Anda di halaman 1dari 37

1 Hipertensi Pada Anak

Abstrak: Hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah sistolik (TDS) dan/atau tekanan darah diastolik (TDD) yang persentil 95 sesuai jenis kelamin, usia, dan tinggi badan dalam 3 kali pengukuran yang berbeda. Hipertensi pada anak memiliki prevalensi antara 1-2%. Terdapat bukti bahwa hipertensi pada anak dapat berlanjut hingga pada masa dewasa. Pada evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangatlah penting terutama konfirmasi kenaikan tekanan darah yang benar dan konsisten. Pemeriksaan penunjang yang tepat disesuaikan dengan usia anak dan beratnya kenaikan tekanan darah. Pemeriksaan tidak hanya difokuskan pada penyakit yang mendasarinya, namun juga pada organ target, komplikasi atau penyakit lainnya, dan penilaian terhadap risiko kardiovaskular menyeluruh terhadap anak. Managemen terapi bersifat multidimensi. Pengobatan nonfarmakologis berupa pengurangan berat badan, olahraga, dan modifikasi diet. Rekomendasi penggunaan pengobatan farmakologis didasarkan pada adanya hipertensi yang bergejala, bukti adanya kerusakan organ target, hipertensi stadium 2, dan hipertensi stadium 1 yang tidak berespon terhadap pengobatan nonfarmakologis. Kata kunci: hipertensi, tekanan darah, anak.

Pendahuluan

Tingkat prevalensi dan diagnosis hipertensi pada anak dan remaja tampak semakin meningkat sekarang ini. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak dan meningkatnya kepedulian terhadap penyakit ini. Prevalensi hipertensi pada anak diperkirakan sebesar 1 sampai dengan 2%. 2,3

Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut.3

Hipertrofi ventrikel kiri merupakan bukti klinis nyata kerusakan organ target pada kasus hipertensi pada anak. Hipertensi berat juga meningkatkan risiko berkembangnya ensefalopati hipertensif, kejang, kelainan serebrovaskular, dan gagal jantung kongestif.4-7

Komplikasi hipertensi tersebut dapat dicegah bila dilakukan pengawasan dan pengobatan dini yang adekuat terhadap hipertensi.8

Pengukuran tekanan darah secara rutin berguna untuk mendeteksi hipertensi pada anak sedini mungkin. Tekanan darah normal anak-anak bervariasi oleh karena banyak faktor mempengaruhinya antara lain umur, jenis kelamin, tinggi, dan berat badan. 8 Hipertensi pada anak dibagi menjadi hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas. Perbedaan hipertensi pada anak dengan orang dewasa adalah kejadian hipertensi sekunder yang lebih lazim terjadi pada masa anak, sedangkan hipertensi primer atau esensial lebih sering didapatkan pada orang dewasa dan jarang didapatkan pada anak dibawah 10 tahun 8,9,10

Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan memperbaiki luaran jangka panjang anak-anak dan remaja yang menderita hipertensi ini.3,7,8,10 Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan terapi hipertensi pada anak. 4

Definisi Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD) di bawah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi badan.10 Definisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normal tekanan darah pada anak sehat. Berdasarkan data dari National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), tingkatan tekanan darah anak laki-laki dan anak perempuan berdasarkan persentil usia dan tinggi badan yang sudah direvisi tersaji pada tabel 1 dan 2 di bawah ini. 7,10

Hipertensi didefinisikan sebagai rerata TDS dan/atau TDD persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran seperti tampak pada gambar 1. Prehipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata TDS atau TDD persentil 90 tetapi < persentil 95, keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Terdapat istilah white-coat hypertension yang merujuk pada suatu keadaan penderita memiliki tekanan

darah > persentil 95 pada pemeriksaan di klinik atau praktek dokter, sedangkan di luar tempat kesehatan tersebut penderita memiliki tekanan darah yang normal.7,10,11

Hipertensi tingkat 1 (hipertensi bermakna) yaitu rerata TDS atau TDD yang berada 95 sampai dengan 5 mmHg di atas persentil 99. Hipertensi tingkat 2 (hipertensi berat) yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99. Krisis Hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis7,10,11 5

Gambar 1. Tekanan Darah di Persentil 95 Laki-laki dan Perempuan pada Persentil Tinggi 11 6

Tabel 1. Tekanan Darah Anak Laki-Laki Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan. 7,10 Usia tahun Persentil Tekanan Darah Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Persentil Tinggi Tekanan Darah Diastolik (mmHg) Persentil Tinggi 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67

99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 4 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 6 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64

90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 7

Tabel 2. Tekanan Darah Anak Perempuan Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan. 7,10 Usia tahun Persentil Tekanan Darah Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Persentil Tinggi

Tekanan Darah Diastolik (mmHg) Persentil Tinggi 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 50 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 50 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 4 50 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 5 50 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 6 50 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 7 50 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 8 50 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78

99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 9 50 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 10 50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 11 50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 14 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 15 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 16 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 17 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68

90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 8

Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan, sedang, berat, dan krisis berdasarkan kenaikan tekanan darah sistolik normal sesuai dengan umur yang diajukan Wila Wirya seperti terlihat pada tabel 3 di bawah ini: 8

Tabel 3. Kriteria Derajat Hipertensi Berdasarkan Kenaikan Tekanan Diastolik Normal Sesuai Dengan Umur 8

Umur (tahun) Derajat hipertensi Prosentase kenaikan di atas batas normal 1-5 6-12 TD Diastolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg) Ringan 5-15% 75-85 90-100 Sedang 15-30% 85-95 100-110 Berat 30-50% 95-112 110-120 Krisis >50% >112 >120

Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan untuk memfasilitasi deteksi dini hipertensi pada anak yaitu: Tekanan darah sistolik (persentil 95) 1-17 tahun = 100 + (usia dalam tahun x 2) Tekanan darah diastolik (persentil 95) 1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2) 11-17 tahun = 70 + (usia dalam tahun) 12

Pengukuran tekanan darah pada anak Tekanan darah adalah hasil kali tahanan vaskuler perifer dan curah jantung. Pengukuran tekanan darah yang tepat tergantung dari kondisi penderita saat diperiksa, kualitas peralatan,

dan keterampilan pemeriksa.9

Pengukuran tekanan darah pada anak memerlukan ruang pemeriksaan yang tenang, serta kondisi anak yang tenang agar tidak mempengaruhi hasil pengukuran. Anak dapat berbaring telentang dengan tangan lurus di samping badan ataupun duduk dengan lengan bawah yang 9 diletakkan di atas meja sehingga lengan atas berada setinggi jantung. Peralatan standar untuk mengukur tekanan darah adalah sfigmomanometer air raksa pada anak berusia lebih dari tiga tahun.3,7,10,13

Metode terpilih untuk pengukuran tekanan darah adalah dengan auskultasi. Manset yang digunakan harus sesuai dengan ukuran tubuh anak. Tekanan darah akan terlalu tinggi apabila manset yang dipakai terlalu kecil dan terlalu rendah bila ukuran manset terlalu besar. 3,7,10,12

Lebar kantong manset harus menutupi 1/2 sampai 2/3 panjang lengan atas atau panjang tungkai atas. Panjang manset juga harus melingkari setidak-tidaknya 2/3 lingkar lengan atas atau tungkai atas. Manset dipasang melingkari lengan atas atau tungkai atas dengan batas bawah lebih kurang 3 cm dari siku atau lipat lutut. Manset dipompa sampai denyut nadi arteri radialis atau dorsalis pedis tidak teraba kemudian diteruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi. Stetoskop diletakkan di denyut arteri brakialis atau poplitea, kemudian manometer dikosongkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik. Pada penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi-bunyi Korotkoff. Bunyi Korotkoff I yaitu bunyi yang pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan. Bunyi Korotkoff II seperti bunyi Korotkoff I tetapi disertai bunyi desis (swishing sign). Bunyi Korotkoff III seperti bunyi Korotkoff II tetapi lebih keras. Bunyi Korotkoff IV bunyi tiba-tiba melemah. Bunyi Korotkoff V bunyi menghilang. Tekanan sistolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff I, sedangkan tekanan diastolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff IV, yang biasanya pada bayi dan anak bersamaan atau hampir bersamaan dengan menghilangnya bunyi (Korotkoff V).

Dalam keadaan normal, tekanan darah sistolik di lengan 10-15 mmHg lebih rendah dibanding dengan tekanan darah tungkai.3,7,10,13 Pada bayi baru lahir penggunaan sfignomanometri konvensional tidak direkomendasikan karena suara Korotkoff tidak dapat terdengar dengan jelas. Untuk itu digunakan alat

ultrasonik Doppler, puls oksimetri, atau osilometri. Teknik puls oksimetri menggunakan muncul dan hilangnya gelombang phletysmographic saat manset menaik dan 10 menurun di sekitar tekanan sistolik. Manometer osilometrik digunakan secara luas dalam praktek klinis tetapi lebih kurang akurat jika dibandingkan dengan alat ultrasonik Doppler dan puls oksimetri saat dibandingkan dengan baku emas yaitu tekanan darah intraarterial. 10,14,15

Peningkatan tekanan darah harus dikonfirmasi pada kunjungan ulang sebelum menetapkan anak menderita hipertensi. Konfirmasi dari hasil pengukuran tekanan darah yang meningkat sangat penting karena tekanan darah yang tinggi dapat turun pada pengukuran berikutnya karena terpengaruh oleh faktor-faktor: (1) berkurangnya kecemasan penderita dari kunjungan pertama ke kunjungan berikutnya. (2) regresi rerata tekanan darah karena sifat tekanan darah yang bersifat tidak statis tetapi bervariasi bahkan dalam kondisi tenang.10

Etiologi A. Hipertensi primer Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Meskipun demikian, identifikasi faktor-faktor yang dapat diperkirakan menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer telah dilakukan. Beberapa prediktor diidentifikasi seperti faktor keturunan, berat badan, respon terhadap stres fisik dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel, hipereaktivitas sistem saraf simpatis, resistensi insulin, dan respon terhadap masukan garam dan kalsium.9,10

Tekanan darah yang tinggi pada masa anak-anak merupakan faktor risiko hipertensi pada masa dewasa muda. Hipertensi primer pada masa anak biasanya ditandai oleh hipertensi ringan atau bermakna. Evaluasi anak dengan hipertensi primer harus disertai dengan evaluasi beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan risiko berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular. Obesitas, kolesterol lipoprotein densitas tinggi yang rendah, kadar trigliserida tinggi, dan hiperinsulinemia merupakan faktor risiko yang harus dievaluasi untuk berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular. 3,10

11

B. Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas. 9

Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Evaluasi yang lebih teliti diperlukan untuk setiap anak untuk mencari penyebab yang mendasarinya. Anak dengan hipertensi berat, anak dengan umur yang masih muda, serta anak remaja dengan gejala klinis suatu kondisi sistemik disertai hipertensi harus dievaluasi lebih lanjut. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah yang menetap sehingga dapat mengarahkan pada suatu kelainan sistemik yang mendasari terjadinya hipertensi. Jadi, sangat penting untuk mencari gejala dan tanda klinis yang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria nyata, edema, kelelahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau penyakit dari sistem organ lain (seperti kelainan endokrinologis, reumatologis). Riwayat penyakit dahulu diperlukan untuk mengungkap penyebab hipertensi. Pertanyaan berupa riwayat opname sebelumnya, trauma, infeksi saluran kemih, diabetes, atau masalah gangguan tidur. Riwayat penyakit keluarga berupa riwayat hipertensi, diabetes, obesitas, apnea pada waktu tidur, penyakit ginjal, hiperlipidemia, stroke, dan kelainan endokrinologis pada keluarga. 3,7,10

Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan penyakit parenkim ginjal.9 Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan dengan glomerulonefritis. Hipertensi kronis pada anak paling sering berhubungan dengan penyakit parenkim ginjal (70-80%), sebagian karena hipertensi renovaskular (10-15%), koartasio aorta (5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Pada anak yang lebih kecil (< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai akibat penyakit parenkim ginjal, obstruksi arteri renalis, atau koartasio aorta. Anak yang lebih besar bisa mengalami hipertensi dari penyakit bawaan yang baru menunjukkan gejala hipertensi dan penyakit dapatan seperti refluks nefropati atau glomerulonefritis kronis.3,16 12

Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal melibatkan beberapa mekanisme. Hipoperfusi ginjal pada penyakit glomerular diketahui menstimulasi produksi renin melalui

apparatus jukstaglomerular yang mengaktifkan angiotensin I dan selanjutnya mengaktifkan angiotensin II sehingga menyebabkan hipertensi. Sistem hormonal seperti prostaglandin meduler yang bersifat vasodepresor dapat menurun dan menyebabkan hipertensi, substansi lipid pada medula ginjal juga menurun pada penyakit ginjal. Hipervolemia dapat timbul akibat retensi air dan cairan sehingga curah jantung meningkat dan menimbulkan hipertensi. Hipertensi juga bisa disebabkan oleh farmakoterapi untuk penyakit parenkim ginjal yang diobati dengan kortikosteroid.8

Manifestasi klinis Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Namun dari penelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan.17,18 Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau fungsi organ vital timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut krisis hipertensi. Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal.16,18 Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa atau organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial, edema paru, atau gagal ginjal akut.18 Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma.9,18

Gejala-gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan menjadi normal.8 13

Gejala dan tanda kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama.5,16,18

Pendekatan diagnosis anak dengan peningkatan tekanan darah Anak yang benar-benar mengalami peningkatan tekanan darah harus diklasifikasikan menjadi salah satu dari dua

kemungkinan kategori berdasarkan manifestasi klinisnya. Kategori I adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang bermakna dan dengan kemungkinan komplikasi dengan onset akut. Yang termasuk kategori ini biasanya anak yang lebih muda dengan hipertensi sekunder yang memerlukan terapi emergensi, terapi terhadap komplikasi yang terjadi, dan terapi spesifik terhadap penyebab hipertensi. Kategori II adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang ringan dan dengan kemungkinan komplikasi jangka panjang yang biasanya adalah anak remaja dengan hipertensi esensial.3

Klasifikasi ini penting baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi. Algoritma mengenai manajemen anak dengan peningkatan tekanan darah ditampilkan dalam gambar di bawah ini.

Gambar 2. Algoritme Untuk Manajemen Anak Dengan Peningkatan Tekanan Darah. 3 14

Penatalaksanaan hipertensi pada anak Penanganan anak dengan hipertensi ditujukan pada penyebab naiknya tekanan darah dan mengurangi gejala yang timbul. Kerusakan organ target, kondisi-kondisi lain yang terjadi bersamaan, serta faktor-faktor risiko juga mempengaruhi keputusan terapi. Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis direkomendasikan berdasarkan usia anak, tingkatan hipertensi, dan respon terhadap terapi.7,10

A. Terapi nonfarmakologis Pada anak dengan kondisi pre-hipertensi atau hipertensi tingkat 1 terapi berupa perubahan gaya hidup direkomendasikan. Terapi ini berupa pengontrolan berat badan, olahraga yang teratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok pada anak remaja yang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.7 Korelasi yang kuat terdapat pada anak yang memiliki berat badan lebih dengan peningkatan tekanan darah. Pengurangan berat badan telah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi. Pengontrolan berat badan tidak hanya menurunkan tekanan darah juga menurunkan sensitivitas tekanan darah terhadap garam, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti dislipidemia dan tahanan insulin. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan indeks massa tubuh 10% menurunkan tekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar 8 sampai 10 mmHg.7,10,19

Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan sekaligus menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut minimal dilakukan selama 30-60 menit per hari.10,20 Intervensi diet pada anak dapat berupa ditingkatnya diet berupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak, serta konsumsi garam yang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/hari untuk anak yang lebih besar membantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada anak dan remaja disebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg. Peningkatan masukan kalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan darah yang rendah.7,10 15

B. Terapi farmakologis Indikasi penggunaan terapi farmakologis hipertensi pada anak dan remaja jika ditemukan keadaan hipertensi yang bergejala, kerusakan organ target (seperti: hipertrofi ventrikel kiri, retinopati, proteinuria), hipertensi sekunder, hipertensi tingkat 1 yang tidak berespon dengan perubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2. Tujuan terapi adalah mengurangi tekanan darah kurang dari persentil 95. Jika terdapat kerusakan organ target atau penyakit yang mendasari, tujuan terapi adalah tekanan darah kurang dari persentil 90. Dalam memilih terapi farmakologi harus dipertimbangkan efikasi ketersediaan obat, frekuensi pemberian, efek samping dan biaya. 7,10,21

Farmakoterapi harus mengikuti tahapan peningkatan dosis obat secara bertahap. Menggunakan satu macam obat dengan dosis terendah kemudian meningkatkan dosis sampai efek terapetik terlihat. Bila terdapat efek samping atau dosis obat maksimal dapat digunakan obat kedua yang memiliki mekanisme kerja berbeda.7

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) (seperti: kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril) dan Calcium Channel Blocking Agents (seperti: nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin) adalah obat antihipertensi yang sering digunakan karena efek sampingnya yang rendah. Diuretika (diuretik tiazid, loop diuretic, dan diuretik hemat kalium biasanya

digunakan sebagai terapi tambahan. Obat-obatan baru seperti penghambat reseptor angiotensin (seperti: irbesartan) juga digunakan pada hipertensi yang terjadi pada anak dan remaja. Obat ini mungkin bisa menjadi pilihan pada anak yang menderita batuk kronik akibat

penggunaan penghambat ACE. Penghambat reseptor adrenergik atenolol, metoprolol, dan labetolol), penghambat reseptor adrenergik

(seperti: propanolol, , agonis reseptor ,

vasodilator langsung, agonis reseptor adrenergik perifer jarang digunakan pada pasien anak karena efek samping yang ditimbulkannya, akan tetapi obat-obatan ini dapat menjadi pilihan bila terjadi kegagalan terapi dengan obat-obatan Calcium Channel Blocking Agents, 16

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, atau penghambat reseptor angiotensin.7,10,21 Obatobatan yang digunakan pada anak tercantum dalam tabel 4 di bawah ini.7,10

Tabel 4. Obat Antihipertensi Untuk Hipertensi Pada Anak 1-17 Tahun Yang Dirawat Jalan10

17

Pengobatan pada krisis hipertensi The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents mendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah melebihi 5 mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis.10,11 Pendapat lain menyebutkan bahwa hipertensi krisis dapat bersifat emergensi (HE) yaitu peningkatan TDS atau TDS yang telah atau dalam proses menyebabkan kerusakan organ dalam beberapa menit-jam atau urgensi (HU) yang perlu diturunkan dalam 12-24 jam karena sewaktu-waktu dapat progresif menjadi hipertensi emergensi.8,11,18 Obat-obatan yang digunakan pada penanganan hipertensi berat dan krisis hipertensi tercantum dalam tabel 5 di bawah ini.10,21

Tabel 5. Obat Antihipertensi Untuk Manajemen Hipertensi Berat Pada Anak 1-17 Tahun18 18

Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif memerlukan pengobatan dengan antihipertensi intravena untuk mengontrol pengurangan tekanan darah dengan tujuan terapi menurunkan tekanan darah 25% selama 8 jam pertama setelah krisis dan secara perlahan-

lahan menormalisasikan tekanan darah dalam 26 sampai 48 jam. Krisis hipertensi dengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau muntah dapat diobati dengan obat antihipertensi oral atau intravena.

Pengawasan secara berhati-hati dilakukan terhadap reaksi pupil, penglihatan, kesadaran, dan temuan neurologis. 7,10,18

Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol direkomendasikan sebagai obat intravena yang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang rendah. Obat lain yang direkomendasikan adalah hidralazin, klonidin, esmolol, enalaprilat.7,10,18 Nipedipin oral yang diberikan secara sublingual juga direkomendasikan. Keamanan dan efikasi nipedipin kerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan sedikit efek samping saat digunakan pada anak dengan hipertensi yang dirawat inap.22 Obat oral perlu mendapat perhatian khusus karena efek yang tidak terkontrol dalam penurunan tekanan darah sehingga responnya terhadap penurunan tekanan darah tidak dapat diprediksi.20

Kesimpulan Hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah sistolik dan/atau tekanan darah diastolik persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran. Prevalensinya diperkirakan sebesar 1 sampai dengan 2%.2,3 Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut. Pengobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis. Pengurangan berat badan, aktivitas fisik yang reguler, dan modifikasi diet merupakan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk 19 terapi non-farmakologis. Obat-obatan yang digunakan pada hipertensi anak yaitu: Angiotensin-converting enzymes (ACE) inhibitors, penghambat reseptor-angiotensin, penghambat reseptor- , calcium channel blockers, dan diuretika.

Daftar Pustaka

1. Sorof JM, Lai D, Turner J, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113:3:475-82. 2. Adrogue HE, Sinaiko AR. Prevalence of hypertension in junior high school-aged children: effect of new recommendations in the 1996 updated Task Force Report. Am J Hypertens 2001; 14:412-4. 3. Varda NM, Gregoric A. A diagnostic approach for the child with hypertension. Pediatr Nephrol 2005; 20:499-506. 4. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-mediated thickness and left ventricle hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003; 111:61-6. 5. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J, International Pediatric Hypertension Association. The effect of obesity, gender, and ethnic group on left ventricle hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004; 113:328-33. 6. Schieken RM. Systemic hypertension. Dalam: Allen HD, Clark EB, Gutgessel HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents Volume Two. Edisi ke-6. Philadelpia: Lippincott Williams & Willkins; 2001. h.1400-11. 7. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2006; 73:1158-68. 20

8. Bahrun D. Hipertensi Sistemik. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, dan Pardede SO, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002. h.242-90. 9. Guertin SR. Systemic Hypertension. Dalam: Behrman RE, Vaughan VC, penyunting. Nelsons Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelpia: WB Saunders Company; 2002. h.1400-10. 10. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76. 11. Feld LG, Corey H. Hypertension in childhood. Pediatr. Rev. 2007; 28:283-98. 12. Somu S, Sundaram B, Kamalanathan AN. Early detection of hypertension in general practice. Arch. Dis. Child. 2003; 88:302.

13. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S, dkk. Diagnosis Fisik pada Anak. Edisi ke2. Jakarta: PT Sagung Seto; 2000. h.174-7. 14. Watkinson M. Hypertension in the newborn baby. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 86:78-81. 15. Goonasekera CDA, Dillon MJ. Current topic: Measurement and interpretation of blood pressure. Arch. Dis. Child. 2000; 82:261-5. 16. Gulati S. Hypertension in children. Indian Journal of Pediatrics 2002; 69:1077-81. 17. Croix B, Feig DL. Childhood hypertension is not a silent disease. Pediatr Nephrol 2006; 21:527-32. 18. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The Emergency Management of Severe Hypertension. Pediatr Nephrol 2000; 14:422-27. 21

19. Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, Robinson TN, Steinberger J, Paridon S, dkk. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-60. 20. Krebs NF, Jacobson MS. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003; 112:424-30. 21. Robinson RF, Nahata MC, Batisky DL, Mahan JD. Pharmacologic Treatment of Chronic Pediatric Hypertension. Pediatric Drug 2005; 7(1):27-40. 22. Yiu V, Orrbine E, Rosychuk RJ, Maclaine P, Goodyer P, Girardin C, dkk. The safety and use of short-acting nifedipine in hospitalized hypertensive children. Pediatr Nephrol 2004; 19:644-50.

... BAB I PENDAHULUAN

Tingkat prevalensi dan diagnosis hipertensi pada anak dan remaja tampak semakin meningkat sekarang ini. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak dan menigkatnya kepedulian terhadap penyakit ini.1,2 Prevalensi hipertensi pada anak diperkirakan sebesar 1-2%.3 Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko terhadapnya terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa

anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantug koroner tersebut.2 Hipertrofi ventrikel kiri merupakan bukti klinis nyata kerusakan organ target pada kasus hipertensi pada anak. Pada kasus hipertensi yang berat juga dapat menigkatkan resiko berkembangnya ensefalopati hipertensif, kejang, kelainan serebrovaskular, dan gagal jantung kongestif.2,4,5,6 Komplikasi hipertensi tersebut dapat dicegah bila dilakukan pengawasan dan pengobatan dini yang adekuat terhadap hipertensi.2,7 Pengukuran tekanan darah secara rutin berguna untuk mendeteksi hipertensi pada anak sedini mingkin. Tekanan darah normal anak-anak bervariasi oleh karena banyak faktor yang mempengaruhinya antara lain usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan.7 Hipertensi pada anak dibagi menjadi hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena penebab yang jelas. Perbedaan hipertensi pada anak dengan orang dewasa adalah kejadian hipertensi sekunder yang lebih lazim terjadi pada masa anak, sedangkan hipertensi primer atau esensial lebih sering didapatkan pada orang dewasa dan jarang didapatkan pada anak dibawah 10 tahun.7,8,9 Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan memperbaiki efek jangka panjang anak-anak dan remaja yang menderita hipertensi ini.2,7,9 Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis, pendekatan klinis dan terapi hipertensi pada anak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1I. Definisi Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD) dibawah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi badan.9 Berdasarkan data dari National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), tingkatan tekanan darah anak laki-laki dan anak perempuan berdasarkan usia dan tinggi badan yang sudah direvisi tersaj pada tabel 1 dan 2 di bawah ini.2,9

TABEL1. Tekanan Darah Anak Laki-Laki Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan TABEL 2. Tekanan Darah Anak Perempuan Berdasarkan Persentil Usia dan Tinggi Badan

23Hipertensi didefinisikan sebagai rerata TDS dan atau TDD lebih besar sama dengan persentil 95 sesuai jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran. Prehipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata TDS atau TDD persentil 90, tetapi kurang dari persentil 95, keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Hipertensi tingkat 1 yaitu rerata TDS atau TDD yang berada pada persentil 95 sampai persentil 99 ditambah dengan 5 mmHg. Hipertensi tingkat 2 yaitu rerata TDS atau TDD lebih dari persentil 99 ditambah 5 mmHg. Krisis yaitu rerata TDS atau TDD > 5mmHg diatas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis.2,9,10 Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan, sedang, berat dan krisis hipertensi berdasarkan kenaikan tekanan darah sistolik normal sesuai dengan umur yang diajukan oleh Wila Wirja seperti terlihat pada tabel di bawah ini : 7 TABEL 3. Klasifikasi hipertensi 74Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan untuk memfasilitasi deteksi dini hipertensi pada anak yaitu : Tekanan darah sistolik (persentil 95) : 1-17 tahun = 100 + (usia dalam tahun x 2) Tekanan darah diastolik (persentil 95) 1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2) TABEL 4. Klasifikasi hipertensi menurut kelompok umur7 II. Cara pengukuran tekanan darah pada anak Untuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang tepat perlu diperhatikan hal-hal berikut : 7 1. Manset yang digunakan harus cocok dengan ukuran anak. Bila menggunakan manset yang terlalu sempit akan menghasilkan angka pengukuran yang terlalu tinggi, sebaliknya bila menggunakan manset yang terlalu lebar akan memberikan hasil angka pengukuran lebih rendah.75 Kelompok umur Hipertensi bermakna Hipertensi berat Neonatus-7 hari TdS 96 TdS 106 8-30 hari TdS 104 TdS 110 Bayi- <2 tahun TdS 112 TdD 74 TdS 118

TdD 82 3-5 tahun TdS 116 TdD 75 TdS 124 TdD 84 6-9 tahun TdS 122 TdD 78 TdS 130 TdD 86 10-12 tahun TdS 126 TdD 82 TdS 134 TdD 90 13-15 tahun TdS 136 TdD 86 TdS 144 TdD 92 16-18 tahun TdS 142 TdD 92 TdS 150 TdD 98TABEL 5. Ukuran-ukuran manset yang tersedia di pasaran untuk evaluasi pengukuran tekanan darah pada anak7 Nama manset Lebar kantong karet (cm) Panjang kantong karet (cm) Neonatus 2.5-4.0 5.0-9.0 Bayi 4.0-6.0 11.5-18.0 Anak 7.5-9.0 17.0-19.0 Dewasa 11.5-13.0 22.0-26.0 Lengan besar 14.0-15.0 30.5-33.0 Paha 18.0-19.0 36.0-38.0 2. Lebar kantong karet harus menutupi 2/3 panjang lengan atas sehingga memberikan ruangan yang cukup untuk meletakkan bel stetoskop di daerah fossa kubiti, sedang panjang karet harus menutupi seluruh lingkaran lengan atas.7 Gambar 1. Cara mengukur lengan atas Gambar 2.Ukuran manset

3. Periksa terlebih dahulu spignomanometer yang digunakan apakah ada kerusakan mekanik yang mempengaruhi hasil pengukuran,64. Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan dalam suasana yang tenang, usahkan agar anak jangan sampai menangis, karena keadaan ini akan mempengaruhi hasil pengukuran.7 Pengukuran tekanan darah pada anak dapat dilakukan dalam keadaan berbaring terlentang dengan tangan lurus di samping badan atau duduk dengan lengan bawah yang diletakkan di atas meja sehingga lengan atas berada setinggi jantung. Peralatan standar untuk mengukur tekanan darah adalah sfigmomanometer air raksa pada anak berusia lebih dari tiga tahun.2,9,11 Metode terpilih untuk pengukuran tekanan darah adalah dengan auskultasi.2,7,9 Manset yang digunakan harus sesuai dengan ukuran anak. Dipasang melingkari lengan atas atau tungkai atas dengan batas bawah lebih kurang 3 cm dari siku atau lipat paha. Manset dipompa sampai denyut nadi arteri radialis atau dorsalis pedis tidak teraba kemudian diteruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi. Stetoskop diletakkan di denyut arteri brakialis atau poplitea, kemudian manometer dikosongkan perlahanlahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik. Penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi-bunyi korotkoff. Bunyi korotkoff 1 yaitu bunyi pertama yang pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan. Bunyi korotkoff 2 seperti bunyi korotkoff 1 tetapi disertai bunyi desis (swishing sign). Bunyi korotkoff 3 seperti bunyi korotkoff 2 tetapi lebih keras. Bunyi korotkoff 4 bunyi tiba-tiba melemah. Bunyi korotkoff 5 bunyi menghilang. Tekanan sistolik adalah saat mulai terdengar bunyi korotkoff 1, sedangkan tekanan diastolik adalah saat mulai terdengar bunyi korotkoff 4. 2,9,11 The Second Task Force on Blood Pressure Controling Children menganjurkan untuk menggunakan fase 4 sebagai petunjuk tekanan diastolikmuntuk anak-anak berusia kurang dari 13 tahun, sedangkan fase 5 digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik pada anak usia 13 tahun ke atas.7 Dalam keadaan normal, tekanan darah sistolik di lengan 10-15 mmHg lebih rendah dibandingkan tekanan darah tungkai. 2,9,11 Pada bayi baru lahir penggunaan sfignomanometri konvensional tidak direkomendasikan karena suara korotkoff tidak dapat terdengar dengan jelas, untuk itu digunakan alat ultrasonik doppler, pulse oksimetri atau osilometri, cara flush dan cara intraarterial. 9 Peningkatan tekanan darah harus dikonfirmasi pada kunjungan ulang sebelum menetapkan anak menderita hipertensi. Konfirmasi hasil pengukuran tekanan darah yang meningkat

sangat penting karena tekanan darah 7yang tinggi dapat turun pada pengukuran berikutnya karena pengaruh oleh faktor-faktor : 1. Berkurangkanya kecemasan penderita dari kunjungan pertama ke kunjungan berikutnya. 2. Regresi rerata tekanan darah karena sifat tekanan darah yang bersifat tidak statis tetapi bervariasi bahkan dalam kondisi tenang.9 III. Etiologi Tekanan darah merupakan hasil dari curah jantung dan tahanan pembuluh darah perifer. Peningkatan curah jantung atau tahanan pembuluh darah perifer akan menigkatkan tekanan darah, jika satu faktor ini meningkat sedangkan yang lain menurun maka tekanan darah mungkin tidak meningkat. Ketika hipertensi terjadi karena adanya proses suatu penyakit maka hipertensi ini disebut dengan hipertensi sekunder, namun jika penyebab dari hipertensi tidak diketahui maka disebut hipertensi primer. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi primer atau hipertensi esensial antara lain faktor keturunan, diet, stress, dan obesitas.Hipertensi sekunder merupakan hipertensi yang paling umum terjadi pada anak-anak dan bayi. Banyak penyakit anak yang berperan dalam peningkatan tekanan darah baik secara kronik maupun akut, dan umumnya bervariasi berdasarkan usia misalnya hipertensi pada bayi baru lahir hampir sebagian besar berkaitan dengan katerisasi arteri umbilikalis dan trombosis arteri renal. Berikut ini adalah tabel penyakit yang dapat menyebabkan hipertensi baik akut maupun kronik.TABEL 6. Kondisi yang berkaitan dengan transient atau intermiten hipertensi pada anak8 RENAL Acute postinfectious glomerulonephritis Anaphylactoid (Henoch-Schnlein) purpura with nephritis Hemolytic-uremic syndrome Acute tubular necrosis After renal transplantation (immediately and during episodes of rejection) After blood transfusion in patients with azotemia Hypervolemia After surgical procedures on the genitourinary tract Pyelonephritis Renal trauma Leukemic infiltration of the kidney 8 Obstructive uropathy associated with Crohn disease DRUGS AND POISONS

Cocaine Oral contraceptives Sympathomimetic agents Amphetamines Phencyclidine Corticosteroids and adrenocorticotropic hormone Cyclosporine or sirolimus treatment post-transplantation Licorice (glycyrrhizic acid) Lead, mercury, cadmium, thallium Antihypertensive withdrawal (clonidine, methyldopa, propranolol) Vitamin D intoxication CENTRAL AND AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM Increased intracranial pressure Guillain-Barr syndrome Burns Familial dysautonomia Stevens-Johnson syndrome Posterior fossa lesions Porphyria Poliomyelitis Encephalitis MISCELLANEOUS Preeclampsia Fractures of long bones Hypercalcemia After coarctation repair White cell transfusion Extracorporeal membrane oxygenation Chronic upper airway obstruction TABEL 7. Kondisi yang berkaitan dengan hipertensi kronik pada anak8 9RENAL Chronic pyelonephritis Chronic glomerulonephritis Hydronephrosis

Congenital dysplastic kidney Multicystic kidney Solitary renal cyst Vesicoureteral reflux nephropathy Segmental hypoplasia (Ask-Upmark kidney) Ureteral obstruction Renal tumors Renal trauma Rejection damage following transplantation Postirradiation damage Systemic lupus erythematosus (other connective tissue diseases) VASCULAR Coarctation of thoracic or abdominal aorta

Renal artery lesions (stenosis, fibromuscular dysplasia, thrombosis, aneurysm) Umbilical artery catheterization with thrombus formation Neurofibromatosis (intrinsic or extrinsic narrowing for vascular lumen) Renal vein thrombosis Vasculitis Arteriovenous shunt Williams-Beuren syndrome Moyamoya disease Takayasu arteritis ENDOCRINE Hyperthyroidism Hyperparathyroidism

Congential adrenal hyperplasia (11 -hydroxylase and 17-hydroxylase defect) Cushing syndrome Primary aldosteronism Dexamethasone-suppressible hyperaldosteronism Pheochromocytoma

Other neural crest tumors (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma) Diabetic nephropathy Liddle syndrome 10CENTRAL NERVOUS SYSTEM Intracranial mass Hemorrhage Residual following brain injury Quadriplegia ESSENTIAL HYPERTENSION Low renin Normal renin High renin

V. Mekanisme terjadinya hipertensi pada anak7 1. Patogenesis hipertensi pada penyakit ginjal Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal dapat melibatkan beberapa mekanisme : a. Hipervolemia Hipervolemia dapat timbul sebagai akibat retensi air dan natrium, efek ekses

mineralokortikoid terhadap peningkatan reabsorsi natriumdan air di tubulus distal, pemberian infus larutan garam fisiologik, koloid atau transfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerulus yang buruk.hipervolemi menyebabkan 11curah jantung meningkat dan mengakibatkan timbulnya hipertensi. Hipertensi oleh karena mekanisme hipervolemi lebih sering terjadi pada penyakit parenkim ginjal bilateral seperti glomerulonefritis akut pasca streptokok, glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik. b. Gangguan sistem renin angiotensin dan aldosteron (SRAA) Sistem renin angiotensin aldosteron merupakan salah pengatur utama tekanan darah. Renin merupakan suatu enzim proteolitik yang disintesis, disimpan dan disekresikan ke dalam aliran darah oleh sel aparat yuksta glomerular. Oleh karena pengaruh beberapa keadaan seperti peradangan, penekanan jaringan parenkim ginjal oleh tumor, abses dan parut pielonefritik menyebabkan aliran darah intrarenal berkurang dan laju infiltrasi glomelural (LFG) turun. Hal ini menimbulkan rangsangan terhadap aparat juksta glomerular. Pada stenosis renalis berkurangnya aliran darah ke ginjal menimbulkan merangsang sel aparat glomerular

meningkatkan sintesis dan sekresi renin ke dalam aliran darah.Renin bekerja pada substrat renin yang dikenal sebagai angiotensinogen globulin yang dibentuk di dalam hati, dan kemudian dirubah menjadi angiotensin 1 oleh enzim konvertase yang dibentuk di dalam sel endotel pembuluh darah terutama paru-paru, zat ini kemudian dirubah menjadi angiotensin 2, suatu zat vasopressor yang poten. Disamping menimbulkan efek vasokonstriksi yang menyebabkan tahanan perifer total meningkat, zat ini juga berperan dalam meningkatkan sekresi aldosteron dengan cara merangsang korteks adrenal. Sekresi aldosteron yang meningkat menyebabkan reabsorbsi natrium dan air meningkat di tubuls distal, disertai meningkatnya ekskresi kalium melalui urin. Keadaan ini menyebabkan terjadinya hipervolemi, curah jantung meningkat dan hipertensi.Penyakit ginjal sebagai penyebab hipertensi yang berkaitan dengan gangguan SRAA antara lain penyakit parenkim ginjal unilateral ( hipoplasia ginjal segnemntal, pielonefritis kronik dengan atau tanpa uropati obstruksi unilateral, hematoma subkapsular unilateral) dan stenosis arteri renalis. Gangguan SRAA agaknya ikut 12terlibat dalam patogenesis hipertensi anak dengan penyakit GNA dsn sindrom hemolitik uremik. c. Berkurangnya zat vasodilator Pada penderita dengan penyakit ginjal kronik sekresi beberapa jenis zat vasodilator yang dihasilkan oleh medula ginjal berkurang. Zat tersebut adalah prostaglandin A2, kilidin dan bradikinin. Berkurangnya pembentuk dan sekresi zat-zat ini merupakan salah satu faktor yang memegang penting pada patogenesis hipertensi renal.Gambar 3. Patogenesis hipertensi oleh karena penyakit parenkim ginjal unilateral dan renovaskular.7

2. Penyakit kardiovaskular Koarktasio aorta merupakan penyakit kardiovaskular yang selalu menyebabkan hiertensi, baik pada masa bayi maupun pada usia anak dan remaja. Londe, menemukan koarktasio aorta sebagai penyebab hipertensi sekunder didalam kepustakaan yang diselidikinya sebanyak 2 %.penyakit ini kadang-kadang ditemukan pada anak perempuan bersama-sama dengan sindrom turner. 85% dari jumlah bayi dengan koarktasiodisertai dengan anomali kongenita jantung seperti duktus paten, defek septum ventrikel, defek septum atrium stenosis aorta dan deformitas katup aorta. Kombinasi dari kelainan ini akan mempercepat timbulnya dekompensasi jantung.13Gejala ditemukan umumnya dikarenakan oleh hipertensi yang timbul, fungsi miokard yang menurun, atau aliran dara yang berkurang pada ekstremitas bagian bawah.Diagnosis koarktasio aorta dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik yang ditunjukkan dengan tekanan darah pada lengan atas lebih tinggi daripada tekanan darah pada

tungkai, denyut nadi perifer (arteri femoralis, tibialis, dan dorsum pedis) melemah, atau slit diraba.

3. Gangguan endokrin Hipertensi pada anak yang disebabkan leh penyakit endokrin sangat jarang ditemukan. Beberapa diantaranya adalah : a) Feokromositoma Feokromositoma merupakan neoplasma yang berasal dari sel kromafin yang berlokasi terutama di bagian medula kelenjar adrenal. Tumor ini juga dapat ditemukan pada ganglion simpatetik, paraganglion di sepanjang simpatetik dan anterior bifurkarsio aorta. Londe menemukan bahwa sekitar 0,5% penyebab hipertensi sekunder pada anak disebabkan oleh feokromositoma.Sel kromafin berfungsi sebagai tempat sintesis, penyimpanan dan sekresi hormonkatekolamin. Hormon katekolamin berfungsi sebagai neurotransmitor alfa adrenergik yang memegang peran dalam patogenesis hipertensi. Pada feokromositoma, sintesis dan sekresi katekolamin yang dihasilkan tumor yang berasal dari sel kromafin meningkat dalam aliran darah, peningkatan sekresi hormon ini menyebabkan timbulnya hipertensi. Manisfestasi klinik anak dengan feokromositoma adalah hipertensi paroksimal atau intermiten, palpitasi, takikardi, pucat, flushing, sakit kepala, keringat berlebihan, berat badan turun, poliuria dan polidipsi.Dignosis feokromositoma dapat ditegakkan dengan pemeriksaan kadar katekolamin dalam darah dan metabolitnya (vanilyl mandelic acid = VMA) dalam urin.

b) Sindrom adrenogenital 14Terdapat 2 jenis penyakit endokrin yang sangat jarang ditemukan dan merupakan penyebab hipertensi sekunder yaitu defisiensi 11 beta hidroksilase dan 17 alfahidroksilase. Defisiensi 11 beta dehidroksilase pada anak laki-laki ditandai dengan gejala hipertensi, pubertas prekoks dan gejala hipokalemia. Pada anak perempuan ditandai dengan hipertensi, hipokalemia, pseudohermafroditisme (amenore, hirsutisme, perubahan pada suara, genitalia ambiguous berupa hipertrofi klitoris)Defisiensi enzim 17 alfa hidroksilase menyebabkan pembentukan kortisol berkurang dan sintesis ACTH meningkat yang merangsang peningkatan pembentukan deoksikortikosteron. Gejala pada anak perempuan antara lain hipertensi, hipokalemia, hipoplasia kelenjar susu, amenore, rambut di daerah aksiler dan pubis berkurang. Pada laki-laki ditandai dengan hipertensi, hipokalemia dan pseudohermafroditisme.

c) Hiperaldosteronisme Hiperplasia, adenoma, atau karsinoma kelenjar adrenal merupakan penyakit yang dapat menimbulkan hiperaldosteronisme, suatu penyakit endokrin yang dpat menimbulkan hiperaldosteronisme primer, suatu penyakit endokrin yang juga sangat jarang ditemukan. Hipertensi dikarenakan ekses aldosteron.

d) Sindrom cushing Sindrom cushing merupakan gangguan endokrin yang ditandai dengan gejalahipertensi, obesitas, moon face, buffalo hump, stire, pertumbuhan ramut berlebihan, kelemahan otot, osteoporosis, dan diabetes melitus.Gangguan ini terjadi sebagai akibat meningkatnya produksi dan sekresi glukokortikoid adrenal secara berlebihan yang dapat disebabkan oleh neoplasma adrenal atau pengobatan kortikosteroid dosis tinggi pada sindrom nefrotik atau asma bronkial. Mekanisme diduga berkaitan dengan efek hormon glukokortikoid terhadap retensi air dan natrium atau peningkatan reaktivitas pembuluh darah dengan cara menghambat kerja enzim katekol-orto-metil yang dalam 15keadaan normal memecah sejumlah norefinefrin yang dilepas oleh ujung saraf pada dinding pembuluh darah. Diagnosis sindrom cushing dibuat berdasarkan karakteristik klinik, diperkuat dengan merendahnya kadar kalium serum, normal atau meningkatnya aktivitas renin plasma dan meningkatya kadar 17-ketosteroid didalam serum dan urin.

4. Gangguan neurologik Tekanan intrakranial yang meningkat baik oleh karena tumor, infeksi atau oleh trauma dapat pula menimbulkan hipertensi. Hipertensi juga dapat ditemukan pada sindrom guillan-barre ataupun pada poliomielitis. Patogenesis hipertensi pada gangguan neurologik, diduga berkaitan dengan peningkatan rangsangan patologik terhadap sistem saraf sentral. VI. Evaluasi hipertensi pada anak7 1. Anamnesis TABEL 8. Anamnesis pada anak-anak atau remaja hipertensif Informasi relevansi Riwayat hipertensi dalam keluarga, riwayat kehamilan: preeklamsi, toksemi. Hipertensi esensial Komplikasi hipertensi dalam anggota keluarga ( stroke, infark miokard, gagal ginjal)

Riwayat penyakit ginjal/tumor dalam keluarga Penyakit ginjal turunan Riwayat pemakaian kateter pada masa neonatus Kelainan renovaskular Sakit kepala, pusing, epitaksis, gangguan penglihatan Gejala tidak khas, dapat menunjukkan derajat berat hipertensi Sakit perut/pinggang, disuria, enuresis hematuria, panas lama Penyakit parenkim ginjal Pembengkakan sendi/nyeri sendi, sembab kelopak mata/tungkai Penyakit kolagen/bentuk nefritis lain Palpitasi, sering berkeringat, muka kemerahan, berat badan turun, poliuria, polidipsia, serangan sakit kepala Feokromositoma Kejang otot, lemas, konstipasi Hiperaldosteronisme/hipokalemia Badan lemas, parestesia, retardasi pertumbuhan, perubahan habitus tubuh Sindrom cushing Teraba massa oleh orang tua dalam rongga abdomen, demam, nyeri perut, hematuria Tumor ginjal Riwayt trauma didaerah perut/punggung, nyeri Trauma16perut, hematuria, demam Minum pilkontrasepsi, kortikosteroid, pemakaina obat tetes hidung (golongan

simpatomimetik)Hipertensi karena obat.

2. Pemeriksaan fisik TABEL 9. Tanda kelainan yang perlu diperhatikan7 Pemeriksaan fisik Relevansi Tensi tungkai rendah dibandingkan

dengan tensi lengan, denyut nadi femoralis , tibialis dan dorsum pedis melemah Koarktasio aorta Edema muka, atau pretibia Penyakit ginjal Pucat, muka kemerahan, banyak keringat, takikardi Feokromsitoma Bercak Penyakit von reckling-hausen Cafe au lait neurofibroma Sindrom cushing Moon facies, buffalo hump, hirsutisme, strie, truncal obesity Sindrom turner Fasies elfin, pertumbuhan terlambat Sindrom williams Pembesaran kelenjar tiroid, eksoftalmus Hipertiroid Bruit didaerah epigastrium/punggung Penyakit renovaskular Bruit di atas pembuluh darah besar Sindrom williams/arteritis Tumor abdomen unilateral/bilateral Tumor wilms, neurofibroma, ginjal polikistik, hidronefrosis Pembesaran jantung Hipertensi kronik Kelainan fundus Hipertensi kronik dan derajat berat Palsi bell Hipertensi kronik Hemiparesis Hipertensi kronik atau akut berat dengan stroke 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan tahap 1 TABEL10. Pemeriksaan tahap 1 untuk evaluasi diagnostik kearah penyebab hipertensi sekunder7 Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjal Urinalisis, biakan urin Kimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kreatinin) Klirens kreatini dan ureum

Darah lengkap Pielografi intravena (bila skanning ginjal dn USG tidak tersedia) 17Pemeriksaa untuk mendeteksi penyakit endokrin Elektrolit serum Aktivitas renin plasma dan aldosteron Katekolamin plasma Katekolamin urin dan metabolitnya dalam urin Aldosteron dan metabolit steroid dalam urin : 17 ketosteroid dan 17 hidroksikortikosteroid Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target EKG, foto rontgen dada dan ekokardiogrofi 2. Pemeriksaan tahap 2 dan 3 Pemeriksaan tahap 2 dilakukan bila pada pemeriksaan tahap 1 didapatkan kelainan, dan jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan kelianan yang didapat. TABEL 11. Pemeriksaan tahap 27 ASTO, komplemen (C3), kultur apusan tenggorok/keropeng infeksi kulit Sel LE, uji serologi untuk SLE Miksio sistouretrogrfi (MSU) Biopsi ginjal CT ginjal Tc 99m DTPA atau DMSA scan, renografi Arteriografi Digital subtraction angiography (DSA) CT kelenjar adrenal atau abdomen Scanning adrenal dengan I 131 meta-iodobenzilguanidin Katekolamin vena kava Analisis aldosteron dan elektrolit urin Uji supresi dengan deksametason Renin vena renalis

VII. Pendekatan diagnosis anak dengan peningkatan tekanan darah

Anak yang benar-benar mengalami peningkatan tekanan darah harus diklasifikasikan menjadi salah satu dari dua kemungkinan kategori berdasarkan manifestasi klinisnya. Kategori I adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang bermakna dan dengan kemungkinan komplikasi dengan onset akut. Yang termasuk kategori ini biasanya anak yang lebih muda dengan hipertensi sekunder yang memerlukan terapi emergensi, terapi terhadap komplikasi yang terjadi, dan terapi spesifik terhadap penyebab hipertensi. Kategori II adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang ringan dan dengan kemungkinan komplikasi jangka panjang yang biasanya adalah anak remaja dengan hipertensi 18esensial. Klasifikasi ini penting baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi. Algoritma mengenai manajemen anak dengan peningkatan tekanan darah ditampilkan dalam gambar dibawah ini.3

Gambar 4.Algoritma manajemen anak dengan peningkatan tekanan darah3

VIII. Penatalaksanaan hipertensi pada anak Penanganan anak dengan hipertensi ditujukan pada penyebab naiknya tekanan darah dan mengurangi gejala yang timbul. Kerusakan organ target, kondisi-kondisi lain yang terjadi bersamaan, serta faktor-faktor risiko juga mempengaruhi keputusan terapi. Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis direkomendasikan berdasarkan usia anak, tingkatan hipertensi, dan respon terhadap terapi.

1. Terapi nonfarmakologis Pada anak dengan kondisi pre-hipertensi atau hipertensi tingkat 1 terapi berupa perubahan gaya hidup direkomendasikan. Terapi ini berupa pengontrolan berat badan, olahraga yang teratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok pada anak remaja yang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.2 Korelasi yang kuat terdapat pada anak yang memiliki berat badan lebih dengan peningkatan tekanan darah. 19Pengurangan berat badan telah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi. Pengontrolan berat badan tidak hanya menurunkan tekanan darah juga menurunkan sensitivitas tekanan darah terhadap garam, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti dislipidemia dan tahanan insulin. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan indeks massa tubuh 10% menurunkan tekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar 8 sampai 10 mmHg.2,9,12

Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan sekaligus menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut minimal dilakukan selama 30-60 menit per hari.9,13

Intervensi diet pada anak dapat berupa ditingkatnya diet berupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak, serta konsumsi garam yang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/hari untuk anak yang lebih besar membantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada anak dan remaja disebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg. Peningkatan masukan kalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan darah yang rendah.2,9

2. Terapi farmakologis Indikasi penggunaan terapi farmakologis hipertensi pada anak dan remaja jika ditemukan keadaan hipertensi yang bergejala, kerusakan organ target (seperti: hipertrofi ventrikel

kiri,retinopati, proteinuria), hipertensi sekunder, hipertensi tingkat 1 yang tidak berespon dengan perubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2. Tujuan terapi adalah mengurangi tekanandarah kurang dari persentil 95. Jika terdapat kerusakan organ target atau penyakit yang mendasari, tujuan terapi adalah tekanan darah kurang dari persentil 90. Dalam memilih terapi farmakologi harus dipertimbangkan efikasi ketersediaan obat, frekuensi pemberian, efek samping dan biaya.2,9,14 Farmakoterapi harus mengikuti tahapan peningkatan dosis obat secara bertahap. Menggunakan satu macam obat dengan dosis terendah kemudian meningkatkan dosis sampai efek terapetik terlihat. Bila terdapat efek samping atau dosis obat maksimal dapat digunakan obat kedua yang memiliki mekanisme kerja berbeda.2

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) (seperti: kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril) dan Calcium Channel Blocking 20Agents (seperti: nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin) adalah obat antihipertensi yang sering digunakan karena efek sampingnya yang rendah. Diuretika (diuretik tiazid, loop diuretic, dan diuretik hemat kalium biasanya digunakan sebagai terapi tambahan. Obat-obatan baru seperti penghambat reseptor angiotensin (seperti: irbesartan) juga digunakan pada hipertensi yang terjadi pada anak dan remaja. Obat ini mungkin bisa menjadi pilihan pada anak yang menderita batuk kronik akibat penggunaan penghambat ACE. Penghambat reseptor adrenergik (seperti: propanolol,

atenolol, metoprolol, dan labetolol), penghambat reseptor adrenergik , agonis reseptor , vasodilator langsung, agonis reseptor adrenergik perifer jarang digunakan pada pasien anak karena efek samping yang ditimbulkannya, akan tetapi obat-obatan ini dapat menjadi pilihan bila terjadi kegagalan terapi dengan obat-obatan Calcium Channel Blocking Agents, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, atau penghambat reseptor angiotensin. Obatobatan yang digunakan pada anak tercantum dalam tabel di bawah ini.2,9

TABEL 12. Obat antihipertensi pada anak usia 1-17 tahun yang dirawat jalan9 21Pengobatan pada krisis hipertensi The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents mendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah melebihi 5 mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis.9,10

Pendapat lain menyebutkan bahwa hipertensi krisis dapat bersifat emergensi (HE) yaitu peningkatan TDS atau TDS yang telah atau dalam proses menyebabkan kerusakan organ dalam beberapa menit-jam atau urgensi (HU) yang perlu diturunkan dalam 12-24 jam karena sewaktu-waktu dapat progresif menjadi hipertensi emergensi.7,10

Obat-obatan yang digunakan pada penanganan hipertensi berat dan krisis hipertensi tercantum dalam tabel di bawah ini. TABEL 13. Obat antihipertensi manajemen hipertensi berat pada 22anak usia 1-17 tahun

Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif memerlukan pengobatan dengan antihipertensi intravena untuk mengontrol pengurangan tekanan darah dengan tujuan terapi menurunkan tekanan darah 25% selama 8 jam pertama setelah krisis dan secara perlahanlahan menormalisasikan tekanan darah dalam 26 sampai 48 jam. Krisis hipertensi dengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau muntah dapat diobati dengan obat antihipertensi oral atau intravena. Pengawasan secara berhati-hati dilakukan terhadap reaksi pupil, penglihatan, kesadaran, dan temuan neurologis. Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol direkomendasikan sebagai obat intravena yang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang rendah. Obat lain yang direkomendasikan adalah hidralazin, klonidin, esmolol, enalaprilat.2,9

Nipedipin oral yang diberikan 23secara sublingual juga direkomendasikan. Keamanan dan efikasi nipedipin kerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan sedikit efek samping saat digunakan pada anak dengan hipertensi yang dirawat inap. Obat oral perlu mendapat perhatian khusus karena efek yang tidak terkontrol dalam penurunan tekanan darah sehingga responnya terhadap penurunan tekanan darah tidak dapat diprediksi.13

Keberhasilan pengobatan Untuk menentukan keberhasilan pengobatan hipertensi dengan menggunakan terapi farmakologik, The Second Task Force menentukan kriteria sebagai berikut : 7 Tekanan diastolik turun di bawah 90 persentil Efek samping obat minimal Penggunaan obat yang diperlukan dalam jumlah sedikit untuk mengontrol kenaikan tekanan darah Stepped-Down therapy Penurunan secara bertahap obat antihipertensi sering mmungkinkan pada anak, setelah tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk suatu periode waktu. Ingelfinger, telah membuat petunjuk untuk langkah penurunan dosis obat-obat antihipertensi pada anak dan remaja seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini : 7 TABEL 14. Petunjuk untuk step-down terapi pada anak atau remaja infant Kenaikan tekanan darah terkontrol untuk 1 bulan Dosis obat tidak meningkat dan bayi terus tumbuh Tekanan darah tetap konstan dan terkontrol Dosis obat diturunkan sekali seminggu dan berangsur-angsur dihentikan Anak atau remaja Tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk 6 bulan sampai 1 tahun Kontrol tekanan darah dengan interval waktu 6 sampai 8 minggu Ubah menjadi monoterapi Setelah terkontrol berlangsung kira-kira 6 minggu, turunkan monoterapi setiap minggu dan bila

memungkinkan berangsur-angsur dihentikan Jelaskan pentingnya untuk memonitor tekanan darah secara terus-menerus, dan bahwa terapi farmakologik dapat dibutuhkan pada setiap waktu.

24IX. Kesimpulan Hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah sistolik dan/atau tekanan darah diastolik persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran. Prevalensinya diperkirakan sebesar 1 sampai dengan 2%.2,3 Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut. Pengobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis. Pengurangan berat badan, aktivitas fisik yang reguler, dan modifikasi diet merupakan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk terapi non-farmakologis. Obat-obatan yang digunakan pada hipertensi anak yaitu: Angiotensin-converting enzymes (ACE) inhibitors, penghambat reseptor-

angiotensin,penghambat reseptor- , calcium channel blockers, dan diuretika. 25