Anda di halaman 1dari 7

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN No CM No Register Nama Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Agama Alamat : 0-80-91-06 : 0061362 : An. F : 4 April 2006 : 4 tahun 11 bulan : Laki-laki : Islam : jl. Beringin Kec. Kleut Timur, Desa Paya Rapura, Aceh Selatan Tanggal masuk : 09 Maret 2011

Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2011

II.

IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Tn. Z : 38 tahun : Islam : Desa Paya Rapura, Aceh Selatan : Swasta

IBU Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Ny. S : 37 tahun : Islam : Desa Paya Rapura, Aceh Selatan : Ibu rumah tangga

III.

ANAMNESA (Alloanamnesa: Ibu penderita) a. Keluhan utama Benjolan di leher b. Keluhan tambahan

c. Riwayat penyakit sekarang Pasien dibawa keluarga dengan keluhan pembesaran pada leher sebelah kiri sejak 7 bulan yang lalu, awalnya benjolan sebesar bola tenis. Pasien datang ingin melanjutkan kemoterapi siklus IV a/i Non Hodgkin Limfoma.

d. Riwayat penyakit dahulu Disangkal

e. Riwayat penyakit keluarga Disangkal

f. Riwayat pemakaian obat Disangkal

g. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu pasien dalam keadaan sehat selama hamil dan melahirkan di rumah, persalinan ditolong oleh Bidan. Pasien lahir normal dengan kehamilan cukup bulan, segera menangis dan bernafas spontan. Berat Badan lahir 2800 gram.

h. Riwayat pemberian makanan a. Usia 0 6 bulan b. Usia 6 bulan 2 tahun c. Usia 2 sekarang : ASI ad libitum : Nasi tim : Nasi biasa

i.

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan a. Pertumbuhan gigi pertama : 1 tahun tumbuh gigi geligi b. Psikomotor 3 bulan 6 bulan 1 tahun : telungkup : duduk dan merangkak : berjalan

IV.

RIWAYAT IMUNISASI Os sudah mendapat imunisasi sesuai KMS

V.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Tanda Vital: Keadaan umum Kesadaran Heart Rate Respiratory rate Suhu : baik : compos mentis : 112 x/mnt : 26 x/mnt : 36,8oC

Data Antropometrik : Tinggi Badan Berat Badan Status Gizi : 102 cm : 18.000 gram : BBI = BB/TB = LLA ideal =

maka kesan :

B. STATUS GENERAL a) Kepala y y y Bentuk Rambut Mata : kesan normocephali : bewarna hitam,sukar dicabut : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik(-/-) y Hidung Mulut - Bibir - Gusi - Lidah - Geligi - Tonsil - Faring y Telinga : anemis(-/-), sianosis(-/-) : edema (-), radang (-) : hiperemis (-), tremor (-) : karies dentis (-) : hiperemis(-) : hiperemis(-), edema(-) : serumen (-) - Mukosa pipi : basah (+) : kesan simetris, nafas cuping hidung (-), sekret(-). y

b) Leher y y y y Bentuk Kelenjar getah bening Kelenjar thyroid Tekanan vena jugular : kesan simetris : teraba (-/+ [4 cm]) : teraba (-/-) : TVJ R-2 cm H2 O

c) Thorax y y y Bentuk dan gerak Tipe pernafasan Retraksi : kesan simetris : abdomino-thorakal : - suprasternal (-) - intercostalis (-) - epigastrik (+)

d) Paru-Paru y Depan Palpasi Perkusi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler(N/N), Rhonki (-/-), Wheezing(-/-) y Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (N/N) Rhonki (-/-) Wheezing(-/-) e) Jantung y y Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 jari medial linea mid clavicula sinistra y Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung linea parasternal dextra Batas kiri 1 jari medial linea mid clavicula sinistra y Auskultasi f) Abdomen y Inspeksi : kesan simetris, gerakan dinding perut normal. y Palpasi Dinding abdomen : distensi(-), nyeri tekan(-) Hepar Lien Kandung kemih y y Perkusi Auskultasi : tidak teraba : tidak teraba : kosong : Shiffting dullness (-), undulasi (-) : peristaltik usus normal : Bunyi jantung I > II, reguler, murmur/gallop (-)

g) Genetalia h) Anus i) Ekstremitas Ekstremitas Sianotik Edema Kekuatan Tonus Gerakan Sensibilitas Atrofi otot Reflek fisiologis Reflek patologis

: Laki-laki, kelainan kongenital (-) : (+), kelainan (-) Superior Inferior Kiri 5 + + N Positif Negatif Kanan 5 + + N Positif Negatif kiri 5 + + N Positif Negatif

Kanan 5 + + N Positif Negatif

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG y Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 09 Maret 2011 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit VII. RESUME Pasien dibawa keluarga dengan keluhan pembesaran pada leher sebelah kiri sejak 7 bulan yang lalu, awalnya benjolan sebesar bola tenis. Pasien datang ingin melanjutkan kemoterapi siklus IV a/i Non Hodgkin Limfoma. Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum baik, keadaan penyakit baik dan keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan leher dijumpai benjolan getah bening sebesar 4 cm di leher kiri. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai Hb 9,4 gr/dl dan yang lainnya dalam batas normal. 6 : 9,4 gr/dl : 7,0 x 103 /ul : 333 x 103/ul : 29 %

VIII. DIAGNOSA BANDING Pro Kemoterapi siklus IV a/i: 1. 2. Non Hodgkin Limfoma Hodgkin Limfoma + Anemia

IX. DIAGNOSA SEMENTARA Pro Kemoterapi siklus IV a/i Non Hodgkin Limfoma + Anemia

X. USUL PEMERIKSAAN - Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati.

XI. PENATALAKSANAAN y y Diet 1800 kal + 36 gr protein Kemoterapi siklus IV

XII. PROGNOSA Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam