ASKEP MASA NIFAS

oleh KELAS SANTA TERESA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2010

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masa nifas atau puerperium dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu. Pada beberapa jam setelah bayi dilahirkan dan plasenta di keluarkan adalah masamasa perhatian dimana seorang ibu perlu benar-benar dipantau keadaannya. Karena pada saatsaat itu bisa terjadi masalah seperti adanya perdarahan dan juga infeksi akibat masuknya bakteri atau kuman di tempat bekas jahitan akibat proses kelahiran. B. Tujuan Tujuan umum : Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan apa saja yang harus dilakukan pada ibu nifas dengan perdarahan dan infeksi. Tujuan khusus : Mahasiswa dapat mengaplikasikan dan mempraktekan asuhan keperawatan pada ibu nifas dengan perdarahan dan infeksi.

C. Metode Penulisan Makalah ini disusun dengan menggunakan metode literature, konsultasi, dan diskusi kelompok. D. Sistematika penulisan Makalah ini terdiri dari 3 BAB, dimana BAB I adalah Pendahuluan, BAB II Tinjauan Teoretis yang terdiri dari Asuhan Keperawatan Nifas dengan Perdarahan dan Infeksi. BAB III Penutup yang berisi Kesimpulan dan Saran, dan daftar pustaka.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

BAB II TINJAUAN TEORITIS

I.

KONSEP DASAR MASA NIFAS 1. Pengertian  Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.  Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal. (http://qittun.blogspot.com/2008/06/konsep-nifas.html)

Selama masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu akan mengalami banyak perubahan, baik secara fisik maupu psikologis sebenarnya sebagian besar bersifat fisiologis, namun jika tidak dilakukan pendampingan melalui asuhan kebidanan maka tidak menutup kemungkinan akan terjadi keadaan patologis. Masa ini merupakan masa yang cukup penting bagi tenaga kesehatan untuk selalu melakukan pemantauan karena pelaksanaan yang kurang maksimal dapat menyebabkan ibu mengalami berbagai masalah, bahkan dapat berlanjut pada komplikasi masa nifas, seperti sepsis puerperalis. Jika ditinjau dari penyebab kematian terbanyak para ibu, infeksi merupakan penyebab kematian terbanyak nomor duaa setelah perdarahan sehingga sangat tepat jika para tenaga kesehatan memberikan perhatian yang tinggi pada masa ini. Adanya permasalahan pada ibu akan berimbas juga kepada kesejahteraan bayi yang dilahirkannya karena bayi tersebut tidak akan mendapatkan perawatan maksimal dari ibunya. Dengan demikian, angka morbiditas dan mortalitas bayi pun akan meningkat. 2. Tahap masa nifas Masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu puerperium dini, puerperium intermedial, dan remote puerperium. Perhatikan penjelasan berikut. a. Puerperium dini Puerperium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

b. Puerperium intermedial Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu. c. Remote puerperium Remote puerperium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan. 3. Perubahan Masa Nifas Selama menjalani masa nifas, ibu mengalami perubahan yang bersifat fisiologis yang meliputi perubahan fisik dan psikologik, yaitu: a. Perubahan fisik y Involusi Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Proses involusi terjadi karena adanya: Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan. Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil. Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

Involusi pada alat kandungan meliputi: Uterus Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya.

y Perubahan pembuluh darah rahim Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas. y Perubahan pada cervix dan vagina Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali.

2. Perubahan Psikologi Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu: a. Periode Taking In Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru. b. Periode Taking Hold Berlangsung pada hari ke 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar. c. Periode Letting Go

Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi. Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum.

II.

PERDARAHAN

Definisi : y Perdarahan Post partum (PPP) adalah perdarahan setelah bayi lahir (Kala IV) sebelum / pada saat setelah plasenta lahir, dengan jumlah >500 cc. (http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/12/02/perdarahan-postpartum/) y Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam massa 24 jam setelah anak lahir. ( Rustam, Sinopsis obsetri hal 298) y Perdarahan post partum adalah prdarahan yang melebihi 500 cc dalam 24 jam pertama setelah anak lahir. (obstetri patologi, hal 231) y Kesimpulan: Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Jenis a. Perdarahan postpartum dini bila terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum lambat bila terjadi setelah 24 jam pertama. Etiologi perdarahan postpartum 1. Atonia uteri

suatu kondisi kegagalan uterus dalam berkontraksi dengan baik setelah persalinan, sedangkan atonia uteri juga didefinisikan sebagai tidak adanya kontraksi uterus segera setelah plasenta lahir.

Pada atonia uteri tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. uterus teregang (hidroamnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narcosis predisposisi unutk terjadinya atonia uteri. FAKTOR PREDISPOSISI Dalam kasus atonia uteri penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Namun demikian ada beberapa faktor predisposisi yang biasa dikenal. Antara lain:

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

 Distensi rahim yang berlebihan Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain: a. kehamilan ganda b. poli hidramnion c. makrosomia janin (janin besar) Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.  Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.  Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih) Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir.  Kehamilan dengan mioma uterus Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi.  Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi) Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.  Persalinan lewat waktu Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan, ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.  Infeksi intrapartum Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.  Persalinan yang cepat

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.  Kelainan plasenta Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.  Anastesi atau analgesik yang kuat Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa atau penenang.  Induksi atau augmentasi persalinan Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.

 Penyakit sekunder maternal Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi.

TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala atonia uteri adalah:  Perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.  Konsistensi rahim lunak Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.  Fundus uteri naik Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

Terdapat tanda-tanda syok Tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain.

PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam penanganan kasus atonia uteri:  Berikan 10 unit oksitosin IM  Lakukan massage uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah. Periksa lagi dengan teknik aseptik apakah plasenta utuh. Pemeriksaan menggunakan sarung tangan DTT atau steril, usap vagina dan ostium serviks untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal.  Periksa kandung kemih ibu jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi atau gunakan teknik aseptik untuk memasang kateter ke dalam kandung kemih (menggunakan kateter karet steril/DTT)          Gunakan sarung tangan DTT/steril, lakukan KBI selama maksimal 5 menit atau hingga perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi dengan baik. Anjurkan keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan Jika perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi baik, teruskan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan dengan hati-hati dari vagina Pantau kala IV dengan seksama, termasuk sering melakukan masase, mengamati perdarahan, tekanan darah dan nadi Jk perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit setelah dimulainya KBI, ajari salah satu keluarga melakukan KBE Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati Jk tidak ada tanda-tanda hipertensi pada ibu, berikan methergin 0,2 mg IM Mulai infus RL 500cc + 20 unit oksitosin menggunakan jarum berlubang besar (16/18 G) dengan teknik aaseptik. Berikan 500cc pertama secepat mungkin dan teruskan dengan IV RL + 20 unit oksitosin kedua     Jk uterus tetap tidak kontraksi maka ulangi KBI Jika berkontraksi, lepaskan tangan anda perlahan-lahan dan pantau kala IV dengan seksama Jk uterus tidak berkontraksi, rujuk segera Dampingi ibu ke tempat rujukan, teruskan infus dengan kecepatan 500cc/jam hingga ibu mendapatkan total 1,5 liter dan kemudian turunkan hingga 125cc/jam.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

2.

Laserasi jalan lahir Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina. 1. Robekan atau perlukaan serviks Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung untuk menghentikan perdarahan. Ciri-ciri perdarahan karena robekan serviks:  kontraksi uterus kuat  darah berwarna merah muda karena berasal dari arteri  biasanya timbul setelah persalinan operatif Penyebab robekan serviks a. Partus presipitatus b. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi c. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm lengkap d. Partus lama 2. Robekan atau perlukaan vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan perinium tidak seberapa sering terdapat.Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa,tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam,lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan spekulum.Perdarahan biasanya banyak, tapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan bagian atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks.Apabila ligamentum latium terbuka dan cabang-cabang arteri terputus,timbul banyak perdarahan yang membahayakan jiwa penderita.Apabila perdarahan demikian itu sukar dikuasai dari bawah,terpaksa dilakukan laparatomi dan ligamentum latium dibuka untuk menghentikan

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

10

perdarahan, jika hal yang terakir ini tidak berhasil,arteri hipogaspika yang bersangkutan perlu dilihat. 3. Robekan atau perlukaan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika 1. Ada 4 tingkatan robekan yang dapat terjadi pada persalinan ; robekan tingkat I yang mengenai mukosa vagina dan jaringan ikat. robekan tingkat II mengenai alat-alat dibawahnya. robekan tingkat III mengenai M.Spingter Ani. robekan tingkat IV mengenai mukosa rectum

2. Nilai derajat laserasi perineum y Derajat I -Mukosa vagina -Kulit perineum y Derajat II -Mukosa vagina -Kulit perinium -Otot perineum y Derajat III -Mukosa vagina -Kulit perinium -Otot perinium -Otot Spingter Ani y Derajat IV -Mukosa vagina -Kulit perinium -Otot perinium -Otot Spinghter Ani -Meluas hingga mukosa rektum

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

11

3. Penyebab Yang dapat menyebabkan terjadinya ruptura perimi; 1. Partus Presipatatus 2. Kepala janin besar dan janin besar 3. Pada persentasi defleksi(dahi,muka) 4. Pada primi graviga(pora) 5. Pada letak sungsang dan after Coming Head. 6. Pimpinan persalinan yang salah 7. Pada obstetri speratif per vaginam,ekstrosi vakum,ekstresi forceps,versi dan ekstraksi serta embriotomi. 8. Kepala anak terlalu cepat lahir 9. Arcus pubis sempit 10. Vagina sempit 11. Perinium kaku 12. Posisi Occipito posterior 3. Hematoma Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada jahitan perineum. Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami. 4. Lain-lain a. Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. b. Ruptura uteri robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

12

ETIOLOGI 1. riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus 2. induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama 3. presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ). TANDA dan GEJALA

y y y y

Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi ) Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )

KLASIFIKASI Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara : 1. Menurut waktu terjadinya a. R. u. Gravidarum Waktu sedang hamil Sering lokasinya pada korpus Waktu melahirkan anak Ini yang terbanyak

b. R. u. Durante Partum

c.

inversion uteri Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta.

Pembagian inversio uteri : 1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. 2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. 3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

13

Penyebab inversio uteri : 1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). 2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. 2. Tarikan tali pusat yang berlebihan. Gejala klinis inversio uteri :  Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.  Pemeriksaan dalam : 1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam. 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak. 3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik). 3 hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum, yaitu: 1. penghentian perdarahan 2. Jaga jangan sampai timbul syok 3. Penggantian darah yang hilang

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

14

ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS DENGAN PERDARAHAN 1. PENGKAJIAN

AKTIVITAS/ISTIRAHAT Melaporkan kelelahan berlebihan SIRKULASI Kehilangan darah pada kelahiran umumnya 400-500 ml (kelahiran per vagina), 600-800 ml (kelahiran sesaria), meskipun penelitian menunjukkan kehilangan darah sering dilecehkan. Riwayat anemia kronis, defek koagulasi kongenital/insidental, indiopatik trombositomia purpura. INTEGRITAS EGO Mungkin cemas, ketakutan, khawatir. SEKSUALITAS Persalinan mungkin lama/ diaugmentasi atau diinduksi, mendadak/traumatik; penggunaan forsep, anestesia umum, terapi tokolitik. Kelahiran suulit atau manual dari plasenta. Pemeriksaan plasenta setelah kelahiran telah mennunjukkan hilangnya fragmen-fragmen plasenta, robekan, atau bukti terlilit pembuluh darah. Kelahiran vagina setelah sesaria (VABC). PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Hemoragi pascapartum sebulumnya, hipertensi diinduksi oleh kehamilan (HKK), uterin atau tumor servikal, grand multipara. Mencerna aspirin secara terus menerus/berlebihan

HEMORAGI PASCAPARTUM AWAL (SAMPAI 24 JAM SETELAH KELAHIRAN) SIRKULASI Perubahan tekanan darah dan nadi ( mungkin tidak terjadi sampai kehilangan darah bermakna).

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

15

Pelambatan pengisian kapiler. Pucat ; kulit dingin/lembab. Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (plasenta) Dapat mengalami perdarahan vaginal berlebihan, atau rembesan dari insisi sesaria atau episiotomi; rembesan dari kateter intravena, sisi injeksi intramuskular, atau kateter urinarius; perdaran gusi (tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata {KID} ). Hemoragi berat atau syok diluar proporsi jumlah kehilangan darah (inversi uterus). ELIMINASI Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi atas vagina. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN Sensasi nyeri terbakar/robekkan (laserasi), nyeri vulva/vagina/pelvis/punggung berat

(hematoma), nyeri uterus lateral, nyeri panggul (hematoma ke dalam ligamen luas), nyeri tekan abdominal (atoni uterin, fragmen plasenta tertahan), uterin berat dan nyeri abdominal (inversi uterus). KEAMANAN Laserasi jalan lahir : darah merah terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus kontrasi dengan baik, robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perenium, robekan luas dari episiotomi, ekstansi episiotomi ke dalam kubah vagina, atau robekan pada serviks. Hematoma : unilateral, penonjolan masa tegang berfluktasi pada muara vagina atau meliputi labia mayora; keras, nyeri pada sentuhan; perubahan warna kemerahan atau kebiruan unilateral adri kulit perinium atau bokong. (Hematoma abdominal setelah kelahiran sesaria mungkin asimtomatik kecuali pada perubahan tanda vital). SEKSUALITAS Pembesaran uterus lunak dan menonjol, sulit dipalpasi; perdarahan merah terang adri vagina (lambat atau tersembunyi), bekuan-bekuan besar dikeluarkan pada masase uterus (atoni uterus). Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen-fragmen plaseta yang tertahan).

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

16

Fundus uterus terinversi: mendekkat pada kontak, atau menonjol melalui, os eksterna (inversi uterus). Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multiple, polihidramnion, polihramnion, makrosomia), abropsio plasentae, plasenta previa. HEMORAGI PASCAPARTUM LAMBAT (24 JAM SAMPAI 28 HARI SETELAH KELAHIRAN) SIRKULASI Rembesan kontinu atau perdarahan tiba-tiba Dapat tampak pucat, anemik. NYERI/KETIDAKNYAMANAN Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma). KEAMANAN Rabas likhial bau busuk (infeksi) Pecah ketuban dini SEKSUALITAS Tinggi fundus atau badan uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelumnya kehamilan (subinvolusi) Leukorea mungkin ada. Terus terlepasnya jaringan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Golongan darah : menentukan Rh, golongan ABO, dan pencocokan silang. Jumlah darah lengkap : menunujukkan penurunan hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht) dan peningkatan jumlah sel darah putih (SDP) (perpindahan ke kiri, dan peningkatan laju sedimentasi menunjukan infeksi). Kultur uterus dan vaginal : mengesampingkan infeksi pascapartum

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

17

Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih. Profil koagulasi : peningkatan degradasi kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen, massa tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT), masa protrombin memanjang pada adanya KID. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b.d kehilangan vaskular berlebihan. TINDAKAN/INTREVENSI Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktorfaktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (mis : laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis). RASIONAL Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah atau membatasi terjadinya komplikasi.

Mulai infus 1 atau 2 I.V dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter 18G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah ( mis : plasma, kriopresipitat, trombosit)sesuai indikasi. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :  Oksitosin, metilergononovin

Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembukuan.

Meningkatkan

kntraktilitas

dari

uterus

yang

menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan mengingkatkan hemoragi pada adanya atoni. Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian. Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas

meleat, prostagladin F2alfa.

Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan, timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter. Kaji lokasi uterus dan derajat

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

18

kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.

miometrium

dapat

menurunkan

kehilangan

darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus masase. Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan

Perhatikan pelambatan dan bibir.

hipotensi pengisian

atau

takikardi, atau

terjadi syok. Perubahan pada TD tidak dapat terdeteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30%-50%. Sianosis adalah tanda akhir hipoksia.

kapiler,

sianosis dasar kuku, membran mukosa,

Memberikan pengukuran lebih langsung dan Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal, bila ada. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan Lakukan horisontal. Bermanfaat dalam memperkiraan luas/signifikasi Pantau masukan dan haluaran, kehilangan cairan . Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi Hindari kewaspadaan pengulanggan/gunakan bila melakukan servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi. Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis. Membantu dalam menentukan jumlah kehilangan Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :  Hb dan Ht darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb. dan kebutuhan metabolik. perhentikan berat jenis tirah baring dengan kaki aliran balik vena menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainnyalebih besar. ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.

pemeriksaan vaginal dan atau rektal.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

19

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 2. Perfusi jaringan, perubahan b.d Hipovelemia TINDAKAN/INTERVENSI Perhatikan Hb/Ht sebelum dan setelah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan. RASIONAL Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari ksehatan yang buruk meningkatkan luasnya cidera dari kekurangan oksigen. Pantau tanda vital : catat derajat dan durasi episode hipo volemik. Luasnya dihubungkan hipotensi. Perhatikan tingkat kesadaran dan Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia. Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diturunkan, yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin. Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan pada ukuran payudara. Pantau GDA dan kadar pH Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior (Sindrom Sheehan) menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI. Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam anaerobik. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasi. Maksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan. Memudahkan pemberian oksigen. laktat dan metabolisme keterlibatan dengan hipoofisis derajat dan dapat durasi

adanya perubahan perilaku. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi, lidah,dan perhatikan suhu kulit.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

20

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, transmisi/penularan antar pribadi, respon fisiologis (pelepasan katekolamin). TINDAKAN/INTERVENSI Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep. Evaluasi respons fisiologis pada hemoragi pascapartum; mis., takikardi, takipnea, gelisah, atau iritabilitas. RASIONAL Membantu dalam membentuk rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, memperberat ansietasnya. Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respons fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.

Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.

Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespons terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan transmisi ansietas antar pribadi.

Berikan infofmasi tentang modalitas tindakan dan keefektivan intervensi. Bantu klien dalam mengidentivikasi perasaan ansietas; berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.

Informasi akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang diakibatkan oleh ketidaktahuan. Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.

Kaji strategi koping dan implikasi jangka panjang dari episode hemoragi. (Rujuk pada DK : Menjadi orang tua, perubahan, risiko tinggi terhadap).

Ansietas berat atau lama dapat diantipasi bila komplikasi permanen (seperti pada nekrosis hiposis anterior).

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

21

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, penurunan HB INTERVENSI Demontrasikan mencuci tangan yang tepat dengan teknik perawatan diri. Perhatikan perubahan pada TTV RASIONAL Mencegah kontaminasi silang atau penyebaran organism infeksius Peningkatan suhu dari 38 c pada dua hari berturutturut, takikardi menandakan infeksi
o

Perhatikan pelvis.

gejala

malaise,

menggigil,

Gejala-gejal ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, syok dan kematia bila tidak teratasi.

anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri

Panatau kecepatan involusi uterus dan sifat serta jumlah rabas lokhia.

Infeksi

uterus

memperlambat

involusi

dan

memeperlambat aliran lokhia.

Kaji kadar HB atau HT. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.

Anemia sering menyertai infeksi, memeperlambat pemulihan dan merusak sistem imun.

Berikan antibiotic intravena sesuai indikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 4. Resiko tinggi terhadap nyeri b.d trauma atau distensi jaringan

INTERVENSI Tentukan karakteristik, tipe, lokasi dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, atau nyeri tekan abdomen . perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus

RASIONAL membantu dalam diagnose banding dan

pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma karena tekanan dari hemoragic tersembunyi ke vagina atau jaringan ke perineal.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

22

Kaji kemungkinan penyebab psikologis dariketidak nyamanan.

Situasi darurat dapat mencetus rasa takut dan ansietas yang memeperberat perssepsi ketidaknyamanan.

Instruksikan klien untuk melakukan teknik relaksasi, berikan aktifitas hiburan dengan tepat.

Pendidikan dengan metode fisiologis dan psikologis ansietas klien. dari dan control peresepsi nyeri menurunkan ketidaknyamanan

Berikan tindakan kenyamanan, seperti pemberian kompres es pada perineum atau lampu pemanas pada penyambung episiotomy. Berikan analgesic atau sedative sesuai indikasi.

Kompres panas

dingin

meminimalkan vaso dilatasi

dan yang

menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, meningkatkan memudahkan resorbsi hematoma. Menurunkan nyeri dan ansietas dan

meningkatkan relaksasi.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

23

III.

INFEKSI

Definisi. Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8 ini adalah normal. Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genital dalam masa nifas.(Rustam mochtar, synopsis obstetric hal 413) Infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan masuknya kuman-kuman kedalam alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Infeksi puerpualis adalah infeksi luka jalan lahir post partum biasanya dari endometrium, bekas insersi plasenta. (obstetric patologi, hal 244) Demam nifas Morbiditas Puerperalis meliputi demam pada masa nifas oleh sebab apa pun. Menurut Joint Committee on Maternal Welfare, AS morbiditas puerperalis ialah kenaikan C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postsuhu sampai 38 partum dengan mengecualikan hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikit-dikitnya 4 kali sehari. Etiologi. Bermacam-macam Eksogen Autogen Endogen : kuman datang dari luar. : kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh. : dari jalan lahir sendiri.
o

c oleh karena

resorbsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi dalam hal ini disebut demam resorbs, keadaan

y y y

Selain itu infeksi nifas dapat pula disebabkan oleh: Streptococcus haemolytieus aerobicus merupakan sebab infeksi yang paling berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain). Staphylococcus aerus Masuk secara eksogen. menyebabkan infeksi sedang, walaupun kadang-kadang menjadi infeksi umum. Banyak ditemukan di RS dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

24

E. coli berasal dari kandung kemih atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva dan endometrium. Clostridium Welchii Kuman bersifat anaerob. Jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

Cara terjadinya infeksi: Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan atau alat- alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman. y Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau yang membantunya. Oleh karena itu hidung dan mulut petugas yang bertugas di kamar bersalin harus di tutup dengan masker dan penderita infeksi sluran pernafasan di larang memasuki kamar bersalin. y Dalam RS banyak kuman-kuman patogen yang berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara ke mana-mana antara lain ke handuk, kain-kain, alat-alat yang suci hama dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau nifas. y Coitus pada akhir kehamilan bukan merupakan sebab yang paling penting kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban. y Infeksi intra partum. Biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan periksa dalam. Faktor Predisposisi.     Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita, seperti perdarahan banyak, pre ekslampsi, infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya. Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan jalan lahir. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

25

Frekuensi Secara umum frekuensi infeksi puerperalis adalah sekitar 1-3 %. secara proposional angka infeksi menurut jenis infeksi adalah: infeksi jalan lahir 25-55% dari kasus infeksi Infeksi saluran kencimg 30-60% dari kasus infeksi Infeksi pada mamae 5-10% dari kasus infeksi Infeksi campuran 2-5% dari kasus infeksi.

Patologi.

Setelah kala III, daerah bekas insertio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus dan merupakan area yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinanan, begitu juga vulva, vagina, perineum merupakan tempat masuknya kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya. Klasifikasi Infeksi nifas dapat terbagi dalam 2 golongan : Infeksi yang terbatas lokalisasinya pada perineum, vulva, vagina, seviks dan endometrium. Infeksi yang menyebar ke tempat lain melalui permukaan endometrium. Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina, Serviks dan Endometrium 1. Vulvitis. Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitar membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan megeluarkan pus. 2. Vaginitis. Dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui luka perineum, permukaan mokusa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. melalui pembuluh darah vena, pembuluh limfe dan

y y

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

26

3. Sevicitis. Sering terjadi tapi tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium. 4. Endometritis. Paling sering terjadi. Biasanya demam mulai 48 jam post partum dan bersifat naik turun. Kuman kuman memasuki endometrium (biasanya pada luka insertio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran. Gambaran klinis: Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat panas dan kadang-kadang perih bila kencing. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau (lochia berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala) sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita. Apabila getah radang bisa keluar, biasanya keadaanya tidak berat suhu sekitar 38 c dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40oc dengan kadang-kadang disertai menggigil. Kalau infksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur turun pada hari ke 710. Penyebaran melalui pembuluh darah
o

Merupakan infeksi umum disebabkan oleh kuman patogen Streptococcus Hemolitikus Golongan Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas. 1. Septikemia adalah keadaan dimana kuman-kuman atau toxinnya langsung masuk ke dalam peredaran darah umumnya dan menyebabkan infeksi umum. 2. Piemia dimulai dengan tromboplebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolusembolus kecil dibawa keperadaran darah umumnya dan terjadilah infeksi dan abses pada organorgan tubuh yang dihinggapinya.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

27

Gambaran kllinis: Keduanya merupakan penyakit berat. Gejala septikemia lebih akut ibu kelihatan sakit dan lemah .Keadaan umum jelek Suhu meningkat antara 39C 40C, menggigil, nadi cepat 140 160 x per menit atau lebih. TD turun, keadaan umum memburuk. Sesak nafas, kesadaran turun, gelisah. y Piemia dimulai dengan rasa sakit pada daerah tromboplebitis, setelah ada penyebaran trombus terjadi gejala umum diatas. Suhu meningkat, lalu ibu menggigil lalu suhu turun lagi seperti pada penyakit malaria. y Lab: leukositosis.

y y y y y

3. Thromboplebitis pelvica Biasanya terjadi dalm minggu kedua : demam mingigil, biasanya sebelumnya sudah memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis. penyakit berlangsung antara 1-3 bulan dan angka kematian nya tinggi

Penyebaran melalui jalan limfe.

Peritonitis dan Parametritis (Sellulitis Pelvika) Peritonitis Peritonitis terbatas pada daerah pelvis (pelvia peritonitis): demam, nyeri perut bagian bawah, nyeri pada pemeriksaan dalam, kavum douglas menonjol karena adanya abses(kadang-kadang). bila hal ini dijumpai maka nanah harus dikeluarkan dengan kolpotomi posterior, supaya nanah tidak menembus rectum. y Peritonitis umum adalah berbahaya bila disebabkan oleh kuman yang pathogen. gambaran klinis: perut kembung, Meteorismus, Dapat terjadi paralitik ileus, suhu meningkat, nadi cepat dan kecil, dan perut nyeri tekan, pucat, muka cekung, kulit dingin.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

28

Sellulitis Pelvika (parametritis) Parametritis adalah infeksi jaringan ikat pelvis yang dapat terjadi melalui beberapa jalan: a. Dari servisitis atau endometritis dan tersebar melalui pembuluh limfe b. Langsung meluas dari servisitis ke dasar ligamentum sampai ke parametrium c. Atau sekunder dari tromboplebitis

Pada periksa dalam dirasakan nyeri, demam tinggi menetap dari satu minggu, nadi cepat, perut nyeri, sebelah/kedua belah bagian bawah terjadi pembentukkan infiltrat yang dapat teraba selamaVT. Infiltrat kadang menjadi abses.

Penyebaran melalui permukaan endometrium.

Salfingitis sering disebabkan Go. biasanya terjadi pada minggu ke2. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya. Salfingitis dapat sembuh dalam 2 minggu tapi dapat mengakibatakan strerilitas. Prognosa: Jika nadi tetap dibawah 100 maka prognosa baik, sebaliknya kalau nadi diatas 130 apalagi jika tidak ikut turun dengan turunnya suhu prognosa kurang baik. demaam yang kontinu lebih buruk proknosa nya dari demam yang remiten. demam engigil berulang-ulang, insomnia dan iktrus merupakan tanda-tanda yang kurang baik. dan kadar Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa. Pencegahan Infeksi Nifas a) Selama kehamilan  Mengurangi atau mencegah fator-faktor prediposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita ibu.  Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu.  Coitus pada hamil tua hendaknya tidak dilakukan karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban, kalau ini terjadi infeks akan mudah masuk ke jalan lahir.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

29

b) Selama persalinan. y Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah. y y y Hindari partus terlalu lam dan ketuban pecah lama. Janganlah sterilitas kamar bersalin dan pakailah masker, alat-alat harus suci hama. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervagina maupun perabdominal dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas. y Pakaian dan barang-barang atau alat-alat yang berhubungan dengan penderita harus terjaga kesucian-hamanya. y Perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan transfuse darah. c) Selama nifas    Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kandungan harus steril. Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat. Tamu yang berkunjung harus dibatasi.

Pengobatan Infeksi Nifas 1. Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat. 2. Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. 3. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

30

ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS DENGAN INFEKSI

I. Pengkajian data dasar klien Aktifitas/istirahat Malaise, letargi. Kelelahan dan atau keletihan

II. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul adalah 1. DK : infeksi, risiko tinggi terhadap penyebaran/sepsis Factor resiko meliputi : adanya infeksi, kerusakan kulit atau jaringan yang trauma. Hasil yang diharapkan : - Mengungkapkan pemahaman tentang factor resiko penyebab secara individual - Melakukan perilaku untuk membatasi penyebaran infeksi dengan tepat, menurunkan resiko komplikasi. - mencapai pemulihan tepat waktu, bebas komplikasi tambahan. Intervensi Keperawatan y Tinjau ulang catatan prenatal, intrapartum dan pascapartum R : Mengidentifikasi factor-faktor yang menempatkan klien pada katagori resiko tinggi terhadap terjadinya penyebaran infeksi pasca partum y Cuci tangan sebelum melakukan tindakan R : Mencegah penyebaran mikroorganisme y Demonstrasikan/ anjurkan pembersihan perinueum yang benar setelah berkemih dan defekasi dan sering mengganti pembalut. R: Pembersihan melepaskan kontaminasi urinarius/fekal. Penggantian pembalut menghilangkan media lembab yang menguntungkan pertumbuhan bakteri. y Pantau suhu, nadi dan pernafasan. Perhatikan adanya mengigil atau laporkan anoreksia atau malaise. R: Peningkatan tanda vital menyeertai infeksi, fluktuasi atau perubahan gejala, menunjukkan perubahan pada kondisi klien.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

31

Observasi/ catat tanda infeksi lain atau drainase yang berbau busuk, subinvolusi uterus, nyeri tekan yang hebat atau kemerahan, edema, darinase atau pemisahan insis. R : Memungkinkan identifikasi awal dan tindakan, meningkatkan resolusi infeksi.

Pantau masukkan oral/parenteral, tekankan kebutuhan sedikitnya 2000ml cairan perhari. perhatikan haluaran urine, derajat hidrasi, adanya mual, muntah atau diare. R : Peningkatan pemasukkan mengartikan kehiolangan dan meningkatkan volume sirkulasi, mencegah dehidrasi, dan memmbanatu dalam reduksi demam.

Selidiki keluhan-keluhan nyeri kaki atau dada. Perhatikan pucat, bengkak atau kekakuan ekstremitas bawah. R : Tanda dan gejala ini adalah petunjuk pembentukkan thrombus septic.

Demonstrasikan pengguan krim antibiotic perineum, sesuai kebutuhan R : Membasmi organism infeksius local, menurunkan risiko penyebaran infeksi.

2.

DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukkan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic ( anoreksia, mual/muntah, pembatasan medis) Hasil yang diharapkan : - Memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibuktikkan oleh cepatnya pemulihan luka ( Tepat waktu), tingkat enerergi tepat. Intervensi Keperawatan y Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi dan vitamin C bila batasan oral dibatasi. R : Protein memnbnatu menungkatkan pemulihan dan regenerasi jaringan baru. Zat besi perlu untuk sintesis Hb, Vitamin C memudahkan absorpsi zat besi dan perlu untuk sintesis dinding sel. y Tingkat masukkan sedikitnya 2000 ml/hari jus, sup dan cairan nutrisi lain. R : Memberikan kalori dan nutrient lagi untuk memenuhi kebutuhan metabolic serta menggantikkan kehilangan cairan , karenananya meningkatkan volume cairan sirkulasi. y Berikan cairan /nutrisi parenteral sesui indikasi. R : Mungkin perlu untuk mengatasi dehidrasi, menggantikkan kehilangan caoran memberikann nutrient yang perlu bila masukkan oral dibatasi. y Anjurkan tidur/ istirahat adekuat. R : Menurunkan laju metabolism, memungkinkan nutrient dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan. dan

3.

DK : Nyeri ( akut) b.d respon tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi. Hasil yang diharapkan : - Mengidentifikasi / menggunakan tindakan kenyamanan yang tepat secara individu - Melaporkan ketidaknyamanan hilang/terkontrol

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

32

Intervensi Keperawatan y Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamana atau nyeri R : Membantu dalam diagnose banding keterlibatan jaringan pada proses infeksi y Instruksikan klien dalam melakukkan teknik relaksasi, memberikan aktvitas pengalihan seperti radio, televesi, atau membeca. R : Memfokuskan kembali perhatian klien, meningkatkan perilaku yang positif dan kenyamanan. y Berikan analgesic atau antipiretik R : Menurunkan ketidaknyamanan dari infeksi y Berikan kompres panas local dengan menggunakkan lampu pemanas atau rendam duduk sesui indikasi. R : Kompres panas meningkatkan vasodilatasi, meningkatkan sirkulasi pada area yang sakit dan meningkatkan ketidaknyaman local.

4.

DK: Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua Faktor resiko dapat meliputi : interupsi pada proses pertalian, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri. Hasil yang diharapkan: - Menunjukkan/ melakukkan tanggung jawab untuk perawatan fisik dan emosional terhadap bayi baru lahir , sesuai kemampuan Intervensi Keperawatan y Berikkan kesempatan untuk kontak ibu-bayi kapan saja memungkinkan. Tempatkan gambar bayi di samping tempat tidur klien, khususnya bila kebijakkna rumah sakit memerlukan pemisahan bayi dari ibu selama periode demam. R : Memfasilitasi kedekatan, mencegah klien terlibat ke dalam preokupasi-diri terhadap pemisahannya dari bayi. y Pantau respon emosi klien terhadap penyakit dan pemisahan dari bayi, seperti depresi dan marah. R : Harapan normal adalah periode pascapartum tidak terkomplikasi dengan unit keluarga ynag utuh. y Anjurkan klien untuk menyusui bayi bila mungkin dan meningkatkan partisispasinnya dalam perawatan bayi saat infeksi teratasi. R : Keberhasilan dalam menyelesaikkan tugas-tugas perawatan bayi meningkatkan pandanagna dan kedekatan klien dengan bayi. Mengekspresikkan kenyamann denagn peran menjadi orang tua.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

33

Observasi interaksi ibu-bayi R : Memeberikkan informasi mengenai status proses perhatian dan kebutuhan-kebutuhan klien.

Buat rencana untuk tindak lanjut evaluasi yang tepat terhadap interaksi/ respons ibu-bayi. R : Memberikkan sumber dan dukungan untuk klien, bermanfaat daalm mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan klien.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

34

BAB III PENUTUP

A.

KESIMPULAN Masa nifas atau puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal. Pada masa nifas juga terjadi perubahan pada alat reproduksi yaitu pada serviks dan endometrium dan juga pada masa ini ibu rentang terhadap perdarahan dan infeksi oleh sebab itu kita sebagai perawat diharapkan mampu untuk bisa melakukan asuhan keperawatan pada nifas dengan perdarahan dan febris.

B.

SARAN Dengan adanya makalah ini diharapkan mahasiswa dan mahasiswi mengerti dan mampu untuk mengaplikasikan dan mempraktekan Asuhan Keperawatan Nifas dengan perdarahan dan infeksi.

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

35

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasi Perawatan Klien Ed. 3, Cet. 1. Jakarta : EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Ed.2, Jil.1. Jakarta : EGC. Padjajaran, Universitas. 2000. Obstetri Patologi. Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Sulistyowati, Ari.2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Ed 1. Yogyakarta: CV Andi Offset http://bojez.blogspot.com/2007/06/robekan-jalan-lahir.html ( 17 Mei 2010, jam 13.00)

http://qittun.blogspot.com/2008/06/konsep-nifas.html (17 ( 17 Mei 2010, jam 13.00) http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/12/02/perdarahan-postpartum/ ( 17 Mei 2010, jam 13.00)

Askep Nifas dengan Perdarahan dan Febris

36