Anda di halaman 1dari 10

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

No. Register :
I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS / BIODA TA Nama Umur Suku/kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Telp. : : Ny.E 33 tahun Nama Umur : : Tn.A 38 tahun Batak/Indonesia Islam SMA Wiraswasta Jl. Denai Medan

: Batak/Indonesia : Islam : SMA : IRT : Jl. Denai Medan :

Suku/kebangsaan : Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Telp. : : : : :

B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF) Pada tanggal : 17 februari 2012 Pukul : 15.00 WIB Alasan kunjungan saat ini i. Keluhan-keluhan ii. Riwayat menstruasi Haid pertama Siklus Banyaknya : : : : : : Umur 14 tahun 30 hari H I : 1 x ganti doek H II-III : 2 x ganti doek H IV-V : 1 x ganti doek Dismenorhoe : Tidak ada - Teratur - Lamanya - Sifat darah : Teratur : 5 hari : Encer kontrol Oleh : Bidan

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : ibu mengatakan ini kehamilan anak ketiga dan sudah pernah melahirkan dua kali Usia N o Tgl. Lahir kehamil / umur an 1 5 tahun (L) 2 3 Tahun (L) 3 Hamil ini Aterm Normal Klinik Bidan Aterm Normal Klinik persalinan persalinan Ibu Bayi lahir Bidan 3000 gr 2800 gr Baik Baik an Baik i Baik Jenis Tpt Penolong BB Keada Lactas Kelainan Komplikasi BBL Nifas

5. Riwayat kehamilan ini y Hari I Haid Terakhir y Taksiran persalinan y Keluhan-keluhan pada y trimester I y trimester II y trimester III : : : : Ibu mengatakan pusing,lemas : Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa : Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa : 20 minggu : 10-20 kali 29-05-2011 05-03-2012

y Pergerakan anak pertama sekali y Pergerakan anak 24 jam terakhir

y Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) : Rasa lelah Mual dan muntah Nyeri perut Panas, menggigil Sakit kepala berat/terus menerus Penglihatan kabur Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya : Tidak ada Pengeluaran cairan pervaginam Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai Oedema : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

y y y

Lain-lain Obat-obat yang dikonsumsi dari Trimester II Kekhawatiran khusus : Tidak ada Pola Eliminasi - BAK Warna : Frekuensi : 7-8x/hari : kuning (jernih)

: Tidak ada : tablet Fe

Keluhan waktu BAK : Tidak ada BAB Warna : Frekuensi : 1 kali pada pagi hari

: kuning kecoklatan

konsistensi : lunak Keluhan waktu BAB : Tidak ada

Pola aktivitas sehari-hari Istirahat dan tidur : pola istirahat tidak berubah tidur siang 2 jam dan

tidur malam 8 jam seperti biasanya y y Seksualitas : 1 kali setiap minggu

Imunisasi TT I tanggal : Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 1 bulan dan 3 bulan

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diterima : y Penyakit jantung y Penyakit ginjal y Penyakit asma / TBC paru y Penyakit hepatitis y Penyakit DM y Penyakit hypertensi y Penyakit epilepsi y Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga y Penyakit jantung y Penyakit hypertensi y Penyakit DM y Gemeli y Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

8. Riwayat sosial ekonomi y Status perkawinan y Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Syah : Direncanakan, diterima

y Dukungan suami / keluarga terhadap kehamilan : Ada dukungan Ibu ditemani suami pada saat melakukan pemeriksaan

- Sudah menyiapkan dana persalinan y Pengambil keputusan dalam keluarga y Pola makan / minum - Makanan sehari-hari. Frekuensi : 3 kali/hari. : Suami

Banyaknya : 1 piring nasi, potong ikan dan semangkuk sayur Jenis makanan yang dimakan : nasi, sayur (daun singkong,sawi, bayam), ikan (teri, telor, tempe), buah(jeruk, pisang) Perubahan makanan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll) : tidak ada - Minum : 7-8 gelas / hari y Kebiasaan merokok Minuman keras Mengkonsumsi obat terlarang y y Kegiatan sehari-hari (beban kerja) : Tidak merokok : Tidak ada : Tidak ada : IRT :menyuci pakaian, memasak,mengepel

Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan : klinik oleh bidan.

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Status emosional 2. Pemeriksaan fisik umum BB : Stabil : TB 155 cm, LILA 27 cm

: 68 kg

BB sebelum hamil : 57 kg (kenaikan BB sebesar 11 kg) 3. Tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/m 4. Kepala Kulit kepala Distribusi rambut Pols : 76 x/m Temp : 37 0C : Bersih : Merata

Warna rambut hitam dan tidak kusam 5. Wajah Oedema : Tidak ada

Cloasma gravidarum : ada, kedua zigomaticum terdapat hyperpigmentasi 6. Mata Conjuctiva : merah muda Sklera mata Oedem palpebra 7. Hidung Polip Pengeluaran 8. Mulut Lidah Stomatitis Gigi Caries Epulis pada gusi Tonsil Pharynx 9. Telinga Serumen Pengeluaran 10. Leher Luka bekas operasi Kelenjar thyroid Pembuluh limfe 11. Dada Mammae : Asimetris : Tidak ada : tidak membesar :Tidak ada pembesaran : Tidak ada : Tidak ada : Bersih : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak meradang :Tidak meradang : Tidak ada : Tidak ada, bersih : putih : Tidak

Areola mammae, putting susu :warnanya hitam kecoklatan Putting susu Benjolan : Menonjol, bersih : Tidak ada

Pengeluaran dari putting susu : ada yaitu colostrum 12. Aksila Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada 13. Abdomen Pembesaran Bentuk Linea : Asimetris : memanjang : Nigra

Strea Bekas luka operasi Pergerakan janin Pemeriksaan Khusus Kebidanan  Kontraksi

: Albican : Tidak ada : Terlihat, dan teraba

:Tidak ada : 31 cm

 Tinggi Fundus Uteri  Palpasi Leopold I

: teraba bagian lunak, melebar di daerah fundus, TFU : 3 jari dibawah px

Leopold II : teraba bagian yang memapan dan memanjang di sebelah kiri sisi perut ibu dan bagian- bagian kecil di sebelah kanan sisi perut ibu

Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan mudah mobile diatas symfisis Leopold IV : bagian terdepan belum memasuki pintu atas panggul

 Auskultasi DJJ : (+), frekuensi : 130x/m, reguler Punctum maksimum : kuadran kiri bawah pusat

 Pemeriksaan Panggul Luar Distancia Spinarum : 26 cm Distancia Kristarum : 28 cm Conjugata Eksterna : 20 cm Lingkar Panggul Luar : 96 cm

14. Genitalia  Vulva Pengeluaran : tidak ada Varices : tidak ada

Kemerahan / lesi : tidak ada

 Pinggang (periksa ketuk : Coste Vertebre-Angel-Tendernes = CVAT) Nyeri : Tidak ada  Ekstremitas Oedem pada tangan/jari Oedem ekstremitas bawah Varices : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Refleks patella

: (+) kanan dan kiri

14. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Hb Protein urine Glukose urine Lain-lain :(-) :(-) :(-) :-

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN A. Diagnosa Ibu GIII PII Ab0, usia kehamilan 36-37 minggu, punggung kiri, presentase kepala, belum masuk PAP, janin tunggal, janin hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.

1. GIII, PII, Ab0. Data dasar : Data Subjektif - Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga - ibu mengatakan tidak pernah abortus Data objektif Linea nigra di perut ibu Striae albican di perut ibu Pada wajah, bintik hitam di pipi kiri Aerola mammae , putting susu warna hitam

2. Usia kehamilan 36-37 minggu Data dasar : Data Subjektif - HPHT : 29-05-2011 - TTP : 05-03-2012

- Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan dalam 24 jam terakhir 1020 kali Data Objektif - Teraba TFU 3 jari di bawah px (31 cm)

3. Punggung kiri Data dasar : Data Objektif -Teraba bagian janin yang memanjang disisi kiri perut ibu dan teraba bagian kecil janin disebelah kanan perut - DJJ terdengar pada punctum maksimum kuadran kiri bawah pusat. DJJ 130 x/m, reguler

4. Presentase kepala. Data dasar : Data Objektif -Teraba satu bagian lunak, melebar di fundus dan bagian bulat, keras dan mudah digoyangkan di pinggir atas simpisis -Terdengar DJJ di punctum maksimum di kuadran kiri bawah pusat. 5. Janin tunggal. Data dasar : Data Objektif - Teraba satu bagian lunak,melebar di fundus -Teraba satu bagian bulat, keras dan bisa mobile di pinggir atas simfisis -Teraba satu bagian yang memanjang dan memapan di sisi kiri perut ibu -DJJ terdengar hanya pada satu tempat 6. Janin hidup. Data dasar : Data Objektif a. Masalah Data dasar DJJ 130x/m, reguler Pembesaran uterus sesuai dengan kehamilan

: Tidak ada : Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan Data Objektif Semua hasil pemeriksaan yang dilakukan hasilnya dalam batas normal

b. Kebutuhan : 1. Penkes tentang persiapan persalinan

III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL TIDAK ADA

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI TIDAK ADA

V.

PERENCANAAN 1. Informasikan hasil pemeriksaan 2.Jelaskan tanda-tanda Persalinan 3. Penkes persiapan laktasi 4. Jelaskan kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN 1. Keadaan ibu dan janin baik dilihat dari hasil pemeriksaannya yaitu Vital Sign : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/m Pols : 76 x/m Temp : 37 0C

Usia kehamilan sudah sekitar 36-37 minggu DJJ : 130 x/i

2. Tanda-tanda persalinan : adanya rasa sakit yang teratur, sering - adanya lendir bercampur darah yang lebih banyak - kadang ada ketuban pecah dengan sendirinya 3. Memberikan penkes persiapan laktasi Payudara merupakan sumber ASI yang akan menjadi makanan utama bagi bayi, karena itu sebelumnya harus sudah dirawat. Bra yang digunakan haruslah bra yang menyokong buah dada sesuai dengan pembesaran. Kolostrum di keluarkan untuk mencegah penyumbatan. 4. Menjelaskan kunjungan ulang untuk pemeriksaan kehamilan segera apabila

ditemukannya tanda-tanda persalinan dan bila ada keluhan

VII.

Evaluasi

Tanggal 17- Februari-2012

1. Ibu telah mengetahui bagaimana keadaan dirinya dan kehamilannya 2. Ibu telah mengerti Tanda tanda persalinan

3. Ibu telah mengerti bagaimana cara melakukan perawatan payudara 4. Ibu berjanji akan datang kembali bila ada keluhan dan ditemui tanda-tanda persalinan.

Pembimbing Asuhan

Pelaksana Asuhan

(Melva Simatupang, SST, M.Kes)

(Kelompok Klinik Martua Sudarlis)