TATALAKSANA PENYAKIT TB TERAPI FARMAKOLOGIS

Prinsip pengobatan tuberkulosis yaitu paling sedikit menggunakan dua obat dan pengobatan harus berlangsung setidaknya 3-6 bulan setelah sputum negatif untuk tujuan sterilisasi lesi dan mencegah kambuh. Obat yang digunakan untuk tuberkulosis digolongkan atas dua kelompok yaitu kelompok obat lini pertama dan obat lini kedua. Kelompok obat lini pertama, yaitu isoniazid, rifampisin, etambutol, streptomisin, dan pirazinamid. Kelompok obat lini kedua, yaitu antibiotik golongan fluorokuinolo (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin), sikloserin, etionamid, amikasin, kanamisin, kapreomisin, dan paraaminosalisilat. 1. Isoniazid a. Efek Antibakteri Isoniazid secara in vitro bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Mikroorganisme yang sedang istirahat mulai lagi dengan pembelahan biasa dengan kontaknya bila obat dihentikan. b. Mekanisme Efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam mikolat yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. Isoniazid menghilangkan sifat tahan asam dan menurunkan jumlah lemak yang terekstraksi oleh methanol dari mikobakterium. c. Farmakokinetik Isoniazid mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral. Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral. Masa paruhnya antara 1 sampai 4 jam. Masa paruh obat dapat memanjang bila terjadi insufisiensi hati. Antara 75-95% isoniazid diekskresi melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. d. Efek Samping Reaksi hipersensitivitas : demam, morbiliform, makulopapular, dan urtikaria Reaksi hematologik : agranulositosis, eosinofilia, trombositopenia, dan anemia. Reaksi neurotoksik : kedut otot, vertigo, ataksia, stupor, dan ensefalopati toksik. 2. Rifampisin a. Efek Antibakteri Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman Gram positif dan Gram negatif b. Mekanisme Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dari mikobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya rantai dalam sintesis RNA. c. Farmakokinetik

Pemberian rimfapisin per oral menghasilkan kadar puncak dalam plasma 2-4 jam. Penyerapannya dihambat oleh adanya makanan. Masa paruh eliminasi bervariasi antara 1,5 sampai 5 jam dan akan memanjang bila ada kelainan fungsi hepar. d. Efek Samping Yang peling sering adalah ruam kulit, demam, mual dan muntah. Kadang disertai dengan rasa lelah, mengantuk, sakit kepala, dll. 3. Etambutol a. Efek Antibakteri Hampir semua galur M. Tuberculosis dan M. Kansasii sensitif terhadap etambutol. Etambutol tidak efektif terhadap kuman lain. Obat ini tetap menekan pertumbuhan kuman tuberkulosis yang telah resisten terhadap isoniazid dan streptomisin. b. Mekanisme Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Karena itu obat ini hanya aktif terhadap sel yang bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. c. Farmakokinetik Pada pemberian oral 75-80% etambutol diserap melalui saluran cerna. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelah pemberian. Masa paruh eliminasinya 3-4 jam. Dalam waktu 24 jam, 50% etambutol yang diekskresikan dalam bentuk asal melaui urin, 10% sebagai metabolit. d. Efek Samping Penurunan ketajaman penglihatan, ruam kulit, demam, pruritus, nyeri sendi, gangguan saluran cerna, malaise, sakit kepala, dan mungkin juga halusinasi. 4. Pirazinamid a. Efek Antibakteria Bersifat tuberkulostatik hanya pada media yang bersifat asam. b. Farmakokinetik Pirazinamid mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus. Masa paruh eliminasinya adalah 10-16 jam. c. Efek Samping Efek samping yang paling umum dan serius adalah kelainan hati. Efek samping lain adalah artralgia, anoreksia, mual, muntah, juga disuria, malaise, dan demam. 5. Streptomisin

a. Efek Antibakteria

Streptomisin in vitro bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman tuberkulosis. Obat ini dapat mencapai cavitas, tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel. b. Farmakokinetik Setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit. Masa paruh eliminasinya 2-3 jam, dan dapat sangat memanjang pada gagal ginjal. Streptomisin diekskresikan melaui filtrasi glomerulus. c. Efek Samping Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar lalu malaise. Reaksi hipersensitivitas hanya terjadi pada minggu-minggu pertama pengobatan. Efek samping lain ialah reaksi anafilaktik, agranulositosis, anemia aplastik, dan demam obat. 6. Fluorokuinolon a. Efek Antibakteri Selain aktivitasnya terhadap berbagai bakteri Gram positif dan Gram negatif, siprofloksasin, ofloksasin, dan levofloksasin terbukti mempunyai aktivitas yang cukup baik terhadap M. Tuberculosis, sehingga digunakan untuk pengobatan tuberkulosis sebagai obat lini kedua. b. Mekanisme Fluorokuinolon menghambat topoisomerase II (DNA girase) dan IV pada kuman. Enzim topoisomerase II berfungsi menimbulkan relaksasi pada DNA yang mengalami positive supercoiling (pilinan positif yang berlebihan) pada waktu transkripsi dalam proses replikasi DNA. Topoisomerase IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru yang terbentuk setelah proses replikasi DNA kuman selesai. c. Farmakokinetik Fluorokuinolon diserap melalui saluran cerna dan masa paruh eliminasinya panjang. Bioavailabilitasnya pada pemberian per oral sama dengan pemberian parenteral. Dalam urin semua flourokuinolon mencapai Kadar Hambat Minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal 12 jam. d. Efek Samping Efek samping yang dapat terjadi adalah mual , muntah, kejang, halusinasi, delirium, dan rasa tidak enak di perut.

7. Asam Paraaminosalisilat (PAS) a. Efek Antibakteria Obat ini bersifat bakteriostatik. In vitro sebagian besar strain M. Tuberculosis sensitif terhadap PAS. Efektivitas obat ini kurang bila dibandingkan dengan streptomisin, isoniazid, dan rifampisin. b. Mekanisme

PAS mempunyai rumus molekul yang sama dengan PABA. Mekanismenya sangat mirip dengan sulfonamide. Karena sulfonamide tidak efektif terhadap M. Tuberculosis dan PAS tidak efektif terhadap kuman yang sensitif terhadap sulfonamide, maka ada kemungkinan bahwa enzim yang bertanggung jawab untuk biosintesis folat pada berbagai macam mikroba bersifat spesifik.

c. Farmakokinetik PAS mudah diserap oleh saluran cerna. Masa paruh obat sekitar 1 jam. 80% PAS diekskresi melalui ginjal, 50% diantaranya dalam bentuk terasetilasi. Pasien dengan insufisiensi ginjal tidak dianjurkan menggunakan PAS karena ekskresinya terganggu. d. Efek Samping Gejala yang menonjol adalah mual dan gangguan pencernaan lainnya. Reaksi hipersensitivitas umumnya terjadi dengan gambaran seperti demam, kelainan kulit yang disertai demam maupun sakit sendi. Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan hemolisis. 8. Sikloserin a. Efek Antibakteri In vitro sikloserin menghambat pertumbuhan M. Tuberculosis melaui penghambatan sintesis dinding sel. Jenis-jenis yang sudah resisten terhadap streptomisin, PAS, INH, pirazinamid, dan viomisin mungkin masih sensitif terhadap sikloserin. b. Farmakokinetik Setelah pemberian oral absorpsinya baik. Kadar puncak dalam darah dicapai 4-8 jam setelah pemberian obat.distribusi dan difusi ke seluruh cairan dan jaringan tubuh baik sekali. Sawar darah otak dapat dilintasi dengan baik. Ekskresi maksimal tercapai dalam 26 jam setelah pemberian obat dan 50% diekskresi melalui urin dalam bentuk utuh selama 12 jam pertama. c. Efek Samping Efek samping yang paling sering adalah pada SSP dan biasanya terjadi dalam 2 minngu pertama pengobatan. Gejalanya adalah somnolen, sakit kepala, tremor, disatria, vertigo, gangguan tingkah laku, paresis, serangan psikosis akut, dan konvulsi. 9. Etionamid a. Efek Antibakteria In vitro, etionamid menghambat pertumbuhan M. Tuberculosis jenis human. Resistensi mudah terjadi apabila dosis kurang tinggi atau obat ini digunakan tunggal, dan timbul lebih lambat bila dikombinasi dengan streptomisin atau INH. b. Farmakokinetik Pada pemberian oral obat ini mudah diabsorpsi. Kadar puncak tercapai dalam 3 jam dan kadar terapi bertahan sampai 12 jam. Distribusi cepat, luas, dan merata ke seluruh cairan

dan jaringan tubuh. Ekskresi berlangsung cepat dan terutama dalam bentuk metabolitnya, hanya 1% dalam bentuk aktif. c. Efek Samping Efek samping yang paling sering adalah anoreksia, mual, dan muntah. Sering juga terjadi hipotensi postural yang hebat, depresi mental, mengantuk, dan asthenia. Efek samping lain pada SSP mencangkup gangguan pada saraf olfaktorius, penglihatan kabur, diplopia, vertigo, perestesia, lelah dan tremor.

10. Kanamisin dan Amikasin a. Kanamisin Sejak ditemukan amikasin dan kapreomisin yang relatif kurang toksik, maka kini kanamisin telah ditinggalkan. b. Amikasin Amikasin adalah semisintetik kanamisin, dan lebih resisten terhadap berbagai enzim yang dapat merusak aminoglikosida lain. Peran amikasin meningkat dengan bertambahnya kejadian dan prevalensi timbulnya tuberkulosis yang multidrug-resistant. Umumnya mikobakteria tersebut masih peka terhadap amikasin. c. Farmakokinetik Melalui saluran cerna amikasin tidak diabsorpsi. Melaui suntikan intramuskular, mencapai kadar puncak 12 jam. Dosis dewasa yang dianjurkan 15 mg/kgBB/hari intramuskular atau intravena selama 5 hari/minggu selama 2 bulan kemudian dilanjutkan dengan 1-1,5 mg atau 3 kali/minggu selama 4 bulan. 11. Kapreomisin a. Efek Antibakteri Obat ini digunakan pada infeksi paru oleh M. Tuberculosis yang resisten terhadap antituberkulosis primer. Dibandingkan dengan kanamisin, kapreomisin kurang toksik dan efek bakteriostatiknya lebih besar. Obat ini dapat digunakan untuk kuman yang telah reisten terhadap streptomisin. b. Efek Samping Pada hewan coba dan uji klinik, kapreomisin memperlihatkan nefrotoksisitas dengan tanda antara lain naiknya BUN, menurunya klirens, kreatinin, dan albuminuria. Oleh karena itu obat ini tidak digunakan rutin sebagai pengganti streptomisin. Efek samping lainnya adalah hipokalemia, memburuknya angka-angka uji fungsi hati, eosinofilia, leukositosis, leukositopenia, dan trombositopenia.

12. Rifabutin (Ansamisin) a. Efek Antibakteri Obat ini aktif terhadap M. Tuberculosis, M. Avium-intraseluler, dan M. Fortuitum. Aktivitasnya mirip dengan rimfapisin, dan terjadi resistensi silang dengan rifampisin. Meskipun pada beberapa strain yang resisten terhadap rifampisin in vitro obat ini masih tampak aktik. Pada penggunaan di klinik tidak bermanfaat, karena dasar resistensinya sama yaitu melalui mutasi rpoB. 13. Rifapentin a. Efek Antibakteri Obat ini aktif terhadap M. Tuberculosis dan M. Avium. Rifapentin adalah suatu induktor poten enzim sitokrom P450. b. Farmakokinetik Bersama dengan metabolitnya, waktu paruh eliminasi obat ini adalah 13 jam.