IDEAP1

Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Atencin Primaria
Programa de Formacin
Juan Enrique Cimas Hernando Mdico de Familia Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias Javier Prez Fernndez Mdico de Familia Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias
1.1
Introduccin a la espirometra
1. Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin 2. Tipos de espirmetros 3. Representacin grfica de la espirometra 4. Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia 5. Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin
La respiracin es un mecanismo complejo que engloba cuatro grandes procesos: Ventilacin pulmonar, es decir, la entrada y salida del aire en los pulmones. Difusin de los gases (oxgeno y dixido de carbono) entre los alvolos y la sangre. Transporte del oxgeno y del dixido de carbono en la sangre hasta las clulas, y viceversa. Regulacin neurolgica de la respiracin. De todos estos aspectos, nosotros slo nos vamos a ocupar del primero, es decir, de la mecnica de la entrada y salida de aire de los pulmones. Puede que as enunciado
parezca algo nimio, pero como veremos a continuacin, dara para escribir varios libros. Nosotros nos conformaremos con uno; as pues, comencemos. BASES ANATMICAS DE LA RESPIRACIN Podemos simplificar bastante el aparato respiratorio si lo vemos formado nicamente por dos partes: el parnquima pulmonar, o tejido de sostn, y el rbol traqueobronquial, que es por donde pasa el aire hasta la zona de intercambio; todo ello encerrado en una caja, que es la caja torcica. Los pulmones estn revestidos de una membrana serosa (la pleura visceral) que se refleja en la zona de los hilios pulmonares, recubriendo tambin la
Los pulmones tienen tendencia constante a recuperar su volumen inicial, es decir, tienen tendencia al colapso, tratando de separarse de la pared torcica. Esta tendencia est determinada por la existencia de fibras elsticas en el parnquima y por la tensin superficial del lquido que recubre los alvolos, que provoca una tendencia continua de stos a colapsarse. La suma de estos dos factores determina la presin de retraccin elstica (Pst) o presin transpulmonar. Podemos comprender ms claramente la presin de retraccin elstica si comparamos los pulmones con un globo de nios: al hincharlo, si no tapamos la boquilla, el aire tiende a salir por la presin que la retraccin de la goma hace sobre el contenido. Esa presin ser tanto mayor cuanto mayor sea el volumen de aire que hemos introducido. Lo mismo sucede en los pulmones: cuanto mayor sea el volumen de aire de llenado del alvolo, mayor ser la Pst.
Elasticidad
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Distensibilidad esttica o compliance esttica (Cst)
Se define como el aumento de volumen de los pulmones por cada unidad de aumento de presin alveolar. Normalmente es de 130 ml por cada aumento de 1 cm de H2O de presin alveolar. La distensibilidad representa, pues, la capacidad de expandirse que tiene el pulmn. Est facilitada por la estructura elstica del pulmn y por la existencia del surfactante pulmonar, que reduce mucho la tensin superficial en los alvolos. Como queda dicho, la distensibilidad va a depender fundamentalmente de la presin alveolar.
cara interna de la caja torcica (pleura parietal). El parnquima pulmonar est formado por colgeno y por tejido elstico, que hace que el pulmn tenga dos caractersticas esenciales: elasticidad y distensibilidad. Por su parte, el rbol traqueobronquial puede dividirse en tres zonas: zona de conduccin (trquea, bronquios y bronquiolos no alveolares), en la que no se produce difusin del aire; zona de transicin (bronquiolos respiratorios y conductos y sacos alveolares), y zona de intercambio, que son los alvolos. El rbol bronquial tiene un total de 23 niveles de divisin, desde los bronquios principales (nivel 1) hasta los sacos alveolares (nivel 23). Nos interesa resear nicamente que el calibre de las sucesivas ramificaciones es cada vez menor, y que el cartlago va escaseando hasta el nivel 4 de divisin; de ah en adelante, es decir, a partir de los bronquiolos, la pared de la va area no tiene cartlago. Para que los pulmones puedan llenarse de aire es necesario que la caja torcica se expanda, lo que se logra por dos mecanismos: Aumentando el dimetro vertical del trax, contrayendo el diafragma.
Aumentando el dimetro anteroposterior del trax, mediante la elevacin de las costillas y el esternn. Para la espiracin se produce el fenmeno contrario, es decir, el diafragma sube y las costillas y el esternn bajan. La inspiracin es un fenmeno activo que requiere de la contraccin del diafragma y de los otros msculos inspiratorios (tabla I); por el contrario, la espiracin es un fenmeno pasivo, y se produce por la simple retraccin del tejido elstico pulmonar y la relajacin de los msculos inspiratorios. Sin embargo, en la espiracin forzada intervienen igualmente determinados msculos, principalmente los abdominales y los intercostales internos. PRESIONES Y FLUJOS PULMONARES En condiciones normales, los espacios alveolares del pulmn estn comunicados con la boca, donde la presin del aire es equivalente a la atmosfrica. Por tanto, para que el aire entre en los pulmones se debe generar dentro de stos una presin menor que la atmosfrica, es decir, una presin negativa,
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TABLA I Msculos que intervienen en la respiracin
Inspiracin Principales Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoideo Escalenos Dorsal ancho Pectorales
Espiracin Abdominales (recto anterior) Intercostales internos
Accesorios
para que el aire fluya desde el exterior hacia los alvolos. Y al contrario, para la espiracin, la presin en las vas areas debe ser positiva (mayor que la atmosfrica), para que el aire vaya desde los alvolos hasta el exterior. La contraccin de los msculos respiratorios hace que las paredes de la caja torcica se alejen del pulmn; a su vez, la retraccin elstica de ste hace que tienda a colapsarse, alejndose de la pared torcica. Estas dos fuerzas contrapuestas hacen que se genere una presin negativa en el espacio intrapleural, que se transmite al pulmn, permitiendo la entrada de aire a los alvolos y haciendo as que el pulmn se distienda. sta es la llamada presin pleural (Ppl). La Ppl es negativa durante la inspiracin; sin embargo, durante la espiracin forzada la Ppl se hace positiva. As, durante la espiracin forzada son dos las presiones que actan sobre el alvolo para permitir la salida de aire: la presin pleural (Ppl) y la presin de retraccin elstica (Pst). La suma de ambas constituye la presin alveolar (Palv):
Palv = Ppl + Pst Ahora es fcil deducir por qu a la presin de retraccin elstica se la denomina tambin presin transpulmonar, ya que la Pst es igual a la diferencia de presiones entre la pleura y el alvolo: Pst = Palv Ppl Para comprender mejor la actuacin de las diferentes presiones sobre las vas respiratorias y la generacin de flujos, vamos a fijarnos en un esquema que reduce todo el rbol respiratorio a un solo alvolo y una sola va area, y que se denomina modelo unicompartimental (fig. 1). En el ejemplo, la Palv es de 30 cm H2O, pero en la boca se equipara a la presin atmosfrica (0). Eso significa que a lo largo de la va area la Palv se va reduciendo progresivamente, por efecto de la resistencia que la propia va area opone a su paso.
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Al reducirse la Palv, llega un momento en que se iguala con la Ppl, es decir, la presin dentro y fuera de la va area es la misma. Al punto en que esto sucede se le denomina punto de igual presin (PIP) o, en ingls, equal pressure point (EPP). A partir del PIP, la Ppl es superior a la presin intraluminal, y por lo tanto se produce el colapso de la va area si no est protegida por cartlago. Si el PIP cae en una zona de la va area sin cartlago, se produce el colapso de la va y por tanto una limitacin dinmica al flujo areo, con atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar. A la zona comprendida entre el alvolo y el PIP se la denomina corriente arriba (upstream) o zona perifrica, y a la comprendida entre el PIP y el exterior, corriente abajo (downstream) o zona central. Veamos ahora qu sucede con la generacin de flujos. El flujo generado en el alvolo es directamente proporcional a la Pst, que como hemos visto depende tambin del volumen inicial. As pues, a mayor volumen inicial, mayor Pst y, por tanto, mayor flujo.
Presin atmosfrica = 0
Ppl=20
+ 18 + 20 + 22 + 24 + 26 + 28 + 30
PIP
Pst + Ppl = Palv 10 + 20 = 30 Pst=10
Fig. 1. Modelo unicompartimental del pulmn para mostrar la relacin entre presiones y el punto de igual presin (PIP) (modificado de Mndez Lanza et al., 1997).
Es la resistencia que la va area opone al paso del aire. Depende sobre todo del calibre til de la va area, que a su vez est condicionado fundamentalmente por el volumen de aire en la va (es decir, a mayor volumen, mayor calibre de la va y menor Raw). Cuando el volumen es la capacidad pulmonar total, la Raw es prcticamente nula. Las pequeas vas areas en conjunto slo aportan el 20% de la Raw, ya que se consideran conjuntamente, con una seccin equivalente al 80% del rea total de las vas respiratorias. El 80% de la Raw se localiza en las grandes vas (trquea y bronquios principales y lobares). El inverso de la Raw es la conductancia (Gaw), que es directamente proporcional al volumen pulmonar.
Resistencia de la va area (Raw)
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Pero, adems, el flujo se ve dificultado por la Raw, siendo inversamente proporcional a sta; por tanto:
P Flujo = st Raw
As, en el upstream el flujo generado depende fundamentalmente de la presin de retraccin elstica (Pst), mientras que en el downstream depende fundamentalmente de la colapsabilidad de la va area y del valor de la presin pleural, que es la que acta a partir del PIP. Al realizar una maniobra de espiracin forzada partiendo de un volumen dado, la nica solucin para incrementar el flujo consiste en disminuir la Raw, ya que la Pst es fija en cada sujeto para un mismo volumen. Esto se logra moviendo el PIP hacia los alvolos, a medida que se va reduciendo el volumen restante. En los sujetos sanos el PIP comienza en la trquea, para desplazarse a los bronquios lobares cuando se ha eliminado un 50%-60% de la capacidad vital. El colapso de la va area slo se producira a volmenes muy bajos, cuando el PIP llega a vas sin cartlago. Sin embargo, en algunos procesos patolgicos, el PIP puede desplazarse hacia las vas de menor tamao, provocando su colapso en fases precoces de la espiracin, producindose as el fenmeno de atrapamiento areo. POR QU SE USA LA ESPIROMETRA FORZADA? Cuando partimos de la capacidad vital, al incrementarse la presin pleural se aumenta el flujo progresiva y rpidamente hasta alcanzar un flujo mximo que corresponde al fujo espiratorio mximo (FEM) o peak-flow de la curva de flujo/volumen. Sin embargo, cuando
los volmenes son menores del 70% de la capacidad vital, por mucho que incrementemos la presin pleural (es decir, el esfuerzo espiratorio), no se consigue aumentar el flujo. Por esta razn se utiliza la espiracin forzada, ya que una vez alcanzada una maniobra de capacidad vital forzada adecuada, el flujo va a depender de la presin elstica y de la resistencia de las vas areas, y no del esfuerzo del sujeto. Podemos, pues, dividir la curva de flujo/volumen en tres partes: Una primera parte que dura hasta alcanzar el 70% de la capacidad vital forzada (es decir, hasta que se ha expulsado el 30% de dicha capacidad). Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo. La segunda parte comprende prcticamente el resto de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espiracin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que representa el 10% de la espiracin. Si relacionamos las curvas de flujo/volumen y de volumen/tiempo, podemos ver las mismas fases en ambos tipos de curva (fig. 2). VOLMENES PULMONARES La medicin de los volmenes pulmonares estticos se realiza mediante la llamada espirometra simple. Esta maniobra consiste en registrar, en un espirmetro de agua (ver captulo 2) o en uno de los modernos espir-
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metros computarizados, el ciclo inspiracin/espiracin completo, tanto a volmenes normales como haciendo maniobras de inspiracin y espiracin mximas. De esta forma se obtiene la grfica que podemos ver en la figura 3. As se obtienen cuatro volmenes bsicos (volumen tidal, volumen de reserva ins-
piratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual) y cuatro capacidades, que son la suma de dos o ms volmenes (capacidad inspiratoria, capacidad residual funcional, capacidad vital y capacidad pulmonar total). Es importante sealar que, aunque en la figura 3 se representan, a efectos docentes,
Volumen (I)
Fase III
Fase II
Fase I Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)
Fig. 2. Fases de la curva de flujo/volumen y su relacin con la curva de volumen/tiempo.
Capacidad inspiratoria (IC) 5.000
Volumen de reserva inspiratoria (IRV)
Capacidad pulmonar total (TLC)
4.000
Capacidad vital
3.000 Volumen tidal (TV) 2.000 Volumen de reserva espiratoria (ERV) Volumen residual (VR) Capacidad residual funcional (FRC)
1.000
Fig. 3. Volmenes y capacidades pulmonares.
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junto a los dems el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total, estas tres medidas no se pueden registrar mediante la espirometra, dado que el volumen residual slo puede medirse utilizando tcnicas ms complejas,
como la dilucin de helio o la pletismografa corporal. En la tabla II se expone la denominacin en castellano e ingls de las distintas medidas reseadas, as como su abreviatura en ambos idiomas.
TABLA II Denominacin y abreviaturas de los volmenes y capacidades pulmonares, en castellano e ingls

Castellano Volmenes: Volumen tidal Volumen de reserva inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Volumen residual Capacidades: Capacidad inspiratoria Capacidad residual funcional Capacidad vital Capacidad pulmonar total Parmetros espiromtricos: Capacidad vital forzada CVF Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEMS Relacin VEMS / CVF x 100 VEMS/CVF% ndice de Tiffeneau VEMS / CV% Flujo espiratorio mximo FEM Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF CI CRF CV CPT VT VRI VRE VR Volmenes: Tidal volume Inspiratory reserve volume Expiratory reserve volume Residual volume Capacidades: Inspiratory capacity Functional residual capacity Vital capacity Total lung capacity Parmetros espiromtricos: Forced vital capacity Forced expiratory volume in the first second FVC FEV1 FEV1/FVC% o FEV1% FEV1/ VC% PEF o PEFR IC FRC VC TLC TV IRV ERV RV Ingls
FEF25-75%
Peak expiratory flow o peak expiratory flow rate Forced expiratory flow rate between the 25% and 75% of FVC
FEF25-75%
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Cuando respiramos normalmente movemos slo una parte limitada de nuestra capacidad pulmonar, que en condiciones normales es suficiente para las necesidades del organismo. Ese volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal (TV), y es de unos 500 ml en el adulto normal. Pero nuestros pulmones son capaces de introducir ms aire haciendo una inspiracin ms profunda, hasta alcanzar el mximo volumen de aire que puede ser inspirado desde una inspiracin normal; es el llamado volumen de reserva inspiratoria (IRV). De forma anloga, desde una espiracin normal podemos expulsar an una determinada cantidad de aire; es el volumen de reserva espiratoria (ERV). Sin embargo, a pesar de haber logrado expulsar todo el aire que somos capaces de movilizar, an queda una determinada cantidad de aire en los pulmones; es aire que no podemos movilizar, y se denomina volumen residual (RV). Este aire residual sirve para evitar el colapso de las vas areas, y adems permite el intercambio gaseoso en el alvolo entre dos respiraciones. Si no fuese por este aire que queda, las concentraciones de oxgeno y CO2 en la sangre tendran grandes oscilaciones en cada respiracin. Como queda dicho, el volumen residual no se puede medir mediante la espirometra, y su clculo requiere tcnicas ms complejas, como la dilucin de helio o la pletismografa. Si consideramos la cantidad de aire que una persona puede inspirar desde una situacin de espiracin normal hasta la mxima capacidad de los pulmones, vemos que equivale a la suma del volumen tidal y del volumen de reserva inspiratoria, y se denomina capacidad inspiratoria (IC). Si al final de una espiracin normal medimos la cantidad de aire que queda en los pul-
mones, obtenemos la capacidad residual funcional (FRC), que es la suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual. Nos interesa tambin conocer cul es la mxima cantidad de aire que podemos movilizar durante la respiracin. Esa cantidad la obtenemos sumando el volumen tidal, el volumen de reserva inspiratoria y el volumen de reserva espiratoria. Obtenemos as la capacidad vital (VC). Por ltimo, es igualmente interesante conocer cul es la cantidad total de aire que cabe en los pulmones, es decir, cul es la capacidad pulmonar total (TLC); la obtenemos sumando el volumen tidal, el volumen de reserva inspiratoria, el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual. Es importante resear que la capacidad vital obtenida en una espirometra simple, es decir, con una respiracin reposada o lenta, es ligeramente diferente de la que ms tarde veremos que se obtiene en la espiracin forzada. Por ello, a la primera se la denomina capacidad vital lenta (slow vital capacity, SVC) o simplemente capacidad vital (VC), mientras que a la segunda se la denomina capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC). Aunque en individuos sanos ambas son prcticamente iguales, en presencia de patologa la FVC puede ser menor que la VC, debido a la compresin dinmica en el segmento del downstream de la va area. La capacidad pulmonar total (TLC) puede verse afectada en diversas enfermedades pulmonares, neuromusculares y estructurales del trax. As, la TLC se ve disminuida en casos de fibrosis pulmonar, ya que sta limita la adaptabilidad (compliance), y por tanto resta volumen al pulmn, lo mismo que en caso de edema pulmonar en el curso de enfermedades cardiovasculares o de otro tipo. Tambin puede verse disminuida por parlisis de deter-
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minados msculos respiratorios, tal como sucede en ciertas lesiones medulares, puesto que la presin pleural generada es muy baja, y por tanto el pulmn moviliza muy poco aire. Otro tanto sucede en las deformidades de la pared torcica como la cifoescoliosis importante, que limita la movilidad del trax y, por tanto, la capacidad de llenado de los pulmones. Todo este conjunto de causas por las que se obtiene una TLC disminuida se conocen como patologas restrictivas. Como ya se ha sealado, la TLC no se puede calcular a partir de una espirometra; por tanto, para la aproximacin de sospecha de patologa restrictiva se usa la capacidad vital (VC), que estar tambin reducida por las mismas causas que la TLC. Sin embargo, debemos tener cuidado con esta idea de que la FVC disminuida traduce un problema restrictivo, pues dejamos al margen un parmetro importante: el volumen residual. En efecto, en patologa obstructiva de cierta importancia, encontraremos una FVC igualmente disminuida sin que exista patologa res-
trictiva. Eso se debe a que la compresin dinmica del downstream de la va area provoca el colapso de la misma, generando atrapamiento areo (hiperinsuflacin) y aumentando de esta manera el volumen residual. Como la TLC es la suma de la VC y el RV, se comprende fcilmente que en estas circunstancias encontraremos una VC disminuida que nos puede hacer interpretar errneamente que existe restriccin, cuando en realidad la TLC es normal. La diferencia entre ambas situaciones se puede ver claramente en la figura 4. As pues, una FVC disminuida en una espirometra no permite deducir que se trate de una restriccin. Para ello debera completarse el estudio de los volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. Todo lo ms, como veremos ms adelante, si encontramos un patrn restrictivo en la espirometra en ausencia de signos de obstruccin, podemos sospechar una enfermedad restrictiva, que en todo caso se confirmar por la clnica y el estudio completo de los volmenes pulmonares.
VC VC VC RV RV RV
Normal
Restrictivo
Obstructivo
Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.
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Tipos de espirmetros
Las primeras mediciones espiromtricas, tal como hoy las entendemos, las realiz John Hutchinson a mediados del siglo XIX. Para ello dise un aparato que se sigue utilizando casi sin cambios hasta nuestros das, y que es conocido como espirmetro de agua. Ya en el siglo XX se inventaron los espirmetros de fuelle, que por contraposicin a los de agua se denominaron espirmetros secos. Ms tarde aparecieron los neumotacgrafos, los de turbina, etc., que tambin eran secos, pero claramente distintos a los de fuelle, ya que el paciente respiraba en un dispositivo abierto, y no en un circuito cerrado como en el de agua o en los de fuelle. Por tanto, se hizo otra clasificacin agrupndolos en espirmetros cerrados y espirmetros abiertos. Se ha propuesto que en realidad los nicos que deberan llevar el nombre de espirmetro son los cerrados, reservndose para los abiertos el nombre de neumotacgrafo. Posteriormente se propuso una nueva clasificacin: espirmetros volumtricos y espirmetros con sensor de flujo. Y sta es la que vamos a utilizar nosotros, ya que adems coincide que los volumtricos son los mismos que los cerrados, y los medidores de flujo son los mismos que los abiertos En cuanto a las ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros, aparecen reflejados en la tabla I (pg. 31). ESPIRMETROS VOLUMTRICOS Se basan en el principio de que al entrar aire en un circuito cerrado se produce un des-
plazamiento del mecanismo (campana, fuelle) que se puede registrar mediante un lpiz conectado a ste, escribiendo sobre un papel especial que se mueve a una velocidad constante por segundo. Se obtienen as curvas de volumen/tiempo. Algunas unidades incorporan un procesador que a partir del volumen y el tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obtenerse tambin las curvas de flujo/volumen. Por su simplicidad y exactitud de medida son el patrn oro (gold standard) en espirometra. Todos los espirmetros volumtricos (cerrados) deben ser revisados diariamente en busca de posibles prdidas de aire en el sistema (tubuladuras, fuelle, etc.). Espirmetro de agua o de campana Como queda dicho, fue el primer espirmetro tal como los concebimos hoy en da. Todava se sigue utilizando en algunos servicios de funcin pulmonar (fig. 1), lgicamente con algunas mejoras; no obstante, el principio de funcionamiento es el mismo (fig. 2). El espirmetro de agua consta fundamentalmente de una campana de plstico o metal ligero introducida en un recipiente con agua. La campana est perfectamente equilibrada mediante una pesa y un sistema de poleas. Al introducir aire bajo la campana (espiracin del paciente), sta se eleva haciendo que la pesa descienda. Este movimiento es registrado mediante un inscriptor en un rodillo de papel que se mueve a una velocidad constante (quimgrafo); en otros casos un potencimetro transforma el movimiento del peso en una seal elctrica
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que puede registrarse. Lo mismo sucede con la inspiracin, slo que el movimiento es el contrario: la campana baja y el peso sube. Este tipo de espirmetro dibuja el conocido registro de volmenes pulmonares (fig. 3 del cap. 1).
Para registrar una maniobra de espiracin forzada en este tipo de espirmetro, en el momento en que se registra una inspiracin mxima se aumenta la velocidad del papel y se solicita al paciente que realice una espiracin forzada. El resultado es el de la figura 3. Un espirmetro de agua con la configuracin del esquema de la figura 2 slo permitira hacer unas pocas ventilaciones, dado que el aire espirado tendra cada vez ms CO2 y menos oxgeno; adems, todo el circuito de tubos/campana hace aumentar enormemente el espacio muerto. Por ello, en este tipo de espirmetros se conecta un sistema para eliminar el CO2 y administrar oxgeno al paciente, con el fin de que se pueda registrar su respiracin de manera prolongada. Espirmetro de pistn Se trata de un espirmetro seco, es decir, no va sellado en agua como el anterior. Consiste en un pistn que se desplaza dentro de un cilindro a medida que lo va empujando el aire espirado del paciente. Este movimiento se transmite a un lpiz que registra el despla-
Fig. 1. Espirmetro de agua Pulmonet III.
C A E
B D
Fig. 2. Esquema del espirmetro de agua. A: boquilla. B: tubo. C: campana. D: cilindro de doble pared. E: agua. F: quimgrafo (modificado de Miller et al., 1987).
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1s FEV1 FVC
Fig. 3. Espirometra forzada en un espirmetro de agua.
zamiento sobre un papel que se mueve a una velocidad constante, obtenindose as curvas de volumen/tiempo. Como en el caso del espirmetro de agua, se puede colocar un potencimetro, en este caso en el vstago del pistn, que transforma el movimiento de ste en una seal elctrica, pudiendo as conectarse a un microprocesador. El espacio pistn-cilindro va sellado por un material flexible que no deja escapar el aire (figs. 4 y 5).
Fig. 4. Espirmetro de pistn SensorMedics.
Fig. 5. Esquema del espirmetro de pistn. A: entrada del tubo de la boquilla. B: pistn. C: potencimetro para transformar la seal mecnica en elctrica y poder obtener curvas de flujo/volumen. D: registro en papel.
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Algunos espirmetros de pistn permiten el registro de volmenes estticos por espirometra simple; otros modelos, en cambio, slo permiten el registro de la maniobra de espiracin forzada. Espirmetro de fuelle Es tambin un espirmetro seco. Al soplar el paciente, el aire espirado hincha un fuelle (que puede tener forma de cua o de concertina), y el desplazamiento de la pared de ste se registra sobre un papel que se mueve a velocidad constante. Las curvas obtenidas son, pues, de volumen/tiempo. Como en el caso anterior, tambin se pueden acoplar un potencimetro y un microprocesador, de forma que a partir del volumen y el tiempo calcule los flujos, posibilitando as la obtencin de curvas de flujo/volumen (figs. 6 y 7). Hasta la aparicin de los neumotacgrafos, ste era el tipo de espirmetro ms extendido, y el que en cierto modo populariz la prctica de la espirometra, al ser mucho ms pequeo y cmodo que los de agua. Inicialmente el papel slo alcanzaba 6 s, aunque los modelos actuales ya registran
12 s. Generalmente slo registra la espiracin forzada, aunque algunos modelos recientes permiten registrar tambin la inspiracin.
Fig. 6. Espirmetro de fuelle Vitalograph.
D C
Fig. 7. Esquema del funcionamiento de un espirmetro de fuelle. A: entrada de aire. B: fuelle. C: punta de escritura. D: carro mvil con el papel de registro.
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ESPIRMETROS CON SENSOR DE FLUJO La mayor parte de los espirmetros modernos son de tipo abierto, es decir, el paciente respira en un dispositivo abierto a la atmsfera libre, en el cual hay un cabezal con un sensor que determina el flujo de aire que pasa por l en cada instante, y lo relaciona con el tiempo medido por un reloj interno. Una vez obtenido el flujo, los datos van a un microprocesador, el cual calcula los volmenes por integracin. Pueden obtenerse as curvas de flujo/volumen, de volumen/tiempo o de flujo/tiempo. Adems, al estar totalmente computarizados, pueden almacenar los datos y las curvas para su recuperacin posterior, pueden configurarse segn los deseos del usuario, y muchos de ellos incorporan una estacin meteorolgica para la correccin automtica de los datos obtenidos. Casi todos los espirmetros con sensor de flujo son bidireccionales, es decir, registran tanto el flujo espiratorio como el inspiratorio. Esto posibilita obtener tanto volmenes espiratorios como inspiratorios. Algunos de estos espirmetros permiten obtener curvas de
espirometra simple, similares a las obtenidas por un espirmetro de agua. La miniaturizacin de los componentes electrnicos ha permitido la aparicin de espirmetros de bolsillo, fcilmente transportables y de pequeo tamao. Algunos espirmetros poseen una pantalla para ver en tiempo real el trazado de la curva; otros no poseen esa pantalla, pero se pueden conectar a un ordenador para ver en la pantalla de ste la curva en tiempo real; y otro grupo, en fin, no posee pantalla ni posibilidad de ver en el ordenador la curva. Neumotacgrafo El principio en el que se basan los neumotacgrafos es la medicin de la diferencia de presiones del aire antes y despus de atravesar una resistencia conocida. Esa diferencia de presiones es directamente proporcional al flujo de aire a travs del dispositivo. Una vez obtenido el flujo, el microprocesador calcula los volmenes por integracin matemtica del flujo en funcin del tiempo (fig. 8). El principal problema de los neumotacgrafos es que pueden verse afectados por la
P1
P2
Fig. 8. Esquema de un neumotacgrafo. A: resistencia. B: transductor diferencial, que recoge la presin antes de la resistencia (P1) y despus de la resistencia (P2) para calcular el flujo; por integracin de este ltimo se obtiene el volumen.
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condensacin; para evitarlo, muchos de los actuales neumotacgrafos vienen con algn sistema de calentamiento. Existen varios tipos de neumotacgrafos, segn el tipo de resistencia que utilicen, de los que vamos a ver los tres ms utilizados en los equipos actuales. Neumotacgrafo de tipo Fleisch La resistencia en este tipo de cabezales est formada por multitud de pequeos tubos paralelos. Es el tipo ms utilizado en los actuales espirmetros (figs. 9 y 10).
Neumotacgrafo de tipo Lilly En este caso, la resistencia es una malla, generalmente metlica (fig. 11). Neumotacgrafo desechable Se trata bsicamente de un cabezal de tipo Lilly, pero la malla es de un material desechable. Este tipo de cabezal se desecha entero tras su uso con cada paciente, sustituyndose por uno nuevo para el siguiente paciente. Espirmetro de turbina Este tipo de espirmetros tienen un cabezal con un eje sobre el que gira una pequea hlice; en los extremos del cabezal hay unas aspas fijas que ordenan el flujo de aire al penetrar en el cabezal. El flujo de aire hace girar la hlice, y las aspas de sta interrumpen una fuente de luz en cada paso que hagan. La velocidad de giro de la hlice es proporcional al flujo, y por tanto, a ms flujo, ms veces se interrumpir la seal luminosa. Esta informacin se dirige al microprocesador, que en fun-
Fig. 9. Neumotacgrafo Vitalograph alpha.
Fig. 10. Esquema del neumotacgrafo de tipo Fleisch.
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Fig. 11. Esquema del neumotacgrafo de tipo Lilly.
cin de las revoluciones de la hlice calcula el flujo y luego, por integracin, los volmenes (figs. 12 y 13). Este tipo de espirmetros estn muy extendidos actualmente, ya que son relativamente baratos y un gran nmero de aparatos incorporan este tipo de cabezal. Espirmetro de hilo caliente Denominados tambin termistores o anemmetros de hilo caliente, estos espirmetros tienen en su cabezal un hilo metlico (generalmente de platino) calentado a temperatura constante por medio de corriente elctrica. Al pasar el flujo de aire se enfra el hilo; para mantener la temperatura del hilo constante el circuito debe suministrar ms corriente elctrica. As pues, la corriente consumida es directamente proporcional al flujo de aire, pues a ms flujo, ms enfriamiento del hilo (fig. 14). Este tipo de dispositivos estn muy poco extendidos, no utilizndose prcticamente en Europa.
Fig. 12. Espirmetro de turbina Cosmed Pony Graphics.
Espirmetro de ultrasonidos Para el clculo del flujo, estos cabezales se basan en la propiedad de los ultrasonidos de que, cuando forman un determinado ngulo con la direccin del flujo, los ultrasonidos que van en el mismo sentido que el flujo tardan menos en llegar al receptor que aquellos que van en sentido contrario al del flujo. Esta diferencia de tiempo es tanto mayor cuanto mayor sea el flujo (fig. 15). Este tipo de espirmetros est muy poco extendido, a pesar de su gran exactitud, posiblemente debido a que su precio es algo elevado.
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A B C
Fig. 13. Esquema de un espirmetro de turbina. A: aspas fijas para dirigir el flujo de aire. B: hlice (turbina). C: eje de la hlice. D: sensor ptico para el movimiento de la hlice. E: microprocesador.
Fig. 14. Esquema de un espirmetro de hilo caliente (termistor). A: hilo de platino, calentado por medio de corriente elctrica. B: microprocesador.
Flujo
Fig. 15. Esquema de un espirmetro de ultrasonidos. A y B: emisores-receptores de ultrasonidos. C: haces de ultrasonidos.
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TABLA I Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros
Tipo de espirmetro De agua o de campana
Ventajas Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.
Desventajas No se puede transportar. Requiere mantenimiento por tcnicos. Difcil de limpiar si se contamina. Si no tiene microprocesador, deben hacerse los clculos manualmente. Transporte difcil por su tamao. Difcil de limpiar si se contamina. Si no tiene microprocesador, deben hacerse los clculos manualmente. Puede descalibrarse si se mueve. Puede afectarse por la temperatura o por la condensacin. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Requiere limpieza cuidadosa. Si el diseo no es bueno, puede infraestimar o supraestimar las medidas. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Infraestima los volmenes a flujos bajos. Puede no ser siempre preciso.
De pistn o de fuelle
Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.
Neumotacgrafo
Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable.
De turbina
Fcil de usar. Reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. Relativamente barato.
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TABLA I (Continuacin) Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros
Tipo de espirmetro De hilo caliente
Ventajas Fcil de usar. Fiable y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. Relativamente barato. Fcil de usar. Preciso y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. No tiene partes mviles.
Desventajas Puede afectarse por la temperatura. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Puede no ser siempre preciso. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Relativamente caro.
De ultrasonidos
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Representacin grfica de la espirometra
Aunque hoy en da la mayor parte de los espirmetros nos aportan los resultados de los distintos parmetros directamente, dado que los calcula un microprocesador, esto no siempre ha sido as. Inicialmente, el movimiento producido por el desplazamiento del volumen al espirar en el espirmetro se registraba nicamente como una grfica sobre papel pautado, y sobre dicha grfica se calculaban los diferentes parmetros ventilatorios. La espirometra se basa, pues, fundamentalmente en el registro grfico, que se ha denominado espirograma. Adems de servirnos de base para el anlisis numrico de la espirometra, el espirograma es fundamental para valorar la calidad tcnica de la prueba, hasta el extremo de que una representacin grfica de mala calidad o artefactada puede hacer que desechemos esa espirometra. TIPOS DE GRFICOS EN ESPIROMETRA Los primeros grficos obtenidos inscriban el volumen en el eje vertical (ordenada) y el tiempo transcurrido en el eje horizontal (abscisa); se obtienen as curvas que relacionan el volumen desplazado por la respiracin del sujeto con el tiempo transcurrido. Este tipo de curvas se denominan curvas de volumen/tiempo (fig. 1). Cuando se representa grficamente una espirometra simple, se estn utilizando curvas de volumen/tiempo; puede registrarse a continuacin de una espirometra simple una
espirometra forzada, siendo igualmente una curva de volumen/tiempo. La aparicin de los neumotacgrafos trajo la posibilidad de medir el flujo de forma instantnea; ste se puede relacionar con el volumen desplazado, dando as lugar a las curvas de flujo/volumen, en las que el flujo se coloca en ordenadas y el volumen en abscisas (fig. 2). Curva de volumen/tiempo Como queda dicho, se trata de una grfica en la que se coloca en el eje de ordenadas el volumen (en litros) y en el eje de abscisas el tiempo (en segundos). Se trata del tipo de grfica ms intuitiva y comprensible, pues integra dos dimensiones a las que estamos acostumbrados y manejamos fcilmente. Son, pues, curvas que se comprenden bien. Dentro de este tipo de curvas tenemos, por un lado, las curvas de la espirometra simple, ya vistas en el captulo 1, y por otro, las curvas de la espirometra forzada. Estas ltimas pueden obtenerse al final de una espirometra simple, o bien como maniobra independiente. En el primer caso, la curva se registra de arriba abajo (fig. 3a), ya que se es el sentido de registro de la espiracin en la espirometra simple. Cuando se registra como maniobra aislada, sin embargo, suele dibujarse en sentido de abajo arriba (fig. 3b), ya que as es como la registraban los espirmetros de fuelle, que fueron los que en cierto modo popularizaron la espirometra forzada. Las caracte-
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5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 1. Curva de volumen/ tiempo.
10 8 Flujo (l/s) 6 4 2 0 0 1 2 Volumen (l) 3 4
Fig. 2. Curva de flujo/volumen.
rsticas de ambas curvas son las mismas, pues lo nico que vara es la orientacin. Nosotros basaremos la explicacin en las curvas de la espirometra forzada aislada, ya que son las ms extendidas y las que an hoy se representan incluso en los espirmetros ms modernos. La curva de volumen/tiempo normal comienza idealmente en el punto cero, es decir, donde se corta el eje de volumen y el eje
de tiempo. Tiene un inicio con una rpida subida, que al final se suaviza hasta alcanzar una fase de meseta, en la que aunque el paciente siga soplando, no aumenta el volumen registrado. Esta forma se debe a que en un primer momento de la espiracin forzada se expulsa mucho volumen de aire en muy poco tiempo, debido a la presin alveolar; y a medida que el sujeto espira, la presin se reduce, y el volumen de aire expulsado es menor cada vez. De hecho, el volumen de aire espirado en el primer medio segundo es mayor que entre ese punto y el primer segundo; y este volumen, a su vez, es mayor que el que se expulsa entre el primer segundo y el tercero (fig. 4). De la curva de volumen/tiempo se obtienen dos medidas principales: la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). La explicacin de ambas la veremos ms adelante. La forma de calcularlas en la curva puede verse en la figura 5. El punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC, mientras que si se traza una lnea vertical en el primer segundo y se ve dnde corta a la curva, el volumen correspondiente a ese punto es el FEV1.
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Fig. 3. Direccin del registro grfico en un espirmetro de agua (a) y en un espirmetro de fuelle (b).
4 Volumen (l)
3 2
1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 4. Volumen de aire espirado en diferentes segmentos temporales, en la espiracin forzada.
4 FVC Volumen (l) 3 FEV1
2 1
0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 5. Forma de calcular la FVC y el FVE1 en la curva de volumen/tiempo.
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Una vez determinada la FVC, podemos determinar cunto es el 25% de esa FVC y cunto es el 75%; entre ambos puntos se puede calcular el FEF25%-75%, medida de los flujos medios, que tambin se explicar ms adelante. Curva de flujo/volumen As como la curva de volumen/tiempo es intuitiva y fcil de comprender, la de flujo/volumen integra un concepto con el que no estamos acostumbrados a manejarnos: el flujo. ste es un parmetro complejo, que relaciona volumen y tiempo. El resultado es una curva poco comprensible a primera vista, pero que en cambio aporta una informacin mucho ms sutil que la de volumen/tiempo. Por esta ltima razn es la elegida al valorar una espirometra, si bien hay que dejar claro que es complementaria a la de volumen/tiempo, no contrapuesta. En este tipo de curva se seala en el eje de ordenadas el flujo (en litros/segundo) y en el eje de abscisas el volumen (en litros) (fig. 6).
La curva de flujo/volumen tiene un ascenso muy rpido, con una pendiente muy pronunciada, hasta alcanzar un mximo de flujo (flujo espiratorio mximo, FEM). A partir de ese punto, la curva desciende con una pendiente menos pronunciada que en el ascenso, hasta cortar el eje de volumen. De acuerdo con lo reseado en el captulo 1, podemos dividir la curva de flujo/volumen en tres partes (fig. 2 del cap. 1): Una primera parte que dura hasta alcanzar el 70% de la capacidad vital forzada (es decir, hasta que se ha expulsado el 30% de dicha capacidad). Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo (es decir, el punto en el que, por mucho que se aumente el esfuerzo, no aumenta el flujo).
10 8 Flujo (l/s) 6
PEF PEF25%
PEF50% 4 2 0 25% 50% 75% PEF75%
FVC
Fig. 6. Flujos instantneos medios en la curva de flujo/volumen.
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La segunda parte comprende prcticamente el resto de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espiracin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que representa el 10% de la espiracin. Las principales medidas que podemos obtener de la curva de flujo/volumen son el flujo espiratorio mximo o peak expiratory flow (PEF) y la capacidad vital forzada (FVC), que es el punto donde la curva corta el eje de abscisas (volumen). El FEV1 no puede obtenerse directamente de esta curva, pero viene a estar situado en el ltimo tramo de la parte descendente de la curva. Se pueden igualmente calcular determinados flujos instantneos, como son el correspondiente al 25% de la FVC (FEF25%), al 50% (FEF50%) y al 75% (FEF75%) (ver fig. 6). Si al finalizar la espiracin se pide al paciente que haga una inspiracin mxima, se obtiene en la curva de flujo/volumen un trazado semicircular inferior que cierra la fase espiratoria, motivo por el que a este tipo de representacin grfica se le denomina asa de flujo/volumen (fig. 7). La medida de los flujos es mucho ms sensible a los artefactos que la simple medida del volumen; y por otra parte, es prcticamente imposible simular con la curva de flujo/volumen, pues nadie es capaz de repetir a propsito unos flujos que no se realicen con el mximo esfuerzo. Por esta razn, la curva de flujo/volumen permite detectar fcilmente errores en la maniobra e intentos de simulacin, que en la curva de volumen/tiempo hubiesen pasado inadvertidos.
RELACIN ENTRE LAS CURVAS DE VOLUMEN/TIEMPO Y DE FLUJO/VOLUMEN A pesar de que la curva de flujo/volumen sea ms difcil de comprender que la de volumen/tiempo, podemos servirnos de un pequeo truco para comprenderla mejor y relacionar los flujos con el tiempo. Se trata de aprovechar el parmetro que comparten ambas curvas, es decir, el volumen, y utilizarlo como eje comn. El resultado lo podemos ver en la figura 8. De esta manera podemos apreciar cmo el FEV1 se localiza en la parte final de la curva de flujo/volumen y cmo la FVC coincide en ambos casos. Una vez que la curva de flujo/volumen corta el eje de volumen, en la curva de volumen/tiempo se alcanza una meseta, ya que la FVC no pasa de ese punto.
Asa espiratoria Flujo (l/s)
Volumen (l) Asa inspiratoria
Fig. 7. Asa de flujo/volumen.
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Volumen (I)
FVC
FVC
FEV1
FEV1
PEF Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)
Fig. 8. Relacin entre las curvas de flujo/volumen y de volumen/ tiempo.
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Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia
Una vez realizada la maniobra de espiracin forzada, podemos obtener, bien mediante la interpretacin de las curvas, bien porque nos lo facilite el aparato, una serie de medidas que nos van a permitir valorar de una manera clara la existencia o no de patologa en ese paciente. Existen multitud de parmetros y variables que se han ido proponiendo por diversos autores a lo largo de los aos, cada una de ellas con diferentes fines; algunos de los modernos espirmetros computarizados ofrecen resultados de ms de 40 variables. Sin embargo, vamos a ver que con apenas tres de ellas podemos tener una interpretacin certera de la espirometra. PRINCIPALES VARIABLES ESPIROMTRICAS Capacidad vital forzada (FVC) Es el volumen de aire exhalado durante una espiracin tan rpida y tan completa como sea posible, partiendo desde una situacin de inspiracin mxima. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (SVC) o, simplemente, capacidad vital (VC), ya que sta se obtiene de una maniobra de espiracin lenta, en la que se hace nfasis en que la espiracin sea completa, pero no en la rapidez de la misma. En individuos normales, la VC y la FVC son prcticamente iguales. La FVC es una medida de capacidad, siendo en concreto un indicador de capacidad pulmonar. Se expresa en litros o en mililitros, y
tambin como porcentaje del valor terico de referencia. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% de su valor terico. Es importante que la duracin de la maniobra de espiracin forzada sea la correcta, pues una duracin acortada puede hacer que la medida de la FVC aparezca falsamente reducida, pudiendo hacer creer en la presencia de una restriccin inexistente en realidad. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es una medida de flujo (pues relaciona un volumen con un tiempo), a pesar de que se exprese en litros o mililitros. Se expresa tambin como porcentaje del valor terico de referencia. Da una idea dinmica del estado de la va area. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% del valor terico de referencia. El FEV1 tiene la ventaja de ser muy reproducible cuando la maniobra se realiza bien, adems de tener una escasa variacin intraindividual, por lo que es uno de los parmetros ms adecuados para seguir la evolucin de los pacientes. En individuos sanos, el FEV1 crece desde la infancia hasta alcanzar un mximo hacia los 25 aos; a partir de ese momento, el FEV1 decrece a razn de unos 25 ml cada ao. Sin embargo, en algunos pacientes fumadores, el FEV1 puede disminuir el doble anualmente (fig. 1).
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Se puede comprender as que el seguimiento de la evolucin del FEV1 es til para evaluar el efecto de la supresin del tabaquismo, dado que al dejar el tabaco se reduce la prdida anual de FEV1 hasta llegar a hacerse similar a la que sufren los no fumadores. Se ha comprobado que el FEV1 es uno de los factores ms importantes para valorar el pronstico en enfermedades obstructivas, como la EPOC.
Una reduccin anual de ms de 50 ml en el FEV1 se considera criterio de progresin acelerada de la enfermedad. Por otro lado, un FEV1 menor de 1.000 ml se asocia con una supervivencia del 50% a los 5 aos en pacientes con EPOC. El FEV1 sirve igualmente para determinar la gravedad de la enfermedad; en la tabla I pueden verse diferentes criterios de gravedad basados en el FEV1.
FEV1 (%) 100 75 50 25
No fumadores y fumadores no susceptibles
Fumadores susceptibles Incapacidad Muerte
Dej de fumar a los 45 aos Dej de fumar a los 65 aos Edad (aos)
25
50
75
Fig. 1. Diagrama de Fletcher y Peto, que muestra la disminucin del FEV1 al cabo de los aos, en fumadores y no fumadores.
TABLA I Criterios de gravedad basados en el FEV1, segn diferentes sociedades

Leve SEPAR ERS GOLD BTS ATS 80%-65% 70% 80% 80%-60% > 50% Moderada 64%-50% 69%-50% 79%-30% 59%-40% 50%-35% Severa 49%-35% < 50% < 30% < 40% < 35% Muy severa < 35%
SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. ERS: European Respiratory Society. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. BTS: British Thoracic Society. ATS: American Thoracic Society.
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Tambin se utiliza el FEV1 para la valoracin de la reversibilidad de la obstruccin de la va area tras la administracin de broncodilatadores o tras un ensayo teraputico de corticoides inhalados u orales; se considera que la reversibilidad es positiva si el FEV1 aumenta un 12%-15% y 200 ml. De la misma forma, en la prueba de broncoprovocacin se valora la cada del FEV1. Tres conceptos relacionados con la eficacia de los broncodilatadores en estudios clnicos de investigacin son el FEV1 pico, el FEV1 medio y el FEV1 trough (valle): FEV1 pico: valora la mxima respuesta obtenida por un broncodilatador, siendo el mximo grado de broncodilatacin detectado. En ocasiones es interesante no slo medir su magnitud, sino tambin el tiempo que tarda en alcanzarse. FEV1 medio: es la media de los FEV1 medidos en las horas posteriores a la administracin de un broncodilatador, por lo que valora, adems de la magnitud de la respuesta, la consistencia y persistencia de la misma. FEV1 trough o FEV1 valle: es el FEV1 obtenido antes de la administracin de la siguiente dosis del broncodilatador, e informa sobre la persistencia de la accin broncodilatadora. Un FEV1 valle elevado significa que la broncodilatacin se mantiene incluso antes de la siguiente dosis. El FEV1 valle se calcula haciendo la media entre el FEV1 obtenido una hora antes de la siguiente dosis y el obtenido cinco minutos antes de la misma. Es importante sealar que los tres conceptos anteriores no se utilizan en la prctica diaria, siendo nicamente parmetros de eficacia broncodilatadora en trabajos de investigacin.
Relacin FEV1/FVC (FEV1%) Es el porcentaje de la FVC que se espira durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Se representa como FEV1% o FEV1/FVC, y se calcula segn la siguiente frmula: FEV1% = FEV1 x 100 FVC
Es un ndice cuya disminucin implica que existe obstruccin. En efecto, imaginemos un lavabo lleno de agua. Al abrir el tapn durante un segundo, saldr una determinada cantidad de agua del total que contiene el lavabo. Pero si el desage est parcialmente obstruido, al abrir el tapn durante un segundo, el agua saldr ms despacio, es decir, el porcentaje de agua contenido en el lavabo que sale en el primer segundo es menor que en condiciones normales. Lo mismo sucede en el aparato respiratorio: en condiciones normales, durante el primer segundo de la espiracin forzada se expulsa el 70-75% de la FVC. Si el FEV1% es menor de ese porcentaje, significa que existe una obstruccin al flujo espiratorio. El FEV1% se denomina en ocasiones, errneamente, ndice de Tiffeneau. El verdadero ndice de Tiffeneau es la relacin FEV1/VC, es decir, la relacin entre el FEV1 y la capacidad vital lenta, no la forzada. Tiffeneau describi este ndice, incluso, usando la VC obtenida en inspiracin (capacidad vital inspiratoria). En un sujeto sano la FVC ser equivalente a la VC, pero esto puede no ser as en un sujeto con obstruccin, debido al fenmeno de compresin dinmica de la va area y la hiperinsuflacin resultante, siendo entonces la FVC menor que la VC (fig. 2).
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Hiperinsuflacin RV RV
Fig. 2. Fenmeno de la hiperinsuflacin en la espiracin forzada.
La relacin FEV1/FVC vara con la edad, siendo mayor en sujetos jvenes que en edades ms avanzadas. En jvenes se puede considerar normal por encima del 75%, mientras que en personas mayores ese lmite se establece en el 70%. En general, para poder manejarnos cmodamente, consideraremos que existe obstruccin cuando el FEV1% es menor del 70%, aunque siempre tendremos en cuenta esa zona gris entre el 70% y el 75%. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF25%-75%) Es el flujo de aire expulsado entre el 25% y el 75% de la FVC . Se expresa en litros/segundo y como porcentaje del valor terico de referencia. Constituye un parmetro de flujos (flujos medios o mesoflujos); de hecho, recibe tambin el nombre de mximo flujo mesoespirato-
rio (MMEF, maximal mid-expiratory flow). Se calcula dividiendo el volumen entre el 25% y el 75% de la FVC (es decir, la mitad de la FVC) por el tiempo necesario para expulsarlo (fig. 3). Se considera que el FEF25%-75% refleja el estado de las pequeas vas areas (aquellas con un dimetro inferior a 2 mm, es decir, a partir de la octava generacin bronquial), que son precisamente las que antes se afectan en la enfermedad obstructiva. Se pens, por tanto, que la alteracin del FEF25%-75% indicara enfermedad obstructiva en fases precoces. Sin embargo, su interpretacin cuando la FVC es anormal resulta complicada; y por otro lado, tiene una gran variabilidad, lo que dificulta el establecimiento de lmites de normalidad. Actualmente se usa muy poco. Flujo espiratorio mximo (PEF) Es el mximo flujo alcanzado durante la maniobra de espiracin forzada.
Las tres variables vistas hasta ahora (FVC, FEV1 y FEV1%) son prcticamente las nicas que vamos a utilizar para la determinacin de los diferentes patrones espiromtricos, ya que la informacin obtenida mediante otras variables no aporta nada esencialmente diferente para ese fin.
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5 4 Volumen (l) 75%
3 2 FEF25-75% = a/b (l/s)
100% de la FVC 25%
1 0 0
10
Tiempo (s)
Fig. 3. Forma de calcular el FEF25-75%.
Se corresponde con la parte ms elevada de la curva de flujo/volumen, y se mide en litros/segundo y como porcentaje del valor terico de referencia. Normalmente se alcanza antes de haber expulsado el 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms. Se trata de un parmetro esfuerzo-dependiente, pero una vez realizada una maniobra correcta tiene menos variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-dependientes. En sujetos con obstruccin variable (p. ej.: asma) se ve muy afectado por el calibre de las vas areas perifricas, por lo que es un buen parmetro para el seguimiento de estos pacientes. Su medida no requiere hacer la maniobra espiratoria completa. Se han desarrollado unos pequeos instrumentos porttiles (peakflow meters) que permiten, mediante una maniobra algo diferente a la de espiracin forzada, medir el PEF de cada paciente en su propio domicilio. Esta medida se correlaciona muy bien el PEF obtenido mediante espirmetro (ojo!: se correlaciona; no es igual). Es importante sealar que las mediciones seriadas de un paciente deben ser hechas con el mismo aparato, pues los diferentes aparatos existentes no siempre son comparables.
Volumen extrapolado (Vext) Se trata del volumen de aire que se desecha de la maniobra de espiracin forzada, por el inicio lento de la maniobra. En efecto, al inicio de la espiracin forzada la maniobra es lenta y rpidamente se acelera; en ocasiones este efecto es inapreciable en la grfica, pero en otras ocasiones se ve una pequea deflexin en el inicio de la curva de volumen/tiempo. Como para las mediciones slo nos interesa le espiracin forzada, y no la lenta, debemos calcular el punto de inicio real (punto cero) de la espiracin forzada, y desechar el volumen exhalado hasta ese momento. Ese volumen desechado es el volumen extrapolado (Vext), y para que la maniobra sea vlida debe ser menor del 5% de la FVC y menor de 100 ml. El volumen extrapolado se calcula mediante el mtodo llamado de extrapolacin retrgrada, que se ilustra en la figura 4. En la mayor parte de los espirmetros actuales, el clculo del volumen extrapolado lo hace automticamente el propio aparato, informando del mismo en la pantalla o en el informe impreso.
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artefactable; adems, es muy poco reproducible. Prcticamente no se utiliza. Volumen espiratorio forzado en el primer medio segundo (FEV0,5) Es el volumen de aire que se expulsa durante el primer medio segundo de la maniobra de espiracin forzada. No aporta apenas informacin respecto al FEV1. Volumen espiratorio forzado en el tercer segundo (FEV3) Es el volumen de aire que se expulsa en los tres primeros segundos de la maniobra de espiracin forzada. Se pens que sera un buen parmetro para detectar problemas de las pequeas vas, pero tiene una gran variabilidad y ya no se utiliza. Volumen espiratorio forzado en el sexto segundo (FEV6) Es el volumen de aire que se expulsa en los seis primeros segundos de la maniobra de espiracin forzada. Se ha propuesto esta variable como sustitutiva de la FVC para permitir una maniobra ms cmoda a pacientes con obstruccin grave, ya que este tipo de pacientes tienen una espiracin muy alargada, por lo que a veces requieren ms de doce segundos de espiracin para alcanzar su FVC. Desde este punto de vista, el acortamiento de la maniobra por la utilizacin del FEV6 y no de la FVC aportara alguna ventaja para el paciente. Tambin se sustituira el ndice FEV1/FVC por el ndice FEV1/FEV6. Sin embargo, la utilizacin del FEV6 plantea diversas dudas y problemas para el diagnstico que de momento no hacen aconsejable su uso.
Volumen extrapolado
Tiempo cero
Fig. 4. Mtodo de la extrapolacin retrgrada, para calcular el volumen extrapolado.
Otras variables poco utilizadas Flujos instantneos (FEF25%, FEF50% y FEF75%) Son los flujos puntuales medidos cuando se ha expulsado el 25% de la FVC (FEF25%), el 50% de la FVC (FEF50%) y el 75% de la FVC (FEF75%). El ms utilizado de ellos es el FEF50%, y se considera que es un indicador del estado de las pequeas vas areas. Sin embargo, este indicador tiene bastante variabilidad y resulta difcil obtener valores tericos. Flujo espiratorio forzado entre el 75% y el 85% de la FVC (FEF75%-85%) Es el flujo de aire expulsado entre el 75% y el 85% de la FVC. Es un indicador muy sensible para la deteccin de las alteraciones de las pequeas vas, pero, por contra, al hallarse en la parte final de la espiracin es muy
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LECTURA DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS En condiciones normales, las lecturas de volumen obtenidas se ven influenciadas por diferentes circunstancias, las ms importantes de las cuales son la temperatura, la presin baromtrica y la saturacin de vapor de agua en el aire. El aire en los pulmones tiene unas condiciones de presin, temperatura y saturacin determinadas, y diferentes a las del aire ambiente. Esto hace que, al soplar en el espirmetro, el aire se enfre, y la diferencia de condiciones haga que la medicin del volumen obtenido en el aparato sea menor que la exhalada desde los pulmones. Para evitar esta desviacin se debe aplicar un factor de correccin. A las condiciones atmosfricas se las denomina ATPS y a las corporales, BTPS: ATPS: ambient temperature and pressure-saturated (aire a temperatura ambiente y presin baromtrica, saturado con vapor de agua). BTPS: body temperature and pressuresaturated (aire a 37C y presin baromtrica ambiental, saturado con vapor de agua). As pues, tras obtener una medida de volumen en el espirmetro hay que transformarla a BTPS. Esto se hace, una vez conocida la temperatura de la sala donde se ha realizado la espirometra, mediante la tabla II, multiplicando la medida ATPS por el factor de correccin correspondiente. La mayor parte de los espirmetros modernos hacen directamente la conversin, de forma que las medidas que ofrecen ya van dadas en BTPS. Para poder hacer esto, algunos espirmetros solicitan que introduzcamos TABLA II Factor de correccin para pasar de medidas ATPS a BTPS
Factor de correccin de ATPS a BTPS 1,149 1,144 1,139 1,134 1,129 1,124 1,119 1,113 1,107 1,103 1,097 1,091 1,085 1,080 1,074 1,069 1,063 1,057 1,051 1,045 1,039 1,032 1,026 1,020 1,014 1,007 1,000
Temperatura en C 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
mediante el teclado la temperatura y la presin baromtrica, por lo que debemos contar con una pequea estacin meteorolgica junto al espirmetro. Otros aparatos incorporan una pequea estacin meteorolgica
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Todos los resultados de la espirometra deben expresarse en valores BTPS.
interna, por lo que no debemos introducir ningn dato. En los espirmetros de fuelle y en algunos de los de pistn, en el papel para la grfica vienen inscritas dos escalas, una para ATPS y otra para BTPS. Normalmente es esta ltima la que se debe utilizar. VALORES NORMALES Y VALORES DE REFERENCIA Casi todas las variables espiromtricas presentan variaciones en funcin del sexo, la edad, la talla y el peso, adems de otros factores como la raza. Por tanto, es muy difcil establecer un rango de normalidad para toda la poblacin, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la glucemia. Esta circunstancia ha hecho que el valor de la espirometra se interprete en relacin con el valor que debera presentar un individuo sano que fuera del mismo sexo que el paciente y tuviese las mismas caractersticas de talla, peso y edad. Para obtener esos valores tericos se estudia una poblacin de referencia (sujetos sanos no fumadores) y se elaboran ecuaciones de prediccin, en las que el parmetro espiromtrico es la variable dependiente, y el peso, la edad y la talla, las variables dependientes. De esta manera se obtiene una tabla de valores tericos que sirven de referencia a los valores obtenidos en la espirometra de un paciente concreto. Es importante sealar que se deben escoger tablas de valores tericos obtenidos de una poblacin lo ms similar posible a aquella
a la que pertenece el paciente que estamos estudiando. En Espaa se utilizan las tablas de Roca, adoptadas por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), inicialmente obtenidas en individuos sanos de Barcelona y posteriormente validadas para el conjunto de la poblacin espaola. Estas tablas, junto con otras, se exponen en el anexo 3. A partir del valor obtenido en cada paciente, se compara con el terico para su edad, sexo, talla y peso, expresndolo en porcentaje del valor observado respecto del terico; es decir, se divide el valor observado por el terico y se multiplica por 100. Un valor del 100% implica que el parmetro observado es igual al terico. Para la FVC y el FEV1, se considera que se trata de un valor normal cuando es igual o superior al 80% del valor terico, y se considera patolgico cuando es menor del 80%. El establecimiento del lmite inferior de la normalidad (lower limit of normal, LLN) en el 80% es cmodo, pero no tiene base slida. Un individuo con un valor inferior al 80% del terico podra perfectamente encontrarse dentro de los lmites de confianza de dicho parmetro. Por ello se ha propuesto la utilizacin de criterios estadsticos para establecer el LLN, como usar un intervalo de confianza del 95% alrededor del valor de referencia. Se han propuesto igualmente otros mtodos, como establecer el LLN en el percentil 5, o utilizar el llamado residuo estandarizado, que se calcula utilizando el valor de referencia y el error estndar de la estimacin.
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Aunque es posible que en el futuro el establecimiento de los valores de normalidad se haga con criterios estadsticos, hoy por hoy lo ms til y prctico es continuar usando los porcentajes sobre el valor de referencia. Actualmente, la mayor parte de los espirmetros computarizados permiten escoger la tabla de valores de referencia, y calculan automticamente los valores tericos para cada paciente en funcin de las tablas seleccionadas. Tambin expresan en los resultados el
porcentaje del valor observado respecto al terico. Si nuestro espirmetro permite estos ajustes, se recomienda escoger las tablas SEPAR para adultos y las de Polgar o Zapletal para nios. Existen unas ecuaciones de valores tericos en nios realizadas recientemente en Bilbao, pero la mayor parte de los espirmetros an no las incluyen. Anteriores a stas son las de Casn, en Barcelona, en nios y jvenes de 5 a 20 aos.
La FVC y el FEV1 se consideran normales si son iguales o superiores al 80% de su valor terico. Se deben escoger los valores tericos de la poblacin ms parecida a la nuestra.
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Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
El objetivo de la espirometra es valorar la funcin pulmonar, y en general es una exploracin bsica en los pacientes con sospecha de patologa respiratoria; esto incluye tanto a los pacientes de Neumologa como a los de Atencin Primaria. Su utilidad no se limita a la deteccin de alteraciones ventilatorias para el diagnstico, sino que, como veremos a continuacin, sirve para otras muchas circunstancias. INDICACIONES Para evaluar sntomas y signos: en todo paciente que consulte por disnea o pitos, y tambin cuando se presentan otros sntomas y signos (tos, opresin torcica, ortopnea, espiracin prolongada, cianosis, deformidad torcica, crepitantes). Para medir el impacto y la repercusin de una enfermedad sobre la funcin pulmonar. Valoracin de la gravedad de una agudizacin en el curso de una enfermedad respiratoria crnica, como el asma o la EPOC. Cribado de pacientes en riesgo de padecer enfermedades respiratorias: fumadores, pacientes con exposicin laboral a sustancias nocivas. Valoracin del riesgo preoperatorio: se entiende como tal la probabilidad de que se presenten complicaciones atribuibles a disfuncin pulmonar tras la anestesia general o ciruga mayor (especialmente la abdominal alta). Adems de la historia y la radiografa de trax, es necesario realizar una
espirometra, especialmente si se trata de pacientes fumadores, pacientes mayores de 50 aos, existen antecedentes de enfermedad pulmonar o alteraciones torcicas (cifoescoliosis, pectum excavatum), o se va a realizar ciruga torcica o abdominal alta. El parmetro ms til para la valoracin preoperatoria es el FEV1, y se acepta que un FEV1 de 850 ml o del 30% del valor de referencia es el lmite de operabilidad. Valoracin del pronstico: en pacientes de EPOC, un FEV1 menor de 1.000 ml indica una supervivencia a los cinco aos del 50%. Tambin la espirometra es uno de los criterios para definir la necesidad de trasplante pulmonar, valorndose ste cuando el FEV1 postbroncodilatacin es del 25%30% del terico en la EPOC, y existen otros signos, como hipercapnia, hipoxemia en reposo o hipertensin pulmonar. Valoracin del estado de salud de personas con actividad fsica importante (deportistas, bomberos, etc.). Valoracin de intervenciones teraputicas, como la administracin de broncodilatadores, prueba teraputica con corticoides inhalados u orales El seguimiento del FEV1 tras estas intervenciones da una idea de su efectividad. Valorar los cambios en el curso de enfermedades que afecten a la funcin pulmonar (enfermedades obstructivas, restrictivas, fallo cardiaco congestivo, sndrome de Guillain-Barr).
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Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas (gases, slice, productos voltiles, humos) o expuestas a frmacos con toxicidad pulmonar conocida. Evaluacin de discapacidades para seguros mdicos, valoraciones legales, etc. En medicina laboral se entiende por disfuncin neumolgica el grado de alteracin o prdida de funcin pulmonar demostrada a pesar de efectuar un tratamiento adecuado. Para comparar el estado de salud de distintas poblaciones, en el curso de estudios epidemiolgicos. Contraindicaciones Podemos diferenciar dos tipos de contraindicaciones respecto a la espirometra: por un lado, aquellas circunstancias que suponen un grave riesgo para la salud del paciente, siendo stas las contraindicaciones absolutas; y por otro lado, aquellas situaciones que no suponen riesgo para la salud del paciente, pero que impiden obtener una espirometra de calidad adecuada: son las contraindicaciones relativas. Absolutas Como hemos dicho, sern aquellas situaciones que ponen en grave riesgo la salud del paciente al realizar un esfuerzo importante, tal como sucede en la espirometra: Hemoptisis importante de origen desconocido, ya que la maniobra de espiracin forzada puede agravar la enfermedad de base y provocar hemoptisis masivas. Neumotrax activo o reciente. Haber tenido un neumotrax en el pasado no contraindica la espirometra.
Enfermedad cardiovascular inestable (ngor inestable, infarto de miocardio reciente o tromboembolismo pulmonar). Aneurismas cerebrales, torcicos o abdominales, por el riesgo de rotura. Desprendimiento de retina reciente, o ciruga del ojo reciente (cataratas). Ciruga reciente de trax o abdomen. Relativas Este tipo de situaciones no permiten obtener trazados de una calidad mnimamente aceptable, pero en algunos casos, y en situaciones controladas (servicios de funcin pulmonar), podra llevarse a cabo la espirometra: No comprender bien la maniobra, tal como sucede en nios menores de 5-6 aos y en algunas personas ancianas. Deterioro psquico, por la misma razn del punto anterior. Estado fsico muy deteriorado (caquexia, etctera). Presencia de traqueotoma. Para realizar una espirometra en este caso se requiere una cnula especial. Si se considera necesario realizar una espirometra a un portador de traqueotoma, debe derivarse a un servicio de funcin pulmonar. Problemas bucales y/o faciales que impidan el correcto sellado de la boca alrededor de la boquilla, o que faciliten el escape de aire (paladar hendido, labio leporino, disostosis faciales). Hemipleja facial, pues la parlisis de algunos grupos musculares va a impedir el correcto sellado de los labios sobre la boquilla, permitiendo el escape de aire. Nuseas incontrolables al introducir la boquilla.
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Falta de colaboracin en simuladores o personas con depresin grave. La existencia de infecciones, como la tuberculosis, no supone estrictamente una contraindicacin para la espirometra, pero obligara a tomar medidas para minimizar el riesgo: programarlo a ltima hora, usar filtros adecuados y esterilizar posteriormente el equipo. En general, ante la sospecha de este tipo de infecciones, se recomienda no realizar la espirometra salvo
que sea estrictamente necesario, y posponerla para cuando el paciente haya iniciado el tratamiento y no exista riesgo de contagio. En la tabla I se pueden ver resumidas las indicaciones y las contraindicaciones de la espirometra. Complicaciones La espirometra es una tcnica muy segura, y las complicaciones descritas son casi anecd-
TABLA I Principales indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
Indicaciones Evaluar sntomas (disnea, tos, opresin torcica) Valorar gravedad Seguimiento de enfermedades pulmonares Valoracin preoperatoria Valoracin pronstico Valoracin de la respuesta a medicamentos Prueba de cribado en pacientes de riesgo Evaluacin de discapacidades Contraindicaciones Absolutas Hemoptisis de origen desconocido Neumotrax Enfermedad cardiovascular inestable (ngor inestable, infarto reciente, tromboembolismo) Aneurismas Desprendimiento de retina Ciruga reciente torcica, abdominal o del ojo. Relativas No comprender la maniobra (nios, ancianos) Importante deterioro psquico o fsico Traqueotoma Problemas bucales o faciales Hemipleja facial Nuseas por la boquilla Simuladores o mala colaboracin
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ticas. Sin embargo, existen comunicaciones de las siguientes: Sncope. Accesos de tos paroxstica.
Dolor torcico. Broncoespasmo. Adquisicin de infecciones nosocomiales. Neumotrax. Incremento de la presin intracraneal.
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1.2
Realizando la espirometra
6. Realizacin de la espirometra 7. Tcnica de realizacin 8. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad
Realizacin de la espirometra
El uso de la espirometra en la valoracin de cualquier paciente con sntomas respiratorios pasa de forma ineludible por la obtencin de maniobras que cumplan con todos los requisitos de calidad que garanticen la validez de la prueba. Por ello la realizacin correcta de la tcnica adquiere un especial valor y es aqu donde se debern realizar los mayores esfuerzos para conseguir maniobras tcnicamente satisfactorias. En este captulo se abordarn todos los aspectos a tener en cuenta para que la tcnica de realizacin cumpla con los criterios de calidad exigibles. En primer lugar definiremos los requerimientos estructurales necesarios para la realizacin de la espirometra y en segundo lugar, los aspectos tcnicos. REQUERIMIENTOS ESTRUCTURALES Espacio fsico La mayor parte de los equipos usados en la actualidad tienen un tamao muy reducido, de forma que no precisan de grandes instalaciones para su colocacin. Es recomendable que se disponga de una pequea sala donde se pueda colocar una mesa pequea para apoyar todo el sistema y una silla para el paciente. Sera recomendable que el lugar elegido estuviese aislado y no se realizasen otras actividades en la misma sala al mismo tiempo para evitar distracciones tanto del tcnico como del paciente (fig. 1).
Material Aparte del espirmetro y un mobiliario mnimo que ya se ha descrito anteriormente, sera conveniente disponer en la misma sala de un tallmetro y una bscula, as como de un termmetro de temperatura ambiente y un barmetro, si el aparato no los lleva incluidos. Asimismo, se debe disponer de diversos contenedores para las boquillas y los filtros desechables (fig. 2). CONDICIONES PREVIAS Informacin previa al paciente Cuando realizamos cualquier tcnica en la que el paciente juega un papel pasivo, poca informacin debemos administrarle, puesto que lo nico que necesitaremos de l es que est quieto (como al hacer un ECG) o que se coloque en una u otra postura. Sin embargo, en el caso de la espirometra se precisa que realice de forma voluntaria un gran esfuerzo y que colabore activamente durante toda la prueba; slo as conseguiremos obtener valores que resulten fiables para su interpretacin. Por ello es muy importante que el paciente sea informado previamente sobre las caractersticas de la tcnica, qu es lo que esperamos que haga, la naturaleza del estudio, su carcter incruento y el motivo por el que se solicita.
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II
Fig. 1. Espacio habilitado para la prctica de espirometras.
Fig 2. Boquillas y filtro desechables.
El lenguaje a utilizar debe ser sencillo, claro, evitando los tecnicismos, comprensible para el paciente y adaptado a su nivel cultural. Un ejemplo de esto sera decirle al paciente que vamos medir cmo funcionan sus pulmones, y para ello necesitamos que haga todo el esfuerzo que le sea posible soplando de forma intensa desde el inicio de la prueba hasta que no pueda ms. Adems, es importante asegurarnos de que lo comprende y responder a sus dudas o temores en relacin con la tcnica. Condiciones previas al estudio Cuando se realizan mediciones de funcin pulmonar se debe asegurar que todas las maniobras cumplan unas condiciones similares en su ejecucin. El hecho de que el paciente est sometido a tratamientos con frmacos o haya fumado en las horas previas, entre otros factores, puede condicionar mediciones de valores diferentes a los que presentar en condiciones basales.
Cuando se quiere conocer la situacin del paciente en estas condiciones se debe estandarizar la prueba; slo esto permitir dar validez a los resultados y comparar entre los diferentes valores obtenidos para cada paciente. Son varios los factores que alteran la dinmica bronquial, y por ello deben ser tenidos en consideracin: Frmacos: cualquier frmaco que altere la dinmica bronquial es capaz de modificar los valores que se van a medir. Entre ellos, los ms importantes a tener en cuenta por su accin sobre el msculo liso son los broncodilatadores. Se instruir al paciente de forma oral y por escrito sobre qu tipo de medicacin no puede tomar y desde cunto tiempo antes es necesaria la abstencin (tabla I). No es necesario que retire otros frmacos que no acten a este nivel, como, por ejemplo, los antiinflamatorios inhalados u orales.
Solicitar su colaboracin. Informacin sencilla.
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TABLA I Tiempo mnimo que debe dejarse transcurrir entre la toma de frmacos y una espirometra
Frmaco
Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas
Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas
Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Teofilinas de accin corta Teofilinas de accin larga Cromonas
24 horas
12 horas
6 horas
6 horas
36 horas
24 horas
8 horas
8 horas
24 horas
12 horas
24 horas
12 horas
Alimentacin: no es necesario ayunar antes de su realizacin, aunque s es aconsejable evitar comidas copiosas. Bebidas: en las horas previas no se deben ingerir bebidas que contengan cafena. Tabaco: ste es uno de los factores bien conocidos por su capacidad para provocar efectos sobre la va area. Tiene
especial importancia su evitacin previamente a la maniobra por ser un irritante que produce broncoconstriccin. Adems, es recomendable que el paciente permanezca unos minutos en reposo antes de realizar la maniobra y que acuda a la prueba con ropa no excesivamente ajustada.
No fumar. Evitar medicacin broncodilatadora.
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Tcnica de realizacin
Si tenemos en cuenta que la utilidad de la espirometra va a depender de la fiabilidad de los valores que se obtengan, la realizacin de la tcnica adquiere una enorme importancia; tal es as que una espirometra mal hecha es una espirometra intil, y no solamente esto, sino que puede ser una fuente de confusin para el clnico, que tomar decisiones basadas en datos errneos. Adems, se debe tener en cuenta que si bien el tcnico que la ejecuta debe estar formado adecuadamente, no menos importante es conseguir que cada paciente colabore activamente y siga las instrucciones que se le den en cada momento, lo que suma dificultades a la ejecucin de la maniobra. Una tcnica incorrecta, la ausencia de colaboracin o la falta de implicacin del tcnico invalidarn sus resultados. Estos argumentos, entre otros, han limitado la generalizacin de esta exploracin bsica en Atencin Primaria e impedido que se pueda abordar el despistaje precoz, diagnstico y seguimiento de algunas patologas respiratorias comunes (como el asma o la EPOC), donde la medicin de la funcin pulmonar es esencial tanto para el diagnstico como para el seguimiento del paciente. El xito en la ejecucin de la espirometra forzada depende de los siguientes factores: EL TCNICO La colaboracin del paciente es esencial para la obtencin de la prueba, y en su con-
secucin juega un papel primordial el tcnico que la ejecuta. En la normativa sobre la espirometra forzada publicada por la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR) se considera que el entrenamiento mnimo de un tcnico de laboratorio pulmonar para la realizacin de espirometras debe ser de al menos seis meses de trabajo supervisado, instruccin en los fundamentos biolgicos y conocimientos en patologa respiratoria relacionada. Adems, se considera que para trabajar con autonoma y ser capaz de detectar errores en el procedimiento y en el funcionamiento de los aparatos se requiere al menos un ao de trabajo. En el mismo sentido se pronuncian las recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS), donde tambin se considera un periodo mnimo de seis meses de entrenamiento para poder realizar la tcnica. Aunque esto es as para los tcnicos de laboratorios de funcin pulmonar, probablemente no sea extrapolable para la atencin primaria, donde el profesional que realiza la tcnica no se dedica de forma exclusiva a esta tarea. Quizs, mas que definir el tiempo de formacin, en el mbito de la atencin primaria es ms prctico establecer qu condiciones se deben cumplir para que se garantice la realizacin de pruebas con suficiente calidad para ser usadas en clnica. El tcnico debera cumplir con los siguientes requisitos:
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II
El tcnico precisa de entrenamiento previo. Debe reconocer las maniobras correctas y las no vlidas.
Haber recibido formacin o entrenamiento previo suficiente en la ejecucin de la tcnica. Tener conocimientos sobre las medidas de funcin pulmonar. Reconocer los errores que pueden presentarse al realizar la maniobra. Reconocer el funcionamiento incorrecto del aparato. Conocer las curvas que cumplan los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. Saber realizar la calibracin del espirmetro. Conocer las tcnicas de limpieza y mantenimiento del sistema. LA MANIOBRA (Todos los comentarios que se exponen a continuacin pertenecen a la ejecucin de la espirometra forzada). En primer lugar el tcnico debe explicar cmo se debe realizar la maniobra de espiracin forzada, siendo aconsejable que demuestre al paciente qu es lo que se pretende usando una de las boquillas desechables. En los pacientes que no conocen la tcnica puede ser de utilidad que antes de comenzar ensayen con una de las boquillas; esto permite corregir errores antes de realizar algn registro. A continuacin se identificar al paciente. Se recoger la fecha, el sexo, edad, talla y peso (sin ropa de abrigo y con el paciente descalzo), segn los requerimientos de cada espirmetro en particular. En aquellos en los que resulte imposible realizar mediciones de la talla o si
presentan deformidades de columna muy importantes, se puede usar como talla la envergadura (distancia entre la punta del tercer dedo de ambas manos con los brazos en extensin), aunque hay que considerar que con ello los valores tericos sern ligeramente mayores que los que le corresponden en realidad. Antes de comenzar con la maniobra es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en su realizacin. Postura del paciente Una de las primeras cuestiones que se plantean es en qu postura debe estar colocado el paciente o si cualquier postura es adecuada. La SEPAR recomienda que el paciente permanezca sentado en posicin erecta mientras realiza la maniobra. Sin embargo, para la ATS la prueba se puede realizar sentado o de pie, segn su eleccin. Ambas formas son correctas, teniendo en cuenta que existe una diferencia de unos 70 ml en la FVC a favor de la posicin erecta en un adulto de edad media. El decbito, por otra parte, no es una posicin recomendable. No obstante, si por alguna situacin especial se debe realizar la maniobra en esta postura, los valores obtenidos son un 10% menores que los que corresponden al paciente sentado. Estas diferencias son especialmente relevantes en los pacientes que presentan patologa neuromuscular o diafragmtica, donde la diferencia entre ambas posiciones puede llegar a ser del 40%-60%, lo cual es til para la valoracin funcional de este tipo de situaciones.
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En general, por comodidad para el paciente y evitar mareos o cadas durante la exploracin, se debe sentar al paciente. El tcnico se situar a su lado y apoyar su mano en el hombro, presionando levemente con el fin de evitar la flexin del mismo durante la maniobra de espiracin. Esto permite asegurar una postura correcta durante su desarrollo (figs. 1 y 2). Pinza nasal El uso de la pinza nasal (figs. 3 y 4) durante la realizacin de la espirometra tiene por objeto el evitar que el paciente pierda aire a travs de las fosas nasales; hecho que ocurre cuando se usan sistemas cerrados o se realizan maniobras de capacidad vital lenta.
Sin embargo, durante la ejecucin de la maniobra de capacidad vital forzada (FVC) es difcil que el paciente espire por la nariz. Las prdidas de aire nasal cuando se usan circuitos abiertos como los que se manejan habitualmente (espirmetros de turbina o neumotacgrafos) tienen una influencia prcticamente inapreciable en la medicin de la FVC. Esto hace que en la prctica el uso de las pinzas nasales en estos casos no sea imprescindible. Adems, no utilizar la pinza nasal aade comodidad para el paciente. Boquillas Las boquillas deben ser de un solo uso, pudiendo utilizar boquillas desechables (fig. 5) o
Fig. 1. Posicin correcta del cuerpo durante la espirometra. Ntese que el tcnico apoya suavemente su mano en el hombro de la paciente para evitar que sta flexione el tronco.
Fig. 2. Posicin incorrecta, con flexin del tronco. El tcnico no ha limitado la flexin apoyando su mano en el hombro del paciente.
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II
Fig. 3. Pinza nasal.
bien reutilizables previa limpieza con cada uso. Sern indeformables, para evitar que la compresin con los dientes disminuya su calibre y produzcan artefactos durante la espiracin. En caso de usar boquillas blandas, se deben acortar para aumentar su consistencia. El tcnico debe comprobar que el paciente coloca la boquilla entre sus dientes (sin morderla) y la sujeta con los labios firmemente para evitar las prdidas de aire (figs. 6 y 7). Siempre hay que comprobar que los labios se fijan alrededor de la boquilla; no es admisible que se frunzan y se apoyen en su abertura, puesto que esta posicin disminuye el calibre de la va area en la boca y produce artefactos. En el caso de que el paciente sea portador de dentadura postiza, no es recomendable retirar sta, puesto que mejora la sujecin, salvo en caso de el que por su mala adhesin se pueda soltar.
Fig. 4. Pinza nasal colocada, ocluyendo completamente las narinas.
Fig. 5. Boquillas desechables de cartn.
Evitar la flexin del tronco durante la espiracin. Evitar las prdidas de aire a travs de la boquilla.
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Fig. 6. Posicin correcta de la boquilla en la boca, con los labios perfectamente sellados a la boquilla.
Fig. 7. Colocacin incorrecta de la boquilla, sin introducirla en la boca y con los labios apoyados en el borde de la boquilla.
Filtros Los filtros usados habitualmente no alteran significativamente la medicin de los valores de la espirometra. En cualquier caso, si se utilizan, debe calibrarse el espirmetro con el filtro puesto. La SEPAR no considera obligatorio su uso, dado que no existe una evidencia clara de transmisin infecciosa durante las exploraciones. (Se comentar ms ampliamente en los captulos 17 y 18, dedicados al mantenimiento y limpieza del aparato) (fig. 8). EJECUCIN DE LA MANIOBRA Antes de que el paciente comience la maniobra, se le debe explicar claramente qu es lo que pretendemos que haga. Para ello le
Fig. 8. Filtro desechable.
comentaremos que debe coger todo el aire que pueda y expulsarlo luego lo ms fuerte y rpido que le sea posible. Un ejemplo de lo que se le podra decir es el siguiente: coja usted todo el aire que pueda, y cuando yo se lo diga empiece a soplar, intentando echar todo el aire de golpe, lo ms fuerte y rpido
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II
que le sea posible, y siga soplando hasta que ya no pueda ms o yo le mande parar. La maniobra consta de las siguientes fases: 1. El paciente realizar una inspiracin mxima. Se recomienda que una vez haya sido alcanzada no espere ms de dos segundos en ejecutar la espiracin, puesto que la fuerza de los elementos elsticos del pulmn son dependientes del tiempo que se mantengan en extensin. De esta forma, si la maniobra se ejecuta de forma inmediata, se consiguen flujos algo mayores que si se realiza una pausa. 2. Con la boca libre de obstculos, se colocar la boquilla entre los labios, cerrndolos perfectamente sobre la misma. 3. El tcnico dar una orden enrgica y tajante para que el paciente comience con la espiracin forzada. Esto evitar inicios dubitativos que ocasionen artefactos que afecten la medicin. 4. Durante la espiracin el tcnico animar con insistencia y energa al paciente (quizs con frases como siga, siga, sople, sople, etc.) para que siga soplando todo lo que pueda, con el objeto de conseguir el mximo esfuerzo posible y evitar una interrupcin temprana de la maniobra. Mientras anima, el tcnico debe mirar a la pantalla para valorar la curva que se est trazando y comprobar que la maniobra es correcta (fig. 9).
El tiempo de espiracin forzada debe prolongarse tanto como se pueda (debe ser de al menos 6 segundos). 5. Si se desea obtener un registro de la fase inspiratoria, se instar al paciente para que, una vez haya finalizado la espiracin y sin sacar la boquilla de la boca, realice una inspiracin lo ms rpida, fuerte y prolongada que pueda. Siempre se harn como mnimo tres maniobras satisfactorias. En caso de que no se consigan, se pueden repetir hasta un mximo de ocho. A partir de este nmero y dado que es una prueba esfuerzo-dependiente, el paciente se agota y es difcil que colabore repitindola ms veces.
Fig. 9. Forma correcta de hacer la maniobra. El tcnico, con la mano apoyada en el hombro de la paciente para evitar la flexin del tronco, anima enrgicamente a continuar soplando, al tiempo que observa en la pantalla del espirmetro las caractersticas de la curva.
Conseguir el mximo esfuerzo del paciente. Animar durante la ejecucin de la prueba. Realizar un mnimo de tres maniobras aceptables.
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Es muy importante que durante el desarrollo de la maniobra el tcnico: Compruebe que se cumplen todas las condiciones que garanticen una maniobra correcta. Se asegure de que el paciente ha espirado todo el tiempo que le ha sido posible. Tambin es recomendable que disponga de una pantalla donde visualizar la curva de flujo/volumen. Esto le permite comprobar en tiempo real la evolucin de la prueba y si el paciente est realizando el mximo esfuerzo. PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA ESPIROMETRA Los errores ms frecuentemente detectados en la realizacin de la espirometra son no animar al paciente durante el desarrollo de la prueba (con lo cual no se obtiene un esfuerzo mximo) y la finalizacin prematura de la maniobra (tiempo insuficiente). Del tcnico No haber dado instrucciones previas. Dar instrucciones errneas.
Introducir en el espirmetro datos incorrectos de edad, talla, sexo No dar orden de inicio de la espiracin forzada. No realizar la supervisin de la maniobra. No animar en la continuacin de la prueba. Del paciente Haber tomado medicacin broncodilatadora o fumado en las horas previas. Adoptar una postura incorrecta. No colaborar. Durante la maniobra No realizar una inspiracin mxima. Comienzo indeciso. Dejar escapar aire alrededor de la boquilla. Realizar una espiracin irregular. Cierre de glotis. Obstruccin de la boquilla por la lengua o mordedura de la boquilla. Finalizacin temprana. Esfuerzo submximo. Toser en el primer segundo.
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CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad
Antes de leer los valores de una espirometra es necesario asegurarse de que la maniobra realizada es vlida, es decir, que es aceptable. El concepto de aceptabilidad es esencial y debe ser el primer paso a realizar al leer una espirometra. De no hacerlo as, se estarn considerando como ciertos valores que pueden no ser reales, con las implicaciones diagnsticas y teraputicas que ello conlleva. La aceptabilidad de una maniobra se define por dos tipos de criterios: Por observacin del tcnico que realiza la prueba: debe comprobar que se cumplen los criterios que aseguran que la tcnica est realizada en condiciones estndar y adems que el paciente realiza una maniobra satisfactoria. Por criterios analticos y morfolgicos del registro obtenido y que se refieren al inicio, morfologa de la curva y finalizacin, que en todos los casos deben ser satisfactorios. Son varios los criterios que deben estar presentes (tabla I). Inicio de la maniobra La medicin del volumen espirado en una maniobra forzada depende de dnde se considere su punto de inicio. Por ello se ha elegido un mtodo que permite estandarizar este
punto. A este mtodo se le llama extrapolacin retrgrada y al volumen desechado para la medicin, volumen extrapolado (Vext) (ver fig. 4 del cap. 4). Se entiende que cuanto ms lento sea el inicio de la maniobra mayor ser el volumen extrapolado (Vext); por tanto, en las maniobras aceptables, este valor ha de ser bajo. No existe un acuerdo generalizado sobre los valores de Vext: para la ATS debe ser menor del 5% de la FVC o 150 ml; para la European Respiratory Society (ERS), menor del 5% de la FVC y menor de 100 ml, y por ltimo, para la SEPAR, menor del 10% de la capacidad vital o de 100 ml. Duracin de la maniobra Se considera que el tiempo mnimo de esfuerzo espiratorio debe prolongarse durante al menos 6 segundos, a no ser que se objetive una meseta perfecta en la curva volumen/tiempo; sin embargo, para algunos tipos de pacientes, como los nios, adultos jvenes o aquellos con restriccin, puede ser muy difcil alcanzarlos, y se pueden aceptar tiempos de espiracin ms cortos (figs. 1, 2 y 3). Trazado de la curva La morfologa de la curva nos informar sobre el nivel de colaboracin o la presencia de artefactos que afecten la evaluacin de la prueba.
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II
Las alteraciones ms tpicas encontradas son: Tos en el primer segundo La presencia de tos en el primer segundo interfiere con la medicin del FEV1 y, por tanto, invalida la lectura de la espirometra. Su presencia en otros momentos tiene menos importancia y podra permitir realizar su lectura.
Volumen (l) 4
En la curva flujo/volumen se observara una espcula u onda en la parte final de la rama espiratoria (fig. 4), que es la zona que se corresponde con el volumen espirado en el primer segundo (dado que en este tipo de curva no se valora el tiempo, el primer segundo se extrapola de la curva volumen/tiempo). En la curva volumen/tiempo puede pasar inadvertido o presentarse como una mnima espcula en el primer segundo (fig. 5).
Flujo (l/s) 4
0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s) 1 2 3 4 5 6 Tiempo (s)
Fig. 1. Curva volumen/tiempo de duracin adecuada (ms de 6 segundos).
Fig. 2. Curva volumen/tiempo incorrecta por cese prematuro de la maniobra (menos de 6 segundos de espiracin).
Flujo (l/s) 8
Flujo (l/s) 4
Volumen (l)
Volumen (l)
Fig. 3. Terminacin prematura de la maniobra de espiracin en la curva de flujo/volumen (la curva cae bruscamente).
Fig. 4. Episodios de tos en la curva de flujo/ volumen.
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Falta de colaboracin El paciente realiza un esfuerzo submximo durante toda la maniobra; en este caso, es caracterstico que no se alcance el pico de flujo espiratorio mximo.
En la curva flujo/volumen se ve una curva aplanada sin alcanzar la morfologa tpica en pico (fig. 6). En la curva volumen/tiempo no se puede observar. Pasara inadvertido si slo se usara este tipo de curva (fig. 7). Esfuerzo variable
Volumen (l) 4
6 Tiempo (s)
Fig. 5. Episodios de tos en la curva de volumen/tiempo.
El paciente, en vez de realizar un esfuerzo continuo y mantenido desde el inicio de la prueba hasta su finalizacin, realiza varios esfuerzos de distinta intensidad durante la misma. En la curva flujo/volumen se ven varias ondulaciones, como si realizasen varias curvas (fig. 8). En la curva volumen/tiempo la mayor parte de las ocasiones pasa inadvertido. Como mucho se pueden llegar a observar algunas muescas en la rama ascendente de la curva (fig. 9).
Flujo (l/s) 8
Volumen (l) 4 3
Volumen (l)
Tiempo (s)
Fig. 6. Forma tpica de la curva de flujo/volumen cuando el paciente no se esfuerza adecuadamente. No aparece el PEF, que es el valor ms dependiente del esfuerzo.
Fig. 7. Curva de volumen/tiempo cuando el paciente no se esfuerza adecuadamente. Como puede apreciarse, es casi normal, por lo que esta circunstancia pasara inadvertida.
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II
Esto mismo se puede observar en las curvas obtenidas por intentos de simulacin. En estos casos, durante el registro de la maniobra se ven varias curvas como las de la figura 10.
Flujo (l/s) 8
Un trazado similar a ste se podra deber a una condromalacia traqueal, pero en este caso la morfologa de la curva se repetira en las sucesivas maniobras. En los simuladores, sin embargo, se obtendran siempre curvas diferentes, puesto que es muy difcil (si no imposible) simular siempre el mismo flujo. Cierre de glotis Se produce por realizar una maniobra de valsalva durante la espiracin forzada. En la curva volumen/tiempo se ve una planicie perfecta que forma un ngulo con la parte ascendente de la curva (fig. 11). En la curva flujo/volumen se objetiva una cada vertical de la parte descendente. En ocasiones, en este tipo de curva puede detectarse mal esta situacin, dado que aparece en la parte final de la espiracin (fig. 12).
5 6 Volumen (l)
Fig. 8. Curva de flujo/volumen en esfuerzo variable. En este caso, el paciente ha hecho dos esfuerzos con una pequea pausa en medio.
Volumen (l) 4
Flujo (l/s) 8
6 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 9. Pequea muesca en la curva de volumen/tiempo por esfuerzo variable. A menudo esta circunstancia pasa inadvertida en este tipo de curva.
Fig. 10. Intento de simulacin en la curva de flujo/volumen.
70
Volumen (l)
Flujo (l/s) 8 Cierre de glotis (planicie perfecta)
6 7 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 11. Aparicin de una meseta perfecta en la curva de volumen/tiempo por cierre de glotis.
Fig. 12. Cada brusca y rectilnea de la curva de flujo/volumen en el cierre de glotis.
Prdida de volumen Ocurre cuando se produce una prdida de aire por el sistema (fuelle, tubuladuras, mala oclusin labial) durante una maniobra realizada correctamente. En la curva volumen/tiempo se objetiva una cada lenta de la curva en la fase de meseta (fig. 13). En la curva flujo/volumen se puede ver una cada en la parte final descendente seguido de un retroceso (fig. 14). Terminacin de la maniobra Este criterio se usa para asegurar que se ha obtenido un esfuerzo suficiente para conseguir una medida correcta de la capacidad vital forzada. Para la SEPAR y la ERS la finalizacin de la maniobra se produce cuando el volumen espiratorio es menor de 25 ml en 0,5 segundos o si el sistema mide flujo cuando ste sea inferior a 50 ml/s durante 0,5 segundos.
Lgicamente, si en la curva de flujo/volumen la curva corta el eje de volumen, eso significa que el flujo es cero, por lo que se puede dar por terminada la maniobra, aunque haya transcurrido poco tiempo. Sin embargo, para la ATS la maniobra acaba cuando se cumple alguna de las siguientes circunstancias: La curva volumen/tiempo muestra una clara meseta. Este criterio se basa en la ausencia de cambio en el volumen durante al menos 1 segundo despus de un tiempo de espiracin de al menos 6 segundos. El paciente es incapaz de seguir espirando. La espiracin forzada tiene una duracin razonable. Los pacientes que presentan obstruccin de las vas areas necesitan en general ms de 6 segundos para conseguir la meseta; en algunos casos, hasta 20 segundos. No obstante, hay que tener en cuenta que una duracin mayor de
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II
15 segundos no suele comportar cambios trascendentes en clnica y s puede producir malestar, sncope o fatiga en los pacientes. De cualquier forma, la finalizacin temprana no es una razn por s sola suficiente para desechar la maniobra totalmente, puesto que se puede obtener informacin vlida del FEV1. La finalizacin temprana se vera en la curva flujo/volumen como una cada en perpendicular hacia la lnea horizontal de base en vez de la cada suave y asinttica con la lnea que se produce en la finalizacin correcta (figs. 15 y 16). CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD Puesto que la espirometra es una prueba dependiente del esfuerzo, se debe asegurar
que las maniobras obtenidas se realizan con el mximo esfuerzo que el paciente es capaz de conseguir. Slo los esfuerzos mximos son reproducibles (o repetibles) por el mismo sujeto. Si no es as, estaremos ante maniobras con esfuerzos submximos que darn una informacin errnea. Reproducir en varias ocasiones un esfuerzo submximo similar es realmente difcil; por ello, para evitar este problema y obviar las variaciones entre respiraciones, se plantea la necesidad de obtener curvas reproducibles, que bsicamente se trata de curvas aceptables cuyos valores son muy similares entre s (figs. 17 y 18). Si se dispone de un espirmetro donde slo se recojan las curvas volumen/tiempo, se debe realizar el clculo de la variabilidad de forma manual, segn los criterios que se exponen a continuacin. Pero, en general, con
!
Volumen (l) 4 3
Determinar la aceptabilidad de una maniobra es una condicin imprescindible antes de leer e interpretar los resultados.
Flujo (l/s) 8
6 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 13. Descenso de la meseta de la curva de volumen/tiempo cuando se produce una prdida de aire en el sistema.
Fig. 14. Prdida de aire por el sistema, visto en la curva de flujo/volumen.
72
Flujo (l/s) Flujo (l/s)
Volumen (l)
Volumen (l)
Fig. 15. Terminacin temprana en la curva de flujo/volumen.
Fig. 16. Terminacin correcta de la curva de flujo/volumen, con tendencia asinttica respecto al eje de abscisas hasta que lo corta, marcando as la FVC.
TABLA I Criterios de aceptabilidad
La curva est libre de los siguientes artefactos: Tos en el primer segundo. Cierre de glotis Terminacin prematura. Esfuerzo variable. Escapes de aire. Obstruccin de la boquilla. Comienzo aceptable: Volumen extrapolado menor del 5% 100 ml. Hace una espiracin satisfactoria: Al menos 6 s de duracin. Consigue una meseta en la curva de volumen/tiempo. Duracin razonable de la meseta. El paciente no puede continuar la espiracin.
los espirmetros automatizados usados habitualmente, el clculo lo realiza el propio sistema y nos informa del resultado. Idealmente se debera visualizar la variabilidad en la pantalla del espirmetro, en tiempo real, para decidir si se debe o no continuar realizando maniobras. Para su determinacin es necesario que el paciente haya realizado tres maniobras aceptables. La reproducibilidad se obtendr de la diferencia entre las dos mejores curvas, y que segn las diferentes normativas ser: Para la SEPAR no podr haber una diferencia mayor del 5% o de 100 ml de la FVC entre las dos mejores curvas y sin sobrepasar ninguno de los dos criterios. La ERS considera que dos curvas son reproducibles si la diferencia en la FVC y FEV1 entre las dos mejores es menor o igual al 5% y 100 ml. Para la ATS existe reproducibilidad si la diferencia entre la FVC y el FEV1 es menor o igual a 200 ml.
73
II
Volumen (l)
FVC Curva 1 Curva 2 Curva 3 3450 3470 3460
FEV1 2500 2480 2470
Flujo (l/s)
Tiempo (s)
Volumen (l)
Fig. 17. Curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen reproducibles.
Fig. 18. Curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen con variacin no aceptable (mala reproducibilidad).
Se debe tener en cuenta, adems, que en algunos pacientes (sobre todo en obstrucciones severas) puede ser difcil conseguir una prueba reproducible, porque la propia maniobra de espiracin puede provocar broncoespasmo e inducir una mayor variacin de los valores medidos. El siguiente paso para la interpretacin de la espirometra, tras haber comprobado
que las maniobras cumplen con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad, es elegir los resultados de la espirometra, y para ello lo ms aceptado es usar la maniobra que contenga la FVC y el FEV1 cuya suma sea la mxima entre las maniobras aceptables. Todos los datos se deben expresar en condiciones BTPS (ver captulo 4).
Una curva es reproducible si la diferencia entre la FVC de las dos mejores curvas es < 5% y 100 ml.
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Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Atencin Primaria

Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin

Distensibilidad esttica o compliance esttica (Cst)

TABLA I Msculos que intervienen en la respiracin

Espiracin Abdominales (recto anterior) Intercostales internos

Pst + Ppl = Palv 10 + 20 = 30 Pst=10

Resistencia de la va area (Raw)

Fase I Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)

Fig. 2. Fases de la curva de flujo/volumen y su relacin con la curva de volumen/tiempo.

Capacidad inspiratoria (IC) 5.000

Volumen de reserva inspiratoria (IRV)

Capacidad pulmonar total (TLC)

Fig. 3. Volmenes y capacidades pulmonares.

TABLA II Denominacin y abreviaturas de los volmenes y capacidades pulmonares, en castellano e ingls

Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.

Fig. 1. Espirmetro de agua Pulmonet III.

Fig. 3. Espirometra forzada en un espirmetro de agua.

Fig. 4. Espirmetro de pistn SensorMedics.

Fig. 6. Espirmetro de fuelle Vitalograph.

Fig. 9. Neumotacgrafo Vitalograph alpha.

Fig. 10. Esquema del neumotacgrafo de tipo Fleisch.

Fig. 11. Esquema del neumotacgrafo de tipo Lilly.

Fig. 15. Esquema de un espirmetro de ultrasonidos. A y B: emisores-receptores de ultrasonidos. C: haces de ultrasonidos.

TABLA I Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros

Tipo de espirmetro De agua o de campana

Ventajas Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.

Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.

TABLA I (Continuacin) Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros

Tipo de espirmetro De hilo caliente

Representacin grfica de la espirometra

5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

Fig. 1. Curva de volumen/ tiempo.

10 8 Flujo (l/s) 6 4 2 0 0 1 2 Volumen (l) 3 4

Fig. 2. Curva de flujo/volumen.

Fig. 4. Volumen de aire espirado en diferentes segmentos temporales, en la espiracin forzada.

4 FVC Volumen (l) 3 FEV1

Fig. 5. Forma de calcular la FVC y el FVE1 en la curva de volumen/tiempo.

PEF50% 4 2 0 25% 50% 75% PEF75%

Fig. 6. Flujos instantneos medios en la curva de flujo/volumen.

Asa espiratoria Flujo (l/s)

Volumen (l) Asa inspiratoria

Fig. 7. Asa de flujo/volumen.

PEF Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)

Fig. 8. Relacin entre las curvas de flujo/volumen y de volumen/ tiempo.

Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia

FEV1 (%) 100 75 50 25

No fumadores y fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles Incapacidad Muerte

TABLA I Criterios de gravedad basados en el FEV1, segn diferentes sociedades

Fig. 2. Fenmeno de la hiperinsuflacin en la espiracin forzada.

5 4 Volumen (l) 75%

3 2 FEF25-75% = a/b (l/s)

100% de la FVC 25%

Fig. 3. Forma de calcular el FEF25-75%.

Fig. 4. Mtodo de la extrapolacin retrgrada, para calcular el volumen extrapolado.

Todos los resultados de la espirometra deben expresarse en valores BTPS.

Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra

TABLA I Principales indicaciones y contraindicaciones de la espirometra

6. Realizacin de la espirometra 7. Tcnica de realizacin 8. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

Fig. 1. Espacio habilitado para la prctica de espirometras.

Fig 2. Boquillas y filtro desechables.

Solicitar su colaboracin. Informacin sencilla.

Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas

Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas