DOSSIER DEL CNCER

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CNCER
1. Definicin
Se puede definir como tumor maligno en general y especialmente el formado por clulas epiteliales. La caracterstica bsica de la malignidad es una anormalidad de las clulas, transmitida a las clulas hijas, que se manifiesta por la reduccin del control del crecimiento y la funcin celular, conduciendo a una serie de fenmenos adversos en el husped, a travs de un crecimiento masivo, invasin de tejidos vecinos y metstasis. La proliferacin celular en los tumores malignos no es totalmente autnoma; adems de depender del husped para su irrigacin sangunea, su crecimiento se ve afectado por las hormonas, los frmacos y los mecanismos inmunolgicos del paciente. La malnutricin es una de las complicaciones comunes en los pacientes oncolgicos, afectando a la calidad de vida y la supervivencia. Algunos tipos de cncer como el de pncreas, prstata, cabeza, cuello y de estmago son los que ms frecuentemente afectan al estado nutricional, con una incidencia entre el 30 y 87% segn los distintos estudios realizados en diferentes poblaciones1, 2. Hoy se sabe que los pacientes oncolgicos bien nutridos toleran mejor y presentan mayor respuesta a los tratamientos agresivos de radio y quimioterapia. Los tumores se clasifican segn el tejido de origen, las propiedades de crecimiento del cncer, y su capacidad para invadir otros tejidos. El crecimiento de una neoplasia maligna suele destruir tejido circundante, lo que se denomina como metstasis.

2. Etiologa
Tratando la epidemiologa del cncer de una forma conjunta, el cncer es la segunda causa de muerte en Espaa con una cifra total de muertes en el 1999 de 89.866, que corresponde a un 62,9% de hombres y un 37,1% de mujeres. Este nmero de defunciones supuso el 24% del total de muertes en Espaa. En este mismo ao, 1999, el cncer pas a ser la primera causa de muerte para el sexo masculino en nuestro pas y determinadas Comunidades Autnomas y la segunda para las mujeres, tras las enfermedades cardiovasculares 3. Como consecuencia del envejecimiento de la poblacin, el aumento de la incidencia de esta enfermedad y la mejora y los avances mdicos en el tratamiento del cncer, se ha producido un incremento de los pacientes con cncer a tratar y, por tanto, un problema de salud pblica en nuestro pas. En nuestro pas, las localizaciones tumorales de mayor incidencia (excluyendo el tumor de piel nomelanoma) son el cncer de pulmn, los cnceres colorrectales, el cncer de tero y ovario y el cncer de estmago. El cncer es una enfermedad que tiene una base gentica, si bien el origen de la mutacin gentica es de tipo ambiental (fsicos, qumicos, dieta, tabaco, alcohol, contaminantes ambientales) y/o infeccioso. Existen distintos tipos de agentes externos o carcinognicos: Qumicos: entre estos agentes se encuentran algunos de carcter alimentario. Fsicos: radiaciones diversas. Biolgicos: provocados por algunos virus.

Todos ellos promueven la formacin de oncogenes que facilitan la proliferacin celular. Se estima que el 8090% de los casos de cncer estn relacionados con los factores ambientales, de los cuales un 35% corresponde a los factores alimentarios. Es complejo realizar estudios para establecer alguna relacin entre un componente de la dieta y un tipo de cncer, ya que la dieta tiene presente muchos factores carcinognicos y otros protectores, algunos conocidos y otros poco conocidos o poco cuantificados.

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Influencias alimentarias
Energa Se ha demostrado una relacin directa entre el incremento en el aporte calrico y la incidencia de cncer, en especial el de vescula biliar y el carcinoma de endometrio. La inactividad fsica, un alto consumo calrico y un IMC elevado conllevan un mayor riesgo de desarrollar cncer de colon tanto en varones como en mujeres 4, 5. La restriccin calrica es muy eficaz cuando se mantiene durante todas las fases. Si la hemos de limitar a una sola, la restriccin en la fase de progresin ser ms eficaz para inhibir el crecimiento del tumor 6. An as, todava no se ha esclarecido la relacin entre un consumo excesivo de energa y el riesgo de cncer en las personas. Protenas Algunos estudios realizados muestran que la disminucin del aporte proteico en la dieta puede reducir la formacin de tumores por el efecto de reduccin de activacin de la funcin mixta microsomialoxidasa. En general, el desarrollo tumoral es suprimido por dietas hipoproteicas en niveles por debajo de los requeridos para el crecimiento ptimo, en tanto que es intensificado por los niveles de protenas 2 o 3 veces superiores a la cantidad que se requiere. Hidratos de carbono Animales tratados con carcingenos han mostrado menos incidencia tumoral y una mayor supervivencia cuando se hallan sometidos a dietas restrictivas que cuando reciben alimentos con un mayor contenido energtico. Grasas Los estudios experimentales y sus efectos respecto a las grasas y colesterol hablan ms de activacin que de inhibicin de los tumores, en especial el de colon y mama. Algunos datos experimentales y epidemiolgicos demuestran un vnculo entre algunas neoplasias y la cantidad de grasas en la dieta. Fibra Varios estudios realizados sugieren que el consumo de fibra tiene un papel protector frente a los cnceres de colon, recto, mama y ovarios. En estos estudios realizados se ha considerado la fibra cruda total de los alimentos, y no los componentes de la misma. Vitaminas y elementos minerales En estudios realizados con animales de experimentacin, se describen que las vitaminas A, C y E tienen un efecto inhibidor en el proceso carcinognico. Sin embargo, los elementos minerales han sido poco estudiados, con excepcin del selenio cuyo papel protector est confirmado.

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Figura 2: Influencia de determinados factores sobre el riesgo de cncer.

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3. Diagnstico
Se necesita ms de una prueba para poder diagnosticar el cncer de una forma precisa. Es necesario someter al paciente a un gran nmero de pruebas o exmenes para determinar si padece cncer o alguna otra patologa que en esos momentos tenga la misma sintomatologa que un cncer. Es fundamental diagnosticarlo correctamente para establecer posteriormente su tratamiento. Para ello, adems de la historia clnica y un examen fsico necesitaremos: Recuento sanguneo completo: un recuento anormal de glbulos rojos y/o blancos o clulas sanguneas nos puede indicar la presencia de cncer o de alguna otra patologa. Aspiracin y biopsia de la mdula sea: se examina la cantidad, tamao y madurez de los glbulos o de las clulas anormales. Puncin lumbar o raqudea: se evaluar el fluido que circunda la mdula espinal y cerebro para la comprobacin de existencia de infeccin o algn otro problema. Linfagiograma: estudio por imgenes para la deteccin de clulas tumorales. Ecografa: diagnstico por imagen para la comprobacin de los rganos internos y el flujo sanguneo. Biopsia del tumor. Escner de huesos: con lquido de contraste para detectar tumores o anomalas en los huesos. Anlisis de sangre: se evaluar los electrlitos, la funcin heptica y la funcin renal.

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4. Complicaciones
Nos centraremos en las complicaciones derivadas del tratamiento (radioterapia, quimioterapia) y sus consecuencias a nivel nutricional, as como los cambios para adaptar la dieta debido a los efectos secundarios al tratamiento y/o a la propia enfermedad. Desnutricin: Es la complicacin ms importante a tratar. La persona que padece un proceso tumoral sufre una desnutricin especfica que se caracteriza por: Astenia Adelgazamiento, caquexia Anorexia

Figura 3 : Mediadores del proceso caquctico

Una caracterstica importante en la anorexia es la sensacin de saciedad precoz, especialmente a ciertas horas del da. Tambin pueden influir ciertos cambios sensoriales para ciertos gustos, o repugnancia por algunos alimentos. La falta de apetito es muy habitual en los pacientes con cncer. Es una desnutricin que se caracteriza tambin por una prdida de la masa grasa del organismo, superior a la prdida de masa muscular. Esta desnutricin provocar una atrofia de la musculatura y de la mucosa intestinal, as como una disminucin en la secrecin de hormonas intestinales. Habr que valorar en todo momento el estado nutricional del paciente y cmo mejorar su estado nutricional. Si fuese necesario, se dara nutricin enteral por va oral o por sonda. Se recomienda recurrir a alimentos de alto contenido calrico-proteico, aprovechar los momentos en que el paciente pueda sentir algo de apetito y dar aquellos alimentos de preferencia. Evitaremos aquellos alimentos de bajo contenido calrico como pueden ser las verduras, como tal (podremos dar un pur de verduras aadiendo leche en polvo o clara de huevo para aumentar su contenido calrico-energtico).

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Nuseas y vmitos Es una de las consecuencias del tratamiento con quimioterapia. Se recomienda dar de comer poco pero frecuentemente, ya que el ayuno puede agravar la sensacin de nuseas. Evitaremos todos aquellos alimentos o cocciones con olores fuertes o intensos. Si se le ha de dar un plato caliente, ser aconsejable quitar la tapa antes de servrselo. Recomendar porciones pequeas de alimentos fros, pobres en grasas y fibra, porque son mejor aceptados. De igual modo, los alimentos dulces son mejor tolerados que los salados. No se aconsejar beber durante la comida, porque aumenta antes la sensacin de saciedad. Es preferible hacerlo entre las comidas o media hora antes o despus de ellas. Mucositis y esofagitis Se aconsejar el uso de analgsicos antes de las comidas para aliviar el dolor. Ser necesario el uso de suplementos vitamnicos y minerales en caso de restricciones alargadas Modificar la textura de los alimentos para mejorar su deglucin (purs, puddings, huevos, flan, natillas, cremas, croquetas...). Si es necesario, se recurrir al uso de suplementos de nutricin enteral. Son mejor tolerados los alimentos fros que los calientes. Se recomienda evitar los alimentos cidos y las preparaciones avinagradas. Se pueden dar espesantes de lquidos si conviene (disfagia). Xerostomia y saliva espesa Aumentaremos el aporte de lquidos y se aconsejar al paciente que tome cada bocado de alimento con un poco de lquidos para facilitar tanto la masticacin como su posterior deglucin. En estos casos, recomendamos el uso de alimentos de consistencia blanda y hmeda. Recordemos que la falta de saliva puede aumentar el riesgo de caries e infecciones, por tanto es necesario una buena higiene bucal. Se puede proponer el uso de saliva artificial u otros mecanismos que puedan ayudar a la secrecin de saliva como el uso de chicles o alimentos cidos. En caso de saliva espesa, se recomiendan los alimentos calientes o cidos. Odinofagia En estos casos es muy importante modificar la textura de los alimentos para adecuarla a las posibilidades de deglucin del paciente. Si es necesario, se dar una dieta lquida junto con los alimentos para evitar el riesgo de aspiracin o se recurrir a la ayuda de suplementos. Disgeusia Puede ser que la disgeusia est ocasionado por una disminucin de los niveles plasmticos de algunas vitaminas y minerales, sobretodo de zinc. En estos casos, eliminaremos todos aquellos alimentos que el paciente rechaza y daremos alternativas, aconsejando los alimentos fros o a temperatura ambiente. Se le aconsejar el consumo de lquidos para disminuir la sensacin de mal gusto, y preferiblemente los alimentos cidos. Tambin puede ser aconsejado el uso de cubiertos de plstico. Se limitar el consumo de carnes rojas y vsceras y la presentacin de los platos ha de ser adecuada, al igual que el aroma y el color. Ageusia o hipogeusia Se tendr que estimular el olfato mediante alimentos o cocciones de olor agradable. Se recomienda usar condimentos en las preparaciones culinarias para aumentar el gusto de los alimentos. Estreimiento En estos pacientes es recomendable el aumento de la ingesta de lquidos. Se propiciar el peristaltismo si estos lquidos son tibios y si se administran sobre todo en ayunas. Se darn alimentos ricos en fibras como ciruelas, espinacas, legumbres, puerros, cereales integrales... y se disminuir el consumo de alimentos astringentes como pltano, arroz, manzana sin piel, zanahoria, pastas... Enteritis rdica Se administrar una dieta astringente en todos los casos, y astringente de tipo biliar si el paciente tuviera esteatorrea para disminuir el consumo de grasas. Hay ocasiones en que est recomendado el consumo de alimentos con fibra para mejorar el estado de las microvellosidades. Proctitis rdica Se evitar el consumo de alimentos flatulentos y de especias, disminuyendo as el aporte de fibra de la dieta. Se evitarn tambin todos aquellos alimentos que puedan aumentar el peristaltismo como puede ser la cafena y se asegurar siempre un buen aporte hdrico.

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Suboclusin intestinal La dieta depender de la situacin del paciente y del grado de oclusin. Normalmente, indicaremos una dieta lquida completa, con ingestas reducidas y frecuentes, evitando los alimentos estimulantes y laxantes.

5. Tratamiento Diettico
En el momento de establecer el diagnstico, se diagnostica una prdida de peso y una alteracin del estado nutricional en el 50% de los pacientes con cncer7. El estado nutricional de los pacientes con cncer puede llegar hasta el estado de caquexia. Objetivos del tratamiento nutricional Mejorar la calidad de vida en estos pacientes. Favorecer un estado nutricional ptimo, previniendo o corrigiendo las deficiencias nutricionales. Minimizar la prdida de peso en los pacientes oncolgicos. Aumentar las posibilidades de una reaccin favorable a los tratamientos. Permitir una mejor tolerancia a los efectos secundarios de los tratamientos aplicados en el enfermo.

Estrategia para el tratamiento nutricional Los avances en el tratamiento del cncer estn convirtiendo, en muchos casos, esta enfermedad en una enfermedad crnica. La estrategia nutricional ser totalmente personalizada, segn el estado del paciente en el momento, valorando su estado nutricional, tipologa de cncer, capacidad y predisposicin para afrontar la situacin, teniendo en cuenta el problema alimentario especfico y la magnitud de la deplecin. La mejor forma de administracin del tratamiento nutricional es por va oral. Puede haber pacientes que se nieguen al consumo de alimentos por va oral, para ello pondremos todos los medios necesarios para modificar texturas, eliminar, olores... dependiendo de las sensaciones que nos explique y del efecto secundario de los tratamientos tal y como hemos comentado en el apartado anterior. La estrategia nutricional se dividir en 3 apartados: preventivo, de mantenimiento y paliativo y la intervencin variar en cada caso. 1. Preventivo: se aplicar cuando el paciente presente un estado nutricional ptimo y que su estado pueda verse afectado por los posibles tratamientos. En este caso se tendr que valorar y estimar muy bien las necesidades del organismo. Sera conveniente hacer la valoracin por calorimetra indirecta, ya que es posible encontrar a personas que se encuentren en un estado hipermetablico y otras en una situacin totalmente contraria, en estado hipometablico. Se estima que las necesidades energticas de un paciente con cncer estn aumentadas de un 15 a un 40% tomando como base el metabolismo basal de una persona sana. El aporte proteico ser conveniente que sea de 1,2 - 1,7g/Kg/da si las funciones renales y hepticas no se encuentran alteradas; en estos casos es aconsejable recurrir a los preparados a base de aminocidos diseados para estas situaciones especiales. El metabolismo de muchos nutrientes estar o se ver alterado. Por tanto sera mucho ms efectivo si se recurre a los suplementos vitamnicos-minerales. 2. De mantenimiento: estar indicado un soporte nutricional cuando el paciente deba someterse a tratamientos antineoplsicos y su estado nutricional sea deficiente. En un primer momento se intentar un soporte nutricional por va oral, reforzado con alimentos como leche en polvo, frutos secos, claras de huevo... Si el paciente no se ve capaz de hacer toda su nutricin de una forma oral recurriremos a los preparados comerciales hiperproteicos e hipercalricos por va oral. Si fuese necesario, se recurrir a la nutricin enteral por sonda o a la nutricin parenteral. 3. Paliativo: en este punto, la estrategia estar encaminada a disminuir el sufrimiento. Los problemas que estos pacientes pueden presentar son mltiples y variados pudiendo afectar a todos los sistemas del organismo. Se har una terapia nutricional totalmente personalizada, flexibilizando los mens, horarios, apetencias... Cuando estas complicaciones deriven al paciente en un estado de acidosis, hipernatremia, hipopotasemia o cuando padezcan anoxia cerebral grave que conlleven al paciente a un estado de fase terminal consciente, la nica recomendacin es tener al paciente bien hidratado y practicarle frecuentemente cuidados bucales.
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Recomendaciones alimentarias 1. Consumir una dieta variada, equilibrada (dentro de lo posible) con una gran proporcin de alimentos de origen vegetal. 2. Mantener un peso adecuado y saludable. 3. Practicar actividad fsica diariamente. 4. Consumir 2 raciones diarias de frutas y verduras. Es decir, 2 piezas de fruta (una de ellas un ctrico) y 2 platos diarios de verdura (1 de ellos verdura cruda tipo ensalada). 5. La mitad del aporte proteico ha de ser de origen vegetal, con un alto contenido en hidratos de carbono complejos. 6. Los hidratos de carbono simples no deben nunca superar el 10% de la energa total aportada. 7. Reducir, eliminar o limitar el consumo de alcohol, sobre todo del alcohol proveniente de bebidas destiladas. 8. El consumo de carne roja no debe superar el 10% de la energa total diaria. 9. Los lpidos no han de superar el 30% de la energa calrica total diaria, recomendndose el uso de aceite de oliva o de semillas y evitando el consumo de grasas saturadas de origen animal. 10. Controlar el consumo de sal, teniendo en cuenta el estado del paciente. 11. Cocinar las carnes y pescados a baja temperatura para evitar la carbonizacin. Evitar el consumo de ahumados y curados. 12. No fumar ni masticar tabaco.

6. Nutricin Enteral
Cuando el paciente no pueda tomar por va oral la ingesta energtica necesaria ser necesario recurrir a suplementos de nutricin enteral. La finalidad del soporte nutricional es contrarrestrar la morbi-mortalidad relacionada con el dficit nutricional, potenciar la terapia antineoplsica y aumentar las defensas del enfermo para poder resistir mejor los tratamientos efectuados. Se valorar en cada momento la necesidad del soporte nutricional como suplemento o como nica fuente alimenticia dependiendo del estado nutricional y de la etapa del proceso en que se encuentre el paciente. Tambin se valorar el uso o no de sonda.

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Productos de nutricin enteral recomendados para el paciente con cncer:

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7. Bilbliografa
1- Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen A y cols.D. Protein-calorie undernutrition in hospitalized cancer patients. Am J Med 1980;may; 68(5:683-90). 2- Shils ME. Nutritional problems associated with gastrointestinaland genitourinary cancer. Cancer Res 1977 Jul;37 (7 Pt 2):2366-72. 3- Yacer A. Aos potenciales de vida perdidos por causa 1989-1998. Centro Nacional de Epidemiologa. 2002. 4- Slattery ML y cols. Energy balance and colon cancer-beyond physical activity. Cancer Res 1997; 57:75. 5- Martinez ME y cols. Leisure-time physical activity, body size and colon cancer in women. Nurses Health Study Res Group. J Natl Cancer Inst 1997; 89:948. 6- Kritchevsky D. Caloric restriction and experimental mammary carcinogenesis. Breast Cancer Res Treat 1997; 46:161. 7- Langstein HN, Norton JA. Mechanisms of cancer cachexia. Hematol/Oncol Clin North Am 1991;5:103.

8. Artculos publicados
Wang CN, Liang A, Wei P y cols. Changes in dietary patterns and certain nutrition-related diseases in urban and rural residents of Jiansu Province, China, during the 1990s. Biomed Environ Sci 2002; 15(4):217-6. Schattner M. Enteral nutritional support of the patient with cancer : route and role. J Clin Gastroenterol 2003;36(4):297-302. Welch AA, Lund E, Amiano P y cols. Variability of fish consumption within the 10 European countries participating in the European Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Public Health Nutr 2002; 5(6B):1273-85. Linseisen J, Kesse E, Slimani N y cols. Meat consumption in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohorts: results from 24-hour dietary recalls. Public Health Nutr 2002; 5 (6B): 1243-58. Linseisen J, Bergstrom E, Gafa L y cols. Consumption of added fats and oils in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) centres across 10 European countries as assessed by 24-hour dietary recalls. Public Health Nutr 2002; 5(6B):1227-42. Agudo A, Slimani N, Ocke MC y cols. Consumption of vegetables, fruit and other plant of foods in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohorts from 10 European countries. Public Health Nutr 2002; 5(6B): 1179-96. Willis MS, Wians FH. The role of nutrition in preventing prostate cancer: a review of the proposed mechanism of action of various dietary substances.Cin Chim Acta 2003; 330(1-2):57-83. Epstein KR.The role of carotenoids on the risk of lung cancer. Semin Oncol 2003; 30(1):86-93. Shimizu M, Suzui M, Deguchi A y cols. Effects of acyclic retinoid on growth, cell cycle control, epidermal growth factor receptor signaling, and gene expression in human squamous cell carcinoma cells. Clin Cancer Res 2004;10(3):1130-40. Wolkenstein AS, Wolkenstein ME, Simono K. The Card: An Educator's Encounter With Cancer. Fam Med 2004;36(2):137-40. Takedatsu H, Shichijo S, Katagiri K y cols. Identification of Peptide Vaccine Candidates Sharing among HLAA3(+), -A11(+), -A31(+), and -A33(+) Cancer Patients. Clin Cancer Res 2004;10(3):1112-20.
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9. Links
American Cancer Society homepage: www.cancer.org Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania: www.oncolink.com Cancer news: www.cancernews.com Canadian Cancer Society: www.cancer.ca International Agency for Research on Cancer: www.iarc.fr American Institute for Cancer Research: www.aicr.org National Cancer Institute: www.cancer.gov Asociacin Espaola de Investigacin sobre el Cncer: www.onco.net/aseica Sociedad Espaola de Oncologa Mdica: www.seom.org The National Coalition for Cancer Survivorship: www.canceradvocacy.org/espanol/resources/essential Gua para vivir con el cncer. Efectos secundarios, sntomas, prevencin, tratamiento, preguntas interesantes que se le pueden hacer al doctor. Problemas de salud aadidos. Ayuda Familiar: www.familydoctor.org/e728.xml Consejos para una buena reaccin por parte de la familia del enfermo. Cmo actuar ante la familia. Agency of Toxic Substances & Disease Registry: www.atsdr.cdc.gov/es/general/es_cancer_fs.html Informacin acerca del cncer, explicaciones claras para no profesionales de la salud. Causas, sntomas, deteccin, recomendaciones de salud, hbitos de vida. Deteccin en los nios. Anatoma del Cncer de Seno: www.komen.org/bsl_kbc/sp/kbc_01_01a.htm Informacin detallada acerca del cncer, web muy ilustrada y con explicaciones muy claras. Epidemiologa, causas, etc. Tambin en castellano. Abramson Cancer Center of the University of Pensilvania: www.oncolink.upenn.edu Informacin acerca de las terapias existentes en la actualidad para el tratamiento del cncer, y ayuda a la mejor eleccin en cada caso de cncer. Informacin detallada de cada tipo de cncer. Parte de la informacin se puede traducir al espaol. Cancer Care: www.cancercare.org Organizacin en la que ofrecen servicios de apoyo profesional a las personas afectadas de cncer, as como las personas que rodean a los enfermos. Tambin ofrecen asesoramiento psicolgico, educacin, asistencia financiera y otros tipos de ayuda. Parte de la informacin tambin disponible en castellano. CDC: Centers of Disease Control and Prevention: www.cdc.gov/spanish/cancer Prevencin y Control del cncer Gua prctica para familiares de enfermos de cncer: www.palen.es/alicante/aecc/familia.htm Ayuda y asesoramiento para la familia. Atencin psicolgica por telfono, informacin acerca de radioterapia y quimioterapia. Forma parte de la Asociacin Espaola Contra el Cncer.

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