H E PATITI S

Actualice sus conocimientos sobre esta amenaza silenciosa

SUE PARINI, RN, CIC, BS, MA

Este artculo, que ha sido actualizado y revisado por la autora, se public originalmente en el nmero de marzo de Nursing 2001.

CADA VEZ QUE TOMAMOS precauciones para protegernos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debemos recordar que el pinchazo accidental con una aguja tiene muchas ms posibilidades de transmitir el virus de la hepatitis C (VHC). El VHC da lugar a la enfermedad transmitida por la sangre ms frecuente en muchos pases industrializados y tambin representa la causa principal de la realizacin de trasplante heptico. Dada su gran prevalencia, posiblemente todos los profesionales de enfermera han atendido a pacientes portadores de este virus, tanto con conocimiento como con desconocimiento de ello. En Estados Unidos, el VHC es responsable de aproximadamente el 30% de los casos de hepatitis viral aguda, del 60-70% de los de hepatitis crnica y del 10-20% de los de cirrosis heptica, hepatopata terminal y cncer heptico. Se ha estimado que anualmente

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fallecen 10.000 norteamericanos debido al VHC y sus complicaciones, y se espera que esta cifra se triplique a lo largo de los prximos 3 decenios a medida que evolucione la infeccin adquirida por personas que todava son asintomticas. Debemos estar preparados para este reto. En este artculo se van a considerar las personas en riesgo, el control de la infeccin y las medidas a tomar para la proteccin de los profesionales frente al riesgo laboral de contraerla. Sin embargo, en primer lugar vamos revisar los aspectos bsicos de este patgeno de carcter insidioso.
Un adversario amorfo

y ms de 50 subtipos. El genotipo 1 es el que tiene una respuesta menor frente al tratamiento y constituye la cepa ms frecuente en muchos pases industrializados. Dada la capacidad del VHC para soslayar el sistema inmunitario del ser humano, en el momento actual no existe ninguna vacuna y los tratamientos no siempre permiten conseguir una mejora a largo plazo.
Quin est expuesto al VHC?

El VHC es un virus ARN monocatenario que pertenece a la familia Flaviridae en la que tambin se incluye el virus del Nilo Occidental. Presenta una regin especfica hipervariable que le permite efectuar mutaciones rpidas y eludir los intentos del organismo para desarrollar una respuesta efectiva de anticuerpos frente a l. Para complicar todava ms este problema, el VHC presenta 6 genotipos

Los factores de riesgo para la infeccin por el VHC son los siguientes: Antecedentes de drogadiccin por va intravenosa (i.v.). Los drogadictos por va i.v. muestran un aumento en las posibilidades de contraer el VHC a medida que aumentan los aos de drogadiccin: el 78% presenta la infeccin al cabo de un ao, el 83% a los 5 aos y el 94% a los 10 aos del consumo de drogas. El virus tambin se puede transmitir al compartir los canutillos contaminados que se utilizan para esnifar cocana. Exposicin laboral a productos de la sangre debido a lesiones por pinchazo.

Se ha estimado que anualmente sufren infecciones por el VHC debido a pinchazos o cortes 2.000 trabajadores sanitarios. Despus de una lesin de este tipo, la incidencia de seroconversin (desarrollo de anticuerpos) es del 5 al 10%. La seroconversin est influida por la carga viral (la cantidad de virus presente) y por la capacidad infecciosa de la cepa del VHC. Exposicin prenatal. El hijo recin nacido de una mujer con positividad para el VHC tiene un 5-6% de posibilidades de adquirir el virus a travs del aporte sanguneo maternofetal. La alimentacin al pecho de la madre no es un factor de riesgo conocido, pero una mujer con VHC no debe darle el pecho a su hijo si muestra grietas o hemorragias en los pezones. Transfusin sangunea o trasplante de rganos. La transmisin del VHC se ha asociado a la transfusin de concentrados de factores de la coagulacin antes de 1985, a la transfusin sangunea o al trasplante de rganos slidos antes de 1992 y a la transfusin o al trasplante con tejidos procedentes de un donante

Cmo progresa la infeccin por el VHC

Infeccin temprana Infeccin crnica Cirrosis Insuficiencia heptica

La mayor parte de las personas permanece en fase asintomtica durante las etapas iniciales de la infeccin, pero otras muestran sintomatologa catarral (fatiga, dolores articulares y musculares, nuseas y vmitos) 6 a 8 semanas despus de la infeccin inicial. Aproximadamente, el 10% de los pacientes desarrolla ictericia. Las infecciones de evolucin fulminante son infrecuentes. Cuando aparecen sntomas, generalmente remiten al cabo de 3 a 8 semanas, a medida que disminuyen las concentraciones de alanina aminotransferasa.

Alrededor del 80% de los pacientes desarrolla una infeccin crnica despus de que se resuelve la fase aguda, y la mayor parte de estos pacientes son asintomticos. Si aparecen sntomas, habitualmente son leves e intermitentes, y pueden consistir en fatiga, molestias abdominales y prdida de apetito.

La lesin heptica causada por el VHC evoluciona a lo largo de aos, de manera que cuanto ms joven es la persona infectada ms posibilidades tiene de desarrollar finalmente cirrosis. Entre el 20 y el 40% de las personas infectadas por el VHC desarrolla cirrosis al cabo de 25 aos. Cuando aparece la cirrosis, los signos y sntomas adicionales pueden consistir en debilidad muscular, nuseas, prdida de peso, prurito, orina de coloracin oscura, retencin de lquidos y ascitis.

Aproximadamente, el 20% de los pacientes que desarrollan cirrosis sufre insuficiencia heptica o padece un cncer de hgado. El consumo de alcohol, el sexo masculino y el excesivo almacenamiento de hierro en el hgado son factores que aceleran la progresin a la cirrosis.

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infectado por el VHC. Estos mtodos de transmisin viral son infrecuentes desde la introduccin de las pruebas sistemticas de deteccin sangunea en 1992 y desde la aplicacin de los procedimientos de inactivacin viral para los factores de la coagulacin desde 1985. Exposicin a material contaminado. La limpieza o descontaminacin insuficientes de dispositivos que atraviesan la piel pueden transmitir la infeccin. Este es un factor de riesgo para las personas que participan en la hemodilisis y para las que se realizan tatuajes, piercing corporal o manicura de uas con material que no ha sido descontaminado de forma adecuada. Contacto sexual con una persona infectada. El riesgo de transmisin a travs de esta va parece ser bajo a menos que el compaero sexual infectado presente una carga viral elevada, padezca una hepatitis aguda por el VHC o tenga la menstruacin en el caso de las mujeres. La realizacin de contactos sexuales con compaeros mltiples y sin medidas de proteccin de barrera incrementa el riesgo de transmisin.
Hacer o no hacer la prueba de deteccin

Pruebas de deteccin del VHC

El paciente puede ser evaluado mediante muchas de las pruebas que se exponen a continuacin durante las fases de diagnstico y tratamiento de la infeccin por el VHC. Una tcnica de inmunoanlisis enzimtico de tercera generacin (EIA-3) y una tcnica de inmunotransferencia recombinante (RIBA) son las pruebas bsicas utilizadas para determinar la presencia de anticuerpos frente al VHC. El test EIA-3 es estndar, pero puede no detectar los anticuerpos durante la fase inicial de la infeccin, cuando los valores de anticuerpos son bajos. Esta prueba da lugar a numerosos resultados falsamente positivos. El test RIBA se suele realizar para confirmar la presencia de anticuerpos frente al VHC despus de la positividad en el test EIA-3. Ninguna de estas pruebas indica si el paciente presenta una infeccin aguda o crnica, ni tampoco si la infeccin se ha resuelto. Un test de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa para la deteccin del ARN del VHC se realiza antes de que el paciente comience el tratamiento antiviral con objeto de determinar la carga viral existente en su sangre. El resultado positivo indica infeccin activa. Esta prueba puede ser til si los resultados del test EIA-3 no son concluyentes. Una prueba de PCR con amplificacin del objetivo se puede utilizar para evaluar la respuesta del paciente frente al tratamiento antiviral. Una determinacin del ADN de cadena ramificada puede ser til para aclarar los casos de RIBA no concluyente, EIA-3 dbilmente positiva o EIA-3 negativa en los casos de sospecha de infeccin por el VHC. Al igual que la prueba para determinacin del ARN del VHC no ha sido estandarizada, de manera que sus resultados pueden presentar variaciones entre los distintos laboratorios, y deben ser interpretados en el contexto del cuadro clnico del paciente. La genotipificacin del virus de la hepatitis C puede ser til para determinar la naturaleza gentica del virus, lo que aporta informacin acerca del tratamiento ms adecuado, de las posibilidades de xito con el tratamiento, de la duracin del tratamiento y del pronstico. Una tcnica de amplificacin mediada por transcripcin permite detectar el virus con niveles muy bajos (5 a 10 unidades internacionales/ml), aunque todava no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration. Las concentraciones de aminotransferasa estn elevadas en hasta el 80% de los pacientes con VHC y muestran fluctuaciones en aproximadamente la mitad de estos pacientes. Las concentraciones de alanina aminotransferasa y de aspartato aminotransferasa aumentan hasta 20 veces por encima de su valor normal en los pacientes con infeccin crnica por el VHC. Hay otras determinaciones en sangre que pueden aportar datos acerca de la lesin heptica. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamil transpeptidasa suelen ser normales pero pueden estar elevadas si el paciente presenta cirrosis. La positividad del factor reumatoide en combinacin con una disminucin del recuento leucocitario y del recuento plaquetario tambin indica una cirrosis. Las concentraciones de albmina y el tiempo de protrombina son normales hasta que tiene lugar la lesin del parnquima heptico. Las concentraciones de hierro y de ferritina pueden estar ligeramente elevadas si el paciente presenta cirrosis.

La realizacin de la prueba de deteccin del VHC est indicada en cualquier persona que presente una elevacin de las enzimas hepticas de origen desconocido; que presente sintomatologa de hepatopata no explicada, como puede ser la ictericia, o que tenga factores de riesgo para la infeccin por el VHC. Se han utilizado numerosas pruebas para identificar la infeccin por el VHC, cuantificar la carga viral del paciente y calibrar su respuesta al tratamiento. (Vase el recuadro anexo Pruebas de deteccin del VHC.) En todos los pacientes con infeccin por el VIH es necesaria la evaluacin del VHC mediante una prueba de deteccin del ARN del VHC, en lugar de la determinacin de anticuerpos. Si esta prueba demuestra que el paciente presenta el VHC, se puede realizar una biopsia heptica para establecer la gravedad de la enfermedad. El paciente puede presentar un grado intenso de ansiedad durante el

perodo diagnstico, de manera que es necesario responder de manera honesta y completa a todas sus preguntas para intentar aliviar sus temores.
Cmo evoluciona la enfermedad

En aproximadamente el 15% de los pacientes la infeccin se resuelve de manera espontnea. Sin embargo, en la mayor parte de las personas infectadas

la enfermedad se hace crnica y progresa a lo largo de los aos. La velocidad de progresin es muy variable en las distintas personas. Tericamente, es posible que una persona con infeccin por el VHC pueda vivir con dicha infeccin sin desarrollar nunca sintomatologa grave. En realidad, esta posibilidad es poco frecuente. (Vase el recuadro anexo Cmo progresa la infeccin por el VHC.)
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En el 80% de los pacientes infectados por el VHC, la enfermedad se hace crnica y progresa. Los pacientes pueden desarrollar trastornos como el sndrome de Sjgren (sequedad de mucosas) o problemas cardacos y circulatorios. El linfoma de clulas B y la diabetes tipo 2 se han relacionado con la infeccin por el VHC. Los pacientes con infeccin crnica por el VHC pueden desarrollar manifestaciones o sndromes extrahepticos como

crioglobulinemia mixta esencial, glomerulonefritis (enfermedad renal) y porfiria cutnea tarda (sensibilidad cutnea frente a la luz solar).
Comienzo del tratamiento

Segn los criterios del National Institutes of Health (NIH), debe recibir tratamiento cualquier paciente con VHC que cumpla todos los criterios siguientes: Edad entre 18 y 60 aos. Concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT) elevadas durante ms de 6 meses.

Cuidado del paciente durante el tratamiento de combinacin

Antes de comenzar el tratamiento, el paciente debe ser evaluado mediante diversas pruebas con objeto de determinar la gravedad de la enfermedad segn la presencia de anticuerpos, la carga viral, el genotipo del virus, las concentraciones sricas de aminotransferasa y los resultados de la biopsia heptica. En el caso de las mujeres, las pacientes deben recibir instrucciones para evitar el embarazo durante el tratamiento y durante los 6 meses siguientes a la finalizacin de ste. (La duracin del tratamiento vara segn el genotipo en los pacientes que reciben tratamiento de combinacin. Los pacientes tratados con monoterapia reciben el tratamiento durante 48 semanas, con independencia del genotipo.) Tratamiento inicial El paciente recibe inyecciones subcutneas de peginterfern y ribavirina por va oral. A las 1, 2 y 4 semanas Descartar que el paciente presente reacciones adversas frente al tratamiento o sntomas de la enfermedad. Obtener un hemograma completo y determinar las concentraciones sricas de aminotransferasa. Si la hemoglobina del paciente es inferior a 10 g/dl o el hematocrito es del 30% o inferior, la dosis de ribavirina se debe reducir a cantidades de 200 mg. Si la hemoglobina del paciente es inferior a 8,5 g/dl o el hematocrito es menor del 26%, es necesario interrumpir la administracin de ribavirina. A las 8, 12 y 16 semanas Repetir la evaluacin y las pruebas, segn lo necesario. Comprobar cada 3-6 meses durante el tratamiento las concentraciones de hormona estimulante del tiroides. A las 24 semanas Evaluar las concentraciones sricas de aminotransferasa y la carga viral. ste es el momento de finalizacin del tratamiento en los pacientes con los genotipos 2 y 3, as como en los pacientes con el genotipo 1 si la carga viral todava es positiva. (La investigacin ha demostrado que no tiene utilidad el tratamiento adicional en el caso del genotipo 1.) Si la carga viral es negativa en los pacientes con el genotipo 1, se debe continuar el tratamiento durante otras 24 semanas para volver a comprobar la carga viral al final de este perodo. Tras la finalizacin del tratamiento Comprobar las concentraciones sricas de aminotransferasa durante 2 a 6 meses. A los 6 meses de finalizar el tratamiento, comprobar la carga viral.

Concentraciones detectables del ARN del VHC en la sangre. Hepatopata de grado leve a moderado determinada en la biopsia. Los efectos beneficiosos del tratamiento no se han establecido en pacientes mayores de 60 aos de edad debido a que estas personas muestran un perfil negativo de efectos adversos. A pesar de que los frmacos antivirales no se recomiendan de manera rutinaria en los nios menores de 18 aos, actualmente se est investigando sobre esta posibilidad. Un paciente diagnosticado de cirrosis mediante una biopsia heptica tambin puede ser tratado si no presenta signos de descompensacin heptica como ascitis, ictericia, emaciacin, hemorragia a travs de varices esofgicas o encefalopata heptica. El objetivo del tratamiento es la disminucin de la carga viral y la reduccin de la lesin heptica, segn lo indicado para la normalizacin en las concentraciones de la ALT o por la observacin de signos de mejora en la biopsia heptica. Si est indicada la administracin del tratamiento al paciente, se debe seguir el ciclo de 24 o 48 semanas recomendado por el NIH con administracin de un interfern estndar o pegilado y de ribavirina. La monoterapia con un interfern estndar o pegilado es una alternativa en los casos en los que est contraindicada la ribavirina. Los interferones son protenas que presentan una estructura molecular similar a la de las protenas del organismo que producen las defensas naturales. Los interferones pegilados (peginterfern alfa-2a y peginterfern alfa-2b) han sustituido casi por completo a los interferones estndar (alfa-2a y alfa-2b) en el tratamiento del VHC. Ambos tipos de interferon actan de manera similar en el organismo y proporcionan una concentracin constante de interfern en la sangre, inhibiendo el virus a travs de una supresin homognea (para ms informacin, vase el recuadro anexo Cuidar del paciente durante el tratamiento de combinacin).

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En un estudio reciente, los investigadores observaron una respuesta virolgica sostenida (eliminacin del virus) ms frecuente en los pacientes tratados con peginterfern alfa-2a ms ribavirina que en los pacientes tratados con interferon alfa-2b ms ribavirina o con peginterfern alfa-2a de manera aislada. La investigacin contina en este campo. Con cualquiera de los interferones pueden aparecer reacciones adversas como irritabilidad, ansiedad, cambios de la personalidad, depresin grave, psicosis aguda y suicidio. Si el paciente tiene antecedentes de enfermedades psiquitricas o neurolgicas graves, debe ser evaluado cuidadosamente antes de comenzar el tratamiento, y debe ser controlado de manera estrecha durante todo el proceso. Los interferones estn concentrados en los pacientes con depresin grave o con trastornos psiquitricos o neurolgicos importantes, drogadiccin activa, enfermedad autoinmune mal controlada y procesos patolgicos que dan lugar a la supresin de la medula sea. El mecanismo de accin de la ribavirina no ha sido aclarado. Este medicamento est contraindicado en los pacientes con anemia preexistente (hemoglobina de 11 g/dl o menos, o bien hematocrito del 33% o menos), disfuncin renal, coronariopata o enfermedad cerebrovascular. Cualquier mujer que reciba interfern o ribavirina debe tomar medidas para el control de la natalidad, debido a que estos medicamentos pueden causar malformaciones congnitas.
Tratamiento de un paciente que presenta tambin positividad para el VIH

normales. Los pacientes con positividad para el VIH y recuentos CD4 bajos pueden no llegar a saber nunca que presentan el VHC, a menos que sean evaluados mediante la determinacin del ARN del VHC. La mayor parte de los expertos est de acuerdo en que es necesario estabilizar los recuentos linfocitarios CD4 antes de intentar el tratamiento de la infeccin por el VHC. De la misma manera que ocurre con el VIH, el VHC presenta una sola cadena y requiere proteasa para producir viriones (partculas virales) infectivos. Dada esta necesidad compartida de la proteasa, los investigadores estn intentando desarrollar inhibidores de la proteasa que puedan combatir al VHC al mismo tiempo que atacan al VIH.
Control de las reacciones

Generalmente, estas disminuciones tienen lugar durante el primer mes del tratamiento. El paciente debe aprender a detectar los sntomas de anemia mientras recibe ribavirina: fatiga, disnea, palpitaciones y cefaleas. Otros posibles efectos adversos son prurito, erupcin cutnea, congestin nasal, sinusitis y bronquitis. El genotipo del VHC y la carga viral del paciente influyen en los resultados del tratamiento. La respuesta sostenida a largo plazo frente al tratamiento de combinacin se alcanza en el 30% de los pacientes infectados por el genotipo 1 y en el 60-70% de los infectados por otros genotipos. Adems, los pacientes con una carga viral inferior a 1 milln de copias/ml responden mejor al tratamiento que los que presentan cargas virales superiores.
Otras opciones teraputicas

Al menos la tercera parte de los pacientes infectados por el VIH sufre tambin infeccin por el VHC. Los pacientes con ambas infecciones y que muestran recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 500 clulas/mm3 presentan una progresin ms rpida de la fibrosis heptica que los pacientes cuyos recuentos CD4 son

Es necesario explicar al paciente que el tratamiento va a durar entre 6 y 12 meses. Durante este perodo, el paciente va a recibir la medicacin por va oral y mediante inyeccin (tratamiento de combinacin) o bien slo mediante inyeccin (monoterapia). El paciente debe saber que tiene que notificar a su mdico cualquier reaccin adversa que presente. Las reacciones adversas ms frecuentes frente a los interferones son fatiga, dolores musculares, cefalea, nuseas, vmitos, prdida de peso, irritacin cutnea en la zona de inyeccin, febrcula, irritabilidad, depresin, supresin leve de la medula sea y prdida reversible de pelo. Estas reacciones suelen ser de grado leve a moderado y tienen lugar durante las primeras semanas del tratamiento. Debido a que los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol pueden causar toxicidad heptica en los pacientes con hepatitis, para el alivio de los sntomas catarrales es preferible el uso de dosis bajas de paracetamol. En los casos de depresin pueden estar indicados los antidepresivos. El efecto adverso ms comn frente a la ribavirina es la anemia. La mayor parte de los pacientes muestra una disminucin de la hemoglobina de 2,5 a 3,0 g/dl y una reduccin en el hematocrito del 5-10%.

La derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) es un procedimiento no quirrgico utilizado para el tratamiento de los pacientes con hipertensin portal. Anteriormente, slo se aplicaba a los pacientes en lista de espera para trasplante heptico, pero actualmente la TIPS tambin se utiliza en el tratamiento de los pacientes con infeccin por el VHC que presentan ascitis masiva y que no han respondido a los diurticos ni a otras medidas de carcter conservador; tambin se utiliza en pacientes con hemorragia por varices esofgicas que son refractarios al tratamiento mdico o endoscpico. Al disminuir la presin portal, la TIPS reduce la ascitis y las varices esofgicas. El procedimiento conlleva la creacin de una comunicacin percutnea entre la vena heptica y la vena porta por va transyugular. El mdico utiliza una sonda de baln para dilatar la zona de comunicacin parenquimatosa e introduce una endoprtesis vascular para que dicha comunicacin permanezca abierta. La sangre no pasa por el sistema portal, lo que disminuye la hipertensin portal. Las complicaciones de la TIPS son la laceracin de la arteria heptica, la sepsis, la encefalopata heptica y la sobrecarga hdrica sistmica.
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El trasplante se reserva como tratamiento de las fases terminales de la infeccin por el VHC y la insuficiencia heptica.
Disminucin del riesgo laboral

Los profesionales de enfermera presentan una probabilidad 20-40 veces mayor de adquirir el VHC que el VIH debido a un pinchazo accidental. Hasta que los investigadores puedan descubrir un tratamiento curativo o una vacuna, es necesario que el

profesional de enfermera realice controles de los aspectos laborales para protegerse de la infeccin. Las medidas siguientes permiten reducir el riesgo: Es necesario saber cmo utilizar los dispositivos de seguridad existentes en el puesto de trabajo, as como utilizarlos de manera continua. No se debe utilizar un dispositivo de seguridad no aprobado en los casos en los que exista una alternativa que haya sido aprobada por la normativa.

Qu hacer cuando se ha producido la exposicin frente a un fluido corporal

Si el profesional de enfermera sufre la exposicin frente a la sangre o algn otro fluido corporal de un paciente, puede reducir el riesgo de infeccin mediante las medidas siguientes: 1. Limpieza de la zona de exposicin. Lavar la zona con agua y jabn. Si la exposicin ha tenido lugar en los ojos o en cualquier otra mucosa, lavar con abundante agua. 2. Comunicar inmediatamente la exposicin al departamento hospitalario especfico. Los pasos a seguir son los siguientes: Determinar el riesgo de infeccin del profesional que ha sufrido la exposicin. Es necesario aportar informacin acerca del tipo de fluido al que ha tenido lugar la exposicin. Fue sangre, lquido hemtico o algn otro fluido o tejido potencialmente infeccioso? Tambin es necesario describir la manera con la que tuvo lugar la exposicin, por ejemplo, fue por una lesin percutnea, por el contacto de una mucosa o la piel intacta con un fluido, o un corte? Evaluar la fuente de exposicin. El riesgo de infeccin se puede evaluar mediante el estudio del paciente o de la fuente de sangre respecto al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB), los anticuerpos anti-VHC y el VIH. En algunos pases es necesario el consentimiento para la determinacin del VIH. Se debe evaluar el riesgo de exposicin del profesional de enfermera frente al VHB, al VHC y al VIH. Evaluar el estado inmunitario del profesional de enfermera respecto a la infeccin por el VHB. Es necesario conocer el estado de vacunacin del profesional que sufre la exposicin. Si no ha sido vacunado frente al VHB, puede recibir inmunoglobulinas. Si ha recibido la vacunacin completa frente al VHB, es necesario verificar el estado inmunitario. Evaluar la necesidad de profilaxis postexposicin. Se debe evaluar la necesidad de la profilaxis postexposicin. La informacin relativa a la misma se recoge en Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, Morbidity and Mortality Weekly Report, U.S. Department of Health and Human Services, 29 de junio de 2001 (disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm). Evaluar la exposicin a cortes. Al profesional de enfermera se le debe preguntar si estaba utilizando algn dispositivo de seguridad y en qu momento tuvo lugar la exposicin: antes, durante o despus del uso de ste. Tambin se le debe preguntar la forma de prevencin de una exposicin similar. 3. La informacin sobre las pruebas a realizar en el seguimiento, tanto en los profesionales que reciben la profilaxis postexposicin como en los que no la reciben. La persona apropiada debe saber si el profesional ha presentado alguna forma de enfermedad aguda desde que tuvo lugar la exposicin.

Comprobar que poseemos la informacin y preparacin necesarias para utilizar los dispositivos de seguridad disponibles. Explicar de manera detallada los procedimientos a realizar al paciente, incluyendo el hecho de que esperamos que no se mueva mientras se le administra una inyeccin a pesar de que le duela. Si el paciente no puede comprender o seguir las instrucciones, es necesario adoptar las precauciones pertinentes antes de continuar. Por ejemplo, si no puede comprender lo que se le dice es necesaria la participacin de un intrprete o de algn otro mtodo de comunicacin como el uso de dibujos y esquemas. Se debe evitar colocar en su funda los dispositivos utilizados, tanto si son de seguridad como si no lo son. Cuando es necesario introducir una aguja en su funda, se debe utilizar la tcnica de una sola mano. Siempre se debe pensar antes de actuar: planificar el manejo y la retirada de todos los instrumentos cortantes o punzantes antes de utilizarlos. Eliminar rpidamente los objetos cortantes y punzantes en contenedores especiales para ellos. Frotar siempre las manos con algn producto con una base de alcohol, o bien lavar las manos tras retirar los guantes. No se debe comer, beber, tocar las lentillas o realizar cualquier otra actividad similar en algn mbito en el que pueda haber sangre o fluidos corporales. En el caso de que tenga lugar un pinchazo accidental o un contacto con la sangre del paciente a travs de cualquier otro mecanismo, se deben tomar las precauciones necesarias para reducir el riesgo de infeccin (vase el recuadro anexo Qu hacer cuando se ha producido la exposicin frente a un fluido corporal).
Vivir con el VHC

El profesional de enfermera debe desempear un papel importante en la formacin del paciente y en ayudarle a vivir con el VHC. Una parte esencial de la asistencia es la educacin del paciente acerca de la nutricin adecuada y de las

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restricciones nutricionales. Se pueden ofrecer los consejos siguientes: Interrupcin de los comportamientos de alto riesgo, como la drogadiccin, la realizacin de prcticas sexuales sin proteccin y el consumo de alcohol. El consumo de alcohol incrementa de manera espectacular el riesgo de cncer heptico en los pacientes con VHC. Interrupcin del consumo de cigarrillos. En estudios de investigacin se ha demostrado que fumar puede dar lugar a una elevacin en las concentraciones de VHC. Restriccin del consumo de protenas. Debido a que la lesin del hgado disminuye sus posibilidades de asimilar las protenas, el paciente con hepatopata debe restringir su consumo a 0,8 g/kg de peso corporal al da. Si presenta una cirrosis descompensada, las protenas no deben ser ms del 10-15% de su dieta diaria y slo pueden proceder de alimentos vegetales. Debido a que muchos pacientes muestran nuseas al final del da, se debe recomendar la ingesta de los alimentos con mayor valor calrico por la maana con objeto de garantizar una nutricin adecuada. Comprobar el consumo de vitaminas y suplementos. El paciente slo debe tomar las vitaminas y suplementos nutricionales prescritos por su mdico. Disminuir el consumo de sal y de grasas. La mayor parte de los pacientes con infeccin por el VHC debe tomar una dieta sin sal o con contenido bajo en sal (2.200 mg/da). Es necesario explicarle al paciente que el exceso de sal puede empeorar la ascitis (retencin de lquido en el abdomen). Adems, la mayor parte de los pacientes tambin debe restringir su consumo de grasas de manera que no sea ms del 25 % de las caloras que toma cada da. El paciente debe ser tranquilizado en el sentido de que el VHC no se transmite por contactos de carcter casual, pero tambin debe saber que

debe adoptar ciertas precauciones para protegerse a s mismo y a los dems. Las recomendaciones a este respecto son las siguientes: No debe donar sangre, tejidos o semen. No debe compartir cuchillas de afeitar, elementos de manicura, cepillo de dientes u otros dispositivos que puedan estar contaminados con sangre. Debe mantener cubiertas las heridas abiertas y las lceras cutneas. Debe seguir las recomendaciones acerca de la higiene de las manos. Debe utilizar proteccin de barrera durante el coito y debe evitar los compaeros sexuales mltiples y la adopcin de comportamientos sexuales de alto riesgo. No debe tomar drogas y no debe compartir los elementos que se utilizan para ello. El paciente tambin debe saber que no debe tomar ninguna medicacin, incluyendo los frmacos que no requieren receta y los preparados de herbolario, sin consultar antes a su mdico, y tambin que debe estar vacunado frente a las hepatitis A y B en caso de que no haya recibido antes estas vacunas o haya presentado dichas enfermedades.
Mantenimiento de la calidad de vida

puede aumentar su sensacin de control. Finalmente, hay que recordar al paciente que debe visitar a su mdico cada 6-12 meses para el control del tratamiento, aunque se sienta bien. Con los ltimos avances efectuados en las intervenciones de enfermera, el profesional puede guiar al paciente a travs de la maraa de actividades diagnsticas, teraputicas y asistenciales cotidianas que conlleva la infeccin crnica por el VHC. N
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Sue Parini es directora del control de infecciones en el Paradise Valley Hospital in National City, Calif.

Hay varios instrumentos de valoracin que permiten determinar la calidad de vida del paciente, como el Hepatitis Quality of Life Questionnaire y el Short-Form Health Survey de 36 elementos. Al establecer la calidad de vida del paciente es posible sugerir intervenciones apropiadas y recursos para la mejora de sta. El paciente con VHC debe recibir informacin acerca de los grupos de apoyo comunitarios y a travs de Internet. Un buen punto de comienzo es la American Liver Foundation (http://www.liverfoundation.org). El conocimiento de los ltimos avances acerca de su enfermedad

WEB SELECCIONADAS Hepatitis C Support Project http://www.hcvadvocate.org/ HIVandHepatitis.com http://www.hivandhepatitis.com/ National Center for Infectious Diseases http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ hepatitis/c The Hepatitis Information Network http://www.hepnet.com/hepc/

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