Status Case Psikiatri

Nomor Rekam Medis Nama pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk rumah sakit pada tanggal Diagnosis sementara Rujukan/ datang sendiri/ keluarga Usia awitan : xx-xx-xx : Tn. F : dr. Dharmawan, Sp.KJ : Christina Silalahi (06-012) I Made Tirta S (07-006) : 09 Mei 2011 : Skizofrenia paranoid ex akut : Ny.W (Ibu pasien) : 18 tahun

2011

Page 1

Status Case Psikiatri

STATUS PSIKIATRI

2011

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. F : Laki-laki : 5 Juli 1974 : 36 tahun : Katolik : Indonesia / Padang : Belum menikah : SMA : Tidak bekerja : Gg. Permata No. 34 RT 02/RW 05 Dewi Sartika : 09 Mei 2011

Nama Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Usia Agama Bangsa / suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH

II.

RIWAYAT PSIKIATRI : Tgl 14,16 Mei 2011 di ruangan Perkutut, Pk. 10.00 WIB : Tanggal 18 dan 19 Mei 2011 (Ibu pasien, Ny.W Pk 10.00 WIB)

Autoanamnesis Alloanamnesis

A. Keluhan Utama Suka marah-marah tanpa alasan yang jelas B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 09 Mei 2011 oleh ibu pasien dan petugas RSJSH karena pasien suka marah-marah tanpa sebab dan mengamuk sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengaku mengamuk Page 2

Status Case Psikiatri

2011

setelah mendengar suara-suara berbisik yang mengganggunya. Suara tersebut merupakan suara laki-laki dan perempuan yang terdengar sedang membicarakan pasien, mengancam dan memprovokasi pasien untuk berkelahi. Suara-suara itu didengar oleh pasien hampir setiap malam saat pasien sedang menyendiri, pada pukul 12 malam dan 3 pagi, namun pasien tidak melihat siapapun pemilik suara itu. Saat mendengar suara-suara itu pasien spontan menjadi marah, lalu karena tidak tahan pasien memukul pintu atau tembok. Pasien juga mengaku bisa melihat ayahnya yang sudah meninggal sering mengunjunginya saat dirawat dirumah sakit. Selain ayahnya, pasien juga dapat melihat Tuhan Yesus sering mengunjunginya dan mengajaknya berdoa. Setiap malam pasien menjadi sulit tidur, sering berteriak-teriak sendiri tanpa sebab dan bernyanyi sehingga mengganggu ketenangan keluarga dan tetangga disekitar mereka. Ibu pasien merasa bahwa anaknya menjadi pemalas, tidak mau bekerja, membantu ibu bila disuruh saja namun tidak pernah atas inisiatif sendiri. Sejak 3 bulan ini pasien menjadi lebih pendiam, suka menyendiri di kamarnya, terkadang melamun dan tidak lagi mau bergaul dengan teman-teman sepermainannya juga sering merasa curiga kepada para tetamgganya. Pasien merasa bahwa tetangganya memiliki niat jahat terhadap pasien dan ibunya. Yang dilakukannya adalah hanya merokok 1 bungkus sehari dan minum kopi 10 gelas sehari. Makan-minum dan perawatan diri pasien belum terganggu. Oleh sebab itu, ibu pasien yang merasa ketakutan akan kelakuan putranya akhirnya menghubungi RSJSH yang kemudian mengirim petugas dengan menggunakan ambulance untuk menjemput pasien dirumahnya. Selama di rawat di RSJSH pasien merasa lebih tenang namun kadangkadang masih mendengar suara yang berbisik pada malam hari. Pasien juga dapat berhubungan baik dengan pasien lain. Makan, minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Selama di RS, pasien meminum obat 3x sehari berwarna putih, biru dan orange. Setelah meminum obat, pasien mengatakan merasa lebih baik dan rutin meminum obatnya.

Page 3

Status Case Psikiatri

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik

2011

Semua hal yang dialami pasien bermula ketika pasien ketahuan oleh orang tua menggunakan narkoba (ganja) pada saat pasien berusia 18 tahun (tahun 1992), tapi pasien menyangkal penggunaan obat-obat tersebut dengan alasan mata merah karena mengantuk. Kemudian pasien dibawa oleh orang tua ke RS. Antonius, mendapat obat (orang tua lupa nama obatnya), lalu pasien dirujuk ke RS. St.Carolus dan melakukan pengobatan rawat jalan. Beberapa bulan kemudian pasien dibawa ke pusat rehabilitasi pecandu narkoba di Bogor, dirawat kurang lebih selama 2 minggu kemudian pasien kabur dari tempat terse but dan pulang ke Jakarta dengan menggunakan kereta api karena pasien merasa tidak betah dengan lingkungan tempat tersebut. Tahun 2000 pasien pertama kali dibawa ke RSJSH karena marah-marah, mengamuk, bicara kacau, curiga merasa terancam, dan sulit tidur karena gejala sakaw. Pasien dirawat 1 minggu, kemudian mendapat obat Chlorpromazine, Seradol, dan Trihexiphenidil lalu pasien dibawa pulang setelah tenang. Setelah itu pasien hanya berobat jalan ke RSJSH setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya pasien beberapa kali dirawat kembali di RSJSH, yaitu pada Februari 2005, Desember 2005, Januari 2008, Juni 2010 karena gelisah, marahmarah, berbicara sendiri, tidak bisa tidur, sering curiga terhadap tetangga hingga sering ribut dengan tetangganya, bahkan pernah 1x memukul tetanggannya tersebut. Pasien sempat berhenti berobat jalan ke RSJSH karena alasan transportasi yang sulit dijangkau, pasien merasa malas untuk mengambil obat di RSJSH sehingga 2 bulan terakhir pasien hanya kontrol ke psikiater lain di dekat rumah. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah putus minum obatnya. 2. Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. Pasien tidak ada riwayat kejang. Riwayat benturan

Page 4

Status Case Psikiatri

2011

kepala maupun kecelakaan disangkal oleh pasien maupun keluarganya. Pasien tidak menderita DM, hipertensi, sakit ginjal maupun sakit liver sebelumnya. 3. Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien mengaku pengguna narkoba jenis ganja sejak tahun 1987 (kelas 1 SMP). Pasien mengaku awalnya mendapatkan ganja dari teman-temannya, selanjutnya pasien mulai menjual barangbarang pribadinya untuk dapat membeli ganja. Ketika semua barang pribadi habis terjual, pasien bekerja serabutan demi membeli ganja. Pasien mengkonsumsi ganja dengan cara melinting sampai berbentuk seperti rokok dan dihisap. Dikonsumsi sebanyak 12 lenting per hari. Pasien mengaku merasa fly, senang, lapar, dan tidak perlu tidur setelah mengkonsumsi ganja. Namun setelah sadar biasanya pasien menjadi sangat mengantuk hingga dapat tidur seharian penuh. Saat mengkonsumsi ganja, biasanya disertai merokok dan meminum alkohol. Pasien mengaku dirinya kecanduan. Pasien mulai berhenti menggunakan ganja pada tahun 2000 dan saat putus ganja pasien merasa gemetaran, berkeringat dingin, sakit kepala hingga tidak bisa ditahan. Pasien juga mengkonsumsi kopi, kirakira 10 gelas per hari. Pasien merokok sejak pasien berusia 13 tahun dan mengkonsumsi kira-kira 1 bungkus per hari. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi minuman beralcohol 2-3 botol per minggu. 4. Gambarkan skema perjalanan gangguannya

2000

2005

2008

2010

2011

Page 5

Status Case Psikiatri

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat perkembangan fisik

2011

Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi, tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. 2. Riwayat perkembangan kepribadian h Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien termasuk anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah kejang, kecelakaan ataupun operasi. h Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )

Tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai usia seharusnya. Pasien mengaku mempunyai banyak teman dan suka bermain bersama. Sejak kecil pasien merupakan anak yang periang dan mandiri. h Masa Kanak Akhir (remaja) Dewasa

Saat remaja pasien memiliki banyak teman, mudah bergaul, namun cenderung tertutup terhadap keluarganya. Interaksi dengan keluarga baik, tidak pernah bertengkar. Pasien termasuk anak yang dimanja oleh ibunya. Saat dewasa pasien menjadi mudah tersinggung dan marah, beberapa kali bertengkar dengan temannya. 3. Riwayat Pendidikan TK SD SMP : TK Vincentius di Jakarta (1979-1981), pasien tidak pernah tinggal kelas, aktif bermain bersama teman-temannya. : SD Santo Antonius Jakarta (1981-1987), pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien cukup baik. : SMP 26 Jakarta (1987-1990), pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien cukup baik. SMA : SMIP St. Regina (1990-1992), putus sekolah kelas 2 SMA.

Page 6

Status Case Psikiatri

menggunakan ganja. 4. Riwayat pekerjaan

2011

Pasien tidak sempat menyelesaikan pendidikan di SMA (hanya sampai kelas 2 SMA) karena pasien dikeluarkan dari sekolah akibat ketahuan

Pada tahun 1999 pasien bekerja di Pabrik Olympic sebagai buruh selama 5 tahun dan mengundurkan diri dengan alasan ingin berganti pekerjaan. Pada tahun 2005 pasien bekerja di PT. Anugrah (milik paman pasien) sebagai buruh selama 3 tahun dan diberhentikan karena bertengkar dengan pegawai lain. Pada tahun 2009 pasien bekerja di Bar Dangdut Bekasi sebagai bartender selama 3 bulan, diberhentikan karena mabuk dan mengacau di bar. 5. Kehidupan beragama Pasien mengatakan bahwa dia beragama Katolik sejak kecil. Pasien cukup rajin beribadah ke gereja (1x/minggu). Pasien mengaku rajin membaca alkitab dan berdoa tiap malam/sebelum tidur. 6. Riwayat psikoseksual dan perkawinan Pasien belum menikah. Saat ini pasien tidak memiliki pacar. Beberapa kali berpacaran, namun tidak pernah bertahan lama dan pasien tidak memiliki niatan serius saat berpacaran. E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ketiga dari orang tua pasien dan mempunyai 3 saudara. Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama seperti yang dialami paaien.

Page 7

Status Case Psikiatri

2011

Keterangan
: Perempuan tanpa gangguan jiwa : Laki-laki tanpa gangguan jiwa : Gangguan jiwa : Meninggal dunia : Pasien

Data keluarga : Ayah Ibu Anak pertama Anak kedua Pasien Anak keempat : Tn. D, meninggal pada usia 62 thn karena tua : Ny. W, 60 thn, Kader Puskesmas Cawang : Ny. Y, 42 thn, sudah menikah, guru les : Tn. D, 40 thn, sudah menikah, karyawan swasta : Tn. F, 36 thn, belum menikah, tidak bekerja : Tn. D, 31 thn, sudah menikah, karyawan swasta

F. Situasi kehidupan sosial sekarang Pasien tinggal berdua bersama ibu saat ini, hubungan pasien dengan ibu, kakak dan adik pasien baik, tidak pernah bertengkar. Pasien mengaku paling dekat dan disayang oleh ibu pasien. Perawatan pasien selama sakit dibiayai sendiri oleh keluarga pasien (GAKIN). Belakangan ini pasien sering merasa curiga dan marah tanpa sebab yang jelas dengan tetangga pasien, merasa dibicarakan dan

Page 8

Status Case Psikiatri

tidak lagi bergaul dengan teman-teman sepermainannya. III. STATUS MENTAL

2011

akan dijahati oleh tetangganya sehingga pasien jarang keluar rumah. Pasien juga

(Status presen, dari autoanamnesis, tanggal 14 & 16 Mei 2011 pk.10.00 WIB di ruang Perkutut) A. Deskripsi umum 1. Penampilan Pasien berusia 36 tahun berpenampilan sesuai umur. Tinggi 165 cm, berat badan 55 kg, kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam. Saat wawancara, pasien memakai kaos berwarna biru dan celana pendek, rapih, tidak ada bau badan, menggunakan sepatu, kuku tangan dan kaki tampak bersih dan tidak panjang. Pasien duduk tenang dengan ekspresi wajah biasa, kontak mata dengan pemeriksa baik. Sikap pasien tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis : Compos mentis Kesadaran Psikiatri : Tampak tidak terganggu (pasien ramah, kooperatif, dan ekspresi wajar) 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 1. 2. 3. Sebelum wawancara : Berjalan-jalan dan menyapa temantemannya. Selama wawancara : Pasien Setelah Wawancara duduk dengan tenang, mau menjawab semua pertanyaan. : Pasien bergabung mengobrol dengan teman-temannya 4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

Page 9

Status Case Psikiatri

5. Pembicaraan

2011

Pasien berbicara cepat, spontan, keras, lancar dan bicara cukup banyak, menjawab sesuai dengan pertanyaan. Gangguan bicara tidak ada. B. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek/Ekspresi afektif Arus Stabilitas Kedalaman Skala diferensiasi Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : Biasa : Stabil : Dangkal : Terbatas : Serasi : Kuat : Normal : Tidak ada : Dapat diraba-dirasa : euthym

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik: suara laki-laki dan perempuan bertengkar) 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada yang memprovokasi untuk

D. Sensorium dan kognisi (Fungsi Intelektual) 1. Taraf Pendidikan Taraf Pengetahuan : Sesuai tingkat pendidikan (putus sekolah SMA) : Cukup (pasien tahu nama presiden Indonesia sekarang)

Page 10

Status Case Psikiatri

Taraf kecerdasan 2. Konsentrasi berhitung)

2011

: Baik (pasien bisa membaca dan : Baik (pasien fokus, sehingga mampu menjawab pertanyaan dokter muda)

3.

Daya ingat Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien mampu mengingat masa kanak-kanak dan nama teman-teman masa kecil) Daya Ingat Jangka Pendek Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan paginya) : Baik (pasien mampu mengingat nama dokter muda yang mewawancarainya)

4.

Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, malam dan dapat menyebutkan tanggal pasien di wawancara)

Daya Orientasi Tempat Daya Orientasi Personal 5. 6. Kemampuan visuospasial Pikiran abstrak

: Baik (pasien tahu ia berada di RSJ Soeharto Heerdjan) : Baik (pasien dapat membedakan dokter, suster, dan temannya) : Baik (pasien mampu menggambarkan jam 05.30) : Baik (pasien dapat membedakan pisang dan durian, kemudian mengetahui arti peribahasa)

7.

Kemampuan menolong diri

: Baik (pasien mampu makan, minum, sendiri) mengganti pakaiaan

8.

Bakat kreatif

: Tidak didapatkan

Page 11

Status Case Psikiatri

E. Proses Pikir 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran Preokupasi Waham

2011

: Banyak bicara, cukup ide (pasien dapat mengungkapkan pikirannya dengan baik) : Menjawab sesuai pertanyaan : Tidak ada

: Pasien ingin pulang dan bekerja sebagai tukang parkir. : Curiga (pasien sering merasa curiga dengan tetangganya bahwa mereka akan menjahati pasien dan ibunya)

Gagasan rujukan Gagasan pengaruh F. Pengendalian Impuls

: Tidak ada : Tidak ada

Baik (Pasien tidak marah bila pada saat wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada pewawancara) G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : Baik (pasien menyadari bahwa memukul tembok tidak baik dan dapat mengganggu orang lain) 2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan pensil dokter muda yang terjatuh langsung kepada peniliknya, yaitu dokter muda tersebut) 3. Daya nilai realitas : Terganggu (pasien memiliki halusinasi auditorik dan waham curiga)

Page 12

Status Case Psikiatri

H. Tilikan tidak diketahui dalam dirinya) I. Reliabilitas: IV.STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital > Tekanan Darah : 110/70 mmHg > Nadi > Suhu > Pernapasan Kepala Mata Telinga Hidung Leher Tenggorokan Thoraks Abdomen Ekstremitas : 92 x/menit : 37 0C : 22 x/menit : Baik : Compos mentis Dapat dipercaya

2011

Derajat IV (pasien sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang

: Normocephali, rambut kehitaman, distribusi merata. : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, : : : : : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Daun telinga normal, membran timpani sulit dinilai Bentuk normal, sekret -/KGB dan tiroid tidak teraba membesar. Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang, Cor : BJ1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : BND vesikuler, rh -/-, wh -/: Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba membesar. : Warna kulit sawo matang, akral hangat, turgor kulit baik, kekuatan motorik baik.

B. Status Neurologik : Saraf kranialis Tanda Rangsang Meningeal Kaku Brudzinski 1 Brudzinski II : -/: -/: -/Page 13 : Tidak ada kelainan

Status Case Psikiatri

Kerniq Laseque Refleks Fisiologis Bisep Trisep KPR APR Refleks Patologis Babinski Gordon Schaeffer Oppenheim Rosslimo Mendel bechtrew

2011

: -/- (membentuk sudut 135) : -/- (membentuk sudut 70 ) : : : : ++/++ ++/++ ++/++ ++/++

: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Kesimpulan: Tidak terdapat kelainan fisik maupun neurologis V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan urin VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan, Tn. F berusia 36 tahun, beragama Katolik dengan status belum menikah, status pendidikan terakhir SMA (tidak tamat, berhenti kelas 2 SMA) dan tidak bekerja, dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan oleh ibu pasien pada tanggal 09 Mei 2011 karena sering marah-marah sendiri tanpa sebab dan mengamuk sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengamuk setelah mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan berbisik yang terdengar sedang membicarakan pasien, mengancam dan memprovokasi pasien untuk berkelahi. Suara-suara itu didengar oleh pasien hampir setiap malam saat sedang menyendiri, pada pukul 12 malam dan 3 pagi, namun pasien tidak melihat siapapun pemilik suara itu. Saat mendengar suara-suara itu pasien spontan menjadi marah hingga pasien memukul pintu atau tembok. Setiap malam pasien sulit tidur, sering berteriak-teriak sendiri tanpa sebab dan bernyanyi sehingga mengganggu

Page 14

Status Case Psikiatri

2011

ketenangan keluarga dan tetangga disekitar mereka. Pasien juga mengaku bisa melihat ayahnya yang sudah meninggal sering mengunjunginya saat dirawat dirumah sakit. Selain itu, pasien juga dapat melihat Tuhan Yesus sering mengunjunginya dan mengajaknya berdoa. Ibu pasien merasa bahwa anaknya menjadi pemalas, tidak mau bekerja, tidak mau melakukan aktivitas di rumah tanpa inisiatif sendiri. Sejak 3 bulan ini pasien menjadi lebih pendiam, suka menyendiri di kamarnya, terkadang melamun dan tidak lagi mau bergaul dengan teman-teman sepermainannya juga sering merasa curiga kepada para tetangganya karena dianggap memiliki niat jahat terhadap pasien dan ibunya. Yang dilakukan pasien sehari-hari hanya merokok 1 bungkus sehari dan minum kopi 10 gelas sehari. Makan-minum dan perawatan diri pasien belum terganggu. Selama di rawat di RSJSH pasien merasa lebih tenang namun kadangkadang masih mendengar suara yang berbisik pada malam hari. Pasien juga dapat berhubungan baik dengan pasien lain. Makan, minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Selama di RS, pasien meminum obat 3x sehari berwarna putih, biru dan orange. Setelah meminum obat, pasien mengatakan merasa lebih baik dan rutin meminum obatnya Semua hal yang dialami pasien bermula ketika pasien ketahuan oleh orang tua menggunakan ganja pada saat berusia 18 tahun (tahun 1992). Kemudian pasien dibawa oleh orang tua ke RS.Antonius, mendapat obat (orang tua lupa nama obatnya) dan dirujuk ke RS.Carolus untuk melakukan pengobatan rawat jalan. Pasien pernah dirawat di pusat rehabilitasi pecandu narkoba di Bogor, kurang lebih selama 2 minggu kemudian pasien kabur dan pulang ke Jakarta karena merasa tidak betah. Tahun 2000 pasien pertama kali dirawat di RSJSH karena marah-marah, mengamuk, bicara kacau, curiga terhadap tetangganya hingga 1x pernah memukul tetangganya, dan sulit tidur karena gejala sakaw. Pasien dirawat 1 minggu lalu dibawa pulang setelah tenang. Setelah itu pasien hanya berobat jalan ke RSJSH setiap 2 minggu sekali. Pasien beberapa kali dirawat kembali di RSJSH, yaitu pada Februari 2005, Desember 2005, Januari 2008, Juni 2010 karena gejala yang sama. Sejak 2 bulan terakhir pasien hanya kontrol ke psikiater

Page 15

Status Case Psikiatri

menyangkal bahwa pasien pernah putus meminum obat.

2011

lain di dekat rumah karena malas berobat jalan ke RSJSH namun ibu pasien Pasien mengaku pengguna narkoba jenis ganja sejak tahun 1987 (kelas 1 SMP). Pasien mengaku mengenal ganja dari teman-temannya dan demi membeli ganja, pasien hingga menjual barangbarang pribadinya dan bekerja serabutan. Pasien mengkonsumsi ganja dengan cara melinting sampai berbentuk seperti rokok, dikonsumsi sebanyak 4 linting per hari. Pasien mengaku merasa fly, senang, lapar, dan tidak perlu tidur setelah mengkonsumsi ganja, namun menjadi sangat mengantuk saat tersadar. Pasien mulai berhenti menggunakan ganja pada tahun 2000 dan saat putus ganja pasien merasa gemetaran, berkeringat dingin, sakit kepala hebat. Pasien juga mengkonsumsi kopi kira-kira 10 gelas per hari dan merokok kira-kira 1 bungkus per hari. Terkadang pasien mengkonsumsi minuman beralcohol 2-3 botol per minggu. Pasien lahir normal tanpa penyulit dibantu oleh seorang bidan. Pasien tumbuh tanpa kelainan fisik, penyakit-penyakit ataupun cacat bawaan. Pasien berkembang sebagai anak yang periang, mandiri, mudah bergaul dan banyak teman. Pasien termasuk anak yang dimanja oleh ibunya. Saat dewasa pasien menjadi mudah tersinggung dan marah. Pasien mempunyai prestasi cukup baik di sekolahnya mulai dari TK hingga SMA, namun saat SMA bersekolah hanya sampai kelas 2 karena dikeluarkan akibat ketahuan mengganja. Pasien pertama kali bekerja di Pabrik Olympic (1999) sebagai buruh selama 5 tahun dan mengundurkan diri karena bosan. Lalu bekerja di PT. Anugrah milik paman pasien (2005) sebagai buruh selama 3 tahun dan dipecat karena bertengkar dengan pegawai lain. Terakhir pasien bekerja di Bar Dangdut Bekasi (2009) sebagai bartender selama 3 bulan, diberhentikan karena mabuk dan mengacau di bar. Pasien memeluk agama Katolik sejak kecil, rajin beribadah ke gereja tiap minggu, mengaku rajin membaca alkitab dan berdoa tiap malam sebelum tidur. Pasien adalah anak ketiga dari orang tua pasien dan mempunyai 3 saudara. Saat ini pasien hanya tinggal berdua bersama ibu, hubungan pasien dengan keluarga baik.

Page 16

Status Case Psikiatri

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan : Sikap terhadap pemeriksa Kesadaran neurologi Kesadaran psikiatri Mood Halusinansi Proses pikir : Kooperatif : Compos mentis : Tidak terganggu : Euthym : Auditorik

2011

: Produktivitas: banyak bicara, cukup ide; kontinuitas: menjawab sesuai pertanyaan

Waham Daya nilai realitas Tilikan Reliabilitas Fungsi kognitif

: Curiga : Tergangu (terdapat halusinasi Auditorik dan waham curiga) : Derajat IV : Dapat dipercaya : Baik (tidak terdapat penurunan fungsi Kognitif

Pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan pasien dalam batas normal. VI. FORMULASI DIAGOSTIK Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini mengalami : o Gangguan jiwa karena adanya : Adanya gejala kejiwaan berupa: halusinasi audiotorik (pasien sering mendengar suara laki-laki dan perempuan yang memprovokasi) dan waham curiga (pasien merasa curiga bahwa tetangganya akan menjahati pasien dan ibunya) Adanya gangguan fungsi (hendaya): pasien tidak bekerja lagi dan pasien tidak bersosialisasi dengan lingkungan sekitar Distress/ penderitaan/ keluhan: Pasien sangat ingin pulang o Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena : Page 17

Status Case Psikiatri

Tidak ditemukannya penurunan kesadaran Tidak ditemukannya gangguan kognitif Tidak ditemukannya adanya penyakit organik

2011

yang

berhubungan dengan keadaan jiwanya Terdapat riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif selama 13 tahun, namun saat ini pasien sudah berhenti mengkonsumsi zat tersebut o GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas berupa; Halusinasi audiotorik Waham curiga

o Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk karena adanya kriteria sebagai berikut ini Adanya waham curiga, halusinasi audiotorik Gejala ini berlangsung lebih dari 1 bulan (11 tahun) Gangguan afektif relatif tidak nyata/tidak menonjol

o Skizoprenia ini termasuk tipe paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terdapat halusinasi dan waham yang menonjol (halusinasi auditorik dan waham curiga) Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III Tidak ditemukan kelainan Aksis IV Masalah psikososial (pasien tidak lagi bergaul dengan teman-temannya) dan pekerjaan (pasien tidak memiliki pekerjaan) Aksis V Gangguan afektif relatif tidak nyata/tidak menonjol

Page 18

Status Case Psikiatri

dalam fungsi, secara umum masih baik) VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.0 Skizofrenia paranoid exaserbasi akut : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Ditemukan masalah pekerjaan dan psikososial : GAF Scale 65

2011

Gejala GAF 65 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

(beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) VIII. DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologis terdapat faktor herediter. 2. Psikologis : Halusinasi auditorik dan waham curiga 3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial IX. PROGNOSIS a. Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : - Tidak ada faktor herediter - Dukungan dari keluarga di Jakarta - Pasien patuh minum obat - Tidak disertai penyakit lain b. Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Pasien sudah berulang kali dirawat di RSJSH Pasien tidak bekerja Perjalanan penyakit bersifat kronik Usia awitan muda Pasien memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif selama 13 tahun : Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak

Kesimpulan : dubia ad malam

Page 19

Status Case Psikiatri

X. PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mg Triheksil Phenidil 2 x 2 mg (k/p) Lorazepam 1x1 mg 2. Psikoterapi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk :

2011

menceritakan

masalahnya dan meyakinkan pasien dapat mengatasi masalahnya Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif Memotivasi pasien dan menganjurkan minum obat teratur, jangan terjadi putus obat agar kondisinya membaik Memotivasi pasien agar tidak kembali menyalahgunakan zat psikoaktif 3. Sosioterapi : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan mampu mengerti kebutuhan pasien serta terus dapat menjaga hubungan dengan pasien Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH agar dapat

beraktivitas berinteraksi kembali dengan lingkungannya secara normal. Memotivasi pasien agar dapat bergaul dengan orang lain.

Page 20