Anda di halaman 1dari 26

SKENARIO 2

KEHAMILAN

KELOMPOK A-17 Ketua Sekertaris Anggota : Dini Ferizke : Amelia M Syahutami : (1102008039) (1102008143) (1102008159) (1102009060) (1102009134) (1102009140) (1102009150) (1102009086) (1102009024)

Anugrah Mahadewa Maemunah Muhammad Arfan Carina Ramadhanis Hutomo Rezky Noorsukma Indah Triana Putri Izza Ayudia Hakim

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2011


1

SKENARIO 2 KEHAMILAN Ny 35 tahun G5 P2 A2 datang ke dokter dengan keluhan mules disertai keluar darah lendir sejak 1 jam. Pasien mengaku hamil dan belum pernah memeriksakan kehamilannya. Pasien dengan suami seorang tukang ojek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ibu tampak astenikus TB 155 cm BB 40 kg. Status generalis: TD 110/80 mmHg, FN 90x/menit, konjungtiva pucat. Pada palpasi abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 34 cm, his 2x/10/20 detak jantung janin 140 dpm. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan genitalia eksterna normal. Pada pemeriksaan Vaginal Toucher didapatkan: porsio lunak, aksial, pembukaan 2 cm, selaput ketuban (+), kepala H 1. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 8 g/dL. Pasien diberikan garam Fe. Pasien mengaku saat ini sedang berpuasa ramadhan dan bertanya apakah puasanya boleh diteruskan atau tidak.

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PROSES TERJADINYA KEHAMILAN 1.1 PROSES FERTILISASI Untuk terjadinya kehamilan butuh adanya spermatozoa,ovum,pembuahan dan nidasi hasil pembuahan. Setiap spermatozoa terdiri atas tiha bagian yaitu kaput atau kepala berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus,ekor dan bagian silindrik leher menghubungkan kepala dengan ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Dalam pertumbuhan embrional spermatozogonium berasal dari sel-sel primitif teubulustubulus testis. Setelah janin dilahirkan, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan sampai masa pubertas tiba. Pada masa pubertas sel-sel spermatogonium tersebut dalam pengaruh sel-sel intertisial leydig mulai aktif mengadakan mitosis, dan terjadilah proses spermatogenesis yang masih sangat kompleks. Setiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit primer. Spermatosit primer ini membelah dua menjadi spermtsit sekunder ; kemudian spermatsit sekunder membelah dua lagi dengan hasil dua spermatid yang masinh-masing memiliki jumlaah kromosom setengah dari jumlah yang khas unutuk jenis itu. Dari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoa Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge janin, dan didalam janin jumlah oogonium bertambah terus sampai pada usia kehailan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada anak berumur 6-15 tahun ditemukan 439.000 oogonium dan pada umur 1-24 tahun hanya 34.000 oogonium pada masa menopouse oogonium menghilang. Sebelum janin dilahirkan , sebagian besar oogonium mengalami perubahan-perubanhan pada nukleusnya. Terjadi pula migrasi dari oogonium kearah korteks ovariumsehingga pada waktu dilahirkan korteks ovarium terisi dengan folikel ovarium premordial. Padanya dapat dilihat bahwa kromosom telah berpasangan, DNAnya berduplikasi yang berrti bahwa sel menjadi tetraploid. Pertumbuhan selanjutnya terhenti oleh sebab yang belum diketahui sampai folikel terangsang dan berkembang lagi kerarah kematangan. Sel yang terhenti selama profase mieosis dinamakan oosit primer . olah rangsangan FSH mieosis brlangsung terus. Benda kutub (polar body) pertama disishkan dan hanya sedikit sitoplasma yang cukup bnyak. Poses pembelahan ini terjado sebelum ovulai. Proses ini disebut pematangan ovum; pematangan kedua terjadi spermatozoa membuahi ovum. Pembuahan (fertilisasi) Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu olah mikrofilamen-mikrofilamen fimbira infundibulum tuba kearah osteum tuba abdominalis. Dan dislaurkan kearah medial. Ovum yang mempunyai diameter 100 mikron (0.1 mm) ditengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase pembelahan pertama dan kedua, terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuninganyaitu vitelus. Vitelus ini mengandung banyak zat karbohidrat dan asam amino.

Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Diluar zona pelusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan didalamnya terdapat ruang perivitelina, tempat benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sela korona radiata dapay disalurkan ke ovum melalui saluran-saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel korona radiata dalam perjalanan ovum diampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu dekat perbatasan antara isthmus dan ampula tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.

 

Keterangan : A, B, C dan D E F dan G : Ovum dengan korona radiata : Ovum dimasuki spermatozoa : Pembentukan benda kutub kedua dan akan bersatunya kedua pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot

Hasil utama pembuahan :  Penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah dan dari ibu menjadi suatu bakal baru dengan jumlah kromosom diploid.  Penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut.  Permulaan pembelahan dan stadium stadium pembentukan dan perkembangan embrio (embriogenesis) Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vaginae dan disekitar portio pada waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu yang spermatozoa ayng dapat terus ke cavum uteri dan tuba dan hanya beberapa ratus yang sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang siap dibuahi. Hanya satu psermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitas) untu membuahi. Pada spermatozoa ditemuakn penigkatan konsentrasi DN dinukleusnya, dan kaputnya lebih mudah memebus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan hialurodinase. Fertilisasi adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangusung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penitrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozo dan ovum , dan diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozia yang telah mengalami proses kapasitas mampu melakukan penitras membran sel ovum. Untuk mencapai ovum spermatoza harus melewati korona radiata (lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk glikorotein ekstrseluler), yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu
4

spermatozoa. Suatu molekul komponen khusus di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melpaskan enzimyang membantu spermatozoa menembus zona pelusiza. Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi kosterks ovum. Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan membaran palsma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara ekositosis ke zona pelusida berkaitan berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi oaleh labih dari satu spermatozoa. Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya; yang tinggal hnay pronukleusnya, sedangkan ekor dan mitokontria dari spermatozoa berdegenarasi. Itulah sebabnya sleuruh mitokondria pada manusia barasal dari ibu (maternal). Masuknya spermatozoa ke dala vitelus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk prosen pembelahan selanjutnya (mieosis kedua) . sesuah anafase kemudia telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus haploid. Pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromososm yang haploid. Kedua pronukleus dekat mendekat dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia terapat 46 kormosom, ialah 44 kromosom aotsom dan 2 kormosom kelamin; pada laki-laki terdapat satu kromosom X dan satu kromosom Y. Sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromorom X, dan suatu spermatozoa mempunyai 22 kromosom aotosomal dan 1 kromosom X dan 22 kromosom otosomal dan 1 kromosom Y . zigot sebagi hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom seta 2 kromosom x anak menjadi janin perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki. Dalam beberapa jam setalah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh akrena sitoplasma ovum mengandung banyak asama amino dan enzim. Segera setelah pembelaha ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan lancar, dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam satium morula. Energi untuk pembelahan ini diperolah dari vitelus, sehingga volume vitelus semakin berkurang dan terisi spenuhnya oleh morula. Dengan demikina zona pelusida tetap utuh, atu dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi diteruskan ke uterus ke pars ismika dan pars intertisialis tuba (bagian bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah cavum uteri oleh arcus serta serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. 1.2 PROSES IMPLANTASI Implantasi atau nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Pada akhir minggu pertama (hari ke 5 sampai ke 7) zygot mencapai cavum uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron dari korpus
5

luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif. Kontak antara zygot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut mencetus berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofoblas zygot tersebut akan menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi implantasi). Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta, yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.

1.3 PROSES PLASENTASI Kehamilan berlangsung selama kira-kira 10 bulan lunar atau 9 bulan kalender atau 40 minggu atau 280 hari, dihitung dari hari pertama haid yang terakhir. Bila dihitung dari konsepsi 266 hari atau 38 minggu. Perkembangan intrauterin dibagi dalam 3 tahap : y y Ovum : sejak konsepsi sampai hari ke-14 (terjadi replikasi seluler, pembentukan blastosis, perkembangan awal selaput embrio lapisan germinal primer. Embrio : berlangsung dari hari ke-15 sampai 8 minggu setelah konsepsi atau sampai ukuran embrio sekitar 3 cm dari puncak kepala ke bokong.
6

Tahap ini merupakan masa yang paling kritis dalam perkembangan sistem organ dan penampilan luar utama janin, sangat rentan terhadap malformasi akibat teratogen. o Minggu ke-4 Dari diskus embrionik, bagian pertama muncul yang kemudian akan menjadi tulang belakang, otak dan saraf tulang belakang. Jantung, sirkulasi darah dan saluran pencernaan terbentuk. Badan tampak membentuk huruf C. Ukuran puncak kepala-bokong 0,4 0,5 cm. Berat 0,4 gr. o Minggu ke-8 Perkembangan cepat. Badan mulai terbentuk. Hidung rata, mata jauh terpisah, jari-jari sudah terbentuk, kepala mulai terangkat, ekor hampir hilang, mata,telinga dan mulut dapat dikenali. Ukuran 2,5 cm 3 cm, berat 2 gram Jantung mulai memompa darah. Vili usus berkembang, usus halus menggulung dalam tali pusat, hati sangat besar. y Janin o Minggu ke-12 Embrio menjadi janin. Kuku terbentuk, lebih menyerupai manusia, kepala tegak tetapi besarnya tidak sebanding, kulit merah muda, lembut. Ukuran 6-9 cm, berat 19 gram. Denyut jantung dapat terlihat dengan ultrasound. Diperkirakan lebih berbentuk manusia karena tumbuh dan berkembang. Gerakan pertama dimulai selama minggu ke-12. jenis kelamin dapat diketahui. Ginjal memproduksi urine. o Minggu ke-16 Kepala masih dominan, wajah menyerupai manusia, mata, telinga dan hidung menyerupai bentuk yang sebenarnya, perbandingan lengan-kaki sesuai, muncul rambut kepala. Ukuran 11,5- 13,5 cm, berat 100 gram Sistem muskuloskeletal sudah matang, sistem syaraf mulai melaksanakan kontrol. Pembuluh darah berkembang dengan cepat. Tangan janin dapat menggenggam. Kaki menendang dengan aktif. Semua organ mulai matang dan tumbuh. Berat janin sekitar 0,2 kg. Denyut jantung janin dapat didengar dengan Doppler. Pankreas memproduksi insulin o Minggu ke-20 Verniks kaseosa muncul, lanugo muncul, tungkai sangat bertambah panjang, mulai terlihat kelenjar sabasea. Ukuran 16-18,5 cm, berat 300 gram.

Verniks melindungi tubuh. Lanugo menutupi tubuh dan menjaga minyak pada kulit. Alis, bulu mata dan ranbut terbentuk. Janin mengembangkan jadwal yang teratur untuk tidur, menelan dan menendang. o Minggu ke-24 Tubuh menjadi langsing tetapi dengan perbandingan yang sesuai, kulit menjadi merah dan keriput, terdapat verniks kaseosa, pembentukan kelenjar keringat. Ukuran 23 cm, berat 600 gram. Kerangka berkembang dengan cepat karena sel pembentukan tulang meningkatkan aktifitasnya. Perkembangan pernafasan dimulai. Berat janin 0,7 0,8 kg. o Minggu ke-28 Badan langsing, keriput berkurang dan berwarna merah, terbentuk kuku. Ukuran 27 cm, berat 1100 gram. Janin dapat bernafas, menelan dan mengatur suhu. Surfaktan terbentuk di dalam paru-paru. Mata janin mulai membuka dan menutup. Ukuran janin 2/3 ukuran pada saat lahir. o Minggu ke-32 Lemak sub kutan mulai terkumpul, tampak lebih bulat, kulit merah muda dan licin, mengambil posisi persalinan. Ukuran 32 cm, berat 2100 gram. Simpanan lemak coklat berkembang di bawah kulit untuk persiapan pemisahan bayi setelah lahir. Bayi tumbuh 38-43 cm. Mulai menyimpan zat besi, kalsium dan fosfor. o Minggu ke-36 Kulit merah muda, tubuh bulat, lanugo menghilang di seluruh tubuh, tubuh biasanya gemuk. Ukuran 35 cm, berat 2200 2900 gram Seluruh uterus terisi oleh bayi sehingga ia tidak bisa bergerak/berputar banyak. Antibodi ibu di transfer ke bayi. Hal ini akan memberikan kekebalan untuk 6 bulan pertama sampai sistem kekebalan bayi bekerja sendiri. o Minggu ke-40 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERUBAHAN FISIOLOGI IBU HAMIL DAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA KEHAMILAN 2.1 PERUBAHAN FISIK KEHAMILAN

Kehamilan menyebabkan banyak perubahan pada tubuh, kebanyakan perubahan ini akan menghilang setelah persalinan. Jantung dan pembuluh darah. Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28 minggu. Karena curah jantung meningkat, maka denyut jantung pada saat istirahat juga meningkat (dalam keadaan normal 70 kali/menit menjadi 80 90 kali/menit). Setelah mencapai kehamilan 30 minggu, curah jantung agak menurun karena rahim yang membesar menekan vena yang membawa darh dari tungkai ke jantung. Selama persalinan, curah jantung meningkat sebesar 30%, Setelah persalinan curah jantung menurun sampai 1525% diatas batas kehamilan, lalu secara perlahan kembali ke batas kehamilan. Peningkatan curah jantung selama kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya perubahan dalam aliran darah ke rahim. Karena janin terus tumbuh, maka darah lebih banyak dikirim ke rahim ibu. Pada akhir kehamilan, rahim menerima seperlima dari seluruh darah ibu. Ketika melakukan aktivitas/olah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang hamil. Rontgen dada dan EKG menunjukkan sejumlah perubahan dalam jantung, dan kadang terdengar murmur jantung tertentu serta ketidakteraturan irama jantung. Semua perubahan tersebut adalah normal terjadi pada masa hamil, tetapi beberapa kelainan irama jantung mungkin akan memerlukan pengobatan khusus. Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga. Selama kehamilan, volume darah dalam peredaran meningkat sampai 50%, tetapi jumlah sel darah merah yang mengangkut oksigen hanya meningkat sebesar 25-30%. Untuk alasan yang belum jelas, jumlah sel darah putih (yang berfungsi melindungi tubuh terhadap infeksi) selama kehamilan, pada saat persalinan dan beberapa hari setelah persalinan, agak meningkat. y Ginjal

Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan menurun ketika berdiri. Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk berbaring/tidur. Pada akhir kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi pada wanita hamil yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya akan meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung. y Paru-paru

Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin. Lingkar dada wanita hamil agak membesar. Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan menjadi agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan mengalami penyumbatan parsial akibat kongesti ini. Tekanan dan kualitas suara wanita hamil agak berubah. y Sistem pencernaan

Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron. Wanita hamil sering mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena relaksasi sfingter di kerongkongan bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke kerongkongan. Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung yang dihasilkan lebih sedikit. y Kulit

Topeng kehamilan (melasma) adalah bintik-bintik pigmen kecoklatan yang tampak di kulit kening dan pipi. Peningkatan pigmentasi juga terjadi di sekeliling puting susu. Sedangkan di perut bawah bagian tengah biasanya tampak garis gelap. Spider angioma (pembuluh darah kecil yang memberi gambaran seperti laba-laba) bisa muncul di kulit, biasanya di atas pinggang. Sedangkan pelebaran pembuluh darah kecil yang berdinding tipis seringkali tampak di tungkai bawah. y Hormon

Kehamilan mempengaruhi hampir semua hormon di dalam tubuh. Plasenta menghasilkan sejumlah hormon untuk membantu tubuh dalam mempertahankan kehamilan. Hormon utama yang dihasilkan oleh plasenta adalah HCG, yang berperan mencegah ovulasi dan merangsang pembentukan estrogen serta progesteron oleh ovarium untuk mempertahankan kehamilan. Plasenta juga menghasilkan hormon yan gmenyebabkan kelenjar tiroid menjadi lebih aktif. Kelenjar tiroid yang lebih aktif menyebabkan denyut jantung yang cepat, jantung berdebardebar (palpitasi), keringat berlebihan dan perubahan suasana hati; selain itu juga bisa terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Tetapi hipertiroidisme (overaktivitas kelenjar tiroid) hanya terjadi pada kurang dari 1% kehamilan. Plasenta juga menghasilkan melanocyte-stimulating hormone yang menyebabkan kulit berwarna lebih gelap dan hormon yang menyebabkan peningkatan kadar hormon adrenal di dalam darah. Peningkatan kadar hormon in kemungkinan menyebabkan tanda peregangan berwarna pingk pada kulit perut.
10

Selama kehamilan diperlukan lebih banyak insulin yang dihasilkan oleh pankreas. Karena itu penderita diabetes yang sedang hamil bisa mengalami gejala diabetes yang lebih buruk. 2.2 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA KEHAMILAN Jika seorang wanita yang biasanya mengalami menstruasi yang teratur mengalami keterlambatan 1 minggu atau lebih, mungkin dia hamil. Pada awal kehamilan, wanita hamil bisa mengalami pembengkakan payudara dan mual, kadang disertai muntah. Pembengkakan payudara terjadi akibat bertambahnya kadar hormon wanita (terutama estrogen, juga progesteron). Mual dan muntah terjadi akibat estrogen dan HCG (human chorionic gonadotropin). Kedua hormon ini membantu memelihara kehamilan dan mulai dihasilkan oleh plasenta pada sekitar 10 hari setelah pembuahan. Pada awal kehamilan, banyak wanita yang merasa sangat lelah dan beberapa wanita mengalami perut kembung. Jika seorang wanita hamil, serviksnya lebih lunak dan rahim juga lebih lunak dan membesar. Biasanya vagina dan serviks menjadi kebiruan sampai ungu, karena pembuluhnya penuh terisi darah. Perubahan ini bisa terlihat pada pemeriksaan panggul. Biasanya untuk menentukan kehamilan dilakukan tes kehamilan pada darah maupun air kemih. Tes kehamilan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) bisa dengan segera dan mudah mendeteksi kadar HCG yang rendah di dalam air kemih. Selama 60 hari pertama kehamilan yang normal dengan 1 janin, kadar HCG berlipatganda setiap 2 hari. Selama kehamilan, rahim terus membesar. Pada kehamilan 12 minggu, rahim membesar keluar panggu, yaitu ke arah perut dan biasanya dapat dirasakan jika dokter memeriksa perut bagian bawah. Rahim terus membesar sampai setinggi pusar pada kehamilan 20 minggu dan sampai ke tulang iga bagian bawah pada usia kehamilan 36 minggu. Cara lain untuk mendeteksi kehamilan: 1. Mendengarkan denyut jantung janin. Denyut jantung janin bisa terdengar melalui stetoskop khusus atau USG Doppler. Dengan bantuan steteoskop khusus, denyut jantung janin bisa terdengar pada usia kehamilan 18-20 minggu; sedangkan jika menggunakan USG Doppler, denyut jantung janin bias terdengar pada usia kehamilan 12-14 minggu. 2. Merasakan pergerakan janin. Ibu bisa merasakan gerakan janin pada kehamilan 16-20 minggu. Wanita yang sebelumnya pernah hamil akan meraskan gerakan janin ini lebih awal. 3. Memeriksa rahim dengan USG.Rahim yang membesar bisa dilihat dengan USG pada kehamilan 6 minggu, demikian juga halnya dengan denyut jantung janin.

3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANEMIA PADA KEHAMILAN

11

3.1 DEFINISI Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr%. Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II. Anemia dalam kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan murah. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Pengenceran menyebabkan viskositas darah rendah sehingga meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam kehamilan karena hidremia meningkatkan cardiac output. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik. Pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan 10 minggu dan puncaknya antara 32-36 minggu. Kadar Hb, eritrosit, dan hematokrit turun selama kehamilan sampai 7 hari postpartum. Setelah itu ketiga nilai itu meningkat dan 40 hari postpartum mencapai angka yang kira-kira sama dengan angka di luar kehamilan. Seorang wanita hamil dengan Hb 10-12 g/100 ml dianggap anemia fisiologik/pseudoanemia sedangkan bila kurang dari 10 g/100 ml dianggap anemia patologis. 3.2 ETIOLOGI y y y y
y y y y y y y y

Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma Kurangnya zat besi dalam makanan(diit) Kebutuhan zat besi meningkat
Gangguan pencernaan dan absorbsi(malabsorbsi) Status sosial ekonomi keluarga yang minim menyebabkan asupan gizi kurang Ibu hamil yang malnutrisi atau kekurangan gizi Kehamilan dan persalinan dengan jarak yang berdekatan Kehamilan dibawah usia 18 tahun atau kehamilan diatas usia 35 tahun Malabsorpsi Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

3.3 KLASIFIKASI
a. Anemia Defisiensi Besi Merupakan anemia yang paling sering ditemukan. Dapat disebabkan karena kurang asupan besi dalam makanan, gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena pengeluaran besi terlalu banyak dari tubuh misalnya pada perdarahan. Jika terjadi defisiensi besi, maka suplai ke sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah merah yang terbentuk mengandung sedikit Hb sehingga menjadi mikrositosis dan hipokrom. Proliferasi prekursor eritroid juga terhambat pada saat defisiensi besi. Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka mudah terjadi defisiensi besi, lebih12

lebih pada kehamilan kembar. Lagi pula di daerah khatulistiwa besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan kulit. Di Indonesia asupan besi per hari untuk wanita tidak hamil (12 mg), wanita hamil (17 mg), wanita menyusui (17 mg). Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi. Walaupun bayi yang dilahirkan tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang sehingga beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum. b. Anemia Megablostik Disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Diagnosis dibuat bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu dijumpai kecuali anemia berat. Seringkali anemia bersifat normositer dan normokrom karena defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti metamielosit datia dan sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi dan hipersegmentasi granulosit, terjadi lebih dini pada defisiensi asam folat dan vitamin B12 bahkan sebelum terdapat megaloblastosis. Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan dan pengeluaran asam folik. Pada pengobatan percobaan asam folat menunjukkan naiknya jumlah retikulosit dan kadar Hb. Pada anemia ini, terjadi hambatan sintesis DNA menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang. Namun ketika pembelahan sel terhambat, sintesis RNA tidak terpengaruh. Hasilnya adalah komponen sitoplasma terutama hemoglobin disintesis dalam jumlah berlebihan selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi peningkatan dalam ukuran sel. Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang cukup baik. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan pengobatan terus-menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik dalam kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan anak 90%. c. Anemia Hipoplastik Disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata. Dapat disebabkan karena kerusakan sumsum tulang, defisiensi besi, atau stimulus eritropoetin yang inadekuat. Hal terakhir dapat disebabkan karena supresi EPO oleh sitokin misalnya IL-1, gangguan fungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan akibat penyakit metabolik seperti hipotiroid. Perbandingan mielosit : eritrosit yang diluar kehamilan 5 : 1 dan kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1 berubah menjadi 10 : 1 atau 20 : 1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak memberi hasil. Satu-satunya cara memperbaiki keadaan penderita adalah transfusi darah yang sering perlu diulang sampai beberapa kali.

13

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa nifas akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang berat jika tidak diobati mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu maupun anak. d. Anemia Hemolitik Pada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila hamil maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia. Gejala-gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan sterkobilin lebih banyak dalam feses. Disamping itu terdapat tanda regenerasi darah seperti retikulositosis dan normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum tulang. Pada hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain. Perbandingan mielosit:eritrosit biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam kehamilan berubah menjadi 1 : 1 atau 1 : 2. Frekuensi pada kehamilan tidak tinggi, biasanya terjadi pada sel sabit dan thalasemia.

3.4 DIAGNOSIS Pada anamnesa & pemeriksaan fisik biasanya dijumpai berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang- kunang, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Lalu memiliki rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis,rata, dan mudah patah serta Lidah tampak pucat, licin dan mengkilat, berwarna merah daging, stomatitis angularis, pecah-pecah disertai kemerahan dan nyeri sudut mulut. Ciri-ciri anemia defisiensi besi: y y y Mikrositosis Hipokromasia Anemia ringan tidak selalu menimbulkan ciri khas bahkan banyak yang bersifat normositer dan normokrom y y y y Kadar besi serum rendah Daya ikat besi serum meningkat Protoporfirin meningkat Tidak dtemukan hemosiderin dalam sumsum tulang.

3.5 PENATALAKSANAAN Untuk menghindari akibat yang tidak diinginkan tersebut perlu penatalaksanaan yang adekuat untuk menangani anemia defisiensi besi pada kehamilan. Tujuan penatalaksanaan
14

anemia defisiensi besi adalah menaikkan nilai hemoglobin dan mencukupi simpanan besi dalam tubuh. Terapi Besi Terapi oral seperti preparat besi sulfas ferosus 300 mg setelah makan 3 kali sehari. Efek samping dari terapi ini adalah Mual , Muntah , Nyeri ulu hati. Pemberian iron sucrose dilakukan dengan dosis 200 mg iron sucrose dalam 100 cc NaCl 0,9 % selama 1 jam setiap 1-3 hari. Umumnya pasien menerima terapi setiap hari. Nilai Hb yang dicapai oleh kelompok yang mendapat iron sucrose adalah 12,8 g/dL dalam waktu 7 minggu. Efek samping yang bisa timbul dari terapi ini adalah Nyeri pada daerah suntikan (75%), Nyeri Kepala (16,6%), Rasa Metal pada mulut (16,6%). Iron sucrose secara cepat menghantarkan besi ke protein pengikat besi endogen (transferin, feritin) mencapai sistem retikuloendotelial hepar, limpa dan sumsum tulang untuk proses eritropoiesis serta mempunyai risiko minimal reaksi alergi. Iron sucrose merupakan terapi alternatif untuk anemia defisiensi besi dalam kehamilan yang dapat mengembalikan simpanan besi tubuh dengan cepat tanpa efek samping yang serius. Pemberian iron sucrose cukup aman tanpa efek samping yang berat. Penerimaan pasien terhadap terapi iron sucrose cukup baik mengingat seluruh pasien mengikuti pengobatan hingga selesai.. Peningkatan nilai Hb pasien setelah terapi iron sucrose lebih tinggi (1,6 g/dL) dibandingkan dengan peningkatannilai Hb yang mendapat terapi besi oral (0,6 g/dL), tetapi secara statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna. Nilai feritin pasien setelah terapi iron sucrose lebih tinggi secara bermakna dibandingkan nilai feritin pasien yang mendapat terapi besi oral (p=0,041). Hal tersebut menunjukkan bahwa simpanan besi pasien dikembalikan lebih baik pada pasien yang mendapat iron sucrose. 3.6 KOMPLIKASI Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut : 1. Bahaya Pada Trimester I Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion, kelainan congenital, abortus / keguguran. 2. Bahaya Pada Trimester II Pada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu. 3. Bahaya Saat Persalinan

15

Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk, 2008).

3.7 PROGNOSIS Anemia defisiensi besi Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut : Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa

Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ). Gangguan absorpsi saluran cerna

3.8 PENCEGAHAN Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi. Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Jika persediaan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak terlalu pendek, minimal lebih dari 2 tahun.

16

4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GIZI SELAMA KEHAMILAN Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu kebutuhan energi dan zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh ibu (Sarwono, 2007). Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan saat hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna. Bagi ibu hamil, pada dasarnya semua zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti zat besi dan kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kira-kira 80.000 kalori selama masa kurang lebih 280 hari. Hal ini berarti perlu tambahan ekstra sebanyak kurang lebih 300 kalori setiap hari selama hamil (Budianto, 2009). Energi yang terkandung dalam protein ditaksir sebanyak 5180 kkal, dan lemak 36.337 Kkal. Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan tambahan energi sebanyak 26.244 Kkal, yang digunakan untuk mengubah energi yang terikat dalam makanan menjadi energi yang bisa dimetabolisir. Dengan demikian jumlah total energi yang harus tersedia selama kehamilan adalah 74.537 Kkal, dibulatkan menjadi 80.000 Kkal. Untuk memperoleh besaran energi per hari, hasil penjumlahan ini kemudian dibagi dengan angka 250 (perkiraaan lamanya kehamilan dalam hari) sehingga diperoleh angka 300 Kkal (Budianto, 2009). Kebutuhan energi pada trimester I menjadi 2140 kalori, pada trimester II meningkat menjadi 2200 dan pada trimester III mengalami penurunan yaitu 2020 kalori. Begitu juga dengan protein yaitu trimester I adalah 75 gram, trimester II adalah 75 gram dan trimester III adalah 70 gram. Zat besi dan mineral lainnya juga mengalami penurunan jumlah asupan setelah trimester III (Budianto, 2009). Wanita hamil harus sering makan agar memenuhi kebutuhan gizi yang meningkat. Makanan ini harus terdiri dari empat kelompok makanan utama. Kalori harus cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan anabolok ibu dan janin, dengan 1,3 gram protein per kilogram berat badan, 35 sampai 40 persen dari keseluruhan kalori sebagai lemak, dan sisanya sebagai karbohidrat. Kebutuhan vitamin dapat dipenuhi dengan memilih makanan secara bijaksana (Budianto, 2009). Dengan demikian dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 75-100 g (sekitar 12 % dari jumlah total kalori); atau sekitar 1,3 g/kgBB/hari (gravida mature), 1,5 g/kg BB/hari (usia 1518 tahun), dan 1,7 g/kg BB/hari (di bawah 15 tahun). Bahan pangan yang dijadikan sumber protein sebaiknya (2/3 bagian) pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. Protein yang berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah) cukup 1/3 bagian (Budianto, 2009). Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau Zat Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Makanan rata-rata hanya memberikan sekitar

17

sekitar 200-300 mg dari total 1000 mg yang diperlukan. Jadi wanita hamil memerlukan tambahan besi dalam jumlah 30-60 mg sehari (Budianto, 2009). Menurut I Dewa Nyoman Supariasa (2002) ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil antara lain memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Lingkar Lengan Atas (LLA), dan mengukur kadar Hb. Pertambahan berat badan selama hamil sekitar 10 12 kg, dimana pada trimester I pertambahan kurang dari 1 kg, trimester II sekitar 3 kg, dan trimester III sekitar 6 kg. Pertambahan berat badan ini juga sekaligus bertujuan memantau pertumbuhan janin. Pengukuran LILA dimaksudkan untuk mengetahui apakah seseorang menderita Kurang Energi Kronis (KEK), sedangkan pengukuran kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu apakah menderita anemia gizi. Lingkar Lengan Atas Antropometri yang paling sering digunakan untuk menilai status gizi yaitu LLA (Lingkar Lengan Atas). Pengukuran LLA adalah salah satu cara untuk mengetahui resiko Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada Wanita Usia Subur (WUS). Tujuan pengukuran LLA mencakup masalah WUS baik ibu hamil maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas lintas sektoral (Depkes RI, 2008). Adapun tujuan tersebut adalah : 1. Mengetahui resiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu, untuk menepis wanita yang mempunyai resiko melahirkan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR). 2. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK. 3. Mengembangkan gagasan baru dikalangan masyarakat dengan tujuan peningkatan kesejahteraan ibu dan anak 4. Meningkatkan peran petugas lintas sektoral dalam upaya perbaikan gizi WUS yang menderita KEK. 5. Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS yang menderita KEK. Ambang batas LLA WUS dengan resiko KEK di Indonesia adalah 23,5 cm. Apabila ukuran LLA kurang 23,5 cm artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK dan diperkirakan akan melahirkan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR). BBLR mempunyai resiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan anak (I Dewa Nyoman, 2002). Pengaruh Gizi Kurang pada Ibu Hamil Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini. 1. Terhadap Ibu Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi. 2. Terhadap Persalinan Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (prematur), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat (Poedji Rochjati).

18

3. Terhadap Janin Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (Nelson, 2000). 5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PROSES PERSALINAN DAN

MEMIMPINNYA PERSALINAN / PARTUS Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus normal / partus biasa Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Partus abnormal Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea. SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat) 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan (DIAGRAM) PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR P UTAMA Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

19

Passage Keadaan jalan lahir Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 P lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan) Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran) Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri) Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. Terjadinya his, akibat : 1. kerja hormon oksitosin 2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3 3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His yang baik dan ideal meliputi : 1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus
20

3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. 4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his 5. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka. Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor : 1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri. 2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus 1. amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit). 3. satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi). Sifat his pada berbagai fase persalinan Kala 1 awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). Kala 2 Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Kala 3 Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
21

PERSALINAN KALA 1 : FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : 1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. 2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. 3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Peristiwa penting pada persalinan kala 1 1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan pada multipara : 1. pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan 2. pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) 3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. PERSALINAN KALA 2 :

22

FASE PENGELUARAN BAYI DIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap. BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. Peristiwa penting pada persalinan kala 2 1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. 2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat. 3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

23

7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki. PERSALINAN KALA 3 : FASE PENGELUARAN PLASENTA DIMULAI : pada saat bayi telah lahir lengkap. BERAKHIR : dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir. (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae keadaan gawat darurat obstetrik ) KALA 4 : OBSERVASI PASCAPERSALINAN Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu

24

6. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PUASA RAMADHAN PADA IBU HAMIL Hamil dan menyusui adalah dua kondisi berat yang dialami hampir semua wanita. Dalam hal inilah kewajiban berpuasa bagi wanita hamil dan menyusui agak berbeda dari kaum muslimin pada umumnya. Kesukaran yang mereka hadapi diibaratkan orang yang sakit ditengah ketidakberdayaanya melawan penyakit. Sebab itu, wanita hamil dan menyusui diberikan keringanan (rukhshah) untuk tidak berpuasa.

Diwajibkan bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) untuk membayar fidyah, yaitu dengan memberi makan seorang miskin. (QS. Al- Baqarah : 184).

Sedang hadist Nabi SAW, Sesungguhnya Allah telah memaafkan setengah nilai shalat dari para musafir serta memberikan kemurahan bagi wanita hamil dan menyusui. Demi Allah. Rasulullah telah mengatakan keduanya, salah satu atau keduanya. (HR. Nasai dan Tirmidzi).

Hukumnya kembali ke asal, yakni wajib. Sepanjang mereka tidak merasa berat, yakin sanggup menjalani serta tidak sampai membahayakan kondisi kesehatan diri dan janinnya. Para ulama berbeda pendapat dalam masalah ini, yang secara garis besar terbagi menjadi empat pandangan : Keduanya (wanita hamil maupun menyusui) harus mengganti puasa dan tidak perlu membayar fidyah. Ini adalah pendapat Mazhab Hanafi , Abu Tsaur dan Abu Ubaid. Dalilnya adalah mengqiyaskan wanita hamildan menyusui dengan orang sakit. Orang sakit boleh tidak puasa, dan harus meng-qadha (mengganti) di hari lain, sebagaimana jelas dalam Al- Quran surah Al- Baqarah ayat 184 dan 185. Pendapat ini disokong oleh ulama asal Mekkah, Syekh Muhammad bin Shalih Al- Utsaimin. Menurutnya penjelasan tentang membayar fidayah bagi yang meningglakan puasa karena uzur tidak ada dalam Al- Quran maupun Sunnah (Hadist). Bila dia hanya khawatir akan dirinya saja, maka dia harus meng-qadha, tapi bila mengkhawatirkan pula keselamatan bayinya kalau berpuasa, maka dia harus meng-qadha plus membayar fidyah.

25

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, WF. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC. Francin, P. Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. EGC, Jakarta, 2005. Hanifa Wikjosastro. 1992. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Langman (2002). Embriologi Perkembangan. Penerbit EGC muslimah.or.id/fikih/antara-qadha-dan-fidyah-bagi-ibu-hamil-dan-menyusui.html Sherwood, Laralee. 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.

26