Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan berumur 28 tahun, masuk ke IGD Rumah Sakit M.Djamil Padang,pada tanggal 10 Mei 2010 dibawa oleh keluarga karena pasien gelisah,memukul kepala ibu mertuanya,marah-marah,membanting alat-alat rumah tangga,hamper bunuh diri dir el keretapi,tidak mandi-mandi,makan tidak cukup,tidur tidak cukup. Identitas Pasien : Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Suku bangsa Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistim respiratorik : Komposmentis : 110/70 mmHg : Teraba lemah, teratur, frekuensi 78x per menit : 36,50C : Thorakoabdominal, teratur,frekuensi 17x per menit : 162 cm : 58 kg : Astenikus : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris,statis dan dinamis : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor kiri dan kanan 1 : Suyetmi : Perempuan : 10 Mei 1982 / 28 tahun : Sudah Menikah : Ibu rumah tangga : Simpang Haru, No.6, Padang. : Islam : Indonesia : Minangkabau

rhonki tidak ada.pendengaran.peraba baik : kaku kuduk tidak ada. bulat : tidak dilakukan 2 Reaksi cahaya . nyeri tekan tidak ada. nistagmus tidak ada : diplopia tidak ada : isokor. wheezing tidak ada : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavikularis sinistra ruang intercostal v.Auskultasi Sistim kardiovaskular : Inspeksi Palpasi : vesikuler. nyeri lepas tidak ada : timpani : bising usus positif normal Kanan : linea sternalis dextra Bawah : ruang intercostal V : penglihatan. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intrakranial Mata : Gerakan Persepsi Pupil : Tidak ada : batas-batas jantung : 1 jari linea midclavikularis sinistra : ruang intercostal II : irama teratur. Perasa. sakit kepala progresif tidak ada : bebas ke segala arah. bising tidak ada : perut tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba. tremor ada (+) : muntah proyektil tidak ada. tidak kuat angkat luas 1 jari Perkusi Kiri Atas Auskultasi Sistim gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kelainan khusus Status Neurologikus I.penciuman.

miksi. Segmen 56% Limfosit 34% Monosit 3% 3 : 11.II. Motorik : III. tidur. Susunan saraf vegetatif V.2 gr % : 6300 / mm3 : 338000 mm3 . bangun. menggambar dapat dilakukan dengan baik : : tidak ada : ada (+) : tidak ada : tidak ada : tidak ada Kekuatan : 555 555 IV. defekasi baik : bisa membaca dan menulis. Fungsi – fungsi luhur VI. Batang 1% N. Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis Lain –lain Occuligirik crisis : tidak ada LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2010 : Darah : Hb Leukosit Trombosit Hitung jenis lekosit Basofil 0 % Eosinofil 6% N. Sensibilitas Reaksi konvergensi Reaksi kornea : tidak dilakukan : tidak dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan Tonus Turgor : eutonus : baik 555 555 Koordinasi: baik Refleks : Fisiologis (patella) : ++ / ++ Patologis (grasp) :-/: halus dan kasar baik : fungsi makan.

AUTOANAMNESA Pertanyaan Asslamua’laikum Sia namonyo uni? Namo lengkap bapak? Apo yang taraso dek uni kini? Makan apak baa lai lamak? Bara kali sahari makan? Lalok uni baa lai lamak? Tau uni kini tahun bara? Hari jo tanggal tau kini? Kini ko tau dimana uni? Sabalum iko pernah uni dirawat disiko? Baa kok dirawat waktu tu? Sia Presiden kini uni? Wakilnyo sia? La bara hari uni di siko? Baa di bawo ka siko uni? Manga marabo uni? sakit SBY Ndak tau 5 hari Marabo ka urang. mamacahan kaco Sakik ati mancaliak uwak wak buk Ado uni caliak bayang-bayangan 4 Jawaban Waa’laikumsalam Suyetmi Suyetmi Badan capek-capek Lai lamak buk 3 kali sahari buk Lai buk 2010 Ngak bu Gak tau Lai .

No.Padang : Penggilang karet (PT Lembah Karet) : Tamat SD Hubungan dengan penderita : suami pasien .kalau kalua dari siko apo yang ka uni karajoan? Makasi yo uni! - Ndak Indak Indak Indak Ndak ado Ndak ado Ndak ado ado Ndak ado Ndak ado Indak ado do - Indak ado do Duduak duduak di rumah seh Yo buk ALLOANAMNESA Nama / umur Alamat dan telepon Pekerjaan Pendidikan Sebab utama dirawat 5 : Zulkarnaeni / 38 tahun : Simpang Haru.aneh? Mandanga suaro-suaro aneh ? Ado tacium baun-baun ndak? Ado ndak taraso di kaja-kaja urang? Ado taraso dipacik urang ndak? Ado uni maraso dendam ka urang? Ado uni maraso curiga-curiga ka urang? Ado ndak taraso cameh-cameh uni? Ado uni suko mambaka-baka? Ado uni pernah bajalan-jalan ndak tau tujuan? Ado uni nio ingin jadi urang hebat?jadi Presiden atau urang yang berkuasa misalnyo Ado uni maraso randah diri atau maraso hina? uni.6.

Riwayat premorbid 3. punya teman terbatas. tidak mandi-mandi sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Mengamuk.membanting alat-alat rumah tangga. 2. Riwayat pendidikan 6 Bayi : lahir spontan.Djamil dengan keluhan utama memukul kepala ibu mertuanya pakai sapu. Tidak mau mnm obat.Djamil dengan gejala seperti orang kemasukan roh atau jin.pulang paksa karena tidak ada yang menjaga ketiga-tiga orang anaknya.Djamil dengan keluhan utama gelisah. Dirawat 1 bulan di RSUP M. makan cukup (3x1 porsi/hari). . ketawa sendiri. ditolong bidan. kuning dan kejang. Hampir bunuh diri di rel keretapi. Sakit yang ketiga kalinya dan tiga kali dirawat. Anak : pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan anak seusianya.Gelisah. Kontrol tidak teratur dan tidak mau makan obat.Djamil.marah-marah. memukul kepala ibu mertuanya dan memecahkan alat-alat rumahtangga.memukul kepala ibu mertua pakai sapu. langsung menangis. Dirawat 1 bulan di bangsal jiwa dan keluar rumah sakit secara pulang paksa dan kontrol tidak teratur. patuh pada orang tua. tidak ada riwayat biru.memecah alat-alat rumah tangga.Main-main dalam baskom yang berisi air. Keluhan utama pasien : Tidak ada keluhan 1.Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2001 (Bulannya tidak ingat) : dirawat di RSUP M. tidur malam kurang (± 5 jam/ hari). tidak taat beribadah. Tahun 2008 (Bulannya tidak ingat) : Dirawat di RSUP M. Remaja : pandai bergaul.marah-marah.memecah alat-alat rumah tangga.memukul kepala ibu mertuanya. Tahun 2010 (10 Mei ) : Pada tanggal 10 Mei 2010 pasien dating ke IGD RSUP M.

Riwayat sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah permanen. 5.100.Pasien tinggal bersama saudara kandung sejak 1 tahun yang lalu.- SD SMP SMA PGRI : Tamat 6 tahun : Tamat 3 tahun : Tamat 3 tahun 4. Suami sebagai penggilang karet.000 Uang sisanya Rp 100. Riwayat Penyakit keluarga 8.000 Pengeluaran per bulan Rp 1. Grafik perjalanan penyakit : 7 . Penghasilan per bulan Rp 1.200.TV berwarna.listrik ada.memiliki kenderaan 2 roda merek Honda tahun 2000.Kebutuhan sehari-harinya ditanggung oleh suami dengan bekerja sebagai penggilang karet. Riwayat perkawinan Tinggal berasingan dengan suami karena masalah keluarga. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja 7.air sumur.000 6.

a. Ekspresi fasial Keadaan umum : kompos mentis : tidak kooperatif : Aktif : kaya perhatian insiatif : kurang : ada e. Keadaan Afektif 2. personal. verbalisasi dan cara bicara : dapat berbicara lancar f. orientasi(waktu. Sikap c. sebentar.IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. skala diferensiasi : sempit c. Keadaan alam perasaan : hipertim : a. pengendalian c. halusinasi . Kelainan sensasi dan persepsi a. Keadaan dan fungsi intelek a. Tingkah laku motorik d. discrinimative insight g. situasi) :terganggu(waktu. dalam dangkal g. Stabilitas b. echt-unecht d. 1. Kesadaran b. kontak psikik II. luas pengetahuan umum dan sekolah e. ilusi b. arus emosi B. tempat.akustik : tidak ada : tidak ada 8 : sesuai pendidikan : normal : terganggu : terganggu : tidak ada : labil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : cepat f. einfuhlung e. Keadaan spesifik A.Hidup Emosi : dapat dilakukan cukup wajar.situasi) d.tempat. kemunduran intelek C. discriminative judgement h. dugaan taraf intelegensia f. daya konsentrasi : ada : kurang personal. . daya ingat b.

Mutu proses berfikir a. terhalang e. jelas dan tajam b. banyak/sedikit j. rasa permusuhan/ dendam h. konfabulasi g. fobia c. sirkumstansial c. Isi pikiran a. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan a. Abulia b. Stupor : tidak ada : tidak ada 9 .. verbigerasi persevarative 3.olfaktorik .taktil D. meloncat-loncat g. pola sentral b. Keadaan proses berfikir 1. kecurigaaan f. lain-lain : tidak ada : tidak ada : Tidak ada : cepat : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada E. inkoherent d. delusi e. hipokondria l. Kecepatan proses berfikir 2. terhambat f. obsesi d.visual . perasaan berdosa k. perasaan inferior i.

echt. perhatian kurang. pengendalian kurang. kurang jelas. 10 . Sindroma Klinis Gelisah. kaya.memukul anak kandung pakai sapu. tidak kooperatif. Kegaduhan umum e. keadaan proses fikir : cepat. keadaan dan fungsi intelek : daya ingat ada.c. visual olfaktorik dan taktil tidak ada. Lain-lain F. pola sentral tidak ada. Deviasi seksual f.memecah alat-alat rumah tangga. Anxietas yang terlihat overt G. pikiran dan perasaan RESUME MULTIPLE AXIS Axis I. sempit. kecurigaan tidak ada. konsentrasi kurang. diskriminatie insight dan diskriminatif judgement terganggu. Hubungan dengan realita : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada. Ekhopraksia g. kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada. memukul kepala ibu mertuanya pakai sapu 2 kali. keadaan alam perasaan : hipertim. inkoherent tidak ada. d. delusi tidak ada. halusinasi akustik . inadekuat. Keadaan spesifik : a.membalik-balik TV. konfabulasi tidak ada. orientasi terganggu. baik. kemunduran intelek tidak ada c. kontak psikik dapat dilakukan. sedikit : Terganggu : tingkah laku. terhambat tidak ada. dangkal. waktu. Piromani i. Sindroma Klinis: Pemeriksaan Psikiatri: Keadaan umum : kompos mentis. tempat. Vagabondage h. labil. Mannarisme j. b. lambat. sebentar. terhalang tidak ada. kurang tajam. dapat berbicara lancar. personal dan situasi. Raptus d. cukup wajar. insiatif ada. flight of ideas ada.

rumah permanen. stupor tidak ada. 11 . Kondisi Medis Umum . rekreasi. Hubungan sosial (mengunjungi teman.dendam tidak ada. sisa Rp 100. vagabondage tidak ada. mencuci pakaian) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. Stressor psikososial dan lingkungan Tinggal berasingan dengan suami karena masalah keluarga. baca majalah) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. Hubungan dengan realita : terganggu. 2.000/bulan. Mengisi waktu luang (menonton TV. Retardasi mental : tidak ada Axis III. 1 buah kendaraan roda dua merek Honda tahun 2000 Penghasilan Rp 1. TV berwarna. kegaduhan umum ada sejak sejak 10 bulan yang lalu. mengunjungi saudara) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu.200. Anxietas yang terlihat overt: ada. Pasien tinggal bersama saudara kandung sejak 1 tahun yang lalu. sedikit g. Penilaian fungsi secara global 1.000/bulan. dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. punya teman terbatas. 3. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada. hipokondria tidak ada. perasaan berdosa tidak ada. malaria. tidak taat beribadah. perasaan inferior tidak ada. Axis V. Axis IV.Tidak ada riwayat trauma kapitis. isi pikiran banyak. Pekerjaan sehari-hari (membersihkan rumah.000/bulan dan pengeluaran Rp 1. pikiran dan perasaan. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian : pandai bergaul. e. f. keluarga merasa pendapatan cukup untuk kebutuhan sehari-hari. listrik ada. menghadiri undangan pernikahan.100. sumber air sumur. berkurang sejak dirawat.patuh pada orang tua. tingkah laku. Axis II. tifus abdominalis.

F.30. III.9 Episode manic YTT TERAPI • • • • Injeksi Lodomer + Diazepam 1 ampul diberi 1 hari Trihexyphenidil 3 x 1 tab @ 2mg  diberi 3 hari kemudian distop Chlorpromazine 1 x 1 tab @ 100mg diberi 2 hari Chlorpromazine 3 x 1 tab @ 100mg  diberi 7 hari ANJURAN TERAPI Farmakoterapi o Chlorpromazine 3 x ( I-I-II ) tab @ 100mg  diberi selama 7 hari o Dianjurkan ECT 3 kali ganti hari Psikoterapi PROGNOSIS Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik 12 .episode kini berat tanpa gejala psikotik Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis GAF 60-51 DIAGNOSA DIFFERENSIAL 1. V. F. II. F.DIAGNOSA MULTIPEL AXIS I.30. IV.8 Episode manik lainnya 3.30.33.2 Gangguan depresif berulang.2 Manik dengan gejala psikotik 2. F.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful