Anda di halaman 1dari 1

Nomor Lampiran Perihal

: /ISQC/VII/2011 :: Surat Keterangan Tidak Pernah Terjadi Konflik Internal

Yth. Kepala Badan Kesejahteraan Bangsa & Politik Propinsi Jawa Timur Di Tempat Dengan Hormat, Bersama dengan surat ini saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : Dr. Sri Juni Woro Astuti, Dra., M.Com. : Direktur LSM Masyarakat Indonesia Peduli Kualitas : Jalan Sawentar No. 10 Surabaya

Menyatakan bahwa LSM Masyarakat Indonesia Peduli Kualitas, tidak sedang mengalami konflik internal atau dualisme kepengurusan. Apabila dikemudian hari LSM Masyarakat Indonesia Peduli Kualitas diketemukan telah mengalami konflik internal sebelum Surat Keterangan ini dibuat, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pertimbangan administratif dalam memenuhi prosedur pengajuan pendaftaran keberadaan LSM Masyarakat Indonesia Peduli Kualitas Kepada Pemerintah Provinsi Jawa Timur (BAKESBANGPOL). Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Surabaya, 26 Juli 2011

Direktur

Sekretaris

Dr. Sri Juni Woro Astuti, Dra., M. Com.

Drs. Agus Subianto, M.Si