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DOSSIER DE CANDIDATURE 2012/2014

Cadre rserv ladministration


Dossier reu le : Date dentretien le :

Informations personnelles
Civilit : Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Adresse personnelle : Adresse professionnelle :

Tl. personnel : Tl. portable : Tl. professionnel : Courriel : Date et lieu de naissance : Nationalit : Numro de Scurit Sociale :

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Votre baccalaurat et les langues parles


Baccalaurat : Anne : Mention : Langue maternelle : Autres langues :

Enseignement suprieur
Lieu / ville / institution Diplme, spcialit Anne

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Informations professionnelles
Nom de votre entreprise :

Secteur dactivit : Chiffre daffaires et effectifs de lentreprise : Fonction occupe dans lentreprise : Depuis le : Les responsabilits quelle recouvre :

Nombre de personnes sous votre responsabilit :

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Prsentation personnelle
Comment envisagez-vous lvolution de votre carrire ?

Quattendez-vous de la formation Executive MBA Dauphine ?

Cot et prise en charge de la formation


Le cot de la formation est pris en charge : ( complter)
Par le participant

en totalit en totalit

partiellement : partiellement :

.. ( .. (

prciser)
Par lentreprise

prciser)
Par un organisme financeur (ex FONGECIF, OPCA)

Adresse de facturation et nom de la personne charge du dossier : ( complter)


-

Dans votre entreprise :

Dans lorganisme payeur :

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Procdure dadmission
Droit daccs au fichier informatique Des renseignements personnels vous sont demands dans le dossier dinscription. Luniversit Paris-Dauphine sengage, conformment la loi du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, et lUQM sengage, conformment la loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (LRQ, chapitre A-2.1) prendre toutes les prcautions ncessaires pour quaucune information personnelle ne puisse tre transmise des tiers non habilits. Conformment larticle 3 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, toute personne a le droit de connatre les informations enregistres la concernant. Date : Signature : Nom et prnom du candidat :

Veuillez prciser si vous consentez ou si vous vous opposez la transmission de votre adresse, votre numro de tlphone ou votre date de naissance aux associations des diplms de Dauphine et de lUQM, la Fondation de lUQM, aux organismes professionnels, aux chercheurs des deux universits afin de leur permettre de communiquer avec vous. Je suis daccord Je moppose

Dclaration

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Je certifie que les dclarations faites par moi en rponse aux questions ci-dessus sont, dans la mesure o je puis en tre certain(e), vraies, compltes et exactes. Date : Signature :

Aucun dossier ne pourra tre trait sans lintgralit des documents cits sur la page suivante

Documents joindre au dossier


un curriculum vitae (3 exemplaires), une lettre de demande d'admission adresse au directeur du programme, prcisant les motivations du candidat, une attestation d'exprience : lettres de toutes les entreprises certifiant l'exprience dclare dans le C.V. sur les quatre dernires annes, incluant le titre de l'emploi et la dure, pour les travailleurs indpendants, fournir une copie du Kbis ou autre document officiel, un engagement manuscrit et formel du candidat suivre avec assiduit et dans le respect des rglements le cycle de formation dans son intgralit, une lettre signe d'un responsable dsign de votre entreprise (dirigeant, mandataire social, DRH ou suprieur hirarchique), qui indique que l'entreprise a connaissance du projet du candidat, qu'elle a conscience du travail qu'il aura fournir et qu'elle soutient son projet (ou au moins qu'elle n'y fait pas obstacle). Dans le cas dune participation financire de lentreprise, cette lettre pourra aussi prciser dans quelle mesure celle-ci est dispose prendre en charge tout ou partie des frais d'inscription au programme, Une lettre de recommandation avec comme informations : - Nom, prnom, adresse, tlphone, nom de l'entreprise et fonction ou titre de la personne qui recommande le candidat - Les rponses ces questions : Depuis quand connaissez-vous le candidat ? Quelles sont les principales caractristiques du candidat (forces et faiblesses) ? Dans quels domaines pensez-vous que le candidat puisse samliorer ou progresser ? Veuillez donner votre valuation du potentiel du candidat, 3 photocopies des diplmes obtenus depuis le baccalaurat, (traduits en franais par un traducteur agr pour les diplmes hors Communaut europenne), EXECUTIVE MBA Page 6 sur 7

3 photocopies de la carte d'identit ou du passeport, un extrait d'acte de naissance pour les franais; pour les candidats trangers, un document quivalent traduit par un traducteur agr, un chque de 100 pour test de slection, libell l'ordre de l'Agent Comptable de l'Universit Paris-Dauphine, 6 photos format 35 x 45 mm (photocopie ou support papier interdit) rcentes et de bonne qualit, indiquant vos nom et prnom au dos. Aucun dossier ne pourra tre trait sans l'intgralit des documents cits cidessus. Dossier de candidature retourner : Universit Paris-Dauphine Dpartement dEducation Permanente Maryth MAAOUI Place du Marchal de Lattre de Tassigny 75775 PARIS CEDEX 16

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