KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MINAT
NOMOR :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Menyatakan : Berminat serta mendukung kegiatan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa Tenggara Timur
di Kabupaten/Kota (*) …………….. yang akan dilaksanakan Kementerian Pekerjaan
Umum melalui Pendanaan APBN pada Tahun Anggaran 2025
Daftar Lokasi:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………, ………… 2025
Kepala Madrasah
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
(*) diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENERBITAN PERIZINAN
NOMOR :/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : ………………………………
Menyatakan:
1. Bersedia dan sanggup dengan segera mengurus PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) pekerjaan Revitalisasi
Madrasah Provinsi Nusa Tenggara Timur.
2. Bersedia dan sanggup mengurus SLF (Sertifikat Laik Fungsi) pekerjaan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa
Tenggara Timur segera setelah Serah Terima Pekerjaan dilaksanakan.
3. Bersedia dan sanggup menerbitkan izin lingkungan untuk pekerjaan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa
Tenggara Timur.
Daftar Lokasi:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN LAHAN TIDAK BERMASALAH
Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .............................
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : .............................
Bertindak selaku kedudukan sebagaimana tersebut di atas dan atas nama Kementerian Agama dengan
ini menyatakan bahwa selaku pemilik lahan/aset yang berlokasi di Kabupaten/Kota (*) …………….
(terlampir), selanjutnya menerangkan bahwa:
1. Lahan tidak dalam keadaan sengketa hukum baik haknya maupun batas-batasnya;
2. Lahan tidak dalam perikatan kerjasama maupun dikuasakan kepada pihak lain dengan hak apapun
juga;
3. Lahan tidak sedang dialihkan kepada pihak lain;
4. Lahan tidak menjadi jaminan Bank baik Pemerintah maupun swasta;
5. Infrastruktur dan bangunan di atasnya baik yang akan dibangun telah sesuai dengan peruntukannya,
RT/RW, ijin lingkungan, IMB dan ijin lainya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam rangka
mendukung kegiatan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kabupaten/Kota (*)
……………… yang dilaksanakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia.
Kupang, ……………2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
(*) diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota
Lampira :
n
Nomor :
Tanggal :
No. Nama Pekerjaan Lokasi TA
(1) (2) (3) (4)
Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa
Tenggara Timur Kabupaten/Kota …. 2025
1. MI/MTs/MA …………… *)
(*) diisi nama Madrasah
Kupang, ……………2025
Kepala Madrasah
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA ASET/ALIH STATUS BMN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa terhadap pekerjaan:
No NPSN/
Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
. NSM
1.
Menyatakan :
1. Bersedia menerima Aset/Alih Status BMN dari hasil pekerjaan tersebut yang dilaksanakan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen Prasarana Strategis, Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I
Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan sumber dana APBN Tahun Anggaran 2025;
2. Bahwa lokasi yang dimaksud pada Pekerjaan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa Tenggara Timur diatas
adalah lahan milik Kementerian Agama dan tidak sedang dalam sengketa, serta telah sesuai peruntukan
lahan yang tertuang dalam Rencana Detail Tata Ruang.
Demikian Pernyataan ini dibuat dalam rangka Proses Alih Status Barang Milik Negara (BMN) kepada
Kementerian Agama.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN/OPERASIONAL
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : ………………………………
Menerangkan bahwa terhadap pekerjaan:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Atas nama Kementerian Agama menyatakan kesanggupan pengelolaan/operasional dengan memprioritaskan
alokasi rencana anggaran untuk kebutuhan pemeliharaan dan penunjang pembiayaan melalui dana APBN setiap
tahunnya sesuai dengan kemampuan keuangan dan aturan regulasi yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa terhadap pekerjaan:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Menyatakan :
1. Bahwa lokasi tersebut di atas dapat dilakukan pembongkaran untuk pekerjaan rehabilitasi;
2. Bersedia mengalokasikan biaya pembongkaran untuk pekerjaan rekonstruksi;
3. Bersedia mengelola sisa bongkaran sesuai aturan regulasi yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab dalam rangka
memperlancar kegiatan Revitalisasi Madrasah.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN PENDANAAN LAIN
PADA TAHUN ANGGARAN 2025
NOMOR : /2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : ………………………………
Menerangkan bahwa terhadap Lokasi:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Menyatakan bahwa pada lokasi tersebut di atas tidak mendapatkan bantuan pendanaan lain untuk Tahun
Anggaran 2025
Demikian Pernyataan ini dibuat dalam rangka usulan kepada Menteri Keuangan Republik Indonesia untuk
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (BMN) atas pekerjaan tersebut diatas.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : BU.[Link]/17/DISPORA/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : ………………………………
Menyatakan bahwa terhadap Lokasi:
NPSN/
No. Nama Madrasah Alamat Kota/Kabupaten
NSM
1.
Bersedia untuk memindahkan proses belajar mengajar ke tempat lain selama pelaksanaan kegiatan Revitalisasi
Madrasah berlangsung.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab dalam rangka
memperlancar kegiatan Revitalisasi Madrasah.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN READINESS CRITERIA
NOMOR :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : ………………………………
Sehubungan dengan rencana Pembangunan Revitalisasi Madrasah Provinsi Nusa Tenggara Timur pada lokasi
(daftar terlampir), yang akan dilaksanakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum pada Tahun Anggaran 2025,
dengan ini atas nama Kementerian Agama menyatakan berkomitmen untuk menyediakan dan memenuhi
kelengkapan Readiness Criteria (RC) guna terlaksananya program pembangunan Prasarana Strategis di Provinsi
NTT yang meliputi:
1. Surat Pernyataan Minat;
2. Kesiapan Lahan yang dibuktikan dengan sertifikat kepemilikan lahan;
3. Izin Lingkungan;
4. Surat pernyataan lahan tidak bermasalah;
5. Surat pernyataan kesediaan menerima seluruh Aset hasil pembangunan;
6. Surat pernyataan kesediaan mengalokasikan dana pemeliharaan dan pengelolaan seluruh Aset hasil
pembangunan;
7. Surat izin bongkaran;
8. Surat pernyataan bersedia melakukan pengelolaan aset, mengalokasikan biaya bongkaran (rekon), dan
pengelolaan sisa bongkaran;
9. Surat pernyataan tidak sedang dalam pendanaan lain;
10. Surat pernyataan bersedia memindahkan proses belajar mengajar ke tempat lain selama pelaksanaan
kegiatan;
11. Prosedur/mekanisme tentang pembongkaran bangunan gedung yang akan dilakukan rekonstruksi dalam
rangka pencatatan Aset Tetap Renovasi;
12. Dokumen Surat Keterangan Rencana Kota; dan
13. Berita Acara serah terima lapangan oleh Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTT kepada PPK.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, ………… 2025
Kepala Madrasah,
Meterai
10000
(Nama dan TTD)
