Kuesioner Manajemen Operasional Ok

2011
X.E. MANAJEMEN OPERASIONAL (Operation)

Untuk aspek operational yang akan diukur adalah kinerja perusahaan dalam aspek
operational terutama yang terkait dengan persyaratan sistem manajemen (yaitu quality,
environment, occupational health and safety management system) yang diterapkan
pada perusahaan yang bersangkutan. Di samping itu, pada bagian akhir kuesioner
Sistem Manajemen Lingkungan, juga ditanyakan bagaimana organisasi mengelola
inisiatif pembangunan berwawasan lingkungan (Green Initiative).
X.E.I. LATAR BELAKANG / TUJUAN PENILAIAN

Untuk mengukur sejauh mana perusahaan menerapkan prinsip-prinsip/persyaratan
sistem manajemen (yaitu Sistem Manajemen Mutu, Sistem Manajemen Lingkungan,
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dan sejauh mana kinerja
perusahaan dalam penerapan sistem tersebut termasuk penyediaan sumber daya dan
fasilitas lain terkait penerapan sistem tersebut.
X.E.II REFERENSI
Penilaian yang dilakukan mengacu pada beberapa standard sistem majemen yang
dikeluarkan oleh The International Organization for Standardization (ISO) dan standard
lainnya yang relevan, seperti:
-
ISO 9001:2008 Quality Management System Requirements

ISO 14001:2004 Environmental Management System Requirements with
Guidance for Use
OHSAS 18001:2007 Occupational Health and Safety Management System
Requirements dan/atau SMK3 Indonesia (Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja).
X.E.III DEFINISI & PENJELASAN

Secara umum ada 4 aspek yang dinilai pada para calon penerima award. Keempat
aspek tersebut dapat berlaku umum untuk semua sistem manajemen yang diterapkan.
Beberapa detail penilaian dapat mengacu pada masing-masing standard yang berlaku
(yaitu ISO 9001, ISO 14001, SMK3/OHSAS).
1. Management Responsibility/Commitment:
Termasuk pada kriteria ini adalah: policy/objectives/targets, management system
documents and planning, management review, responsibility/authority and
communication.
Environmental aspects/OHS risk assessment, identification of legal and other
requirements.
2. Resource Management
Termasuk pada kriteria ini adalah: Provision of resources (human resources,
facilities/ infrastructure/equipment), work environment, competence/ awareness/
training.
Sekretariat Anugerah Business Review 2011
PT Kreasi Multi Media Business Review
Jl. Ciputat Raya 100 C- Kebayoran Lama Jakarta Selatan 12240
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
e-mail : redaksi@businessreview.co.id, panitiaabr@yahoo.com, # website : www.businessreview.co.id
2011
3. Product Realization/Operational Control/Planning and realization of safe
products
Termasuk pada kriteria ini adalah: Planning of product realization including review of
requirements related to products, operational control, design/development,
purchasing, production and service provision, control of monitoring and
measurement devices, emergency preparedness and response.
4. Continual improvement
Termasuk pada kriteria ini adalah: monitoring and measurement, internal audit, data
analysis, corrective/preventive action, continual improvement.
X.E.IV. PENILAIAN
Semua organisasi yang dinominasikan harus mendapatkan penilaian dengan pedoman
penilaian seperti di bawah ini:
5
: Kurang
: Cukup
: lebih dari cukup
: Baik
: Baik sekali/Sangat Baik
10
: Istimewa/Excellent
Pedoman penilaian tambahan:

6
7-8
:
-
Basic/minimum requirement dari sistem manajemen secara umum telah

terpenuhi.
Minimum requirement untuk proses improvement telah dilakukan.
:
-
Secara umum semua requirements dari sistem manajemen telah terpenuhi.

Sistem telah mampu dintegrasikan dan dijalankan sesuai dengan kebutuhan
organisasi.
Sistem manajemen telah solid dan stabil serta digunakan secara efektif untuk
memenuhi tujuan organisasi.
Resources telah disediakan dan dimanage dengan baik. Resources

tambahan (jika diperlukan) telah diidentifikasi dan ada action plan untuk
memenuhinya.
Kinerja organisasi terukur dengan baik dan sebagian besar hasil evaluasinya
menunjukkan kinerja yang memenuhi harapan. Hampir semua peraturan
dipenuhi dan ada approved action plan untuk aturan yang belum terpenuhi.

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
-
Proses improvement dilakukan dengan baik dan konsisten dan telah berhasil
memperbaiki kinerja di beberapa area organisasi.
Policy dan objectives deployment telah dilakukan dengan baik pada core
area di organisasi.
9 10 :
-
Semua requirement dari sistem manajemen telah terpenuhi dengan sangat

baik/sempurna. Sistem telah benar-benar digunakan secara terintegrasi
dengan aktifitas organisasi dan dapat memenuhi kebutuhan organisasi.
Kinerja organisasi terukur dengan sangat baik dan diterapkan dengan sangat
konsisten. Kinerja dari sebagian besar area memenuhi harapan organisasi
dengan dipenuhinya target yang beberapa bahkan melebihi harapan. Semua
peraturan terkait telah terpenuhi dengan stabil bahkan melampaui standard
yang ada. (balance score card)
Resources telah disediakan dan dimanage dengan sangat baik. Resources

untuk pengembangan/improvement juga disediakan dengan sangat
memadai.
Proses improvement telah dilakukan dengan sangat baik menggunakan tools

yang disebutkan pada standard bahkan metode improvement lain yang
relevant (i.e. kaizen, TPM, benchmarking, etc).
Policy dan objectives deployment telah dilakukan dengan sangat baik pada
semua area organisasi.
Organisasi menunjukkan kinerja yang tetap excellent dan/atau ada trend

yang kuat untuk mencapai kinerja yang excellent.

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
X.E.V Kuesioner Sistem Manajemen Mutu (SMM)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha
: .
Website
: .
Petunjuk:
1. Beri tanda silang pada alternatif jawaban yang tersedia. Berikan penjelasan dan lampiran
seperlunya untuk memperkuat jawaban yang dipilih (nomor atau nama lampiran harus
dicantumkan secara jelas di dalam kuesioner ini)
2. Data-data pendukung lainnya seperti foto-foto, grafik, skema, tabel, dapat disertakan pada
saat menyampaikan jawaban kuesioner.
DAFTAR PERTANYAAN
1. Bagaimanakah pemanfaatan suatu sistem manajemen mutu di dalam perusahaan
dalam konteks peningkatan daya saing bisnis?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Apakah arah visi dan misi perusahaan yang dilandasi tata nilai (values) tertentu
diperkuat oleh penetapan strategi perusahaan yang jelas?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
3. Bagaimana pemanfaatan sistem manajemen mutu dalam mendukung penyelarasan
(alignment) dari strategi perusahaan kepada operasional perusahaan?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Pelaksanaan identifikasi persyaratan (kebutuhan dan harapan) pelanggan:
Telah diidentifikasi
Sebagian telah diidentifikasi
Tidak pernah diidentifikasi
Jelaskan metoda pelaksanaan yang digunakan dan berikan beberapa (maks. 5) hasil
identifikasi tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Penetapkan komitmen
management:
implementasi
sistem
manajemen
mutu,
oleh
top
Telah diditetapkan
Sebagian telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Berikan beberapa contoh (maks. 5) wujud dari komitmen top management tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
6. Kebijakan mutu tertulis perusahan yang ditetapkan oleh top management:
Ada tertulis
Ada tetapi tidak tertulis
Tidak ada
Jelaskan komitmen top management tersebut dengan memberikan beberapa (maks.
5) butir penting.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Penetapkan sasaran perusahaan (mis. quality objective) dan target untuk setiap
fungsi yang relevan di seluruh tingkat perusahaan:
Ada tertulis
Ada tetapi tidak tertulis
Tidak ada
Jika ada, lampirkan quality objective dan target yang telah ditetapkan untuk tahun
2010 dan 2011, khususnya dalam konteks upaya memenangkan persaingan bisnis.
.....................................................................................................................................
8. Penetapan rencana kerja (action plan) untuk mencapai sasaran perusahaan (quality
objective) dan target yang telah ditentukan:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Jika telah ditetapkan, lampirkan rangkuman dari rencana kerja tersebut.
.....................................................................................................................................
9. Pelaksanakan tinjauan manajemen (management review) berkala oleh top
management terhadap efektivitas implementasi sistem manajemen mutu:
Telah dilaksanakan secara berkala

Kadang-kadang dilaksanakan
Tidak pernah dilaksanakan
Lampirkan keputusan yang diambil oleh top management pada tinjauan manajemen
tahun 2010 dan 2011 yang terkait dengan peningkatan (improvement) efektivitas
sistem manajemen mutu dan proses-prosesnya, dan peningkatan (improvement)
dari produk yang berkaitan dengan kepuasan pelanggan.
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
10. Apakah telah dilakukan kajian tingkat kesesuaian kompetensi karyawan dalam
upaya memenangkan persaingan bisnis?
Telah dilakukan
Sebagian telah ditentukan
Belum pernah dilakukan
Jika telah dilakukan, sebutkan kompetensi apa saja (maks. 5) yang relevan dengan
upaya memenangkan persaingan bisnis.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Apakah perencanaan proses yang dibuat terhadap produk/jasa yang dihasilkan
perusahaan diarahkan untuk lebih kompetitif?
Ya, telah dibuat dengan detil

Ya, hanya sebagian
Tidak
Lampirkan hasil perencanaan proses tersebut.
.....................................................................................................................................
12. Upaya untuk memastikan bahwa perusahaan telah memenuhi seluruh kebutuhan,
persayaratan dan harapan pelanggan, sebelum barang/jasa tersebut diproduksi:
Selalu dipastikan
Kadang-kadang dipastikan
Tidak pernah dipastikan
Jelaskan bagaimana cara memastikannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Proses seleksi calon suplier dan evaluasi suplier:
Ada
Ada tetapi tidak terdokumentasi
Belum ada
Jelaskan secara singkat sistem seleksi dan evaluasinya.
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
14. Kebijakan pemberdayaan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (UMKM) sebagai
supllier perusahaan:
Ada
Ada tetapi tidak terdokumentasi
Belum ada
Jelaskan secara singkat kebijakan dan prosedur pembinaannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Rencana untuk merealisasikan produk atau menyediakan jasa mulai dari tahap awal
sampai tahap penyelesaian disertai metoda dan kriteria operasinya (atau biasa
disebut Quality Plan):
Sudah lengkap untuk semua produk atau jasa

Masih untuk sebagian produk atau jasa
Tidak ada
Lampirkan quality plan tersebut.
.....................................................................................................................................
16. Prosedur pengendalian proses realisasi produk atau penyediaan jasa:
Ada
Kadang-kadang ada
Tidak pernah ada
Jelaskan secara singkat bagaimana pengedalian proses tersebut dijalankan dan
sebutkan (maks. 5) kriteria yang digunakan dalam pengendalian proses.
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Pengukuran pencapaian sasaran perusahaan (quality objective) dan target yang
telah ditetapkan:
Ada
Kadang-kadang dilakukan
Tidak pernah dilakukan
Sebutkan (maks. 5) pencapaian sasaran perusahaan (quality objective) yang
signifikan selama tahun 2009.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
18. Internal audit sistem manajemen mutu perusahaan:
Dilakukan secara rutin
Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit terakhir yang mendapatkan perhatian besar
dari top management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan kinerja
sistem manajemen operasional perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
19. Pengukuran tingkat kepuasan pelanggan dan analisa hasilnya:
Sebutkan (maks. 5) hasil analisa data dari suara pelanggan yang diukur baik secara
internal maupun melibatkan pihak ketiga yang cukup penting dipertimbangkan dalam
peningkatan sistem manajemen operasional perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
20. Pengambilan tindakan pencegahan (preventive action):
Ada
Sebutkan (maks. 5) tindakan pencegahan yang dilakukan pada 1 tahun terakhir.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
X.E.VI. Kuesioner Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja
(SMK3/OHSAS)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha
: .
Website
: .
Petunjuk:
dicantumkan secara jelas di dalam kuesioner ini).
DAFTAR PERTANYAAN
1. Apakah perusahaan mampu meningkatkan kinerja keselamatan dan kesehatan

kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun terakhir? Jika ya, bagaimana peran Sistem
Manajemen K3 dalam peningkatan kinerja tersebut?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Penetapan dokumentasi
implementasi SMK3:
(manual
atau
prosedur
tertulis),
terkait
dengan
Dokumentasi telah ditetapkan dan didigunakan

Dokumentasi sebagian telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan
Tidak ada dokumentasi yang telah ditetapkan
Jika ada, lampirkan rankuman dari dokumentasi tersebut, misalnya dalam bentuk
tabel referensi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
3. Kebijakan tertulis yang ditetapkan oleh top management tentang SMK3:
Top management telah menetapkan kebijakan tertulis mengenai SMK3

Sebagain kebijakan SMK3, telah didokumentasikan.
Tidak ada kebijakan SMK3 yang tertulis
Lampirkan kebijakan tertulis yang dimaksud.
.....................................................................................................................................
4. Penetapan dan implementasi prosedur tentang identifikasi bahaya K3, penilaian
risiko dan penetapan kontrol dari aktivitas rutin dan tidak rutin, infrastruktur, material
dan lain-lain yang berada di dalam pengawasan atau kepemilikan perusahaan:
Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan

Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan sebagian
Prosedur belum ditetapkan dan diimplementasikan
Lampirkan prosedur tertulis yang dimaksud, jika ada dan sebutkan (maks. 5) bahaya
K3 dan risiko yang teridentifikasi dan telah dievaluasi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan yang
terkait dengan bahaya K3 di perusahaan:
Sebagian telah didentifikasi
Belum diidentifikasi
Sebutkan (maks. 5) peraturan perundangan dan sebutkan (maks. 5) persyaratan lain
yang relevan dengan perusahaan, termasuk nomor peraturan/persyaratan, judul,
pihak yang menerbitkan, dan tanggal terbitan dan berlakunya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
6. Penetapan sasaran (objective) Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terkait
dengan bahaya K3 yang teridentifikasi:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan objective K3 yang telah ditetapkan untuk tahun 2009 dan 2010.
.....................................................................................................................................
7. Penetapan rencana kerja (program) untuk mencapai objective K3 yang telah
ditetapkan:
Rencana, telah ditetapkan

Belum ditetapkan
Lampirkan rencana kerja (program) K3 tahun 2009 dan 2010, termasuk komitment
biayanya, jika ada.
.....................................................................................................................................
8. Keahlian person-in-charge, teknologi dan budget untuk mengelola SMK3:
Keahlian cukup baik dan memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya
Keahlian sebagian cukup baik dan memenuhi beberapa persyaratan yang

diperlukan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
Keahlian kurang, dan tidak memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai

dengan wewenang dan tanggung jawabnya
Keahlian, teknologi dan budget, belum mencukupi untuk mengimplementasikan

SMK3
Budget yang ditetapkan organisasi terkait dengan implementasi SMK3

Jelaskan jabatan, wewenang dan tanggung jawabnya serta keahlian, teknologi yang
digunakan person-in-charge, serta dan budget implementasi SMK3 tersebut.
Lampirkan fotokopi sertifikat Ahli K3 Umum atau Ahli K3 Kimia jika ada.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
9. Penetapkan program pelatihan bagi karyawan yang terkait dengan implementasi
SMK3:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan program pelatihan 2009 dan 2010, serta realisasinya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Ketersediaan program atau media, untuk mengkomunikasikan isu SMK3 kepada
seluruh karyawan dan pihak eksternal terkait
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Lampirkan program atau media tersebut. Sebutkan pihak mana saja yang dapat
terpengaruh oleh bahaya K3 perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Pengendalian operasional yang dilakukan perusahaan untuk menangani semua
bahaya K3:
Prosedurnya telah didokumentasikan

Sebagian telah didokumentasikan
Belum didokumentasikan
Sebutkan (maks. 5) prosedur (atau instruksi kerja) pengenalian operasional yang
telah didokumentasikan untuk menangani bahaya K3 di perusahaan atau lokasi
operasinya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
12. Ketersediaan prosedur tanggap darurat (emergency response and preparedness):
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Jelaskan hasil evaluasi yang dilakukan setelah prosedur tanggap darurat tersebut
diuji coba secara berkala, sebutkan (maks. 5).tindakan perbaikannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Pelaksanaan pemantauan regular dan pembuatan laporan tentang risiko K3 dan
pengelolaannya:
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

Sebagian pemantauan dan pelaporan telah dilaksanakan
Belum pernah melakukan pemantauan & pelaporan
Lampirkan laporan yang dikirimkan kepada pihak-pihak terkait mengenai kinerja K3
perusahaan (misalnya laporan kegiatan reguler P2K3).
.....................................................................................................................................
14. Evaluasi pemenuhan kesesuaian terhadap peraturan perundangan dan persyaratan
lain yang relevan dengan bahaya K3 perusahaan:
Telah dilaksanakan
Sebagian dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Berapa persen tingkat pemenuhan terhadap peraturan perundangan dan berapa
persen pemenuhan terhadap persyaratan lainnya?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Penetapan dan implementasi prosedur tentang tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan jika telah terjadi atau berpeluang terjadi kecelakaan kerja atau penyakit
akibat kerja:
Telah ditetapkan dan diimplementasikan

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
Sebagian telah ditetapkan dan diimplementasikan
Belum ditetapkan
Sebutkan contoh tindakan perbaikan (maks. 5) dari kecelakaan kerja atau penyakit
akibat kerja yang sudah terjadi agar tidak terulang kembali dan contoh tindakan
pencegahan (maks. 5) dari kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja yang
berpotensi terjadi sehingga tidak terjadi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
16. Internal audit SMK3 perusahaan:

Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit SMK3 terakhir yang mendapatkan perhatian
besar dari top management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan
kinerja K3 perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
17. Pelaksanaan tinjauan manajemen berkala terhadap SMK3:

Lampirkan catatan tinjauan manajemen terakhir yang berisi keputusan yang diambil.
.....................................................................................................................................
18. Pelakerapan program akuntabilitas dalam implementasi SMK3 seperti pemberian
penghargaan dan hukuman:
Menerapkan program tersebut

Kadang-kadang menerapkan program tersebut
Tidak pernah menerapkan program tersebut
Sebutkan (maks. 5) contohnya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Perhatian akan kinerja K3 terkini:
Ada pemintaan dari pihak terkait

Kadang-kadang ada perhatian
Tidak pernah ada perhatian
Sebutkan (maks. 5) contoh adanya perhatian dari pihak terkait akan kinerja K3
perusahaan, seperti dari pemerintah melalui program-program Depnaker atau
permintaan audit K3 dari pelanggan, pemegang saham, pihak asuransi atau kreditur
yang akan meminjamkan dana, atau perhatian dari karyawan atau masyarakat
sekitar. Sebutkan pula penanganan dan penyelesaiannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
20. Lampirkan laporan pemantauan tingkat kecelakan kerja yang meliputi:
Man hours/jam kerja, tanpa kecelakaan
: ..
Tingkat kecelakaan
: ..
Tingkat nyaris kecelakaan
: ..
Sebutkan (maks. 5) program khusus yang diharapkan dapat mengurangi tingkat

kecelakaan kerja. Berikan dokumen penunjang seperti laporan, proposal, foto, dll.

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
X.E.VII Kuesioner Sistem Manajemen Lingkungan (SML)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha
: .
Website
: .
Petunjuk:
DAFTAR PERTANYAAN
1. Apakah perusahaan mampu meningkatkan kinerja lingkungannya dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir? Jika ya, bagaimana peran Sistem Manajemen Lingkungan
(SML) dalam peningkatan kinerja lingkungan tersebut?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Penetapan dokumentasi tertulis, terkait dengan implementasi SML:
Dokumentasi telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi

SML
Dokumentasi sebagian telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam

implementasi SML
Tidak ada dokumentasi yang telah ditetapkan

Jika ada, lampirkan dokumentasi tersebut disertai dengan informasi dokumen lain
yang digunakan dalam implementasi SML, misalnya dalam bentuk tabel referensi.
.....................................................................................................................................
3. Kebijakan tertulis yang ditetapkan oleh top management tentang SML:

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
Top management telah menetapkan kebijakan tertulis mengenai SML
Sebagain kebijakan SML, telah didokumentasikan.
Tidak ada kebijakan SML yang tertulis
Lampirkan kebijakan tertulis yang dimaksud.
.....................................................................................................................................
4. Penetapan dan implementasi prosedur tentang identifikasi aspek lingkungan,
penilaian dampak penting dari aktivitas, produk dan jasa yang diberikan oleh
perusahaan:
Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan

Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan sebagian
Prosedur belum ditetapkan dan diimplementasikan
Lampirkan prosedur tertulis yang dimaksud, jika ada dan sebutkan (maks. 5) aspek
penting yang dihasilkan dari evaluasi aspek lingkungan yang terkini.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan yang
terkait dengan aspek lingkungan perusahaan:
Sebagian telah didentifikasi
Belum diidentifikasi
Sebutkan (maks. 5) peraturan perundangan dan sebutkan (maks. 5) persyaratan lain
yang relevan dengan perusahaan, termasuk nomor peraturan/persyaratan, judul,
pihak yang menerbitkan, dan tanggal terbitan dan berlakunya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
6. Penetapan sasaran dan target lingkungan (objective dan target) yang terkait dengan
aspek penting teridentifikasi:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan objective dan target lingkungan yang telah ditetapkan untuk tahun 2010
dan 2011.
.....................................................................................................................................
7. Penetapan rencana kerja (program) untuk mencapai objective dan target lingkungan
yang telah ditetapkan:
Rencana, telah ditetapkan

Belum ditetapkan
Lampirkan rencana kerja (program) lingkungan tahun 2009 dan 2010, termasuk
komitment biayanya, jika ada.
.....................................................................................................................................
8. Identifikasi dan penyediaan sumber daya, untuk mengimplementasikan, memelihara
dan memperbaiki SML?
Telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya

Sebagian telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya
Belum diidentifikasi dan tidak tersedia sumber daya
Sebutkan (maks. 5) hasil identifikasi sumber daya tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Penetapkan program pelatihan bagi karyawan yang terkait dengan implementasi
SML:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan program pelatihan 2010 dan 2011, serta realisasinya.
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
10. Ketersediaan program atau media, untuk mengkomunikasikan isu SML kepada
seluruh karyawan dan pihak eksternal terkait
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Lampirkan program atau media tersebut. Sebutkan pihak eksternal mana saja yang
dapat terpengaruh oleh aspek linkungan perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Pengendalian operasional yang dilakukan perusahaan untuk menangani semua
aspek lingkungan penting:
Prosedurnya telah didokumentasikan

Sebagian telah didokumentasikan
Belum didokumentasikan
Sebutkan (maks. 5) prosedur (atau instruksi kerja) pengenalian operasional yang
telah didokumentasikan untuk menangani aspek lingkungan penting di perusahaan
atau lokasi operasinya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Ketersediaan prosedur tanggap darurat (emergency response and preparedness):
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Jelaskan hasil evaluasi yang dilakukan setelah prosedur tanggap darurat tersebut
diuji coba secara berkala, sebutkan (maks. 5).tindakan perbaikannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
13. Pelaksanaan pemantauan regular dan pembuatan laporan tentang dampak
lingkungan:
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

Sebagian pemantauan dan pelaporan telah dilaksanakan
Belum pernah melakukan pemantauan & pelaporan
Lampirkan laporan yang dikirimkan kepada pihak-pihak terkait mengenai kinerja
lingkungan (misalnya laporan pelaksanaan RKL/RPL atau UKL/UPL).
.....................................................................................................................................
14. Evaluasi pemenuhan kesesuaian terhadap peraturan perundangan dan persyaratan
lain yang relevan dengan aspek lingkungan perusahaan:
Telah dilaksanakan
Sebagian dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Berapa persen tingkat pemenuhan terhadap peraturan perundangan dan berapa
persen pemenuhan terhadap persyaratan lainnya?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Penetapan dan implementasi prosedur tentang tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan jika telah terjadi atau berpeluang terjadi pencemaran lingkungan:
Telah ditetapkan dan diimplementasikan

Sebagian telah ditetapkan dan diimplementasikan
Belum ditetapkan
Sebutkan contoh tindakan perbaikan (maks. 5) dari pencemaran/kerusakan
lingkungan yang sudah terjadi agar tidak terulang kembali dan contoh tindakan
pencegahan (maks. 5) dari pencemaran/kerusakan lingkungan yang berpotensi
terjadi sehingga tidak terjadi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
16. Internal audit SML perusahaan:

Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit SML terakhir yang mendapatkan perhatian
besar dari top management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan
kinerja lingkungan perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Pelaksanaan tinjauan manajemen berkala terhadap SML:

Lampirkan catatan tinjauan manajemen terakhir yang berisi keputusan yang diambil.
.....................................................................................................................................
18. Penerapan program akuntabilitas dalam implementasi SML seperti pemberian
penghargaan dan hukuman:
Menerapkan program tersebut

Kadang-kadang menerapkan program tersebut
Tidak pernah menerapkan program tersebut
Sebutkan (maks. 5) contohnya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
19. Perhatian akan kinerja lingkungan terkini:
Ada pemintaan dari pihak terkait

Kadang-kadang ada perhatian
Tidak pernah ada perhatian
Sebutkan (maks. 5) contoh adanya perhatian dari pihak terkait akan kinerja
lingkungan perusahaan, seperti dari pemerintah melalui program PROPER atau
permintaan audit lingkungan dari pelanggan, pemegang saham, pihak asuransi atau
kreditur yang akan meminjamkan dana, atau perhatian dari masyarakat sekitar.
Sebutkan pula penanganan dan penyelesaiannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
20. Pengelolaan lingkungan terkait isu global seperti Global Warming and Climate
Change:
Telah menerapkan program terkait isu tersebut

Baru berencana untuk menerapkan program terkait isu tersebut
Tidak tahu dan tidak ada program terkait isu tersebut
Sebutkan (maks. 5) program terkait dengan isu global yang telah dan akan
diimplementasikan (misalnya proyek CDM, dll.) Berikan dokumen penunjang seperti
laporan, proposal, foto, dll.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
X.E.VIII Kuesioner Inisiatif Pembangunan Berwawasan Lingkungan (Green Initiative)
Ditujukan untuk pemilihan Green Company
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha
: .
Website
: .
Petunjuk:
DAFTAR PERTANYAAN
1. Tata Letak, Desain dan Konstruksi
Apakah perusahaan memiliki suatu system dan/atau prosedur untuk memastikan
bahwa letak, desain dan konstruksi dari bangunan dan fasilitas lainnya telah
direncanakan dan dilakukan secara berkelanjutan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan menunjuk manajer yang bertanggungjawab dan tim untuk
meninjau
dan, jika diperlukan, merevisi rencana sebelum implementasi untuk
memastikan tata letak, desain & konstruksi yang berkelanjutan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan memastikan bahwa potensi dampak terhadap satwa liar,
kawasan laut yang dilindungi dan ekosistem yang sensitif sudah diperhitungkan dan
diminimalkan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
Apakah perusahaan memastikan bahwa semua persyaratan peraturan dan hukum
sudah terpenuhi (untuk tata letak, desain, konstruksi dan operasi di masa mendatang)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan memastikan bahwa penilaian dampak lingkungan sudah
dilakukan (sesuai dengan peraturan setempat yang berlaku)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan memastikan bahwa rencana pembangunan sudah mengikuti
desain dan rencana situs yang berkelanjutan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan memastikan bahwa limbah dan emisi diminimalisasi selama
konstruksi?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Kebijakan dan Organisasi

Apakah organisasi memiliki dokumentasi kebijakan lingkungan yang komprehensif
(Environmental Policy) yang sesuai dengan kegiatan dan layanannya serta termasuk
komitmen terhadap pembangunan yang berkelanjutan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan membentuk sebuah tim manajemen "hijau" yang anggotanya
terdiri dari masing-masing departemen?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah dokumen sistem manajemen Hijau (instruksi dan prosedur) sudah

didefinisikan?
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Langkah-langkah apakah yang sudah dilaksanakan untuk meningkatkan kesadaran
lingkungan dari seluruh karyawan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah pemangku kepentingan (stakeholder) didorong untuk memberikan saran
terhadap perbaikan kebijakan & praktek "Hijau"?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah dapat dipastikan bahwa saran atau keluhan dari pemangku kepentingan
(stakeholder) yang berkaitan dengan pembangunan yang berkelanjutan sudah ditindak
lanjuti?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah koordinator keamanan dan tim darurat sudah ditunjuk untuk memastikan
pelaksanaan yang tepat dari rencana tanggap darurat dan apakah orang yang ditunjuk
telah dilatih secara memadai?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Komunitas Di Sekitar dan Tanggungjawab Sosial
Apakah penduduk lokal dipekerjakan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan telah melakukan/menggunakan pembelian produk lokal
dan/atau layanan lokal?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
Apakah perusahaan telah memberikan kontribusi bagi konservasi keragamanan
hayati, termasuk mendukung kawasan hutan lindung dan wilayah yang memiliki nilai
keranekaragaman hayati yang tinggi?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan memastikan bahwa telah meminimalisir interaksi dengan satwa
liar dan gangguan ekosistem alami?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah perusahaan telah mendukung atau mensponsori fasilitas lokal (sekolah,
panti asuhan, klub/asosiasi amal atau tradisional)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah ada kegiatan-kegiatan khusus dengan tetangga yang disusun dengan tujuan
untuk meningkatkan kesadaran lingkungan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Pembelian dan Manajemen Pasokan
Apakah aspek lingkungan telah diperhitungkan sebagai kriteria untuk pembelian
bahan baku, produk dan jasa?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah pemasok dan kontraktor sudah
lingkungan dan keamanan yang berlaku?
diberitahukan
mengenai
prosedur
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah biaya life-cycle diutamakan sebagai seleksi dasar harga beli saat membeli
instalasi dan peralatan teknikal?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
5. Bahan Berbahaya
Apakah penggunaan bahan & produk berbahaya sudah diminimalkan atau diganti
dengan produk ramah lingkungan dan/atau biodegradable?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah staff sudah dilatih dengan selayaknya and sesuai, artinya tersedia untuk
menangani bahan berbahaya termasuk tumpahan dan situasi darurat lingkungan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
6. Manajemen Energi
Apakah keseimbangan energi (konsumsi/biaya) untuk konsumsi energi (listrik, gas,
bahan bakar) telah disiapkan dalam interval yang regular (bulanan tetapi setidaknya
setiap tahun)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah penilaian konsumsi energi (audit energi) telah dibuat dan kesempatan untuk
penghematan sudah diidentifikasikan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah sumber energi terbarukan sudah digunakan, seperti energi surya, energi
angin atau pompa panas? Berapa persentase dari total konsumsi diambil dari energi
terbarukan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Langkah-langkah apa yang diambil untuk menghindari konsumsi puncak?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Dasar ukuran apa yang

panas/meningkatkan efisiensi?
telah
diadopsi
untuk
mengurangi
berkurangnya

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
7. Manajemen Air Besih

Apakah konsumsi air bersih diukur dan dicatat secara teratur dalam neraca
(konsumsi / biaya)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah konsumsi air bersihsudah dianalisa dan apakah target yang diukur telah
ditetapkan untuk mengurangi konsumsi air?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah air limbah diolah dan dikendalikan (kuantitas & kualitas) sebagaimana
dipersyaratkan oleh peraturan pemerintah yang berlaku?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
8. Manajemen Udara dan Kebisingan

Apakah memungkinkan emisi ke udara dari boiler, pembangkit listrik, kendaraan dll,
pembakaran bahan bakar dan gas, dikendalikan dan diminimalkan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah langkah-langkah telah diambil untuk mengurangi zat penipisan Ozon?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah dapat dipastkan bahwa suara yang timbul di dalam gedung dan fasilitas tida
mengganggu stakeholder (tetangga)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541
2011
Apakah emisi gas Greenhouse (rumah kaca) diukur (Jumlah total beratnya emisi gas
langsung dan tidak langsung)?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah ada langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi dan mengimbangi
emisi gas rumah kaca?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
9. Manajemen Sampah
Apakah pengelolaan sampah (pengurangan dan / atau pemisahan) dianggap
sebagai tujuan dan apakah target terukur telah ditetapkan untuk pengelolaan sampah?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah ada petunjuk khusus tentang pemisahan sampah di tempat asal dan
pengelolaan limbah internal di lokasi tertentu?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Apakah limbah berbahaya dibuang melalui operator yang sudah disetujui adalah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Telp. +62-21-729 1766
Fax. +62-21-723 8541

Bahasa

Kuesioner Manajemen Operasional Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Manajemen Operasional Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2011

X.E. MANAJEMEN OPERASIONAL (Operation)

X.E.I. LATAR BELAKANG / TUJUAN PENILAIAN

ISO 9001:2008 Quality Management System Requirements

X.E.III DEFINISI & PENJELASAN

: lebih dari cukup

: Baik sekali/Sangat Baik

Pedoman penilaian tambahan:

Basic/minimum requirement dari sistem manajemen secara umum telah

Minimum requirement untuk proses improvement telah dilakukan.

Secara umum semua requirements dari sistem manajemen telah terpenuhi.

Resources telah disediakan dan dimanage dengan baik. Resources

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Semua requirement dari sistem manajemen telah terpenuhi dengan sangat

Resources telah disediakan dan dimanage dengan sangat baik. Resources

Proses improvement telah dilakukan dengan sangat baik menggunakan tools

Organisasi menunjukkan kinerja yang tetap excellent dan/atau ada trend

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Telah dilaksanakan secara berkala

Ya, telah dibuat dengan detil

Sudah lengkap untuk semua produk atau jasa

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

1. Apakah perusahaan mampu meningkatkan kinerja keselamatan dan kesehatan

Dokumentasi telah ditetapkan dan didigunakan

Top management telah menetapkan kebijakan tertulis mengenai SMK3

Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Rencana, telah ditetapkan

Keahlian sebagian cukup baik dan memenuhi beberapa persyaratan yang

Keahlian kurang, dan tidak memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai

Keahlian, teknologi dan budget, belum mencukupi untuk mengimplementasikan

Budget yang ditetapkan organisasi terkait dengan implementasi SMK3

Prosedurnya telah didokumentasikan

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

Telah ditetapkan dan diimplementasikan

Dilakukan secara rutin

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Telah dilaksanakan secara berkala

Menerapkan program tersebut

Ada pemintaan dari pihak terkait

Man hours/jam kerja, tanpa kecelakaan

Tingkat nyaris kecelakaan

Sebutkan (maks. 5) program khusus yang diharapkan dapat mengurangi tingkat

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Dokumentasi telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi

Dokumentasi sebagian telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam

Tidak ada dokumentasi yang telah ditetapkan

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Rencana, telah ditetapkan

Telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya

Sekretariat Anugerah Business Review 2011

Prosedurnya telah didokumentasikan

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

Telah ditetapkan dan diimplementasikan

Dilakukan secara rutin

Telah dilaksanakan secara berkala

Menerapkan program tersebut

Ada pemintaan dari pihak terkait