ADMINISTRACIN GESTIN - CALIDAD

ACTUACIN DE ENFERMERA EN LA HIPERTENSIN CRANEAL

NURSING ROLES IN CRANIAL HYPERTENSION

*Toledano Blanco, Ruth

Hospital *Enfermera. Experta en Gestin de los Servicios de Enfermera. Quirfano de Neurociruga del Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Palabras clave: Hipertensin craneal, estado hemodinmico, vigilancia, cuidados enfermeros. Key words: Cranial hypertension, hemodinamic state, monitoring, nursing care. .

RESUMEN
El presente trabajo expone un protocolo de actuacin para la planificacin de cuidados en los problemas mdico-quirrgicos en la hipertensin craneal, mediante las intervenciones enfermeras. El aumento de la presin intracraneal es una manifestacin compleja que se produce por multitud de enfermedades neurolgicas, con frecuencia aparece de forma aguda y requiere intervencin quirrgica. El tratamiento antihipertensivo intracraneal va encaminado a reducir la presin intracraneal, incrementar la presin arterial media y por tanto mantener una perfusin cerebral adecuada. Objetivos: -Unificar criterios en los cuidados enfermeros en la hipertensin craneal. Un personal de enfermera formado y especializado es fundamental para disminuir los riesgos en el paciente, el conocimiento respecto a los sntomas y factores de riesgo de la hipertensin craneal por el enfermero es primordial en la deteccin precoz de esta alteracin clnica, as como el seguimiento adecuado del paciente para evitar complicaciones potenciales. -Planificar cuidados encaminados a solucionar los problemas mdico-quirrgicos en la hipertensin craneal mediante las intervenciones enfermeras y las actividades incluidas en cada una de ellas. Metodologa: La metodologa se ha basado en la propia experiencia, la evidencia enfermera y en la revisin bibliogrfica. Se describe una gua de cuidados enfermeros, la cual se individualizar en cada caso, asegurando que el paciente reciba una atencin de enfermera de calidad requerida segn su situacin fisiolgica. Resultados y Conclusiones El propsito de los cuidados enfermeros en la hipertensin craneal es la vigilancia constante del estado neurolgico y hemodinmico del paciente, para as identificar lo antes posible las variaciones que pudieran indicar un deterioro de la perfusin cerebral y tomar las medidas oportunas.De ah la

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necesidad de actualizar los conocimientos sobre los cuidados enfermeros en el paciente con hipertensin craneal, para llegar a unificar criterios que minimicen la variabilidad de la practica enfermera y aseguren la prestacin de cuidados de calidad.

SUMMARY
The increase of the intracranial pressure is a complex manifestation that is produced by a multiplicity of neurological diseases, frequently appearing in acute form and requiring surgery. Intracranial antihypertensive treatment is directed towards reducing intracranial pressure, increasing average arterial pressure and therefore maintaining a suitable cerebral perfusion. Objectives: - To unify criteria in nursing care of cranial hypertension. Specialized nursing personnel are fundamental in diminishing the risks to the patient. The nurses knowledge with respect to the symptoms and factors of risk of cranial hypertension is fundamental in the precocious detection of this clinical alteration and in the adequate following up of the patient to avoid potential complications. - To plan care directed towards solving doctor-surgical problems in cranial hypertension by means of the nurses interventions and the activities included in each one of them. Methodology: The methodology has been based in experience, the nursing evidence and in the bibliographical revision. Making a guide of nursing care, which will be individualized in each case making sure that the patient receives the required quality nursing care for their physiological situation. Results and Conclusions The intention of nursing care is the constant monitoring of the neurological and hemodynamic state of the patient, thus to identify as rapidly as possible the variations that could indicate a deterioration of the cerebral perfusions and take the opportune measures. For that reason, it is necessary that the knowledge is up to date in nursing care of the patient with cranial hypertension in order to unify criteria that diminish the variability of nursing practices and assure the benefit of quality care quality.

INTRODUCCIN El crneo en un adulto se comporta como una caja cerrada, de paredes no distensibles, que contiene tres elementos: tejido cerebral (1400ml), que ocupa el 80% del volumen intracraneal, volumen sanguneo que representa el 10% y el lquido cefalorraqudeo que equivale al 10% restante. El volumen de estos tres elementos ejerce una presin sobre las paredes de la cavidad, es lo que se denomina presin intracraneal. Cualquier aumento del volumen de estos tres elementos puede dar lugar a un aumento de presin intracraneal y como consecuencia alteraciones en la funcin cerebral. De los tres elementos del crneo, el volumen intracraneal no tiene la capacidad de reducir su volumen, esto slo se consigue a base de tratamiento farmacolgico (manitol, furosemida.), mientras que la sangre y el lquido cefalorraqudeo pueden pasar de forma rpida del compartimiento intracraneal al extracraneal, logrando as disminuir su volumen. La relacin entre los cambios de volumen y la PIC se denomina adaptabilidad cerebral (compliance). Cuando el cambio del volumen intracraneal se hace lentamente, por ejemplo un tumor, el cerebro presenta una gran capacidad de adaptacin. Pero cuando este aumento es agudo, como ocurre con la presencia de un hematoma o despus de un

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traumatismo craneoenceflico, los mecanismos de adaptabilidad cerebral se agotan rpidamente. Manifestaciones clnicas de la hipertensin intracraneal Este sndrome neurolgico se caracteriza por cefalea progresiva, asociada a nuseas, vmito, papiledema, compromiso de pares craneanos y alteracin del estado de conciencia. Signos clnicos de hipertensin endocraneana siempre presentes Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma). Hipertensin con o sin bradicardia. Cefalea. Vmito. Papiledema. Parlisis de sexto par craneal uni o bilateral. . Traumatismos craneoenceflicos Tumores Hidrocefalia Encefalopata hipertensiva Isquemia cerebral Infecciones Edema cerebral Debido al carcter agudo y emergente de la hipertensin craneal, la evolucin del proceso suele depender del tratamiento mdico y de los cuidados enfermeros. Los objetivos asistenciales van dirigidos a: Reducir el edema cerebral. Evitar la hipoxia cerebral, manteniendo las vas respiratorias limpias. Suprimir actividades que aumentan la presin intracraneal. Controlar el aporte y eliminacin de lquidos. Confortar al paciente y a la familia dando las oportunas explicaciones. Obtener la cooperacin del paciente con el tratamiento tanto como sea posible. El cuidado que requieren estos pacientes se planificar teniendo en cuenta: Una valoracin adecuada del estado neurolgico Cuidados apropiados antes y despus de los procedimientos diagnsticos Una oxigenacin y ventilacin adecuada Una funcin cardiovascular y circulacin cerebral adecuada (valores de la perfusin cerebral). Un equilibrio de lquidos y electrolitos (diuresis, balance de lquidos). Una funcin intestinal normal Control de la temperatura con el fin de mantenerla normal Control de la piel y deformaciones por posiciones incorrectas. Un estado libre de infecciones (cuidados de heridas, drenajes, secreciones, etc.).

Sntomas y signos que usualmente se presentan

Aumento de la PIC: Causas

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PROTOCOLO DE ACTUACIN. CUIDADOS ENFERMEROS EN EL PACIENTE CON AUMENTO DE LA PIC La supresin de la hipertensin craneal puede resultar difcil, pero la prevencin de aumentos posteriores de la presin y las lesiones resultantes en el cerebro es crucial. La detencin de signos precoces es importante para evitar efectos irreversibles. 1.-Monitorizacin de la presin intracraneal El registro de la PIC es una fuente valiosa de informacin en los cambios en la funcin cerebral y gua para la teraputica. La presin normal flucta entre los valores de 5 a 15 mmHg sobre la presin atmosfrica. El mtodo ms utilizado de la monitorizacin de la PIC es la conexin de un traductor a un monitor previa colocacin de un catter intraventricular. El catter debe colocarse en el hemisferio lesionado, que adems de servir para la lectura de la PIC sirve para drenar lquido cefalorraqudeo, si se coloca dentro del ventrculo. Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el crneo y cuero cabelludo. Estas barreras anatmicas obligan a realizar una perforacin craneal para su colocacin, haciendo de la monitorizacin de la PIC una tcnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de complicaciones. La colocacin del catter se realiza en quirfano en condiciones de asepsia rigurosa, por el mdico neurocirujano, con buen control hemosttico y optimizando el tiempo del acto quirrgico (la duracin y el sangrado facilitan la infeccin).

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El catter ventricular cuenta con dos partes: A.-El catter intraventricular largo y tunelizado, suele venir impregnado de antibitico

B-Sistema de recoleccin de lquido

Es un sistema cerrado con gotero y receptculo no colapsable con vlvula antirreflujo y filtro antibacteriano. Cuenta con: Llave de tres pasos para conexin al traductor para la monitorizacin de la PIC.
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Tapn para la extraccin de LCR. Clips en la lnea para cierre del drenaje. Bolsa colectora de material no colapsable, para evitar sifonaje, graduado y con llave de tres pasos.

Tipos de catteres: Intraparenquimatosa: es de fcil y rpida colocacin. til cuando el tamao ventricular est reducido. Presenta buena sensibilidad. Inraventricular: es ms fiable que el anterior. Nos permite la posibilidad de evacuar lquido cefalorraquideo (LCR). No debemos olvidar el riesgo de ventriculitis, por lo que debemos intentar mantener los drenajes como mximo 7 dias. Epidural: Es el menos exacto y precisa una colocacin coplanar.

Indicaciones tipo catter Sistemticamente: intraparenquimatoso. Excepcionalmente: intraventricular, si 1. no baja la PIC con frmacos. 2. dilatacin ventricular evidente (de entrada): Hemorragia ventricular Hidrocefalia Una vez colocado el catter se conecta a un traductor y ste a un monitor que generalmente es capaz de proyectar en su pantalla de forma continua y grfica otros parmetros vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria) adems de las curvas de PIC. Un monitor de presin intracraneal debe cumplir los requisitos siguientes: Rango de presin de 0 a 100 mg Hg. Exactitud de 2 mmHg en el rango de 0 a 20 mmHg. Error mximo del 10% en el rango de 20 a 100 mmHg.

Los monitores de presin intracraneal actuales permiten la transduccin de la presin mediante transductor externo, transductor de presin en el extremo del catter o tecnologa de fibra ptica en el extremo del catter. Los transductores de presin en el extremo del catter o los dispositivos de fibra ptica se calibran antes de su implantacin intracraneal y no pueden ser recalibrados una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo no ofrece lecturas reales y no se recalibra, existe el riesgo de lecturas inexactas, en especial, cuando la monitorizacin se prolonga varios das. Como norma general, a cualquier sistema de monitorizacin hay que exigirle que sea fiable, de bajo riesgo para el paciente, que la variable monitorizada influya en el pronstico y que su control mejore los resultados de los pacientes tratados. 2.-Evaluacin contina de la funcin neurolgica Escala del coma de Glasgow Nivel de conciencia Respuesta ocular

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Cada 15 30 minutos dependiendo de la gravedad del paciente mediante escalas validadas. La parte ms importante de la labor de enfermera en estos pacientes es la capacidad para hacer observaciones precisas, interpretarlas y registrarlas cuidadosamente. La conciencia es el conocimiento que se tiene de s mismo y del medio, es la que mejor nos indica la funcin cerebral. En la mayora de los casos nos proporciona la primera clave de un posible deterioro neurolgico. Los trastornos de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesin del diencfalo o de la formacin reticular pontomesenceflica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o mdula espinal no causan coma. Escala del coma de Glasgow La escala de Glasgow que mide la respuesta verbal, respuesta motora y apertura de prpados se utiliza para valorar el estado de conciencia. Apertura ocular (E) Espontnea: 4 Al estimulo verbal (al pedrselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motora (M) Cumple rdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estmulo doloroso: 5 Retira ante el estmulo doloroso: 4 Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2 No responde: 1

Para obtener una respuesta (nose debe pellizcar la piel) se realiza una presin con los pulgares sobre el puente seo, situado debajo de las cejas, teniendo la precaucin de no lastimar los ojos. El mnimo estmulo necesario se hace presionando en el lecho ungueal de los dedos de la mano con el borde de uno de los dedos del examinador. La respuesta del paciente ser menos especfica a medida que se deteriora el estado del paciente. Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1), una puntuacin menor de 7 indica que estamos ante un paciente comatoso.

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La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del paciente, pronstico, indicaciones teraputicas y realizar un seguimiento del estado neurolgico. Nivel de conciencia Confusin Estupor Semicomatoso Desorientacin, incapacidad para obedecer rdenes sencillas Responde a rdenes verbales con quejidos Reacciona solamente al dolor, la respuesta puede ir desde intencionada a decorticada y hasta descerebrada Prdida de las funciones cerebrales, no responde a estmulos externos.

Coma

Respuesta ocular Cuando aumenta la presin intracraneal, ambas pupilas reaccionan lentamente a la luz. Las pupilas dilatadas constituyen signo de herniacin .Se debe avisar al mdico cuando las pupilas se dilatan o hay un cambio de reactividad de stas (reactivas a estmulos luminosos, arreactiva a estmulos luminosos).

Pupilas Miticas Midriticas Isocricas Anisocoria Discorias

Pupilas <2mm >5mm iguales desiguales forma irregular

3.-Vigilancia de las constantes vitales Presin arterial y frecuencia cardiaca

La hipertensin craneal da lugar a isquemia del centro vasomotor, produciendo estimulacin de las fibras vasoconstrictoras y por tanto aumento de la presin sistlica.El centro vasomotor estimula las fibras parasimpticas y por tanto hay un enlentencimiento de la frecuencia cardiaca.El enlentecimiento del pulso y el aumento de la presin sistlica constituye un dato significativo que se debe comunicar. La variacin de la frecuencia cardiaca ha recibido menos atencin aun cuando se haya demostrado como el signo autnomo de mayor importancia ante la expansin de un
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hematoma epidural. La modificacin del pulso y de la presin arterial son caractersticas en la hipertensin endocraneana aguda. La mayora de pacientes presentan hipertensin arterial moderada con disminucin paulatina del pulso hasta llegar a bradicardia severa. Respiracin

La hipertensin craneal produce distintas disritmias a nivel respiratorio, dependiendo de la zona cerebral afectada. Nivel de afectacin Mes encfalo Protuberancia Bulbar Di encfalo Patrn respiratorio Kusmault Apnusica Atxica Cleyne.stokes

El compromiso respiratorio es muy frecuente en estos pacientes plantendose como posible causa mecanismos autonmicos por inhibicin de la supresin supramedular. En el compromiso dienceflico del deterioro rostrocaudal, algunos pacientes tienen un patrn de respiracin normal, pero la mayora presenta respiracin de Cheyne-Stokes. Cuando el compromiso es de tipo mesenceflico y protuberancial alto, la respiracin se modifica apareciendo hiperventilacin neurognica, para convertirse al final en una respiracin atxica, apnea y paro respiratorio por lesin del bulbo. El paciente con hipertensin craneal, se administrar oxgeno para evitar la hipoxia, pues sta aumentara la hipertensin craneal.Puede estar recomendada la administracin de oxgeno hiperbrico, pues ste disminuye el flujo cerebral y aumenta la oxigenacin tisular. Temperatura

El fallo de los centros termorreguladores por compresin, es un signo tardo de hipertensin craneal, dando lugar a un aumento de la temperatura de forma incontrolada, lo que producira un aumento del metabolismo cerebral. Es necesario mantener al paciente en una ligera hipotermia, pues con ella disminuimos todas las reacciones bioqumicas del organismo, disminuimos la actividad metablica, disminuimos el consumo de oxigeno y aumento del flujo cerebral. La temperatura en humanos puede ser disminuida 7 u 8C. Una hipotermia moderada puede tener efectos beneficiosos sobre la regulacin de la PIC. Presin de perfusin celular

Se define como la diferencia entre la presin arterial media (PAM) menos la presin intracraneal
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PPC=PAM-PIC Es una variable fisiolgica que nos indica la funcin cerebral y el aporte metablico. Debe mantenerse como mnimo a 70mmhg, una PPC baja puede comprometer regiones cerebrales con isquemia. 4-Vigilancia de la presencia de vmitos o de hipo. Los vmitos en escopeta pueden aparecer en la hipertensin craneal (sin embargo para que el vmito tenga valor diagnstico, tiene que estar asociado a otros signos de hipertensin). El hipo aparece en la herniacin del tronco cerebral pues esta produce compresin del vago (X par craneal), dando lugar a la contraccin espasmdica del diafragma, apareciendo el hipo. La aparicin de hipo en una persona con riesgo de sufrir un aumento de la PIC, debe ser comunicada de inmediato. 5.-Posicin del paciente La cabecera de la cama se elevar de 15 a 30, manteniendo el cuello en posicin intermedia, favoreciendo el drenaje del lquido cefalorraqudeo y por tanto disminucin de la PIC. Es importante evitar todas aquellas posiciones en las que la cadera, cintura y cuello estn flexionadas. La rotacin de la cabeza, especialmente a la derecha (compresin de las venas del cuello disminuyendo el retorno venoso), produce una elevacin de la PIC. Mantener la cabeza alineada con el resto del cuerpo. Utilizar medidas de seguridad para evitar cadas (barandas). Tomar las precauciones necesarias frente a la aparicin de convulsiones.

6.-Mantener va rea permeable y con suficiente oxigeno En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, el estmulo autonmico de la respiracin suele estar disminuido, pudiendo haber una hipoventilacin y como consecuencia una hipercapnia (PCO2>45mmHg), lo que traera consigo una vasodilatacin intraventricular y como consecuencia aumento de la PIC. Se administrar oxigenoterapia con mascarilla o con cnula para mejorar la oxigenacin cerebral. Puede estar indicada la ventilacin mecnica, logrando hacer descender la PCO2 y forzado un pH ligeramente alcalino.Las cifras bajas de la PCO2 y el aumento del ph, disminuirn la vasodilatacin y con ello la presin intracraneal.

7.- Fluidoterapia Inicialmente se recomendaba la restriccin de lquidos en la hipertensin craneal, actualmente se ha demostrado la utilidad de las soluciones expansoras del plasma siempre que se utilicen junto con medidas para disminuir la PIC. (Drenaje del LCR, administracin de diurticos osmticos) Los compuestos ms utilizados son: Ringer-Lactato a razn de 40ml/Kg. Solucin salina hipertnica a dosis de 4ml/kg.

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Dextran

La mortalidad de los pacientes con trauma craneal se duplica cuando coexiste hipotensin arterial, por tanto es necesario que el manejo de los fluidos se optimice en cada caso. . 8.-Manejo de la hipoglucemia e hiperglucemia Control peridico de la glucemia, para mantener la glucosa dentro de los valores normales. Tanto el aumento como la disminucin de la glucemia pueden dar lugar a lesin cerebral. La hipoglucemia puede dar lugar a acidosis metablica y por tanto a muerte cerebral La hiperglucemia dara lugar a una disminucin del pH, y por tanto disminucin de la perfusin celular. 9.-Administracin del tratamiento farmacolgico Los frmacos utilizados tienen como objetivo estimular una diuresis osmtica rpida y disminuir la presin intracraneal. Los frmacos usados son: Diurticos osmticos

De eleccin el Manitol, pues disminuye la PIC por varios mecanismos: .-Disminuye la resistencia vascular, la resistencia del parnquima cerebral y la viscosidad sangunea. .-Aumenta el volumen intravascular circulante y en consecuencia la presin arterial media, el gasto cerebral y la presin de perfusin cerebral. Precaucin en la administracin en tiempos prolongados o de forma repetida, pues puede producir efecto rebote. Diurticos de Asa, especialmente la furosemida, su administracin es a los 15 minutos despus del osmtico y en dosis nica. Cortocoesteroides, como la dexametasona, para la disminucin del edema en tumores craneales. Indometacina, aumenta la perfusin cerebral global, uso discutido por sus efectos secundarios.

Administracin de analgsicos para control del dolor: Administracin de opiceos en TCE graves. Adolonta, tramadol, dipirgena magnsica en TCE moderados o leves, para poder valorar la funcin neurolgica. Administracin de frmacos para el tratamiento de las crisis convulsivas, comn en 30% de los TCE: Fenitoina sdica, carbamacepina

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10.-Otros cuidados generales Flebotoma, muestra de sangre arterial, valoracin inicial de gasometria: pH .PCO2, COHN2. Interpretacin de datos de laboratorio, anlisis crtico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar a la toma de decisiones mdicas. Fomentar el reposo y la relajacin. Evitar estmulos innecesarios al paciente, evitar estmulos dolorosos. Manejo de las vas areas, asegurar la permeabilidad de las vas areas. Evitar maniobra de Valsalva. Evitar la tos, evitar ambientes cargados, ambiente libre de polvo. Evitar aspiraciones innecesarias Manejo de las convulsiones, cuidados durante un ataque convulsivo. Aseo general del paciente, aseo de la boca. Cuidado general de la piel. Hidratacin. Evitar zonas hmedas para no macerar la piel Cuidado de los ojos, lavado con suero fisiolgico Prevencin de ulceras por presin, colchon antiescaras, proteccin de talones Seguimiento de los formularios del control de UPP (ulceras por presin). Colocar frulas antiequino, movimientos pasivos de miembros. Curas de vas venosas cada 48 horas y arteriales cada 24h. Cuidados del drenaje, curas cada 24 h, control del drenado. Control de diuresis en un principio horaria, segn evolucin se ira espaciando en el tiempo. Monitorizacin de lquidos, realizar balance hdrico. Registro de enfermera. Hay que anotar en grfica: Todas las tcnicas y procedimientos realizados. Control de invasivos :-intubacin. (n de tubo endotraqueal, fecha de realizacin). Respirador, modelo. Reconfortar al paciente y a la familia en la medida que sea posible. Asesoramiento, utilizando el proceso de ayuda centrado en las necesidades del paciente y sus seres queridos, para fomentar y apoyar la capacidad de resolver problemas y favorecer las relaciones interpersonales. Por ltimo, decir que el tratamiento mdico de los pacientes con hipertensin intracraneal depende de las causas que lo originaron. Por ejemplo, si la causa es un tumor cerebral, se debe extirpar el tumor. Si la ciruga no est indicada se va a tratar de disminuir la PIC mediante mtodos mecnicos. Descompresin mecnica: .-Puncin intracraneal con salida de lquido cefalorraqudeo a travs de una cnula. .-Drenaje ventricular continuo por catter de ventriculostoma.

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.-Craneostomia, normalmente de los huesos temporales, para la expansin de la masa enceflica. .-Reseccin de tejido cerebral, normalmente de los lbulos temporales frontales y temporales, no dominantes. .-Drenaje continuo de hematoma subdural por va subdural. En cada unas de estas medidas se requiere un control cuidadoso de la enfermera, tanto para la realizacin de la tcnica, como para detectar signo de empeoramiento, manteniendo la asepsia de los drenajes en su puerta de entrada. En aquellos casos que est la indicacin quirrgica se preparar al paciente para intervencin quirrgica. CONCLUSIONES Los avances actuales en el manejo del aumento de la PIC, permiten que el tratamiento sea casual-dirigido. Ejemplo, si existe una obstruccin de liquido cefalorraqudeo por un sellaje de las cisternas basales como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea o una meningitis, el tratamiento va encaminado a vencer la obtruccin. Si existe un hematoma subdural la indicacin ser la evacuacin quirrgica. En los traumatismos craneales y en los tumores cerebrales es el edema el que produce el aumento de la PIC. Se debe hacer una deteccin precoz de la hipertensin craneal, cuando todava es reversible y no ha llegado al estado de descompensacion. El papel de la enfermera en el tratamiento de la hipertensin craneal es dar al paciente unos cuidados de calidad, realizando observaciones precisas y registables. Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto y la seguridad que merecen nuestros pacientes/clientes/usuarios y por otro lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeo profesional. AGRADECIMIENTOS A los neurocirujanos del Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva, Dr. Carlos Faga Cantamesa y al Dr. Alfredo Gutirrez Vizcarra, por su colaboracin en la elaboracin de esta gua.

BIBLIOGRAFA .- Longon, Brbara C, Philipps, Wilma J. Enfermera Professional, tratado de enfermera medicoquirrgica, Ed Interamericana, 1988, Vol. 9, pag 393-398. Vol. 101282-1283. .-.Potter, D.O., Rose, M.B. Urgencias en enfermera, 1 edic., 1988, ed. Interamericana, vol.1 pgs, 300-308. .- Gmez Mayoral, Jaime Arranz, Vivanco Montes. Repercusin de la Maniobras de Enfermera sobre la presin intracraneal de origen traumtico y no traumtico. Enfermera intensiva, 1977, Vol. 8 pgs. 17-21. .-Martnez A y Casado, J, Hipertensin intracraneal .Medidas en controversia.Diagnostico y tratamiento.Casado, J y Serrano.Ed. Daz de Santos, S.A. 1997, Pgs.:267-275. .-Martinn JM, Rodrguez Martinez, M.I. Sndrome de hipertensin intracraneal. Monotorizacin neurolgica (PIC).ED Norma 1994, Pgs. 545-555. .-Owen A. Monotorizacin de la presin intracraneal. Monotorizacin en cuidados intracraneal en cuidados intensivos. Interamericana, Madrid.1993.Pgs.122-134. .-Pericas J. Gallego. Hipertensin Intracraneal. Actualizacin rev. Enfermera intensiva 1995, vol.6 N Pg. 3Enfermera Global
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