REFERAT

PNEUMONIA
Oleh:

Hajri Yansyah
0618011017

Preceptor:

Dr. Nina Marlina, Sp. P.

SMF PARU RSUD ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG MARET 2012

PNEUMONIA

I. PENDAHULUAN Penyakit saluran pernapasan masih merupakan masalah yang besar bagi banyak negara, terutama negara-negara berkembang, seperti Indonesia dan negara sekitarnya. Di Indonesia, Infeksi Saluran Pernapasan Bawah merupakan penyebab kedua terbanyak penyebab kematian, sedangkan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian tersebut.

II. DEFINISI Pneumonia adalah peradangan akut yang megenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit), bahan kimia, radiasi, aspirasi, obat obatan, dan lain-lain.

III. KLASIFIKASI PNEUMONIA 1. Berdasarkan klinis dan epidemiologi a. Pneumonia komunitas b. Pneumonia nosokomial c. Pneumonia pada penderita immunocompromised d. Pneumonia aspirasi

2. Berdasarkan kuman penyebab a. Pneumonia bacterial/tipikal Gram-Positive Bacteria : Streptococcus pneumoniae (pneumococcal pneumonia ) Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes atau Group A Streptococcus

Gram-Negative Bacteria : Haemophilus influenza Umumnya pada pasien penyakit paru kronik, pasien umur tua dan alkoholik. Klebsiella pneumonia Pneumonia pada alkoholik dan orang yang debil. Pseudomonas aeruginosa Penyebab paling banyak nosocomial pneumonia dan penyakit paru kronik. Moraxella catarrhalis Ditemukan pada nasal and oral passages. Juga sebagai penyebab pneumonias tertentu, contohnya pada pasien asthma atau emphysema. Neisseria meningitides Salah satu penyebab terbanyak meningitis Bakteri gram-negatif lain : E. coli , Proteus dan Enterobacter.

b. Pneumonia atipikal Disebabkan oleh Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia psittaki dan Coxiella burnetti. Perbedaan gambaran klinik Pneumonia Tipikal dan Atipikal
Tanda dan Gejala Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain Gejala di luar paru Pewarnaan gram Radiologik Laboratorium Gangguan fungsi hati Pneumonia Tipikal Akut Tinggi, menggigil Produktif Purulen Jarang Lebih jarang Kokus gram (+) atau (-) Konsolidasi lobar Lebih tinggi Jarang Pneumonia Atipikal Gradual Kurang tinggi Non produktif Mukoid Nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan Sering Flora normal atau spesifik Patchy Leukosit normal kadang rendah Sering meningkat

c. Pneumonia virus Disebabkan oleh virus influenza, respiratory syncytial virus (RSV), herpes simplex virus, varicella-zoster virus dan adenovirus.

d. Pneumonia jamur Mycobacterium avium.

3. Berdasarkan predileksi infeksi a. Pneumonia lobaris Sering pada pneumonia bacterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder, disebabkan oleh adanya obstruksi bronkus, misal pada aspirasi benda asing atau adanya proses keganasan.

b. Bronchopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapang paru. Disebabkan oleh bakteri maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.

c. Pneumonia interstitial Interstitial pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakeri atipikal.

IV. GEJALA KLINIS PNEUMONIA Batuk-batuk dengan sputum produktif, kadang-kadang disertai darah Demam, menggigil (dapat sampai >40oC) Sesak nafas Nyeri dada Mialgia

V.

PEMERIKSAAN FISIK Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru.

Inspeksi

: dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas. Pernapasan dapat normal atau cepat.

Palpasi Perkusi Auskultasi

: fremitus dapat mengeras. : redup. : dapat terdengar suara nafas bronkovesikular sampai bronchial, dapat disertai ronki basah halus yang kemudian dapat menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Foto torak Gambaran radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram misalnya oleh S.pneumoniae, bronkopneumonia (segmental disease) oleh staphylococcus, virus atau mikoplasma, dan pneumonia interstitial oleh virus dan mikoplasma. b. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis infeksi bakteri Leukosit normal atau rendah infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi berat sehingga tidak terjadi respon leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negative atau S.aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. c. Pemeriksaan bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal / transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. d. Pemeriksaan khusus Titer antibody terhadap virus, legionella dan mikoplasma. Nilai diagnostic bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisa gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

VII. PENGOBATAN Community Acquired Pneumonia 1. Rawat jalan : Amoksisilin Trimetropim/sulfametoksazol Makrolid : zithromycin (Zithromax) 2. Rawat inap Ampicillin Sulbactam Amoksisilin Sefalosporin generasi II

Hospital Acquired Pneumonia 1. Sefalosporin generasi III : ceftriaxone atau cefotaxime IV 2. Piperacillin/tazobactam (Zosyn) dengan atau tanpa aminoglycoside (seperti tobramycin) 3. Anti Pseudomonas : seftazidim sefoperazon imipenem sefpirom sefepim ciprofloxacin

Penisilin Sensitive Streptococcus pneumonia (PSSP) Golongan penisilin TMP-SMZ Makrolid

Penisilin Resisten Streptococcus pneumonia (PRSP) Betalaktam oral dosis tinggi Sefotaksim dan seftriakson dosis tinggi Makrolid baru dosis tinggi Fuorokuinolon dosis tinggi

Levofloxacin (Levaquin) Gatifloxacin (Tequin) and moxifloxacin (Avelox), kuinolon baru yang lain 1x sehari

Pseudomonas aeruginosa Aminoglikosid Seftadzin, sefoperazon, sefepim Tiraksiklin, piperasiklin Karbapenem : meropenem, imipenem Ciprofloxacin,levofloxacin

Methisilin Resisten Staphylococcus aureus (MRSA) Vankomisin Teikoplanin Linezolid

Haemophilus influenzae TMP-SMZ Azitromisisn Sefalosporin generasi ke 2 atau 3 Florokuinolon respirasi

Mycoplasma or Chlamydia pneumoniae Makrolid Doksisiklin Florokuinolon

Respiratory Synctyal Virus (RSV) Pneumonia pada anak-anak Pencegahan : Palizumab (Synagis) RSV immune globulin (RespiGam)

Pengobatan : Ribavirin Kombinasi ribavirin dengan RSV Ig lebih efektif dibandingkan jika tidak dikombinasikan Bronchodilator : epinefrin

Common pathogens Erythromycin 500mg orally four times daily or Azithromycin 250 to 500mg orally once daily for 7-10 days or Clarithromycin 500mg orally twice daily Doxycycline 100mg orally twice daily or Levofloxacin 500mg once daily or Augmentin 875 mg orally twice daily. Community acquired. Adult (any age) Common pathogens Hospitalized patient: *Erythromycin 500mg to 1 gram IV every 6 hours + Cefuroxime 750 mg IV every 8 hours (may substitute Azithromycin 500mg IV once daily for erythromycin) or *Erythromycin 500mg to 1 gram IV every 6 hours + [Ceftriaxone 1 gram IV q12h or Cefotaxime 2 grams IV every 4 to 8 hours] or If mild (monotherapy): Azithromycin 500mg IV once daily x 2-5 days, then 500mg orally once daily or Levofloxacin 500mg IV once daily. Outpatient therapy: Azithromycin 500mg once daily or Clarithromycin 500mg twice daily or Levofloxacin 500mg once daily or Augmentin 875mg orally twice daily Hospital acquired (nosocomial) Common pathogens [Piperacillin 3-4 grams IV every 6 hours + tobramycin]

or

[Ceftazidime 1-2 grams IV every 8 hours or Cefepime 1-2 grams q 12h ] + tobramycin or Ticarcillin-clavulanic acid 3.1g IV every 6 hours + Tobra/gent or Imipenem 500mg IV every 6 hours. Special considerations: Add Erythromycin 500mg to 1 gram IV every 6 hours or Azithromycin 500mg IV once daily if legionella suspected.

Substitute: Aztreonam for piperacillin, timentin or cephalosporin if allergic to penicillin. Aspiration pneumonia Common pathogens Community acquired: Clindamycin 600mg ivpb every 6 to 8 hours or Augmentin 875mg PO bid or 500mg tid x 10 days Hospital acquired: Piperacillin-tazobactam 3.375g ivpb q6h or Ticarcillin-clavulanic acid 3.1g ivpb q6h or Ampicillin-sulbactam (Unasyn) 1.5-3.0 grams ivpb q6h. Cefoxitin 2 grams ivpb q6-8h or Cefotetan 1-2 grams IV q12h. [Cefotaxime 2g ivpb q8h or Ceftriaxone 2 grams ivpb q24h] + Clindamycin 600mg IV q6-8h. Clindamycin 600mg IV q6-8h + [Ciprofloxacin 400mg IV q12h or Levofloxacin 500mg IV qd. ] Hospital acquired: (Cover most common pathogens + possibility of aspiration) Common pathogens Piperacillin-tazobactam 3.375 grams IV every 6 hours + Ciprofloxacin 400mg IV q12h or Cefepime 2 grams IV every 12 hours + Clindamycin 600mg IV every 6 hours.

VIII. KOMPLIKASI - Efusi pleura - Empiema - Abses paru - Pneumothorak - Gagal napas - Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITAS Adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Faktor perubah yang meningkatkan risiko infeksi oleh patogen tertentu pada Pneumonia Komunitas : Pneumokokus yang resisten penisilin dan obat lain : usia > 65 tahun pengobatan -lactam dalam 3 bulan terakhir alkoholisme penyakit imunosupresif (termasuk terapi kortikosteroid) penyakit penyerta yang multiple kontak pada klinik lansia

Patogen gram negative : tinggal di rumah jompo penyakit kardiopulmonal penyerta penyakit penyerta yang jamak baru selesai mendapatkan antibiotik

Pseudomonas aeruginosa : penyakit paru struktural (bronchiektasis) terapi kortikosteroid (>10 mg prednisone/hari) terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan sebelumnya malnutrisi

Etiologi : Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Anaerob oral (aspirasi) Influenza tipe A dan B Adenovirus

 Diagnosis Pada foto toraks terdapat infiltrat paru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini : batuk-batuk bertambah berat perubahan karakteristik dahak / purulen suhu tubuh >37,5oC(oral) / riwayat demam pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi leukosit >10.000 atau <4500

Penatalaksanaan 1. Penderita rawat jalan Tirah baring Antibiotik Bila demam beri antipiretik Bila perlu diberikan mukolitik atau ekspektoran

2. Penderita rawat inap O2 Pemasangan infus untuk mencegah dehidrasi dan iv line Antibiotik Antipiretik Mukolitik

3. Penderita rawat inap di ruang rawat intensif Indikasi di rawat di ICU (menurut American Thoracic Society) : bila terdapat 1 dari 2 kriteria mayor atau 2 dari kriteria minor Kriteria mayor : - Kebutuhan akan ventilator - Syok septik Kriteria minor : - tensi sisitolik < 90 mHg - mengenai multilobar - PaO2/FI O2 ratio > 250 Penatalaksanaan : O2 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

10

Antipiretik Mukolitik Antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam Bila ada indikasi dipasang ventilator mekanik

PNEUMONIA NOSOKOMIAL Adalah pneumonia yang terjadi pada waktu penderita di rawat di RS yang infeksinya tidak timbul atau tidak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk RS, dan biasanya terjadi setelah 72 jam pertama masuk RS. Etiologi Streptococcus pneumonia melalui droplet Staphylococcus aureus melalui selang infus P.aeruginosa dan Enterobacter pemakaian ventilator Klebsiella pneumoniae

Diagnosis Kriteria menurut centers for Disease Control (CDC) : 1. Ronkhi atau dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu : a. onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi transtrakeal, biopsi atau sapuan bronkus 2. Gambaran radiologist berupa infiltrat baru yang progresif, konsolodasi, kavitasi atau efusi pleura, dan salah satu dari a,b,atau c di bawah : a. isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi b. titer antibodi tunggal yang diagnostik (Ig M), atau peningkatan 4x titer Ig G dari kuman c. bukti histopatologis pneumonia 3. Pasien sama atau < 12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut : apnea, takipnea, bradikardia, wheezing, ronki, atau batuk disertai salah satu dari : Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no.2 diatas.

11

4. Pasien sama atau < 12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru yang progresif, konsolidasi, kavitasi atau efusi pleura pada foto torak. Ditambah salah satu dari kriteria no.3 diatas. Prognosis Angka kematian pneumonia nosokomial lebih tinggi dibandingkan dengan pneumonia komunitas yaitu sebesar 20-25%. Angka kematian ini akan meningkat apabila patogen penyebabnya adalah P.aeruginosa atau

Acinobacter spp. Pada penderita pneumonia yang dirawat di ruang intensif, angka kematian meningkat 3-10x dibandingkan dengan penderita tanpa pneumonia. Pencegahan Vaksinasi Pencegahan proses transmisi patogen Mencegah faktor-faktor yang dapat menimbulkan aspirasi Mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu Mempertahankan keasaman lambung Sterilisasi yang optimal terutama perawatan pra dan post operasi

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan zul ; Pneumonia, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006 ; 974-984. 2. Bagian Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR-RSU Dr.Soetomo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Penerbit FK UNAIR : Surabaya 2004. hal 130-140. 3. Price A.Sylvia. Infeksi pada Parenkim Paru : Pneumonia, Patofisiologi. Edisi I, EGC, Jakarta, 2006; 804-810. 4. http://www.reutershealth.com/wellconnected/doc64.html 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia 6. http://www.globalrph.com/antibiotic/pneumonia.htm

13