artigo original

Trauma no idoso: casos atendidos por um sistema de atendimento de urgncia em Londrina, 2005
Trauma in the elderly: cases from an emergency service in Londrina, 2005

Fernando Salomo da Silva1 Suellen Karina de Oliveira2 Fernanda Novaes Moreno1 Eleine Aparecida Penha Martins3

RESUMO Objetivo: Caracterizar e analisar os casos de atendimento, feitos pelo Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncia (SIATE), a indivduos com idade igual ou superior a 60 anos, em Londrina, no ano de 2005. Mtodo: Estudo descritivo e transversal. A coleta dos dados foi feita em janeiro de 2006 e foram utilizados os relatrios de ocorrncia e atendimento do SIATE. Os dados foram tabulados pelo programa Microsoft Excel. Resultados: Dos 6.983 atendimentos realizados em 2005, 7% (n=495) foram a indivduos idosos, sendo 61% do sexo masculino e 39% do sexo feminino. No que se refere ao destino das vtimas, 84% necessitaram de maior ateno sendo encaminhadas para hospitais e centros de sade. Entre os mecanismos de trauma identificados, as quedas foram as que ocorreram com maior freqncia, representando 45,5% dos casos, em seguida, acidentes de transporte (43,5%). No houve diferena entre os sexos nos casos de quedas, diferentemente de outros estudos, que mostraram maior prevalncia entre as mulheres. As principais reas corporais lesadas foram regio da cabea e pescoo (28%), membros inferiores e pelve (18%), no entanto 29,5% dos idosos apresentavam leses em mais de uma regio corporal. Concluso: Os homens mostraram-se mais suscetveis ao trauma e, decorrente dele, ao bito. Os acidentes de transporte foram os grandes causadores de morte na populao (50%) e ocuparam o segundo lugar entre os mecanismos de trauma, apresentando diferena de 2% em relao s quedas, que ocuparam o primeiro lugar, dados importantes no direcionamento de polticas pblicas e assistncias a esta populao. Palavras-chave: Causas externas; Idoso; Atendimento de urgncia.

Hospital Universitrio de Londrina-PR, Brasil 2 Santa Casa de Londrina-PR, Brasil. 3 Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - PR, Brasil.
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Correspondncia Fernando Salomo da Silva Avenida Paran n.149, Centro, Bela Vista do Paraso-PR. 86130-000, Brasil. fer_salomao@hotmail.com

Recebido em 13/maio/2008 Aprovado em 11/setembro/2008

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ABSTRACT Objective: To describe and analyze the cases covered by the Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncia (SIATE) focusing on people 60 and older, in Londrina, during the year of 2005. Methods: Cross-sectional study. The collection of data was conducted in January 2006. We used the SIATEs reports of occurrence and care. The data were analyzed by Microsoft Excel. Results: Of 6.983 entries in 2005, 7% (n = 495) were elderly, 61% being male and 39% female. Regarding the patients outcomes, 84% required more attention and were transferred to reference hospitals. Among the causes of trauma identified, falling was the most frequent, representing 45.5% of cases, followed by traffic accidents (43.5%). There was no difference between the genders, in the cases of falling. This pattern differs from others studies, which showed higher prevalence among women. The most prevalent body sites affected were the head and neck region (28%) followed by legs and pelvis (18%), however 29.5% of the elderly had injuries in more than one body site. Conclusion: Men showed that they are more easily affected by a trauma, and more susceptible to death. Traffic accidents were the main reason for peoples death (50%) and they took the 2nd degree between the trauma mechanisms showing a difference of 2% about the falling, which are in the first degree, important information to the management of public and health care politics for this population. Key words: External causes; Elderly; Urgency.

INTRODUO Idoso todo indivduo com 60 anos ou mais, que representa, atualmente, no Brasil, quase 16 milhes de pessoas. Em Londrina, como em grande parte do mundo, o fenmeno do envelhecimento populacional tambm percebido. Quando comparamos dados dos Censos Demogrficos e Contagem Populacional de 1980 e 2005, percebemos aumento no nmero total de idosos e na proporo destes sobre a populao em geral do Brasil e tambm em Londrina. De 1980 a 2005, houve um aumento de 8.354.455 indivduos idosos no Brasil e 29.434 em Londrina, representando um aumento de 6,07% para 8,45% e 5,36 para 9,34%, respectivamente1. O aumento da populao idosa em todo o mundo e a maior expectativa de vida tm ocorrido devido a mltiplos fatores, dentre eles podem ser destacados a tecnologia aplicada sade e o crescente grau de instruo da populao2. Os dados do Censo 2000 mostram o envelhecimento da populao brasileira, considerado pela demografia como um sinal de desenvolvimento. Entretanto, o aumento da ocorrncia de determinados grupos de agravos, entre os quais as causas externas, devem ser objeto de preocupao entre os profissionais da rea da sade3. Assim sendo, a assistncia sade ao idoso torna-se prioridade tendo em vista o aumento progressivo da expectativa de vida observado nas ltimas dcadas4. Do total de 13.383 mortes de indivduos com idades de 60 anos ou mais no Brasil no ano 2000,

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as causas externas representaram 11,4% do total de mortes. Comparando com os dados do Censo 2000 que mostrou que os indivduos nessa faixa etria constituem 8,6% do total da populao, possvel verificar que essa populao tem maior representao proporcional na mortalidade violenta do que na populao geral5. Os acidentes de transporte lideraram a mortalidade por causas externas nos indivduos com 60 anos ou mais no Brasil no ano 2000. Foram 3.673 vtimas fatais (27,5% do total). Tal proporo maior do que a calculada para a populao geral, onde essas causas respondem por 17,4% dos bitos por causas externas nesse mesmo ano. As quedas foram causa de 2.030 mortes no ano 2000 no Brasil, na faixa de 60 anos ou mais, ocupando o terceiro lugar na mortalidade por causas externas5. Os idosos apresentam particularidades que necessitam ser consideradas no momento do atendimento, pois estes freqentemente so incapazes de responder ao aumento das demandas fisiolgicas impostas pelo trauma, devido pequena reserva funcional de diversos rgos e sistemas6. Os idosos vtimas de causas externas so normalmente pessoas independentes que aps os acidentes, muitas vezes, perdem essa condio, com risco de iniciar um quadro de deteriorao de sua sade fsica e mental. O processo de reabilitao no idoso, diferentemente do paciente mais jovem, ocorre de forma mais sutil ao longo do tempo. O perodo compreendido entre a restrio do paciente ao leito e o retorno deambulao crtico. Em grande parte dos casos, a reabilitao do paciente idoso dependente de sua motivao, de alteraes neurocomportamentais, inclusive de humor ou de memria preexistentes ao trauma, bem como das dificuldades psicolgicas decorrentes especificamente do acidente. Desta forma, esses fatores podem contribuir para invalidez, imobilidade e interferncia nas atividades dirias, necessitando, portanto, de ateno e cuidados especiais6. A discusso do impacto do trauma passa pelos chamados custos diretos, relacionados ao diagnstico, ao tratamento, recuperao e reabilitao, e aos indiretos pela perda da produtividade e o impacto do problema sobre outras pessoas alm do prprio paciente. Por essa perspectiva, h de se pensar nos efeitos residuais do acidente que, por causa das seqelas, no se restrigem ao indivduo, mas estendem-se vida familiar, por exigir uma demanda de cuidados permanentes no domiclio7.

Frente ao achado questiona-se como a sociedade deve se organizar com o objetivo de prevenir os traumas nesta populao. Tendo em vista os danos causados pelo trauma, a preveno seria a melhor forma de soluo e, como isso ainda no se concretiza de forma eficaz, muitos acidentes continuam acontecendo. Reconhecendo a escassez de informaes na cidade de Londrina sobre os casos de trauma na populao idosa, o presente estudo tem como objetivo principal caracterizar e analisar os casos atendidos pelo Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncia (SIATE) a indivduos com idade igual ou superior a 60 anos. Espera-se que a caracterizao das ocorrncias sirva de base para anlise do servio oferecido, discusso de polticas pblicas e institucionais, alm de contribuir para a construo de um perfil regional e nacional. MTODO Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal. Os bancos de dados utilizados para coleta foram os relatrios de ocorrncia, relatrios de atendimento do socorrista e os relatrios de atendimento mdico do SIATE da cidade de Londrina referentes ao ano de 2005. A coleta e a anlise dos dados foram realizadas em janeiro de 2006 pelos pesquisadores, com a utilizao de formulrio previamente testado para a anotao dos dados necessrios, contendo as variveis previamente estabelecidas para o estudo. As variveis foram as seguintes: pessoais: idade em anos completos; sexo; do acidente: tipo do acidente de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CIDX)8; da leso: leso principal, com base no CID X; da evoluo do paciente: pontuao na Escala de Coma de Glasgow (ECG); pontuao na Revised Trauma Score (RTS); alta, bito ou transferncia. Em relao aos tipos de acidentes, eles foram assim divididos e classificados: acidentes de transporte terrestres (cdigos V01 a V89), homicdios/ agresses (cdigos X85 a Y09), suicdios/leses autoprovocadas intencionalmente (cdigos X60 a X84), quedas (cdigos W00 a W19), indeterminados (eventos cuja inteno indeterminada, cdigos Y10 a Y34) e os demais casos foram englobadas no grupo dos demais acidentes.

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As leses foram classificadas em: cabea e pescoo; dorso; trax; abdmen; membros inferiores e pelve; membros superiores e ombro. As notificaes onde havia mais de uma rea corporal citada foram classificadas como mais de uma regio. H tambm na tabulao fichas em que no havia preenchimento do campo, ou ento relatando a inexistncia de leso aparente, que foram agrupadas juntamente. Com os dados em mos, elaborou-se um banco de dados no programa Microsoft Excel para anlise dos dados. Quanto aos aspectos ticos, manteve-se o anonimato da populao estudada. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina, parecer n. 265/06. RESULTADOS Este estudo buscou, atravs de diversas fontes de informao disponveis, levantar a totalidade de vtimas (fatais ou no) de acidentes ocorridos em Londrina na populao de faixa etria igual e/ou superior a 60 anos, em 2005. Ainda assim, possvel que uma parcela de vtimas sobreviventes possa no ter sido captada por motivos diversos (atendimento por meio de planos privados de sade, encaminhamento a hospitais de cidades vizinhas ou por no terem procurado assistncia mdica). Em nmeros absolutos, totalizaram-se 6.983 atendimentos pelo SIATE em todas as regies da cidade e proximidades. Deste total, 495 (7%) foram atendimentos a indivduos idosos, nmero inferior aos atendimentos a outras faixas etrias: 676 (10%) atendimentos a crianas (0 a 14 anos) e 5.812 (83%) atendimentos a jovens e adultos (15 a 59). Proporcionalmente, sobre a populao geral de cada faixa etria estudada, a de 15 a 59 anos foi a que apresentou maior proporo (1,84%) de atendimentos, porm os idosos mostraram-se mais suscetveis do que crianas de 0 a 14 anos, 1,08% e 0,53% respectivamente. Ao proceder a anlise das vtimas idosas, verificou-se que 61% dos casos eram do sexo masculino e 39% do feminino. Em relao aos bitos, verificou-se um nmero de 12, sendo 10 do sexo masculino.

No que se refere ao destino das vtimas atendidas, 7% dos indivduos foram liberados, sem haver necessidade de maior ateno mdica e 2% morreram no local ou assim j se encontravam no momento do atendimento. Outros 7% so dados no encontrados nos relatrios. Na fonte de dados pesquisada no havia informaes ps-encaminhamento sobre o estado de sade dos pacientes, sendo assim, no foi possvel estabelecer a porcentagem total de vtimas fatais referentes aos 495 atendimentos. A maioria dos atendimentos no foi solucionada no local apenas com o atendimento de emergncia, pois 84% dos indivduos necessitaram de encaminhamento a algum centro de atendimento que atendessem a complexidade do trauma. Esse dado revela a preocupao dos atendentes do servio com a eventual existncia de comorbidades no detectveis no momento inicial do atendimento devido aos poucos recursos diagnsticos. A respeito da pontuao na ECG, verificou-se a seguinte distribuio: escore 15 em 82% das vtimas, 9 a 14 em 14%, 0 a 8 em 3% e 1% das fichas estavam sem informao. No RTS, considerado o mais avanado entre os ndices fisiolgicos para avaliao da gravidade do trauma, que avalia ECG, presso arterial sistlica e freqncia respiratria, quase a totalidade (n=431) dos idosos teve escore 12 (87%), que representa a melhor pontuao possvel. Os demais apresentavam pontuao de 7 a 11 (10%), 0 a 6 (1%) e 2% das fichas estavam com este item de avaliao incompleto, dificultando a determinao do escore. Em relao aos mecanismos de trauma, a queda foi a mais representativa com 45,50% (n=224), seguida dos acidentes de transporte com 43,5% (n=216), como demonstrado na Tabela 1.
Tabela 1 Distribuio segundo sexo dos mecanismos de trauma em idosos atendidos pelo SIATE. Londrina, 2005.
masculino Feminino n % n % 112 22,7 112 22,7 149 30,0 67 13,5 13 2,6 7 1,4 13 2,7 2 0,4 5 1,0 3 0,5 10 2,0 2 0,5 302 61,0 193 39,0 total n % 224 45,5 216 43,5 20 4,0 15 3,0 8 1,5 12 2,5 495 100,0

Quedas Acidentes transp. Demais acidentes Homicdio/agresso Indeterminadas Sem registro total

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Dentre as reas corporais mais lesadas encontramos uma maior porcentagem de vtimas com mais de uma regio corprea afetada (29,5%). Separando o corpo por reas distintas, encontramos maior proporo de leses em cabea/pescoo e membros inferiores/pelve, conforme demonstrado na Figura 1.
Figura 1 Distribuio em porcentagem das principais regies corpreas lesadas em idosos atendidos pelo SIATE. Londrina, 2005.
35 30 25 20 15 10 5 8,0% 6,0% 2,5% 1,0% 7,0% 18,0% 28,0% 29,5%

de 5:1. Dentre as 12 vtimas fatais, 6 foram relacionadas a acidentes de trnsito e, entre estes, 5 encontravam-se na condio de pedestres, cujas conseqncias no momento do acidente, neste caso o atropelamento, costumam ser mais graves devido s grandes despropores entre a vtima e o agente agressor. Quase todos os indicadores tradicionais de sade mostram maior mortalidade masculina em praticamente todas as faixas etrias e para quase todas as causas; tambm as esperanas de vida ao nascer e em outras idades so sempre menores entre os homens. A observao de maior mortalidade masculina leva a entender que difcil interpretla justificando-a como devida ao sexo (varivel biolgica), parecendo muito mais pertinente ser atribuda a fatores sociais e comportamentais (varivel gnero)14. De acordo com Korin15, em sociedades que equiparam poder, sucesso e fora como caractersticas masculinas, os homens buscam no processo de socializao o distanciamento de caractersticas relacionadas ao sexo feminino: sensibilidade, cuidado, dependncia, fragilidade. Essas atribuies simblicas diferenciadas entre homens e mulheres resultam, muitas vezes, para os homens, em comportamentos que os predispem a doenas, leses e mortes. Dentre os mecanismos de trauma identificados, as quedas foram as que ocorreram com maior freqncia, representando 45,5%. Os dados encontrados no mostraram diferena entre os sexos, diferentemente de outros estudos16,17 que mostraram maior prevalncia entre as mulheres. As quedas compreendem as intercorrncias de maior importncia para a pessoa idosa, causando desde escoriaes at fraturas de quadril e traumatismos cranianos, sendo esses ltimos muitas vezes a causa do bito18. Inmeros fatores caractersticos a essa faixa etria contribuem para o aumento da ocorrncia de quedas, tais como, problemas visuais, neurolgicos, declnio da funo mental e uso de substncias psicoativas. Segundo Fabrcio, Rodrigues e Costa Junior17, vrios estudos demonstram relao entre o uso de medicaes e as quedas, principalmente quanto ao uso de polifrmacos. No foi possvel saber com exatido, durante a coleta de dados, o local de ocorrncia das quedas, porm, segundo alguns estudos, grande parte dos

mmii/pelve

dorso

trax

abdomen

mais de uma regio

DISCUSSO Sobre a maior prevalncia de vtimas do sexo masculino, uma provvel explicao que os homens circulam com maior freqncia no permetro urbano que as mulheres, que tendem a ficar mais nas proximidades de suas residncias9. Outra hiptese que os homens esto mais inseridos no mercado de trabalho e, por isso, sua maior exposio10. No Brasil, em 2001, as duas principais causas externas responsveis pela mortalidade masculina foram o homicdio e o acidente de transporte, sendo o primeiro causado na maior parte dos casos por arma de fogo. Essas duas causas esto diretamente ligadas aos dois grandes smbolos masculinos no mundo atual: armas e carros11. Vrios estudos nacionais e internacionais demonstram maior proporo de vtimas do sexo masculino independentemente da faixa etria. A relao apresentada sempre superior a 2:1, sendo essa diferena mais acentuada em caso de bitos, demonstrando maior gravidade dos acidentes na populao masculina12,13. De acordo com o encontrado na literatura, neste estudo tambm houve prevalncia maior que 2:1 em relao ao sexo masculino sobre o feminino nos casos de bito (10 homens e 2 mulheres), com uma relao

Sem leso/ sem registro

Cabea/ pescoo

mmSS/ ombro

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casos ocorreram no domiclio, chegando a 44% das ocorrncias19. Dados como estes so importantes para o planejamento de medidas preventivas.O emprego de programas de preveno no ambiente domstico pode prevenir at 50% das leses20. Aps o atendimento, quase a totalidade dos idosos vtimas de queda apresentaram boa pontuao na ECG (escore 15 em 89%) e na RTS (escore 12 em 90,5%). Dados como este apontam para uma boa perspectiva na recuperao e na qualidade de vida do idoso aps este tipo de acidente. Por ser de fcil aplicao, o RTS utilizado no atendimento pr-hospitalar. Ele tambm permite tanto a avaliao da gravidade do trauma quanto avaliao do padro fisiolgico do paciente em diferentes momentos do atendimento. O RTS objetiva fazer a triagem correta dos casos para o hospital de destino21. No entanto, a preciso dos ndices fisiolgicos avaliados podem ser influenciados por alguns fatores como a capacidade de avaliao de perdas macias de volume ou uso de certas substncias que alteram o estado neurolgico, como lcool ou demais drogas. O primeiro fator pode levar subestimao do real quadro clnico da vtima, enquanto o segundo leva superestimao da gravidade do trauma por prejudicar a avaliao do nvel de conscincia22. Independentemente da faixa etria, os acidentes por veculos automotores representam as causas externas predominantes de morte nas Amricas23. Inserido neste contexto, os acidentes de transporte representaram nmero significativo de casos na populao estudada, ocupando o segundo lugar entre os mecanismos de trauma encontrados, com 43,5% do total de casos. Este tipo de acidente representou maior ndice de mortalidade por causas externas no Brasil em 2000, com 3.673 casos, e tambm foi o terceiro motivo das causas de internao, logo atrs das quedas e demais acidentes5. Homicdios e agresses representaram 3% do total de atendimentos, nmero que tende a aumentar devido ao crescente aumento da violncia urbana, registrada no s na localidade do estudo, como tambm em vrias cidades. Em 2000, as mortes decorrentes de homicdios na populao idosa corresponderam a 10,3% do total, percentual quase 3 vezes maior que o encontrado na populao geral. Como nos acidentes de

transporte, h predomnio entre os indivduos do sexo masculino5. Deslandes24, em seu estudo, mostrou tambm que as quedas representavam a causa de procura mais freqente (cerca de 32%), enquanto as agresses (tentativas de homicdios e demais agresses) foram responsveis por apenas 6% do total de atendimentos. Nos casos de agresso levantados neste estudo no se encontram especificados os casos de maus tratos em idosos, atualmente tema de preocupao e estudo entre as autoridades de sade pblica. Ainda na Tabela 1, somando-se os percentuais referentes s categorias indeterminadas (casos onde se desconhece se as causas foram intencionais ou acidentais) e sem registro, tem-se um valor significativo, pois o esclarecimento destas causas pode fazer aumentar ainda mais a proporo das demais categorias, contribuindo para melhor visualizao do quadro real destes eventos. Quanto s principais reas corporais lesadas (Figura 1), a regio da cabea e pescoo (28%) foi a mais prevalente, em seguida membros inferiores e pelve (18%). Aps uma fratura plvica, a probabilidade de um idoso morrer aumenta em 83% e os episdios de internao em 231%, diminuindo sua capacidade de autonomia para desenvolver as atividades da vida diria18. Em anlise comparativa entre os mecanismos de trauma, leses e perfil de gravidade das vtimas de causas externas em Catanduva, interior de So Paulo, as reas corporais mais acometidas tambm foram cabea e pescoo seguidos de membros inferiores e cintura plvica23. Em porcentagens menores aparecem as leses de membros superiores e ombro (8%), trax (6%), dorso (2,5%) e abdmen (1%). Apesar de muitos apresentarem leso em apenas um segmento corpreo, outros 29,5% dos idosos tinham leso em mais de uma regio corporal, fato que pode acarretar aumento no tempo de internao e recuperao, necessitando de mais ateno e cuidado. CONCLUSO A caracterizao dos casos de trauma em idosos atendidos pelo SIATE em Londrina mostrou que as principais causas de trauma apresentam pouca

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diferena entre si, concentrando-se entre quedas e acidentes de transporte, este ltimo sendo o principal causador de bitos. Apesar de representarem menor porcentagem entre os idosos no ano de estudo na cidade, os homens mostraram-se mais suscetveis ao trauma, e decorrente dele, ao bito. Relacionado ao pequeno nmero de mortes, constatamos uma alta pontuao nas ECG e RTS, onde respectivamente 82% e 87% das vtimas apresentaram mxima pontuao. Apesar de estas escalas no serem consideradas ndices prognsticos, elas demonstram graus variados de comprometimento do organismo, direcionando o atendimento, que, na maioria dos casos, necessitou de encaminhamentos a servios de sade. As mltiplas leses e as leses de cabea/pescoo, encontradas na maioria das vtimas, classicamente relacionadas maior gravidade, no se correlacionaram com a pequena porcentagem de bitos. A anlise dos dados de atendimentos por causas externas em Londrina deixa clara a necessidade dos servios de sade se apropriarem de conhecimentos mais especfico sobre as caractersticas da populao idosa e dos riscos aos quais ela est exposta, na tentativa de melhorar a execuo de medidas de preveno e assistncia. Faz-se necessrio que os estados e municpios capacitem profissionais de sade e organizem servios para que a ateno ao idoso seja uma poltica governamental. Os programas de sade devem estabelecer protocolos para identificar possveis riscos intrnsecos e extrnsecos causadores de queda, uma vez que este tipo de acidente foi o mais encontrado na populao. Tendo em vista os danos causados pelo trauma, a preveno seria a melhor forma de solucion-lo e, como isso ainda no ocorre de forma totalmente efetiva, os acidentes continuam acontecendo no meio urbano. Para enfrentar a problemtica, o poder pblico junto com as instituies educacionais e de sade deveriam criar sistemas de atendimento ao traumatizado em suas grandes vertentes: preveno, atendimento pr-hospitalar, ateno hospitalar e reabilitao biopsicossocial.

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