Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhumah

Sri Hening, K Binti Subardjo. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah Sri Hening, K Binti Subardjo tempat tinggal terakhir di Jl. Pelangi III Blok 53 No.6 Rukun Tetangga 010 Rukun Warga 016 Kelurahan Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok, pada hari Senin tanggal 22 November 2010 adalah benar telah meninggal dunia. Bahwa semasa hidupnya Sri Hening, K Binti Subardjo. Pernah menikah / kawin dengan seorang laki-laki bernama H. Wowo Syafrullah Bin H. Moh Zakaria, Kelahiran Jakarta, Tanggal, 14-04-1951 dan dari perkawinannya dikaruniai anak / keturunan 02 (Dua) orang yang kini masih hidup yaitu : 1. Sisca wahyuni Binti H. Wowo Syafrullah Bin H. Moh Zakaria, Kelahiran Jakarta tanggal, 05-05-1982 2. Chico Henrico Binti H. Wowo Syafrullah Bin H. Moh Zakaria, Kelahiran Jakarta tanggal , 07-11-1989 Demikian nama kami seorang suami dan dua orang anak kandung tersebut adalah ahli waris dari Almarhumah Sri Hening, K Binti Subardjo. Seandainya ada hal-hal yang bertentangan / berlainan dengan kenyataannya dikemudian hari nanti, segala apa yang menyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyalesaikannya dan tidak melibatkan serta merugikan pejabat yang menandatanganinya. Keterangan ini diperlukan untuk Balik Nama Sertifikat. Mekarsari 26 September 2011 Para ahli waris tersebut : 1. H. Wowo Syafrullah Bin H. Moh Zakaria.................................................................................................. 2. Sisca wahyuni Binti H. Wowo Syafrullah.................................................................................................. 3. Chico Henrico Binti H. Wowo Syafrullah.................................................................................................. Saksi- Saksi 1. Ketua RT 010 2. Ketua RW 016

ZULFAHMI

H. IHSAN ABD. ROSYID

Nomor : Tanggal : Camat Cimanggis

Nomor : Tanggal : Lurah Mekarsari

AGUS GUNANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19630823.192603.1.010

DEDI RAUP Penata Tk.I NIP. 1958123.198612.1.001