Anda di halaman 1dari 10

MANAJEMEN CAIRAN Tujuan manajemen cairan perioperatif adalah untuk menyediakan sejumlah cairan parenteral yang tepat untuk

menjaga volume cairan intravaskular, tekanan pengisian ventrikel kiri, curah jantung, tekanan darah sistemik, dan transport oksigen ke jaringan yang adekuat. Selain pertimbangan pembedahan (kehilangan darah, proses evaporasi, pengisian cairan pada rongga ketiga [third spacing]), kondisi dan perubahan tertentu yang terjadi selama masa perioperatif dapat menyebabkan manajemen keseimbangan cairan terganggu, yang meliputi status volume cairan perioperatif, penyakit yang sebelumnya sudah ada, dan efek obat-obatan anestesi pada fungsi fisiologis yang normal. Semua faktor ini harus dipertimbangkan ketika merencanakan suatu pendekatan rasional mengenai manajemen cairan untuk pasien-pasien selama masa perioperatif. Manajemen terapi cairan dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas intraoperatif dan postoperatif. Adanya volume cairan intravaskular yang cukup sangat penting untuk perfusi organ vital yang adekuat. Walaupun pertimbangan kuantitatif merupakan perhatian yang utama, kapasitas pengangkutan oksigen, koagulasi, serta keseimbangan elektrolit dan asam-basa juga sangat penting. Tidak ada jawaban pasti mengenai larutan yang paling baik (kristaloid versus koloid) untuk resusitasi dan pemeliharaan; penilaian klinis tetap menjadi landasan dalam manajemen cairan yang optimal. PERTIMBANGAN PREOPERATIF Penilaian preoperatif volume cairan intravaskular penting sebelum induksi anestesi. Persiapan usus, muntah, diare, diaforesis, perdarahan, luka bakar, dan intake yang tidak adekuat merupakan penyebab umum dari hipovolemia preoperatif. Redistribusi volume cairan intravaskular tanpa bukti adanya external loss merupakan penyebab penting lain dari deplesi volume preoperatif yang biasanya terjadi pada pasien-pasien sepsis, adult respiratory distress syndrome, ascites, efusi pleura, dan kelainan pada usus. Seringnya, proses-proses ini bersamaan dengan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan kehilangan volume cairan intravaskular ke interstitial dan kompartemen cairan lainnya. Evaluasi Volume Cairan Intravaskular Evaluasi volume cairan intravaskular mengandalkan pada pengukuran indirek seperti tekanan darah sistemik, denyut jantung, dan urine output karena pengukuran kompartemen cairan tidak tersedia. Sayangnya, pengukuran ini hanya memberikan estimasi kasar dari perfusi organ. Selain itu, bahkan dengan teknik monitoring yang canggih (kateter arteri pulmonalis, saturasi oksigen arteri), kecukupan penggantian volume cairan intravaskular dan

transport oksigen jaringan pada organ vital seseorang tidak dapat ditentukan dengan tepat. 1 Karena alasan ini, evaluasi klinis volume cairan intravaskular merupakan hal yang penting. PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM Pemeriksaan fisik dan laboratorium diperlukan sebagai petunjuk untuk terapi cairan preoperatif. Tanda-tanda deplesi volume cairan intravaskular dapat dilihat dari turgor kulit, hidrasi membran mukus, palpasi nadi perifer, denyut jantung istirahat, tekanan darah sistemik (termasuk perubahan ortostatik), dan urine output (Tabel 23-1).2 Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk melihat volume cairan intravaskular yaitu hematokrit serial, arterial blood gas analysis dan defisit basa, urine specific gravity atau osmolalitas, serum natrium, dan rasio serum kreatinin terhadap blood urea nitrogen. Pemeriksaan fisik dan laboratorium merupakan pengukuran volume cairan intravaskular secara indirek, nonspesifik, dan tidak ada parameter tunggal yang dapat diandalkan untuk mengeksklusikan pengamatan lainnya. Tabel 23-1 Estimasi Volume Cairan Intravaskular Riwayat pasien Tekanan darah sistemik (posisi tidur dan berdiri) Denyut jantung Urine output Hematokrit Blood urea nitrogen Elektrolit Arterial blood gases dan pH Tekanan vena sentral STATUS VOLUME CAIRAN INTRAVASKULAR DAN TEKNIK ANESTESI Keduanya baik anestesi umum dan anestesi lokal memiliki efek tidak langsung pada kebutuhan cairan. Obat-Obatan Induksi Intravena Induksi anestesi dengan thiopental menyebabkan penurunan venous return, sedangkan induksi dengan propofol menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik, kontraktilitas jantung, dan preload. Walaupun secara normal menyebabkan gangguan kecil pada tekanan darah sistemik pada pasien-pasien euvolumik, induksi anestesi dengan obat-obatan ini pada pasien dengan deplesi volume intravaskular dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah sistemik dan perfusi organ vital yang tidak diharapkan. Ketamin mengakibatkan peningkatan tekanan darah sistemik, denyut jantung, dan curah jantung melalui stimulasi sistem saraf simpatis dan inhibisi reuptake dari norepinefrin. Efek depresan miokard langsung terjadi apabila penyimpanan katekolamin berkurang (gagal

jantung kongestif, end-stage shock) dan apabila ketamin diberikan sebagai induksi anestesi kepada pasien-pasien tersebut maka akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Obat-Obatan yang Menghambat Neuromuskular Obat-obatan yang menghambat neuromuskular, meskipun biasanya tidak memiliki efek kardiovaskular secara langsung, dapat menyebabkan terjadinya pelepasan histamin (atracurium) dan penurunan resistensi vaskular sistemik atau terbentuknya venous pooling akibat hilangnya tonus otot. Obat-Obatan Anestetik Inhalasi Isofluran, desfluran, dan sevofluran semuanya menurunkan resistensi vaskular sistemik dan sedikit menekan kontraktilitas miokard. Selain itu, adanya ventilasi tekanan positif dari paru pasien dapat menurunkan preload dan mungkin dapat menurunkan tekanan darah sistemik pada pasien-pasien hipovolemik. Anestesi Lokal Blokade neuroaksial, melalui blokade serabut-serabut sistem saraf simpatis yang menginervasi otot polos pembuluh darah arteri dan vena, menyebabkan vasodilatasi, pengumpulan darah, dan penurunan venous return ke jantung. Walaupun adanya gangguan yang signifikan pada tekanan darah sistemik pada pasien dengan deplesi volume intravaskular, efek-efek ini biasanya dapat diatasi dengan pemberian cairan sebelum pemberian anestesi lokal. TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF: PERTIMBANGAN KUANTITATIF Terapi cairan perioperatif meliputi (1) penggantian defisit cairan, (2) penggantian kehilangan cairan yang normal (memerlukan pemeliharaan), dan (3) penggantian kehilangan cairan pada pembedahan (third-space) (termasuk kehilangan darah) (Tabel 23-2 sampai 23-4). Preexisting Fluid Deficits Pasien yang akan menjalani operasi setelah semalam puasa akan menyebabkan defisit cairan yang sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan kecepatan maintenance normal (lihat Tabel 23-2) dengan lamanya waktu puasa. Walaupun cairan hipotonik seperti normal salin 0.5 dapat diberikan untuk mengoreksi defisit cairan ini, kristaloid isotonik biasanya lebih banyak dipakai (Tabel 23-5 dan 23-6).2 Tabel 23-2 Estimasi Kebutuhan Cairan Pemeliharaan Hingga 10 kg 4 mL/kg/jam

11-20 kg 21 kg dan di atasnya

Tambahkan 2 mL/kg/jam Tambahkan 1 mL/kg/jam

Tabel 23-3 Redistribusi dan Evaporasi Kehilangan Cairan Saat Pembedahan Derajat Trauma Jaringan Penambahan Cairan Ringan (herniorafi) 2-4 mL/kg/jam Sedang (kolesistektomi) 4-6 mL/kg/jam Berat (reseksi usus) 6-8 mL/kg/jam

Tabel 23-4 Pedoman untuk Terapi Kristaloid Pemeliharaan dan Penggantian Cairan Intraoperatif Larutan yang mengandung elektrolit isotonik (natrium dan kalium) sebesar 2 mL/kg/jam untuk menggantikan insensible losses Larutan yang mengandung elektrolit isotonik untuk menggantikan kehilangan cairan pada rongga ketiga (third space) Pembedahan trauma ringan (herniorafi), 2-4 mL/kg/jam Pembedahan trauma sedang (kolesistektomi), 4-6 mL/kg/jam Pembedahan trauma berat (reseksi usus), 6-8 mL/kg/jam Penggantian 1 mL kehilangan darah dengan 3 mL larutan kristaloid Memantau tanda-tanda vital dan memelihara urine output 0.5 mg/kg/jam KEHILANGAN CAIRAN ABNORMAL Kehilangan cairan yang abnormal (muntah, diare, perdarahan preoperatif), occult losses (ascites, jaringan yang terinfeksi), dan insensible losses (demam, berkeringat, hiperventilasi) tidak boleh diabaikan pada koreksi defisit cairan preoperatif sehingga hipotensi dan hipoperfusi yang dapat terjadi selama induksi anestesi dapat diminimalisir. Cairan yang digunakan untuk penggantian cairan harus sama komposisinya dengan cairan yang hilang (lihat Tabel 23-5 dan 23-6).2 Kebutuhan Cairan Pemeliharaan Cairan pemeliharaan diperlukan pada orang dewasa yang menjalani puasa sebagai akibat dari adanya pembentukan urin yang terus-menerus, sekresi gastroinstestinal, dan insensible losses dari kulit dan saluran pernapasan. Kebutuhan cairan pemeliharaan dihitung dan digantikan dengan larutan kristaloid selama masa intraoperatif (lihat Tabel 23-2). Kehilangan Cairan pada Pembedahan KEHILANGAN DARAH Ahli anestesi harus terus mencatat perkiraan hilangnya darah saat pembedahan. Penghitungan darah pada surgical suction container hanya satu komponen; occult bleeding

di dalam luka operasi atau bila surgical drapes (kain operasi) dapat menyulitkan estimasi tersebut. Selain itu, darah pada surgical sponges dan laparotomy pads (lap) harus dihitung juga. Kapas yang dipenuhi darah (4x4) mengandung 10 mL darah, sedangkan lap yang dipenuhi darah mengandung 100 hingga 150 mL. Penggunaan larutan irigasi juga dapat mempersulit estimasi. Nilai hematokrit serial mencerminkan rasio sel-sel darah terhadap plasma, bukan kehilangan darah. Secara khusus, baik ahli bedah maupun ahli anestesi keduanya cenderung mengabaikan kehilangan darah yang sebenarnya, dan tanda-tanda klinis seperti takikardi tidak sensitif dan tidak spesifik. Selain itu, penurunan urine output, penurunan pH arteri, dan peningkatan defisit basa dapat timbul hanya jika terdapat hipoperfusi jaringan sedang hingga berat. Oleh karena itu, estimasi visual dari kehilangan darah yang terus-menerus harus mendapatkan terapi cairan dan transfusi. Dalam mengganti kehilangan darah dengan larutan kristaloid isotonik, rasio 3:1 dari pemberian kristaloid terhadap kehilangan darah sering diperlukan untuk memelihara volume cairan intravaskular, dimana penggantian mililiter-per-mililiter dengan koloid atau darah biasanya sudah cukup (lihat Tabel 23-4). KEHILANGAN CAIRAN LAINNYA Kehilangan cairan yang lebih sedikit dibandingkan dengan perdarahan tetapi bermakna adalah perpindahan atau kehilangan cairan pada tempat operasi. Kehilangan cairan secara evaporasi sangat terlihat jelas pada luka operasi yang besar, tetapi banyak jumlah cairan yang dapat hilang melalui paru-paru selama ventilasi mekanik kecuali bila pelembab udara (humidifier) digunakan. Redistribusi Internal Cairan Redistribusi internal cairan, atau third spacing, dapat menyebabkan perpindahan cairan yang besar dan deplesi volume cairan intravaskular yang berat, khususnya selama proses pembedahan mayor pada abdomen dan thorak. Selain itu, jaringan yang mengalami trauma, inflamasi, atau terinfeksi dapat mengalami sekuestrasi sejumlah besar cairan pada ruang interstitial. Penggantian cairan akibat evaporasi dan perpindahan ke rongga ketiga sangat diperlukan untuk mencegah hipoperfusi organ, khususnya insufisiensi renal (lihat Tabel 233).
Tabel 23-5 Komposisi Larutan Kristaloid mOsmol/L Dekstrosa (mg/dL) CES Dekstrosa 90-110 5000 Natrium (mEq/L) 140 Klorida (mEq/L) 108 Kalium (mEq/L) 4.5 Magnesium (mEq/L) 2.0 Kalsium (mEq/L) 5.0 Laktat (mEq/L) 5.0 7.3 4.3 Perkiraan pH (yang Telah Dihitung) 290 253

5%

dalam 5000 77 77 4.3 406

air Dekstrosa 5% dalam NaCl 0.45% Dekstrosa 5% dalam NaCl 0.9% NaCl 0.9% Larutan Ringer Laktat Dekstrosa 5% dalam Larutan Ringer Laktat PlasmaLyte NaCl 5%

5000

154

154

4.2

561

154 130

154 109

4.0

3.0

28

5.6 6.6

308 273

5000

130

109

4.0

3.0

28

4.9

525

140 855

98 855

5.0

3.0

7.4 5.6

295 1171

*Mengandung asetat 27 mEq/L dan glukonat 23 mEq/L CES, cairan ekstraselular

Tabel 23-6 Kandungan Elektrolit Cairan Tubuh Natrium Kalium Klorida Bikarbonat Cairan (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Keringat 30-50 5-15 45-55 Saliva 2-40 10-30 6-30 30 Gaster 20-80 5-20 50-150 5-25 Pankreas 120-140 5-15 50-90 60-110 Empedu 120-150 5-15 80-120 30-40 Ileum 40-130 5-15 20-100 20-30 Diare 20-140 10-60 20-120 30-50 TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF: PERTIMBANGAN KUALITATIF Cairan intravena diklasifikasikan menjadi larutan kristaloid atau koloid. Kristaloid merupakan larutan dengan molekul inorganik dan organik kecil yang larut dalam air. Zat terlarut yang utama adalah glukosa atau saline, dan larutan-larutan ini bisa bersifat isotonik, hipotonik, atau hipertonik (lihat Tabel 23-5). Larutan kristaloid memiliki kelebihan yaitu aman,

nontoksik, reaction free, dan tidak mahal. Kekurangan yang utama dari kristaloid hipotonik dan isotonik adalah kemampuannya yang terbatas untuk menetap dalam ruang interstitial. Pembentukan edema tidak jarang terjadi jika sejumlah besar larutan kristaloid diperlukan untuk memelihara volume cairan intravaskular. Larutan Kristaloid Larutan kristaloid isotonik lebih banyak dipakai pada intraoperatif karena larutan hipotonik biasanya memiliki waktu paruh intravaskular yang insufisien dan cenderung menimbulkan hiponatremia. Larutan yang paling sering digunakan adalah normal saline, larutan Ringer laktat, dan Plasma-Lyte (lihat Tabel 23-5). Pertimbangan utama dalam memilih larutan adalah efeknya pada rasio natrium-klorida dan keseimbangan asam-basa. Pemberian sejumlah besar volume larutan saline dapat menimbulkan metabolik asidosis non-gap akibat hiperkloremia, dimana pemberian sejumlah besar volume larutan Ringer laktat dapat menyebabkan terjadinya metabolik alkalosis oleh karena peningkatan produksi bikarbonat sebagai hasil dari metabolisme laktat. Walaupun penilaian dan koreksi kelainan kalsium, magnesium, dan fosfat harus menjadi bagian dari evaluasi lengkap, natrium, kalium, dan klorida merupakan elektrolit utama yang mempengaruhi pemilihan larutan kristaloid. Larutan Ringer laktat dan Plasma-Lyte mengandung kalium dan sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien hiperkalemia. Kalsium yang terkandung dalam larutan Ringer laktat menyebabkan larutan ini tidak boleh digunakan bersamaan dengan produk darah yang mengandung citrat. Pada keadaan tidak adanya penyakit yang mempengaruhi metabolisme glukosa, larutan yang mengandung dekstrosa sebaiknya dihindari karena adanya hiperosmolalitas akibat hiperglikemia, diuresis osmotik, dan serebral asidosis merupakan komplikasi yang diketahui. Hipoglikemia berisiko terjadi pada penghentian secara mendadak pemberian larutan nutrisi parenteral total yang mengandung glukosa selama masa intraoperatif. Karena alasan inilah, pemberian infus larutan nutrisi parenteral total sebaiknya dilanjutkan selama prosedur anestesi dan pembedahan; cara lain, pemberian infus dengan cairan yang mengandung dekstrosa dapat diganti, dengan pemantauan rutin konsentrasi glukosa darah pasien. Koloid Koloid merupakan zat nonkristal homogen yang terdiri dari molekul besar yang larut dalam suatu zat terlarut (solute). Sebagian besar larutan koloid larut dalam saline isotonik, tetapi bisa juga larut dalam glukosa isotonik, saline hipertonik, dan larutan fisiologis isotonik. Koloid memiliki kapasitas yang lebih besar dibandingkan dengan kristaloid untuk menetap dalam ruang intravaskular dan oleh karena itu merupakan ekspander volume yang lebih

efisien. Koloid yang biasanya digunakan dalam praktik klinis meliputi albumin, hydroxyethyl starch, dan dekstran. ALBUMIN Albumin dipurifikasi dari plasma manusia dan tersedia bebas sebagai larutan 5% atau 25%. Karena albumin dipasteurisasikan pada suhu 60oC selama 10 jam, tidak terdapat risiko transmisi hepatitis B atau C atau human immunodeficiency virus. Namun demikian, karena albumin merupakan produk darah, Jehovahs Witnesses menolak penggunaannya karena alasan agama. Waktu paruh albumin dalam plasma kira-kira 16 jam, dengan sekitar 90% dari dosis menetap dalam ruang intravaskular selama 2 jam setelah pemberian. HIDROXYETHYL STARCH Hydroxyethyl starch (hetastarch) merupakan koloid semisintetik yang disintesis dari amilopektin, suatu cabang polimer D-glukosa. Contoh starches yang tersedia secara bebas adalah hetastarch berat molekul tinggi 6% dalam saline (Hespan) dan hetastarch berat molekul tinggi 6% dalam elektrolit seimbang (Hextend). Waktu paruh untuk 90% partikel hydroxyethyl starch menetap dalam ruang intravaskular adalah 17 hari.

DEKSTRAN Dekstran merupakan koloid semisintetik yang dibiosintesis secara bebas dari sukrosa oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides. Berdasarkan pada perbedaan berat molekul, dua dekstran yang sering digunakan adalah dekstran 40 dan 70. Partikel desktran yang lebih kecil secara cepat dibuang melalui urin dalam hitungan jam, tetapi partikel yang lebih besar memiliki waktu paruh beberapa hari. Oleh karena itu, dekstran 70 biasanya lebih baik untuk menghasilkan ekspansi volume, sedangkan dekstran 40 dapat meningkatkan aliran darah dalam mikrosirkulasi, kemungkinan melalui penurunan viskositas darah. Tentu saja, dekstran 40 lebih sering digunakan oleh ahli bedah vaskular dan plastik untuk membantu dalam mempertahankan patensi dari anastomosis mikrovaskular. Larutan 6% dekstran 70 memiliki kapasitas ekspansi volume yang sama dengan hetastarch 6%, kira-kira 80% dari pemberian infus dekstran 1-L menetap dalam ruang intravaskular pada akhir pemberian infus. Sebaliknya, diperkirakan 80% dari pemberian infus larutan Ringer laktat 1-L akan memasuki ruang interstitial pada akhir pemberian infus.3 PROFIL KEAMANAN Walaupun secara klinis koloid yang tersedia menunjukkan kefektifan yang sama dalam menjaga tekanan onkotik koloid, perbedaan dalam profil keamanan tetap diakui. Reaksi

hipersensitivitas, termasuk anafilaksis, telah dilaporkan pada penggunaan albumin, hydroxyethyl starch, dan dekstran, walaupun reaksi alergi terhadap albumin jarang terjadi. Dekstran I (Promit) dapat diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk mencegah reaksi anafilaksis berat; Promit bekerja sebagai suatu hapten dan mengikat setiap antibodi dekstran yang ada di sirkulasi. Pruritus muncul pada penggunaan hydroxyethyl starch yang bersifat dose-dependent; yang khas dari pruritus ini ialah onsetnya lambat dan tidak berespon terhadap jenis terapi yang ada saat ini.5 KELAINAN KOAGULASI Perdarahan yang berkaitan dengan penggunaan koloid sintetik telah dilaporkan secara luas. Dekstran 70 dan, pada konsentrasi yang lebih kecil, dekstran 40 menghasilkan dose-related reduction pada agregasi dan adhesi platelet, sedangkan hydroxyethyl starch dapat menyebabkan penurunan faktor VIII dan faktor von Willebrand, gangguan fungsi platelet, dan pemanjangan partial thromboplastin time.5 Proses koagulasi dan waktu perdarahan pada umumnya tidak terpengaruh secara signifikan setelah pemberian infus hingga mencapai 1 L; namun demikian, koloid ini lebih baik dihindari pada pasien dengan koagulopati.

Larutan Koloid versus Kristaloid Selama beberapa tahun, sejumlah kontroversi muncul mengenai manfaat larutan koloid versus kristaloid untuk resusitasi pasien-pasien bedah. Walaupun banyak penelitian yang membandingkan kristaloid dengan koloid, tidak ada satu pun yang secara tegas menjelaskan tentang perbedaan kegunaan pada kasus adanya komplikasi pulmonal atau pada kasus dimana dapat bertahan hidup dengan terapi salah satu cairan tersebut. 6 Karena koloid lebih mahal dan tidak memiliki profil keamanan yang sama dengan kristaloid, sulit untuk membenarkan penggunaannya di luar kondisi dimana ekspansi volume cairan intravaskular diperlukan. Pertimbangan Transfusi Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan larutan kristaloid atau koloid untuk mempertahankan volume cairan intravaskular sampai bahaya anemia atau deplesi faktor koagulasi mengharuskan pemberian produk darah. Hemoglobin di bawah 7 g/dL, curah jantung saat istirahat harus meningkat hebat untuk mempertahankan transport oksigen normal ke jaringan. Oleh karena itu, kehilangan darah sebaiknya diganti dengan transfusi eritrosit untuk mempertahankan agar konsentrasi hemoglobin berada pada kisaran antara 7

dan 8 g/dL. Pada kadar hemoglobin 10 g/dL biasanya dilakukan transfusi pada pasienpasien dengan penyakit jantung dan paru-paru. Koagulopati intraoperatif yang paling sering terjadi ialah trombositopenia dilusi, yang terjadi baik akibat pemberian sejumlah besar volume transfusi produk darah atau kristaloid/koloid. Defisiensi faktor pembekuan jarang terjadi pada seseorang tanpa disfungsi hepar karena darah yang tersimpan mempertahankan 20% hingga 30% aktivitas faktor VII dan VIII, yang cukup untuk terjadinya proses koagulasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Gold MS. Perioperative fluid management. Crit Care Clin 1992;8:409-421. 2. Rosenthal MH. Intraoperative fluid managementwhat and how much? Chest 1999;115:106S-112S. 3. Ratner LE, Smith GW: Intraoperative fluid management. Surg Clin North Am 1993; 73: 229-241. 4. Gwocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005;100:1093-1106. 5. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. A systematic review of the comparative safety of colloids. Arch Surg 2004;139:552-563. 6. Roberts I, Alderson P, Bunn F, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000567.