Q-u,+Gr}r \ur:roxA 6!,\,.

r^c
Giorgio Rondini
DiDrtimento di scihz Pdiatricho Unrsit dgli Studi di Pavra

La nascrta uno stupefacnte

'-o-"nto" a.tt- uit"

1

che consente il perpetuarsi della specie e che rende

IL NEONATO
SINDROME IPOSSICO ISCHEMICA

fehce una famtglia.

Purtroppo non smpre cos: diceva gi Leopardi nel suo "C-anto di un pastore errante nell?sia,, -

SOPRAWIVENZA

nasce l'uomo
nascimento

fatica

rischio

di mort

il

-.

Oggr sappamo che cosi almeno in

E'
I neonato e' il vero protagonista della vrta
come sopravvivenza dopo l'vento nascrta,
Intesa

PERTANTO

INDISPENSABILE

LA
E

COLLAAOR]AZIONE FRA OSTETRICO

Le sue capacita'vitali dtpendono dal suo vtssuto

/n utero, dalla durata della

ne prlmr momentr della vrta extrauteflnaE' nostro comprto difenderlo

gravtdanza,

dall'espletamento del parto, dalle condrzronr clrnrche

NEONATOLOGO: quando rl benessere del feto rn utero sra messo in dubbto Ii neonatologo dovrebbe, pertanto, dre parere su: > consrglio genetrco ; gestione delle gravidanze a riscbio i uso e scelta dei farmact In gravidanza ; trmrng del pa rto )- decrsone del parto cesareo

)' valutazrone rischio/benehcto .999q" per il nascitoro

bioiogrco sia per la

EvoLUzroNE DEL

coNcqle qt rlr4!ry4 iEr+!

Raramente si salvano I natr con peso < 1000 g (8udin, frne'800) > a28 settimane un feto In grado dr vrvere (Ol"lS, 1929)
Inclusrone nlle statrshche nazronali di tutti ifeti o pesrno alla neonatr, vrventi o non, che nascita almeno 5O0 9 (Ol'1S, 1975) ). S- Saint'Anne Derqassies (1979): solo dalla 26o settrmana i felo considerato neonato prematuro . Port-Royal 797O: n 7Ao/o der neonati <1200qmuore durante il ricovero in TIN mentre nel 1990 il 7870 sopravvive

La problematica della sopravvivenza del neonati pretermrne ha destato neglr ultrmr decenni un Interesse sempre maggrore nel campo della
neonatotogta_

Nuove cetch screntifiche e studr Innovativt hanno consentrto approccr e terapre sempre ptu efficao, con un notevole aumento della soplawivenza, in partrcolare deqli ELBWI (peso nascrta < 1000 gr ), con prematuflt estrema

yg[zloriE AsslslErlzll!!

tatoruzroNE ssrs-rElrzrArn

anni 70-80: profrlassi del distress respiratoo con 1> corticosterordr somministratt lla madre

conveninti e 'sicure per il nascituro

Ritardo della data

f4iglior qestione dell gravidanze pretermrn

del parto ad e.9.

pi

anni 90: surfattante suppletivo e uso dell'ossido d'azoto per l'ipeensione polmonare persistente.

Uniformit di interventi scelta dei timing del parto

Omogenert nella scelta e nei dosagqa dei farmaci

facilitata dall'uso semore oiir difft so

ultrasuoni

'"

migliore ventilazione assrstita (ventilazion sincrontzzata con trtgger, alta frequenza

oscillatoria), impiego del monitoraggro clinico
e

l1

strumentale invasivo e non invaSlvo centralizzazrone delJe gravidanze a rischio

negli ultimi anni, sia in Europa che in Itlia, si sono verificati ulberiori successi nell'assistenza neonatalel

merno oi

qr*.ti i;terventi

ia al(l?%e) (ISrAr |ori lrvelli europei.

nfanlilL scesa n ltalia

al
i

200s),

-per

LA SINOROiIE IPOSSICO-ISCHEMICA EMORRAGICA

LA STNOROME IPOSSTCO.ISCHEI{ICA EMORRGICA

QUESIA PATOLOGIA COMPRENDE UNA SERIE DI CONDTZIONI PATOLOGICHE CEREBRALI DEL

NEONATO, CARATTER1ZZATE DA QUADRI CLTNICI

IL

DI O, PUO' VERIFICARSI DURANTE UNA DELLE 3 TAPPE DEL SUO

N11NOR APPORTO

5PSSO SOVMPPONIBILI, ALMENO

IN

FASE

TRASPORTO DALLARIA ATMOSFERICA ALLE

CELLULE,

INIZIALE, RICONDUCIBILI IUTTI AD UNO STATO DI

IPOSSIA

CELLULARE CHE TRAE ORIGINE, NELLA

MAGGIOR PARTE DEI CASI, DA UNA ASFISSIA

1^

TAPPA GAsSOSA: RIDOTTA VENTILAZIoNE

RIDOTTO FLUSSO EMAIICO

PERINATALE
TRAVAGLIO

(IN

PARTICOLARE DURANI IL
9OOIO

2^ APP EM IICA:

DI

PARTO NEL

DEI CASI),

3r

TAPPA HrIOCONDRIALET RIDOTTA DIFFUSIOTIE CELLULARE

IL RTOOTTO APPqRIO Dl 02 AL CERVEILO Puo'

VERTFICARST PER:

r.e

s:r cwror clule

ac!,rl\9!!4{JEr!rl4Y4q!!L

oet-LA soFFERENza FEIALE

l

. esrtsstr r

it't

rnntrrep I na

r1) RIPERC1JSSIONE DI PAOLOGIA ANfERIORE AL II{AVAGLIOI l

I

ASFISSIA AILA NASCITA

(DIABETE, CARDIOPAIIE, PRE ED ECLAMPSIA, INFEZIOIII

rI

SUFFICIENZA RESPIRATORIA PosT'fIATALE

sHUNr VENo_ARTERIOSo
ASFISSIA INTRAUTERINA ASFISSIA ALL NASCIfA CON INSUFFICIEtIZA
INSUFFICIENZA CARDIAC-A POSI NATALE SECONOARIA A CARDIOPATlE CONGENITE, APNEE RICORREIITI, BR.ADICARDIA

FFIO.PLACNTARI, INFEZIONI LIQUIDO A!INIOTICO, IPOTROFIA FEALE) CHE PORTA IL FFIO A SCARSA

' ,
>

! rorlrRANza

vERso Lo STRESS DEL

PARTO (>6

2) DISTOCIE DINAMICHE: IPERCINESIE IPERTONIE-TMVAGLIO LUNGO

RAPIDO

ORE) O

coLLAssO CtARDIACO.a IRCOLAIORIO oO5l

NATALE SECONDARIO A
S

EPSI

3) ANOMALIE DI VA5COLARIZZAZIONE UIERNA: POUSSEE' IPO O IPERTNSIVE ARIERIOSE

]
ot

LE SEI GIANDI CAUSE DELL SOFFERENZ'A

FEIAIE

ACUTA DURANE II. TRAVAGIIO

I'rellllgEl=+q!
aclDost Retplt loRla: IpERc^pl|IA I
DOr

o^o"o* o*ao",o
r2

fuNIcoLARt:

INSUFFICIEIIZA PIACEITARE, PLACENIA PREVIA,]

INFEZIONI ASCEiIDENTT PER MEHBRANE ROTTE DA OLIRE
ORE, FUNICOLO CORTO, GIRI DI FUN]COIO, NODI

METABOLISHO AAEROArcO

lrcrooiiirreoocr, r rcrP.

r.l'--, f CrlE := ,'S".!gga:-

' :''
tl

5) DISIOCIE l,tECC-ANIcHE (PATOLOGIA D'ESPULSIOIE):

SPROPORZIONE

FETO

PELVICA,

PRESEIIAZIONE

PAToLoclcA

SEDAIIVI

> LE LESIONI

coN L'tscHEt4rA
ET4ORRAGICHE SONO

PU'

MDrcALl rosscr
LA RI
:

t-roll

or

FREQUENTI

CALCIO

I N'TRAC

LU

NEL PRETERT4INE PERCHE'SI VERIFICANO

PERIVENTRICOLARE

IN

SEDE

SI ALTEM LA
SODIO/POASSIO
INTRACELLULARI

POIYPA

E DEGLI ACIDI GRASSI

DI Na CON

RAPPoRTo LIBERI

> LE LESIONI ISCHEIIICHE: SI

ZONE CHE

VERIFICANO PIU'

TUTTo clo,

PROSTAGLANDINE

FREQUENTEIYENTE NEL NEONAIO

PoRTA AD TRoMEoxANo J CoN vAso-cosTRIzIoNE E

TERMINE, IN

DI

CONFINE FRA DUE DISTRETII VASCOIARI

AGGREGAZIOI{E PIASTRINICA E QUINDI ULIERIORE IPOPERFUSIONE

SI

SVILUPPANO DOPO

LA 3OA SETTII4ANA

SI HA COSI'UNA

PROFONDA ALTEMZIONE DELLE I.lE14BRANE CELLULARI CON iNGRESSO DI LIOUIDI

PROCEDONO VERSO

LA CORTECC]A PER CUI

SI

VERIRCANO LE TIPICHE LESIONI CORTICAU DEL

NEONATO A IERMINE,

ENCEFALOPAII IPOSSICO TSCHEMICA

lclfllgllM

lpgssrco iscxturca

]DOPO L',INTZIALE FASE DI IPOPERFUSIoNE SI HA UNA

QUINDI LA IlINACCIA DELL'IPOSSIA CELLULARE SI

ESPRI14E ESSENZIALI.4ENTE sULL'ENCEFALO DEL
NEONATO, PUR ESSENDO IN SUO

SUCCESSIVA FASE
POSTISCHEMICA
I

DI DOVUTA AL
FASE

IPER-PERFUSIONE

PROGREDIRE DI

S,N PIU'RESISIENTE

14ICROCIRCOU COLLATERALl;

SI HA POI ANCOM UNA

DI

IPOPERFUS1ONE CONTROLLATA

ALL'IPOSSIA DELL'ADULIO, FORSE PER LA SUA CAPACITA' DI UIUZZARE A LIVELLO TISSUTALE SISTE4I I\1'I'ABOUCI CH COI4PORTANO I4INOR coNSUt4O
IOSFATI

DERNITA RITARDA-IA, CH

5E NON

Dr O:.

COt.1E

IL CICLO DEt

pENTOSO

SARA' CAUSA DELL'INSORGENZA DEL I"]ETAEOL]SI'4O ANAEROEICO

CON ACIDOSI LATTICA,

EDEI1A

LA DII'4INUZIONE DEL FLUSSO EIYATICO

CEREBRALE

CITOIOSSICO E VASOGENICO

RIDUCE ANCHE IL GLUCOSIO A LIVELLO CELLULARE

ENGEFILoPATTa

rPossrco lscHEl'lrca

ENGFALOPATIA IPOSSICO ISC}IE}.IICA

IL Cq++ INTRACELLULARE IN ECCESSO, SCATENA UNA SERIE DI PROCESSI I4ETABOLICI CHE

PORTANO ALLA NECROSI CELLULARE ATTMVERSO

lrrt"o*
lcoN
H,o
E

oat REcErroRt spECIFIcI cnr raovocnto

LA PRODUZIONE DEI MDICALI LIBERI CON CONSEGUENTE RIDUZIONE DELLE

PROSTAGLANDINE, AUI'1ENTO

DEPOLARIZZAZIONE DELLE I',IEMBRANE NEURONALI

AUI4ENTO DELLFFLUSSO IN-TRACELLULARE SIA
E INGRESSO PASSIVO DI

DEI LEUCOTRIENI

DEL TROT4BOXANO CAUSA

VASOCOSTRIZIONE

LORO VOLTA DI

DI IONI CA+I CHE DI IONI NA+

loNr cL coN CoNSEGUFNTE E9lI4

qLLUl!

I.4AGGIOR AGGREGAZIONE

PIASTRINIcA cHE PROVOCANO

, IPOPERFUSIONE.

ENcFALoPArra lPossrco t9ctlE!!!941

EFFETTI CELLULARI DELL'AZION DEI RAOICALI LIBERI

trpror,
IN QUESfA FASE E'IMPORTANTE CHE SIA ATTUATA

pesslonztoNE DEGLI ACIDI GMSSII INSATURI NELLA I',lET1BRANA CELLULARE CON

ELOCCO PROSTACICLINA-SINTETASI E CON

IROI.4BOXANO LEUCORIENI VASOCOSTRIZIONE AGGREGAZIoNE PIASTRINTCA NECROSI

UNA TERAPIA PER NEUTRALIZZARE

RADICALI
TRAIVITTE

LIBERI DI OZ, RESPONSABILI DEL DANNO

SISTEI4I DI "sC/YANGFR".

PROTEINE: INATTIVAZIONE DEGLI CONTENENTI GRUPPI SULFIDRILICI

EFFETTI CEIIULARI DELL'AZIONE DEI N,ADICAI-I LIEERI

''-l

Eacq11gf 4tt41q999f"9

iF:tttt44
DEL

DA CIO' SI

DESUI4E L'IMPORTANZA

TRAITAI,IETTO PRECOCE
NEONATO ASFITIICO

E OrVtOStrtCarO Otr
SECONDA DELLE
SUE
J

CONDIZIONI CUNICHE ESPRESSE ANCHE OALL'II{DICE

DI

APGAR, CHE PREVEDE, ALLORCHE'INFERIORE

A 4,

L'IN'TUBAZIONE LA SUCCESSIVA VNLAZIONE, SIA]

T4ANUALE

CHE I4ECCANICA, CON

SE L'ATTIVITA'
AO/itIN

T4ASSAGGIO

CARDIACO ESTERNO INFERIORE A

CARDIACA E'

PREYEI{ZIOI{E DELLA ASFISSIA It{TRAUTERITA

> monitoraggio del bettito cerdiaco fetat > assicurare una emodimmica utero-placentare assrcurafe utefo-pl
evitando brusche varazloni defla

pnrorspoier n ru:ponro rx
SPECIA|.EIZAIO

uncrlrrao
o?. s5o

PA materna parto cesareo tempesttvo in presenza dt segni dt

SFA

, evitare apnee per l'effefto tposstemico ; evrtare convulstont per I'lpoven tazlone e t,ipossiemtd , sommlnGtra.e amnoflllina ne|,apnea con precauztone
rlduc del
200r'o

tl flusso cerebrate

sEGNt cLrNrct NEuRolocrct nnpporroAD UIIA SOFFERENZA CEREBMLE

Ir

> f llquldo amntoco nto t la brddlcardb felale

dt meconto
SONO SEGNI DI ASFISSIA PRTNATALE

> ALfEFIAZIONI DELLA

cosCtENzA: sonnotenza rorpore

, ;

SEGNI DI IRRI-rABILttA: supereccltabl t neuromus.otare nelle pme 24 or

agrtazrone ptanto frequente sonno lterato convutsionl

r APgar <J a u mlnuto e <5 a t apnea-lpotonlaconvulslonl

ctnqLre

det co o e del tronco (pt sug estnsorr per cut opistotono),

rpenonla etevata detle patpebre atternala a lpotonta ALIERAZIONI DEI RIFLESSI PRIMAF.l: asenza de]Id suzlone
e della de9lttztone

ALERAZIONI DEL IONOi tpenonta muscotare

> OIFflCoLTA' RESPIFATORIE Dt ORIGTN CENTR.ALEi senza cause porrmrart o metabo|che

> scoMPENsl

otLta rERi,4ojEgqLAalgl! tporermia renace

ENCEFALoP^rlA IPOsslco tsCEtrf tCA EMoRRAGTCA GtCA

uNA LEsroN IscHENlrcA ctnesRAri

urn

CLINICO MSSICURANTE, DUMNTE

SUCCESSIVE ORE DI

EI4ORRAGIA POSSONO MANIFESTARSI DOPO UN INTERVALLO LIBERO, I'IALGRADO UN PRff.lO ESAi4E

LE

GEMITI VO14ITI RIPETUTI DIFFICOLTA' ALI14ENTARE DEBOLEZZA DELLA SUZIONE

V]IA

CON:

I
DI14INUZIONE DELL'ATTIVITA' SPONIANEA i
DEBOLE REAZIONE AGLI SI14OLI

; SEGNI Dl
N

ALLARI'1E Dl

ORIGINE

PERIODI DI SONNO PROFONDO PIANTO POCO VIGOROSO E FREQUENTE

PUO' ALTERNARSI IPERECC,ITABILITA'

EUROVEGETATIVA

TUPBE VASOMOTOP ]F PERIFERICHE

PALLORE, CIANOSI, ERITEMA

ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCEMICA

cotwulstoNr

LE CO'{VUt-isrol{r POSSONO PROVOCARE

ULTERIO OA I: 4
>ACCELLERANO

IL

METABOLISMO CEREERALE CON

> CONVULSIONI, OPPURE

EQUIVALEN
PREI'4ATURO

CADUTA

DI

GLUCOSIO, AUMENTO

DI

LATTATO,

CONVULSIVI SOPRATTUTTO NEL

RIDUZIONI DI FOSFATI AD

ALA ENERGIA

CO.4E: TRE1ORI PALPEBMLI, DEVIAZIoNI

ORIZZONTALI DGLI OCCHI. TREMORI DELLA
LINGUA, ATTI MASTICATORI NON NECESSARI

> >

PROVOCANO IPOVENTITAZIONE

E APNEE CON
CON

CONSEGUENTE IPOSSIEMIA E IPERCAPNIA

AUIIENTANO

LA

PRESSIONE ARTERIOSA

POSSIBTUTA' DI

EI4ORMGIE

NELL'AREA

lNFARTUATA E/O IN ZONE PER]VENTRICOLARI

EVOLIIZIONE DELLE CON'DIZIONI DI IPOSSTA ISCHtr}'IICA CEREBR{LE

ASSICURARE UNA PERFUSIOi'E CEREBIIAIE ADEGTJA'A

IRAMIIEI
1) LO STAEIO COXIROLIO DELLA P,A. E/llAtaOO L CIUSE OI FLUITUAZfONI

PROCEDURE DIAGNOSIICHE DOLOROSE,

ECCESSIVI,

LE

/!I!EE

E LE

I RU1ORI CONVUI-SIOI|I

cl

b)

TPEROSSTA (cO {IPOL-O OE-t3l,PO2) IPERCIPNIA: (CON|ROLLO DELLA rcPO2, EVEN-rUALI4ENrE RAPIDE: (SANGLJE,

d) PERlusloil
2) ArrE||rO

BICARBONA|O,

SOLUZ.IPEROSMOTARI

COrrrROLr-O OELLA V.4.,

OELLA TEIPERAU'{A

TE > >

PIA DELL'EOEIIIA CERESiALE

]TERAPIA

DE

LL'EDEIIIA CEREBRAIE

RESTRZIONE IDRICA sOCC/KG/DIE PER UNA

POSIZIONE SOLLEVATA DELLA TSTA

DESAMETAZONE J LA

PIC E J

LA PC

J
DI 30"
PER

PROUFERAZIONE CELLULARE
CORTTCALE

J sVILUPPO

NON COMPRIIERE LA GIUGULARE E

VENOSO

IL

RIIORNO

J MILINIZZAZIONE .I SVILUPPO MOTOR]O

VISIVA
E AC1JSTICA

E LA

POTENZIALITA'

'.

VENTILAZIONE ASSIST'ITA
N1ANTENIMI-NTO DI UNA PA ADFGUAT'.

NEONAIo N.P srstolica 60'70 mmHg - PREMATURo P sistolica 40 50 mmHg

AsSICURARE LA DIURESI ADEGUAIA

> >

POCHI DA-TI SPERIMENTALI IN SUO FAVORE

EFFETTI COLLATERAU NOCIVI, IT4MEDIATI

DISTANZA

L'AZIONE AN-IEDEMA
GLUCOSIO DOPO 24-48
H

SEMARA

ESPICARSI

INFUSIONE CONTROLLATA
ANlINOACIDI

DI

l>

RISCHIO DI EHORRAGIA

TEIAPITA DELI'EDEIIIA CEREBRA|.E

itERAPt

DLIE CONVUu;IONT

SE E' PRSET{TE IPERTENSIO{E ENDOCRAICA:

IYANNIIOLO (SOL.20olo) 0,25-1

>
9rlkh/ (OGNI 4-8H)
"REBOUND"

CORREGGERE L'IPOGLICEMIA L'IPOCALCEMIA L'IPO14AGNESIEMIA

JrAPrc E LApc > PERICOLO TEORICO

DELL'EDEMA

> DIAZEPAN (SOLO COME

SUCCESSIVA TERAPIA

PREUMINARE ALIA

DOSAGGIO: o,2-1 2

mglkq/die (RrsCHIo

Dr

> >

NECESSITA'DI CONTROLLARE LA PIC (E LA PA) RISCH]O DI EMORRAGIA

ARRESTO RESPIMTORIO)

fencrnr-oemr piissrco

rsce x-rcn

FETTOBARBITAL

l > ; >

> DIFENDE I
FENOAARBI-TAL

NEURON

DALLE

CONSEGUENZE
IY

DELL'ISCHEMIA RIDUCENDO IL

ETASO LI

!I O

ATTACCO: 20 mqlkg I

V (IN 10');

oOpO 48H

NEURONALE,

IL

CONSUI4O DI

ENERGIA

LA

MANTENIIYENTO NEL PRETERIIINE

MANTENIMENTO

NEL NAIO A
TM 20
E

m\/hg/DTE -TERMINEI 5

RICHIESTA DI O,

>

mg/kglDlE
UVELU TEMPEUTICI

SI OPPONE ALLA CASCATA BIOCHIMICA ISCHEIIICA I.,IIGLIORANDO LA STABIUTA' DI I4EMBRANA

40 m9/1

LA srNDRonE

ANossia Er,roRR Grca I

lr.rcrrer-oplr-rrrpossicorscer:-el
2" DIFENILIDANTOINA

FETOAARBITAL

>

RIDUCE

LA

PRESSIONE INTMVASCOLARE

IL
F

VOLUHE EIV1AIICO RIOUCENDO L'EDEMA (MA CIO'

>

ATTACCO: 6-12 mq/kg LV.

(IN 10)
H

PUO'

ESSERE

A RISCHIO DI

EI4ORRAGIE

RIPEIIEILE 2 VOLIE NEIE 24 (DoSE MAX: 30 mqlhglDIE)

SE ASSOCIATA AD

MAGGIOR IPOPERFUSIONE,

> RITARDATA

AGGMVANDO IL DANNO LOCALE)

ALIRI FAR|1ACI rs mg/hq/DtE

COMUNQUE AVREEBE AZIONE POSINVA SUGU EVENTI ISCHEI',IICI SECONDO LT MAGGIOR PARTE
DEGU A,A

>

AZIONEANTICONVULSIVA

> > > >

lANlENll4ENTO: 6 mglhglDlE Lt1 O pER OS -TEMPEUTICI LJVELU TRA 5 E 20 mglt

NECESSITA DI HONIORAGGIO CARDIACO

RISCHIO DI ARITI4IE,ERADICARDIE

ENcEF ToPATT rPossrco rscEfrc

l
A)

ERTPI DI,!I Dtr.ATAZIONE

SEGTT

VE

NTRICOUIRE

DI IPRTENSIONE E NBOCRAIITCA

TIOPENTALE (PENfHOTAL) > ATTACCO r 2 mg/kgl lN r0'LV. > MANIENIMENTO: 1.4 mq/kglH DOPO 10L20'
TIAX PER

FARMACOLOGIA
CAREONICA

ONIBIZIONE

ANIDMSI

48-72

H,

> >

ACETAZOTAMIDE r0-3omq/kglDIE

> >

UVELLO TEMPEUTICO 30 mq/I NECESSITA'DI V,A. E MONITORAGGIO PA

EVEI{TUALl,l EfITE COI{

FUROSEMIDE

I.2 mg/Kg/DIE
IPERCLOREMICA

COIPIICAI{ZE] ACIDOSI METABoUCA

XILOCAINA (UDOCAINA) > ATTACCO: 4 mg/kg/H lSOL.lo/o) LV. PER 24-48H > DII,IINUZIONE PROGRESSIVA IN 4.6 GG, > OPPORTUNITA'DI V,A, E MONITORAGGIO PA

RARAIqENTE: DISIDMTAZIONE,TACHIPNEA,
LETARGIA, DIFFICOLTA' DI ALIMENTAZIONE, DIARREA

TERAPIA DELLA DILATAZIONE VENTRICOLZRE (SENZA SEGNT Dt IPERTENSIONE ENDOCRANICA JA)

TERAPIA OEL|-A DIIATAZIONE VE NIRICO|.ZRE SENZA SEGNI DI IPEERIENSIONE ENOOCRANICA

]

MCHICEI{TESI EVAQUATIVE (MEGLTO

SETT DI VITA) GIORNAL]ERE E
COI'4UNICANIE

SE >

PROGI{OSI

>

DTPENDE DAI RISCONIRI CLINICI: ESAME NEUROLOGICO NORMALE

A 7 GG

> >

SOLO

IN

CASO

DI

IDROCEFALIA

PROGNOSI OTTII.IA
FSAME NEUROLOGICO CHE SI NORMALIZZA TRA LA 1'E LA 2'SETT,

EFFICACI (DA s A 20 mllkg)

>

LENTISSIME
ADEGUATA

(DA 15'

A 60') E IN

POSIZIONE

PROGI{OSI BUOI{A

coMPLICANzEr ASCESSIEPIDURAU,MENINGEI

ESAI4E NEUROLOGICO CHE PERI4ANE PATOLOGICO

PROGTOSI:

pi

EcocR Frco

#
LE FREccE

lfr

tt:
olrr l cut'
ESEGUIRE L'EsAl'lE

srarro

aD trorcang t

RITEf{tAtlo INoISPE SABILE

Contenuto della lezione - 1 Contenuto della lezione - 2

1. Arite nell'et evolutiva
Diagnosi differenzialo
Sggpg: ssere
In grado dl

2.

Conoscere e, qulndl, rlconoscerc i possibill

Principali patologie reumatologiche pediatriche

quadri clinlci car-attrlzati dalsintoro "erlte" in

ot volutiva

lmpostare iter diagnostlco

Classification of Rheumatic Diseases in Childhood

. Sll.t.r
Dy.pr.sras

Contenuto della lezione - 2

Scopo:

. Hrllrbl dl3rdE ol

Con6care 6d essere in grado di riconoscere le pnncipali manifestazioni cliniche e 9d!9!i 4ag!.99!!g di

adn giov.niL lAlc) 'd6prtcr tupu. si.Edico {LEs) | ..o.dio eiov.nir.

Nonlnn.mD.rorydiord.6

. Mer.boric disordeE . Syslmlc Ol!..s! with

MElFlFEldox|slllllr

O.m.rnF.ii. . .rorio g'ovm'r.

(OMG)

t s.col6tolt.l M.ntf4t.rion3

lmpostare iler diagnostico

Cono6cer l'approccio e le indicazioni teraputiche nell'AlG

PdE* rtul{y

Patologie che possono causare arite

Principali elementi diagnostici . .

Anamnesi familiare e personale Caratteristiche dell'intergssamento articolare

. . . .

Traumatache Infettive Post-infettive lntiammatorie/ .eumatologiche

. . ' .

Neoplastiche

Endocrinologiche
Metaboliche Geneticho

.Ortopediche

. Sintomi extra-aicolari . Esami di laboratorio

.Ematologiche

'

Indagini strumentali
Decorso temDorale

Aralgia vs. Artrite .

Artralgia: dolore articolare Artrite: tumefazione aicolare
e'/o

Caratteristiche dell'arite
. Persistenza . Numero e tipo di articolazioni colpite . Fissa o migrante . Tumefazione > dolore o vica versa . Risposta ai FANS . Modalit d'esordio . Rigidit mattutina
.
Tenosinovite e/o entesite

'

dolore articolare + limitazione linfiammatorio) funzionale

!!

ad un ESAIIE CLINICO GENERALE

ll
Accertamenti di laboratorio
Esami strumentali

) . . .

ESAfIIE ARTICOLARE:

rspezrone

palpazione valutazione della funzionalita articolare

Patologie che possono causare artrite

. Traumatich .

Neoplastlche

. lntettive . ' Post-infettive . . Infiammatorie/ ' .

Ematologicho

Endocrinologiche
Metaboliche Geneticho Ortopdiche

reumatologiche .

Artrite traumatica
. Una tumelazione arlicolare viene

spsso attnbuita a un traume

' Non sempte facile stabrlrre

corelazrcne tra r due eventi

volte corncrdenza

17\:

'A

trauma - esordro di unAlG

luma - manrfestazone di una malattia sistemica (es emofilra)

dettaglrata anamnes/ accurato esame chnico locale e

{*+;

generale

Sinovite da corpo estraneo

' . .
Patooenesi:spina vegetale o sclegg'a di vetrD, legno o metiallo t sinovite cronica Clinica: monoertrite di lunga durata Diaonosiifacile quando rl corpo estraneo ractioopa@, ma pu nchiedere TC RMN, o esplorazione chiturgica

Patologie che possono causare arite

Artrite virale
' ' ' '
Virus rosolia, parvovirus hefpsvrrus, vrrus epalile Artralgia > arrrle Mrgranle Br6vo duEta (t-2 sttmene) Guangione senza esni adicolar sinlomi caratedslici dell'infszon, dati epidemiologici,

. . ' . .

Traumatiche . Infettive Post-infettive .

Infiammatorie/ . reumatologiche '
Ematologiche

Neoplastiche

Endocrinologiche
Metaboliche Genetiche Ortopediche

Slnovlle transllorie dell'anca . .odnza M > F,4% bfat6rale . Cl.r antedenl6 ntezDn alle vr . S9!! LF an. rebbn@]a . ndaoLn VES e GB lievemnte
respraiq. zopPra olor
al

ghoc.n'o
o nomalL

Artrite tubercolare
. . . . ' .
Conteslo clrnrco fBC polmonare Clinicr monoartrile cronica rndolente (DD con AIG)
gCdt: grnocchro. potso, osteomrelrte vertebrale (morbo ctr Pott)

DecoEo deslruenle Donosr dai epidemiologici, Conlerma

bropsra e collura della membrana srnovrale

'Elisabetl,a. 8 annl
. Nell ulmo mese, tumelazione+dolore alle cavtglie dopo un parc dr setllmane lumefaztone+dolore alginocchto deslfo (con regressrone dei sintomr a te ceviglie), per

crrca 7 glorni

.Da
.

t+d al

oesro

Anamnesi frequenti infezron I alte vleaeree In autunno Inverno Estete precedente eoisodio d I s tmtl-tnfluenzale (febbre, spossatezza cefalea mialg), du.ante
sogglomo darnonni (Fnr.rli) Artralgie a caviglie, grnocchia (eccesgva anrvrt lisrca?)

Malattia di Lyme
. . . .
SladrnErah atte migrante Sladi tardrvi franca artnte Intermrtlente mono o
olrgoartrcolare, grnocch|a o alfe grandr artrco azronr Forme oers stentr artrite cronrca, a volte erosiva

Patologie che possono causare artrite

Dreonosr resdenza o recenle vraggro in zone endem|che, slona dt pLrnture dr zecc enlema crorrco
mrgrante

. ' . . .

Traumatiche Infettive Post-infettivo Infiammatorie,/ reumaiologiche

Ematologich

. . . ' .

NeoDlastiche

Endocrinologiche
Metabotiche Genetichg Oopediche

Conferma drmostrazpne degli antrcorpr speofci (Westem blottrng)

Fbbre reumatica (FR) artrite reattiva post-streptococcica (ARPS)

Alrito della FR . 6o{0ta d.l pr:i.ril

Arite reattiva
. . ' .
Oefnrzone: site non senic ch iflsorg dopo una Int6zione exlra-afcolare Fanori slflanlr: rlazionr aflncl3 rerich e qonirali (Chtany, YBihta, S dlnonele, Shigl[a, Frequentemente assocrate a HLA.827

. . . . . .

Mlgr.nl., .ddrttv., . . d.ol@lon. .ponl.n.. Colpl.c. .opnhqno 16 o6ndr

.rttcol.2loni (otnocchto,

c.vlgll., 9ollo,pol.o)
Dun 2-l gloml |n ognl

gldga mono-olrgoanrite spelso

molto dololose, glandi arlicolazjoni Al, di sotto spornanamente revsrsibflc ma PUo essere crotca

Pronlnontodolor..tcot.r.
Elltlv.D6nro !on.lblro.l FANS

SlndroInr dr Rotor

Rl.oludon.ln 2-! rlrlm.n

2 3

Conqfnivn

Uretne

Patologie che possono causare arite

AIG - Classificazione
(lLAR, Duan '1997)

' Traumatiche . Neoplastiche . Endocrinologich . Infettive . Post-infettive Metaboliche . lnfiammatorie/ . Genetiche reumatologiche ' O.topedich
'Ematologiche

. Arlte sbtmica l5% . Ent6htortrlte l0% . Ollgoarlto 50% . An.Eo pso.iasica 5% . Altre artti - Persiatert
estla

Polia.trits
-- FR

n696tiva

17oh

FR

positiva

3%

Sarcoidosi
.

Lupus eritematoso sistemico {LES} Dermatomiosite giovanile (DMG) Sindrome di Schoenlein-Henoch

Forma a esordo Drecoce (< 4-5 aa) rash weite, artrite, non Inl Po|monare DD con AIG: rmponente rspessrmento s|noviale con cosprcuo vefsafneno articolare e nelle guaine tendrnee, dolore. rig|dn e

II

. . .

Imrlazone funzionale mtntmto assen( Inclaornr raramente I Ca e ACE Draonosr clrnica Confe|ma: istolica

and6 nl 7-21%er pazrnl poli.rnto pd6nca, 2) ntrssamento P_qladdsjqEG!!4 6rlrclaz,, a

(cMgrr

gno..ria)

pEodi dr 1 2

senmam. d6@e nc.rsl, raamenle qonr arint sf scaBo l6gme con Iatirvrl derra togosr Inrsrrnaro ment Lg!!!19

p9d9!!e

nn6fi ranrvna il do@rso

d6la mal.n btElnole

Elmnn draonosf o dolore addomrnal m.rociezE, perdr dl peso d n d d, anmra o feDore

Patologie che possono causare artrite

Coagulopatie . Trauma ) emartro . SC![:ginocchio,

.
Emofilia

. . . . .

Traumatiche Infettive Post-infettive Infiammatorie/ reumatologiche

Ematologiche

. . . . .

Neoplastiche

Endocrinologiche
Metaboliche Genetiche Oopediche

.
.

gomrto, caviglta Artrocentesir liquido sinoviale ematico Decorsoi sanguinamento intraarlicolare risorrente Diaonosi: indagini

Neoplasie sistemiche ' .

Leucemra Linfoma DD con AIG Dolore pi severo

Patologie che possono causare artrite

. . .

Dolore osseo piuttosto

che articolare

. .

Neuroblastoma

rspeno al ndotto

VES spropozronato

numero di articolazionl colpjte

Dissocrazrone tra gli indici di iogosi LDH o acido urico

. . . . .

Traumatiche Infenive Post-infettive Infiammatorie/ reumatologiche

Ematologiche

. . . . .

NeoDlastiche

Endocrinologiche
Metabollche Genetiche

Ortopediche

'

Neoplasie benigne
Emangioma sinoviale Osteoma osteoide Sinovite iprtfofica villo-nodulare

Neoplasie maligne
Ostgosarcoma Sarcoma slnoYlals Sarcoma di Ewing

Patologie che possono causare arite

Patologie ortopediche
Malattia di Osgoodschlatter

'Traumatiche . lnlettve . Post-infettive . lnfiammatorie/ .

Ematologiche

' ' ' ' reumatologiche '

Noplastiche

Endocrinologiche
Metaboliche Genetiche OoPediche

Malattialdi Legg-Perthes-Calv

Epifslolisi

Artrite ldiopatica Giovanile (AlG)

Artrite Cronica Giovanile (ACG) Artrite Reumatoide Giovanile (ARG)

AIG - Classificazione
(lLAR, Durban 1997)

Ogni forma di elEile che:

.
. .

insorga

p!i@-9!9ij193!!i di et

15% . ofigoartrite n"k . . prsilere

Artrite sistemica

Entssite-artrite l0%
Artriig psoriasica
Altro
5%

afrtti

esre3a

duri per pi-9!!..lisgBi43!9

{consecutivamente)

Poliart.it
-- FR

sia di causa

Sglgsgigh

negativa

17%
3%

FR

postiva

AIG

Nei

plilqllo!9gi di

oligoarticolare

malattia sono interessate

<4

articolazioni

sordlo precoco (< 6 annl)

PreYelonza nel se33o ,cmminlle

Dopoiprimi 6mesi
<4

Dopoiprimi 6mesi
>5 arilcolazioni

articolazionl

Artrlte aslmmetrica Posltlvfta dgli antlcorpi antlnucleo Rlschio dl lridoclcllte cronlca

estesa

AIG poliarticolare

&gEg asEociata o preceduta Nei primi 6 mesi di

da febbre (elevata, perststente,

malattia sono interessate

intormlttente

5 ariicolazioni

. . -

sieroslie
epato-solnomeoalie lihfoadenooatia

. .
Arite o entesite + almeno 2 dei
seguenti

Art.ite + psoriasi
oppure

Artrite + almeno 2 dei seguenti

dolore allartrcolazone sacro-rl/aca e/o dolore sprnale Inf ammatorio positivrtdeJl HLA-827

Dattilite
Prttrng ungueale o onicopatia

psoastca
Psoriasi in un famillare di grado
I

anamnes famrhare dr una palologra assocral"a all'HLA-827 In almeno un pafenle dr lo llgrado

ETIOPATOGENESI DELL'AIG:

ENOPAIOGENESI MULIIFAIORIAL,

MULTIFATTORIALE...
FAITORI GENETICI:
ALTERAZIONI NELLA RISPOSTA IMMUNITARIA:

pre3entezionedell'antigene . Agentl Inlettivi

. TCR . MO|eCOte

. Autoimmunfta?
Or

lraspono e

FATORISCATENANTI:

diinfammazlone

' lpee.ttlvlt? ' Reclutameto dlcellul dell'lntlammazione no

e sodl

' Allrl

fattod amblentall

. Produzion dl medlatorl d6ll'lnflammazlon6

SINOVITECRONICA: Aulomantenimnto?
Slimolo antlgenlco conllnuo?

...EIIOPATOGENESI MULTIFAITORIALE.,,

A!.9UAI!E][.U.!J!.9!98!cEE
. positlvlt ANA . positivita FR

't
.

tL-1,
rL-2

tL$

Terapia dell'AlG

. llnfochlne Thl -palfetn TJinf sinoviali

RISPOSIE ANOMALE ADAGENTI INFETTIVI

..ispost B.

nte T-ttnt ad A9 coxecklvlrus . "mlmesl molocol.r6" con Protelno EBV . abnorme rispostr . tal-shocl( prctetns

vlrus

solla

Obiettivi generali .
Controllare la sintomatologia
Mantenere la funzionalit Prevenire il danno strutturale articolare Garantire una normale qualit di vita

TERAPIA MULTIDISCIPLINARE

. TERAPIA FARIACOLOCICA . TERAPTA CHIRURGICA

. .
.

. PROGRA.MMI DI CONDIZIONAMENTO

FISICO

.IGIENE DEL SONNO

. TERPTA

COGNITII'O{OMPORTA.IENTALE

. }ASSOTER{PIA

FANS
. ' . . . .

Principi generali

lniezioni intra-articolari di steroidi

Poch molecolg sPerlmentat et pedlatrice

v.riabllita Individuale della .laposta cllnlca

Rlsposta cllnlca: In medla 4 sett {25% 3omministrezlono, tollerabllll, costo
Non racomandato I'impi690 in aaaociazlone

.
' . . '

EglsszlgE!
Sevoro dolore artlcolaae

sett.)

Abbondente vollamento D6flclt funzlonale

lmportanze dl formulazione, frequerize dl

Dionfta adlcolari
Cl3tl dl Bakr

Periodlco monitoraggio clinico dl laboratorio (almeno ogni6 m.)delpz in trattamento a lungo termine

10

TERAPIE DI SECONDO LIVELLO

. Metotaexate a basse dosiuna volta ella setlimana (pr oB, sottocute, via intmuscolare) . Metotrexate+ciclosDorina

Methotrexate

;
E -9

' Farmaci biologici {etanrcept, intliximab,...) TERAPIE SPERIMENTALI

. .

Talidomide frapranto autologo dicellule emopoietrche staminali ...

5-25 m9/m,/settimana

Terapia combinata
'
17 pz con AIG e poliartrite refrattaria a > 6 mesr dr MTX (15.25 mg/mz/sett.)

Principali farmaci biologici

. Aggiunta CyA (4 mg/kg./de) ' ourala terapia combinata MTX + CyA: mediana: 10 mesi . Risposta chnica: I pz (47%) miglioramento 2 30o/"
5 pz (29%)

miglioramento > 70%

2 pz (12%) rmissrone clinica

Caratteristiche degli antagonisti del TNF

Et

Terapia anti-TNF nell'AlG

Problemi aperti

si.rrn.."
T.r9.l

n..pt

In

trm.b
"r',n,"',"o

iProl d
loGl rNF

rlsonerNF eo.

dll.g.m
dl

annl
Enrvlr.

r9.m.

Erevara drssocrazon6

fepoa

(slohl) Utl c.ll, h vllro ELlto rullo

a 5
No Nessuna soppresso.

3-9 5
Sl

p.."
Mod.llra

Soppresson Sppresso.e pforlnqar. prol!.qara 36

&mm

i41t8;r5's)
2 vore ara srr'mana

mgg Oqn 2 mesr

EUR 13

24

mgh:

O9|r 2 sell
EUR 23 000

Vl.

co"r*;

dl

lono

Son6la.ea reern zr sno

Edovenosa Solleola.ea

' . . . . . . . . . .

Vaniaggro relatNo dei diversr preparati Dosaggio ottimale (aumento dosi?) Predrtlon dr nsposta e toss|crt Momento ottmale della loro introduzone

Effcacla nelle dNerse forme chntche (sistemica?) Efrcac|a nelluveite Infuenza sulla stona nalurale della malaltta Efetlo sulle vaccinazioni
DLrratia del trattamento

Mociallt

sospensione

Tollerabrl[ a lungo lern ne

200

'Coslo

11

Principali farmaci biologici

Categorla Donominazlona Et n.G.
Aniago.risli del TNF-o lnibitore doll'attv:inos dgi

Farmaci biologici nell'AlG - Commenti -

. .

ll MTX rimane in

ts@a@!!:btdg

di prima scelta

nell'AlG
L'inoduzione degli gggdi_biIggiSi sta rivoluzionando I'epprocclo ierapoutico per I'AIG

lnllxl||rrb
Adlllm|rmrb T-linit A.t co

(cr-44-r9)
Anticor?o monolonal di tL-6

di-r@lbre oclllzl|t|.b
tulaklnrr. ll-Tr-.p, acz885

importante ricoruare d|e t loro irFhgo deve essere limitab ai ca8i rE'attari aa ieraDle tradiionafi MfX) e"/o ndle bfi|e pi sevre Uso limitato ai ani soeciafzali rEc$sario asgettiale all st|Jdl per valul,sme la tossic a a tungo temln (tumori, TBC?)

Antagonisia rcettoriale di lL-1

12