Anda di halaman 1dari 65
1992
1992
1992 Kary a Sriwidodo International Stan dard Serial Number: 0125 – 913X Daftar Isi : 2.

Karya Sriwidodo

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Daftar Isi :

2.

Editorial

4.

English Summary

5.

Pendekatan Diagnostik Penyakit Reumatik – Harry Isbagio

10.

Kriteria Diagnostik Penyakit Reumatik – Caecilia R. Padang, AR Nasution, Harry Isbagio

15.

Prinsip Dasar Penatalaksanaan Gangguan Reumatik – Harry Isbagio

18.

Peranan Analisis Cairan Sendi dalam Diagnosis Penyakit Sendi – HM Adnan

25.

Strategi Pengobatan Medikamentosa Penyakit Reumatik – Harry Isbagio

32.

Peranan Obat Antiinflamasi Non Steroid terhadap Nyeri dan Infla- masi pada Penyakit Reumatik – Harry Isbagio

36.

Efek Samping Obat Antiinflamasi Non Steroid – AR Nasution

40.

Sindrom Dermatitis-Artritis Gonoreal Diseminata – Djunaedi Hidajat, Farida Zubier, Adhi Djuanda

43.

Perkembangan Penyakit Jantung Koroner pada Anak – Effendy

Salim, JMCh Pelupessy

47.

Aspek Psikologi Pasca Serangan Jantung – Ratna Dewi S., Iwan N. Boestan

52.

Manula dan Olahraga – ditinjau dari Sistem Kardiovaskular – Hadi Hartono, Iwan N. Boestan

57. Proses Keputusan Terapi dan Masalah dalam Pemakaian Obat – Abraham Simatupang

61.

Humor

62.

Abstrak

64.

RPPIK

Dengan makin meningkatnya harapan hidup manusia, penyakit-penyakit degeneratif akan bertambah penting p eranannya dalam
Dengan makin meningkatnya harapan hidup manusia, penyakit-penyakit degeneratif akan bertambah penting p eranannya dalam

Dengan makin meningkatnya harapan hidup manusia, penyakit-penyakit degeneratif akan bertambah penting peranannya dalam usaha mempertahankan kualitas hidup. Salah satu penyakit yang sangat berpengaruh terhadap mobilitas manusia ialah penyakit sendi; penyakit ini, kendati dapat ditimbulkan oleh bermacam- macam penyebab, gejala dan keluhan yang diderita tidak banyak berbeda; selain itu kadang-kadang menimbulkan pula gejala/manifestasi ekstraartikuler berupa kelainan di organ-organ lain. Oleh karena itu, pendekatan diagnostik penyakit sendi tidak selalu mudah; riwayat penyakit, sendi (-sendi) yang terkena, perja- lanan penyakitnya harus diketahui dengan tepat, ditunjang dengan pemeriksaan tambahan yang tepat. Hal-hal itulah yang dibahas oleh para pakar reumatologi dalam Cermin Dunia Kedokteran edisi ini; mulai dari pendekatan klinis dan laboratorium, sampai pada pemilihan obat-obat antiinflamasi yang tepat dengan selalu mempertimbangkan efek samping yang mungkin timbul. Artikel lain yang juga penting untuk dibaca ialah mengenai Penyakit Jantung Koroner; tiga artikel yang berasal dari Ujungpandang dan Surabaya akan membahas hal tersebut, termasuk efek psikologik yang mungkin timbul. Sebagai penutup adalah artikel mengenai pengambilan keputusan terapi dan masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat. Selamat membaca.

Redaksi

1992
1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH Dr Oen L.H

KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W

PELAKSANA

Sriwidodo WS

TATA USAHA

Sigit Hardiantoro

ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp. 4892808 Fax. 4893549, 4891502

NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976

PENERBIT Grup PT Kalbe Farma

PENCETAK PT Midas Surya Grafindo

REDAKSI KEHORMATAN

– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro

Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. Dr. R.P. Sidabutar

Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo

Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. B. Chandra

Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

– Prof. Dr. R. Budhi Darmojo

Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

Drg. I. Sadrach

Lembaga Penelitian Universitas Trisakti, Jakarta

– DR. Arini Setiawati

Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

– DR. B. Setiawan

– Drs. Oka Wangsaputra

– DR. Ranti Atmodjo

REDAKSI KEHORMATAN

– Drs. Victor S Ringoringo, SE, MSe.

– Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

– DR. Susy Tejayadi

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang- bidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge- nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di- sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem- baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe- ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor

sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng- hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:

Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:

William and Wilkins, 1984; Hal 174–9. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mecha- nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin

Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.

Naskah dikirimkan ke alamat :

Redaksi Cermin Dunia Kedokteran

P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

English Summary

PRINCIPLES OF MANAGEMENT IN RHEUMATIC DISEASES

Harry Isbagio

Rheumatology Subdivision, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Cipto Mangun- kusumo General Hospital, Jakarta, Indo- nesia.

Although there were more than 100 different joint diseases, the general management in acute phase is basically similar. In early stages, the principles of management are to obtain pain relief, to preserve joint functions and to prevent disabili- ties. Pain relief can be obtained through rest, splinting, intraarti- cular injections and oral medi- cations; while physiotherapy and/ or hydrotherapy should prevent disabilities. Referral tothe rheumatologist should be considered when the disease persists for more than three months, or become chroni- cally disabling.

Cermin Dunia Kedokt. 1992; 78 :15- 7 brw

SIDE EFFECTS OF NOSTEROIDAL ANTI INFLAMMATORY DRUGS

AR Nasution

Rheumatology Subdivision, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Cipto Mangun- kusumo General Hospffal, Jakarta, Indo- nesia

The use of nonsteroidal anti inflammatory drugs becomes increasingly more common. While the efficiency of diffe- rent drugs is comparable,the side effects could be variable. Those side effects mainly affect the gastrointestinal tracts, haemo- poetic system, urinary tracts, skin and the liver. Since particularly there is no absolutely safe nonsteroidal anti inflammatory drugs, it is impor- tant to select the most appro- priate drugs for each patient, and to monitor closely the signs of side effects.

Cermin Dunia Kedokt. 1992 ; 78 : 36-9 brw

DEVELOPMENT OF CORONARY HEART DISEASE IN CHILDREN

Effendy Salim, J.M. Ch. Pelupessy

Department of Child Health, Faculty of Medicine, Hasanuddin University, Ujung Pandang, Indonesia.

Coronary heart disease is a disease due to the narrowing of the coronary artery by athe- rosclerosis. The pathological changes which lead to athe- rosclerosis begin in infancy and progress during childhood. The main risk factors leading to atherosclerosis include hyper- lipidemia, hypertension and cigarette smoking. Atheroscle- rosis is characterized by thicken- ing of the intima. At postmortem examination, the earliest macro- scopic lesion is the presence of the fatty streak, which is an ac- cumulation of lipid - predomi- nantly cholesterol, both extra- cellulariy in the intima and in- tracellularly in the foam cells. This fatty streak will develop to atheromatous plaque which can narrow the coronary artery. The major hypothesis proposed as the pathogenesis of atheroscle- rosis are the lipid infiltration and the endothelial injury theory.

Cermin Dunia Kedokt. 1992; 78:43-6 ef/jmp

Artikel

Pendekatan Diagnostik Penyakit Reumatik

Harry Isbagio Subbagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ R.S. Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Hingga kini dikenal lebih dari 100 macam penyakit sendi yang seringkali memberikan gejala yang hampir sama. Oleh karena itu pendekatan diagnostik sangat diperlukan agar di- dapatkan diagnosis yang tepat, sehinggā akhirnya penderita memperoleh penatalaksanaan yang adekuat. Perlu diingat pula bahwa gangguan reumatik dapat me- rupakan manifestasi artikuler dari berbagai penyakit dan se- baliknya beberapa penyakit reumatik mempunyai manifestasi ekstra-artikuler pada berbagai organ. Sebagaimana halnya dengan penyakit lain maim dalam melakukan pendekatan diagnostik hams melalui tahap-tahap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada makalah ini akan dibahas langkah-langkah pendekat- an diagnostik tersebut dengan lebih menekankan pada kelainan sendinya.

TERMINOLOGI Sebelum melangkah lebih lanjut maka sebaiknya terlebih dahulu mengenal berbagai terminologi yang sering digunakan dalam bidang penyakit reumatik. Hal ini diperlukan untuk ke- samaan pengertian agar kita tidak rancu dalam menggunakan- nya.

Berbagai istilah yang perlu diketahui ialah :

1. Artralgia : merupakan keluhan subyektif berupa rasa nyeri

di sekitar sendi, pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan ke-

lainan.

2. Artritis : kelainan sendi obyektif, berupa inflamasi sendi

disertai tanda inflamasi yang komplit (tumor, rubor, kalor,

dolor, gangguan fungsi).

3. Monoartritis : artritis yang hanya mengenai satu sendi saja.

4. Oligoartritis/pausi-artikuler : artritis yang menyerang 2

sampai 4 sendi atau kelompok sendi kecil. Dalam hal ini sendi

interfalang distal = DIP, sendi interfalang proksimal = PIP, sendi metakarpofalangeal = MCP, sendi karpalis, sendi metatarsofa- langeal = MTP dan sendi tarsalis merupakan kelompok sendi kecil yang dihitung sebagai satu sendi walaupun yang terserang beberapa sendi. Contoh : bila yang diserang sendi PIP II, PIP III, PIP IV dan PIP V baik secara serentak atau berurutan maka dihitung hanya sebagai 1 sendi yang terserang.

5. Poliartritis : artritis yang menyerang lebih dari 4 sendi atau

kelompok sendi kecil.

6. Sinovitis : inflamasi sinovia sendi yang klinis nyata.

7. Tenosinovitis : inflamasi sarung tendon.

8. Tendinitis : inflamasi tendon.

9. Bursitis: inflamasi bursa.

10. Entesopati : inflamasi atau kelainan dari entesis (tempat

melekatnya ligamen, tendon, atau kapsul sendi ke periosteum

tulang).

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakit reumatik. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis; ditanyakan pula faktor yang memper- berat penyakit dan hasil pengobatan untuk mengurangi keluhan penderita. a. Umur Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi dari setiap penyakit berbeda-beda pada berbagai ke- lompok umur. Misalnya osteoartrosis lebih sering ditemukan pada penderita usia lanjut dibandingkan dengan usia muda. Se- baliknya lupus eritematosus sistemik lebih sering ditemukan pada wanita usia muda dibandingkan dengan kelompok usia lainnya.

Pada tabel 1 dapat dilihat berbagai penyakit reumatik yang sering ditemukan pada berbagai kelompok umur.

Tabel 1.

Frekuensi penyakit reumatik pads berbagai kelompok umur

 

Usia

Usia

Usia

muds

pertengahan

IanJut

(2–25 thn)

(30–50 thn)

(65+)

Penyakit Still Spondilitis ankilosis Penyakit Reiter Demam reumatik Artritis pads kolitis ulseratif Artritis septik Gonokok Stafilokok dan infeksi lainnya Artritis Gout Lupus erimatosus sistemik Artritis reumatoid Polimiositis Skleroderma SLE akibat obat Penyakit Paget Osteoartritis Pfllimialgia reumatika Penyakit deposit Kalsium pirofosfat Osteopenia Mestastasis karsinoma atau mieloma multipel

+

+/–

++

+

++

+

++

+

+

++

+/–

++

+

+/–

+

++

+++

+/–

++

++

+++

++

+

++

++

++

+

++

++

+

++

++

+

+

+++

+

++

+

+++

++

+

+++

+

+/–

+++

+

+++

Keterangan :

– = Hampir tak pernah terjadi, +/– = sangat jarang, + = jarang, ++ = sering terjadi, + ++ = sangat sering terjadi

b. Jenis kelamin

Pada penyakit reumatik perbandingan jenis kelamin ber- beda pada beberapa kelompok penyakit. Pada tabel 2 dapat dilihat perbedaan tersebut.

Tabel 2.

Perbedaan Jenis kelamin pads penyakit reumatik

Artritis reumatoid Lupus eritematosus sistemik Spondilitis ankilosis Penyakit Reiter Artritis psoriatik Artropati intestinal Artropati reaktif Artritis Gout Osteoartritis coxae Osteoatrosis lutut & Langan

Pria < Wanita (1 : 3) Pria < Wanita Pria > Wanita Pria > Wanita Pria < Wanita Pria = Wanita Pria = Wanita Pria > Wanita Pria = Wanita Pria < Wanita

c. Nyeri sendi Nyeri sendi merupakan keluhan utama penderita reumatik. Penderita sebaiknya diminta menjelaskan lokasi dari nyeri serta punctum maximumnya, karena mungkin sekali nyeri tersebut merupakan penjalaran dari tempat lain. Nyeri tajam yang men- jalar ke tempat jauh merupakan keluhan karakteristik yang di- sebabkan oleh penekanan dari radiks saraf. Penting untuk membedakan nyeri yang disebabkan per- ubahan mekanikal dengan nyeri yang disebabkan inflamasi. Nyeri yang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat serta tidak timbul pada pagi hari merupakan tanda nyeri mekanik.

Sebaliknya nyeri inflamasi akan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur dan disertai kaku sendi atau nyeri yang hebat pada awal gerak dan berkurang setelah melakukan aktivitas. Pada artritis reumatoid nyeri paling berat biasanya pada pagi hari, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat pada malam hari. Sebaliknya pada osteoartritis nyeri paling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih ringan dan membaik pada siang

hari. Pada artritis gout nyeri yang terjadi biasanya berupa se-

rangan yang hebat pada waktu bangun pagi hari, sedangkan

malam hari sebelumnya penderita tidak merasakan apa-apa,

rasa nyeri ini biasanya self limiting dan sangat responsif dengan

pengobatan.

Nyeri malam hari terutama bila dirasakan seperti suatu

regangan merupakan nyeri akibat peninggian tekanan intra- artikuler akibat dari suatu nekrosis avaskuler atau kolaps tulang

akibat artritis yang berat.

Nyeri yang menetap sepanjang hari (siang dan malam)

pada tulang merupakan tanda dari proses keganasan.

d. Kaku sendi

Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa

sukar untuk menggerakkan sendi (worn off). Keadaan ini biasa-

nya akibat desakan cairan yang berada di sekitar jaringan yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia atau bursa).

Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau setelah istirahat. Setelah digerak-gerakkan maka cairan akan menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan (wears off). Lama dan beratnya kaku sendi pagi hari atau setelah istirahat biasanya sejajar dengan beratnya inflamasi sendi (kaku sendi pada artritis reumatoid lebih lama dari osteoartritis; kaku sendi pada artritis reumatoid berat lebih lama daripada artritis reumatoid ringan).

e. Bengkak sendi dan deformitas Pasien sering mengalami bengkak sendi, perubahan wama, perubahan bentuk atau perubahan posisi dari struktur ekstremi- tas. Biasanya yang dimaksud pasien dengan deformitas ialah posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi.

f. Disabilitas dan handicap

Disabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat. Handicap terjadi bila disabilitasmengganggu aktivitas seharihari, aktivitas sosial atau mengganggu pekerjaan/jabatan si penderita. Disabilitas yang nyata belum tentu menyebabkan handicap (seorang yang diamputasi kakinya di atas lutut mung- kin tidak akan mengalami kesukaran bila pekerjaan yang ber- sangkutan dapat dilakukan sambil duduk saja). Sebaliknya disabilitas ringan justru dapat mengakibatkan handicap.

g. Gejala sistemik

Penyakit sendi inflamatif baik disertai maupun tidak disertai keterlibatan multisistem lainnya akan mengakibatkan peningkat- an fase akut reaktan seperti peninggian LED atau CRP. Selain itu akan disertai gejala sistemik seperti panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu dan mudah terangsang. Kadang-kadang

pasien mengeluh hal yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. Pada orang usia lanjut sering disertai gejala kekacauan mental.

h. Gangguan tidur dan depresi

Faktor yang beiperan dalam gangguan pola tidur antara lain : nyerikronik, terbentuknya fase akut reaktan, obat anti-

inflamasi nonsteroid (indometasin). Pada artropati berat ter- utama pada coxae dan lutut akan berakibat gangguan aktifitas seksual yang akhirnya menimbulkan problem perkawinan dan sosial. Perlu diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung seperti retardasi psikomotor, konstipasi, mudah menangis dan sebagainya.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan jasmani khusus pada sistem muskuloskeletal meliputi : Inspeksi pada saat diam/istirahat Inspeksi pada saat gerak Palpasi

a. Sikap/postur badan Perlu diperhatikan bagaimana cara penderita mengatur po- sisi dari bagian badan yang sakit. Sendi yang meradang biasanya mempunyai tekanan intraartikuler yang tinggi, oleh karena itu penderita akan berusaha menguranginyadengan mengatur posisi sendi tersebut seenak mungkin, biasanya dalam posisi setengah fleksi. Pada sendi lutut sering diganjal dengan bantal. Pada sendi bahu (glenohumeral) dengan cara lengan diaduksi dan endorotasi, mirip dengan waktu menggendong tangan dengan kain pada fraktur lengan. Sebaliknya bila dilakukan abduksi dan eksorotasi maka penderita akan merasa sangat kesakitan karena terjadi peningkatan tekanan intraartikuler. Ditemukannya postur badan yang membongkok ke depan disertai pergerakan vertebra yang terbatas merupakan gambaran khas dari spondilitis ankilosis.

b. Deformitas

Walaupun deformitas sudah tampak jelas pada keadaan diam, tetapi akan lebih nyata pada keadaan gerak. Perlu di- bedakan apakah deformitas tersebut dapat dikoreksi (misalnya disebabkan gangguan jaringan lunak) atau tidak dapat dikoreksi (misalnya restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi). Berbagai dēformitas di lutut dapat terjadi antara lain genu varus, genu valgus, genu rekurvatum, subluksasi tibia posterior dan deformitas fleksi. Demikian pula deformitas fleksi di siku. Pada jari tangan antara lain boutonniere finger, swan neck finger, ulnar deviation, subluksasi sendi metakarpal dan per- gelangan tangan. Pada ibu jari tangan ditemukan unstable Z- shaped thumbs. Pada kaki ditemukan telapak kaki bagian depan melebar dan miring ke samping disertai subluksasi ibujari kaki ke atas. Pada pergelangan kaki terjadi valgus ankle.

c. Perubahan kulit Kelainan kulit sering menyertai penyakit reumatik atau penyakit kulit sering pula disertai penyakit reumatik. Kelainan kulit yang sering ditemukan antara psoriasis dan eritema nodo

sum. Kemerahan disertai deskuamasi pada kulit di sekitar sendi menunjukkan adanya inflamasi periartikuler, yang sering pula merupakan tanda dari artritis septik atau artritis kristal.

d. Kenaikan suhu sekitar sendi

Pada perabaan dengan menggunakan punggung tangan akan dirasakan adanya kenaikan suhu di sekitar sendi yang

mengalami inflamasi.

e. Bengkak sendi Bengkak sendi dapat disebabkan oleh cairan, jaringan lunak atau tulang. Cairan sendi yang terbentuk biasanya akan menumpuk di sekitar daerah kapsul sendi yang resistensinya paling lemah dan mengakibatkan bentuk yang khas pada tempat tersebut, misal- nya :

1) Pada efusi lutut maka cairan akan mengisi cekungan medial dan kantong suprapatelar mengakibatkan pembengkakan di atas dan sekitar patela yang berbentuk seperti ladam kuda. 2) Pada sendi interfalang pembengkakan terjadi pada sisi posterolateral di antara tendon ekstensor dan ligamentum kola- teral bagian lateral. 3) Efusi sendi glenohumeral akan mengisi cekungan segitiga

di antara klavikula dan otot deltoid di alas otot pektoralis.

4) Pada efusi sendi pergelangan kaki akan terjadi pembengkak-

an pada sisi anterior. Bulge sign ditemukan pada keadaan efusi sendi dengan jumlah cairan yang sedikit dalam rongga yang terbatas. Misalnya pada efusi sendi lutut bila dilakukan pijatan pada cekungan medial maka cairan akan berpindah ke sisi lateral patela dan kemudian berpindah sendiri ke sisi medial. Balloon sign ditemukan pada keadaan efusi dengan jumlah cairan yang banyak, bila dilakukan tekanan pada satu titik akan menyebabkan penggelembungan di tempat lain. Keadaan ini sangat spesifik pada efusi sendi.

Pembengkakan kapsul sendi merupakan tenth spesifik dari sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas dari kapsul sendi yang makin nyata pada pergerakan dan teraba pada pergerakan pasif.

f. Nyeri raba

Menentukan lokasi yang tepat dari nyeri raba merupakan hal yang penting untuk menentukan penyebab dari keluhan pasien. Nyeri raba kapsuler/artikuler terbatas pada daerah sendi merupakan tanda dari artropati atau penyakit kapsuler. Nyeri raba periartikuler agak jauh dari bates daerah sendi merupakan tanda dari bursitis atau entesopati.

g. Pergerakan

Pada pemeriksaan perlu dinilai luas gerak sendi pada keada-

an pasif dan aktif dan dibandingkan kiri dan kanan. Sinovitis akan menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada semua arah. Tenosinovitis atau lesi periartikuler hanya menyebabkan berkurangnya gerak sendi pada satu arah saja. Artropati akan memberikan gangguan yang sama dengan sino- vitis. Bila gerakan pasif lebih Iuas dibandingkan dengan gerak-

an aktif maka kemungkinan ada gangguan pula pada otot atau tendon. Nyeri gerak merupakan tanda diagnostik yang bermakna. Nyeri ringan hingga sedang yang meningkat tajam bila dilakukan gerakan semaksimal mungkin sampai terasa tahanan disebut sebagai stress pain. Bila didapatkan stress pain pada semua arah gerak, maka keadaan tersebut merupakan tanda khas untuk sinovitis. Stress pain terbatas pada satu arah saja merupakan tanda khas untuk gangguan yang berasal dari luar sendi (tenosi- novitis). Nyeri yang dirasakan sama kualitasnya pada semua arah gerak sendi, lebih menunjukkan gangguan mekanik dari nyeri inflamasi. Resisted active movement merupakan suatu cara pemeriksa- an untuk menemukan adanya gangguan periartikuler. Pemeriksa- an tersebut dilakukan dengan cara pasien melawan gerakan yang dilakukan oleh tangan pemeriksa, akibatnya terjadi kontraksi otot tanpa disertai gerakan sendi. Bila timbul rasa nyeri maka hal tersebut berasal dari otot, tendOn atau insersi tendon, misalnya pada :

1) Tahanan pada aduksi sendi coxae yang mengakibatkan timbulnya rasa nyeri pangkal paha merupakan tanda tendititis aduktor. 2) Tahanan pada abduksi glenohumeral yang mengakibatkan timbulnya rasa nyeri pada lengan atas merupakan tanda ganggu- an otot supraspinatus dan lesi pada tendon. 3) Tahanan pada ekstensi siku yang menyebabkan nyeri pada epikondilus lateralis merupakan tanda dari tennis elbow. Sama halnya dengan di atas maka pada passive stress test, bila pasien mengikuti gerakan dari tangan pemeriksa akan timbul rasa nyeri sebagai akibat dari regangan ligamen atau tendon, misalnya uji Finkelstein pada tenosinovitis De Quervain (passive stress dari otot abduktor policis longus dan ekstensor policis brevis menimbulkan rasa nyeri).

h. Krepitus

Krepitus merupakan bunyi berderak yang dapat diraba sepanjang gerakan dari struktur yang terserang. Fine crepitus (krepitus halus) yang dapat didengar dengan menggunakan stetoskop dan tidak dihantarkan ke tulang di sekitarnya. Keadaan ini ditemukan pada radang sarung tendon, bursa atau sinovia. Coarse crepitus (krepitus kasar) dapat terdengar dari jauh tanpa bantuan stetoskop dan dapat diraba sepanjang tulang. Keadaan ini disebabkan kerusakan rawan sendi atau tulang.

i. Bunyi lainnya Ligamentous snaps merupakan suara tersendiri yang keras tanpa rasa nyeri. Keadaan ini merupakan hal yang biasa ter- dengar sekitar femur bagian atas sebagai clicking hips. Cracking merupakan bunyi yang diakibatkan tarikan pada sendi, biasanya pada sendi jari tangan, kcadaan ini disebabkan terbentuknya gelembung gas intraartikuler. Cracking tidak dapat diulang selama bebcrapa menit scbelum gas tersebut habis di- scrap. Cloncking merupakan suara yang ditimbulkan oleh per- mukaan - yang tidak teratur (irregular), suara ini ditemukan

misalnya pada gesekan antara skapula dengan iga.

j. Atrofi dan penurunan kekuatan otot

Atrofi otot merupakan tanda yang sering ditemukan. Path sinovitis segera terjadi hambatan reflex spinal lokal terhadap otot yang bekerja untuk sendi tersebut. Pada artropati berat dapat terjadi atrofi periartrikuler yang luas. Sedangkan pada jepitan saraf, gangguan tendon atau otot terjadi atrofi lokal. Perlu dinilai kekuatan otot, karena ini lebih penting dari besar otot.

k. Ketidak stabilan/goyah

Sendi yang tidak stabil/goyah dapat terjadi karena proses trauma atau radang pada ligamen atau kapsul sendi. Pada artro- pati dapat terjadi sendi goyah sebagai akibat kerusakan rawan

sendi atau inflamasi kapsul atau ruptur ligamen. Perlu di- bandingkan sendi yang goyah dengan sendi sisi lainnya.

l. Gangguan fungsi Fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal; seperti bangkit dari kursi dan berjalan dapat digunakan untuk menilai sendi coxae, lutut dan kaki. Kekuatan genggam dan ketepatan menjepit benda halus untuk menilai tangan. Sedangkan aktivitas hidup sehari-hari (Activities of daily living = ADL) seperti menggosok gigi, buang air besar, memasak dan sebagainya lebih tepat ditanyakan dengan kuestioner daripada diperiksa langsung. Selain pemeriksaan khusus pada sendi maka perlu dilakukan pemeriksaan jasmani secara umum untuk mencari berbagai manifestasi luar sendi.

a. Nodul Nodul sering ditemukan pada berbagai artropati, umumnya ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sakrum). Nodul sering ditemukan pada artritis gout (tofi) dan artritis reumatoid (nodul reumatoid).

b. Perubahan kuku Perubahan kuku sering ditēmukan pada penyakit reumatik,

antara lain :

1. Jari penabuh (clubbing finger) berhubungan dengan osteo-

artropati hipertrofik pulmoner dan alveolitis fibrotik.

2. Thimble pitting onycholysis (lisis kuku berbentuk lubang)

dan distrofi kuku berhubungan dengan artropati psoriatik dan penyakit Reiter kronik.

3. Serpihan berdarah (splinter haemorrhages) pada vaskulitis

pembuluh darah kecil.

c. Lesi membrana mukosa Keadaan ini sering tanpa gejala (pada penyakit Reiter atau artropati reaktif) atau dengan gejala Oupus eritematosus sis- temik, vaskulitis, Sindrom Behcet). Perlu diperhatikan adanya ulkus pada oral, genital dan mukosa hidung dan telangiektasia.

d.

Gangguan mata Gangguan mata meliputi :

1)

Episkleritis dan skleritis pada artritis reumatoid, vaskulitis

dan polikondritis.

2.

Iritis pada spondilitis ankilosis dan penyakit Reiter kronik.

13) Artroskopi, terutama di lutut, dapat melihat penyakit intra-

a) Nilai diagnostik yang pasti :

2)

Iridosiklitis pada artritis juvenil kronik jenis pauciartikuler.

artikuler, sekaligus dapat dilakukan biopsi.

3)

Konjungtivitis pada penyakit Reiter akut dan sindrom sika.

14) Analisis cairan sendi sebagai pembantu diagnostik; dapat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PROSEDUR

dibagi dalam 3 kelompok.

DIAGNOSTIK

1. Pewarnaan Gram dan kultur bakteriologik memastikan

Dalam tabel 3 dapat dilihat pemeriksaan yang perlu di-

septik artritis.

lakukan pada penderita dengan gejala rematik generalisata.

2.

Kristal : menentukan pseudogout dan gout.

b)

Nilai diagnostik kurang pasti : yaitu pemeriksaan jumlah dan

Tabel 3.

Pemeriksaan

penyakit muskuloskeletal

laboratorium

dan

prosedur

diagnostik

pada

A. Selalu atau hampir selalu dikerjakan

1. Pemeriksaan Darah Tepi lengkap.

2. Endap Darah.

3. Kalsium, Fosfor, Fosfatase Alkali serum

4. Aram urat dan kreatinin serum

5. Protein return atau elektroforesis protein.

6. Foto sinar X Langan atau sendi lain, sesuai gambaran klinik.

B. Dikerjakan bits diperlukan

1. Faktor reumatoid

2. ANA

3. Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4)

4. Analisis cairan sendi

5. Prosedur diagnostik lainnya, seperti artrogram.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

1) Laju endap darah meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga nilai sekitar 40–50 mm/jam masih dapat ditemukan pada orang usia lanjutyang masih sehat. 2) Kadar fosfatase asam perlu diperiksa pada penderita pria dengan keluhan nyeri pinggang (metastasis karsinoma prostat). 3) Kadar Ca, P dan Fosfatase Alkali untuk membedakan hiperparatiroid dengan artritis generalisata. 4) Elektroforesisprotein untukmembedakandengan mieloma multipel. 5) Kadar asam urat serum untuk mencari kemungkinan penya- kit gout, sedangkan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal. 6) Kadar T3 dan T4 untuk mencari kemungkinan kelainan tiroid. 7) ANA diperiksa pada penderita dengan artritis generalisata yang menyerang sendi kecil disertai nram kulit, gangguan hematologik dan ginjal. 8) Pada pemeriksaan Faktor Reumatoid penderita AR perlu diingat bahwa frekuensi RF (+) meningkat pula dengan ber- tambahnya usia. 9) Foto sinar X dapat membedakan kelainan sistemik atau lokal. Untuk mencegah pemeriksaan yang berlebihan, usaha- kan/pilihlah sendi yang paling perlu dilakukan pemeriksaan tersebut. 10) CT Scan terutama untuk kelainan di vertebra seperti fraktur, kelainan diskus, spinal stenosis dan sebagainya. 11) Scanning tulang (Bone Scan) dengan Technetium dikerja- kan bila ada kecurigaan keganasan tulang primer atau metastasis. 12) Artrografi, terutama pada lutut, dapat menentukan adanya robekan meniskus, nodul sinovia dan kista poplitea. Pada bahu dapat menentukan robekan rotator cuff.

jenis dari sel, yang dapat membedakan antara keadaan normal-

inflamasi-septik, tetapi belum dapat menentukan jenis penyakit.

c) Nilai diagnostik masih dipertanyakan seperti viskositas,

test bekuan musin, kadar glukosa, faktor reumatoid dan kompleks imun dalam cairan sendi. 15 ) B i o p si si no vi a dapat m e ndi agn o si s t u m o r, keadaa n se per t i tumor (sinovitis vilonodular), tuberkulosis dan jamur. 16) Biopsi tulang dapat mendiagnosis stadium awal penyakit metabolik tulang. Selain itu pada orang usia lanjut dengan nyeri

tulang generalisata dengan/tanpa kompresi fraktur vertebra, biopsi tulang dapat membedakan antara osteoporosis, osteoma- lasia dan hiperparatiroid.

KESIMPULAN Dengan mengkombinasikan antara umur, jenis kelamin, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, laboratorium dan peme- riksaan penunjang maka kita dapat mempersempit diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang berlebihan tidak diperlukan apabila dari riwayat penyakit, pemeriksaan penunjang dan pe- meriksaan laboratorium yang ditentukan sudah dapat dibuat diagnosis. Dengan diagnosis yang tepat kita dapat merencanakan pengelolaan pasien dengan lebih baik.

KEPUSTAKAAN

1. Bossingham D, Dun N. Examination and treatment in rheumatic disease. Medicine International 1985; 8: 933.

2. Calkins E, Papademetriou T et al. Muskuloskeletal diseases in the elderly. In: The practice of the geriatrics. Calkins E et al. (eds.). Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, Hongkong: WB. Saunders Co. 1989. p. 386.

3. Doherty M, Bax DE. Principle of the examination of a patient with rheumatic disease. Medicine International 1990; 3: 3085.

4. Mc. Carty DJ. Differential diagnosis of arthritis; Analysis of signs and symptoms. In: Arthritis and Allied Conditions. McCarty DJ et al (eds.). Tenth ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1985, p. 40.

5. Michet CJ, Hunder GG. Examination of the joints. In: Textbook of Rheuma- tology. Kelley WN et al. (eds.). Third ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB. Saunders Co. 1989, p. 425.

6. Schumacher HR. Evaluation of the patient with symptoms of rheumatic disease. In: Primer of the Rheumatic Disease. Schumacher HR et al. (eds.). Ninth ed. Atlanta GA: Arthritis Foundation. 1988, p. 51.

Kriteria Diagnostik Penyakit Reumatik

Cecilia R Padang, A R Nasution, Harry Isbagio Subbagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ R.S. Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Dalam menegakkan diagnosis penyakit Reumatik sering di- temui kesulitan karena tidak adanya panduan yang jclas. Untuk itu para pakar mencoba menyusun bcbcrapa kriteria untuk menyeragamkan diagnosis penyakit Reumatik dari berbagai pusat. Pengertian kriteria sangat bervariasi. Beberapa istilah yang digunakan adalah diagnostic criteria, criteria for guidance in the diagnosis, dan preliminary criteria for the classification. Sesungguhnya kriteria dibuat agar dapat digunakan sebagai penuntun dalam mengklasifikasi gejala penyakit untuk me- mastikan diagnosis dan juga berperan dalam penemuan klinik tidak hanya untuk mendiagnosis penyakit secara individu. Yang hams diperhatikan adalah ketentuan-ketentuan dari berbagai kriteria berdasarkan teknik analisis yang memerlukan sejumlah variabel untuk mendapatkan suatu perbe0daan kelompok yang baik. Jadi tidak hanya untuk menegakkan diagnosis penderita tanpa memperhatikan jumlah informasi yang diperlukan. Kriteria yang tercantum di bawah ini telah dikembangkan sesuai dengan beberapa tujuan. Satu kelainan/pcnyakit mem- punyai kriteria untuk :

percobaan pengobatan. Kriteria yang ideal mutlak sensitif dan mutlak spesifik. Mutlak sensitif yaitu : semua penderita yang mempunyai ke- lainan ditemukan pemeriksaan fisik dan test laboratorium yang sama. Mutlak spesifik yaitu : kelainan yang ditemukan dan test yang positif tidak pernah ditemukan pada penyakit lain. Biasa- nya, makin sensitif suatu pcnemuan, makin kurang spesifisi- tasnya dan sebaliknya. Pada kritcria yang tclah ditcgakkan, dilakukan seleksi atas kemungkinan kombinasi antara sensitivi- tas dan spesifisitas. Diharapkan kriteria dapat dipakai untuk menambah ilmu pengetahuan dan berguna untuk klasifikasi penyakit serta sebagai konsep pada perubahan patofisiologi. Di bawah ini dikemukakan beberapa kriteria diagnostik yang disusun olch American Rheumatism Association (ARA) yang telah direvisi sesuai dengan perkembangan ilmu kedokter- an.

KRITERIA DIAGNOSTIK DAN KLASIFIKASI ARTRI- TIS REUMATOID

A. Kriteria Diagnostik (1958)

1. Klasifikasi sekelompok penderita (misalnya dari survai

1)

Kaku pagi hari

populasi, seleksi untuk studi pengobatan, atau analisis hasil

2)

Nyeri pada pergerakan atau nyeri tekan paling sedikit pada

perbandingan penderita antar institusi). 2. Diagnosis penderita secara individu. 3. Perkiraan frekuensi penyakit dan/atau beratnya penyakit (survai epidemiologi) termasuk remisi. 4. Alat bantu dalam menentukan prognosis. Kriteria yang dibuat bersifat empirik dan tidak bertujuan untuk memasukkan atau menyingkirkan suatu diagnosis yang sesuai pada penderita tertentu. Kriteria ini sangat berarti untuk menentukan standard dalam membandingkan kelompok pen- derita dari pusat yang berbeda termasuk penemuan klinik dan

satu sendi yang diamati oleh pemeriksa. 3) Pembengkakan yang disebabkan karena penebalan jaringan lunak atau cairan (bukan pembesaran tulang) paling sedikit pada satu sendi yang diamati oleh pemeriksa. 4) Pembengkakan pada paling sedikit satu sendi lain yang diamati oleh pemeriksa dan masa bebas gejala dari kedua sendi yang terkena tidak lebih dari tiga bulan. 5) Pembcngkakan sendi yang simetris (diamati oleh peme- riksa) dan terkenanya sendi yang sama pada kedua sisi yang timbulnya bersamaan. Bila yang terkena sendi proximal inter-

falangeal bilateral, metakarpofalangeal metatarsofalangeal bi- lateral, simetris mutlak tidak diperlukan. Sendi distal inter- falangeal tidak termasuk dalam kriteria. 6) Nodul subkutan (diamati oleh pemeriksa) pada tonjolan- tonjolan tulang, permukaan extensor atau pada daerah juxta- artikuler. 7) Pemeriksaan radiologi menunjukkan perubahan khas dari

artritis reumatoid. Harus didapati dekalsifikasi pada atau dekat dengan sendi yang terkena, tidak hanya perubahan degenerasi. Perubahan-perubahan degenerasi tidak menyingkirkan adanya artritis reumatoid.

8)

9) Bekuan mucin yang buruk pada cairan sinovia (dengan gumpalan seperti awan). Adanya inflamasi cairan sinovia di- sertai dengan 2000 sel darah putih/mm3 atau lebih tanpa kristal, dapat dimasukkan dalam kriteria ini. 10) Perubahan histologi yang khas pada sinovia dengan tiga atau lebih tanda berikut ini: sedikit hipertrofi villus, proliferasi sel permukaan sinovial, sering disertai palisading, sedikit infiltrasi sel inflamasi kronik (limfosit atau sel plasma) dengan kecenderungan terbentuknya lymphoid nodules; terlepasnya fibrin pada permukaan atau interstitial; nekrosis sentral. 11) Perubahan histologi yang khas pada nodul menunjukkan fokus granulomatous dengan nekrosis scntral, dikelilingi olch suatu palisade yang terdiri dari proliferasi mononuklear, fibrosis perifer dan infiltrasi sel inflamasi kronis.

Test aglutinasi faktor reumatoid positif.

Arthritis)

5) Yang tidak termasuk RA

1. Butterfly rash yang khas pada Lupus Eritematosus Sistemik.

2. Konsentrasi LE sel tinggi atau jelas mendcrita SLE.

3. Periartritis Nodosa yang jclas pada pemcriksaan terdapat

nekrosis arterial.

4. Kelemahan atau bengkak yang menetap pada leher, tubuh,

dan otot-otot faring (polimiositis atau dermatomiositis).

5. Skleroderma yang jelas (sklerosis sistemik) tidak hanya

terbatas pada jari jari.

6. Gambaran klinis khas dcmam reumatik disertai arlritis

migrasi dan adanya endokarditis.

7. Gambaran klinis khas artritis gout, bersifat akut, nycri dan

bengkak pada satu sendi atau lebih tcrutama bila membaik

dengan kolkhisin.

8. Toil gout.

9. Gambaran klinis khas artritis infektif yang disebabkan olch

bakteri atau virus disertai dcmam, menggigil dan artritis akut yang biasanya berpindah-pindah (pada stadium awal).

10. Pemeriksaan baktcriologik dan histologik ditemukan tu-

berkulosis pada satu sendi.

11. Gambaran klinis khas Sindrom Reiter discrtai dengan

uretritis, konjungtivitis, dan artritis akut yang pada mulanya

berpindah-pindah.

12. Gambaran klinis khas shoulder hand syndrome (reflex

sympathetic dystrophy syndrome). Bahu dan tangan yang ter-

B.

Klasifikasi Artritis Reumatoid

kena unilateral, disertai pembengkakan difus pada tangan yang diikuti dengan atrofi dan kontraktur.

1)

Reumatoid Klasik

13.

Gambaran klinik khas hypertrophir, ostcoarthropathy di-

Harus terdapat 7 dari kriteria tersebut di atas. Kriteria 1 sampai 5 tanda dan gejala sendi harus ber- langsung terus menerus paling sedikit selama 6 minggu. Jika ditemukan salah satu tanda dari daftar yang tidak termasuk artritis reumatoid, maka penderita tidak dapat digolongkan dalam kelompok ini. 2) Reumatoid Definit Harus terdapat 5 dari kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 5 tanda (Jan gejala sendi harus ber- langsung terus menerus paling sedikit 6 minggu. 3) Probable Rheumatoid Arthritis Kemungkinan artritis reumatoid

Hams terdapat 3 dari kriteria di atas. Paling sedikit satu dari kriteria 1 sampai 5 tanda atau gejala sendi harus bcrlangsung terus menerus paling sedikit 6 minggu. 4) Possible Rheumatoid Arthritis Diduga artritis reumatoid Harus terdapat 2 dari kriteria berikut ini, dan lamanya gejala sendi paling sedikit 3 bulan.

1. Kaku pagi hari

2. Nyeri tekan atau nyeri gerak (diamati oleh pcmeriksa)

dengan riwayat rekurensi atau menetap selama 3 minggu.

3. Riwayat atau didapati adanya pembengkakan sendi.

4. Nodul subkutan (diamati oleh pcmeriksa).

5. Peningkatan Laju Endap Darah atau C-Reaktif Protein.

6. Iritis (diragukan sebagai kriteria l.oxuali pada Juvenile

sertai clubbing jari atau hipertrofi periostitis sepanjang tulang- tulang panjang, terutama jika terdapat lesi intrapulmonal atau gangguan lain yang berhubungan.

14. Gambaran klinik khas neuroarthropati (misal: Charcot

joint) discrtai kondensasi dan destruksi tulang termasuk sendi

dan didapati gangguan neurologik yang sesuai.

15. Asam homogentisik dalam urine (alkaptonuria), terdeteksi

jelas dengan alkalinisasi.

16. Gambaran histologik sarkoid atau test Kveim positif.

17. Mieloma multipel, dibuktikan dengan peningkatan plasma

sel dalam sumsum tulang atau dengan protein Bence Jones

dalam urine.

18. Gambaran kulit khas eritema nodosum.

19. Leukemia atau limfoma dengan sel yang khas dalam darah,

sumsum tulang, atau jaringan.

20. Agammaglobulinemia.

KRITERIA DIAGNOSTIK ARTRITIS REUMATOID MENURUT "AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIA- TION" (REVISED, 1987) Untuk mcnegakkan diagnosis Artritis Reumatoid harus didapati 4 atau lebih kriteria berikut ini :

1) Kaku pagi hari selama paling sedikit I jam dan sudah bcrlangsung paling sedikit 6 minggu. 2) Pembengkakan pada 3 sendi atau lebih selama paling sedikit

6 minggu.

3) Pembengkakan pergelangan tangan, sendi metakarpofa- lang, atau interfalang proksimal selama 6 minggu atau lebih.

4)

5) Pemeriksaan radiologi tangan menunjukkan perubahan khas artritis reumatoid; harus didapati erosi atau dekalsifikasi tulang yang nyata.

Pembengkakan sendi yang simetris.

B. JRA onset pausiartikuler : Subtipe ini adalah JRA dengan

artritis pada 4 sendi atau kurang selama 6 bulan pertama sakit. Penderita dengan systemic onset JRA tidak termasuk dalam subtipe ini.

C. Poliartikuler JRA : Subtipe ini adalah JRA disertai artritis

pada 5 sendi atau lebih selama 6 bulan pertama sakit. Penderita

dengan systemic onset JRA tidak termasuk dalam subtipe ini.

6)

Nodul reumatoid.

D.

Yang termasuk dalam onset subtipe :

7)

Serum faktor Reumatoid positif.

1)

Systemic onset (SO)

 

a.

poliartritis

KRITERIA REMISI PADA ARTRITIS REUMATOID

b.

oligoartritis

Lima atau lebih dari syarat di bawah ini hams dipenuhi dan

2)

Oligoartritis (00) (pausiartikuler onset)

hams berlangsung paling sedikit 2 bulan.

a.

anti.-nuklear antibodi (ANA) positif, uveitis kronik.

1)

Lamanya kaku pagi hari tidak lebih dari 15 menit.

b.

faktor reumatoid positif.

2)

Tidak ada kelelahan.

c.

HLA B-27 positif.

3)

Menumt riwayat tidak ada nyeri sendi.

d.

tidak termasuk klasifikasi lain.

4)

Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak.

3)

Poliartritis (PO)

5)

Tidal( ada pembengkakan jaringan lunak pada sendi atau

a.

faktor reumatoid positif.

sarung tendon.

b.

tidak termasuk klasifikasi lain.

6) Laju Endap Darah (Westergreen) kurang dari 30 mm/jam untuk wanita atau 20 mm/jam untuk pria. Kriteria ini dapat digunakan baik untuk remisi spontan atau remisi karena obat. Kriteria ini digunakan pada penderita yang

Tidak termasuk (Exclusion) A. Penyakit rematik lain

telah memenuhi kriteria ARA dan termasuk dalam Artritis

1.

Demam Rematik

Reumatoid definit atau klasik.

2.

Lupus Eritematosus Sistemik

3.

Spondilitis Ankilosis

KRITERIA DIAGNOSTIK "JUVENILE RHEUMATOID

4.

Polimiositis dan dermatomiositis

ARTHRITIS" (JRA)

5.

Sindrom Vaskulitik

6.

Sklerodcrma

Pandangan Umum

7.

Artritis Psoriatik

Team pcnyusun kriteria JRA pada tahun 1982 memper-

8.

Sindrom Reiter

baharui (revisi) kriteria tahun 1977 dan menetapkan bahwa Juvelile Rheumatoid Arthritis adalah nama yang digunakan

9.

Sindrom Sjogren

untuk bentuk utama dari artritis kronis pada anak-anak dan

10.

Mixed Connective Tissue Diseases (MCTD)

11.

Sindrom Behcet

dibagi atas 3 onset subtipe yaitu: sistemik, poliartikuler, dan

B.

Artritis Infeksi

pausiartikuler. Onset subtipe dibagi lagi menjadi beberapa ke- lompok.

C.

Inflamasi gastrointestinal (inflammatory bowel disease)

D.

Penyakit neoplasma termasuk leukemik

Kriteria Umum untuk Diagnosis JRA

A.

sedikit 6 mineeu.

B.

Artritis pada satu sendi atau lebih yang menetap paling

Tidal( ditemukan pcnyebab artritis lain.

E.

F.

G.

H.

Kelainan non-rematik pada tulang dan sendi

Penyakit hematologi

Artralgia psikogenik

Lain-lain :

1.

Sarkoidosis

Onset subtipe JRA

2.

Hypertrophic osteoarthropathy

Onset subtipe ditentukan oleh manifestasi penyakit selama

3.

Sinovitis Vilonodulcr

6 bulan dan tetap merupakan klasifikasi utama walaupun

4.

Hepatitis kronik aktif

manifestasi-manifestasi yang mirip dengan subtipe lain dapat timbul kemudian.

5.

Familial Mediterranean Fever

A. JRA onset sistemik : subtipe ini adalah JRA yang disertai

dengan demam intermiten yang menetap (suhu intermiten sepanjang hari dapat mcncapai 103°F atnu lebih), disertai atau

tidak disertai adanya ruam reumatoid atau gangguan organ lain. Jika ditemukan adanya demam dan ruam yang khas tanpa artritis dapat dipikirkan kemungkinan JRA onset sistemik (probable systemic onset JRA). Sebclum diagnosis pasti ditegakkan, harus ditemukan adanya artritis.

Terminologi lain Arthritis Kronik Juvenil (JCA) dan Artritis Juvenil (JA) adalah istilah diagnosis baru yang digunakan untuk artritis pada masa kanak-kanak. Diagnosis JCA dan JA tidak sama satu dengan yang lain, demikian juga dengan JRA lama atau penyakit

Still.

KRITERIA JONES SEBAGAI PENUNTUN DIAGNOSIS DEMAM REUMATIK (REVISED)

a) Anemia hemolitik dengan retikulositosis

atau

b) Leukopenia kurang dari 4000/mm3 total pada 2 atau lebih

KRITERIA MAJOR

KRITERIA MINOR

pemeriksaan

1. Karditis

1. Demam

atau

2. Poliartritis

2. Artralgia

c)

Limfopenia kurang dari 1500/mm3 pada 2 atau lebih

3. Chorea

3. Pernah menderita demam

pemeriksaan

rematik atau penyakit jan-

atau

tung rematik

d)

Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3 pada 2 atau

4. Eritema marginatum

5.

Nodul subkutan

4.

LED meningkat atau CRP positif

5. PR interval memanjang

Dalam menegakkan diagnosis demam rematik harus ditemukan 2 kriteria major atau 1 kriteria major ditambah 2 kriteria minor, yang masing-masing disokong oleh meningkat- nya kadar ASTO. Pada anamnesis biasanya ada riwayat sakit tenggorokan berulang.

KRITERIA UNTUK KLASIFIKASI SLE (REVISED)

1) Malar rash, berupa eritema yang jelas, datar atau

menonjol, pada eminentia malar, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial.

2) Discoid rash, bercak-bercak eritema yang menonjol

dengan sisik keratotik yang berlapis, dan sumbatan folikel. Parut atrofi dapat terjadi pada lesi lama.

3) Fotosensitivitas, adanya ruam kulit akibat reaksi terhadap

sinar matahari yang dilihat oleh pemeriksa atau berdasarkan anamnesa.

4) Ulkus Oral, ulkus yang terdapat di oral atau nasofaring,

biasanya tidak terlalu sakit dan terlihat oleh pemeriksa.

5) Artritis, artritis tanpa erosi mengenai 2 atau lebih sendi

perifer, ditandai dengan adanya nyeri tekan, bengkak atau ada- nya cairan dalam sendi.

6) Serositis

a) Pleuritis; jelas dalam anamnesis adanya riwayat nyeri

pleuritik atau ronkhi yang terdengar oleh pemeriksa atau adanya

efusi pleura

atau

b) Perikarditis berdasarkan pemeriksaan EKG atau rub atau

adanya pericardial effusion.

7) Gangguan ginjal

a) Proteinuria yang menetap lebih dari 0,5 gram/hari atau

lebih dari 3+ pada pemeriksaan kwalitatif

atau

b) Sedimen, dapat bcrupa sel darah merah, hemoglobin,

granuler, tubuler atau campuran.

8) Gangguan Neurologis

a) Kejang yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau ke-

lainan metabolik seperti : uremia, ketoasidosis, gangguan

elektrolit

atau

b) Psikosis, yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau

kelainan metabolik.

9) Gangguan Hematologis

lebih pemeriksaan.

10) Gangguan Imunologis

a)

LE sel positif atau

b) Anti-DNA: abnormal atau

c) Anti-Sm: terdapat antibodi terhadap Sm nuklear antigen atau

d) false positive terhadap test scrologi syphilis selama 6 bulan

dan dikonfirmasi dengan Triponema pallidum Immobilization atau Fluorescent treponemal antibody absorption test.

11) Antibodi Anti Nuklear

Titer abnormal pada pemeriksaan sewaktu dengan immu- nofluoresens atau metode yang secara dan pada saat pemeriksaan tidak mendapat pengobatan dengan ohat yang menginduksi terjadinya sindrom lupus. Klasifikasi berdasarkan 11 kriteria. Dalam studi klinik, untuk menegakkan diagnosis SLE harus didapati 4 atau lebih dari 11 kriteria di atas yang timbulnya berurutan atau serentak selama periode observasi.

KALENDER PERISTIWA

June 28 – July 1, 1992 5th Asean Otorhinolaryngological Head and Neck Congress Jakarta, INDONESIA Secr.: Damayanti Soetjipto MD Rumah Sakit THT PERHATI Jl. Proklamasi 42c Jakarta 10320, INDONESIA

December 7–9, 1992 Third Western Pacific Congress on Chemotherapy and Infectious Diseases Nusa Dua, Bali, INDONESIA Secr.: Clinical Pharmacology Unit Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital/ University of Indonesia Jalan Diponegoro 71 Jakarta 10002 INDONESIA

KRITERIA KLf1SIFIKASI ARTRITIS GOUT

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.

B. Tofi yang mengandung kristal urat yang dibuktikan dengan

pemeriksaan kimiawi atau mikroskop polarisasi.

C. Ditemukan 6 dari 12 fenomena klinik, laboratorium, dan

sinar X yang tercantum di bawah ini :

1)

Lebih dari satu kali serangan artritis akut

2)

Inflamasi maksimal terjadi dalam s:.ttu hari

3)

Serangan artritis pada saw sendi (monoartritis)

4)

Terlihat kemerahan pada sendi

5)

Sandi Metatarsofalang I nycri dan bc:ngkak

6)

Serangan satu sisi termasuk MTP I

7)

Serangan satu sisi termasuk sendi tarsal

8)

Kecurigaan adanya tofi

9) Hiperurisemia 10) Pembengkakan asimetrik pada satu sendi (dengan sinar X) 11) Kista subkortikal tanpa erosi (sinar X) 12) Tidak ditemukan kuman pada saat serangan dan inflamasi. Dengan adanya berbagai kriteria tersebut diharapkan para dokter dapat mengurangi penyimpangan diagnosis dari berbagai penyakit reumatik sehingga pengobatan dan pencegahan ter-

hadap disabilitas dapat lebih terarah.

KEPUSTAKAAN

1. Ropes MW, Bennett GA, Cobb Set al. 1958 Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1958; 9: 175-6.

2. Blumberg B, Bunim JJ, Calkins et al. ARA nomenclature and classification of arthritis and rheumatism (tentative). Arthritis Rheum 1964; 7: 93-7.

3. Amett FC, Edworthy S, Block DA et al. The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: S17.

4. JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Current proposed revisions of the IRA criteria. Arthritis Rheum 1977; 20 (suppl): 195-9.

5. Ansell BW. Chronic arthritis in childhood. Ann Rheum Dis 1978; 37:

107-20.

6. Fink CW. Keynote address: Arhtritis in childhood, Report of the 80th Ross Conference in Pediatric Research. Columbus, Ross Laboratories, 1979, pp

1-2.

7. Stollerman GH, Markowitz M, Taranta A, et al. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1965; 32: 664-8.

8. Tan EM, Cohen AS, Fries IF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SLE). Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-7.

9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900.

of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900. I don't know who my grandfather was, I

I don't know who my grandfather was,

I am much more concerned to know what hisgrandson wade (Abraham Lincoln)

Prinsip Dasar Penatalaksanaan Gangguan Reumatik

Harry Isbagio Subbagian Reumatologi Bagian Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ R.S. Dr. Ciplomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Walaupun dikenal lebih dari 100 macam penyakit reumatik, secara umum penatalaksanaan untuk mengatasinya hampir sama. Pada keadaan awal penderita dapat ditangani oleh dokter umum, kecuali pada keadaan gawat darurat seperti pada artritis septik. Konsultasi pada seorang ahli diperlukan untuk keadaan inflamasi sendi yang tidak khas diagnosisnya, untuk mendapat suatu second opinion pada keadaan artritis yang menetap lebih dari 3 bulan dan pada keadaan kronik. Umumnya insidens dari penyakit seperti artritis reumatoid, spondiloartropati seronegatif dan penyakil. jaringan ikat Iainnya tidaklah begitu besar, yang lebih sering ditemukan ialah osteo- artritis, reumatik non-artikuler dan penyakit gout. Dengan demikian pada sebagian besar kasus dapat diobati dengan menggunakan prinsip pengobatan dasar.

LANGKAH PENATALAKSANAAN Langkah penatalaksanaan gangguan reumatik dapat dibagi dalam 3 tahap, (tabel 1) yaitu :

1)

Lesi akut

2)

Artritis persiten

3)

Destruksi sendi Sedangkan jenis pengobatan yang diberikan meliputi hal

sebagai berikut :

1)

Pengobatan medikamentosa

Mengurangi nyeri sendi

2)

Pengobatan bedah

3)

Program rchabilitasi

1)

Tujuan dalam pengobatan gangguan reumatik meliputi :

2)

Memelihara fungsi sendi

3)

Mencegah terjadinya cacad/disabilitas Sedangkan pada tabel 2, dapat dilihat cara untuk mencapai

tujuan pengobatan gangguan reumatik.

Tabel 1.

Langkah Penatalaksanaan Gangguan Reumatik

Tahap

Medik

 

Bedah

Rehabilitasi

Lesi akut

• Analgetik

"Drainage"

• Istirahat

•Obatanti

•Traksi

• Bidai,collar

inflamasi non-

• Es

steroid

• Latihan sedcrhana

•Aspirasi cairan

sendi

•Suntikan intra-

artikuler

Artritis persisten

•OAINS

• Sinevcktomi

• Alat hantu

•Obat remitif

• Reparasi tendon

• Pcnyesuaian pola

•Suntikan

• Eksisi tulang

kerja

kortikosteroid

•Bidai kerja

intraartikuler

•Proteksi sendi

Destruksi sendi

•Analgetik

• Ganti sendi

•Tongkat

(joint

•Kursi rods

replacement)

•Penyesuaian diri

•Bantuan finansial.

1. MENGURANGI NYERI SENDI

Istirahat Makna istirahat tidak boleh dilupakan. Penderita dengan lesi akut harus istirahat total di tempat tidur. Pendcrita dengan lesi kronik hams melakukan penyesuaian diri dalam pekerjaannya sehingga tidak terlalu lelah, cukup istirahat dan tidur nyenyak pada malam hari. Umumnya penderita patuh selama dirawat di rumah sakit, tetapi mereka perlu mendapat dorongan untuk mempertahankan hal tersebut bila sudah kembali ke masyarakat.

Bidai Bidai pada keadaan akut sangat membantu mengurangi rasa nyeri dan mencegah deformitas, terutama pada wadi lutut, tangan, pergelangan tangan dan siku.

Tabel 2.

Cara Mcncapai Tujuan Pengobatan Cangguan Reumatik

Tujuan

Cara

1. Menghilangkan rasa nyeri

• Istirahat, traksi

• Bidai, collar

• Aspirasi cairan sendi

• Suntikan kortikosteroid intraanikuler

• Analgetik

• OAINS

• Ganti sendi

2. Memelihara fungsi sendi

• Es

• Latihan sendi

• Bidai, collar, korsct

• Ilidroterapi

• Kesegaran tubuh

• Proteksi

3. Mencegah cacad/d isabilitas

• Identifikasi, penilaian

• Alat bantu

• Penyesuaian diri

• Iatihan kerja ulang

• Bantuan finansial

Penggunaan bidai baku atau simple soft collar dapat diper- timbangkan, walaupun yang paling ideal ialah plaster dari Paris. Traksi mungkin diperlukan bila ada gangguan panggul, pinggang atau tengkuk.

Aspirasi Sendi dan Suntikan Intraartikuler Aspirasi pada sendi yang membengkak akut sangat dianjur- kan, selain dapat mengurangi rasa nyeri juga berguna untuk diagnosis. Suntikan kortikosteroid intraartikuler atau ke jaringan lunak sangat bcrhasil mengurangi rasa nyeri. Drainage surgikal terutama pada artritis septik sangat membantu pengobatan.

Obat Pada keadaan inflamasi maka obat antiinflamasi non steroid lebih efektif dari analgetik. Adanya efek samping pada traktus gastrointestinal, ginjal dan kulit perlu dijelaskan pada penderita terutama yang usia lanjut. Penggunaan obat lokal transdermal mungkin lebih cocok untuk sejumlah penderita, selain itu dapat mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal.

Bedah Bedah ortopedi, baik pada jaringan lunak atau rekonstruksi pada awal artritis atau joint replacement memberikan hasil yang sangat memuaskan dalam menghilangkan rasa nyeri.

2. MELIHARAAN FUNGSI SENDI

Fisioterapi Bahaya dari istirahat jangka pendek terlalu dilebih-lebih- kan; sendi tidak akan menjadi kaku dalam beberapa hari saja, sebaliknya melakukan latihan otot pada keadaan cedera atau inflamasi tidak dianjurkan. Bila inflamasi sudah recta maka latihan penguat dan per- gerakan sendi perlu segera dilakukan. Pada beberapa kasus maka tcrapi dilakukan dengan menggunakan es, latihan ringan dan gobatan dasar tidak diperolch kemajuan, barulah dirujuk pada

beban ringan. Dokter dapat mengajarkan latihan ringan, sedang- kan fisioterapist melakukan latihan yang lebih kompleks. Untuk cedcra jaringan Iunak perlu sekali pengawasan sebe-

lum kembali berolah raga atau bekerja, disertai dengan latihan

jangka panjang.

Pada keadaan kronik maka latihan untuk kesegaran jasmani

dan menjaga ukuran badan (penurunan berat badan) perlu di-

lakukan.

Hidroterapi

Latihan di dalam air sangat berguna untuk mengembalikan

kekuatan dan stamina. Latihan di bawah pengawasan fisio-

tcrapist dalam kolam dengan suhu antara 34°–36°C sangat

ideal, terutama untuk anak dan usia lanjut. Di dalam kolam

renang, pengaruh gravitasi berkurang sehingga sangat baik

untuk menguatkan otot atau bila ada lesi tulang (fraktur atau

osteoporosis), serta sangat baik untuk mobilisasi coxae, bahu

dan tulang belakang.

Bidai Bidai, collar dan korset dikombinasi dengan latihan dapat mcncegah deformitas dan menjaga postur tubuh. Perlu dijelas- kan pada penderita cara menggunakan bantal, kasur dan kursi yang bcnar, dijelaskan pula tentang posisi badan waktu kerja dan bagaimana cara mengangkat barang yang benar.

3. PENCEGAHAN DISABILITAS

Penyakit reumatik kronik dapat mengakibatkan disabilitas, olch karena itu perlu dijaga agar tidak sampai terjadi handicap. Pencatatan yang baik dari suatu penyakit kronis pada praktek umum sangat membantu dalam mengidentifikasi masalah pen- derita. Penilaian keadaan di rumah dan tempat kerja sangat panting. Perubahan sederhana pada pola kerja dan perubahan jadwal rutin dapat diberikan balk oleh seorang dokter, maupun oleh fisioterapist dan occupational therapist.

Alat Bantu Berbagai alat bantu untuk membantu pasien untuk mobili- tas, kegiatan sehari-hari dan bekerja telah dikembangkan. Bebe- rapa pasien kurang menghargai alat bantu tersebut sampai ia mencoba sendiri penggunaan alat tersebut.

Problema Sosial Disabilitas dapat mengakibatkan problema sosial-ekonomi akibat handicap, berupa mobilitas yang tcrbatas, kontak sosial yang terbatas, gizi yang jelek dan sebagainya. Sebaiknya seorang dokter mengetahui instansi sosial yang dapat mcmbantu me- nangani masalah ini.

PENUTUP Prinsip dasar penatalaksanaan gangguan reumatik sebaiknya diketahui olch para doktcr umum. Dari sckian banyak pasien maka prinsip pengobatannya adalah sama, tidak semua pasien harus dirujuk kepada scorang dokter ahli. Bila dengan pen- doktcr ahli.

KEPUSTAKAAN

1. Mowat AG. Management Principles of Rheumatics Disorder. Medicine

3: 3091, 1990.

2. Schumacher HR. Rehabilitative Therapies for Patients with Rheumatic Disease. In: Primer on the Rheumatics Diseases, Schumacher et at (ed.). Ninth ed. Atlanta GA: Arthritis Foundation. 1988, p. 301.

3. Fries IF. Assessment of the Patient with Rheumatics Disease. In: Textbook of Rheumatology. Kelley WN et at (ed). Third ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WIi Saunders Co 1989, p. 420.

London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WIi Saunders Co 1989, p. 420. Cermin Dunia Kedokteran No. 78,

Peranan Analisis Cairan Sendi dalam Diagnosis Penyakit Sendi

H. M. Adnan Subbagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Dr Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Pemeriksaan dan analisis cairan sendi dalam menegakkan diagnosis penyakit sendi amatlah penting. Hal itu sama penting- nya dengan nilai pemeriksaan dan analisis urine pada penyakit ginjal. Bila dijumpai adanya cairan sendi, sebaiknya diperiksa secara sistematis, walaupun jumlah cairan itu hanya sedikit (setelah diaspirasi).Sebagai contoh, misalnya cairan yang berasal dari sendi pangkal ibu jari kaki (metatarso phalangeal digiti I), walau hanya satu atau dua tetes sudah cukup untuk melihat ada atau tidaknya kristal asam urat dalam cairan tersebut. Demikian pula dengan pemeriksaan terhadap adanya kristal kalsium piro- fosfat atau diagnosis terhadap artritis septik,LES dan sebagainya. Dengan memeriksa cairan sendi, diagnosis pasti dapat di- tegakkan secara cepat. Memang, pada beberapa hal, diagnosis sulit ditegakkan hanya dengan analisis cairan sendi saja, tapi sekurang-kurangnya dapat dipakai sebagai diagnosis banding. Pemeriksaan cairan sendi secara rutin dan hitung Ickosit mi- salnya, akan sangat bcrmanfaat untuk mempersempit diagnosis (agar lebih tepat) pada penyakit-penyakit sendi non inllamasi yang disertai dengan efusi, atau cairan sendi yang bersifat infla- matif, termasuk artritis septik dan hemartrosis. Bahkan pada penderita-pcnderita artritis yang sudah ditegakkan diagnosis- nya, pemeriksaan cairan sendi dapat dipakai untuk menilai perkcmbangan pcnyakit-pcnyakit tcrsebut, misalnya pada LES, AR, deposit Kalsium Pirofosfat pada osteoartritis atau crystal induced synovitis (sinovitis yang timbul akibat endapan kristal yang terjadi karena suntikan intraartikuler dengan steroid). Tabel 1 dan 2 menggambarkan sendi yang non inflamatif (lekosit kurang dari 2000 per mm3) dan yang inflamatif (jumlah lekosit lebih dari 2000 per mm3) pada analisis cairan sendi.

Tabel 1.

Efusi sendi yang non innatnatif

Ostcoartritis Traumatik artritis Akromegali Penyakit Gaucher Hemokromatosis Iliperparatiroidisme Okronosis Penyakit Paget Mechanical derangement Eritema nodosum Sinovitis vilonodular Nekrosis aseptik Sindrom Ehlers-Danlos Penyakit sickle cell Amiloidosis Osteoartropati pulmoner hipertropik Pankreatitis Osteochondritis dissecans Sendi Charcot Penyakit Wilson Displasia epifiseal

Tabel 2.

Efusi sendi yang Inflamatif

Artritis Reumatoid Artritis Psoriatik Sindrom Reiter Kolitis Ulkeratif Enteritis Regional Postileal bypass arthritis Spondilitis Ankilosing Artritis Rcumatoid Juvenil Dcmam Reumatik Collagen.yascular disease Lupus Eritematosus Sistemik

Sklerodenma Polimiositis Polikondritis Poliarteritis Polimialgia reumatika Giant cell arterttis Sindrom Sjogren Granulomatosis Wagener Sindrom Goodpasture Purpura Henoch-Schonlein Familial Mediterranean fever Penyakit Whipple Sindrom Behcet Eritema nodosum Sarkoidosis Retikulohistiositosis Multisentrik Artritis Postsalmonella, shigella, yersinia Artritis Infcktif Parasitik Viral (hepatitis, mumps, rubella, dll.) Jamur Mikoplasma Bakteri (stafilokokus, gonokokus, tuberkulosis, dll.) Treponemal Karsinoid Endokarditis bakteriel subakut Crystal-induced arthritis Gout Pseudogout Post-infra-articular steroid injection Artritis Hidroksiapatit Hiperlipoproteinemia Serum sickness Agamaglobulinemia Leukemia Angiitis Ilipersensitif Rcumatisme Palindromi

Tabel 3.

Haemarthrosis

Trauma with or without fractures Pigmented villonodular synovitis Synovioma, other tumors Hemangioma Charcot joint or other severe joint destruction hemophilia or other bleeding disorders Von Willebrand's disease Anticoagulant therapy Myeloproliferative disease with thrombocytosis Thrombocytopenia Scurvy Ruptured aneurysm Art eriovenous fistula Idiophatic

Jadi, hanya dengan pemeriksaan cairan sendi, dapat diperoleh banyak informasi tentang apa yang terjadi pada sendi tersebut (inflamasi, infeksi, deposit kristal dan sebagainya). Sedangkan dengan pemeriksaan RF, antibodi antinuklir (ANA), asam urat dan ASTO kita mungkin dapat terkecoh oleh hasil-hasilnya dan diagnosis pun kadang-kadang masih belum dapat ditegakkan. Sebenarnya cairan sinovial itu adalah suatu ultra filtrat dari plasma yang disertai dengan sejumlah kecil protein dengan berat

molekul yang lebih besar, misalnya fibrinogen,beta 1 C globulin, serta globulin lain dan protein hialuronat yang dibcntuk dalam membran sinovial.

TEKNIK ARTROSENTESIS Cara ini dilakukan dengan hati-hati dan steril, serta di tempat yang benar. Bila setelah dilakukan aspirasi ternyata tak didapati adanya cairan, doronglah penghisap semprit agar darah dan jaringan yang terhisap dapat dikeluarkan dari jarum. Kita dapat melaku- kan pemeriksaan untuk kristal meskipun yang didapat hanya satu tetes, atau untuk pemeriksaan gram maupun kultur(persemaian). Bila diduga suatu artritis karena infeksi, sedangkan cairan tak didapat, cucilah rongga sendi tersebut dengan larutan garam faal dan kemudian dibuat pemeriksaan kultur (pembiakan atau persemaian kuman) dari cairan pencuci tersebut. Bila dikehendaki pemeriksaan kadar gula yang akan di- bandingkan dengan kadar gula serum penderita, maka pcnderita sebaiknya puasa dulu. Sebaiknya direncanakan dulu pemeriksaan apa yang akan dilakukan; belum tentu pemeriksaan-pcmeriksaan cairan yang telah disebutkan di atas, semuanya diperlukan.

PEMERIKSAAN GROSS ("GROSS EXAMINATION") Sulit memilih kata yang tepat untuk gross examination tapi yang dimaksud di sini adalah pemeriksaan tentang volume, viskositas, warna dan kejernihan cairan sinovial yang mungkin bila disebut pemeriksaan makroskopik lebih mudah dipahami, walau makroskopik juga bahasa asing. Pemeriksaan ini dapat dilakukan langsung dan dapat segera diperoleh kesan secara kasar, misalnya bila jernih, tanda tak ada infeksi, bila kcruh berarti ada infeksi dan sebagainya.

Volume Jumlah cairan sendi ini dapat dipakai untuk membantu menilai berat ringannya artritis. Juga dapat untuk . membanding- kan jumlah cairan yang kita punksi sekarang lebih kecil jumlah- nya dari yang sebenamya, yang berarti ada perbaikan. Cairan sendi kadang-kadang sulit diaspirasi karena kental. Misalnya karena mengandung fibrin, rice-bodies, atau serpihan- serpihan yang lain.

Viskositas (kekentalan) Cara penilaian kekentalan ini dapat dilakukan dengan meneteskan cairan dari semprit (split), apakah tetesannya lam- bat jatuh dan membentuk seperti benang dulu, atau langsung menetes seperti air yang berarti lebih cair. Tapi dapat juga dipegang dengan ibu jari dan tclunjuk, lalu direntangkan. Akan tampak benang dan terasa agak lengket pada jari. Sebelum putus, rentangan cairan tersebut bila diukur lebih kurang 2 – 3 cm. Ini berarti normal, tak ada inflamasi. Bila ada inflamasi, cairan akan menetes seperti air, yang berarti viskositasnya rendah. Bila amat kental biasanya karena adanya hipotiroidi dan pada ganglia. Viskositas biasanya rendah bila ada inflamasi atau edema. Viskositas, cenderung sejajar terhadap konsentrasi hialuronat, yang seringkali diukur kadar asam uroniknya scbagai alat pene-

litian. Pada cairan yang purulen, kekentalan yang timbul dapat disebabkan oleh banyaknya jumlah Iekosit yang ada dalam cairan tersebut makin banyak jumlah, makin kentallah cairan sinovial itu. Hialuronidase dapat dipakai untuk mengencerkan cairan sinovial sebelum dipakai untuk test-test lain.

Warna dan Kejernihan Bila kertas yang ada tulisannya diletakkan di belakang tabung yang berisi cairan sinovial, lalu huruf-huruf yang tertera pada tulisan itu masih tetap dapat dibaca, maka berarti cairan tersebut jernih. Dan berarti talc ada inflamasi. Tapi bila bcrkabut (cloudy), bcrarti ada proses inflamasi. Jadi main keruh, berarti makin banyak set. Plastik dapat memberi kesan cairan berkabut; oleh sebab itu sebaiknya cairan diletakkan dalam tabung galas agar tidak terjadi kesan yang salah. Tidak semua cairan yang berkabut atau .opaque berarti inflamasi. Pemeriksaan mikroskopik masih diperlukan agar dapat diyakinkan bahwa kekeruhan, bahkan kepckatan itu bukan discbabkan olch banyaknya jumlah kristal, trigliscid, fibrin, amiloid atau serpihan tulang rawan. Kadang-kadang akibat menahunnya sendi yang inflamatif, cairan sendi dapat berisi rice bodies (merupakan hasil akhir dari proliferasi sinovia dan proses degenerasi, yang berisi collagen, serpihan sel dan fibrin), yang dapat sukar dibedakan dari nanah. Cairan sendi akibat Okronosis dapat berisi partikel gelap atau keruh yang menyerupai wama mcrica yang biasanya disebut Ground pepper sign. Serpihan hitam atau abu yang berasal dari metal atau serpihan plastik setelah dilakukan atroplasti prostetik, dapat juga memberi warna pada cairan sendi. Efusi karena AR atau artritis kronik yang lain akan ber- warna kehijauan. Warna merah darah atau oranye kecoklatan dapat disebabkan olch karena pigmented villonodular synovites. Sedang cairan akibat penyakit gout akan berwarna putih kental seperti kapur yang berisi kristal. Kadang-kadang dalam cairan yang kita punksi, keluar se- percik darah. Hal itu lazim akibat pcmbuluh darah kccil yang tcrtusuk saat punksi. Pada pengobatan yang tidak sempuma, pada sendi yang mengalami infeksi dapat memberi kcsan seperti suatu inflamasi yang scdang dan tidak purulen. Bila inflamasi tersebut amat ringan atau cairannya jemih, maka selain inflamasi, dapat pula disebabkan oleh SLE, demam reumatik, polimiositis atau sklero- derma. Pada pcnderita gout dan pseudogout, pada saat tidak dalam serangan (gout intcrkritikal), cairan juga dapat jernih.

Hitung sel darah putih (lekosit) Jumlah sel lckosit dalam pemcriksaan cairan sendi amat penting maknanya, karena merupakan dasar pedoman kita untuk mcnetapkan apakah suatu efusi bersifat inflamasi, non inflamasi atau septik. Cara pemeriksaan sel lekosit tersebut sama dengan cara kita memeriksa darah tepi dengan memakai kamar hitung yang biasa; tapi ditambahkan larutan NaCl 0,3%. Larutan NaCl ini akan

mcmbuat critrosit hancur. Bila kita memakai asam, maka akan menyebabkan cairan sinovial menggumpal dan penghitungan sel lekosit tidak akurat lagi.

Cairan sinovial dituang dalam tabung yang diberi heparin lalu dikocok. Pcnghitungan hams dilakukan segcra agar tidak menggumpal atau rusak. Selanjutnya bcrikan biru metilen untuk memudahkan mengenal lekosit; untuk Artritis Reumatoid biasanya lekositnya antara 2.000 – 75.000; bila jumlah lekosit lebih dari 60.000, dicurigai adanya infeksi. Sebaiknya diingat pula bahwa suatu infeksi yang telah di- obati sebagian, atau infeksi derajat rendah (low grade infection) dengan gonokokus, mikobakteria dan jamur, lekositnya sering- kali rendah. Penderita AR sindrom Reiter dan artritis akelat kristal, jumlah lekositnya dapat mencapai lebih dari 100.000 per mm3. Bila jumlah Ickosit antara 200 – 2000 per mm3 dapat kita golongkan dalam kelompok non inflamasi. Sebenarnya, jumlah lekosit dalam cairan sendi hanya sekitar 50 per mm3. Bila dalam penghitungan, jumlah lekosit mencapai 200, jelas merupakan suatu inflamasi derajat rendah yang seringkali dijumpai pada pendcrita osteoartritis. Pada penderita yang penyakit degeneratifnya dominan, misalnya pada hemokhromatosis, dapat pula mempunyai efusi dengan jumlah lekosit yang tinggi bila disertai dengan adanya kondrokalsinosis akibat artritis akelat kristal. Adanya sel darah merah yang bersifat "sementara" biasanya diabaikan, sebab seringkali akibat artrosentesis, kecuali bila jelas hemoragis.

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK

Sediaan Basah :

Amat penting untuk segera memeriksa cairan sendi segar secara mikroskopik dalam sediaan basah. Walau hanya satu tetes yang didapatkan dari punksi, cairan ini tetap berguna untuk melihat adanya lcristal dan konstituen lain. Kemudian dengan cairan yang sama, bila diperlukan dapat diwarnai dengan gram misalnya. Teteskan cairan sendi sebanyak 1–3 tetes pada getas objek yang bersih. Biasanya cairan tersebut tidal( diputar (centrifuge) dulu, tapi bila diputar dulu, endapannya dapat lebih memper- banyak jumlah kristal yang jarang ditemukan, atau bagian cairan yang jernih akan mempertegas penampilan sel yang dicari. Gelas objek yang kotor sebaiknya dicuci dengan aseton dan dike- ringkan, lalu dibersihkan dengan kertas busa, dipakai dengan gelas penutup yang bersih pula. Bila pemeriksaan akan ditunda, sedang cairan sudah di- teteskan dan diberi gelas penutup, maka cairan yang dipakai untuk cat kuku dapat dipoleskan di pinggir kaca penutup agar tidak kering. Penundaan ini dapat dilakukan sampai beberapa jam asalkan gelas objek tetap kering dan jangan sampai lewat 24 jam; sebab bahan cat kuku tersebut lama-lama dapat mcresap dan memberi kesan birefringent pada pemeriksaan dengan mikroskop polarisasi; jadi merupakan artefact.

MIKROSKOP CAHAYA BIASA Pertama-tama periksalah caiian sendi tersebut dengan mikroskop biasa, lalu hitung sel darah merah dan sel darah putih. Serpihan tulang rawan akan tampak juga. Bila telah dianggap cukup, pekatkanlah cairan dengan cara memusingnya, dan wamai untuk pemeriksaan biopsi. Pada pemeriksaan ini bebe- rapa sel lekosit akan tampak berisi cytoplasmic-inclusion, yang menggambarkan suatu distended phagosome dan/atau butiran lemak. Sel lekosit ini disebut Ragosit yang pada awalnya di- dapatkan pada penderita AR; tapi selain itu, juga dijumpai pada inflamasi artropati yang lain. Pewarnaan dengan fluorescein- conjugated antibodies terhadap immuno-globulin dan komple- men telah memperlihatkan benda tersebut dalam vakuola-vakuola yang terdapat pada sel penderita AR dan penyakit lain. Eritrosit akan tampak menjadi sickled pada penderita dengan sickle cell disease atau trait, tapi tidak menjamin bahwa cairan yang ada saat ini disebabkan oleh penyakit sickle cell. Berbagai macam serpihan dapat tampak pada cairan sendi, antara lain fibrin, serpihan kolagen atau serpihan tulang rawan. Untuk dapat melihat serpihan fibrin dan kristal dengan baik, kondensor mikroskop dapat direndahkan atau dengan cara menutup diafragma. Serpihan fibrin dan kolagen keduanya ber- refringent. Ferografi juga dipakai untuk mengkonsentrir dan meng- analisis fragmen tulang rawan. Pada penderita dengan implant arthroplasty, akan dapat dijumpai adanya fragmen logam yang- bentuknya tidak teratur dan gelap. Fragmen polimer mungkin juga dapat terlihat. Sedangkan tulang rawan yang okronotik walau jarang, akan tampak sebagai fragmen kuning. Bila tampak banyak sekali butir lemak kecil, maka hal merupakan tanda suatu artritis traumatik, atau efusi akibat ber- bagai jenis inflamasi, termasuk yang tidak dapat dijelaskan, dan pancreatic fat necrosis. Dan bila butiran lemak tersebut sedikit sekali, maka mungkin akibat artrosentesis. Butiran lemak biasa- nya berada pada bagian atas dari spesimen dan dapat diwarnai dengan Oil red 0 yang memberi wama merah. Asal dari butiran lemak ini sebenarnya masih belum jelas. Pada amiloidosis biasa- nya dapat dijumpai adanya globulin yang amorf dan benda yang regular yang bersifat tidak birefringence. Hal yang demikian itu didapati pula pada mieloma multipel dan makroglobulinemia Waldenstorm. Bahkan pewarnaannya adalah merah Congo yang akan memberikan warna merah atau jingga pada sediaan basah. Suatu globulin lain atau gumpalan yang mirip maw uang logam (coin like clump) dapat dijumpai akibat adanya endapan hidroksia- patit pada sendi dan bursa. Kristal hidroksiapatit dapat menimbulkan pembengkakan pada sendi dan bursa. Kristal dapat diperiksa dengan mikroskop biasa dan dapat dilihat lebih jelas lagi dengan iluminasi rendah. Kristal asam urat seringkali tampak sebagai batang yang tumpul. Sedangkan kristal kalsium pirofosfat berbentuk batang atau rhomboid. Kristal lain kadang juga dapat dijumpai pada cairan sendi, dan semuanya itu dapardibedakan bila kita menggunakar mikroskop polarisasi (compensated polarizing microscope).

COMPENSATED POLARIZED LIGHT MICROSCOPE Pada mikroskop jenis ini, yang menjadi dasar pengenalan jenis kristal adalah daya pantulan sinar yang memijar yang biasanya kita sebut polarisasi. Dengan cara pantul silang dua polarisator akan saling membentuk sudut 90 derajat. Teknik dan cara bagaimana membuat, agar terbentuk sinar tersebut, tidak akan dibicarakan di sini, karena hal tersebut lebih bersifat teknis dari ilmu fisika. Yang akan dilihat dari hasil silang dua sumber cahaya ter- sebut adalah perpendaran cahaya yang berwarna, dengan latar belakang lapangan pandang mikroskop yang gelap dengan wama merah jambu, hingga kristal tersebut tampak lebih jelas. Kristal tersebut akan berbirefringent. Maka dikenal istilah birefringent positif dan birefringent negatif. Untuk kristal yang ber-birefringent negatif akan berwarna kuning. Kristal asam urat (monosodium) adalah kristal yang ber-birefringent negatif, jadi berwarna kuning. Sedang kristal kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD) ber-birefringent positif, jadi berwarna biru. Berbagai benda yang bersifat birefringent akan tampak pada pemeriksaan dengan cahaya polarisasi ini. Misalnya kristal yang timbul akibat suntikan steroid. Kristal ini akan difagositosis dan kadang akan menimbulkan inflamasi selama beberapa jam setelah suntikan steroid intra artikuler. Kristal kortikosteroid ini dapat ber-birefringent positif atau negatif yang berukuran sama dengan kristal asam urat atau CPPD, dapat sebagai granula, atau serpihan yang bentuknya talc beraturan. Sebagian besar benda yang bentuknya tak beraturan dan berpendar birefringent adalah artefak, misalnya debu atau ko- toran gelas penutup. Begitu pula bedak sarung tangan yang berbentuk salib malta. Penggunaan yang salah dari oksalat atau antikoagulan litium heparin dapat pula menimbulkan kristal (anti coagulant derived crystals). Beberapa kristal dapat difago; sitosis oleh lekosit secara invitro dan kemudian dalam sediaan, kristal tersebut akan tampak dalam sel (intraseluler). Kristal oksalat dan litium heparin tersebut ber-birefringent positif. Kristal kolesterol akan tampak pada efusi sendi yang kronik, terutama pada penderita AR. Kristal tersebut biasanya tampak seperti piring dengan sebuah lekuk pada sudutnya dan tampak lebih besar dari sebuah sel. Tapi kristal bermuatan kolesterol, kadang juga bersifat birefringent negatif serta berbentuk jarum. Akhir-akhir ini kristal oksalat katanya dapat ditemukan pada cairan sendi dari penderita dengan gagal ginjal kronik dan akan tampak pleomorfik, tapi yang khas adalah bersamaan dengan bentuk bipiramidal yang besar. Kristal kalsium hidrogen fosfat dihidrat adalah birefringent positif terang dan dapat ditemukan pada cairan sendi dan jaringan. Hal ini dapat dikacaukan dengan CPPD. Dan bila itu yang terjadi maka cara membedakannya adalah dengan sinar X difraksi. Gumpalan kristal apatit kadang-kadang dapat ber- birefringent.

PULASAN KERING UNTUK PEWARNAAN Pulasan sinovial dibuat dengan cara meneteskan 1–2 tetes cairan yang sudah diberi heparin pada permukaan slide atau

penutupnya, sama dengan cara pembuatan sediaan darah tepi biasa. Bila jumlah lekosit lebih besar dari 5000, maim biasanya akan didapatkan pulasan yang bagus. Bila jumlah lekosit kurang dari 5000, malts cairan dapat di-sentrifus terlebih dahulu dan endapannya dapat dipulaskan dengan sedikit meneteskan cairan supernatant lalu dibiarkan kering di udara terbuka. Pewarnaan, biasanya dapat dilakukan dengan zat pewarna Wright, Gram, Ziehl-Neelsen, pewarnaan lemak, Alcian blue- PAS, Prussian blue, Merah congo dan von Kossa atau alizarin merah Teknik pengecatan ini juga tidak akan dibahas di sini, karena sudah lazim dikerjakan.

Pewarnaan dengan Wright :

Jenis pewarnaan ini harus segera dilakukan bila yang di- maksud untuk mencari sel L.E. Sel L.E. ini akan didapati pada penderita-penderita Lupus Eritematosus sistemik dan juga pada AR walau amat jarang sekali. Namun, bila secara klinis sudah jelas, sebaiknya pemeriksaan ini tak dilakukan, sebab sulit sekali mencari sel L.E. tersebut dan memerlukan waktu yang lama. Lapangan demi lapangan dalam ruang pandang mikroskop harus kita telusuri dengan tekun. Bila didapati hematoksilin yang homogen dan bulat, akan merupakan ciri sel L.E. juga, kendati- pun kekhasannya di dalam cairan sinovial masih belum dapat dinilai. Serpihan tulang rawan dan fragmen sinovium akan tampak juga pada sediaan ini. Kumpulan zat besi dalam kondrosit pada serpihan tulang rawan juga dapat dijumpai pada penderita dengan hemokromatosis. Sedang pada okronosis, pigmen biru sampai warna coklat pada serpihan atau granula sitoplasmik yang berwarna coklat akan dapat terlihat juga. Juga bagian dari sumsum tulang dengan sel lemaknya dapat terlihat pada sediaan ini.

Pemeriksaan selanjutnya terhadap pulasan tersebut adalah terhadap polimorfonuklir, lekosit, monosit, limfosit, dan sel mononuklear yang besar. Bahkan kadang diperiksa juga adanya sel transform limfosit, monosit dan synovial lining cells. Walau memang sulit mengkla- sifikasi dan mengenal sel mononuklear-besar, tapi kadang sangat diperlukan karena transform limfosit menandakan adanya AR dan tidak ditemukan pada artritis gout akut atau pseudogout. Synovial lining cells khas dengan diameter 20–40 m serta inti yang eksentrik yang menempati kurang dari 50% dari sitoplasma dapat dibedakan terhadap monosit besar yang lain karena intinya lebih besar walau diameternya sama. Kedua sel ini dapat dibedakan dengan esterase yang non spesifik atau dengan pewarnaan sudah hitam.Pada pewarnaan ini sel monosit akan positif sedang sel lining sebagian besar tidak (negatif). Sel mononuklear pada cairan sendi, saat ini juga dapat diklasifikasikan dengan antibodi monoklonal. Jumlah persentase PMN amat menolong dalam menegakkan diagnosis berbagai jenis artritis. Misalnya : bila PMN rendah maka penderita tersebut adalah penderita AR tingkat dini atau LES, atau demam rematik, atau penyakit infeksi menahun yang lain, misalnya : skleroderma atau tuberkulosis. Sedangkan lining

cells atau sel monosit besar akan tampak pada penderita sindrom Reiter. Dark purple inclusions pada sel fagosit dapat berasal dari serpihan sel, tapi juga dapat merupakan timbunankristal apatit. Bakteri kadang-kadang juga kita jumpai dalam pewamaan Wright. Demikian pula dengan kristal asam urat atau kalsium pirofosfat, serta sel ganas dalam cairan sendi. Sel ganas tersebut dapat juga diwarnai dengan Papanicolaou.

Pewarnaan Gram Dengan pewannaan ini, bakteri akan segera tampak dalam kelompok besar tapi dapat dikacaukan dengan artefak dari musin. Dengan pewarnaan ini, artritis septik juga dapat ditegakkan.

Pewarnaan Ziehl-Neelsen Mungkin berguna untuk pemeriksaan terhadap tuberkulosis, walau seringkali diperlukan kultur dan biopsi sinovial. Pewarnaan terhadap lemak dan alcian blue-PAS untuk proteoglikan (mukopolisakarid) akan tampak sebagai timbun- an dari lemak atau proteoglikan tersebut dalam sel makrofag di-sinovia. Sedang prussian blue dipakai untuk melihat adanya zat besi pada synovial lining cells pada penderita sinovitis vilonodular atau pada hemokromatosis. Deposit amiloid dapat diwarnai dengan merah congo dari akan tampak sebagai benda birefringence dengan warna hijau apel (apple-green) bila diperiksa dengan mikroskop polarisasi (dengan sediaan basah). Pewarnaan dengan Von Kossa atau Alizarin Red S 40 dipakai untuk melihat kalsium atau fosfat (yang berisi kristal CPPD) atau timbunan kristal apatit.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Mucin Clot Test Beberapa tetes cairan sinovial ditambahkan pada 20 ml larutan asam asetat 5%. Diamkan selama 1 menit agar terbentuk endapan lalu kocoklah tabung beaker yang berisi larutan asam asetat dan tetesan cairan sinovial tersebut. Maka akan terbentuk endapan yang padat yang tidak pecah walau dikocok. Ini berarti cairan tersebut normal atau osteoartritis. Bila endapan "lemah" (poor clot) seperti misalnya pada efusi akibat inflamasi, maka fragmen akan terbentuk dengan mudah dan akan tampak serpihan, atau bentuk benang atau tampak keruh pada cairan tersebut. Pada penderita LES atau demam reumatik, maka cairan musin tersebut akan mengendap dengan baik walau terjadi inflamasi ringan. Cairan musin yang baik biasanya menggambarkan adanya integritas normal dari hialuronat. Sedangkan cairan musin yang lebih encer menandakan adanya destruksi atau pengenceran dari protein hialuronat. Sayangnya test musin dan kekentalan cairan sendi ini hanya dapat memberikan gambaran kasar saja, tidak seperti hitung lekosit, yang lebih dapat dipercaya.

Glukosa Pemeriksaan terhadap kadar glukosa dalam cairan sendi dapat dilakukan dengan Standard Somogyi-Nelson atau dengan

metode Ortho-toluidin. Dalam pemeriksaan tersebut, penderita- nya harus dalam keadaan puasa, dan diperiksa sekaligus kadar gula dalam darah dan cairan sendi untuk perbandingan. Kadar glukosa dalam cairan sendi biasanya sedikit lebih rendah bila dibandingkan dengan kadamya dalam darah; kese- imbangan antara nilai dalam darah dan cairan sinovial sesudah makan amat lambat dan tak dapat diramal. Oleh sebab itu, pemeriksaan dalam keadaan puasa lebih dapat dipercaya. Cairan efusi untuk uji glukosa sebaiknya ditempatkan pada tabung yang berisi flouride agar glukosa tak dimetabolisir oleh lekosit selama in vitro.Bila hal ini terjadi maka kadar glukosanya akan lebih rendah. Memeriksa kadar glukosa dalam cairan sendi memang bukan merupakan prioritas utama. Tapi bila kadar glukosa dalam cairan sendi tersebut amat rendah, maka akan memberi kesan adanya infeksi. Path R.A. kadar glukosa dalam cairan sendi penderita akan 50% lebih rendah dari kadamya di dalam darah, bahkan kadang-kadang dapat mendekati angka 0.

Komplemen Jumlah komplemen yang mengalami hemolisis dapat diukur dengan cara Kabat dan Mayer. Kadar komplemen dalam cairan sendi lebih mempunyai nilai bila dibandingkan dengan kadarnya dalam serum. Begitu pula bila dibandingkan antara protein dalam serum dan cairan sendi. Pada AR serum komplemen biasanya normal, sedang pada sinovial seringkali 30% lebih rendah. Pada LES dan hepa- titis balk kadar serum maupun cairan sinovial mungkin rendah. Sedang pada artritis karena infeksi, gout dan sindrom Reiter mungkin tinggi, tapi hal ini sebagian besar karena meningkatnya kadar pada serum. Beta 1 globulin dapat juga diperiksa dengan immuno difusi dalam hal sebagai pengganti komplemen hemolitik. Penyim- panan pada suhu -70° dengan segera amat panting agar dapat di- pakai untuk mengukur kadar protein serum atau cairan sinovial serta kadar globulin saat menilai komplemen. Hal tersebut karena komplemen dalam cairan sendi mungkin rendah kadarnya pada keadaan normal atau non inflamasi. Ini disebabkan karena ada sebagian komplemen atau protein lain yang lari ke dalam rongga sendi.

Kultur Memeriksa cairan sinovial secara hati-hati dan segera amat panting bila kita curiga terhadap adanya infeksi. Sebagian besar bakteri akan tumbuh dengan baik dalam bulyon kedele tripsin atau agar darah domba. Menanam perse- maian pada saat aspirasi mungkin amat berguna bila keadaan memungkinkan (asal transportasi clan pelayanan tersedia). Yang ideal, adalah menyiapkan keperluan laboratorium yang sesuai dengan sebaik mungkin bila kita bermaksud menyemaikan, sebab beberapa organisme memerlukan media yang khusus; misalnya, bila diduga ada organisme yang bersifat anaerobik, maka sebaiknya dalam semprit tidak masuk udara dan dibawa dengan medium transport yang anaerobik atau bawa cairan langsung ke laboratorium untuk ditanam dengan prosedur anaerobically sterile blood agar atau suatu medium kultur yang dapat dibandingkan.

Kuman gonokokus hanya dapat berhasil disemaikan se- banyak 25–30% dari jumlah kasus yang menderita artritis karena gonokokus. Bila ada penderita yang diduga artritis karena Go, sebaiknya cairan sendi segera ditempatkan pada medium agar coklat atau Thayer-Martin dan selama di laboratorium terus- menerus diberi CO 2 . Bila pengiriman ditunda, juga harus diberi CO2 terus. Bila terjadi infeksi campuran, maka medium Thayer- Martin akan terus menumbuhkan kuman lain tersebut dan bukan gonokokus. Bila diduga adanya infeksi oleh jamur maka cairan se- baiknya dikirim dalam keadaan steril (dalam tube steril) dan kemudian nanti di laboratorium baru diproses dengan agar Sabouraud dekstros. Sedang medium Lowenstein-Jensen dipakai untuk infeksi mikobakterium.

TEST LAIN Sebenarnya ada test lain yang dapat dilakukan dari cairan sinovial, misalnyaAntinuclearFactor (ANF),Reumatoid Faktor (RF), imunoglobulin dan zat lain yang ikut atau terlibat dalam reaksi immune. Tapi test tersebut berperan sedikit dalam pe- meriksaan yang sederhana ini. ANF misalnya, dapat terjadi pads bermacam keadaan di cairan sinovial tapi tidak terdapat dalam serum. Juga Latex test untuk RF, kadang-kadang positif pads cairan sendi, tapi negatif pads serum. Bahkan yang positif bermakna pads cairan sinovialpun dapat saja tidak mantap. Sebab, beberapa penyebab false positive untuk test R.F dalam cairan sendi memang sudah dikenal. Pemeriksaan terhadap kompleks imun dengan berbagai macam teknik telah dapat dilakukan, tapi sebagian besar masih merupakan penelitian.

Untuk segala surat-menyurat, pergunakan Alamat lengkap Anda dengan mencantumkan Kode Pos ke alamat kami :

CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105, JAKARTA 10002

lengkap Anda dengan mencantumkan Kode Pos ke alamat kami : CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105,

Ada juga pemeriksaan yang agak kurang nilainya dari segi diagnostik, misalnya pH cairan sendi yang normalnya 7,4, bila ada inflamasi akan sedikit lebih rendah. Juga dalam pO 2 pada cairan sendi, akan turun nilainya dalam berbagai jenis keadaan inflamasi. Hal ini cenderung mempunyai hubungan dengan berat ringannya lekositosis dan juga dengan jumlah volume cairan sinovial yang dapat lebih rendah pO i nya akibat pengaruh aliran darah pada sendi. Total protein normalnya rata-rata hanya 1,7 gr per dl, tapi bila ada inflamasi akan naik. Asam urat, elektrolit dan urea nitrogen cenderung menggambarkan nilainya dalam serum. Sedangkan fibrinogen dan produknya biasanya tidak didapati, sehingga cairan sendi tidak akan mengendap bila didiamkan. Rantai cahaya Bence Jones Kappa dapat dijumpai pada artropati amiloid yang bersifat sekunder pada mieloma multipel. Untuk penelitian terhadap limfokin, fibronektin, proteinase dan prostaglandin, dapat pub dilakukan pada cairan sendi. Pemeriksaan Gas Kromatografi pada cairan sendi, dapat dipakai untuk memeriksa adanya produk bakteri, bila pada biak- an untuk infeksi hasilnya negatif. Pada artritis septik yang dise- babkan oleh kuman non gonokokus yang talc diobati, akan me

nyebabkan meningkatnya nilai asam laktat dalam cairan sendi. Kadar asam suksinat juga akan meningkat pada penderita artritis septik, dan cenderung untuk menetap walau telah diobati. Walaupun asam laktat dan asam suksinat tidak khas untuk test adanya infeksi, namun dapat dipakai untuk test lain sebagai diagnosis awal terhadap adanya artritis karena infeksi. Antigen bakteri dapat juga diperiksa pada cairan sendi dengan cara counter immuno electrophoresis.

KEPUSTAKAAN

1. Katz WA. Rheumatic Disease, 1984.

2. Kelly WN. Text Book of Rheumatology, 1987.

3. McCarty DJ. Arthritis and Allied Condition. A Text Book of Rheumatology,

1985.

4. Moskowitz RW, Harris BK, Schwartz A, Marshall G. Chronic Synovitis as a manifestation of calcium crystal deposition disease. Arthritis and Rheumatism 1971; 14: 109.

5. Nienhuis RLF. Praktisch Leerboek Voor De Rheumatologie, 1980.

6. Schumacur HR, Somlyo AP, Tse RL, Maurer K. Apatite Crystal Associated Arthritis. Ann Intern Med 1977; 87: 411.

How awful to reflect that what people say of us is true !

Strategi Pengobatan Medikamentosa Penyakit Reumatik

Harry Isbagio Subbagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Medikamentosa merupakan salah satu mata rantai penang- gulangan penyakit rematik disamping pengobatan lain seperti istirahat, proteksi sendi, fisioterapi/rehabilitasi, penggunaan alat bantu, pembedahan dan psikoterapi. Penggunaan obat saja tanpa disertai cara pengobatan lain kurang memberikan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu perlu diingatkan pada setiap dokter yang menanggulangi penyakit rematik, hendaknya tidak selalu terpaku pada penggunaan obat saja. Inflamasi sendi merupakan suatu tanda bahwa organ yang bersangkutan perlu diistirahatkan dan dicegah penggunaannya secara berlebihan. Tetapi yang sering terjadi ialah bila penderita telah diberi obat dan rasa nyeri sudah hilang maka ia cenderung menggunakan sendi tersebut secara berlebihan. Hal ini tentu saja merugikan mengingat hilangnya rasa nyeri bukan bcrarti sendi yang sakit telah sembuh, karena pada sebagian penyakit sendi proses kerusakan masih berlangsung terus menerus. Da- lam hal ini nasehat tentang proteksi sendi perlu diberikan pada penderita. Selain itu jumlah obat anti rematik yang beredar di pasaran saat ini sangat banyak jumlahnya, sehingga menyulitkan bagi seorang dokter untuk memilihnya. Karen itu dituntut penge- tahuan yang cukup mengenai berbagai jenis obat anti rematik beserta indikasi, kontra indikasi dan efek sampingnya agar di- peroleh hasil pengobatan yang optimal.

JENIS MEDIKAMENTOSA PADA PENYAKIT REMA- TIK

Obat yang diberikan pada penderita penyakit rematik mempunyai dua tujuan :

1. Menghilangkan keluhan dan simptom inflamasi.

2. Bila mungkin menghentikan progresivitas penyakit. Untuk memperoleh hasil pengobatan yang baik, maka obat

yang tepat dalam dosis yang tepat diberikan pada pasien yang sesuai, pada saat perjalanan penyakit yang tepat dan diberikan dalam jangka waktu yang optimal. Perlu dibedakan antara obat yang bersifat nonspesifik atau simptomatik saja dengan obat yang dapat mempengaruhi per- jalanan penyakit. Obat yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit harus diberikan pada penyakit yang tepat. Sebagai contoh, penisilamin tidak efektif pada penyakit gout dan se- baliknya alopurinol tidak berguna pada artritis rematoid. Obat penyakit rematik dapat disusun/dikelompokkan se- bagai berikut :

I. Analgesik sederhana

II. Obat antiinflamasi non steroid (OAINS=NSAID)

III. Disease-modifying atau slow acting drugs

IV. Obat sitotoksik

V. Kortikosteroid (sistemik dan suntikan lokal)

VI. Obat pada kristal artropati (gout)

a. Colchicine

b. Obat urikosurik

c. Alopurinol

Analgesik sederhana dan obat antiinflamasi nonsteroid hingga mat ini masih dianggap obat yang bersifat simptomatik dan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Kedua jenis obat ini dapat diberikan pada semua jenis artritis dan rematik jaringan lunak (reumatism non artikuler). Disease-modifying atau slow acting drugs merupakan obat yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit artritis rematoid, sehingga penggunaannya terbatas pada penyakit ini saja. Kortikosteroid sistemik dapat digunakan pada artritis re- matoid yang berat, penyakit jaringan ikat dan beberapa penyakit rematik lainnya. Suntikan kortikosteroid lokal (dalam sendi dan jaringan lunak) sangat berguna pada reumatism non artikuler dan artritis yang terutama terbatas pada satu/dua sendi (kecuali

artritis septik). Obat sitotoksik diberikan pada penderita artritis rematoid berat dan beberapa yang tergolong spondiloartropati seronegatif (artritis psoriatik dan penyakit Reiter). Alopurinol dan obat urikosurik sudah terbukti dapat me- nurunkan kadar asam urat sehingga digunakan pada penyakit gout, sedangkan colchicine merupakan drug of choice pada artritis gout balk untuk serangan akut maupun sebagai pro- filaksis. Scbclum mclangkah lebih lanjut perlu dikenal beberapa istilah yang scring digunakan dalam pengobatan penyakit re- matik. Istilah ini terutama digunakan pada artritis rematoid yaitu :

1) First line drugs (obat urutan pertama);yang dimaksud di sini ialah obat anti inflamasi non steroid (OAINS), yang bersifat simptomatik menghilangkan rasa nyeri dan inflamasi. 2) Second line drugs (obat urutan ke dua); yang dimaksud di sini ialah obat yang disease modifying atau slow acting agent yang dapat menghentikan aktifitas dan progresivitas artritis rematoid. 3) Third line drugs (obat urutan ke tiga), termasuk di sini ialah sitotoksik dan kortikosteroid. Obat ini digunakan pada keadaan berat yaitu adanya komplikasi atau untuk penyelamatan jiwa. 4) Terapi eksperimental: Pengobatan di sini masih bersifat percobaan, belum digunakan secara luas; misalnya plasmafere- sis dan total limfoid radioterapi.

Anelgesik Sederhana Analgesik sederhana (parasetamol, kodein dan dekstropro- poksifen) diberikan pada penderita dengan keluhan nyeri ringan atau intermiten. Obat ini tidak mempengaruhi proses inflamasi sehingga tidak digunakan untuk pengobatan jangka panjang. Dapat digunakan sebagai suplemen penggunaan obat lain, ka- rena daya analgesiknya cepat dicapai dalam beberapa menit dan bcrtahan selama 4–8 jam, sedangkan obat anti inflamasi non- steroid baru efektif setelah diberikan selama beberapa hari.

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS=NSAID) Obat golongan ini banyak dijumpai di pasaran dengan ber- bagai nama dagang; hampir tiap tahun sejak dekade tahun 80- an dihasilkan obat baru, baik yang merupakan derivat dari suatu kelompok obat (misal dari kelompok fenamat atau asam propionat) maupun yang merupakan derivat baru (misalnya ke- lompok piroksikam). Beberapa di antaranya telah ditarik dari peredarankarena diduga mempunyai efek samping yang mem- bahayakan misalnya indoprofen (Flosint®, pernah beredar di Indonesia). OAINS hingga saat ini masih dianggap bersifat simptoma- tik; dapat menekan proses inflamasi, tetapi tidak dapat meng- hentikan proses penyakit. Hal ini perlu dipahami balk oleh dokter maupun penderita agar tidak berharap terlalu besar ter- hadap hasil pengobatan dengan obat ini. OAINS memang dapat digunakan pada semua keluhan artritis dan reumatism non artikuler, tetapi hasil yang memuas- kan terutama pada reumatism non artikuler dengan catatan perlu dibantu fisioterapi dan/atau suntikan kortikosteroid intraarti

kuler. Efikasi OAINS pada penderita artritis perlu dinilai dengan beberapa parameter klinik. Parameter ini ada yang bersifat subjektif karena terutama diperoleh dari keluhan penderita, dan ada pula yang bersifat objektif karena langsung dinilai oleh seorang dokter. Parameter ini merupakan standar untuk semua uji klinik (drug clinical trial) OAINS, yang terdiri dari :

1) Derajat nyeri; menggunakan suatu skala (visual analogue scale) atau dibagi dalam 4 tingkat (tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri dan nyeri sekali).

2)

Lama kaku pagi (duration of morning stiffness).

3)

Ukuran lingkaran sendi proksimal interfalang (sendi PIP)

dengan menggunakan cincin. 4) Kekuatan menggenggam (grip strength) dengan meng- gunakan tensimeter. 5) Indeks artikuler (nilai standard untuk sendi yang me- radang). 6) Waktu jalan (walking time); misalnya untuk jalan sejauh 15

meter – berapa detik waktu yang ditempuh. 7) Pilihan penderita (patient preference). No. 1, 2 dan 7 merupakan penilaian subjektif dan sisanya merupakan penilaian objektif. Sebagai seorang dokter, kita harus berhati-hati dalam me-

nilai laporan suatu uji klinik obat, karena mungkin saja penelitian yang dilakukan tidak memenuhi standar di atas. Pada Tabel 1 dapat dilihat berbagai OAINS menurut klasifikasi rumus ki- mianya. Yang menarik dari hasil laporan ialah bahwa respons pengobatan sangat bervariasi walaupun obat-obatan tersebut berasal dari suatu kelompok dengan rumus kimia yang hampir sama. Berarti misalnya pada kegagalan pengobatan dengan ibuprofen tidak berarti akan terjadi pula kegagalan dengan keto- profen. Selain itu didapat pula variasi individual; artinya dua penderita dengan diagnosis yang sama, mungkin yang satu cocok dengan obat A tetapi tidak cocok dengan obat B dan sebaliknya yang lain cocok dengan obat B tetapi tidak cocok dengan obat A. Perlu diketahui pula bahwa setiap anggota dari suatu ke- lompok obat dengan rumus kimia yang hampir sama ternyata efek klinisnya sangat berbeda; misalnya dari kelompok asam propionat ada yang mempunyai masa paruh plasma (plasma half life) pan jang, ada yang pendek (tabel II); ada yang menonjol daya analgesiknya, sebaliknya ada yang menonjol daya anti- inflamasinya; toleransi yang berbeda dan efek samping pada kulit dan gaster yang berbeda pula. Dengan demikian agak sukar mengelompokkan OAINS ini berdasarkan efek klinisnya. Walaupun terdapat bermacam-macam OAINS, hingga saat ini belum ada satupun yang paling ideal; dengan demikian pemilihan suatu OAINS masih tergantung berbagai faktor antara lain :

1. Efikasi Obat

Sebenarnya dari seluruh jenis OAINS tidak ada perbedaan yang menyo)ok dalam efikasinya, tetapi seperti disebut di atas variasi individual sangat berperan; oleh karena fenomena ini maka perlu dicari obat yang sesuai untuk penderita.

2. Toleransi Seperti halnya efikasi maka terjadinya efek samping ter-

Tabel 1. Kiasiflkasi Obat Anti Inflamasi Non Steroid

Tabel 1. Kiasiflkasi Obat Anti Inflamasi Non Steroid Tabel II. Waktu paruh Obat Antiinflamasi Non Steroid

Tabel II. Waktu paruh Obat Antiinflamasi Non Steroid

Komponen

Waktu

(jam)

Indometasin

Sulindak

Tolmetin

Asam Mefenamat

Asam Flufenamat

Ibuprofen

Naproxen

Kalsium Fenoprofen

Flurbiprofen

Ketoprofen

Piroksikam

Diflunisal

2

18 (sulfide)

1–3

3–4

9

2

12–15

3

4

1–35

45

8–12

3

nyata juga mempunyai variasi individual. Efek samping yang tersering ialah masalah gaster. Efek samping yang lain jarang dijumpai tapi dapat timbul sebagai akibat penggunaan jangka panjang.

3. Keamanan (safety)

Kematian langsung akibat OAINS jarang terjadi; tetapi kematian dapat terjadi akibat hematemesis melena atau anemia

aplastik. Penggunaan pada orang tua perlu pertimbangan apalagi bila kcluhannya hanya nycri ringan saja; obat dengan waktu paruh panjang sebaiknya dihindarkan.

4. Kenyamanan (convenience) Dosis tunggal harian cukup menyenangkan dan dapat

membuat penderita patuh minum obat. Sebaliknya pada pende- rita dengan keluhan yang hilang timbul atau pada mereka yang membutuhkan lebih banyak efek analgesik daripada efek anti- inflamasi, pemberian dosis 2–3 kali per hari mungkin lebih

sesual.

5. Biaya (Cost)

Obat yang paling murah ialah aspirin, tetapi efek samping

sudah banyak dilaporkan. OAINS lainnya cukup mahal dan

harus diperhitungkan dengan kemampuan penderita.

6. Indikasi

Semua jenis OAINS cukup efektif untuk RA dan OA, kecuali fenilbutason yang hanya boleh digunakan dalam jangka

pendek (sehingga sebaiknya dihindarkan penggunaannya). Aspirin dosis tinggi cukup efektif pada RA (perlu dipertim-

bangkan sebagai salah satu altematif) tetapi kurang tepat untuk OA, gout dan ankylosing spondilytis mengingat efek samping- nya. Pada penyakit gout dan ankylosing spondylitis pilihan jatuh pada indometasin dan sebagai alternatif adalah naproxen atau piroxicam. Derivat asam propionat merupakan salah satu pilihan untuk cedera olah raga (sport injuries). Keamanan (safety) merupakan salah satu pertimbangan dalam penggunaan OAINS pada anak, sehingga lebih banyak dianjurkan pcnggunaan aspirin.

7. Problem dengan OAINS

Problem utama ialah keluhan gastrointestinal; semua OAINS :

a. Menyebabkan dispepsia.

b. Meningkatkan kemungkinan terjadinya ulkus peptikum.

c. M e ni n gkat k an kem u n gki nan t e rja d i n y a pe r d ara h a n sal u ra n cerna bagian atas. Belum ada satupun OAINS yang aman pada penderita ulkus peptikum, oleh karena efek samping yang terjadi tidak hanya akibat iritasi langsung, tetapi juga melalui cara sistemik. Se- hingga penggunaan preparat supposutoria, slow release, enteric coated, pro drug hanya memecahkan sebagian problem saja; kombinasi dengan antagonis reseptor H2 (seperti ranitidin atau simetidin) dapat dipertimbangkan sebagai pencegahan efek samping tersebut. Efek samping yang lain jarang dijumpai meliputi :

line drugs) untuk artritis reumatoid. Memang hanya pada artritis reumatoid saja obat ini digunakan. Disebut urutan ke dua karena hanya digunakan bilaobat urutan pertama (first line drugs), yaitu OAINS, gagal menghilangkan gejala penyakit. Nama disease modifying dan slow acting menunjukkan bahwa obat ini dapat mempengaruhi/menghentikan perjalanan penyakit, walaupun dibutuhkan waktu selama beberapa minggu atau bulan untuk tercapainya efek pengobatan. Nama lain ialah remission inducing agent (obat remitif), karena obat ini dapat menghentikan perjalanan artritis reumatoid sampai mencapai tingkat remisi, walaupun beberapa penulis

a.

Retensi air pada penderita usia lanjut.

berkeberatan dengan nama tersebut mengingat sukar sekali

b.

Tinnitus terutama pada penggunaan aspirin.

menentukan kriteria . remisi pada artritis reumatoid.

c.

Efek samping pada SSP (dizzines, nyeri kepala, nyeri),

Efek obat ini ialah :

biasanya akibat indometasin.

1.

Menurunkan derajat nyeri, kaku pagi dan bengkak sendi

d.

Serangan asma pada penggunaan aspirin.

setelah penggunaan terus menerus antara 6 (enam) minggu

e.

Ruam kulit, sering ditemukan pada penggunaan fenbufen.

sampai 6 (enam) bulan.

8.

Interaksi dengan obat lain

2.

Meningkatkan kekuatan genggaman tangan (grip strength)

Aspirin dan fenilbutason dapat meningkatkan kerja anti koagulan dan sulfonil urea (anti diabetik), sedangkan OAINS yang lain umumnya cukup aman. OAINS dapat dikombinasikan

dengan analgesik sederhana, preparat emas dan penisilamin.

9. Kombinasi OAINS Kombinasi satu jenis OAINS dengan jenis lain tidak dianjur-

kan, karena selain tidak banyak berguna juga meningkatkan biaya pengobatan. Kombinasi hanya diberikan untuk mengu-

rangi rasa nyeri malam hari (night pain) dan kaku pagi; sebagai contoh secara reguler diberikan satu jenis OAINS dan pada malam hari diberikan indometasin suposutoria. Di bawah ini adalah anjuran yang perlu dipertimbangkan pada waktu menulis resep tzl .

1. Pilihlah sekelompok kecil dari obat-obat di atas yang telah

diketahui benar efektifitas dan efek sampingnya untuk diguna- kan secara reguler.

2. Tulislah dahulu obat dengan harga termurah dan sudah nyata

khasiatnya sebelum menulis obat baru atau obat yang kurang dikenal terutama untuk kasus rematik non artikuler yang self

limiting.

3. Tulislah hanya satu jenis obat untuk satu saat karena sudah

terbukti tidak ada sinergisme atau menurunnya toksisitas bila

digunakan dua atau tiga jenis OAINS sekaligus.

4. Tulislah dalam dosis yang adekuat (lihat tabel III).

5. Tingkatkan kepatuhan penderita dengan dosis yang tlek-

sibel.

6. Tulislah untuk jangka waktu terbatas.

Obat dengan waktu paruh pendek membutuhkan waktu 1 (satu) minggu untuk mencapai efek klinis, sPdangkan obat dengan waktu paruh panjang membutuhkan waktu 2 (dua) minggu untuk mencapai efek klinis (lihat tabel II untuk waktu paruh). Sehingga bila ingin mengubah obat, tunggulah sampai waktu efek klinis tercāpai ditambah 1 (satu) minggu.

Disease Modifying Drugs/Slow Acting Drugs. (Obat Remitif = S.A.A.R.D.) Obat kelompok ini merupakan obat Urutan Kedua (second

dan meningkatkan rasa nyaman badan.

3. Menurunkan Laju Endap Darah dan Protein C-reaktif (CRP)

walaupun tidak sampai ke tingkat yang normal dan meningkatkan

kadar hemoglobin.

Tabel III.

Dosis OAINS

Obat

 

Dods

* Diklofenak

50

mg b.d. atau Ld.s. atau 100 mg (slow release)

sekali sehari

 

25

mg td.s., atau 75 mg atau 100 mg malam, atau

* Indometasin

100

mg (suposutoria) malam, •atau 75 mg (slow

release) b.d.

* Sulindak

200

mg b.d.

* Tolmetin

400

mg q.d.s.

* Aloksiprin

1200 mg q.d.s.

* Aspirin

400-600 mg dalam 4-6 dosis/hari

* Benorilat

10

ml b.d.

* Diflunisal

500

mg b.d.

* Salsalate

1000-1500 mg b.d.

* Fenbufen

300

mg pagi dan 600 mg malam

* Fenoprofen

600

mg q.d.s.

* Flūrbiprofen

100

mg t.d.s.

* Ibuprofen

400-800 mg t.d.s.

* Ketoprofen

100

mg b.d. or t.d.s., 100 mg (slow release) sekali

sehari atau b.d.

* Naproksen

500

mg b.d.

* Asam Tiaprofenat

300

mg b.d.

* Asam Mefenamat

500

mg t.d.s.

* Azapropazon

600

mg b.d.

* Piroksikam

20

mg āekali sehari

* Tenoksikam

20

mg sekali sehari

4. Jumlah trombosit kembali normal bila sebelumnya ada

reaktif trombosis.

5. Menurunkan titer Faktor Reumatoid (R.F.)

6. Memperlambat erosi tulang yang nampak pada radiografi.

Untuk mencapai hasil yang memuaskan pengobatan di- lanjutkan selama 6 (enam) bulan, selanjutnya untuk memperta- hankannya maka obat diteruskan sesuai dengan kondisi klinik. Walaupun obat ini sudah nyata bermanfaat pada artritis reumatoid,.tetapi potensial sangat toksik. Pada awal pemberian Obat Urutan Kedua ini, maka OAINS diberikan secara ber- samaan. Ini dimaksudkan agar pasien tidak terlalu menderita, karena slow acting drugs baru memberikan efek setelah bebe- rapa minggu atau bulan. Bila respons terhadap slow acting drugs berhasil dengan baik, maka OAINS dapat dikurangi atau bahkan dihentikan.

Obat yang termasuk dalam kelompok ini adalah :

1. D-Pennicilamine

2. Suntikan garam emas

3. Sulphasalazine

4. Obat anti malaria

Pilihan obat yang digunakan terlebih dahulu tergantung dari fasilitas (ada/tidaknya obat), kemampuan melakukan pengawas- an (monitor) dan pengalaman dokter yang bersangkutan. Cara kerja, dosis dan cara monitor dari masing-masing obat di atas tidak diterangkan dalam makalah ini. Perlu ditekankan di sini bahwa semua obat di atas sangat toksik apalagi bila digunakan dalam jangka waktu lama, karena itu diperlukan pengawasan yang ketat dan terus menerus selama pengobatan. Yang penting diketahui ialah saat yang paling tepat unluk memulai penggunaan obat tersebut; dalam hal ini penderita dapat dibagi dalam beberapa kelompok yaitu :

1) Penderita dengan artritis (inflamasi nyata) yang mengenai banyak sendi atau hampir seluruh sendi, dan telah menggunakan OAINS dalam dosis maksimum dalam jangka waktu lama tetapi belum menunjukkan perbaikan, bahkan cenderung progresif, maka penggunaan slow acting drugs merupakan pilihan terbaik. 2) Pada penderita seperti di atas tetapi belum menggunakan OAINS secara adekuat karena mempunyai keluhan ulkus peptikum atau keluhan gastrointestial yang berat, maka dapat diberikan slow acting drugs lebih awal. 3) Penderita dengan artritis inflamasi hanya pada 2–3 sendi saja, tidak memerlukan slow acting drugs tetapi mungkin cukup diberikan suntikan kortikosteroid lokal atau dilakukan pembedahan. 4) Penderita artritis reumatoid yang lanjut dengan banyak sēndi sudah rusak/cacat, sedangkan tanda inflamasi tidak nyata lagi, tidak perlu diberi slow acting drugs; pengobatan lebih tepat dengan pembedahan dan rehabilitasi.

5) Penderita dengan banyak keluhan nyeri, tetapi tanda infla- masi tidak nyata, mungkin faktor psikis lebih banyak berperan- an; tidak perlu diberi slow acting drugs.

Obat Sitotoksik Obat kelompok ini merupakan Obat Urutan Ketiga (third

line drug); hanya digunakan pada penderita artritis reumatoid. Yang termasuk kelompok ini ialah azathioprine, cyclophos- phamide dan ehlorambusil. Penggunaannya sangat terbatas karena efek toksiknya dan sering terjadi pula efek toksik lambat (late toxicity). Efek toksik lambat terjadi bila digunakan dalam jangka waktu lama. Selain itu ada pula otiat yang dapat diberikan pada artritis psoriatik atau penyakit Reiter yang berat dan tidak terkontrol dengan OAINS, yaitu methotrexate. Penggunaan sangat selektif mengingat efek toksiknya.

Kortikosteroid Di bidang reumatologi digunakan 2 (dua) sediaan korti-

kosteroid yang masing-masing mempunyai indikasi berbeda yaitu .

A. Kortikosteroid sistemik.

B. Suntikan kortikosteroid lokal (intraartikuler).

A. Kortikosteroid Sistemik

Pada masa lalu kortikosteroid merupakan obat urutan per- tama (first line drug) dalam pengobatan penyakit rematik. Tetapi terbukti kemudian bahwa obat ini tidak mempengaruhi per- jalanan penyakit rematik dan pada penggunaan lama menimbul- kan efek samping yang tidak diharapkan baik pada organ lain maupun pada tulang atau sendi (avascular necrosis,osteoporosis dan kolaps vertebra). Terbukti pula obat ini menimbulkan ke- tergantungan (dependency), sehingga penderita tidak bisa lepas dari obat ini, karena tanpa kortikosteroid keluhannya akan

meningkat.

Sejak ditemukannya obat antiinflamasi nonsteroid, peng- gunaan kortikosteroid sebagai obat pilihan pertama telah terge- ser, dan hanya digunakan sebagai tindakan penyelamatan atau bila obat lain tidak menolong. Karena itu sangat disayangkan beredarnya obat kombinasi fenilbutason dengan kortikosteroid secara luas di Indonesia, karena kombinasi obat tersebut sangat

tidak rasional, mengingat efek samping dari kedua preparat tersebut cukup besar. Kortikosteroid dapat digunakan pada keadaan sebagai berikut :

1. Polimialgia Rematika.

2. Artritis Temporal.

3. Lupus Eritematosus Sistemik.

4. Polimiositis.

5. Dermatomiositis.

6. Artritis Reumatoid yang berat.

7. Deman Reumatik yang berat.

8. Shoulder-hand Syndrome. Untuk ad 1 dan ad 2 pada awal diberikan dosis tertentu yang kemudian berangsur-angsur diturunkan selama 24 bulan. Untuk ad 3 sld 6 diberikan dosis tinggi (60 mg/hari) yang kemudian berangsur-angsur diturunkan sampai tercapai dosis pemelihara- an 5–15 mg/hari. Pada artritis reumatoid, kortikosteroid saat ini dimasukkan dalam obat urutan ke tiga (third line drug) dan baru diberikan bilam ada komplikasi seperti vaskulitis sistemik, neuropati, perikarditis, pleuritis dan pada keadaan di mana obat lain sudah tidak berhasil. Takaran yang diberikan tidak lebih dari

7,5 mg prednisolon perhari. Pada demam rematik yang berat dengan komplikasi karditis dan kardiomegali dapat diberikan prednison dengan dosis 40-80 IU, diberikan dua kali seminggu. Dalam memilih jenis kortikosteroid sebaiknya jangan di- gunakan yang bersifat long-acting yang dapat menekan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal atau golongan mineral kortikoid seperti kortisol atau kortison. Sebaiknya digunakan prednison atau prednisolon.

B. Suntikan Kortikosteroid Lokal Suntikan kortikosteroid lokal dapat dikerjakan dengan dua

cara yaitu :

1)

dalam sendi.

2)

sarung tendon.

Indikasi suntikan intraartikuler ialah keadaan terdapatnya artritis yang terbatas pada 2-3 sendi, tetapi sangat mengganggu aktifitas penderita. Artritis tersebut ialah :

Suntikan non artikuler - dilakukan penyuntikan ke dalam

Suntikan intraartikuler; dilakukan penyuntikan langsung ke

1. Artritis Reumatoid

2. Gout

3. Pseudogout

4. Artritis traumatik akut

5. Osteoartritis

6. Artritis Reumatoid Juvenil

7. Berbagai keadaan artritis inflamasi sendi perifer misal

spondilitis ankilosa, artritis psoriatik, penyakit Reiter, artritis

pada penyakit inflamasi intestinal.

Sedangkan indikasi suntikan non artikuler terutama pada keadaan rematik luar sendi (rematism non artikuler) seperti bicipital tendinitis, tennis elbow, trigger finger dan sebagainya. Pada keadaan ini suntikan kortikosteroid dapat menyembuhkan sama sekali keluhan penderita. Kontra indikasi suntikan ialah :

1. Sepsis periartikuler

2. Bakteremia

3. Unstable joint (sendi goyah)

4. Sendi spinal

5. Fraktur intra artikuler

6. Artritis septik, termasuk TBC

7. Sendi non diathrodial, misalnya : simfisis pubis

8. Osteoporosis juxta artikuler yang nyata

9. Gagal dengan suntikan terdahulu

10. Gangguan hemostasis. Komplikasi yang sering terjadi ialah :

1. Infeksi

2. Atrofi jaringan lokal

3. Sinovitis kristal akut

4. Absorbsi sistemis

5. Kerusakan rawan sendi

6. Ruptur tendon

7. Kerusakan saraf Suntikan sebaiknya tidal( terlalu sering dan dianjurkan

ulangan suntikan baru dilakukan setelah 2-3 bulan.

Obat pada Artritis Gout Dalam penatalaksanaan artritis gout umumnya digunakan tiga jenis obat yaitu :

1) AINS untuk menekan inflamasi; hampir semua jenis AINS dapat digunakan pada dosis yang adekuat dengan hasil memuas- kan. 2) Colchicine merupakan drug of choice pada keadaan akut. Biasanya diberikan satu tablet (0,6 mg) tiap jam sampai

rasa nyeri berkurang, maksimal 12 tablet/24 jam. Efek samping bila dosis terlalu banyak ialah nausea dan diare. 3) Obat yang menurunkan kadar asam urat; ada dua jenis yaitu :

a) Obat urikosurik, yang bekerja dengan jalan meningkatkan

ekskresi asam urat melalui ginjal. Dengan demikian digunakan

pada penderita dengan ekskresi asam urat dalam urine di bawah normal (under excretion). Ada dua jenis yaitu probenesid dan sulfinpirazon.

b) Alopurinol, yang bekerja dengan jalan menghambat pro-

duksi asam urat melalui rantai hipoxantin-xantin-asam urat.

Indikasi pemberian alopurinol ialah pada penderita gout dengan :

1. Respons kurang nyata dengan obat urikosurik, misalnya

penderita dengan gangguan fungsi ginjal.

2. Alcrgi terhadap obat urikosurik.

3. Batu asam urat di ginjal atau saluran kemih.

4. Tofi yang masif.

5. Hiperurikemia sekunder oleh karena gangguan mielopro-

liferatif.

KESIMPULAN Dalam penatalaksanaan penyakit rematik, obat hanya me- rupakan salah satu mata rantai pengobatan. Pengetahuan tentang obat rernatik perlu diperdalam agar dicapai hasil pengobatan yang memuaskan. Dikenal berbagai jenis obat rematik yang masing-masing mempunyai kekhususannya balk dalam indikasi, cara penggunaan maupun efek sampingnya. Kortikosteroid sebaiknya digunakan secara terbatas meng- ingat obat ini hanya bersifat simptomatik, banyak efek samping- nya dan menyebabkan ketergantungan. Obat anti inflamasi non- steroid dapat menekan proses inflamasi tetapi tidak dapat meng- hentikan perjalanan penyakit; problema utamanya ialah efek samping pada gaster. Obat slow acting atau disease modifying dapat menghenti- kan perjalanan penyakit artritis reumatoid, tetapi sangat toksik dan membutuhkan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan untuk tercapainya khasiat nyata. Suntikan kortikosteroid lokal dapat menyembuhkan sama sekali keadaan rematism non artikuler tetapi penggunaannya tidak boleh terlalu sering. Colchicine merupakan drug of choice pada penyakit gout, sedangkan obat penurun kadar asam urat ada dua jenis dengan indikasi pemberian yang berbeda. Sebagai penutup dapat dikatakan bahwa semua obat rematik tidak ada yang aman, oleh karena itu pengawasan oleh seorang dokter mutlak harus dilakukan.

KEPUSTAKAAN

1. Capell HA. Disease modifying therapy. Medicine International (Quarterly ed). 1985; 2: 941.

2. Mowat AG. Non steroidal anti inflammatory drugs, Medicine International (Quarterly ed). 1985; 2: 937.

3. Paulus HE, Furst DE. Aspirin and other nonsteroidal anti inflamatory drugs. In: Arthritis and allied conditions. A textbook of Rheumatology. McCarthy DJ (Ed). Tenth ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1985. p. 453.

4. Paulus HE. Nonsteroid antiinflammatory drugs. In: Textbook of Rheumato- logy. Kelley et al (Eds). Third ed. Philadelphia, London, Toronto, Mexico

City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo: WB. Saunders Co. 1989. p. 765.

5. Rosenbaum EE. Rheumatology – New Direction in Therapy. Medical Examination Publishing, 1979.

6. Schumacher HR. Clinical pharmacology of the anti rheumatic drugs. In:

Primer on the Rheumatic Disease. Ninth Edition. Atlanta: Arthritis Founda- tion. 1988. p. 282.

7. Soenarto : Pemakaian kortikosteroid yang rasional di bidang reumatologi. Naskah lengkap KOPAPDI VI. Jakarta, 24–28 Juli 1984 : 698.

8. St. Clair EW., Polisson RP. Therapeutic approaches to the treatment of Rheumatoid disease. In: Advances in Rheumatology., Med. Clin. N. Am. 1986. p. 285.

disease. In: Advances in Rheumatology., Med. Clin. N. Am. 1986. p. 285. Cermin Dunia Kedokteran No.

Peranan Obat Anti Inflamasi Non Steroid terhadap Nyeri dan Inflamasi pada Penyakit Reumatik

Harry Isbagio Subbagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ R.S. Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Penggunaan medikamentosa hanya merupakan salah satu mata rantai penanggulangan penyakit reumatik yang terdiri dari :

1. Pendidikan dan Psikoterapi

2. Proteksi sendi

3. Medikamentosa

4. Rehabilitasi

5. Penggunaan alat bantu

6. Pembedahan

Nyeri dan inflamasi merupakan keluhan utama penderita penyakit reumatik di samping keluhan lainnya. Berbagai usaha dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan keluhan ini, antara lain dengan menggunakan medikamentosa. Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik selain bertujuan untuk menekan nyeri dan inflamasi, bila mungkin, juga menghentikan perjalanan penyakit reumatik. Hingga saat ini hanya pada artritis reumatoid dan gout yang telah ada obat yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakitnya. Sebagian besar penyakit reumatik lainnya diobati dengan obat anti-infla- masi non-steroid yang telah terbukti dapat menekan rasa nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan penyakit.

NYERI DAN INFLAMASI PADA PENYAKIT REUMA- TIK Nyeri dan inflamasi merupakan tanda bahwa sendi tersebut telah mengalami gangguan. Hampir semua gangguan reumatik disertai dengan nyeri atau nyeri dan inflamasi. Perkecualian pada sendi neuropatik (neuropathic joint), ialah suatu keadaan hi- langnya rasa nyeri akibat keadaan tertentu seperti tabes dorsalis atau siringomielia. Rasa nyeri ini penting karena menunjukkan

adanya mekanisme proteksi dari badan. Adanya rasa nyeri menunjukkan bahwa si penderita harus mengurangi penggunaan yang berlebihan dari sendi tersebut, sedangkan adanya inflamasi menunjukkan bahwa si penderita harus mengistirahatkan sendi tersebut. Pada sendi neuropatik, di mana si penderita tidak merasa nyeri, telah terbukti akan terjadi kerusakan sendi yang lebih cepat; selain itu gangguan fungsi baru terjadi setelah ada kerusakan mekanikal yang nyata. Sebaliknya pada artritis jenis lainnya gangguan fungsi sudah mulai tampak pada awal penyakit bersamaan dengan timbulnya rasa nyeri. Nyeri pada penyakit reumatik terutama disebabkan oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan dilepaskannya mediator- mediator kimiawi. Kinin dan mediator kimiawi lainnya dapat merangsang timbulnya rasa nyeri. Prostaglandin berperan dalam meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri yang disebabkan oleh suatu rangsangan/stimulus (lihat kaskade inflamasi – gam- bar 1). Pada artritis reumatoid nyeri dan inflamasi disebabkan oleh terjadinya proses imunologik pada sinovia yang mengakibatkan terjadinya sinovitis dan pembentukan pannus yang akhirnya menyebabkan kerusakan sendi (gambar 2). Pada artritis gout adanya deposit kristal asam urat pada sinovia/rongga sendi akan mengakibatkan terjadinya inflamasi. Pada osteoartritis tidak selalu ditemukan adanya inflamasi, hanya pada kira-kira 40% kasus yang disertai inflamasi yang disebabkan oleh lepas- nya kristal kalsium-pirofosfat atau serpihan rawan sendi ke dalam rongga sendi. Osteoartritis ialah penyakit yang bermula dari gangguan rawan sendi, sedangkan diketahui bahwa rawan sendi tidak mempunyai persyarafan. Dengan demikian timbul pertanyaan darimasa asal rasa nyeri pada osteoartritis bila tidak ada inflamasi? Ternyata nyeri pada osteoartritis dapat disc- babkan antara lain oleh : 1. Terjadinya mikrofraktur di antara

trabekulae tulang subkondral, 2. Terjadinya bendungan vena akibat perubahan bentuk trabekulae . tulang subkondral, 3. Re- gangan dari syaraf periosteal yang berakhir pada osteofit, 4. Regangan ligamen akibat deformitas atau akibat efusi sendi dan 5. Karena regangan otot. Hal yang penting ialah membedakan antara nyeri yang disebabkan perubahan mekanikal dengan nyeri yang disebabkan inflamasi. Perubahan mekanikal disebabkan oleh perubahan anatomis yang lanjut akibat beratnya penyakit. Nyeri mekanikal timbul setelah penderita melakukan aktivitas dan tidak timbul pada pagi hari atau setelah penderita beristirahat serta tidak disertai dengan kaku sendi (joint stiffness). Perubahan mekanikal ini memerlukan pula pengobatan mekanikal seperti artroplasti (joint replacement) atau artrodesis (joint fusion). Sebaliknya nyeri inflamasi alcan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur dan disertai kaku sendi pagi hari atau setelah duduk lama. Nyeri inflamasi ini akan berkurang bila diberikan latihan atau obat anti-inflamasi non-steroid. Pada artritis reumatoid nyeri paling berat biasanya pada pagi hari, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat pada malam hari. Sebaliknya pada osteo- artritis nyeri paling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih ringan dan membaik pada siang hari. Ada 2 faktor yang berperanan dalam beratnya rasa nyeri pada penderita penyakit reumatik, yaitu beratnya penyakit dan ambang nyeri dari si penderita. Makin bertambah berat penyakit makin bertambah pula rasa nyen dan bila perjalanan penyakit dapat dihentikan (remisi) seperti pada artritis reumatoid, maka rasa nyeri akan pula berkurang. Pasien dengan ambang nyeri yang tinggi akan merasa sedikit nyeri dan hanya membutuhkan sedikit obat serta dapat tetap bekerja seperti biasa. Semula di- anggap bahwa pasien dengan ambang nyeri yang tinggi akan mengalami kerusakan sendi yang lebih cepat karena penderita tetap akan menggunakan sendi yang sakit tersebut terus me- nerus. Hal tersebut didasarkan pada penemuan bahwa pada sendi neurepatik terjadi kerusakan sendi yang lebih cepat. Tetapi hingga sekarang belum ada bukti penelitian bahwa pendapat tersebut benar. Pada penyakit gout nyeri yang terjadi karakteristik, yaitu berupa serangan akut yang hebat timbul pada waktu bangun pagi hari, padahal malam hari sebelumnya penderita tidak merasakan apa-apa, rasa nyeri dan inflamasi ini biasanya self-limiting dan sangat responsif dengan pengobatan. Pada artritis reumatoid dan osteoartritis rasa nyeri timbul sesuai dengan beratnya penya- kit. Pada artritis reumatoid sifat nyerinya tajam (sharp pain), sedangkan pada osteoartritis lebih ringan (dull pain). Pada spondilitis ankilosis rasa nyeri biasanya tidak terlalu hebat, dan justru pada penyakit ini penderita harus tetap aktif bergerak, sebagai bagian dari pengobatan untuk mencegah terjadinya kekakuan. Pada anak terdapat perbedaan, suatu penelitian pada artritis kronik juvenil mendapatkan bahwa sebagian besar penderita hanya merasa nyeri ringan dan tidak ada korelasi antara berat- nya penyakit dengan rasa nyeri. Rasa nyeri mengakibatkan gangguan fungsi dan rasa putus

asa dari si penderita, sehingga diperlukan pengobatan untuk mengatasinya.

PERANAN OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID Sebagai telah disebut di atas maka obat hanya merupakan sebagian dari pengelolaan penyakit reumatik, tetapi karena obat relatif mudah didapat dan cepat memberikan respons, maka biasanya penderita segera meminta obat kepada dokter, bahkan sebagai pertolongan pertama banyak yang telah minum obat sebelum pergi ke dokter. Memang benar bahwa obat dapat menekan rasa nyeri dan inflamasi, tetapi perlu diingatkan bahwa di lain pihak dengan hilangnya rasa nyeri tersebut akan ada kecenderungan dari penderita untuk menggitnakan sendi tersebut secara berlebihan. Ada 3 golongan obat utama yang digunakan pada artritis yaitu analgesik, obat anti-inflamasi non-steroid dan obat spesifik untuk penyakit tertentu. Pada setiap golongan terdapat lagi ber- bagai jenis obat yang berbeda. Keberhasilan pengobatan ter- gantung dari keahlian untuk memilih obat yang tepat dalam dosis yang tepat untuk pasien yang tepat pada penyakit yang tepat dan saat yang tepat dari perjalanan penyakit. Analgesik terdiri dari yang bekerja sentral seperti dihidro- kodein atau dēkstropropoksifen dan yang bekerja perifer seperti parasetamol, aspirin dan obat anti-inflamasi non steroid. Anal- gesik hanya dapat menghilangkan rasa nyeri saja, bekerja cepat setelah beberapa menit dan hilang setelah beberapa jam, pem- berian dosis kedua memberikan hasil yang sama. Tidak ada gunanya untuk memberikan analgesik secara reguler, sebaiknya diberikan apabila penderita memerlukannya. Analgesik sangat ideal untuk nyeri yang ringan dan intenniten. Analgesik mem- punyai 2 hambatan penting. Yang pertama ialah tidak adanya efek anti-inflamasi sehingga tidak dapat diberikan pada ke- adaan nyeri yang disebabkan inflamasi. Yang kedua ialah pada penggunaan yang berlebihan dapat menyebabkan kematian; aspirin dapat menyebabkan asidosis-metabolik dan parasetamol dapat menyebabkan nekrosis hati. Obat yang bekerja sentral seperti dekstropropoksifen dapat menyebabkan depresi per- nafasan, terutama bila dikombinasi dengan depresan SSP seperti alkohol. Pada tahun 1971, Sir John Vane membuat hipotesis bahwa produksi prostaglandin lokal sangat penting dalam proses infla- masi. Proses inflamasi atau kaskade inflamasi Mb. 1), dimulai dari suatu stimulus yang akan mengakibatkan kerusakan sel. Sebagai reaksi terhadap kerusakan maka sel tersebut akan me- lepaskan beberapa fosfolipid yang di antaranya ialah asam arakhidonat. Setelah asam arakhidonat tersebut bebas akan se- gera diaktifkan oleh beberapa enzim, diantaranya lipoksigenase dan siklooksigenase. Enzim tersebut merubah asam arakhidonat ke dalam bentuk yang tidak stabil (hidroperoksid dan endo- peroksid) yang selanjutnya dimetabolisir menjadi leukotrien, prostaglandin, prostasiklin dan tromboksan. Sebagian besar OAINS dapat mengurangi inflamasi dengan cara menghambat kerja enzim siklooksigenase sehingga men- cegah transformasi asam arakhidonat menjadi prostaglandin

Gambar 1.

Kaskade inflamasi

Gambar 2. Proses inflamasi pada artritis reumatoid (4)

Gambar 2. Proses inflamasi pada artritis reumatoid ( 4 ) Keterangan : LTB 4 = leukotrien

Keterangan :

LTB 4 = leukotrien B4; 0 2 – anion superoksid; IL–1 = Interleukin–1; cAMP = siklik adenosin monofosfat

yang stabil (PGE2dan PGIz/Prostasiklin). Selain itu OAINS juga menghambat kerja prostaglandin pada tempat reseptor. Beberapa GAINS dapat pula menghambat kerja enzim lipo- oksigenase dan mencegah transformasi asam arakhidonat men- jadi leukotrien, di antaranya yang cukup poten ialah sodium meklofenamat dan benoksaprofen, yang kerjanya moderat ialah sodium dikiofenak dan ketoprofen, sedangkan ibuprofen, na- proksen, piroksikam dan indometasin tidak punya daya kerja menghambat enzim lipooksigenase, Saat ini inflamasi dianggap sebagai akibat dari proses multi- faktor yang melibatkan proses lokal dan sistemik. Pada artritis reumatoid dan juga pada osteoartritis, proses inflamasi diawali dengan suatu stimulus yang merupakan kombinasi dari pencetus tak dikenal (unknown trigger) dan predisposisi genetik. Terjadi- lah akumulasi limfosit pada sinovia sendi yang akan mempro- duksi faktor reumatoid (Gambar 2). Faktor ini berperan dalam pembentukan kompleks imun yang akan mengaktifkan kom- plemen,yang mempunyai efek khemotaktik pada neutrofil dan makrofag. Neutrofil dan makrofag akan bermigrasi ke dalam sendi di mana kemudian diproduksi anion superoksid, kolagenase, elastase dan enzim degeneratif lainnya seperti prostaglandin. Akhir dari proses ini ialah timbulnya nyeri, inflamasi dan proses destruksi.

ini ialah timbulnya nyeri, inflamasi dan proses destruksi. Jadi dari berbagai penelitian yang ada, berbagai hipotesis

Jadi dari berbagai penelitian yang ada, berbagai hipotesis telah disusun untuk menjelaskan peranan OAINS pada infla- masi, dan masing-masing hipotesa menjelaskan sebagian dari mekanisme kerja dari OAINS. Tetapi bagaimana kerja yang pasti dari OAINS terhadap inflamasi belumlah seluruhnya diketahui. Di lain pihak penelitian klinik telah membuktikan bahwa penggunaan OAINS dapat menekan rasa nyeri dan inflamasi. Dari sekian banyak GAINS yang telah beredar, Huskisson dkk. menemukan bahwa walaupun di antara OAINS tersebut tidak ditemukan perbedaan efektifitas, tetapi terdapat perbedaan indi- viduil di antara penderita; jadi ada penderita yang merasa cocok dengan salah satu obat, tetapi tidak cocok dengan obat yang lain dan sebaliknya. Misalnya penderita A merasa cocok dengan obat X tetapi tidak cocok dengan obat Y, sebaliknya penderita B merasa cocok dengan obat Y dan tidak cocok dengan obat X, walaupun kedua penderita tersebut mempunyai diagnosis dan gejala klinik yang sama. Implikasi dari penelitian ini ialah beberapapasien mungkin lebih dahulu perlu mencoba berbagai OAINS yang berbeda sebelum ditemukan salah satu obat yang dirasa penderita paling optimal menghilangkan rasa nyeri. Yang perlu diperhatikan pada waktu mencoba obat tersebut ialah saat aksi kerja obat tersebut; beberapa obat memerlukan waktu bebe- rapa hari sedangkan obat yaeg lainnya memerlukan beberapa waktu beberapa minggu sebelum diperoleh efek yang diingin- kan.

OAINS memang dapat menghilangkan rasa nyeri dan infla- masi, tetapi bukan menyembuhkan. Pengobatan yang paling tepat tentunya dengan menggunakan obat yang dapat meng- hentikan perjalanan penyakit. Walaupun demikian OAINS untuk sementara masih diperlukan sebelum obat tersebut di- temukan. Hal lain yang perlu diperhatikan ialah rasa takut terhadap penyakit. Penjelasan dan pemberian pengertian mungkin akan mengurangi rasa nyeri karena rasa nyeri akan bertambah apabila

penderita merasa takut akan penyakitnya. Seperti telah disebut pada awal dari makalah ini, obat hanyalah sebagian saja dari penanggulangan nyeri pada penyakit reumatik; masih ada berbagai tindakan seperti program rehabi- litasi dan penggunaan alat bantu yang secara bersama dapat membantu penderita dalam memerangi nyeri dan inflamasi pada penyakit reumatik, dan akhirnya mungkin penderita memerlu- kan tindakan pembedahan untuk menanggulangi penyakitnya.

KESIMPULAN Nyeri dan inflamasi merupakan gejala utama dari penyakit reumatik. Beratnya rasa nyeri tergantung dari beratnya penyakit dan ambang nyeri dari penderita. Dikenal nyeri mekanik yang membutuhkan tindakan operatif dan nyeri inflamasi yang dapat ditekan dengan OAINS. Analgetik hanya bekerja singkat dan tidak punya efek terhadap nyeri inflamasi. OAINS bekerja dengan menghambat enzim siklooksigenase dan lipooksigenase untuk mencegah transformasi asam arakhidonat menjadi prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan leukotrien yang dianggap sebagai penyebab terjadinya gejala nyeri dan infla

masi, walaupun ada pendapat bahwa prostaglandin mempunyai efek positif terhadap inflamasi. Mekanisme pasti dari aksi kerja OAINS terhadap inflamasi belum sepenuhnya diketahui dengan pasti. Secara klinis walaupun berbagai OAINS mempunyai efektifitas yang sama, terdapat perbedaan respon individuil di antara penderita. Medikamentosa hanyalah sebagian dari program dalam mengelola penyakit reumatik.

KEPUSTAKAAN

1. Harry Isbagio. Medikamentosa pada osteoartritis: Peranan obat anti-infla- masi non-steroid, prostaglandin dan interleukin pads rawan sendi. Sim- posium Osteoartritis KOPAPDI VIII, Yogyakarta, 24–30 Juni 1990.

2. Huskisson EC. Pain in rheumatic disorders and its medical control. Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Nyeri pads Penderita Reumatik. Biennial Meeting IRA. Jakarta, 9 Mei 1981.