Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Rudi Ruskawan, Sp. A

Penyusun : Putri Yuliani 030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Otorita Batam Periode 2 November 2009 9 Januari 2010

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama Usia : By. R : 2 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Agama Pendidikan Alamat : Islam :: Kav. Dapur 12 Blok W No. 6 Bukit Kamboja

Orang Tua/Wali Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan : Tn F : Islam : sda : karyawan PT. Cepta : 1.500.000-2.000.000 : Ny. N : Islam : sda : ibu rumah tangga :-

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Suku bangsa : Batak

B. Anamnesis Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 20 November 2009.

Keluhan Utama

Batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan Sesak Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang OS masuk dengan keluhan batuk sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak dan berwarna kuning kehijauan tanpa disertai darah. Keluhan batuk disertai dengan sesak napas yang makin lama dirasa makin berat hingga orangtua pasien mengeluhkan bahwa OS sampai seolah-olah mengalami henti napas yang singkat dengan durasi kurang dari 1 menit. Orangtua pasien mengaku batuk tidak disertai demam ataupun riwayat demam sebelumnya. Dua hari SMRS, OS muntah sebanyak dua kali, berisi makanan (ASI) yang baru saja diminum, tidak terdapat lendir dan darah pada muntahan, dan tidak bersifat proyektil. Saat masuk RS, muntah sudah tidak ada. Orangtua OS menyatakan bahwa OS sering tersedak bila sedang menyusu. Saat masuk RS, OS masih bisa menyusu dengan baik (masih kuat mengisap). Tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar, serta tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Morbiditas kehamilan : Demam (-), Nyeri suprapubik (-), Keputihan (-) Perawatan antenatal : di Bidan, tidak teratur

Kelahiran

Tempat kelahiran

: Rumah Bersalin

Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : Spontan : kurang bulan (36 minggu) : Berat lahir 2100 gr Panjang badan 49 cm

Langsung menangis (merintih) APGAR score 8/9 Kelainan bawaan (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan persalinan : NKB, SMK, lahir via partus normal dengan BBLR

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor a. Tengkurap b. Duduk c. Berdiri d. Berjalan e. Bicara f. Membaca dan menulis Perkembangan pubertas a. Rambut pubis b. Payudara c. Menarche : belum ada : belum ada : belum ada : belum mampu : belum mampu : belum mampu : belum mampu : belum mampu : belum mampu : belum ada

Gangguan perkembangan mental / emosi : belum dapat dinilai Riwayat Makanan

Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 10-12

ASI / PASI

Buah / biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT /DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA Dasar (umur) 2 bln Ulangan (umur)

Riwayat Lingkungan Perumahan Tinggal dilingkungan perumahan yang cukup padat (rumah gandeng), milik sendiri. Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah adalah 5 orang, yaitu ayah, ibu, dan 3 anak. Lingkungan dan sanitasi rumah cukup baik dengan ventilasi kurang karena hanya ada dua jendela. Memiliki satu dapur, satu kamar mandi, dan tiga kamar tidur.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Penyakit Alergi Cacingan DBD Demam tifoid Otitis Parotitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Operasi Umur Penyakit Peny. Jantung Peny. Ginjal Peny. Darah Radang paru Tuberkulosis Umur -

Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 19 hari (3 September 2009-21 September 2009) dengan diagnosa NKB, SMK, lahir via PN dengan BBLR, HMD, dan Neonatal Hiperbilirubinemia. Saat itu diperbolehkan pulang dengan perbaikan keadaan umum.

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pertama pasien memiliki riwayat lahir BBLR, dirawat di rumah sakit. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap infeksi kronis atau penyakit lainnya. Ayah pasien tidak merokok. Tidak ada riwayat asma atau alergi lainnya pada keluarga.

C. Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 November 2009 Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tek. Darah Nadi Laju Napas Suhu Saturasi BB : lemah, sakit sedang : sadar : : tidak diperiksa : 160 kali/menit : 80 kali/ menit : 37,2C : 89 % : 3,5 kg

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Paru

: Normocephali, distribusi rambut merata, ubun-ubun besar datar terbuka, asimetri wajah (-) : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-), air mata (+) : normotia, membran tympani intak +/+, serumen (+), sekret (-) : deviasi septum (-), sekret (+), krusta (-), pernapasan cuping hidung (+) : bibir kering (-), sianosis perioral (-) : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, retraksi suprasternal (+), kaku kuduk (-)

Inspeksi Palpasi

: Kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri, massa (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Jantung

: Suara napas vesikuler, ronkhi +/+,wh -/-

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : supel, datar, bising usus (+), hepar/lien tak teraba, retraksi epigastrium (+), turgor baik

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, oedem (-) di keempat ekstremitas

D. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 November 2009 Hb Ht Leukosit Trombosit Gol. Darah LED : 9,6 gr/dL : 26,8 % : 22.800/mm3 : 575.000/mm3 :O : 20/37

E. Pemeriksaan Radiologi Rontgen thoraks posisi AP (20 November 2009)

F. Resume OS, 2 bulan, perempuan, datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak dan berwarna kuning kehijauan tanpa disertai darah. Keluhan batuk disertai dengan sesak napas yang makin lama dirasa makin berat hingga orangtua pasien mengeluhkan bahwa OS sampai seolah-olah mengalami henti napas yang singkat dengan durasi kurang dari 1 menit. Batuk tidak disertai demam ataupun riwayat demam sebelumnya. Dua hari SMRS, OS muntah sebanyak dua kali, berisi makanan (ASI) yang baru saja diminum, tidak terdapat lendir dan darah pada muntahan, dan tidak bersifat proyektil. Saat masuk RS, muntah sudah tidak ada. OS sering tersedak bila sedang menyusu. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan sakit sedang dan gelisah, nadi 160 kali/menit, suhu 37,2C, saturasi 89%, dan laju napas 80 kali/menit (takipneu). Pada pemeriksaan auskultasi paru ditemukan ronkhi basah halus (+) pada kedua hemithoraks. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis yang merupakan tanda infeksi. Pada pemeriksaan radiologi dengan foto thoraks posisi AP, ditemukan adanya infiltrasi pada hemithoraks kanan.

G. Diagnosis Kerja Pneumonia Aspirasi

H. Diagnosis Banding Bronkiolitis Akut

I. Anjuran Pemeriksaan Penunjang a. Kultur sekret bronkus b. Barium kontras c. Bronchoscopy

J. Penatalaksanaan a. Tirah baring


b. Oksigen lembab dengan nasal kanul 1-2 L/menit

c. Diet : puasa, pasang OGT terbuka d. IVFD : D5 NS 15 cc/jam ( 15 tetes mikro/menit) e. Obat :

Antibiotika spektrum luas : Amikasin 2 x 25 mg Penghambat reseptor H2 : Ranitidin 2 x 5 mg

K. Evaluasi Harian Pasien Tanggal 21 November 2009 Tanda Vital Nadi : 140 kali/menit

Suhu : 37,1C

RR

: 65 kali/menit

Subjektif Sesak napas Batuk berdahak

Objektif Kes/KU Kepala Leher Thoraks : sadar, gelisah, sakit sedang : normocephali, uub datar terbuka, pch (+), sianosis perioral (-) : retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-) C : BJ I-II reguler. Murmur (-), Gallop (-) P : Suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi +/+ Abdomen Ekstremitas : supel, datar, BU (+), Hepar/Lien tak teraba, retraksi epigastrium (+) : akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas

Assessment Pneumonia Aspirasi Dd/ Bronkiolitis

Planning Tirah baring Oksigen lembab dengan nasal kanul 1-2 L/menit Diet : Puasa IVFD : D5 NS 15 cc/jam Obat : Amikasin 2 x 25 mg Ranitidin 2x 5 mg

Ronde Terapi lanjut

Tanggal 22 November 2009 Tanda Vital Nadi : 120 kali/menit

Suhu : 36,8C RR : 70 kali/menit

Subjektif Sesak napas Batuk berdahak Pilek

Objektif Kes/KU Kepala Leher Thoraks : sadar, gelisah, sakit sedang : normocephali, uub datar terbuka, pch (+), sianosis perioral (-) : retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-) C : BJ I-II reguler. Murmur (-), Gallop (-) P : Suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi +/+ Abdomen Ekstremitas : supel, datar, BU (+), Hepar/Lien tak teraba, retraksi epigastrium (+) : akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas

Assessment Pneumonia Aspirasi Dd/ Bronkiolitis

Planning Tirah baring Oksigen lembab dengan nasal kanul 1-2 L/menit Diet : ASI per OGT 8 x 10 cc IVFD : D5 NS 15 cc/jam Obat : Amikasin 2 x 25 mg Ranitidin 2x 5 mg

Ronde Terapi lanjut Foto thoraks

Tanggal 23 November 2009 Tanda Vital Nadi : 140 kali/menit

Suhu : 37C RR : 58 kali/menit

Subjektif Sesak napas berkurang Batuk berdahak

Objektif Kes/KU Kepala Leher : sadar, gelisah, sakit sedang : normocephali, uub datar terbuka, pch (+), sianosis perioral (-) : retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)

Thoraks

C : BJ I-II reguler. Murmur (-), Gallop (-) P : Suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-

Abdomen Ekstremitas

: supel, datar, BU (+), Hepar/Lien tak teraba, retraksi epigastrium (-) : akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas

Assessment Pneumonia Aspirasi Dd/ Bronkiolitis

Planning Tirah baring Oksigen lembab dengan nasal kanul 1-2 L/menit Diet : ASI per OGT 8 x 10 cc IVFD : D5 NS 15 cc/jam Obat : Amikasin 2 x 25 mg Ranitidin 2x 5 mg

Ronde Terapi lanjut Periksa darah lengkap ulang

Hasil DL Ulang Hb Ht Leukosit Trombosit : 11.0 gr/dL : 33.1 % : 23.000/mm3 : 678.000/mm3

Tanggal 24 November 2009 Tanda Vital Nadi : 156 kali/menit

Suhu : 36,5C RR : 58 kali/menit

Subjektif Sesak napas berkurang Batuk berdahak

Objektif Kes/KU Kepala Leher Thoraks : sadar, sakit sedang : normocephali, uub datar terbuka, pch (-), sianosis perioral (-) : retraksi suprasternal (+), kaku kuduk (-) C : BJ I-II reguler. Murmur (-), Gallop (-) P : Suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/Abdomen Ekstremitas : supel, datar, BU (+), Hepar/Lien tak teraba, retraksi epigastrium (+) : akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas

Assessment Pneumonia Aspirasi Dd/ Bronkiolitis

Planning Tirah baring Oksigen lembab dengan nasal kanul 1-2 L/menit

Diet : ASI per OGT 8 x 10 cc IVFD : D5 NS 15 cc/jam Obat : Amikasin 2 x 25 mg Ranitidin 2x 5 mg

Ronde IVFD dikurangi menjadi 6 cc/jam ASI on demand

Tanggal 25 November 2009 Tanda Vital Nadi : 126 kali/menit

Suhu : 36C RR : 56 kali/menit

Subjektif Sesak napas berkurang Batuk berdahak berkurang

Objektif Kes/KU Kepala Leher Thoraks : sadar, sakit ringan : normocephali, uub datar terbuka, pch (-), sianosis perioral (-) : retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-) C : BJ I-II reguler. Murmur (-), Gallop (-) P : Suara napas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/Abdomen Ekstremitas : supel, datar, BU (+), Hepar/Lien tak teraba, retraksi epigastrium (-) : akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas

Assessment Pneumonia Aspirasi (dengan perbaikan)

Planning Tirah baring Diet : ASI on demand IVFD : D5 NS 6 cc/jam Obat : Amikasin 2 x 25 mg Ranitidin 2x 5 mg

Ronde Pasien diperbolehkan pulang

L. Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pasien, 2 bulan, perempuan, datang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan batuk dan sesak.

Diagnosis banding anak usia 2 bulan-5 tahun yang datang dengan batuk dan atau kesulitan bernapas1 Diagnosis Pneumonia Gejala yang ditemukan Demam Batuk dengan napas cepat Ronkhi pada auskultasi Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing) Merintih Sianosis Episode pertama wheezing pada anak umur <2tahun Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Gejala pada pneumonia juga dapat ditemui Kurang berespons terhadap bronkodilator Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk pilek Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Berespons baik dengan bronkodilator Peningkatan tekanan vena jugularis Denyut apeks bergeser ke kiri Irama berderap Bising jantung Ronkhi di daerah basal paru Sulit makan atau menyusu Sianosis Bising jantung Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratoraks Pekak pada perfusi

Bronkiolitis

Asma

Gagal jantung

Penyakit jantung bawaan Efusi / empiema

Tuberkulosis

Pertusis

Benda asing

Pneumotoraks

Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa Uji tuberkulin positif Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun Demam (2 minggu) tanpa sebab yang jelas Batuk kronis (3 minggu) Pembengkakan kelenjar getah bening leher, aksila, inguinal yang spesifik Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah, sianosis atau apnu Bisa tanpa demam Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap Klinis baik diantara episode batuk Riwayat tiba-tiba tersedak Stridor atau distress pernapasan tiba-tiba Wheeze atau suara pernapasan menurun yang bersifat fokal Onset tiba-tiba Hipersonor pada perkusi di satu sisi dada Pergeseran mediastinum

Dengan diagnosa banding di atas, maka diperlukan anamnesis lanjut mengenai keluhan pasien untuk menyingkirkan diagnosa banding. Perlu diketahui berapa lama batuk berlangsung atau kambuh. Sifat batuk, apakah bersifat spasmodik, kering, atau produktif. Diteliti pula sifat dahaknya : kekentalan, warna, bau, serta adanya darah pada dahak. Keluhan lain yang menyertai batuk penting diketahui : sesak napas, mengi, keringat malam, sianosis, berat badan turun, apakah pasien memerlukan perubahan posisi, muntah, riwayat tersedak, riwayat imunisasi, riwayat atopi, mengi, dan sebagainya. Terdapat orang disekitar pasien yang juga menderita batuk mungkin dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis.1,2.

Pada pasien ini ditemukan :

Batuk dan sesak sejak 5 hari SMRS Batuk berdahak, dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan tanpa darah Sesak makin lama makin berat henti napas (?) Batuk tanpa demam / riwayat demam sebelumnya Tidak ada kesulitan menyusu, tidak ada gangguan BAB dan BAK Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan (ASI), tanpa lendir dan darah, tidak proyektil

Riwayat sering tersedak Riwayat lahir prematur dengan BBLR Riwayat Penyakit Membran Hialin Riwayat tinggal di pemukimam yang cukup padat

Pada pemeriksaan fisik, pada pasien ini ditemukan : Umum o Keadaan umum gelisah o Suhu afebris (37,2C) o Pernapasan cuping hidung o Merintih o Retraksi suprasternal Dada o Frekuensi napas 80 kali/menit (tachypnoe) o Chest indrawing o Pada auskultasi ditemukan : ronkhi basah halus di kedua hemithoraks

Maka, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis banding pada pasien ini dapat dipersempit menjadi :

Pneumonia Aspirasi3 Faktor risiko Intubasi, trakeostomi, dan gangguan refleks batuk akses kuman ke dalam saluran napas Obstruksi bronkus, asap rokok, diskinesia silier, infeksi virus gangguan mukosilier Aspirasi cairan lambung, abnormalitas anatomik Imunodefisiensi dan imunosupresi Infeksi flora normal saluran napas

Bronkiolitis Akut4 BBLR, bayi prematur Sosioekonomi rendah Pemukiman padat Orangtua perokok Penyakit neurologis Penyakit jantung bawaan dengan hipertensi pulmonal Usia < 3 bulan Anomali anatomis saluran napas Respiratory Syncitial Virus (RSV)

Etiologi

Gejala Tanda

Mycoplasma pneumoniae Adenovirus Parainfluenza virus dan Demam Demam yang tidak terlalu tinggi Batuk, sesak, merintih, kesulitan Batuk,sesak, mengi, kesulitan menyusu menyusu Retraksi Sianosis Pernapasan cuping hidung Pernapasan cuping hidung Posttusive emesis Retraksi Gelisah, letargi Gelisah Hipoksemia Takipneu, Takikardi Ronkhi basah halus Hipoksia Otitis media

akibat benda asing (aspirasi)

B. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Radiologi

Darah Lengkap Foto thoraks

Pneumonia Aspirasi3 Leukositosis LED meningkat Konsolidasi lobar Air bronchogram Efusi pleura

Bronkiolitis4 Leukositosis Hiperinflasi Infiltrat lobar Atelektasis Diafragma mendatar

Pneumonia Aspirasi

Bronkiolitis Akut

Pada pasien ini ditemukan :

Leukositosis LED meningkat Foto thoraks : Konsolidasi lobar dan air bronchogram

C. Diagnosis Maka, dari analisa menyeluruh anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis Pneumonia Aspirasi pada pasien ini. Pneumonia aspirasi adalah suatu radang jaringan parenkim paru yang disebabkan oleh teraspirasinya benda asing ataupun flora normal dari orofaring.

D. Penatalaksanaan Anak dirawat di rumah sakit Puasakan anak untuk sementara untuk mencegah aspirasi lebih lanjut, pasang OGT terbuka. Beri cairan sesuai kebutuhan rumatan Terapi Oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat Bila tersedia pulse oxymetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi < 90%), lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap hari. Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Nasal prongs adalah metode terbaik untuk bayi muda. Oksigen harus tersedia terus-menerus. Beri oksigen sampai tanda-tanda hipoksia tidak ditemukan lagi

Terapi Obat Antibiotika spektrum luas dengan pilihan Cefotaxim, Ampicillin, Amikasin, Ceftriaxone. Dipantau selama 24- 72 jam, bila respon baik, dilanjutkan hingga 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan dengan per oral untuk 5 hari berikutnya. Antipiretik, bila terdapat demam Bila terdapat sekret kental, dapat dilakukan penghisapan lendir secara perlahan.

E. Prognosis Secara umum, prognosis adalah baik karena jarang ditemukan adanya gangguan fungsi pulmonal jangka panjang. Meskipun begitu, pneumonia yang disebabkan oleh kelainan anatomis berisiko tinggi untuk terulang kembali apabila kelaianan tersebut tidak diperbaiki.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit rujukan tingkat pertama di Kabupaten/ WHO; alihbahasa, Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta : WHO Indonesia; 2008

2. Matondang, CS. Diagnosis Fisik pada Anak. Jakarta : CV Sagung Seto; 2003

3. Bennet NJ. Pneumonia. January 12, 2009 (cited November 25, 2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/967822-treatment

4. Denikola LK. Bronchiolitis. October 28, 2009 (cited November 25, 2009). Available

at http://emedicine.medscape.com/article/961963-media

5. Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007