencukupi, dan mempertahankan sirkulasi yang adekuat. 4 Penatalaksanaan pasien yang dicurigai dengan emboli udara dimulai dengan pemberian suplementasi oksigen. Suplementasi oksigen ini bertujuan untuk memperbaiki difusi gas dan membantu absorpsi udara di arteri. Proses ini terjadi lebih cepat jika kandungan oksigen lebih tinggi dibanding nitrogen. Langkah berikutnya adalah untuk membatasi kerusakan yang ditimbulkan oleh emboli dengan memposisikan tubuh pasien dengan tepat. Sebaiknya, pasien dalam posisi left lateral decubitus dengan kepala lebih rendah untuk mencegah terjadinya gangguan serebrovaskular dan infark miokard. Terapi definitif emboli udara adalah dengan terapi hiperbarik. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi volume gelembung, akselerasi resolusi gelembung, dan memperbaiki oksigenasi jaringan. 4 Langkah penting berikutnya dalam resusitasi pasien korban ledakan adalah mempertahankan sirkulasi. Hipotensi yang terjadi pada kasus trauma ledakan disebabkan kehilangan darah melalui luka yang terjadi pada cedera sekunder, perdarahan gastrointestinal, emboli udara, dan refleks vagal. Resusitasi cairan harus segera dilakukan, namun pemberian cairan jangan berlebihan. Hal ini akan memperburuk kontusio paru yang terjadi karena peningkatan permeabilitas paru-paru yang pada akhirnya mengakibatkan ARDS. 4 Resusitasi cairan sebaiknya menggunakan darah atau koloid daripada kristaloid. Jika cairan kristaloid digunakan, sambil menunggu tersedianya darah gunakan NaCl 0,9% atau ringer laktat. Pada perdarahan masif dapat digunakan cairan NaCl hipertonik 7.2-7.5%. Pada kasus dengan kehilangan darah sampai 50%, pemberian NaCl hipertonik ini dengan jumlah 1/10 volume darah yang hilang dapat

18

mempertahankan tekanan pengisian jantung, cardiac output, dan tekanan darah sistemik. Jika dikombinasi dengan koloid seperti Dextran, hasil akan lebih optimal.4 Tekanan pengisian kardiovaskular perlu dinilai pada pasien cedera ledakan yang mengalami hipotensi. Ini dilakukan dengan mengukur tekanan vena sentral atau kateter arteri pulmonalis. Pengukuran status volume intravaskular ini penting untuk mencegah terjadinya kelebihan cairan. Kelebihan cairan akan memperparah cedera paru-paru yang terjadi dan menurunkan compliance paru-paru. Setelah status hemodinamik stabil, dilakukan restriksi cairan untuk mengurangi risiko terjadinya ARDS pada pasien dengan kontusio paru. 4 Dalam menangani pasien dengan trauma ledakan, pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah foto toraks untuk melihat tanda-tanda kontusio paru dan barotrauma. Gambaran khas pada cedera paru primer adalah gambaran bercak-bercak infiltrat. Kontusio awalnya terjadi pada daerah hilus. Pada keadaan yang lanjut, terjadi gambaran keputihan pada seluruh lapang paru seperti gambaran stadium akhir ARDS. Foto toraks juga dapat menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, yang merupakan tanda ruptur organ pada sistem gastrointestinal.4 Pemeriksaan penunjang lain yang berguna adalah pemeriksaan darah perifer lengkap. Ini berguna untuk membantu dalam penentuan jumlah transfusi yang akan diberikan. Pemeriksaan kimia darah tidak berguna dalam menentukan ada tidaknya dan derajat beratnya cedera ledakan primer. 4 Pemeriksaan cedera primer pada gastrointestinal meliputi pemeriksaan fisik, CT (Computed Tomography) scan abdomen, dan diagnostic peritoneal lavage (DPL). CT scan abdomen, walaupun mempunyai spesifisitas tinggi, sensitivitasnya rendah, terutama dalam mendeteksi adanya cedera gastrointestinal. Endoskopi berperan sangat penting dalam mendiagnosis cedera primer tanpa perforasi. 4 Yang perlu diingat adalah pemeriksaan radiologis dan bahkan pemeriksaan DPL sering tidak tepat jika dilakukan awal. Pemeriksaan fisik melalui follow-up yang cermat lebih efektif dalam mendiagnosis adanya perforasi sekunder. 4

19

Pasien dengan riwayat trauma ledakan primer yang signifikan sebaiknya dimonitor dengan baik selama 48 jam. Pada pasien dengan kesadaran menurun, masalah lebih rumit karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan fisik dengan baik. Jika terdapat kecurigaan adanya perforasi sekunder, eksplorasi abdomen dapat dilakukan 48 jam pasca trauma walaupun abdominal tap inisial negatif. 4 Penanganan cedera ledakan pada traktus gastrointestinal sama seperti penatalaksanaan trauma tumpul abdomen lainnya. Namun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu : Korban dengan keluhan abdomen, namun pemeriksaan CT scan dan DPL negatif harus dimonitor secara ketat, mengingat sering terjadi peritonitis dan abses intraabdomen beberapa hari, bahkan beberapa minggu setelah ledakan. 4 Jika akan dilakukan CT scan, maka pemeriksaan tersebut harus dilakukan terlebih dahulu sebelum melakukan DPL. DPL akan meninggalkan udara dan cairan dalam rongga intraperitoneum. 4 Foto toraks harus dilakukan sebelum laparotomi atau pembedahan lainnya untuk mencari tanda-tanda barotrauma. Pasien dengan cedera ledakan primer pada paru-paru mempunyai risiko yang lebih tinggi pada anestesi umum. Hal ini berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik selama dan pasca operasi. Risiko perburukan barotrauma dan emboli udara dapat dikurangi dengan mempertahankan tekanan seminimal mungkin atau menggunakan anestesi lokal atau regional. Jika ditemukan tanda-tanda barotrauma pada foto toraks pre-operatif maka tube torakostomi bilateral harus dipasang. 4 Mengingat risiko anestesi yang besar pada pasien trauma ledakan maka laparotomi hanya dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda cedera gastrointestinal yang jelas, baik secara klinis maupun radiologis. 4

20

IX.

KESIMPULAN Ledakan dapat menyebabkan kerusakan multisistem serta menyebabkan cedera yang mengancam hidup terhadap satu atau beberapa korban secara bersamaan. Luka ledakan adalah luka yang disebabkan oleh berada di dekat ledakan. Bahan peledak dikategorikan sebagai bahan peledak energi tinggi dan bahan peledak energi rendah. Bahan peledak energi tinggi menghasilkan sebuah gelombang kejut supersonik tekanan tinggi. Tekanan ini ditransmisi melalui medium di sekitarnya (udara, air, dan tanah) membentuk blast wave. Blast wave mempunyai 3 gambaran : fase positif, fase negative serta mass movement of air (blast wind) dan kemudian kembali normal. Klasifikasi trauma ledakan; 1). Primer; cedera langsung yang disebabkan oleh ledakan tekanan gelombang yang sangat tinggi, atau gelombang kejut. 2). Sekunder; akibat dari fragmen-fragmen bom dan objek lain yang didorong oleh ledakan seperti puing-puing benda, pecahan kaca, potongan logam dan beton. 3). Tersier; cedera pada individu yang terbentur objek padat akibat ledakan. 4). Kuarter; Cedera Kuarter; semua jenis cedera selain dari klasifikasi luka primer, sekunder dan tersier. Penatalaksanaan pasien dengan trauma ledakan sebaiknya dilakukan berdasarkan standar Advance Trauma Life Support (ATLS) dan penanganan korban massal.

21

DAFTAR PUSTAKA
1. Tamiri T. Seigel J, Knupfer G, eds. Explosions in Encyclopedia of Forensic Science, Three Volume Set. 2000: Academic Press; p. 732-734, 761-767 2. DePalma RG, Burris DG, Champion HR, et all. Blast Injuries. Updates March 32, 2005. Available on: N Engl J Med 2005; 352:1335-1342. www.nejm.org 3. Saputra, YE. Mekanisme Ledakan Bom. 20 Januari 2008. www.chemistry.org 4. Diah, E. Trauma Ledakan. [cited Jan, 8th 2011]. Avalaible from URL http://www.localhost.com. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Explosions and Blast Injuries: A Primer for Clinicians. Updates June 14, 2006. Available on:

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/explosions.asp 6. Goh SH. Bomb Blast Mass Casualty Insidents: Initial Triage and Management of Injuries. Updartes March 8, 2009. Available on: SMJ 3B CME Programme. http://smj.sma.org.sg/5001/5001me1.pdf 7. Born, Departement of Orthopaedic Surgery, Rhode Islands Hospital, Brown University, Medical Office Center. Blast Trauma: The Fourth Weapon of Mass Destruction. Updates October 5, 2005. Available on:

http://www.fimnet.fi/sjs/articles/SJS42005-279.pdf 8. Anonimous. Blast Injury. Updates January 12, 2011. Available on:

http://en.wikipedia.org/wiki/Blast_injury 9. Leung SH, Cheung KY, Yau HH, Kam CW. Case Report : Blast Injury. Hon kong Journal Of Emergency Medicine. 2002: 46-51. 10. Bhatoe, M. Ch Col Harjinder S. Blast injury and the neurosurgeon. Department of neurosurgery. Indian Journal of Neurotrauma. 2008;3-6.

22