Paro cardaco: una nueva funcin de los medicamentos

La reanimacin cardiopulmonar pasa a la vanguardia. Veamos cmo actan hoy los frmacos que se utilizan en las maniobras de reanimacin.
Kathy Dittrich, RN, CCRN, BSN

on independencia de su propia experiencia, son pocas las situaciones que pueden producir una descarga de adrenalina tan intensa como la que tiene lugar cuando un paciente presenta un paro cardaco. En cuestin de segundos es necesario orquestar todas las medidas que puedan salvar la vida del paciente, en funcin de los algoritmos de las medidas de soporte vital bsico y de las medidas de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA). En los ltimos aos, la American Heart Association (AHA) ha revisado estas directrices y ha recomendado modificaciones que ya se estn aplicando en todo el mundo. Veamos las modificaciones introducidas en los algoritmos SVCA y qu medicamentos deben administrarse.

Intravenosa perifrica. Para administrar medicamentos con

una interrupcin escasa o nula durante la RCP, usted puede utilizar un acceso perifrico ya existente o bien colocar un catter perifrico de calibre grande. Aunque los medicamentos tardan ms tiempo en circular cuando se administran perifricamente (1-2 min), en comparacin con la administracin venosa central, el objetivo de la AHA es que no se produzcan interrupciones en la RCP, dados los efectos beneficiosos significativos de la RCP continuada. Cuando se administra un medicamento por una va perifrica, la dosis en bolo inicial debe continuarse inmediatamente con un bolo de 20 ml de lquido por va i.v., con elevacin del brazo del paciente durante 10-20 s, para facilitar el flujo hacia la circulacin central. Intrasea (i.o.). La canulacin i.o. (a travs de un plexo venoso) es una va alternativa cuando no es posible establecer el acceso i.v., y ofrece caractersticas de administracin similares a las de la administracin venosa central. Venosa central. A pesar de que se establece con frecuencia, el acceso venoso central no es necesario en la mayor parte de los intentos de reanimacin. Si en el paciente no se ha establecido un acceso i.v., se coloca un catter venoso perifrico de calibre grande, lo que no requiere la interrupcin de la RCP. Si tras la desfibrilacin y la administracin de medicamentos perifrica o i.o. no se reanuda la circulacin espontnea del paciente, es necesaria la consideracin del establecimiento de una va central, a menos que haya complicaciones que lo impidan. Por ejemplo, un paciente en tratamiento fibrinoltico debido a un sndrome coronario agudo puede no presentar las caractersticas idneas para el establecimiento de una va central. Antes de considerar la va central es necesario valorar los riesgos y los efectos beneficiosos. Tubo endotraqueal (ET). La aplicacin a travs de un tubo ET de diversos medicamentos utilizados en la reanimacin se acompaa de valores circulantes inferiores de stos y de tasas de supervivencia de los pacientes tambin inferiores, en comparacin con la administracin i.v. Usted solamente debe utilizar este mtodo cuando los accesos i.v. o i.o. no sean

Los medicamentos pasan a la retaguardia En la International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations de 2005 se revisaron las Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care y se elaboraron las recomendaciones que hasta el momento son las ms fuertemente basadas en las pruebas existentes. Durante esta reunin, los investigadores insistieron de manera abrumadora en la necesidad de una reanimacin cardiopulmonar (RCP) efectiva, dejando en segundo plano el papel desempeado por los medicamentos. Segn las directrices de la AHA, en diversos estudios se ha demostrado que los medicamentos utilizados en la reanimacin no incrementan las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Una vez que usted, como profesional de enfermera, ha determinado que un paciente presenta un paro cardaco, debe utilizar las directrices actualizadas para aplicar una RCP temprana y de calidad alta con pocas interrupciones y con acceso rpido a la desfibrilacin cuando est indicado. A continuacin tiene que establecer una va intravenosa (i.v.), considerar el tratamiento medicamentoso e insertar una va area. La AHA propone cuatro vas de administracin:

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posibles. Por el tubo ET slo se pueden administrar naloxona, atropina, vasopresina, adrenalina y lidocana. Las dosis recomendadas son 2-2,5 veces superiores a las utilizadas por va i.v., aunque son pocos los datos que apoyan esta prctica. Tras la dilucin de la dosis recomendada del medicamento en 5-10 ml de agua estril o de solucin de cloruro sdico al 0,9%, se introduce el frmaco directamente en el tubo ET, con aplicacin inmediatamente despus de ventilaciones mediante un dispositivo de mascarilla con bolsa y vlvula. Mecanismo de accin de los medicamentos Los frmacos utilizados en la reanimacin y administrados en respuesta al paro cardaco pueden tener utilidad en 4 formas mortales de arritmia: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP). Estos medicamentos se utilizan para incrementar las perfusiones coronaria y cerebral. Dadas las dificultades para determinar directamente la perfusin en respuesta a la RCP y a los medicamentos administrados, las directrices SVCA actualizadas recomiendan la realizacin de menos controles del pulso durante la reanimacin. El fundamento es el hecho de que los pulsos palpables no nos dicen si el flujo coronario o cerebral es adecuado. Las directrices de la AHA indican que el profesional de enfermera debe aplicar compresiones torcicas eficaces (presionando fuertemente y con una velocidad rpida de 100 compresiones/min), permitiendo una recuperacin elstica completa del trax tras cada compresin y minimizando las interrupciones en las compresiones torcicas. (Las compresiones solamente se deben interrumpir para la desfibrilacin y las comprobaciones del ritmo cardaco.) Los medicamentos han de administrarse durante la RCP lo antes posible tras la comprobacin del ritmo. La secuencia adecuada es la siguiente: RCP, comprobacin del ritmo, RCP con administracin de medicamentos y carga del desfibrilador, desfibrilacin. Veamos los medicamentos especficos y el momento adecuado para administrarlos. Vasopresores frente a la FV y la TV sin pulso Si el paciente presenta una FV o una TV persistentes que no responden a la RCP y a la aplicacin de una o dos descargas con el desfibrilador, el paso siguiente es la administracin de vasopresores. La adrenalina, una catecolamina natural, posee actividad agonista alfa y beta adrenrgicas y es un vasoconstrictor potente. Las propiedades adrenrgicas alfa de la adrenalina pueden incrementar el flujo sanguneo coronario y cerebral durante la RCP. Sin embargo, los efectos adrenrgicos beta de este medicamento pueden aumentar el trabajo del miocardio y reducir la perfusin subendocrdica. Se debe administrar 1 mg de adrenalina por vas i.v. o i.o. cada 3-5 min. Este medicamento tambin se puede administrar por un tubo ET si el acceso i.v. o i.o. se retrasa o no se puede establecer. En las directrices de 2005 no se recomiendan de manera sistemtica el uso de dosis elevadas ni el incremento de las dosis de adrenalina. Sin embargo, en pacientes con problemas especficos

se pueden utilizar dosis elevadas, como en los casos de sobredosis de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio. La vasopresina es una alternativa a la adrenalina. Las directrices SVCA dejan a criterio del profesional que atiende al paciente la administracin de adrenalina (el tratamiento convencional de eleccin) o de una dosis nica de vasopresina. Algunos profesionales de urgencias cuestionan el uso sistemtico de la adrenalina en vez de la vasopresina, sealando que esta preferencia slo se debe a una costumbre. Segn la AHA, no se han realizado estudios que demuestren que la adrenalina o la vasopresina incrementan las tasas de supervivencia de los pacientes hasta el alta. Dado que no se ha demostrado que los efectos de la vasopresina sobre el paro cardaco sean diferentes a los de la adrenalina, una dosis nica de vasopresina (40 unidades i.v. o i.o.) puede sustituir a la primera o la segunda dosis de adrenalina. La vasopresina se puede administrar por un tubo ET, pero no hay pruebas suficientes para recomendar una dosis especfica por esta va. Antiarrtmicos frente a la FV y la TV sin pulso Los antiarrtmicos se deben considerar en el tratamiento de la FV y de la TV sin pulso que no responden a la RCP, a la aplicacin de 2 o 3 descargas, ni a la administracin de un vasopresor.

La amiodarona incrementa la supervivencia a corto plazo hasta

la hospitalizacin, en comparacin con el placebo o lidocana. Este medicamento posee propiedades de bloqueo adrenrgico alfa y beta, y acta sobre los canales del sodio, del potasio y del calcio. Su efecto principal sobre el tejido cardaco es el retraso de la repolarizacin mediante la prolongacin de la duracin del potencial de accin y del perodo refractario efectivo. Se administra una dosis inicial de 300 mg (diluidos en 20-30 ml de solucin de lactato sdico compuesta) por vas i.v. o i.o., lo que se puede continuar al cabo de 3-5 min con la administracin de una dosis de 150 mg tambin por vas i.v. o i.o. La lidocana controla las arritmias ventriculares mediante la supresin del automatismo en el sistema His-Purkinje y la eliminacin de la despolarizacin espontnea del ventrculo durante la distole. Las directrices AHA sealan que aunque no se ha demostrado que la lidocana sea eficaz a corto o largo plazo en el paro cardaco, es una alternativa a la amiodarona con muchos aos de utilizacin, con la que los clnicos estn familiarizados y que da lugar a menos efectos adversos inmediatos en comparacin con otros antiarrtmicos. En cuanto a la FV y a la TV sin pulso, se administra una dosis inicial de 1-1,5 mg/kg por vas i.v. o i.o.; despus se pueden administrar dosis subsiguientes de 0,5-0,75 mg/kg por vas i.v. o i.o. con intervalos de 5-10 min, hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. La lidocana tambin se puede administrar por un tubo ET. El sulfato magnsico se administra como tratamiento de la deficiencia de magnesio, que puede causar arritmias cardacas. La prolongacin del intervalo QT puede inducir taquicardia ventricular en entorchado, que es una TV polimorfa e irregular asociada a prolongacin del intervalo QT. Para el tratamiento de la FV o de la TV sin pulso asociadas a taquicardia ventricular en Nursing. 2008, Noviembre 27

entorchado, usted puede administrar una dosis inicial de 1-2 g de sulfato magnsico por vas i.v. o i.o., diluidos en 10 ml de solucin glucosada al 5% y administrados a lo largo de 5-20 min. Es necesario evitar su administracin rpida, ya que puede desencadenar cuadros de asistolia. Medicamentos frente a la asistolia y la AESP Segn la AHA, las tasas de supervivencia en los pacientes con asistolia o AESP son bajas a pesar del tratamiento. La actividad elctrica sin pulso es un trmino que se refiere a la presencia de cualquier forma de actividad elctrica semiorganizada que se detecta en el monitor cardaco, a pesar de que el paciente no muestra un pulso palpable. Esta definicin excluye la FV, la TV y la asistolia. Debido a que la AESP cursa con contracciones miocrdicas demasiado dbiles como para perfundir los rganos, los objetivos son la identificacin de la causa desencadenante y el inicio del tratamiento. El elemento clave para el tratamiento de la asistolia y la AESP es la realizacin de una RCP de calidad alta. Usted debe confirmar la presencia de asistolia en 2 derivaciones. A fin de prevenir la fatiga y de potenciar los esfuerzos realizados con la RCP, el cambio del profesional de enfermera que realiza las compresiones torcicas se debe realizar cada 5 ciclos o 2 min. A los 5 ciclos de RCP se pueden administrar adrenalina o vasopresina con las mismas dosis utilizadas en la FV o en la TV sin pulso. Otra opcin es la administracin de atropina, que se utiliza en los cuadros de asistolia y de frecuencia AESP lenta. Este parasimpaticoltico refuerza el automatismo del lbulo sinusal y la conduccin auricular ventricular mediante un efecto vagoltico directo. Se administra 1 mg por vas i.v. o i.o. cada 3-5 min; el

tratamiento mximo consiste en 3 dosis, o 3 mg. Hay que tener en cuenta que la administracin de menos de 0,5 mg puede originar una bradicardia paradjica que puede precipitar la FV. Las directrices actualizadas recomiendan la sueroterapia i.v. durante el paro cardaco nicamente en los pacientes con hipovolemia. En pocas anteriores se mantena una sueroterapia i.v. activa durante los episodios de paro cardaco, pero en ningn estudio de investigacin se han obtenido datos que apoyen realmente la administracin sistemtica de sueroterapia i.v. durante el paro cardaco. Ms investigacin clnica En la revisin de las directrices, la AHA ha demostrado la necesidad de que se efecten ms estudios de investigacin sobre todos los aspectos de la asistencia de urgencia, incluyendo la administracin de los medicamentos. Mediante el seguimiento de las directrices actualizadas, usted puede introducir en su prctica asistencial los estndares ms recientes y fundamentados en la investigacin. N
BIBLIOGRAFA 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 112(22, Suppl.):III1-III136, November 29, 2005. Kern K, et al. New guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA. 285(10):1267-1269, March 14, 2001. Sanders A, Ewy G. Cardiopulmonary resuscitation in the real world: When will the guidelines get the message? JAMA. 293(3):363-365, January 19, 2005. Wenzel V, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation. The New England Journal of Medicine. 350(2):105-113, January 8, 2005.
Kathy Dittrich es enfermera en la unidad de cuidados intensivos del Memorial Hospital de Abington, Pensilvania.

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