Anda di halaman 1dari 11

HEMATOMA SUBDURAL

I. PENDAHULUAN SUBDURAL HEMATOMA merupakan kelainan bedahsaraf umum yang sering memerlukan

intervensi bedah. SDH adalah jenis perdarahanintrakranial yang terjadi di bawah duramater dan mungkin terkait dengan cedera otak lainnya. Pada dasarnya, masalah ini terjadi akibat terbendungnya darah di atas permukaan otak. SDH biasanya disebabkan oleh trauma tetapi dapat spontan ataudisebabkan oleh suatu prosedur, seperti pungsi lumbal. Antikoagulasi, misalnyaheparin atau warfarin (Coumadin), mungkin menjadi faktor penyebabnya. Hemoragi subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitiswalaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak terungkap oleh anamnesis. Yang seringkali berdarah ialah bridging veins, karenatarikan ketika terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian didaerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Karena perdarahan subduralsering disebabkan oleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul berjumlahhanya 100-200cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematomsendiri. Setelah 5 sampai 7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akanterselesaikan dalam 10 sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringanyang kaya dengan pembuluh darah. Di situ bisa timbul lagi perdarahan-perdarahankecil, yang menimbulkan hiperosmolaritas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu kantongsubdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah.Keluhan bisa timbul langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauhsetelah mengidap trauma kapitis. Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval dan bisa berlangsung berminggu-minggu, berbulan-bulan bahkan ada kalanya juga bisa lebih dari dua tahun. Namun demikian, latent interval itu bukannya berarti bahwasi penderita sama sekali bebas dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematom subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening,seperti umumnya penderita kontusio serebri juga mengeluh setelah mengidap traumakapitis. Tetapi apabila di samping itu timbul gejalagejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang intrakranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom subdural. Gejala-gejala tersebut bisa berupa kesadaran yangmakin menurun, organic brain syndrome, hemiparesis ringan, hemiparestesia, adakalanya epilepsi fokal dengan adanya tanda-tanda papiledema. Sebuah hematoma subdural sisi kiri akut (SDH). Perhatikan intensitas sinyaltinggi darah akut dan ringan) pergeseran garis tengah (dari ventrikel).

SDH biasanya ditandai berdasarkan ukuran, lokasi, dan lama terjadinya (misalnya,apakah terjadinya akut, subakut, atau kronis). Faktor-faktor ini, serta kondisineurologis pasien, menentukan pengobatan dan mungkin juga mempengaruhihasilnya.SDH sering diklasifikasikan berdasarkan jangka waktu yang telah berlalu dari waktuterjadinya (jika diketahui) untuk diagnosis. Bila proses kejadian tidak diketahui,gambaran hematoma pada CT scan atau MRI dapat membantu menentukan kapanhematoma terjadi.Umumnya, SDH akut kurang dari 72 jam dan hyperdense dibandingkan dengan otak pada CT scan.Subakut SDH adalah 3-20 hari lamanya dan isodense atau hypodense dibandingkandengan otak. Kronis SDH adalah 21 hari (3 minggu) atau lebih lama dan hypodense dibandingkandengan otak. Namun, SDH dapat berbentuk gabungan seperti ketika perdarahan akuttelah terjadi menjadi SDH kronis.Dalam sebuah penelitian, 82% pasien koma dengan SDH akut telah memar parenkim.Tingkat keparahan cedera difus parenkim mempunyai korelasi kuat (korelasi inverse)dengan hasil pasien. Dalam kenyataan ini, sebuah SDH yang tidak terkait dengancedera otak yang mendasari kadang-kadang disebut sebuah SDH sederhana ataumurni, sedangkan istilah yang rumit telah diterapkan untuk SDH di mana cedera yangsignifikan dari otak yang mendasari juga telah diidentifikasi.Adanya atrofi otak atau hilangnya jaringan otak karena sebab apapun, seperti usia tua,alkoholisme, hidrosefalus, atau stroke, dapat memberikan ruang yang meningkatantara dura dan permukaan otak mana hygroma subdural dapat terbentuk atau traksi pada vena yang menjembatani span kesenjangan antara permukaan kortikal dan duraatau sinus vena. Hygromas mungkin terbentuk setelah cairan di arakhnoidmemungkinkan cerebrospinal fluid (CSF) untuk terkumpul di ruang subdural. Sebuahhygroma subdural mungkin karena itu juga terjadi setelah trauma kepala, merekaseringkali tanpa gejala. Sebagian kecil kasus kronis SDH berasal dari kasus SDH akutyang telah memburuk karena kurangnya perawatan. Atrofi dari otak, menghasilkan ruang antara permukaan otak dan tengkorak,meningkatkan risiko hematoma subdural (SDH) II. ANATOMI

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan kerusakan.
1,9

ini

otak

yang

lembut,

akan

mudah

sekali terkena cedera dan mengalami

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeuratika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek, pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit

kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.1,9 Cranium Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri- arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. (9)

Duramater Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah duramater, arachnoid, dan piamater. Masing-masing mempunyai fungsi tersendiri dan strukturnya berbeda dari struktur lainnya. (9) Duramater adalah membran luar yang Hat, semitranslusen dan tidak elastis. Terdiri dari lamina meningealis dan lamina endostealis. Fungsinya adalah : 1. Melindungi otak 2. Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas duramater dan lapisan endotelial saja tanpa jaringan vaskular) 3. Membentuk periosteum tabula interna. Duramater melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak. Oleh karena itu, bila duramater robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa yaitu 12 :

1. Falx cerebri 2. Tentorium cerebelli 3. Falx cerebelli 4. Diaphragma sellae Falx cerebri berbentuk bulan sabit dengan arah vertikal dan terletak di dalam fissura

longitudinalis cerebri, memisahkan hemispherium cerebri sinister terhadap hemispherium dexter. Tepi cranial falx serebri berbentuk konveks, melekat pada facies interna calvaria cranii di linea mediana, membentuk sinus sagitalis superior. Tepi caudal falx cerebri berbentuk konkaf, berada bebas dan membentuk sinus sagitalis inferior, terletak di sebelah superior serta mengikuti lengkungan corpus callosum. Di sepanjang tempat perlekatan falx cerebri pada tentorium cerebelli terdapat sinus rectus.Tentorium cerebelli memisahkan cerebellum terhadap lobus occipitalis cerebri. Tepi posteriornya berbentuk konveks, melekat pada tepi sulcus transversus, membentuk sinus transverses. Ke arah lateral, tentorium cerebelli melekat pada tepi cranial pars petrosa ossis temporalis, membentu k sinus petrosus superior.12 Duramater mempunyai suplai darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea media yang bercabang dari arteria vertebralis dan karotis interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fossa anterior. Arteri meningea posterior yaitu cabang dari arteria oksipitalis, menyuplai darah ke fossa posterior.9

Di dekat duramater tetapi tidak menempel padanya adalah membran halus, fibrosa, dan elastis yang dikenal sebagai arakhnoid. Membran ini tidak melekat pada duramater, akan tetapi ruangan antara kedua membran tersebut - ruang subdural - merupakan ruangan yang potensial. Vena-vena otak yang melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan penyokong dan oleh karena itu mudah sekali cedera dan robek pada trauma kepala (otak).9

III.

EPIDEMIOLOGI

Hematoma subdural akut (SDHs) telah dilaporkan terjadi pada 5-25% pasien dengancedera kepala berat, tergantung pada penelitian ini. SDH kronis telah dilaporkan 1-5,3kasus per 100.000 orang per tahun. Studi lebih terbaru menunjukkan insiden yanglebih tinggi, mungkin karena teknik pencitraan yang lebih baik. IV. ETIOLOGI

Hematoma subdural akut (SDH) 1. Head trauma Trauma kepala 2. Koagulopati atau antikoagulasi medis (misalnya, warfarin [Coumadin],heparin, hemofilia, penyakit hati, trombositopenia) 3. Perdarahan intrakranial non traumatic karena aneurisma serebral,kelainan arteriovenosa, atau tumor (meningioma atau metastasis dural) 4. Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting) 5. Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, lumbal CSF bocor, tabrakan lumboperitoneal, anestesi epidural spinal 6. Spontan atau tidak diketahui penyebabnya (jarang) SDH Kronis 1. Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada individu-individu yang lebih tua dengan atrofi otak) 2. SDH akut, dengan atau tanpa intervensi bedah 3. Spontan atau idiopatik Faktor risiko untuk SDH kronis termasuk kronisalkoholisme, epilepsi, koagulopati,kista arakhnoid, terapi antikoagulan (termasuk aspirin), penyakit kardiovaskuler (hipertensi, arteriosklerosis), trombositopenia, dan diabetes. Pada pasien yang lebihmuda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan koagulasi, dan terapi antikoagulanoral telah ditemukan untuk menjadi lebih lazim. Kista pada Arachnoid lebihumumnya terkait dengan pasien yang lebih muda dari 40 tahun dengan SDH kronis.Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri yang ditemukanlebih umum. In one study, 16% of patients with chronic SDH were on aspirin therapy.Dalam sebuah penelitian, 16% dari pasien dengan SDH kronis pada terapi aspirin.Dehidrasi Mayor adalah suatu kondisi yang kurang umumnya terkait dan ditemukan bersamaan hanya 2% pasien.

V.

Patofisiologi

Hematoma subdural akut Mekanisme biasa yang menghasilkan hematoma subdural akut (SDH) adalah dampak berkecepatan tinggi untuk tengkorak. Hal ini menyebabkan jaringan otak untuk mempercepat atau melambat relatif terhadap struktur dural tetap, merobek pembuluhdarah, terutama vena bridging. Cedera kepala primer juga dapat menyebabkanhematoma otak berhubungan atau memar, perdarahan subarachnoid, dan menyebar aksonal cedera. Cedera otak sekunder dapat meliputi edema, infark, perdarahansekunder, dan herniasi otak.Sering kali, pembuluh darah robek adalah vena yang menghubungkan permukaankortikal otak ke sinus dural (disebut sebagai vena bridging). Atau, pembuluh darahkorteks, baik arteri vena atau kecil, dapat rusak oleh cedera langsung atau robekan.Suatu SDH akut karena arteri cortical pecah dapat berhubungan dengan hanya cederakepala ringan, mungkin tanpa memar otak yang terkait. Dalam sebuah penelitian,arteri cortical pecah ditemukan berada sekitar fisura sylvian.Pada orang lanjut usia, pembuluh darah bridging mungkin sudah meregang karenaatrofi otak (penyusutan yang terjadi dengan usia).Jika tidak diresorpsi, kapal dalam membran yang mengelilingi hematomadapat perdarahan berulang kali, memperbesar hematoma. Beberapa SDH kronis juga bisa membesar dari gradien osmotik, menarik lebih banyak cairan ke dalam ruangsubdural, atau melalui mekanisme terpisah kalsifikasi (Atkinson, 2003).Pada tahun 1989, Kawakami menemukan bahwa sistem koagulasi dan fibrinolisis berdua berlebihan diaktifkan di SDH kronis. Hal ini menyebabkan pembentukan bekuan rusak dan perdarahan berulang. Katano et al (2006) baru-baru ini melaporkanstatus penanda molekul lain dalam SDHs kronis. Hematoma subdural akut Hematoma subdural akut yang paling mungkin terjadi setelah cedera kepala dari jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau penyerangan. SDH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-untuk-wanita sekitar 3:1.Pasien dengan SDH harus diperiksa untuk cidera (menggunakan pedoman yangditetapkan oleh American College of Surgeons Komite Trauma), seperti fraktur tulang belakang leher, cedera tulang belakang, atau patah tulang panjang.Pasien ditemukan memiliki SDH akut biasanya lebih tua dari pasien lain dengantrauma. Dalam sebuah penelitian, usia rata-rata pasien dengan trauma tetapi tanpaSDH akut adalah 26 tahun, sedangkan usia rata-rata pasien dengan SDH akut adalah41 tahun. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua tampaknya berisiko lebih besar untuk mengembangkan SDH akut setelah cedera kepala. Hal ini diyakini karena pasien yanglebih tua memiliki lebih atrofi, yang memungkinkan kekuatan lebih tipis

terhadapvena bridging segera setelah dampak.Presentasi klinis pasien dengan SDH akut tergantung pada ukuran hematoma dantingkat cedera otak yang terkait parenkim.Beberapa gejala yang terkait dengan SDH akut termasuk sakit kepala, mual,kebingungan, perubahan kepribadian, penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, perubahan lain dalam status mental, gangguan penglihatan atau penglihatan ganda dan kelemahan. Tentu saja, gejala seperti itu juga bisa disebabkan oleh kondisilainnya. Neurologis temuan terkait dengan SDH akut mungkin termasuk yang berikut: Perubahan tingkat kesadaran A dilated or nonreactive pupil ipsilateral to the hematoma (or earlier: a pupilwith a more limited range of reaction) Dilatasi pupil atau nonreactiveipsilateral untuk hematoma (atau sebelumnya: seorang murid dengan rentangyang lebih terbatas reaksi) Hematoma kontralateral mengakibatkan hemiparesis.Sejumlah temuan dapat dikaitkan dengan ini, seperti refleks cepat atau abnormal,aphasia (biasanya dengan hematoma kirisisi), drift ekstremitas atas, atau gangguanfungsi sensorik kortikal. Temuan Kurang umum termasuk papilledema dan unilateralatau bilateral palsi saraf kranial VI. Beberapa hal di atas dapat terjadi kemudian dalam perjalanan klinis, misalnya, koma dengan seorang murid tetap dilatasi biasanyamenunjukkan herniasi transtentorial sepihak. Kurangnya penemuan (misalnya, papilledema) tidak dapat mengesampingkan SDH.Kurang umum, hemiparesis mungkin ipsilateral ke hematoma, mungkin karenalangsung cedera parenkim atau kompresi dari batang otak kontralateral ke hematomaterhadap tepi cerebelli tentorium (fenomena takik Kernohan). Oleh karena itu, jikatemuan bertentangan, indikator yang paling dapat diandalkan (dengan pemeriksaan)dari sisi hematoma adalah murid melebar atau nonreactive, yang muncul pada sisiyang sama dengan hematoma.Pasien mungkin memiliki interval jelas setelah trauma yang menyebabkan sebuahSDH. Selain itu, CT scan temuan awal mungkin negatif (misalnya, perdarahanintrakranial tertunda). Meskipun SDHs akut paling sering terjadi di belahan otak (konveksitas), mereka jugadapat ditemukan antara belahan sepanjang falx (SDH interhemispheric), sepanjangtentorium, atau di fosa posterior. Interhemispheric SDHs mungkin tanpa gejala atau bermanifestasi sebagai sakit kepala, kesadaran terganggu, atau hemiparesis ataumonoparesis (lebih cenderung mempengaruhi kaki kontralateral dari tangan).Subdurals Interhemispheric biasanya dikelola konservatif kecuali kerusakanneurologis ditemukan. Hematoma subdural kronis

Pria juga memiliki insiden yang lebih tinggi SDH kronis. Rasio laki-untuk-perempuantelah dilaporkan 2:1. Kebanyakan orang dewasa dengan SDH kronis lebih tua dari 50tahun, dengan 2 studi pelaporan usia rata-rata 68 dan 70,5 tahun.Satu 12:45 setengah dari pasien dengan SDH kronis tidak memiliki sejarahdiidentifikasi dari trauma kepala. Jika seorang pasien tidak memiliki riwayat traumakepala, biasanya ringan. Waktu rata-rata antara terjadinya trauma kepala dandiagnosis SDH kronis adalah 4-5 minggu. presentasi klinis untuk SDH kronis sering membahayakan, dengan gejala yangmencakup penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, kesulitan dengan gaya berjalanatau keseimbangan, disfungsi kognitif atau kehilangan memori, defisit motor (misalnya hemiparesis), sakit kepala, atau aphasia. SDH kronis mungkin memiliki presentasi yang mirip dengan penyakit Parkinson. Presentasi akut jugamemungkinkan, seperti dalam kasus seorang pasien yang menyajikan dengan kejang.Pemeriksaan neurologis dapat menunjukkan perubahan status mental, hemiparesis, papilledema, hyperreflexia atau asimetri refleks, hemianopsia, atau disfungsi saraf kranial ketiga atau keenam. Temuan tersebut juga dapat dikaitkan dengan entitas lain.Pada pasien berusia 60 tahun atau lebih, hemiparesis dan asimetri refleks tanda-tanda presentasi umum. Pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun, sakit kepala adalahgejala presentasi umum.SDHs kronis telah dilaporkan bilateral di 8,7-32% kasus. Indikasi : Sifat dan waktu intervensi bedah saraf tergantung pada beberapa faktor, termasuk usia, ukuran, dan lokasi hematoma dan kondisi medis dan neurologis pasien Pembedahan mungkin sangat diperlukan, namun bahkan pembedahan darurat tidak menjamin hasil yang memuaskan.Bedah evakuasi melalui kraniotomi sering

dipertimbangkan pada pasien denganhematoma subdural akut (SDH) lebih tebal dari 5 mm (diukur dengan aksial CT scan)yang memiliki tanda-tanda neurologis, seperti lesu atau perubahan lain dalam statusmental, atau defisit neurologis fokal . Bullock dkk baru-baru ini melaporkan bahwa"sebuah SDH akut dengan ketebalan lebih besar dari 10 mm, atau pergeseran garistengah lebih dari 5 mm pada computed tomography (CT) scan harus operasidievakuasi, terlepas dari pasien Glasgow Coma Scale (GCS) skor. " Bedah untuk hematoma subdural kronis (SDH) dapat diindikasikan jika SDHmerupakan gejala atau menghasilkan efek massa yang signifikan, sebagai dievaluasidengan pencitraan diagnostik.Diagnostik imaging yang menunjukkan hematoma meluas juga mungkinmenunjukkan perlunya operasi, bahkan pada beberapa pasien yang status neurologismendekati normal.

VI.

DIAGNOSIS

A. Gejala Klinis Subdural hematom diklasifikasikan menjadi subdural hematom akut (hiperdens) bila kurang dari beberapa hari atau dalam 24 sampai 48 jam setelah trauma. Subdural hematom subakut (isodens) antara 2 -3 minggu, dan subdural hematom kronik bila lebih dari 3 minggu setelah trauma.9,13 Gejala klinis dari subdural hematom akut tergantung dari ukuran hematom dan derajat kerusakan parenkim otak. Subdural hematom biasanya bersifat unilateral. Gejala neurologis yang sering muncul adalah : 1. Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi penurunan kesadaran 2. Dilatasi pupil ipsilateral hematom 3. Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya 4. Hemiparesis kontralateral 5. Papiledema Stupor atau koma, hemiparesis, dan pembesaran pupil secara unilateral merupakan tanda-tanda dari hematoma yang membesar.15 Pada penderita subdural hematom subakut, terdapat trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu, penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring dengan pembesaran hematom, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsang bicara dan nyeri.9 Manifestasi klinis dari subdural hematom kronik biasanya tersembunyi, dengan gejalagejala berupa penurunan kesadaran, gangguan keseimbangan, distungsi kognitif dan gangguan memori, hemiparesis, sakit kepala, dan apasia. Sakit kepala berfluktuasi tergantung dari derajat keparahan, biasanya karena perubahan posisi. Pada pasien umur 60 tahun atau lebih, hemiparesis atau refleks yang asimetris lebih sering tampak. Sedangkan pada pasien yang lebih muda dari umur 60 tahun, gejala yang paling sering adalah sakit kepala.14,15

Sumber :1.emedicine.medscape.com2.Mahar Mardjono, Priguna Sidharta. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PenerbitDian Rakyat; 2008. h.248-260.