EL PRURITO

Autores: Dra. Soledad Saenz Guirado, R4 de Dermatologa. HCU de Mlaga Dr. Guillermo Ruiz del Portal Lopez-Bryan. Adjunto del Servicio de Dermatologa. Hospital Clnico Universitario de Mlaga

INDICE: I. LESIONES CUTNEAS SECUNDARIAS II. CLASIFICACION DEL PRURITO III. PRURITO GENERALIZADO IV. PRURITO LOCALIZADO V. DERMATOSIS PRURIGINOSAS VI. EVALUACIN DE UN PACIENTE CON PRURITO VII. TRATAMIENTO

El picor o prurito es uno de los sntomas ms frecuentes en Dermatologa y consiste en una sensacin cutnea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora, ms o menos enrgica, que es el rascado. Naturalmente, la severidad del prurito y, por ende, el rascado que induce, depende de los estmulos desencadenantes, del estado de las terminaciones y vas nerviosas donde se captan y por las que se transmiten stos, y de la capacidad de percepcin de los centros talamocorticales correspondientes. Los episodios leves y de corta duracin, aun cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el picor es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutneas secundarias e incluso es capaz de afectar a la personalidad. El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un sntoma, y como tal debe realizarse un diagnstico etiolgico que nos posibilitar un enfoque teraputico adecuado y la deteccin precoz de procesos de elevada morbimortalidad. I. LESIONES CUTNEAS SECUNDARIAS Los pacientes con prurito intentan aliviar dicha molestia con el rascado, que a veces puede modificar de forma importante el aspecto original de una dermatosis, o cuando el rascado ha sido de cierta violencia o se ha mantenido durante un espacio de tiempo prolongado, acaban apareciendo una serie de signos que llamamos lesiones secundarias, que a veces son el nico hallazgo a la exploracin del enfermo. Es importante conocer estas lesiones secundarias y saber diferenciarlas de las lesiones que producen el picor y reconocerlas en las causas sistmicas de prurito, donde no existe dermatosis que lo produzca. Las lesiones secundarias ms importantes son: Eritema local: enrojecimiento local, ms o menos pasajero, como consecuencia de una hiperemia reactiva. Erosiones: pequeas prdidas de sustancia producidas generalmente por la uas, superficiales que curan sin dejar cicatriz. Costras: aparecen por desecacin de serosidad y sangre sobre las erosiones. Pueden observarse fenmenos de impetiginizacin secundaria. Esta complicacin es frecuente en nios. Eczematizacin: frecuentemente por el uso de tratamiento tpicos no adecuados.

Equimosis. Seccin del pelo y foliculitis: como consecuencia del rascado incesante se descubre a veces en reas pilosas numerosos tallos pilosos fracturados a diversos niveles, y con frecuencia episodios de foliculitis. Hiperhipopigmentaciones: es una de las alteraciones ms tardas en aquellos casos de prurito crnico. Liquenificacin secundaria: consiste en un engrosamiento de la piel a causa del rascado persistente y prolongado en el tiempo, de manera que los pliegues cutneos se exageran y la piel toma un aspecto reticulado muy caracterstico. Es habitual la presencia de escamas blanquecinas o grisceas adherentes, excoriaciones mltiples y costras. Cuando no existe una causa aparente que justifique el picor, la liquenificacin se convierte en una lesin primaria, hablando entonces de liquenificacin primaria o liquen simple crnico. Clnicamente, el liquen simple crnico y la liquenificacin secundaria, son dos procesos indistinguibles, salvo por la existencia en sta de signos de la dermatosis primaria causante. Alteraciones ungueales: como consecuencia del rascado, aparecen cambios en el borde libre de la lmina ungueal, destacando un aspecto brillante, pulido y biselado de las uas. Adenopatas. II. CLASIFICACIN DEL PRURITO. Existen diferentes clasificaciones del prurito, sin embargo creemos que la clasificacin ms prctica es aquella que lo diferencia segn la localizacin y la extensin del mismo y segn la etiologa: Segn la topografa: Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutnea. Localizado: interesa nicamente ciertas regiones corporales (anal, vulvar, etc). Segn la etiopatogenia: Primitivo: su gnesis obedece a factores internos o sistmicos y/o ignorados. Secundarios: si se relacionan con una dermatosis concreta.

III.

PRURITO GENERALIZADO. Existen una serie de patologas sistmicas, que sin presentar ninguna sintomatologa

cutnea, se manifiestan con prurito generalizado. La potencial gravedad de estas enfermedades hace necesario un estudio exhaustivo del paciente para descartarlas. En el siguiente cuadro, se relacionan las causas sistmicas ms importantes que pueden cursar con prurito: Tabla 1. Causas sistmicas de prurito generalizado.
Alteraciones metablicas: Hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Sndrome carcinoide. Enfermedades hematolgicas: Policitemia vera. Paraproteinemia. Deficiencia de hierro.

Neoplasias malignas: Linfoma y leucemia. Carcinoma abdominal. Tumores SNC (prurito nasal). Mieloma mltiple. Micosis fungoide.

Enfermedades hepticas: Obstruccin biliar. Embarazo (colestasis).

Infestaciones: Anquilostomiasis. Oncocerciasis. Ascaridiasis. Algunas zoonosis.

Estados psicgenos: Estrs emocional. Parasitosis imaginaria. Excoriaciones neurticas.

Enfermedad renal: Insuficiencia renal crnica.

Otros: Xerosis. Prurito senil. Mastocitosis.

La posible relacin de un prurito de origen desconocido con una enfermedad sistmica no revelada, obliga al mdico a la realizacin de una anamnesis y una exploracin muy meticulosas, acompaada de una analtica bsica. Se ha de valorar adecuadamente los antecedentes, la forma de presentacin del prurito, sus caractersticas, los posibles factores desencadenantes y la respuesta a los tratamientos ya instaurados. Es fundamental el descartar la existencia de erupciones o de alteraciones cutneas que pudieran justificar el picor o que fueran compatibles con alguna dermatosis. El prurito puede ser la primera manifestacin de la diabetes mellitus, aunque ste suele ser localizado en la regin perineo-gltea. No existe relacin entre la intensidad del prurito y la gravedad de la diabetes, aunque se suele aliviar con el control metablico de la misma. Parecer ser que la neuropata que sufren los pacientes afectos de diabetes tambin est relacionada con el prurito. El prurito en pacientes con hiperfuncin tiroidea afecta de un 4 a un 11% de los mismos, siendo ms frecuente en pacientes con enfermedad de Graves o con hipertiroidismo prolongado no tratado. La causa de este prurito parece ser el aumento de la vascularizacin cutnea y el aumento de temperatura de la piel. El prurito tambin suele corregirse con el control de la enfermedad. Tambin los casos de hipotiroidismo pueden asociarse a prurito generalizado, lo que guarda relacin directa con el grado de sequedad cutnea que presentan estos pacientes. La enfermedad hepatobiliar puede presentarse acompaada de prurito cuando existe una obstruccin biliar, que al contrario de lo que se ha pensado durante mucho tiempo, no est relacionado con los niveles sricos de sales biliares. Sin embargo, frmacos que disminuyan los niveles de sales biliares en sangre como la colestiramina, disminuyen la intensidad del prurito. Tambin se han implicado ciertos metabolitos del colesterol, sin llegar a confirmarlos, por lo que la patogenia del prurito en estos cuadros sigue siendo una cuestin desconocida. El prurito es el sntoma principal en la cirrosis biliar primaria, donde adems, puede ser el sntoma ms precoz. En los pacientes con insuficiencia renal y/o hemodilisis crnica, el prurito es un sntoma frecuente, que puede aparecer hasta en un 40% de los pacientes. En estos casos, el prurito no est relacionado con los niveles sricos de urea ni de creatinina, ya que en pacientes
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con insuficiencia renal aguda, con niveles de urea mucho ms altos no existe picor. Parece que la sequedad de la piel y el hiperparatiroidismo, son algunos de los factores responsables. Los antihistamnicos rara vez resuelven el prurito en estos pacientes. El trasplante renal alivia este sntoma. Entre los procesos hematolgicos o neoplsicos, la deficiencia crnica de hierro es capaz de desencadenar el prurito, y en la mayora de los casos, se corrige con la reposicin de los niveles del mismo. Es caracterstico, en los pacientes con policitemia vera el desarrollo del picor tras la ducha con agua caliente, aunque no constituye un sntoma especfico. En la enfermedad de Hodgkin, hasta un 30% de los pacientes refieren un intenso prurito, que puede ser de aparicin precoz, siendo el motivo de consulta, y constituye un signo de mal pronstico, aumentando a medida que avanza la enfermedad. En las neoplasias viscerales, el prurito puede ser una manifestacin importante aunque infrecuente, de carcinomatosis, y aparecer cuando el tumor primario invade la piel. Se asocia con mayor frecuencia a adenocarcinomas y a carcinomas de clulas escamosas. En caso de tumores del sistema nervioso central, es caracterstico el prurito nasal. En cuanto a las enfermedades neuropsiquitricas, cualquier tipo de prurito puede ser intensificado por el estrs emocional, siendo en algunas ocasiones el nico sntoma de un estado de tensin. La parasitosis delusoria puede ser una manifestacin de psicosis hipocondraca monosintomtica. Para eliminar el picor generalizado en estas patologas se deben realizar una serie de medidas generales como usar ropa ligera que no de mucho calor, tomar duchas o baos con agua fresca y utilizar lociones refrescantes de calamina, mentol, fenol, etc. En el prurito producido por colestasis, puede usarse colestiramina o anitihitamnicos H1 no sedantes. En el prurito que acompaa a las enfermedades renales, es importante una buena hidratacin de la piel. Cuando se debe a un hiperparatiroidismo secundario, la hiperparatiroidectoma es muy eficaz. La hemodialisis tambin puede reducir el picor. La fototerapia con UVB es muy efectiva, tanto para el prurito localizado como para el generalizado. Los antihistamnicos reducen pobremente el prurito en estos pacientes.

En la anamnesis es fundamental descartar la toma de frmacos que, por s solos, pudieran constituir la causa del picor. Los principios activos que ms frecuentemente se han relacionado con la produccin de picor son los siguientes: Tabla 2. Frmacos que provocan prurito.

* Opiceos y derivados: Cocana. Morfina. Butorfanol. * Por colestasis: Fenotiazinas. Tolbutamida. Eritromicina. Hormonas anablicas. Estrgenos. Progestgenos. Testosterona. * Aspirina. * Quinidina. * Sensibilidad subclnica a cualquier frmaco.

En cuanto a las pruebas analticas a realizar en un prurito de origen desconocido, persistente y generalizado, deberamos incluir: Hemograma completo y velocidad de sedimentacin glomerular. Pruebas de funcin hepatobiliar: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina. Urea, creatinina, cido rico y fosfatasa cida. Glucemia. Hormonas tiroideas. Orina: albmina, glucosa, sedimento. Heces: sangre y parsitos. Radiografa de trax.

IV.

PRURITO LOCALIZADO. Ciertas dermatosis pruriginosas tienen predileccin por localizarse en regiones

anatmicas concretas, que junto a la frecuencia con la que ocurre permite considerarlas como zonas pruriginosas en s mismas. Prurito anal. Aparece frecuentemente en varones blancos de edad media. Puede aparecer sin relacin aparente con ninguna patologa de la zona, con signos de rascado secundario. En este tipo de prurito hay que descartar la presencia de hemorroides o fisuras anales como causas del mismo; las infecciones bacterianas, ciertas comidas como picantes, y factores psicolgicos tambin pueden influir en la aparicin del prurito anal. Prurito vulvar. Se delimita a la regin vulvar y perineal. Puede acompaar a algunas dermatosis de la zona a patologa general. La escabiosis, pediculosis, micosis y la dermatitis de contacto son causas frecuentes de prurito vulvar. Con menor frecuencia, tambin pueden producirlo el liquen escleroatrfico, leucoplasia y carcinomas. El liquen escleroatrfico es una enfermedad muy pruriginosa que puede afectar tanto a la vulva como al pene, que se caracteriza por la formacin de lesiones de pequeo tamao, que van confluyendo hasta formar placas, de coloracin blanquecina y atrficas que a menudo presentan una retraccin cicatricial. La evolucin es crnica o intermitente y puede estacionarse espontneamente. Si coincide con la existencia de leucoplaquia en la regin vulvar o en pene, existe la posibilidad de que se desarrolle un carcinoma escamoso. El tratamiento no es muy eficaz. Se realiza con corticoides tpicos y con preparados de testosterona al 2%, sobre todo en varones ya que en mujeres pueden aparecer signos de virilizacin. En otras ocasiones no existe una dermatosis especfica que lo produzca, siendo la diabetes una causa frecuente de esta situacin.

V.

DERMATOSIS PRURIGINOSAS. Siempre que estemos frente a un paciente con prurito, lo primero que debemos hacer

es una buena historia clnica y una buena exploracin de la superficie cutnea para descartar una de la mltiples dermatosis pruriginosas que pueden producirlo. Las diferentes patologas cutneas que pueden producir prurito como sntoma ms importante, son las siguientes: Tabla 3. Etiologa del prurito de origen dermatolgico:
Pediculosis. Escabiosis. INFESTACIONES Picaduras de insectos. Infestacin por animales de compaa. Parsitos (oxiuros). Penfigoide. Dermatitis herpetiforme. Dermatitis atpica. Psoriasis. Milaria. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Urticaria. Prurito acuagnico. Hipersensibilidad por frmacos. Erupcin lumnica polimorfa. Liquen escleroso y atrfico. Liquen plano. Dermatofitos. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Varicela. SIDA. Candidiasis. Piel seca. Piel senil. Mastocitosis cutnea. OTROS Micosis fungoide. Quemadura solar. Dermatitis exfoliativa.

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V.1.

Pediculosis.

Los piojos son insectos capaces de parasitar al hombre. Existen diferentes tipos de infestaciones por piojos: Piojo de la cabeza: Pediculos capitis. Piojo del cuerpo (ropa): Pediculus corporis. Piojo del pubis: Phthirus pubis. La Pediculosis capitis se caracteriza por prurito intenso en cuero cabelludo, especialmente en regin occipital y retroauricular , con frecuentes impetiginizaciones secundarias por rascado. Es frecuente en los nios, y se transmite de persona a persona, siendo ms fcil la transmisin en individuos con pelo largo. Las lesiones consisten en ppulas urticariformes, eritematosas, que son intensamente pruriginosas. El diagnstico se realiza a travs de la visualizacin del insecto adulto o de sus liendres. El tratamiento de la Pediculosis capitis pude hacerse bien con lindane al 1% o bien con permetrina al 1% en locin o en champ, repitiendo la aplicacin en una semana. La Pediculosis corporis se caracteriza por un prurito intenso y generalizado producido por la presencia del insecto en los pliegues y costuras de la ropa. Puede aparecer eritema, habones o ndulos. La piel pronto queda cubierta de escoriaciones lineales, lo que se conoce como enfermedad del vagabundo. El diagnstico se hace con la demostracin del insecto en la ropa. En cuanto al tratamiento, es suficiente con medidas de higiene habituales, tanto personales como personales como con la ropa. La Pediculosis pubis se contrae a travs de relaciones sexuales y ms raramente a travs de la ropa, sbanas o toallas. Puede afectar no slo al pubis, sino tambin a axilas, rea anogenital, y a reas muy pilosas del tronco y el abdomen. El prurito es moderado y suele ser ms intenso por la noche. No suelen observarse lesiones de rascado, pero pueden apreciarse picaduras del insecto, como mculas azuladas que oscilan entre 3 y 10 mm. La presencia de estas mculas son muy tiles para el diagnstico, adems de la demostracin de la presencia del insecto. El tratamiento de la Pediculosis pubis es el mismo que el de la Pediculosis capitis.
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V.2.

Sarna o escabiosis La sarna humana est producida por el Sarcoptes scabiei. Es una enfermedad

extremadamente contagiosa, que se transmite por contacto ntimo (sobre todo, con relaciones sexuales) y, menos frecuentemente, a travs de vestidos y ropas de cama. Desde un punto de vista clnico, se caracteriza por un prurito generalizado, con predominio nocturno, y que respeta la cara y el cuero cabelludo. Tiene carcter familiar. A la exploracin fsica, destacan los surcos acarinos, que son finas lneas de trayecto sinuoso o recto, que pueden medir de 5 a 20 mm de longitud, de color gris parduzco, y con una elevacin o eminencia acarina en uno de sus extremos. Tambin son caractersticas la presencia de vesculas perladas. Todos estos rasgos deben buscarse en los espacios interdigitales, en la superficie ventral de las muecas, en la areola mamaria en mujeres, en genitales externos y glteos en varones, y en la planta de los pies en los nios. En los lactantes, las lesiones pueden tomar un aspecto nodular. Adems de estas lesiones especficas, es caracterstico la presencia de lesiones de rascado, impetiginizacin , eczematizacin, etc. La sarna noruega es una variante rara de la sarna con lesiones cutneas muy aparatosas y extensas. Se caracteriza por la presencia de queratosis y costras grisceas de distribucin simtrica, especialmente en las manos, codos, rodillas y tobillos, pudiendo afectar a reas normalmente indemnes en la sarna clsica como es el cuero cabelludo. Esta forma de sarna afecta sobre todo a pacientes con una inmunodeficiencia importante, como en pacientes con SIDA, leucemias Para el diagnstico es suficiente con una buena historia clnica y con la exploracin del paciente, localizando los rasgos especficos de esta patologa. Adems, como en cualquier parasitosis nos podemos encontrar un aumento de eosinfilos y de IgE. Y en cuanto al tratamiento, existen diferentes opciones: Hexaclorogammahexano (lindane) al 1%: deben hacerlo todos los miembros de la familia, aplicndolo desde el cuello hasta los pies antes de acostarse, dejndolo actuar durante toda la noche, seguido de un bao al da siguiente. Hay que repetirlo durante dos noches consecutivas, y repetir pasada una semana si fuera necesario. No es conveniente su uso en nios ni en embarazadas. Permetrina al 5%: igualmente hay que aplicarla durante tres noches consecutivas, desde el cuello a los pies, y repetir a la semana una noche si no hubieran cedido los sntomas. Dada su
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escasa toxicidad, puede emplearse en nios y en embarazadas, teniendo una eficacia igual que el lindane. El tratamiento con antihistamnicos tambin es recomendable, mientras los escabicidas hacen su funcin. Adems del tratamiento farmacolgico, son necesarias una serie de medidas de higiene como el lavado de las sbanas y de la ropa. V.3. Picaduras de insectos.

Las picaduras de los diferentes tipos de insectos dan lugar a distintos tipos de lesiones cutneas, la mayora de ellas muy pruriginosas. Estas reacciones locales pueden manifestarse de varias formas: Roncha urticariada de muy breve duracin (3 4 horas). Ppulas firmes, a veces con un punto hemorrgico central, que persisten pocos das. Ppulas eritematosas, duras, con una diminuta vescula en su superficie (prurigo agudo). Lesiones ampollosas, especialmente en las extremidades inferiores y en nios. El diagnstico de picadura de insecto debe considerarse siempre y cuando se observen habones, ppulas o elementos tipo prrigo distribuidos asimtricamente con agrupacin caracterstica, en forma de brotes de ritmo estacional o relacionados con actividades o ambientes especficos (contacto con plantas, estancia en el campo). El tratamiento consiste en medidas generales de desinseccin de habitaciones y animales domsticos, el uso de repelentes de insectos y antihistamnicos orales (nunca tpicos). V.4. Prrigo.

El prrigo se caracteriza por la presencia de unas lesiones primarias que consisten en unas seroppulas uricariformes, ppulas urticariformes o papulondulos que llegan a excoriarse con el rascado. Podemos diferenciar varios tipos de prrigo: A/. Prrigo agudo de la infancia

Es una reaccin recurrente, generalmente debida a insectos, que ocurre de forma especial en los nios. Aparece sobre todo en verano y en otoo. La frecuencia
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de la enfermedad es muy alta en regiones rurales, y el predominio estacional se relaciona con los hbitos de picaduras de insectos. Clnicamente se caracteriza por la aparicin, de forma aguda, de una seroppulas pruriginosas en los miembros y en el tronco, con una areola sobreelevada eritematosa. No hay sntomas sistmicos acompaantes. Esta seroppula puede desarrollar una pequea vescula central, y a veces pueden aparecer ampollas (prrigo ampolloso). Generalmente, con el rascado aparecen ppulas excoriadas infiltradas y con costra. A causa de las escoriaciones pueden producirse impetiginizacin de las lesiones. El tratamiento se base en antihistamnicos orales y medidas higinicas junto con la desinfeccin de la habitacin El tratamiento se basa en antihistamnicos orales y pueden utilizarse repelentes de insectos para evitar nuevas picaduras. B/ Prrigo subagudo

Es una dermatosis inflamatoria, con prurito y lesiones cutneas que se caracterizan por ser ppulas uriticariformes similares a picaduras de insectos con una vescula tensa central, con una disposicin simtrica en miembros superiores, espalda y muslos. Igualmente aparecen frecuentemente cubiertas por una costra debido al rascado. Las lesiones residuales son hiperpigmentadas. Tiene una evolucin crnica de meses e incluso de aos. El tratamiento consiste en antihistamnicos orales con efectos sedativo. Las pautas cortas de corticoides orales tambin pueden ser tiles. En algunos casos de ha relacionado con la toma de anticonceptivos orales, con problemas a nivel heptico, con infestaciones (ascariasis, oxiuriasis), con alteraciones ginecolgicas, alteraciones gastrointestinalesLa eliminacin de la causa cuando se identifique es primordial para la resolucin del cuadro. C/ Prrigo crnico

Es una enfermedad que aparece en mujeres adultas y que se caracteriza por la presencia de ppulas urticariformes y ndulos con prurito intenso y excoriaciones severas. Las extremidades es lo que aparece afecto ms frecuentemente. Aparecen ndulos eritematosos, inflamatorios con queratosis leve; son hiperpigmentados y muestran una erosin central secundaria.
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En cuanto al tratamiento, se deben considerar mltiples causas, en especial, las enfermedades hematolgicas, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crnica. La talidomida a dosis de 100-200 mg/da suele ser un tratamiento vlido, a dems de un tratamiento tpico con corticoides que pueden aplicarse intralesionalmente en aquellas lesiones de mayor tamao. D/ Prrigo nodular de Hyde

Es una enfermedad muy pruriginosa que se caracteriza por la presencia de ndulos redondeados sin tendencia a la regresin. Se afectan principalmente la superficie de extensin de las extremidades. Son ndulos slidos, de 0,5 a 3 cm de dimetro. El tratamiento se basa en antihistamnicos con efecto sedativo, y en los casos ms resistentes, la talidomida. El tratamiento tpico se realiza con corticoides, que pueden aplicarse intralesionalmente. Los ndulos ms molestos pueden extirparse quirrgicamente.

Tabla 4. Diagnstico diferencial de los distintos tipos de prrigo. Signo/sntoma P. agudo. Lesin primaria Lesin secundaria Lesiones y Lesin Residual Seroppulas P. subagudo. Seroppulas ppulas urticariformes Lesiones P. crnico. o Seroppulas mayor tamao Ndulos hiperpigmentado s No hay regresin No hay regresin espontnea. atrofia Severo. Excoriacin de ndulos. en No piel rascado normal. P. de Hyde. Ndulos

urticariformes de hiperpigmentados

variceliformes excoriadas con inflamatorios ppulas costra hemorrgica Manchas con costrosas Manchas hiperdas

o hipopigmentada espontnea central Severo. No hay Severo. signos normal. de rascado en piel

hipopigmenta s Picor Rascado severo

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V.5.

Penfigoide ampolloso.

Es una enfermedad ampollosa crnica que aparece en personas mayores, y que se caracteriza por la presencia de ampollas voluminosas, tensas, que pueden aparecer sobre piel sana o sobre placas congestivas urticariformes. Se localizan preferentemente y de forma simtrica en cuello, axilas, pliegues inguinales, cara interna de muslos y porcin superior del abdomen. Las erosiones resultantes por la rotura de las ampollas presentan costras hemorrgicas. En un 20-30% de los casos puede afectar a mucosa oral. Las lesiones incipientes son muy pruriginosas y cuando se producen erosiones, stas provocan dolor. El estado general suele ser bueno. El curso de la enfermedad es crnico, con brotes y remisiones en el transcurso de meses o aos. Tratamiento: se realiza con corticoides sistmicos a dosis de 40-80 mg al da de prednisolona, disminuyendo progresivamente una vez conseguida la remisin. En cuanto al tratamiento tpico, es importante evitar la infeccin de las lesiones a travs de desinfectantes o antibiticos tpicos. V.6. Dermatitis herpetiforme.

Se trata de una dermatosis benigna, simtrica, recidivante y crnica, que da lugar a una vesiculacin herpetiforme con sensacin de quemazn y prurito. A menudo se asocia a enteropata sensible a gluten. La enfermedad puede iniciarse de forma sbita o progresiva. Habitualmente se afectan de forma simtrica la cintura escpular, la regin gltea y el cuero cabelludo, as como las superficies de extensin. Es raro la afectacin de la mucosa oral. En primer lugar aparecen mculas eritematosas uriticariformes, y luego una agrupacin de vesculas herpetiformes. Es tpico la presencia de prurito intenso, particularmente en la reas afectadas. Tambin es caracterstico la sensibilidad al yodo, que provoca de forma inespecfica la erupcin. Es importante hacer el diagnstico diferencial con el penfigoide ampolloso. La enfermedad puede persistir durante aos, con episodios recidivantes con perodos interrecurrentes libres de enfermedad. El tratamiento de eleccin son la sulfonas, dosis de 100 a 200 mg/da, manteniendo posteriormente las dosis ms bajas para el control de la enfermedad. Los corticoides producen una mejora moderada a dosis muy altas, por lo que no estn indicados. Es importante el hacer una dieta libre de gluten, no slo en pacientes con una enteropata asociada.
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Tabla 5. Diagnstico diferencial entre el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme. Penfigoide ampolloso Edad Prurito Ampollas Localizacin Distribucin Mucosas Evolucin Tratamiento 60-80 aos + De gran tamao Grandes pliegues Asimtrica Si Meses - aos Corticoides Dermatitis herpetiforme 30-40 aos +++ De pequeo tamao Planos de extensin Simtrica No De por vida Sulfonas

V.7.

Dermatitis atpica.

La atopia es un estado constitucional de hiperreactividad a diferentes estmulos y que puede manifestarse como eczema, como asma, como rinitis o conjuntivitis. Es una reaccin de hipersensibilidad tipo I, con un aumento de inmunoglobulinas del tipo E. La dermatitis atpica o eczema atpico es una enfermedad cutnea inflamatoria, crnica o crnica recurrente, con prurito intenso y variabilidad en la morfologa de las lesiones y en la evolucin. Tiene carcter hereditario. La expresin morfolgica habitualmente cambia con la edad del paciente y con la agudeza de las manifestaciones cutneas. Se caracteriza por un prurito intenso con lesiones de rascado, lesiones eczematosas papulovesiculosas y a veces costrosas, ppulas pruriginosas, ndulos y liquenificacin. En la primera infancia predominan lesiones exudativo-eczematosas, mientras que en la edad escolar y en el adulto son ms importantes el prurito, las lesiones papulares liquenoides pruriginosas y la liquenificacin. A/ el cuero Eczema atpico en edad neonatal cabelludo. Se desarrolla un eritema circunscrito con lesiones

Aparece, por lo general, en el tercer mes de vida, empezando por las mejillas y

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papulovesiculosas, que provoca el rascado y desencadena lesiones cutneas inflamatorio costrosas. Durante el perodo de gateo, las rodillas pueden verse afectadas. Hay una gran tendencia a infecciones secundarias. El 50% de las lesiones curarn hacia el segundo ao de vida. B/ Eczema atpico en la infancia

En este caso la zona de predileccin de las lesiones son los grandes pliegues flexurales, en la nuca, y dorso de los pies y de las manos. Se aprecian eritemas inflamatorios mal delimitados y ppulas, as como marcas de rascado lineares con costras e infiltracin infamatoria inicial y liquenificacin. En los pliegues de las flexuras aparece una tendencia a ppulas liquenoides pruriginosas. En otras localizaciones como el dorso de las manos, las lesiones suelen ser ms exudativas, y pueden llegar incluso a la onicodistrofia. C/ Eczema atpico en adolescente y adulto

Las lesiones cutneas son simtricas y se localizan en cara, parte alta del trax y hombros, grandes pliegues flexurales y dorso de manos. La clnica ms prominente en el tronco son la lesiones planas inflamatorias infiltradas, con tendencia a confluir y pueden mostrar una marcada hiperpigmentacin secundaria. Toda la piel muestra un eritema difuso inflamatorio y engrosamiento con aspecto spera y descamativa. Las lesiones erosivas y escoriaciones con costras hemorrgicas son tpicas y son el resultado de un rascado intenso. Las crisis pruriginosas nocturnas provocan insomnio y agotamiento. En el tratamiento del eczema atpico podemos diferenciar: Tratamiento sistmico: esencialmente es un tratamiento sintomtico; cuando haya infecciones bacterianas secundarias, ser necesaria la administracin de antibiticos. Los antihistamnicos son muy importantes en el tratamiento del eczema atpico ya que el prurito intenso es el sntoma principal. Hay que usar antihistamnicos no sedativos durante un perodo de 4 a 6 semanas. Los corticoides sistmicos se reservan para aquellos casos de afectacin extensa a dosis de 40 mg de prednisolona o equivalentes. Tratamiento tpico: los glucocorticoides tpicos son efectivos en el tratamiento del eczema atpico. Hay que tener en cuenta la potencia del corticoide aplicado y la extensin de
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la lesin a tratar, ya que corticoides de alta potencia en nios pequeos pueden producir una supresin adrenal. Medidas higinicas: es muy importante en los pacientes atpicos una buena hidratacin de la piel, mediante baos de avena o de aceite de oliva y la aplicacin de emolientes de manera frecuente, dada la tendencia a secarse de la piel en estos casos. Las habitaciones no deben estar excesivamente resecas, y normalmente empeoran con el polvo (alfombras, cortinas, ) o con animales caseros (gatos, perros, pjaros, ), sobre todo cuando el eczema atpico se acompaa de asma, rinitis o conjuntivitis. V.8. Dermatitis de contacto

Consiste en una inflamacin aguda de la piel, causada por agentes externos y caracterizada por prurito o quemazn. La reaccin se inicia a las 24 48 horas, y los cambios inflamatorios agudos tienen un curso regular y secuencial. Estadio eritematoso: se caracteriza por una reaccin inflamatoria exudativa vascular con marcado enrojecimiento y tumefaccin edematosa de la zona de contacto. El edema cutneo puede ser masivo en regiones con tejido conectivo poco denso como los prpados.. Estadio vesicular: aparecen vesculas de diferente tamao como resultado de los cambios exudativos inflamatorios. Estadio exudativo: consiste en reas enrojecidas e inflamadas con erosiones y exudacin. Estadio costroso: se produce al secarse la secrecin. Habitualmente son costras amarillentas y trasparentes, aunque cuando hay infecciones secundarias pueden ser purulentas o serohemorrgicas. Estadio descamativo: por la eliminacin cutnea del alergeno y la regeneracin de la dermis. Estadio de curacin: eritema persistente en la zona de contacto por la reaccin inflamatoria aguda previa. Cuando la dermatitis de contacto aguda se hace crnica, la piel se muestra engrosada, con produccin de una capa crnea aumentada, mostrando, en algunos casos liquenificacin. Existe una tendencia del eczema de contacto crnico a diseminarse por zonas distantes. Los principales sntomas que presentan las dermatitis de contacto son la irritacin de la piel y el prurito.
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El tratamiento del eczema de contacto se basa, en primer lugar, en reconocer el alrgeno causante y evitarlo. Para ello se recurre a las pruebas epicutneas, que consiste en aplicar una batera de sustancias sobre la piel del paciente haciendo lecturas a las 48 y 96 horas, vigilando si alguna de stas provoca irritacin cutnea. Para el tratamiento especfico del eczema, es muy importante elegir de forma adecuada el vehculo que se va a usar. Cuando nos encontramos ante un eczema en estadio de vesiculacin, hay que usar lociones o pastas secantes, o cremas del tipo aceite en agua. Se pueden utilizar corticoides tpicos o algn antibitico tpico en el caso de que haya signos de infeccin. Y si nos encontramos un ezcema crnico, con liqenificacin, cuanto ms graso sea el vehculo, mejor; si es posible, hay que utilizar ungentos o pomadas. Son preferibles los tratamientos oclusivos que facilitan la penetracin y la absorcin de la piel enferma. El tratamiento con corticoides sistmicos se reserva para casos graves por su extensin o por el grado de inflamacin que presenten. Se utilizan a dosis de 40 a 60 mg de prednisolona o equivalentes. El uso de antihistamnicos orales para el prurito tambin es til. V.9. Psoriasis.

El psoriasis es una enfermedad cutnea inflamatoria consistente en lesiones en forma de placas eritematosas bien delimitadas, con forma variable y con una descamacin plateada caracterstica. Pueden aparecer en cualquier localizacin. Las lesiones eritematodescamativas pueden estar limitadas a algunas mculas o confluir en grandes reas o incluso presentar una distribucin universal. La afectacin de uas es frecuente y puede observarse asociada a una artropata. Por lo general, el psoriasis vulgar no es pruriginoso, pero en fase eruptivas, puede producirse un prurito intenso. En el caso de la eritrodermia psorisica, con afectacin de la totalidad o casi totalidad del tegumento, es frecuente el prurito intenso. En el tratamiento del psoriasis, hay que considerar un tratamiento tpico y sistmico. El tratamiento tpico es el ms importante en esta patologa, reservando el sistmico para psoriasis muy extensos o cuando hay afectacin extracutnea como la artropata. Los principales agentes tpicos son:

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queratolticos: que permitan eliminar las escamas permitiendo la accin a los tratamientos antipsorisicos especficos: cido saliclico, urea a concentraciones altas corticoides tpicos: sin prolongar el tratamiento ms de 8 o 10 das debido a los efectos adversos locales que producen stos. Derivados de la vitamina D: calcipotriol o tacalcitol. Derivados de la vitamina A: tazaroteno. Antralinas como el ditranol. El tratamiento sistmico se basa en derivados de la vitamina A (acitretina) o inmunosupresores como la ciclosporina o el metotrexate. Se utilizan en psoriasis que afecten a la totalidad o casi la totalidad del tegumento o presenten manifestaciones extracutneas como la artropata psoriasica. V.10 Liquen Plano. Es una dermatosis papular inflamatoria, no contagiosa, clnica e histologicamente muy caracterstica, de curso progresivo subagudo o crnico, que determina un intenso prurito y tiende a desarrollarse en mucosas. Las lesiones cutneas tienen una morfologa poligonal, bien delimitadas por los pliegues cutneos, con un reborde sobreelevado y con superficie plana y brillo metlico caracterstico con el reflejo de la luz. La presencia de estras conocidas como estras de Wickham es un dato de gran valor diagnstico. Las localizaciones caractersticas son las articulaciones de la mano y el antebrazo, las caras laterales del cuello, las nalgas, el sacro y los tobillos. En un 25 a un 70% de los pacientes presentan alteraciones en las mucosas que se manifiestan, sobre todo en la mucosa oral, como una placas blanquecinas reticuladas, que pueden pasar inadvertidas por el paciente. Con frecuencia se pueden producir erosiones dolorosas, lo que se denomina liquen plano erosivo de mucosas. Tambin puede manifestarse en la mucosa genital, como ppulas sobreelevadas, bien circunscritas, que curan por el centro, dando un aspecto anular. El liquen plano se asocia caractersticamente con infeccin por el virus de la hepatits C. En el tratamiento del liquen plano cutneo se usan los corticoides tpicos de alta potencia, y pueden utilizarse mediante cura oclusiva. Tambin se ha utilizado la tretinona con
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buenos resultados. En el caso del liquen plano de mucosa, se utilizan corticoides en orabase, que forma una pelcula en la mucosa que permite el contacto del corticoide con la lesin. En el caso del liquen erosivo de mucosa, se pueden utilizar anestsicos tpicos (lidocana) para disminuir el dolor, sobre todo a la hora de la ingesta. La administracin de corticoides sistmicos durante 2 a 6 semanas tambin ha disminuido los sntomas del liquen en la mayora de los casos. V.11 Dermatosis pruriginosas del embarazo Existe un grupo de dermatosis pruriginosas asociadas al embarazo, cuyo diagnstico y tratamiento precoces son importantes por las repercusiones que pueden tener tanto para la madre como para el feto. Tabla 6. Prurito en el embarazo. Sin lesiones cutneas Colestasis Idioptico. recurrente del (pruritus gravidarum). Asociado a dermatosis embarazo Dermatosis preexistente o coincidente. Dermatosis especfica: Herpes gestationis. Ppulas y placas urticarianas y pruriginosas del embarazo (PPUPE). Prrigo del embarazo. A/ Herpes gestationis

Es una dermatosis ampollosa e intensamente pruriginosa que se produce hacia el final del embarazo y en el perodo postparto. Cura espontneamente pero puede recidivar en embarazos posteriores. Los estudios inmunolgicos demuestran el depsito de anticuerpos IgG en la zona de la membrana basal y la activacin del complemento. Estos anticuerpos se pueden transmitir al feto va placentaria, lo que explica la frecuencia de partos prematuros y fetos muertos en las madres afectas. Clnicamente se caracteriza por una erupcin polimorfa, semejante al penfigoide ampolloso, con mculas de eritema sobreelevado o urticariforme y vesculas y ampollas tensas, especialmente localizadas en la zona periumbilical y en la porcin distal de las extremidades. Puede acompaar al cuadro algunas
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manifestaciones sistmicas como debilidad, fiebre, y en la analtica suele existir eosinofilia. La enfermedad se exscerba alrededor del parto y comienza la involucin unas 2 3 semanas despus del mismo. El tratamiento consiste, en los casos ms graves, en corticoides sistmicos a dosis de 20 a 80 mg de prednisolona al da. Despus del parto, hay que tener cuidado con los anticonceptivos orales. En cuanto al tratamiento tpico, pueden usarse corticoides tpicos y lociones de zinc. B/ Ppulas y placas urticariales y pruriginosas del embarazo (PPUPE)

Es una enfermedad intensamente pruriginosa, que se inicia en tercer trimestre del embaraza, y que se manifiesta con ppulas y placas urticariformes, que se inician en el abdomen y desaparecen despus del parto. Se extienden por las piernas, nalgas, brazos y caras laterales del tronco y suelen desaparecer a los pocos das. No existen alteraciones de laboratorio. Excepcionalmente, las lesiones pueden recurrir en posteriores embarazos. El tratamiento se basa en antihistamnicos (el ms indicados durante el embarazo es la dexclorfeniramina) orales, y slo en casos graves pueden utilizarse corticoides orales a dosis bajas. C/ Prrigo gestationis

Se caracteriza por la presencia de pequeas ppulas, la mayora excoriadas por el rascado, que se localizan en la parte superior del tronco y en la raz de las extremidades, que producen un picor generalizado muy intenso. Suele aparecer en el segundo trimestre del embarazo o fases ms avanzadas. No existe afectacin fetal. El tratamiento debe ser poco agresivo, recurriendo slo a medidas antipruriginosas (antihistamnicos orales, corticoides tpicos). V.12 Erupcin lumnica polimorfa Es una enfermedad cutnea relativamente frecuente, de patogenia desconocida, que se caracteriza por la presencia de eritema, dermatitis y lesiones dispersas pobremente definidas, que aparecen habitualmente con la primera exposicin solar. Slo se afectan las reas expuestas, siendo los sitios de predileccin la cara, el cuello y las caras laterales de los

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antebrazos. Las lesiones pueden ser con forma de ppula, urticariforme, similar a un eritema polimorfo o a un prrigo. Para evitar la aparicin de esta erupcin es importante el uso de protectores solares, con buena absorcin de los UVA. El empleo de corticoides tpicos slo produce un alivio del prurito.

VI.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON PRURITO. Ante un paciente con prurito es importante hacer una buena historia clnica,

investigando las caractersticas de ste, su intensidad, su cronologa, si es o no de carcter familiar... y una buena exploracin fsica, para determinar la presencia de lesiones cutneas responsables del picor, la existencia de lesiones secundarias al rascado, diferencindolas de las primeras o, por el contrario, descartar una causa cutnea determinante del picor. Historia clnica: antes de dirigir la anamnesis hacia posibles causas de prurito, es importante detallar las caractersticas del mismo. La gravedad del prurito puede valorarse en funcin de la modificacin que ste sea capaz de producir en la conducta del paciente; el que interfiera con el sueo, hace que haya que considerarlo como un prurito grave. Es importante conocer si el prurito aumenta en determinadas pocas del ao, confiriendo al prurito un carcter estacional; si existe algn factor que empeore o mejore el picor, si hay ms miembros de su familia afectados. La realizacin de tratamientos previos y si han sido efectivos o no tambin puede ser de utilidad para llegar a un diagnstico. Es tambin importante indagar en los hbitos del paciente, en sus actividades habituales. Exploracin fsica: ha de ser muy meticulosa. Es importante explorar todo el tegumento del paciente, por lo que se ha de pedir al paciente que se descubra completamente. Como ya hemos comentado anteriormente, es fundamental diferenciar las lesiones cutneas causantes del prurito de aquellas provocadas por el propio rascado. Estudios analticos y pruebas complementarias: ante un paciente con prurito generalizado, es importante contar con un hemograma completo, velocidad de sedimentacin glomerular, bioqumica, pruebas de funcin heptica, renal y tiroidea; anlisis de orina y de heces (sangre, huevos y parsitos) y Rx de trax. El siguiente algoritmo trata de representar de forma sencilla que patologas debemos sospechar cuando nos encontremos a un paciente con prurito importante asociado o no a lesiones.

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Afectacin de contactos Animales de compaa Salidas al campo Viajes a pases tropicales Conductas de riesgo

Sospechar infectaciones o infecciones Penfigoide D. Herpetiforme Miliaria

Lesiones vesculo-ampollosas

Ppulas, escamas y costras

Psoriasis D. Atpica D. Contacto Liquen escleroatrfico Liquen plano

Piel seca o edad avanzada LESIONES PRIMARIAS DRMICAS Habones evanescentes

Prurito senil Xerosis cutnea

Urticaria Mastocitosis

Mculas o placas en rea del baador

Micosis fungoide

Por contacto con agua

Prurito acuagnico

Exposicin solar

Erupcin lumnica polimorfa Quemadura solar

Ingesta de frmacos

Hipersensibilidad Dermatitis exfoliativa

Frmacos

Prurito farmacolgico

Embarazo

Prurito del embarazo Prurito de origen sistmico

Enfermedad sistmica conocida SIN LESIONES DRMICAS O SECUNDARIAS AL RASCADO

Adenopatas, esplenomegalia, sd. constitucional

Prurito neoplsico

Trastornos psquicos

Prurito psicgeno

Prurito con el bao

Policitemia vera

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VII.

TRATAMIENTO En el tratamiento de las dermatosis que producen prurito, lo primero que hay que tener

en cuenta es la causa que lo est produciendo, y tratarla directamente como hemos visto en cada una de las patologas. Sin embargo, la sintomatologa que presentan estas enfermedades de la piel puede llegar a ser tan importante que discapacite al paciente para llevar una vida normal, por lo que el tratamiento del picor es tan importante como el tratamiento de la propia enfermedad. Para tratar el prurito actualmente se pueden utilizar o bien antihistamnico o lociones refrescantes que eliminan este sntoma de forma transitoria (mentol, emolientes, calamina, etc). Los antihistamnicos son frmacos que bloquean los receptores de la histamina. Actualmente existen dos tipos de antihistamnicos, segn bloqueen los receptores H1 o los H2. Los primeros son los ms antiguos, y su principal inconveniente es que bloquean los receptores a nivel del sistema nervioso central, por lo que producen sedacin, aunque en aquellas patologas en que el prurito sea ms intenso por la noche o que imposibiliten el sueo, este inconveniente puede mejorar la calidad de vida del paciente. En el capitulo de urticarias se explica de forma ms detallada los tipos de antihistamnicos, sus efectos secundarios y la forma de administracin.

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BIBLIOGRAFA: 1. Formento JA. Prurito. Fomeco 199; 3 (3): 169-175. 2. Bernhard JD.: Clinical aspects of pruritus. En Fitzpatrick TB. y col. (eds), Dermatology en General Medicina, 2 vol., 3 ed., McGraw-Hill Book Con., New York, 1987. 3. Denman ST.: A review or pruritus. J Am Aced Dermatol 1986; 14: 375-392. 4. Leppard B, Ashton R. Tratamiento en sdermatologa. Oxford Radcliffe Medical Press 1994. 5. Armijo M, Camacho F. Dermatologa 1 ed. Madrid Ed. Cea 1987:105-110. 6. Braun-Falco y col. Dermatologa 1995. Springer-Verlag Ibrica. 7. Carretero G, Gmez JM, Armijo M. Picor: del signo y/o el sntoma al diagnstico en dermatologa. Madrid, Ed. Cea 1990.

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Liquenificacin

Dermatitis atpica

Liquenificacin

Dermatitis atpica. Onico

Dermatitis de contacto por cemento

Dermatitis herpetiforme

Estadio costroso descamativo

Sarna

Sarna

Penfigoide

Picadura

Prurigo ampolloso

Prurigo agudo