Anda di halaman 1dari 15

BAB I PENDAHULUAN Tugas terpenting dari ahli anestesiologi adalah manajemen jalan napas pasien.

Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan. Data morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi pasien tersebut. 1 Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi mengalami mati jantung (cardiac arrest). Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh American Society of Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam studi tersebut. Tiga kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat tatalaksanan jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%), dan kesulitan intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi kasus, mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari 15411 pasien di atas), mengalami masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal. Menurut Cheney et al menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. 1,2 Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik sangat penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting agar hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, (2) penggunaan ventilasi supraglotik (seperti face mask, Laryngeal Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, (4) rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. 1,2

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Anatomi Jalan Napas Kata jalan napas (atau airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada saluran pernapasan atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, Karena jalan faring, laring, trakhea dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan suatu saluran udara yang sangat penting dan saling berhubungan. oroesofageal dan nasotraheal bersilangan, terjadilah suatu evolusi atau perubahan secara anatomis dan fungsional untuk melindungi jalan napas sublaringeal agar tidak terjadi aspirasi makanan yang melewati faring.1 Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan atas sangat kompleks selama masa neonatal dan anak-nak, dan berjalan sesuai dengan ukuran dan bentuk, dan hal ini disesuaikan lagi dengan ukuran tulang servikal. Hal ini serupa dengan sistem lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan perkembangan saluran napas atas dipengaruhi oleh genetik, nutrisi dan hormonal.1 Perbedaan anatomis antara anak dan orang dewasa: 1,2,3 Secara proporsional, ukuran pada anak lebih kecil Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis pada orang dewasa Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang dewasa Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak lurus dengan laring Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan manipulatif

Tulang di daerah laring terdiri dari sembilan kartilago (terdapat tiga pasang ditambah tiga lainnya),yang secara bersama-sama tulang rawan ini membentuk rumah bagi plika vokalis, yang terbentang dari anterior sampai poterior (kartilago thiroid sampai kartilago arytenoid). Kartilago thyroid yang berbentuk seperti tameng, bertindak sebagai pelindung di bagian anterior bagi pita suara. Otot-otot laring terdiri dari dua grup otot yaitu otot ekstrinsik yang bertugas menggerakkan laring, dan otot intrinsik yang tugasnya berhubungan dengan otot-otot pada kartilago laring. Laring dipersarafi secara bilateral oleh dua cabang saraf dari nervus vagus: nervur laringeus superior dan nervus laringeus rekuren. Oleh karena nervus laringeus rekuren mempersarafi otot intrinsik laring (kecuali kartilago krikothiroid), adanya trauma pada saraf ini dapat menyebabkan kerusakan pita suara. Sebagai akibat dari trauma saraf unilateral, fungsi jalan napas masih baik, tetapi kemampuan laring mencegah terjadinya aspirasi menjadi menurun.3 Membran krikothiroid memberikan perlindungan di ruang krikotiroid. Membran ini, berukuran 9mm x 3mm, terdiri dari jaringan kekuningan yang elastis yang terletak tepat di bawah jaringan subkutan kulit dan di daerah wajah. Membran ini terletak di daerah anterior leher, yang berbatasan dengan kartilago thyroid di superior dan kartilago krikoid di inferior. Membran ini dapat dirasakan 1-1,5 jari di bawah tonjolan laringeal (thyroid notch, atau Adams apple). Dua pertiga atas dari membran ini dilalui oleh anastomosis dari arteri krikothiroid superior kiri dan kanan yang berjalan secara horisontal. Di tengah membran terdapat suatu tonjolah yang disebut conus elasticus, dan dua tonjolan besar lainnya yang terletak di daerah lateral, yang lebih tipis dan melekat di mukosa laring. Akibat adanya variasi anatomis terhadap jalannya pembuluh vena dan arteri serta letaknya yang berdekatan dengan plika vokalis (yaitu 0,9cm di atas ligamen teratas), maka disarankan bahwa segala bentuk insisi dan pungsi terhadap membran ini, dapat dilakukan pada sepertiga bawah dan diarahkan ke posterior. 3 Pada bagian dasar dari laring, terdapat karilago krikoid yang berbentuk cincin, dan kartilago ini menggantung dari bagian bawah membran krikotiroid. Kartilago krikoid berukuran 1cm di anterior dan 2cm di daerah posterior. Trakhea

dihubungkan dengan kartilago krikoid oleh ligamen krikotrakheal.

Trakhea

memiliki panjang ~15cm pada orang dewasa dan terdiri dari 17-18 buah kartilago yang berbentuk C dan di daerah posterior terdapat membran yang berbatasan dengan esofagus. 3 Cincin trakhea yang pertama , sejajar dengan tulang servikal keenam (C6). Tulang-tulang rawan trakhea saling dihubungkan dengan jaringan fiborelastik, yang memudah peregangan dari trakhea baik panjang dan diameternya pada saat proses inhalasi/ekspirasi dan pada saat fleksi/ekstensi leher. Trakhea berakhir di karina, yaitu pada vertebra thorakalis kelima (Th5), dan bercabang menjadi dua cabang bronki. Bronkus kanan memiliki diameter yang lebih besar bila dibandingkan dengan yang kiri dan membentuk sudut yang lebih besar dengan trakhea. Karena bronkus ini merupakan cabang langsung dari trakhea, maka bahan-bahan yang teraspirasi, atau bahkan tube, cenderung lebih mudah masuk ke bronkus kanan. Cincin tulang rawan akan melindungi bronki sampai tujuh percabangan terakhir.1,3 2.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Evaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat terutama yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Bila mungkin, perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi terkikis, perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau pergerakan leher yang terbatas, neuropathi ekstremitas atas, nyeri atau disfungsi sendi temporomandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan. Banyak kelainan kongenital dan gejala yang didapat , berhubungan dengan penyulit tatalaksana jalan napas.4 Suatu keadaan yang patologis dapat ditemukan pada saat dimulai dilakukannya tindakan anestesi, misalnya pada saat induksi atau ketika laringoskop dipasang, misalnya pada pasien dengan kesulitan dilakukan mask

ventilation, laringoskopi maupun LMA dikarenakan adanya suatu massa di leher yang baru ditemukan pada saat itu. 4 Secara umum, intubasi sulit dilakukan akibat kondisi berikut ini : (1) timbulnya masalah atau kondisi yang tidak memungkinkan untuk intubasi (misal perut penuh, open globe), (2) anatomi saluran napas yang abnormal, (3) keadaan gawat darurat, (4) trauma langsung pada laryng dan atau trakhea. Pemeriksaan fisik harus lebih terfokus pada keadaan gigi geligi, adanya janggut, ukuran mulut, kemampuan peregangan jaringan lunak di daerah submandibula, ekstensi atlantooksipital, identifikasi membran krikothiroid dan adanya kelainan patologis di faring.5 Meskipun penemuan anatomi yang abnormal kemungkinan tidak sepenuhnya menyebabkan kesulitan dalam bernapas, tetapi kita tetap perlu berhati-hati. Beberapa peneliti telah menemukan bentuk anatomis yang tidak menguntungkan apabila dilakukan tindakan laringoskop direk; sendi yang tidak proporsional, adanya distorsi, terbatasnya gerak sendi, dan tergigit. Dalam usahausaha pertama untuk menjelaskan keadaan anatomi yang berhubungan dengan intubasi yang sulit, Cass et al menekankan pada keadaan leher pendek dengan jumlah gigi lengkap, letak mandibula yang lebih ke posterior dengan sudut mandibula yang lebar, gigi insisifus di maksila yang menonjol, gerakan terbatas dari sendi temporomandibula, palatum yang tinggi dan bersudut, dan meningkatnya jarak alveolar-mental.3,4 Studi radiografik pertama, menunjukkan kedalaman di daerah posterior mandibula (suatu jarak antara alveolar yang bertulang yang terletak di belakang gigi molar ketiga dan batas bawah mandibula) adalah faktor penting yang menentukan sulit tidaknya laringoskopi. Lalu, terdapat jarak thiro-mental, suatu jarak yang berawal dari ujung mentum sampai dengan tonjolan thiroid, yang dikatakan sebagai suatu pengukuran yang sangat penting dan perlu dievaluasi. Bila hasil pengukuran kurang dari 6 cm, maka kesulitan dalam tindakan laringoskopi sudah pasti timbul. Konsep ini diperluas oleh Savva, seorang yang mengukur jarak sternomental dengan kepala dalam keadaan ekstensi maksimal. Pada perhitungan ini ditambahkan keadaan sendi atlanto-oksipital ke dalam

penilaian. Bila hasil pengukuran kurang dari 12 cm akan memberikan hasil yang positif.4,5 Bila perhatian kita fokuskan pada keadaan rongga mulut, Mallampati menyarankan bila basis lidah memiliki ukuran besar dan tidak proporsional, maka kemungkinan besar sulit dilakukan laringoskopi dan intubasi; penyulit timbul selain karena keadaan anatomis teteapi juga karena sudut antara basis lidah dan laring yang sempit. Keadaan anatomis ini juga menyebabkan glotis sukar dilihat. Kebalikannya, secara logika, tentu saja lidah yang proporsional tidak akan menghalangi jalan atau saluran menuju laryng, sudut tidak sempit atau terbatasnya gerakan persendian. Lidah yang sangat besar tidak hanya menghalangi laryng, tetapi juga menutupi ruangan faringeal dan struktur lainnya, termasuk palatum, uvula dan pilar fausial. Untuk melihat tanda klinis ini, pasien diminta duduk dengan kepala dalam posisi netral, membuka mulut selebar-lebarnya dan menjulurkan lidahnya semaksimal mungkin. Klasifikasi Mallampati berdasarkan pada seberapa jauh basis lidah mampu menutupi struktur daerah faring.2,3 Samson dan Young memodifikasi klasifikasi Mallampati dengan menambah kelas keempat, yang menggambarkan suatu keadaan yang ekstrim dari Mallampati kelas III, di mana palatum mole tertutup seluruhnya oleh lidah(tabel 23.3). Dalam kelas IV ini, hanya palatum durum saja yang masih tampak. Hubungan yang signifikan ditemukan antara kelas dan derajat jalan napas dari sulit tidaknya penampakan glotis melalui laringoskopi direk. Penilaian yang praktis dari metode ini dilihat dari mudahnya aplikasi. Sayangnya, indeks ini, sama dengan sebagian lainnya, tidak terbukti cukup sensitif maupun spesifik dalam menentukan sulit tidaknya mengintubasi pasien. Dalam percobaan dari 675 pasien, indeks ini ditemukan hanya 5 dari 12 kesulitan tatalaksana jalan napas dan memberikan hasil 139 positif salah.4 Perlu dicatat bahwa pemeriksaan tradisonal dari jalan napas, termasuk klasifikasi Mallampati/Samson dan Young, jarak thiromental dan jarak sternomental lebih menunjukkan ke arah kemampuan klinisi untuk melakukan laringoskopi direk, tetapi hanya sebagian kecil yang mampu menggunakan peralatan ventilator supraglotis (contohnya LMA, Cuffed Orophrayngeal

Airway[COPA], Tracheal Esophageal Combitube) atau alat penunjuk visual indirek (contohnya bronkoskopi fiberoptik, Bullard laryngoscope).4,5 Tabel 1. Klasifikasi Mallampati/Samsoon-Young berdasarkan penampakan dari orofaring.4 Klasifikasi Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Klinis Tampak uvula, pilar fausial dan palatum mole Pilar fausial dan palatum mole terlihat Palatum durum dan palatum mole masih terlihat Palatum durum sulit terlihat

Tabel 2. Sindrom yang berperan sebagai penyulit dalam tatalaksana jalan napas.4 Keadaan Patologis Keadaan Klinis yang Mempengaruhi Jalan Napas Kongenital Micrognasia, makroglossia, glossoptosis, cleft soft Sindroma Pierre Robin palate Defek telinga dan mata, hipoplasi malar dan Sindroma Treacher Collins mandibula, mikrostomia, atresia choane (dysostosis mandibulofacial) Sindroma Goldenhars (okulo-aurikula-vertebral) Sindroma Down Sindrom Klippel-Feil Sindrom Alpert Sindrom Beckwith (infantile gigantisme) Cherubism Cretinismus Defek telinga dan matal; hipoplasia malar dan mandibula; oksipitalisasi tulang atlas Jembatan hidung tidak terbentuk dengan baik; makroglosia;mikrosefalus;kelainan tulang servikal Penyatuan tulang servikal, terbatasnya gerakan leher Hipoplasia maksila; cleft soft palate; kelainan tulang rawan di tracheobronchial Makroglossia Lesi menyerupi tumor di mandibula dan maksila di rongga mulut Hilangnya jaringan thiroid; makroglossia; goiter; penekanan pada trakhea, deviasi laryng atau trakhea Abnormalitas kromosom 5P; mikrosepal; mikrognathia; laryngomalacia, stridor Mikorsepalus, mikrognasia, celah pada epiglotis 7

Sindrom Cri du Chat Sindrom Meckel Von Recklinghausen disease Sindrom Hurler

Meningkatnya kejadian pheochromocytoma; tumor dapat muncul di laryng dan Kaku sendi, obstruksi saluran napas atas akibat infiltrasi jaringan limfoid; abnormalitas kartilago trakeobronkial; ISPA berulang Sama dengan sindrom Hurler, tetapi lebih berat; pneumonia

Sindrom Hunter Deposit otot, makroglossia Sindrom Pompe DIDAPAT Infeksi Supraglotis Croup Abses (intraoral, retrofaringeal) Papilomatosis Infeksi virus kronis yang membentuk papiloma yang obstruktif, terutam di suprlagotis. Perlu pembedahan. Dapat berpindah ke subglotis setelah trakeostomi. Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus Ludwigs Angina Arthritis Rheumatoid arthritis Ankilosis leher Ankilosis tulang servikal, jarang terjadi di daerah Spondilitis ankilosis temporomandibula, terbatasnya gerakan leher. sendi temporomandibula, artritis Edema laryng Edema laryng Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus

krikoarytenoid, deviasi laryng, terbatasnya gerakan

Tumor Jinak Kistik higroma,lipoma, adenoma, goiter Tumor Ganas Karsinoma thiroid Trauma Trauma kepala, wajah, tulang Rhinorrhea, edema saluran napas, perdarahan, servikal Lain-lain Obesitas Akromegali Combustio Leher pendek dan tebal, lidah yang besar Makroglossia, prognatismus Edema saluran napas fraktur maksila dan mandibula, kerusakan laryng, dislokasi vertebra servikal lidah, laryng, Stenosis atau distorsi jalan napas; laryng terfiksasi oleh jaringan fibrosis akibat radiasi Stenosis atau distorsi jalan napas

2.3 Pengelolaan Jalan Nafas (Airway Management) Bertujuan untuk membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal. Pemeriksaan airway dilakukan bersama-sama dengan breathing menggunakan teknik L (look), L (listen) dan F (feel) yang dilakukan dalam satu gerakan dalam tempo waktu yang singkat (lihat materi pengkajian ABC).

Gambar 1. Pemeriksaan airway

Tindakan berupa: a. Tanpa Alat 1) Membuka jalan nafas dengan metode : - Head Tilt (dorong kepala ke belakang) - Chin Lift Manuver (perasat angkat dahu) - Jaw Thrust Manuver (perasat tolak rahang)

Gambar 2. Teknik Jaw Thrust Pada pasien yang diduga mengalami cedera leher dan kepala hanya dilakukan Jaw Thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher. 2) Membersihkan jalan nafas - Finger Sweep (sapuan jari)

Gambar 3. Finger Sweep

10

Dilakukan bila jalan napas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut belakang atau hipofaring (gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya) dan hembusan napas hilang. - Abdominal Thrust (Gentakan Abdomen)

Gambar 4. Abdominal Thrust - Chest Thrust (Pijatan Dada)

Gambar 5. Chest Thrust pada bayi

11

- Back Blow (Tepukan Pada Punggung)

Gambar 6. Back Blow pada bayi b. Dengan Alat 1) Pemasangan Pipa (Tube) Dipasang jalan napas buatan (pipa orofaring, pipa nasofaring). Pipa orofaring digunakan untuk mempertahankan jalan nafas dan menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan napas terutama pada pasien-pasien tidak sadar.

Gambar 7. Pemasangan Tube Bila dengan pemasangan jalan napas tersebut pernapasan belum juga baik, dilakukan pemasangan pipa endotrakhea (ETT/endotracheal tube). Pemasangan pipa endotrakhea akan menjamin jalan napas tetap terbuka, menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan pernapasan.

12

Gambar 8. Pemasangan ETT 2) Penghisapan Benda Cair (Suctioning) Bila terdapat sumbatan jalan napas karena benda cair maka dilakukan penghisapan (suctioning). Penghisapan dilakukan dengan menggunakan alat bantu pengisap (penghisap manual portabel, pengisap dengan sumber listrik).

Gambar 9. Teknik Suction Membersihkan benda asing padat dalam jalan napas: Bila pasien tidak sadar dan terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring yang tidak mungkin diambil dengan sapuan jari, maka digunakan alat bantuan berupa laringoskop, alat penghisap (suction) dan alat penjepit (forceps).

13

3) Membuka Jalan Nafas Dengan Krikotirotomi

Gambar 10. Teknik Krikoirotomi Bila pemasangan pipa endotrakhea tidak mungkin dilakukan, maka dipilih tindakan krikotirotomi dengan jarum. Untuk petugas medis yang terlatih dan trampil, dapat dilakukan krikotirotomi dengan pisau .

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta, 2007. 2. Abhique, ` at: 3. Nugraha, darurat.html, 2009 A., Manajemen Jalan Nafas Anatomi, http://komitekeperawatan rsdsoreang.blogspot.com/2010/09/manajemen-jalannafas-anatomi.html, 2010. 4. Sylvia, Price, Patofisiologi, EGC, Jakarta, 2005. 5. Nelson, Buku Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Jakarta, 2007. Manajemen Airway, Breathing, dan Circulation, available http://abhique.blogspot.com/2009/10/konsep-keperawatan-gawat-

15