Infeces bacterianas da cabea e pescoo: estudo retrospectivo

ARTIGO CIENTFICO

Infeces bacterianas da cabea e pescoo: estudo retrospectivo

Head and neck bacterial infections: retrospective study
Nicolau CONTE NETO* Guilherme SPAGNOL** Juliana lvares Duarte Bonini CAMPOS*** Marisa Aparecida Cabrini GABRIELLI**** Valfrido Antonio PEREIRA FILHO****
RESUMO Objetivos: avaliar retrospectivamente as caractersticas das infeces de origem odontognica ou no, acometendo a regio da cabea e pescoo. Material e Mtodos: por meio de uma anlise retrospectiva de 50 pronturios de pacientes com diagnstico de infeces bacterianas da cabea e pescoo (IBCP) tratados no mbito hospitalar pela disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, no perodo de 1998 a 2006, analisou-se aspectos como gnero, idade, etiologia, tempo de permanncia hospitalar, sinais e sintomas, espaos fasciais envolvidos e protocolo de tratamento. Resultados: nesta pesquisa observou-se que as IBCP geralmente tm origem odontognica (94%), do quadrante pstero-inferior (49%), por meio de leses de crie (66%), acometendo preferencialmente sujeitos do gnero masculino (1.6:1), acima dos 18 anos de idade. Geralmente, os pacientes apresentam-se com edema, eritema, dor, odinofagia, trismo e disfagia, permanecendo internados durante cinco dias em mdia. Estas infeces acometem com freqncia mais de um espao fascial (74%), sendo o submandibular o mais envolvido (80%). So infeces de natureza polimicrobiana, com predomnio de aerbios. O protocolo de tratamento mais empregado para estes pacientes incluiu exodontia, drenagem e antibioticoterapia, correspondendo a 94% da amostra. Optou-se pelas cefalosporinas como antibitico para terapia emprica em 94% dos casos, utilizando associaes de antimicrobianos na maior parte dos pacientes (94%). Concluso: a maior parte das IBCP de origem odontognica, advinda do quadrante pstero-inferior, acometendo mais frequentemente o espao submandibular de homens com mais de 18 anos, caracterizando-se usualmente por edema, eritema, trismo, odinofagia, disfagia e dor. O protocolo de tratamento padro incluiu exodontia, drenagem e antibioticoterapia. Palavras-chave: Infeces Bacterianas. Transtornos de Deglutio. Epidemiologia. ABSTRACT Purpose: retrospective analyze of head and neck bacterial infections by odontogenic and non-odontogenic source. Materials and Methods: a retrospective analyze of 50 records of patients with diagnosis of HNBI treated in hospital room by Department of Maxillofacial Surgery and Traumatology of Araraquara Dentistry Faculty UNESP, between 1998 and 2006, was made analyzing issues as gender, age, etiology, length of hospital stay, symptoms and signals, fascial spaces and treatment. Results: It could be established that infections are usually originated from odontogenic causes (94%), from postero-inferior quadrant (49%) by carious lesions (66%), affecting usually males (1.6:1), above 18 years old. Patients are encountered most commonly with swelling, erythema, pain, odynophagia, trismus and dysphagia, staying in the hospital for five days in median. This infections affect most commonly multiples fascial spaces (74%), being submandibular the most affected (80%). Infections usually have both aerobic and anaerobic organisms, being aerobic the most frequent. The treatment plan most utilized for this patients are extractions, drainage and antibiotic therapy (94%). The cefalosporines were the choice for the empiric therapy (94%), utilizing antibiotic associations for the most patients (94%). Conclusion: the most of HNBI were by odontogenic source, from postero-inferior quadrant, affecting usually submandibular space of men above 18 years, characterizing usually by swelling, erythema, trismus, odynophagia, dysphagia and pain. Standard treatment was extractions, drainage and antibiotic therapy. Keywords: Bacterial Infections. Deglutition Disorders. Epidemiology.

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Residente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP Estagirio de Iniciao Cientfica da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP *** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Bioestatstica e Metodologia Cientfica da Faculdade de Odontologia de AraraquaraUNESP **** Professores Assistentes Doutores da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP

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Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, So Bernardo do Campo, SP Universidade Metodista de So Paulo ,

CONTE NETO, N.; SPAGNOL, G.; CAMPOS, J. A. D. B.; GABRIELLI, M. A. C.; PEREIRA FILHO, V.A.

INTRODUO As infeces que acometem os espaos da cabea e pescoo (IBCP) so definidas como processos disseminativos ao longo dos espaos fasciais desta regio, podendo ser divididas em infeces superficiais ou profundas16. Dessa forma, podem se estabelecer como processos locais ou se disseminar pelos espaos maxilares primrios e secundrios podendo alcanar as regies farngeas, cervicais, torcicas e intracranianas26. A maior parte destas infeces associada a focos odontognicos, ocasionadas por leses de crie3,9,10,16,17,23,27 ou pericoronarite11,12,25 podem estar relacionadas a traumas, cistos noodontognicos27, infeces respiratrias superiores e patologias glandulares 16, representando cerca de 1.3% dos casos no trabalho de Wang et al.27. As infeces bacterianas da cabea e pescoo (IBCP) caracterizam-se pela sua natureza polimicrobiana, ou seja, envolvem bactrias aerbias e anaerbias3,4,21,24,25,. Para alguns autores os aerbios so os mais freqentes, representados principalmente pelos Streptococcus viridans21,25, enquanto que outros autores consideram os anaerbios mais prevalentes, destacando-se as Prevotellas, Porphyromonas e Fusobacterium3,9,10,22,24. Nos casos mais severos, os Staphylococcus aureus, assim como bactrias entricas gram negativas devem ser consideradas24. Segundo Rega et al.21, as tcnicas de cultura influenciam nos resultados da flora patognica, de modo que por meio de aspirao de culturas h predomnio de anaerbios, enquanto que em swabs h prevalncia de aerbios. As IBCP, especialmente as de natureza odontognica, podem acometer tanto o gnero masculino1,8,9,10,21,22,27,28, quanto o feminino4,13. Usualmente originam-se do quadrante pstero-inferior de pacientes adultos1,8,9,10,21,22,27,28, sendo incomum em dentes anteriores e superiores9,10. J os pacientes peditricos as infeces acometem preferencialmente a maxila8,27. A faixa etria de maior incidncia a partir dos 18 anos25,27, estando a mdia de idade acima dos 30 anos9,10,22,25,27,28.

A maioria dos pacientes com IBCP apresentam mltiplos espaos fasciais envolvidos, sendo o submandibular um dos mais acometidos1,9,15,25,28. A literatura cita tambm outros espaos comumente afetados como o pterigomandibular9,10, farngeo lateral9,10,21, bucal15,21,25 e mentual21. Estes pacientes permanecem internados at a resoluo ou controle da infeco, mantendo-se cinco dias em mdia4,9,10,27,28, no entanto, podem permanecer menos ou mais tempo8, 22,25,27,28. Os sinais e sintomas de um paciente com um quadro infeccioso variam desde um simples edema local a uma condio que ameaa a vida. No entanto, os sinais e sintomas cardeais da inflamao, como edema, eritema, calor, dor e perda de funo esto presentes quase que na totalidade dos pacientes26. Para Flynn et al.10 os principais sinais e sintomas so disfagia, dispnia e trismo. No entanto, alguns estudos no relataram o trismo e a disfagia como aspectos freqentes2,6,7,8,11,12,14,19,25 Larawin et al.16 acrescentam a febre, edema crvico-facial e eritema como aspectos comumente observados. O tratamento das infeces bacterianas varivel, de modo que alguns casos respondem bem ao tratamento local e antibioticoterapia14,29, enquanto outros requerem abordagens mais invasivas como extraes dentais, quando de origem odontognica, inciso, drenagem e antibioticoterapia 14,20,24,25,27,28 endovenosa . A primeira etapa do tratamento garantir uma via area segura ao paciente, sendo a maior parte dos procedimentos realizados sob anestesia geral por meio de intubao endotraqueal4, no entanto ocasionalmente h necessidade de traqueostomias para os casos mais graves e sem possibilidade de intubao9,4,6,10,18,25. A escolha inicial de antibiticos especficos para o tratamento das IBCP baseada nos conhecimentos previamente estabelecidos sobre a flora patognica e pelo tempo necessrio para as analises laboratoriais24. Assim, as penicilinas permanecem como o antibitico de escolha para a terapia destas infeces4,5,9,10,24. Para os pacientes alrgicos penicilina ou com infeces mais graves recomendam-se

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as clindamicinas 24. Autores como Chen et al. 6 e Mayor et al. 18 recomendam o clorafenicol como antibitico de primeira escolha teraputica. No entanto, usualmente so utilizadas associaes de antimicrobianos agrupando penicilinas, clorafenicol, metronidazol, clindamcina, gentamicina e cefalosporinas em diferentes combinaes4,9,10,25,28. As complicaes das IBCP dependem do tipo e da localizao do processo, da virulncia do microorganismo envolvido e do status do sistema imune do hospedeiro25. As complicaes incluem angina de Ludwig 4, mediastinite 5,25 e fascete necrosante, alm de obstruo respiratria superior, extenses intra-cranianas, trombose da veia jugular, osteomilete, envolvimento orbital, choque sptico e morte, ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes25. Desnecessrio dizer que embora a evoluo das medidas de preveno, diagnstico e tratamento tenham causado uma reduo gradual na incidncia das IBCP, ainda hoje, se destacam pelos seus potenciais de morbidade e mortalidade. Por este motivo, a construo de um perfil epidemiolgico para estes pacientes, contribuiria para o desenvolvimento de polticas de sade pblica direcionadas, a fim de permitir o desenvolvimento do planejamento estratgico. Isto posto, o objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as caractersticas das infeces de origem odontognica ou no, acometendo a regio da cabea e pescoo por meio da anlise de pronturios de pacientes submetidos a este tratamento em mbito hospitalar. MATERIAL E MTODOS Foi realizada uma anlise retrospectiva de 50 pronturios de pacientes com diagnstico de IBCP, tratados em ambiente hospitalar pela Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, no perodo de janeiro de 1998 a dezembro de 2006. Foram avaliados dados relacionados aos exames clnico e complementar, bem como protocolo de tratamento empregado nestes pacientes,

abordando variveis como cultura por meio de swabs, gnero, idade, etiologia, tempo de permanncia hospitalar, sinais e sintomas, espaos fasciais envolvidos, manejo das vias areas, abordagens cirrgicas e antibioticoterapia empregada. Os dados foram inseridos no programa Excel em plataforma Windows e analisados com o auxilio do software Stata 9.0. Foi realizada anlise estatstica descritiva das variveis acima citadas. RESULTADOS A amostra incluiu 31 pacientes do gnero masculino (62,0%) e 19 do gnero feminino (38,0%). A idade mdia dos indivduos foi de 27,6813,96 anos variando entre 02 a 63 anos. Na tabela 1 encontra-se a apurao dos pacientes segundo faixa etria, tempo de hospitalizao e das variveis clnicas.
TABELA 1 Caractersticas clnicas dos indivduos atendidos no servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, 1998-2006.
Caractersticas Odontognicas Crie Alveolite Pericoronite No Odontognicas Abscesso parotdeo Dermatolgica Focos Odontognicos Indeterminado Pstero superior Antero inferior Pstero inferior Terceiro molar inferior Gnero Masculino Feminino Faixa etria <18 anos >18 anos Tempo de permanncia Hospitalar < 5 dias > 5 dias N 47 31 15 01 03 01 02 07 03 02 23 12 31 19 10 40 % 94,0 62,0 30,0 2,0 6,0 2,0 4,0 14,9 6,4 4,2 49,0 25,5 62,0 38,0 20,0 80,0

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48,0 52,0

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No que diz respeito aos sinais e sintomas dos pacientes com IBCP toda amostragem pesquisada apresentou edema e eritema e somente um paciente no se queixou de sintomas lgicos, conforme descrito na tabela 2.
TABELA 2 Sinais e sintomas apresentados pelos indivduos atendidos no servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, 1998-2006.
Sinais e sintomas Edema Sim No Eritema Sim No Trismo Sim No Odnofagia Sim No Disfagia Sim No Dispnia Sim No Dor Sim No N 50 50 40 10 40 10 39 11 18 32 49 01 % 100,0 100,0 80,0 20,0 80,0 20,0 78,0 22,0 36,0 64,0 98,0 2,0

TABELA 3 Espaos fasciais acometidos nos indivduos atendidos no servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, 1998-2006.
Espaos fasciais Submandibular Sem envolvimento Unilateral Bilateral Submentual Sem envolvimento Unilateral Bilateral Canino e Periorbitrio Sem envolvimento Unilateral Bilateral Bucal Sem envolvimento Unilateral Bilateral Sublingual Sem envolvimento Unilateral Bilateral Farngeo lateral Sem envolvimento Unilateral Bilateral N 10 35 05 40 08 02 47 04 01 33 16 01 32 17 01 29 18 03 % 20,0 70,0 10,0 80,0 16,0 4,0 94,0 4,0 2,0 66,0 32,0 2,0 64,0 34,0 2,0 58,0 36,0 6,0

Tabela 4 Protocolo de tratamento utilizado nos indivduos atendidos no servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, 1998-2006.
Tratamento Vias Areas Intubao endotraqueal Traqueostomia Anestesia local Protocolo Exodontia + Drenagem + ATB Drenagem+ Debridamento + ATB Drenagem + ATB Forma de ATB Isoladamente Associado Classe de ATB Penicilina Cefalosporinas Metronidazol Clindamicina Aminoglicosdeos n 42 05 03 47 02 01 03 47 04 47 41 09 05 % 84 10 06 94 04 02 06 94 08 94 82 18 10

Na tabela 3 descrevemos a distribuio dos pacientes de acordo com os espaos fasciais acometidos, observando que a maioria dos pacientes apresentava envolvimento de mais de um espao fascial, sendo o submandibular o mais freqente. O protocolo de tratamento mais empregado nesta pesquisa incluiu exodontia e drenagem, usualmente realizadas sob anestesia geral com intubao orotraqueal, alm de antibioticoterapia, conforme descrito na tabela 4. Dos 50 pacientes, foram obtidos 16 resultados de cultura de exsudato ou secreo purulenta das lojas infecciosas por meio de swabs. Em nove amostras no houve crescimento de micro-

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organismos. Os demais resultados mostram crescimento de Sthaphylococus coagulase negativos em 3 casos, Streptococos viridans em 2 casos, Enterobacter sp em 1 paciente e Sthaphylococcus epidermidis em uma amostra. DISCUSSO Nesta pesquisa foi desenvolvido um estudo retrospectivo, por meio de uma anlise de 50 pronturios de pacientes portadores de infeces da regio da cabea e pescoo. Na amostra pesquisada observamos que a maioria destas infeces foi de origem odontognica, ocasionadas por leses de crie, assim como descrito pela maior parte dos autores consultados3,9,10,16,17,23,27. As IBCP so geralmente de natureza polimicrobiana3,21,24,25, o que tambm foi observado nesta pesquisa. A maior parte dos trabalhos concorda quanto prevalncia de anaerbios 3,9,10,22,24, enquanto que para outros autores os aerbios so os mais freqentes21,25. Esta pesquisa est em consenso com a minoria dos autores, uma vez que verificamos somente crescimento de bactrias aerbias. A ausncia de crescimento de anaerbios na cultura pode ser justificada pela falta de tcnicas especificas para a cultura de anaerbios4, uma vez que a utilizao de swabs resulta no crescimento predominantemente de microorganismos aerbios21. Outra justificativa pode ser atribuda a administrao prvia de antibiticos4. A alta taxa de Sthaphylococus encontrada pode ser justificada pelo contato do swab com a pele ou ser uma tendncia atual destas infeces4. As IBCP, especialmente as de natureza odontognica demonstram predileo pelo gnero masculino1,8-10,21,25,27,28, como observado em nossa pesquisa, embora alguns autores tenham descrito predomnio de mulheres4,13 . Usualmente originamse do quadrante pstero-inferior de pacientes adultos 1,8-10,21,25,27,28, com faixa etria a partir dos 18 anos25,27, estando a mdia de idade acima dos 30 anos4,9,10,22,25,27,28. Esta pesquisa descreve a mesma tendncia observada pela literatura, exceto pela
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mdia de idade descrita pelos autores9,10,27, uma vez que em nossa amostragem foi de 27,68 anos. Os pacientes com IBCP geralmente apresentam envolvimento de vrios espaos fasciais 1,9,15,25,28 , permanecendo sob mbito hospitalar em mdia 5 dias4,9,10,27,28, o que difere desta pesquisa, uma vez que 52,0% dos pacientes permaneceram mais de 5 dias internados, no entanto est de acordo com outros trabalhos 22,25,27,28. A maioria dos autores atribui ao espao submandibular a maior freqncia de acometimento1,9,15,25,28, seguido pelo farngeo lateral9,10,21 e bucal15,21,25. Este trabalho ratifica esta observao literria, uma vez que 80,0% da amostra apresentaram envolvimento do espao submandibular, 42,0% o farngeo lateral e 36,0% o bucal. Para Flynn et al.10, os principais sinais e sintomas destas infeces so disfagia, dispnia e trismo. No entanto, alguns estudos no relataram o trismo e a disfagia como aspectos freqentes 2,68,11,12,14,19,25 . Larawin et al. 16 acrescentam a febre, edema crvico-facial e eritema como aspectos comumente observados. Nesta pesquisa, ratificase o trabalho de Larawin et al.16, pois todos nossos pacientes apresentaram edema e eritema. No entanto, tambm esta de acordo com o trabalho de Flynn et al.10, pois 80,0% da amostra apresentou-se com odinofagia, trismo e disfagia, o que difere de outros autores 2,6-8,11,12,14,19,25 que no observaram esta tendncia. A grande maioria dos pacientes com IBCP necessitam de medidas mais invasivas de tratamento como extraes dentais, drenagens e antibioticoterapia endovenosa 5,14,20,24,25,27, assim como observado neste estudo, em que 94,0% dos pacientes submeteram-se a este tipo de abordagem. Embora, ocasionalmente estas infeces possam receber tratamentos menos invasivos, sem drenagem cirrgica14,29, todos nossos pacientes foram submetidos a drenagem das lojas infecciosas. Eventualmente, h necessidade de traqueotomias para controle de vias areas4,6,9,10,18,25, assim como observado nesta pesquisa, onde 10,0% dos pacientes necessitaram deste procedimento cirrgico.

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Neste trabalho, todos os pacientes receberam inicialmente antibiticos de forma emprica, o que est de acordo com Stefanopoulos & Kolokotronis24. Usualmente, os antibiticos de escolha so a penicilinas4,9,10,24,28 ou clindamicinas24. No entanto, no protocolo utilizado as cefalosporinas so consideradas os agentes para terapia emprica (94,0%), uma vez que o seu espectro cobre os microorganismos j conhecidos nestas infeces. A maioria dos autores utiliza associaes antibiticas para o tratamento destas infeces9,10,25, o que ns corroboramos nesta pesquisa. CONCLUSES Por meio desta anlise retrospectiva concluise que: 1. a maior parte das IBCP de origem odontognica, advinda do quadrante pstero-inferior, acometendo mais freqentemente homens com mais de 18 anos; 2. usualmente envolvem mais de um espao fascial, sendo o submandibular o mais freqente e resultam mais comumente em edema, eritema, trismo, odinofagia, disfagia e dor; 3. o protocolo de tratamento mais empregado exodontia e drenagem, usualmente sob anestesia geral, associado antibitico terapia. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Infeces bacterianas da cabea e pescoo: estudo retrospectivo

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Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, So Bernardo do Campo, SP Universidade Metodista de So Paulo ,