TABELA MEDICOL – PESSOA FÍSICA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

TAXA DE INSCRIÇÃO - R$ 15,00 POR CONTRATO

REGRAS DE ACEITAÇÃO
Titular: O Contratante do plano deverá ser maior de 18 anos de idade, se menor, a proposta deverá ser assinada por
responsável maior de 18 anos de idade.
Dependentes: Cônjugue ou Companheiro(a) e Filhos(as) Naturais ou Adotivos.
Não Aceita Agregados.
VIGÊNCIA / VENCIMENTO
Data da Venda 01 à 05 06 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 25 26 à 31
Vigência do Contrato 15 20 25 30 05 Subseq. 10 Subseq.
Vencto. da Fatura 15 20 25 30 05 Subseq. 10 Subseq.
TABELAS DE CUSTOS
PLENO 320 E - Enfermaria (Com Parto) PLENO 320 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada Rede Credenciada
Faixas Etárias Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Tabela
Tit. + 01 Tit. + 02 Tit. + 03 Tit. + 01 Tit. + 02 Tit. + 03
Atual Individual Atual Individual
Dep. Dep. Dep. Dep. Dep. Dep.
00 à 18 Anos 56,50 53,11 50,45 48,86 46,74 70,63 67,80 64,41 62,38 59,67
COM PARTO

19 à 23 Anos 64,98 61,08 58,03 56,19 53,75 81,22 77,97 74,07 71,73 68,61
24 à 28 Anos 71,38 67,10 63,74 61,73 59,05 89,23 85,66 81,38 78,81 75,38
29 à 33 Anos 76,27 71,69 68,11 65,96 63,09 95,34 91,53 86,95 84,20 80,54
34 à 38 Anos 79,10 74,35 70,64 68,41 65,43 98,87 94,92 90,17 87,32 83,53
39 à 43 Anos 101,72 95,62 90,84 87,97 84,14 127,15 122,06 115,96 112,30 107,42
44 à 48 Anos 138,42 130,11 123,61 119,71 114,50 173,02 166,10 157,79 152,81 146,17
49 à 53 Anos 190,61 179,17 170,21 164,84 157,67 238,26 228,73 217,29 210,43 201,28
54 à 58 Anos 254,24 238,99 227,04 219,87 210,31 317,80 305,09 289,83 280,68 268,48
59 ou Mais 338,98 318,64 302,71 293,15 280,40 423,73 406,78 386,44 374,24 357,97
MASTER 520 E - Enfermaria (Com Parto) MASTER 520 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + H.N.S Lourdes e Hosp. da Criança Rede Credenciada + H.N.S Lourdes e Hosp. da Criança
Faixas Etárias Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Tabela
Tit. + 01 Tit. + 02 Tit. + 03 Tit. + 01 Tit. + 02 Tit. + 03
Atual Individual Atual Individual
Dep. Dep. Dep. Dep. Dep. Dep.
00 à 18 Anos 61,59 57,89 55,00 53,26 50,95 76,98 72,36 68,74 66,57 63,68
COM PARTO

19 à 23 Anos 70,82 66,57 63,24 61,25 58,58 88,53 83,22 79,06 76,56 73,23
24 à 28 Anos 77,81 73,14 69,48 67,29 64,36 97,26 91,42 86,85 84,11 80,45
29 à 33 Anos 83,14 78,15 74,24 71,90 68,77 103,92 97,68 92,80 89,87 85,96
34 à 38 Anos 86,21 81,04 76,99 74,55 71,31 107,77 101,30 96,24 93,20 89,15
39 à 43 Anos 110,88 104,23 99,02 95,89 91,72 138,60 130,28 123,77 119,86 114,65
44 à 48 Anos 150,88 141,83 134,74 130,48 124,81 188,59 177,27 168,41 163,09 156,00
49 à 53 Anos 207,77 195,30 185,54 179,68 171,87 259,71 244,13 231,92 224,60 214,83
54 à 58 Anos 277,12 260,49 247,47 239,65 229,23 346,40 325,62 309,34 299,57 286,54
59 ou Mais 369,49 347,32 329,95 319,53 305,64 461,86 434,15 412,44 399,42 382,05
CLASS 720 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + H.N.S Lourdes e Hosp. da Criança
Faixas Etárias Tabela Promocional
Tabela Atual Titular + 01 Titular + 02 Titular + 03
Individual
Dependente Dependentes Dependentes
00 à 18 Anos 116,57 116,57 110,74 107,24 102,58
COM PARTO

19 à 23 Anos 134,05 134,05 127,35 123,33 117,96

24 à 28 Anos 147,27 147,27 139,91 135,49 129,60
29 à 33 Anos 157,36 157,36 149,49 144,77 138,48
34 à 38 Anos 163,18 163,18 155,02 150,13 143,60
39 à 43 Anos 209,86 209,86 199,37 193,07 184,68
44 à 48 Anos 285,57 285,57 271,29 262,72 251,30
49 à 53 Anos 393,25 393,25 373,59 361,79 346,06
54 à 58 Anos 524,52 524,52 498,29 482,56 461,58
59 ou Mais 699,39 699,39 664,42 643,44 615,46
Reg. ANS.: 309231
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INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

PREENCHIMENTO DA PROPOSTA DE ADMISSÃO

> Deve ser preenchida em todos seus campos, em letra de forma e sem rasuras, datadas, assinadas pelo Cliente Titular, ou
responsável maior de 18 anos de idade, e pela Corretora sob o carimbo da mesma.
> Obrigatório o Preenchimento, Sem Rasuras e com Assinatura do Titular, ou Responsável maior de 18 anos de idade para a
Carta de Orientação ao Beneficiário.
> A 1ª Via da Proposta de Admissão deverá ser encaminhada à SAÚDE MEDICOL, a 2ª Via ficará com a Corretora e a 3ª Via
com o Cliente, que também valerá como recibo de pagamento da mensalidade.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
> Deve ser preenchida, obrigatoriamente, pelo titular ou responsável.
> Passarão por Entrevista Médica Qualificada, a ser agendada pela SAÚDE MEDICOL, todas as Declarações de Saúde que
constarem "SIM" em alguma patologia.
> Não existe obrigatoriedade de Entrevista Qualificada para crianças que não tem "SIM" declarado.
> É importante informar ao beneficiário titular quanto a colocação de peso e altura do titular e dos seus dependentes.
> Quando do recebimento da Proposta de Admissão na SAÚDE MEDICOL e que na Declaração de Saúde conste "SIM" o
Departamento Comercial agendará a Entrevista Qualificada e informará ao Beneficiário Titular, o Dia, Hora e Local. As
entrevistas tem sido agendadas para o mesmo dia ou para o dia seguinte ao recebimento.
> A Entrevita Qualificada é realizada na Rua Leonardo da Vinci, Nº 1.202 - Metrô Conceição.
Se no decorrer do contrato for detectada alguma Doença Pré-Existente que não tenha sido informada com "SIM" na
declaração de saúde, a SAÚDE MEDICOL convocará o beneficiário que deverá passar pela Entrevista Qualificada,
quando deverá assinar uma nova Declaração e passará a ter Carência para a Doença Informada.
ADITIVO DE CARÊNCIA
> Deverá ser assinado em duas vias, sendo uma para o Beneficiário e outra anexada na 1ª Via da Proposta de Admissão.
DOCUMENTAÇÃO PARA COMPRA DE CARÊNCIA
> Cópia da carteirinha da operadora anterior ou carta de permanência com carimbo e assinatura da Operadora anterior.
> Comprovante dos 03 (três) últimos pagamentos com autenticação bancária.
> Não há redução de carência para internações clínicas e cirúrgicas, independente da permanência no plano anterior.
REDUÇÃO DE CARÊNCIAS DE OUTROS PLANOS - PESSOA FÍSICA
Redução de Carências de outras Operadoras com tempo de contribuição acima de 12 (doze) meses no Plano Anterior e
Inadimplência até 59 (Cinquenta e Nove) Dias.
Documentação Necessária:
> Contrato ou Declaração da Operadora do Plano Anterior (Original), Constando Nome do Titular e/ou Dependentes e Tempo
de Permanência no Plano;
> Comprovante dos 03 (três) Últimos Boletos Autenticados ou Carta Original da Operadora Comprovando o Pagamento;
> Redução para Usuários co Idade ATÉ 59 (Cinquenta e Nove) Anos.
Classificação de Carências Pessoa Física - De Acordo com Tabela Vigente.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
> As vendas para pessoas com idade igual ou superior a 59 (cinquenta e nove) anos estão suspensas, pois não há
comissionamento.
> As vendas para grávidas somente PLANO SEM PARTO.
> No caso do beneficiário estar ativo no sistema a proposta será devolvida.
> Não aceita Agregados.
> A previsão de entrega do KIT SAÚDE MEDICOL (carteirinha + orientador e boleto é de 03 (três) à 05 (cinco) dias).
> Além da ampla Rede Credenciada, temos o Sistema ABRAMGE que dá direito a utilização nas URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS em todo o território nacional.
INCLUSÕES DE DEPENDENTES E ALTERAÇÕES
Pessoa Física - A inclusão será feita pessoalmente com o Departamento de Cadastro na recepção do ambulatório médico,
sito à Av. Leonardo da Vinci Nº 1.202, o responsável deverá portar RG, CPF e/ou Certidão de Nascimento do Beneficiário a
ser incluso, junto com a Alta do Hospital se for o caso e a Carteirinha da Mãe.
Alterações de tipo de categoria do plano podem ser feitas pessoalmente no mesmo local ou encaminhar pedido via faz para o
Departamento de Cadastro, com carta de próprio punho, contendo assinatura do responsável pelo contrato, sendo o número
do faz o 5017-6003.
A vigência será sempre a partir do próximo vencimento.
DESTAQUES
Atendimentos 24 Horas Marcação de Consultas Cartão de Identificação.
Consultas Médica Com Hora Marcada
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Referência: Novembro / 2008

TABELA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

CARÊNCIA
Alíneas

Redução
CARÊNCIAS
Promocional De 06 à 12 Meses Mais de 12 Meses
no Plano Anterior no Plano Anterior
* Para casos de Urgência e/ou Emergência, não resultante de acidente pessoal e estando o
usuário em carência para o procedimento a ser realizado, haverá cobertura em ambiente
A 24 Horas 24 Horas 24 Horas
ambulatorial apenas nas 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura
para internação, na forma da Resolução 15 do CONSU.
B 30 Dias 24 Horas 24 Horas * Consultas Médicas Eletivas.
* Exames Laboratoriais com Apresentação d Identificação: Ácido úrico, Amilase,
Bacterioscopia, Colesterol Total e Frações, Coprocultura, Creatinina, Fosfatase Alcalina,
Glicemia, Hemograma Completo, K (Potássio), Na (Sódio), Papanicolau, Parasitológico de
Fezes, Pesquisa de Baar, PPD (Reação Intradérmica para Mantoux), Tempo de Coagulação,
C 30 Dias 24 Horas 24 Horas Tempo de Sangramento, Teste de Gravidez na Urina, Transaminases, Tipagem Sanguínea,
Uréia, Urina Tipo I, Urocultura + Antibiograma, VDRL.
* Exames Complementares com apresentação da Carteira de Identificação: Acuidade Visual,
Eletrocardiograma, Eletroencefalografia, Fundoscopia, Radiologia Simples (Sem Contraste).
* Exames e Serviços Especializados de Diagnóstico e Terapia: Amniocentese, Fisioterapia
Ambulatorial, Ultrassonografia Obstétrica, Pélvica, Transvaginal, Órgãos e Estruturas
Superficiais, Mamografia, Colposcopia, Vulvoscopia, Audiometria, Impedanciometria, Testes
D 90 Dias 60 Dias 24 Horas Alérgicos, T3, T4, TSH e Pequenos Procedimentos Ambulatoriais.
* Exames Laboratoriais, exceto os Previstos na "Alínea C".
* Exames Complementares, exceto os Previstos na "Alínea C".
* Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Ammioscopia,
Anatomopatologia e Citologia, Angiofluoresceinografia, Biópsias, Campimetria,
Cardiotocografia, Densitometria Óssea, Ecocardiografia Uni ou Bidimensional, Color com
Doppler e Transesofágica, Eletrocardiografia Dinâmica (Holter), Eletrococleografia,
Endoscopias Digestiva, Escanometria, Exames Otoneurológicos, Fluoresceinografia,
E 150 Dias 90 Dias 30 Dias
Fluxometria, Gasometria, MAPA (Monitoramento de Pressão Arterial), Neurofisiologia Clínica
(Potencial Evocado, Mapeamento, Eletromiografia), Provas de Função Pulmonar, Planigrafia,
Teste Ergométrico, Testes e Exercícios Ortópticos, Tonometria de Aplanação, Tonometria
Computadorizada, Topografia Corneana, Ultrasonografia Colorida, Ultrassonografia com
Doppler, Ultrassonografiado Abdômen Total.
* Internações: Clínicas, Cirúrgicas e Cirurgias Eletivas de qualquer espécie, inclusive para
Transplantes de Rins e Córneas, Doenças Cardiovasculares, Naurovasculares, Oncológicas e
aquelas decorrentes de Transtornos Psiquiátricos.
* Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Angioplastia, Angiografia
Convencional ou Digital, Arteriografia, Artroscopia, Biópsias Aspirativas Percutâneas,
Broncoscopia, Cistoscopia, Colonoscopia, Colangiopancreatografia, Diálise Periotonial,
Exames Decorrentes de Doenças Cardiovasculares e Neurovasculares, Estudos
F 180 Dias 180 Dias 90 Dias Urodinâmicos, Exames Neuro-Oftalmológicos, Eletroneuromiografia, Exames e Procedimentos
Esterotáxicos, Exames Genéticos, Hemodiálise, Hemodinâmica (Cineangiocoronariografia,
Cateterismo Cardíaco), Implantes, Laparoscopias, Litotripsia, Medicina Nuclear (Cintilografias e
Mapeamentos), Neuroradiologia, Polissonografia, Quimioterapia, Tomografia
Computadorizada, Video-Laparoscopia, Radiocirurgia, Radioterapia, Radiologia, com
Contraste, Radiologia Intervencionista, Retinografia, Ressonância Magnética, Torascoscopia,
Traumatologia Buco-Maxilo e Demais Exames Equivalentes. Além dos demais procedimentos
de Alta Complexidade assim definidos pela ANS.
G 300 Dias 300 Dias 300 Dias * Parto a termo.
Parágrafo Único: O rol de exames em carência reduzida são taxativos e estão especificados no quadro acima, não se admitindo
interpretações extensivas a exames e/ou procedimentos similares.
Permanecem inalteradas as demais cláusulas e condições contratuais do contrato de plano privado de assistência à saúde.
CENTROS MÉDICOS
Unidade I – Centro Médico Jabaquara / São Paulo - S.P. (Av. Leonardo da Vinci, Nº 1.202)
Especialidade atendidas são:
Acupuntura Cardiologia Cirurgia Geral
Clínica Médica Dermatologia Endocrinologia
Gastroentereologia Geriatria Ginecologia
Infectologia Nutrição Obstetrícia
Oncologia Ortopedia Pneumologia
Proctologia Reumatologia
Unidade II – Centro Médico Jabaquara / São Paulo - S.P. (Rua dos Cajueiros, Nº 310)
Especialidade atendidas são:
Cardiologia Cirurgia Geral Clínica Médica
Endocrinologia Gastroentereologia Infectologia
Neurologia Nutrição Ortopedia
Otorrinolaringologia Pediatria Proctologia
Reg. ANS.: 309231
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INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

CENTROS MÉDICOS - CONTINUAÇÃO

Unidade I – Centro Médico Jabaquara / São Paulo - S.P. (Av. Leonardo da Vinci, Nº 1.202)
Especialidade atendidas são:
Psicologia Psiquiatria Reumatologia
Urologia
Unidade III – Centro Médico Diadema / Diadema - S.P. (Rua Silvio Donini, Nº 193 - Centro)
Especialidade atendidas são:
Cardiologia Cirurgia Geral Clínica Médica
Endocrinologia Gastroentereologia Infectologia
Neurologia Nutrição Ortopedia
Otorrinolaringologia Pediatria Proctologia
Psicologia Psiquiatria Reumatologia
Urologia
RESUMO DA REDE CREDENCIADA
PLENO
Hospital Stella Mari - Guarulhos, Hospital e Maternidade Sino Brasileiro, Hospital Ruben Berta, Santa Casa de Misericórdia de
Santo Amaro, Hospital Dom Antônio de Alvarenga, Santa Casa de Santo Amaro, API Assistência Psiquiátrica Integrada,
Hospital Adventista, Complexo Hospitalar Paulista, Hospital San Paolo, Hospital e Maternidade Casa Verde, Hospital Central
de Guaianazes, Hospital Máster Clin, Hospital São Miguel, Hospital Vila Matilde, Hospital e Maternidade do Brás, Day Hospital
Ermelino Matarazzo, Hospital Aviccena, Hospital e Maternidade 08 de Maio, Hospital Albert Sabin, Hospital Bom Clima,
Hospital de Saúde Guarulhos, Santa Casa de Misericórdia de Mauá, Hospital Saúde São Bernardo, Hospital e Maternidade
São Caetano do Sul, EMED Serviços Médicos Gerais, Hospital Montreal - Osasco.
MÁSTER
Hospital Nossa Senhora de Lourdes, Hospital da Criança, Hospital Santa Marina, Hospital e Maternidade Santa Marcelina.
CLASS 720
Hospital N.S.de Lourdes, Hospital da Criança, Hospital Santa Catarina, Hospital 9 de Julho, Hospital São Luíz, Hospital Santa
Cruz, Hospital Santa Marina, Hospital Ruben Berta, Sta Casa Mis. Sto Amaro, Hospital D. Antônio Alvarenga, API Assist.
Psiquiátrica Integrada, Hospital Adventista, Complexo Hospitalar Paulista, Hospital Santa Paula, Hospital IGESP, Hospital São
Camilo - Pompéia, Hospital Albert Sabin, Hospital San Paolo, Hospital e Mat. Casa Verde, Hospital CEMA, Hospital e Mat. Sta
Marcelina, Hospital Central de Guaianases, Hospital e Mat. Master Clín, Hospital e Mat. São Miguel, Hospital e Mat. Vila
Matilde, Hospital e Mat. do Brás, Day Hosp.Ermelino Matarazzo, Hospital Aviccena, Hospital Stella Maris - Guarulhos, Hospital
Bom Clima - Guarulhos, Hospital de Saúde Guarulhos - Guarulhos, Sta Casa de Mis. Mauá - Mauá, Hospital Saúde S.
Bernado - S.B.do Campo, Hospital e Mat. Central - São Caetano do Sul, EMED - Serv. Médicos Caieiras - Caieiras, Hospital e
Mat. Sino Brasileiro - Osasco, Hospital Montreal - Osasco,
LABORATÓRIOS CLASS 720
Mello, Instituto Campana, Lavoisier, CRIESP, Campana, Lego.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima
estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial
para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de
Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 309231