TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA (TIVA)

PENDAHULUAN Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi (70%75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Operasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas . Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segisegi keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi pembedahan, ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). serta

TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA (TIVA)

Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970-an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya

semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu yang singkat. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan, yaitu : 1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). 2. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol), anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam). Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat.

Thiopental/Pentotal/Thiopentone
Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat, thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun, dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu 30 40 detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 30 menit. 2

Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 11, sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 50 mg, disebut sebagai test dose), untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar, dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% 16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.

Propofol
Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air; 10% minyak kedelai; 1,3%fosfatida telur dan 2,5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada 3

tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral, harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC, dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. Dosis bolus untuk induksi adalah 1,5 3 mg/kgBB dan untuk rumatan anestesia adalah 4 12 mg/kgBB/jam. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0,2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2,5 menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di paru-paru dan ginjal. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Kurang dari 0,3% diekskresi dalam bentuk asal. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. Laju jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi ginjal. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi.

Ketamin
Merupakan derivat dari phenicyclidine, larut dalam air, jernih, tidak berwarna, pH 3,5 5,5. Termasuk dalam golongan non barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia.

Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 2 mg/kgBB intravena, dengan dosis pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 8 menit pemberian intramuskuler. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak menyebabkan pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai bangun. premedikasi atau saat penderita mulai

Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde. Obat ini banyak digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi 1,5 2 kali diazepam, larut

dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan serebelum. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3 mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0,05 0,1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 3 menit pemberian intravena. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 30 menit. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Obat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.

Diazepam
Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar, untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik. Dosis untuk induksi antara 0,2 1 mg/kgBB. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Diazepam

jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu, mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.

Fentanil
Merupakan opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin. Sebagai analgesik, fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 2 g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Dosis 2 10 g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis besar 50 150 g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Ekskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185 219 menit.

Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euforia, analgesia yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual dan muntah yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 80 g/kgBB (kucing), 200 400 g/kgBB (tikus) dan > 1.250 g/kgBB (anjing). Tetapi pada manusia dosis 150 g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG.

****************