FORMULIR PENGAJUAN NUPTK

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Nama Sekolah Induk (Satminkal) NPSN No KTP Nama Lengkap (lengkap dengan gelar) NIP Tempat Tanggal Lahir Status Kepegawaian TMT CPNS TMT PNS TMT Gol Golongan/Ruang TMT mulai tugas (sesuai bukti fisik) Jabatan Status Pegawai Tugas Mengajar 1 Tugas Mengajar 2 16. Alamat Rumah: a. Jalan b. Desa/Kelurahan c. Kode Pos d. Kecamatan e. No Telepon f. Email 17. Riwayat Pendidikan: No Tingkat

: : : : L/P : : :  Non PNS  CPNS  PNS : ../ ./ .. (dd/mm/yyyy) : ../ ./ .. (dd/mm/yyyy) : ../ ./ .. (dd/mm/yyyy) : : ../ ./ .. (dd/mm/yyyy) (jika guru isi dgn TMT mulai sbg pendidik) : :  PNS PNS DPK PNS DEPAG  GTY  HONORER SEKOLAH NEGERI : .. jml jam .. : .. jml jam .. : : : : : Rumah : Fakultas Rt . Rw .

.. Hp

..

Nama Sekolah

Jurusan

Th.Masuk

Th.Lulus

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 D1 6 D2 7 D3 8 S.1 9 S.2 10 S.3 18. Data Keluarga: a. Nama Ibu Kandung b. Nama Istri/Suami c. NIP Istri/Suami (Jika PNS) d. Anak:
No Nama

: : :
Tempat Lahir Tgl. Lahir Status Anak Jenjang Sekolah Th. Masuk Sekolah

Data diatas adalah data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan Kepala Sekolah Pemohon,

.. NIP. NIP.

*Harap lampirkan Salinan KTP, SK pertama sampai terakhir, Ijazahdari awal sampai akhir, akta Lahir