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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRIA AMBULATORIA

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms frecuente de consulta en la edad peditrica, presentes a lo largo de todo el ao y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalizacin. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatmico que separa las IRA en altas y bajas, se acepta como IRA alta toda aquella patologa que afecta al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Sin embargo, se debe tener presente que muchas patologas respiratorias afectan tanto el tracto superior como el inferior en forma concomitante o secuencial. Dentro del grupo de las IRA altas se pueden mencionar la otitis media aguda, sinusitis, resfro comn, faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis. A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su mayor complejidad, costo del tratamiento y complicaciones, son las IRA altas las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta ambulatoria. Por este motivo, es fundamental conocer su etiologa, patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que permita, a su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y evolucin, con uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy discutibles sino tambin potencialmente deletreos. Se puede decir que las IRA altas estn siempre "maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las caractersticas sociolgicas de la poblacin consultante (exceso de consultas y aprehensin al respecto), ocasionan ms problemas que lo que su importancia clnica justifica. Epidemiologa A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentndose principalmente en las pocas fras en forma de brotes epidmicos de duracin e intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional. Las IRA son ms frecuentes en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares que comienzan a concurrir a sala cuna o jardn infantil, pudiendo elevarse el nmero hasta 8 episodios por nio por ao calendario entre el ao y los 5 aos de edad.

Etiologa El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos ms importantes corresponden a rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Dentro de cada uno de ellos existen, a su vez, numerosos serotipos por lo que el nmero de posibles agentes patgenos para la va respiratoria asciende al menos a 150, pudiendo incluso producir reinfeccin por reexposicin. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada uno tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite diferenciarlos clnicamente. La etiologa bacteriana, de mucho menor frecuencia, est relacionada a algunos cuadros especficos de IRA alta, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis. Patogenia El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se debe principalmente a que el rgano blanco de la infeccin es la misma mucosa respiratoria que sirvi como puerta de entrada. El contagio se realiza por va area, a travs de gotas de Pflugger o por va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria hacia las regiones colindantes, sin necesidad de pasar a travs de la sangre. La replicacin viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior explicara su alta contagiosidad.

RESFRIO COMUN El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el menor de dos aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4 resfros al ao en el adulto. El perodo de incubacin es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por va area desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce un fenmeno de inflamacin local, con edema y vasodilatacin en la submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descamacin del epitelio afectado. Cuadro Clnico Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de

la primera semana. Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendindose no ms all de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o por contiguidad, como disfona o tos productiva. Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tambin dura, por lo general, 2 a 4 das. Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los mayores de 4 aos, los principales diagnsticos diferenciales corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin, poliomielitis, fiebre tifoidea y otras que pueden presentar sntomas catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar que los sntomas iniciales de cualquier patologa respiratoria pueden sugerir un resfro comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro. Complicaciones Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio ms corta y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin ms frecuente es la sinusitis. El mal uso de los antibiticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeccin con agentes patgenos. Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner atencin a la persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7 das de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da de evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro. El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. Con respecto a la alimentacin, se de"no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms pequeos es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con "cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil). El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En los menores de tres aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologas una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clnico ms generalizado: rinovirus (resfro comn), adenovirus (faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe o influenza), coronavirus (resfro comn), citomegalovirus (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina). Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemoltico grupo A (EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos. La ms importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves. Cuadro clnico Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnstico:

Inicio agudo de los sntomas Ausencia de sntomas catarrales Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o Enantema con petequias en el paladar blando Adenopatas regionales

El diagnstico se apoya en la anamnesis, examen fsico y certificacin etiolgica. El nico mtodo certero de laboratorio contina siendo el cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se dispone de mtodos de aglutinacin de ltex (test-pack) que permiten una rpida aproximacin diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95%. Complicaciones Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:

Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis. No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.

Sintomtico: hidratacin, antipirticos, analgsicos.

Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin embargo, que el tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina.

Tabla 1 Medicamento Penicilina Benzatina I.M.

Dosis Menores de 3 aos Mayores de 3 aos < 27 kg 600 000 U dosis nica Contraindicada > 27 kg 1 000 000 U dosis nica 50 000 - 100 000 U/kg/da div. c/8 hrs. por 10 das 50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10 das 30 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das 15 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das 12 mg/kg/da en una toma diaria por 5 das

Penicilina V.O. Eritromicina Cefadroxilo Claritromicina Azitromicina OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, especialmente en el menor de 2 aos, con una muy baja incidencia en el mayor de 7 aos. Esta distribucin etaria se explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de Eustaquio (TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones entre la faringe y el odo medio. Frente a una IRA alta se produce congestin y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE, lo que dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se acumula lquido en el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una TE ms corta, ms ancha y ms horizontal lo que favorece este mecanismo de disfuncin. Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por timpanocentesis. Dentro de la etiologa bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos frecuentemente, la Moraxella catarrhalis. Dentro de las manifestaciones clnicas se observa, en los lactantes: irritabilidad, rechazo alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces vmitos. Los nios mayores pueden comunicar otalgia. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta, previa. La otoscopia revela un conducto auditivo externo normal o congestivo, con o sin descarga. El tmpano que, en condiciones normales se aprecia rosado y refractante, se observa abombado, eritematoso, opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el diagnstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpnica al insuflar aire a presin.

Tratamiento Existe controversia con respecto al tratamiento, debido a que no se ha logrado determinar de manera fehaciente la real utilidad de los antibiticos. Parece razonable, sin embargo, mantener la indicacin medicamentosa frente a la OMA mientras no existan ms estudios que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qu nios se agravarn si no reciben tratamiento. Como antibitico de primera lnea se recomienda la amoxicilina 50 mg/kg/da div. en tres dosis por 10 das, y eventualmente en dosis de 60 a 80 mg/kg/da en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. En nios con alergia a la penicilina se recomienda, dentro de la primera lnea, preparados de trimetoprim-sulfa, sin olvidar que pueden desencadenar fenmenos alrgicos, poco frecuentes, pero potencialmente graves. En algunas ocasiones se requerir ampliar el espectro antibitico contra bacterias productoras de beta-lactamasa. Generalmente esta conducta se plantea frente a nios de aspecto muy enfermo, nios menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un neumococo resistente. Dentro de la segunda lnea antibitica se encuentra la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a generacin. La mayora de los nios presentan mejora clnica dentro de 48 horas, con disminucin de la fiebre y mejora de los otros sntomas. De lo contrario, se deben reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibitico. Los lactantes menores de dos meses requerirn una cobertura antibitica ms amplia por la posibilidad de infecciones y complicaciones ms graves, necesitando a veces incluso hospitalizacin y uso de antibiticos intravenosos.

SINUSITIS Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis contemporneamente. Una buena aproximacin clnica asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad peditrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de laboratorio. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patologa se encuentran las IRA virales, la rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente). La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o severos en una IRA alta. Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora, con congestin o descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial. Severos: Fiebre ( permanentemente >39 ) con descarga nasal purulenta.

Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco especficos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral), violcea (rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el meato medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin. Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 ao, ste carece de especificidad, y por ende, de valor clnico por encontrarse muchas veces alterado an en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo. Por esta razn, el estudio radiolgico debera reservarse para casos especficos como presentacin clnica atpicas, grave, refractariedad a tratamiento y otros.

REFERENCIAS

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