Conceptosgeneralesenenfermedadesinfecciosasymtodosdiagnosticos....................................

2
Enfoquedelpacienteconsndromefebrilyfiebredeorigendesconocido.......................................2
Sindromefebril............................................................................................................................2
Fiebredeorigendesconocido(FOD)...........................................................................................7
EnfoqueenpacienteVIH/SIDAymanejoprofilcticodelasinfeccionesoportunistas....................17
Enfoquedelpacientevihseropositivooconsida.....................................................................17
Profilaxisytratamientodeinfeccionesoportunistasenpacientesconsida............................25
Infeccionesviralesdeladulto............................................................................................................33
Virusrespiratoriosinsicial(vrs).................................................................................................33
Virusvaricellazoster.................................................................................................................35
Virusdeepsteinbarrymononucleosisinfecciosa.......................................................................37
Influenza....................................................................................................................................39
Hantavirus................................................................................................................................42
Citomegalovirus.........................................................................................................................46
Sndromedemononucleosisinfecciosaenpacientesadolescentesyadultos.........................48
InfeccionesenpacientesinmunosuprimidosnoasociadosaSIDA...................................................55
Micosisinvasora................................................................................................................................55
Infeccionesdelapielytejidosblandos.............................................................................................55
Fasceitisnecrotizante................................................................................................................61
Sindromesptico,SRISyshocksptico............................................................................................62
InfeccionesdelSNC...........................................................................................................................62
A.Meningitis.............................................................................................................................62
B.Encefalitis..............................................................................................................................68
C.Abscesoscerebrales..............................................................................................................70
Inmunizacionesdeladulto................................................................................................................73
UsoracionaldeATB..........................................................................................................................81
Aspectosbsicossobreantimicrobianos..................................................................................85
Infeccionesintrahospitalarias.........................................................................................................100
Saluddelpersonal...................................................................................................................108
Endocarditisinfecciosa....................................................................................................................123

Conceptos generales en enfermedades infecciosas y mtodos

diagnosticos.
Enfoque del paciente con sndrome febril y fiebre de origen
desconocido.
Sindromefebril
Elorigendelafiebreylosvaloresnormalesdetemperatura
La temperatura corporal tiene un ritmo circadiano con valores mnimos a las 6 AM y mximos
entre las 4 y 6 PM. La temperatura mxima corporal puede ser de 37,2C en la maana y de 37,7C en la
tarde(oral).Valoressuperioresaestosvaloresdefinenunestadofebril.
Lafiebredecuadrosinfecciososoinflamatoriossesobreponeaesteritmocircadiano.Elorigende
lafiebreestrelacionadoacambiosenelcontroldelatermoregulacinenelhipotlamo.Antesderevisar
estoscambiosesnecesariorepasarcomoseconjuganlosdiferentesfactoresqueparticipan(Tabla1).

Tabla1.Componentestemperaturacorporalytermoregulacin
Produccincalor Disipacincalor
Actividadmetablicacelular Superficiecorporal
Reposo:Heptica,cardiacaymuscular Respiracin
Ejercicio:muscular
Controlhomeosttico
Conservacindecalor Prdidadecalor
Vasoconstriccincutnea
Cesesudoracin
Radiacin: por piel segn flujo sanguneo y
vasodilatacin
Evaporacin:porpielsegnsudoracin
Generacindecalor
Tensinmuscular(calofros)
El termostato y el sensor de temperatura estn ubicados en la regin hipotalmica anterior. El
ncleo preptico es el termostato. Si la temperatura central aumenta, el centro hipotalmico gatilla una
vasodilatacincutneaylasudoracinmedianteelsistemanerviosoautonmico.Encontraste,lacadade
latemperaturacentraliniciaunprocesodevasoconstriccinyaumentodeltonomuscular.
Hipertermiaversusfiebre
Lafiebrerepresentaelaumentodelatemperaturacorporalsobrelosvaloresnormalesmediante
un cambio en el punto de referencia del termostato. En contraste, la hipertermia tambin implica un
aumento de temperatura, pero sin mediar cambios en el punto de referencia en el termostato. En esta
ltima condicin fallan los mecanismos de disipacin o aumenta la generacin de calor sin poder ser
contrarrestadaporlosmecanismoshomeostticos.
En la tabla 2 se dan algunos ejemplos de hipertermia segn el mecanismo involucrado. Conocer
las causas de hipertermia no es un problema irrelevante. En la poblacin adulta abunda el uso de
neurolpticos, anticolinrgicos y la deshidratacin acompaa a muchas enfermedades. En ocasiones los
pacientespuedenpresentarunatormentatiroideaasociadaahipertermia.

Tabla2.Causasdehipertermiasegnelmecanismodeorigen
Poraumentogeneracindecalor
- Hipertermiaporejercicio
- Tirotoxicosis
- Feocromocitoma
- Hipertermiamalignaasociadaaanestesia
- Sindromeneurolpticomaligno
- Intoxicacinporsaliclicos
- Catatonialetal
Pordisminucinenladisipacindecalor
- Disfuncinautonmica
- Medicamentosanticolinrgicos
- Deshidratacin
- Vestimentasoclusivas
- Sindromeneurolpticomaligno
Alteracioneshipotalmicas
- Infeccin:granulomas,encefalitis
- Tumores
- Trauma
- Accidentesvasculares
- Sindromeneurolepticomaligno
Lafiebreysusmediadores
El cambio en el puntode referencia en eltermostato esproducido por una serie demediadores
endgenos, liberados en un proceso inflamatorio. Estos mediadores reciben colectivamente el nombre de
pirgenos y son liberados principalmente por clulas mononucleares. Los ms destacados corresponden a
Interleukina 1 (IL1) y al factor de necrosis tumoral (TNF). Participan tambin IL6 y gamainterferon. De
ellos,IL1eselmspotente.
Estos mediadores actan como hormonas. IL1 induce fosfolipasas de membrana que a su vez
causa la liberacin de cido araquidnico. Ello est asociado a un aumento de prostaglandinas (PG),
particularmente de PG E. El aumento de las PG est asociado al cambio en el punto de referencia del
termostato y explica el efecto antipirtico de los inhibidores de PG tales como el cido acetilsaliclico o
acetaminofeno.
El nuevo punto de referencia gatilla un aumento del tono muscular (rigores o calofros) para
generarcaloryalmismotiempoelcontroldesudisipacin(vasoconstriccin).
Las propiedades biolgicas de IL1 no slo estn restringidas a su rol pirgeno sino que tambin
poseepropiedadesinmunoestimulantes,participaenlarespuestadefaseagudaydirectamenteenlosvasos
sanguneos.

Lasconsecuenciasdelafiebre.
Uncmulodeinformacinsugierequelafiebretieneunrolbeneficiosoparaelorganismo.Enlatabla3se
presentanalgunasdeestosaspectos.

Tabla3.Posiblesefectosbeneficiososdelafiebre
Interleukina1
- Inmunoestimulacin
- Sntesisdeprotenasdefaseaguda
- Accinsobrevasossanguneos
- ClearencedeListeriamonocytogenesanivelexperimentalenratones
- Efectosantiviralesencultivoscelulares(juntoaTNF)
Gammainterferon
- ResistenciaantibacterianajuntoaIL1enmodelosexperimentales
- FiebrelimitacapacidaddegammainterferondegenerarlinfocitosTsupresores
Fierrocirculante
- Fiebre disminuye niveles plasmticos de fierro (hipoferremia) lo que podra limitar la replicacin
bacteriana
Termosensibilidad
- Algunos agentes son termosensibles aunque no a las temperaturas corporales (Gonococo,
Treponemapallidum)

Noobstante,laaparicindelafiebrenotieneanunademostracinclaradesuefectobenfico
en la especie humana. La fiebre puede tener efectos perjudiciales en el hombre que se concentran en la
poblacininfantilyenpacientessenilesoportadoresdealgunascondicionescardiopulmonarescrnicas.En
losnios,lafiebrepuedeprovocarconvulsiones(6mesesa6aos),enadultossenilesocardiopulmonares
crnicos, la fiebre puede provocar hipotensin, arritmias, insuficiencia cardiaca o isquemia. A cualquier
edad,lafiebrepuedeprovocarotrossntomastalescomoconfusinodelirioomialgias.
El desarrollo de coagulacin vascular diseminada, necrosis muscular, hiperkalemia o acidosis
apareceencondicionesextremas(42C)yengeneralasociadoaprocesosdehipertermia.
Manejodelafiebre
Elmanejodelafiebre(nohipertermia),estbasadoeneltratamientodelacausacuandoellosea
posibleyenlaadministracindemedicamentosquemodifiquenelpuntodereferenciadeltermostato.Para
ello pueden prescribirse antiinflamatorios no esteroidales, los que inhiben la sntesis de PG. Se debe
considerarqueelcidoacetilsaliclicoestacontraindicadoenpacientespeditricosconvaricelaoinfluenza
porelriesgoquetienenadesarrollarelsndromedeReye.
Se sugiere focalizar el uso de estoscompuestos enpacientes vulnerables debido a que la simple
presenciadefiebreesengeneralbientoleradaenlamayorpartedeellosyqueelusodeantiinflamatorios
puedeocultarlasmanifestacioneslocalesdeunaenfermedad(tabla4).
Deacuerdoalascircunstancias,estosmedicamentospuedenadministrarseenhorariosregulares
o ante la aparicin de sntomas. El acetaminofeno (paracetamol) tiene escasa actividad antiinflamatoria,
slo analgsica y antipirtica. Los calofros solemnes pueden ser manejados con meperidina (demerol),
morfinaoclorpromazina,aunqueencondicionesvigiladasparaevitarlahipotensindelpaciente.Elusode
paos fros es molesto para el paciente y en pacientes adultos es rara vez necesario. El manejo de la
hipertermianosehaincluidoenestecaptulo.

Tabla4.Pacientesocondicionesquerequierenterapiaantipirtica
- Temperatura>41C
- Pacientesembarazadas
- Niosconantecedentesdeconvulsionesfebriles
- Pacientesconpatologacardiovascular
- Pacientesconenfermedadespulmonares
- Pacientesconalteracionesmentales

Patronesdefiebre
Diferentes patrones febriles han sido descritos en la literatura. Un resumen de estos tipos, sus
caractersticasysusasociacionesclnicassesealanenlatabla5.Lafiebrepuedeestarausenteenpacientes
confallarenaloheptica,ancianos,usuariosdecorticoidesoinclusoenpacientesconshock.Lahipotermia
puedeserexpresindeunainfeccinsistmicagrave.

Tabla5.Tiposdefiebreysusasociaciones
Intermitente
- (Exageracinciclocircadiano,alcanza
temperaturanormal,variacionesmenoresa
ungrado)
Patrncomnamuchaspatologasinfecciosas
incluyendocolecciones,infeccionessistmicasy
tambinneoplasiasofiebrepordrogas.
Hcticaosptica
- (Similaralaanterioryquealcanzala
temperaturanormalconvariaciones
mayoresaungrado)
Asociadaacoleccionesoainfeccionessistmicas,
neoplasiasofiebrepordrogas.
Remitente
- (noalcanzalatemperaturanormal) Tuberculosis,infeccionesvirales,infecciones
bacterianasycausasnoinfecciosas.
Fiebrerecurrente
- (Separadapordassinfiebre)
- Terciana
- Quartana
- Conintervalosvariables
- FiebredePelEbstein
- Recurrenciacada21das

Malaria
Malaria

Linfomas
Neutropeniacclica
Enfoquedelpacientefebril.
La fiebre puede ser generada por diferentes causas, no slo infecciosas. Otras causas posibles
estnconstituidasporneoplasias,necrosisoinfartos,enfermedadesautoinmunesydrogas.Lapresenciade
fiebre no implica la prescripcin de un antibitico. En esta seccin se revisarn algunos aspectos
relacionadosconlahistoriaclnica,elexamenfsico(yaseanalizelpatrndefiebre)yalgunoselementos
delaboratorioquepermitenorientareltrabajoclnico.

Anamnesis
La anamnesis debe ser rigurosa y especificar el tipo de fiebre y su duracin. Los antecedentes
relativosaprocedimientosquirrgicosrecientesotratamientosdentalesdebenserbuscadosaligualqueel
usorecienteoconcomitantedeantibiticosuotrasdrogas.Deberegistrarseloshbitosalimentarios,eltipo
dealimentos,laexposicinaproductosderiesgoyviajesazonasruralesoalextranjero,comoasimismo,la
existencia de mascotas o el uso de drogas endovenosas. Posibles contagios deben ser sospechados y
preguntar por antecedentes de tuberculosis personal o familiar, hepatitis aguda viral, fiebre tifoidea o
exantemasvirales.Sedebeinquirirdelpacientesuconductasexualysushbitosdeproteccin.
Cualquier sntoma asociado a la fiebre debe ser considerado y explorado en profundidad. Entre
ellosconsiderarbajadepeso,diarrea,disuria,tosoexpectoracin,exantemas,rinorreaocongestinnasal,
odinofagiaylaaparicindeadenopatassensiblesoindoloras.Tambininquiriracercadeartralgias,rigidez
matinal,xeroftalmiaoxerostomayfenmenodeRaynaud.

Examenfsico
Debe ser completo y debe registrar la temperatura del paciente. No olvidar la bsqueda de
esplenomegalia, caries dentales, sinovitis, ojo rojo, puntos dolorosos vertebrales o sacro ilacos o aumento
de la glndula tiroides. Buscar dirigidamente soplos, alteraciones pulmonares, puo percusin, signos
menngeos,etc.

Laboratorioeimgenes
En la mayor parte de los casos el diagnstico etiolgico es obvio y de baja complejidad que hace
innecesarioelauxiliodellaboratorio.Ejemplosdeello,quedanconstituidosporcuadrosviralesrespiratorios
incluyendo influenza, cuadros diarreicos autolimitados, bronquitis aguda, primoinfeccin herptica y
algunosexantemasfebrilestalescomolavaricela.Enotrasocasioneselaportedellaboratorioesnecesario
para aclarar la etiologa (por ejemplo, sospecha de faringitis estreptoccica) o para confirmar y estimar la
magnituddelaenfermedad(porejemploneumona).Enlatabla6seentregainformacinsobrelautilidad
dealgunosexmenesdelaboratorioquesontilesparaorientarelestudiodelospacientes.Sedebehacer
mencinquelaspruebastficasnotienengranutilidad.Enlosestudiosporimgenes,laradiografadetrax
y de cavidades paranasales, representan importantes contribuciones al estudio de pacientes con sntomas
respiratorios bajos y en algunos casos con sospecha de sinusitis, respectivamente. La ecotomografa
abdominalesunavaliosaherramientaparaelestudiodepatologahepticaobiliarorenal.

Tabla6.Exmenesgeneralesenelsndromefebrilenatencinprimaria.
Examendelaboratorio Alteracionesespecficasysusrelaciones
Hemograma

- Baciliformes(desviacinaizquierda),granulacionestxicasenlos
PMNocuerposdeDoehle:Sugiereninfeccinbacteriana
- Neutropenia:Presenteenalgunasinfeccionesvirales(parvovirus
B19,citomegalovirus),reaccionesadrogas,lupuseritematoso
sistmico,fiebretifoidea,brucelosisyenprocesosmieloptsicos
asociadosatuberculosis,linfomasoleucemias
- Linfocitosis:Tuberculosis,enfermedadesvirales
- Linfocitosatpicos:Enfermedadesvirales(EpsteinBarr,CMV,HIV,
dengue,rubola,varicela,sarampin,hepatitisviral),
toxoplasmosis.
- Monocitosis:Tifoidea,tuberculosis,brucellosis,linfoma
- Eosinofilia:Reaccinadrogas,linfomaHodgkin,ciertas
infeccionesparasitarias(Isosporabelli,triquinosis,toxocariasis,
etc.)
Sedimentacin - Ciertaspatologasespecficascomolasinfeccionesneumoccicas
puedenasociarseavalorescercanososuperioresa100mmala
hora.Porloregularestosvaloressugierentuberculosismiliar,
neoplasiasincluyendomielomamltiple,infeccinavanzadapor
VIHociertotipodepatologasautoinmunescomoarteritis
temporal.Lafiebretifoideaseasociaavaloresinferioresa50mm
alahora.
Examendeorina - Unainfeccinurinariaquedasugeridaporelhallazgode
leucocituria(>510/campo),piuria(>2/campo),presenciade
bacterias(1porcampomayorenorinanocentrifugaday
sometidaatincindeGram),pruebapositivadeleucocituriapor
cintasenorina(S:7596%;E:9498%)
Urocultivo - Hallazgosuperioresa10
5
ufc/mlrepresentaITU,Cifrasinferiores
enmujeresindicanunsndromeuretral(ITUconbajorecuento,
vaginitis,infeccionesherpticasvaginalesoinfeccionesuretrales
porChlamydiaoGonococo).
Hemocultivos - Importantesencuadrosfebrilesprolongados,neumonas
bacterianas,sospechadebacteriemiasofiebretifoidea,
endocarditis,pielonefritisaguda,etc.
Coprocultivoyestudio
parasitolgicodedeposiciones
- Endiarreapersistente,disentera,eninmunosuprimidos,en
sospechadeclerayenintoxicacinalimentaria.Limitaciones
paraidentificarE.colidiarreognicosenadultos(noseestudian),
Campylobacter,Vibrios,Yersinia.
Cultivofarngeootestrpido
paraStreptococcuspyogenes
- Importanteparaconfirmarsospechadefaringitisestreptoccica
enadolescentesyadultosyparafocalizaradecuadamenteel
tratamientoantibitico.
BaciloscopaycultivodeKoch
deexpectoracinuorina
- Encuadrosfebrilesprolongadosasociadosasntomas
respiratoriosoconpiuriaasptica.
Exmenesvirales
Anticuerposheterfilos
(PaulBunnello
Monotest),IgMVCA
EpsteinBarr,Elisa
HIV,PCRHIV
- Importantesenelestudiodepacientesjvenesconsndrome
febrilsinhallazgosclarosenlahistoriaoexamenfsicoyenel
estudiodelsndromedemononucleosisinfecciosa.Enel
sndromeretroviralagudoconsiderarperododeventana.
Adenosinadeaminasa
plasmtica
- tilensospechadefiebretifoideaconosinantibiticosprevios
(>6080U/L)especialmenteenpacientesjvenesyconaumentos
moderadosdeVHS(s50mm/hr)
ProtenaCreactiva - Slopermitemonitorizarterapiaoevolucindelaenfermedad.
Numerosascondicionesnoinfecciosasseasocianavalores
elevadosdeestaprotenaenpacientesadultos(necrosis,TEP,
etc),loquelerestautilidadeneldiagnsticodiferencialdel
sndromefebril.
Pruebashepticas - tilesenelestudiodepacientesconictericiaosndromes
relacionados
Pruebasautoinmunes
Factorreumatoideo,
anticuerpos
antinucleares,anticuerpos
antiDNA
nativo
- Importantesenelestudiodepacientesfebrilesconsntomasen
laesferaautoinmuney/oartralgias.

Fiebredeorigendesconocido(FOD)
Definicinyconceptosgenerales
La fiebre constituye una causa frecuente de consulta mdica, genera angustia al enfermo, a su
familia, y al propio mdico. Suele ser considerada desde un principio de origen infeccioso y constituye un
escenariopropicioparaelusoirracionaldeantimicrobianos.Estaconductaponeenriesgoeldiagnsticode
lacausadeesteproblema.
La mayora de las enfermedades febriles se resuelven espontneamente antes del
diagnstico o su cuadro clnico es tan caracterstico que permite un estudio etiolgico dirigido,
generalmenteexitosoparareconocersucausa.Sinembargo,existeunporcentajedepacientesenlosquea
pesar de un estudio exhaustivo y prolongado, la causa de la fiebre no es evidente. La fiebre de origen
desconocidorepresentahastahoyundesafoparalamedicina.
La primera definicin de FOD la hacen Petersdorf yBeeson en la dcada del 50,cuando realizan
un estudio prospectivo en 100 pacientes con fiebre prolongada y sin etiologa evidente. Los autores
determinaron tres requisitos para aceptar su diagnstico: fiebre mayor de 38.3C en varias ocasiones (3 o
ms),duracindealmenostressemanasyausenciadediagnsticoluegodeunasemanadeestudioconel
pacientehospitalizado(Tabla1).
Cambios epidemiolgicos y demogrficos junto a la emergencia o reemergencia de nuevos y
antiguos patgenos y al progreso espectacular del laboratorio diagnstico, han determinado una variacin
del espectro de enfermedades que hoy se presentan como FOD. El avance del laboratorio inmunolgico,
imagenologa(TAC,RNM,etc.),delosmtodosmicrobiolgicosydeamplificacingnica,enconjuntoconel
aporte de biopsias percutneas, han permitido la caracterizacin de muchas patologas y por lo tanto, un
diagnsticomsfcil.EstohamotivadounarevisindeladefinicinoriginaldeFODenlorelativoaltiempo
de estudio previo y a la necesidad de hospitalizacin. El mismo Petersdorf en 1992 sugiere eliminar este
ltimorequisito,dadalaposibilidaddeunestudiocompletoycomplejoenformaambulatoria,reservando
lainternacindelpacientesoloparaprocedimientosmayoresopornecesidaddelpaciente.DurackyStreet
planteanunanuevaclasificacindeacuerdoaltipodepacientequesepresentaconFOD(Tabla1).
Losmismosautoresproponendisminuira3dasdehospitalizacino3visitasambulatoriasouna
semanadeestudioambulatoriointeligenteeinvasivo.LaFODdebeserconsiderarcomounespectrode
enfermedades que se presentan como tal y que difieren segn el grupo de pacientes estudiados. Esto
justificadesdeunpuntodevistaoperacionalynosolamenteterico,suclasificacinengrupos(Tabla1).

Tabla1.Definicionesytiposdefiebredeorigendesconocido
Clsica
- Fiebremayora38.3Cenvariasoportunidadesdemsde3semanasdeduracinysinhaber
alcanzadoeldiagnsticoluegodeunasemanadehospitalizacin(definicinoriginal)
- Fiebremayora38.3Cdedossemanasdeduracinsinhaberalcanzadoeldiagnsticoluegode3
visitasambulatoriasoluegode3dasdehospitalizacin(nuevadefinicin)
Nosocomial
- Fiebreigualosuperiora38.3Cenvariasocasionesenunpacientehospitalizadoporunacausa
agudaquenotenainfeccinalingresoniestabaincubandoalgunaenfermedadinfecciosa.Debe
incluiralmenos3dasdeestudioy2deincubacindecultivos.
Enpacienteneutropnico
- Fiebreigualosuperiora38.3Cenvariasocasionesenunpacienteconmenosde500neutrfilos
pormm
3
ysindiagnsticoluegode3dasdeestudiocon2dasdeincubacindecultivos.
AsociadaaVIH
- Fiebreigualosuperiora38.3Cenvariasocasionesenunperododemsde4semanasenforma
ambulatoriaode3dasenformahospitalizadaenunpacienteconinfeccinconVIHysinhaber
establecidoeldiagnsticoluegode3dasdeestudiocon2dasdeincubacindecultivos.

Enestetrabajo,nosreferiremosfundamentalmentealprimergrupo(FODclsica),dadoqueelrestodelas
categorasrequiereunenfrentamientoclnicodiferenteporsurelacinconotrascausasdefiebre.

Etiologa.
LamayorpartedelascausasdeFODcontinansiendoenfermedadescomunesquesepresentan
deformaatpica.Lalistadeposiblesetiologasesenormeylamayoradelasrevisionesdeltemaselimitana
una enumeracin de ellas. La mayor parte de los estudios definen tres categoras de causas de FOD:
infecciosas,neoplasiasyenfermedadescolgenovasculares.
En el estudiode Petersdorfy Beeson (1961) las etiologas de FOD correspondieron a infecciones
(36%), neoplasias (19%), enfermedades reumatolgicas (15%), miscelneas (23%) y casos sin diagnstico
(7%). La frecuencia relativa de estas causas es similar en Chile segn un estudio retrospectivo con 100
pacientesrealizadoen1972.
Se revisarn algunas causas especficas, para lo cual se utilizar como marco de referencia, un
estudioholandsrealizadoporDeKleijnetalyquetieneelmritodeserprospectivo,conunseguimiento
de 167 pacientes durante 2 aos. Este estudio fue realizado en 8 hospitales universitarios y se excluyeron,
los pacientes inmunocomprometidos (pacientes con neutropenia, VIH positivos, pacientes con
hipogamaglobulinemiaoconusodeesteroidesadosissupresoras).
Infecciones.Unacausainfecciosafuedescubiertaenun25%deltotalevaluado.Estasinfecciones
fueronlocalizadasosistmicas(Tabla2).

Tabla2.DistribucinetiolgicadecausasinfecciosasdeFOD.
Localizadas Sistmicas
Abscesosintrabdominales
Hepticos
Diverticulares
Esplnicos
Pancreticos
Biliares
Subfrnicos,etc.
Endocarditisinfecciosa
Usopreviodeantibiticos
GrupoHACEK
Estreptococosnutricionalmentedefectuosos
Chlamydiapsittaci
Coxiellaburnetti
Hongos,etc

Abscesosplvicos
Complicacionesdediverticulitis,apendicitis,ciruga
intraabdominal,procesosplvicosinflamatorios,etc.
Otrascausasbacterianas
Salmonelosis
Brucelosis
Psittacosis
Gonococcemiacrnica
Enfermedadporaraazodegato,etc
Infeccionesurinarias
Pielonefritiscomplicadaconabscesoperinefrticoo
renal
Prostatitis
Causasvirales
Citomegalovirus
EpsteinBarr,etc
Tuberculosis(formaslocalizadas) Tuberculosismiliar
Neumona Causasparasitarias
Enfermedadchagsicaaguda
Pneumocystiscarinnieninmunocomprometidos
Amebiasis
Malaria,etc
Causasmicticas
Endmicastropicales
Oportunistaseninmunocomprometidos

SonejemplosdeinfeccinlocalizadaycausafrecuentesdeFOD,losabscesosintraabdominalesy
plvicos. Para su diagnstico, la historia clnica debe ser exhaustiva en la bsqueda de factores de riesgo
para ellos constituidos por diabetes mellitus; antecedentes de litiasis biliar, pancreatitis y bacteremias
recientes o uso de drogas endovenosas (abscesos esplnicos), etc. No se debe olvidar que los abscesos
retroperitoneales y paravertebrales pueden resultar de muy difcil diagnstico. El uso de tcnicas de
imgenes (TAC) ha disminuido la frecuencia de este grupo como causa de FOD. Otro ejemplo de infeccin
localizadaeslainfeccincomplicadadeltractourinario.Lapielonefritisysuscomplicacionestalescomoel
absceso perinefrtico o renal pueden verse favorecidas en presencia de clculos renales y/o ureterales,
ciruga del tracto urinario o diabetes mellitus. El uso previo de antibiticos determina la negatividad del
urocultivo y una exclusin indebida de esta etiologa. Los grmenes finalmente aislados suelen ser
comunes(E.coli,especiesdeKlebsiella,etc.).Enelhombrenodebeolvidarselaprstatacomoasientode
infeccioneslocalizadas,sobretodoenelmayorde50aosconclnicasugerentedeprostatismo.
En la serie comentada, algunos pacientes se presentaron con un cuadro de neumona.
Prcticamente todos tenan en la radiografa de trax infiltrados segmentarios concordantes con
bronconeumona.Enaproximadamenteun50%seobtuvieroncultivospositivosluegodeestudiosinvasores.
Estasinfeccionesseasociaronaagentescomunespresentadosenformaatpica.
La tuberculosis (TBC), como causa de FOD puede presentarse en forma localizada o diseminada.
Las formas de TBC que se presentan como FOD, corresponden en general a formas diseminadas de la
enfermedad.Enalgunasseries,laTBCsiguesiendolaprincipalcausainfecciosadeFOD.EnlaTBCmiliar,que
correspondeaunamanifestacingravepordiseminacinhematgena,elsntomamsfrecuenteeslafiebre
de carcter sptico acompaada de tos escasamente productiva, sudacin nocturna y severo compromiso
delestadogeneral.LaTBCmiliarsepresentaenedadesextremasdelavida.
La endocarditis infecciosa (EI) es una causa tradicional de FOD por infeccin sistmica,
especialmenteconhemocultivosnegativosyasociadaalusopreviodeantibiticos.Enocasiones,seexplica
por la presencia de grmenes de difcil crecimiento llamados fastidiosos, que requieren cultivos
prolongados, en medios especiales o tcnicas alternativas. Estos agentes incluyen organismos del grupo
HACEK, estreptococos nutricionalmente defectuosos, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Bartonella sp y
hongosentreotrascausas.
Lasinfeccionessistmicasincluyenunaampliagamadepatologascausadasporbacterias,virus,
hongos,parsitosyrickettsias.Muchasdeestasafeccionestienenencomnelproducir,enformacclicao
no, el paso de estos grmenes a la sangre (bacteriemia) sin elementos clnicos que orienten a un foco
primario. Las bacterias determinan cuadros como salmonelosis (ej: fiebre tifoidea), brucelosis, psittacosis,
gonococcemiacrnica,meningococcemiacrnica,listeriosis,leptospirosis,enfermedadporaraazodegato,
fiebreQ,sfilis,enfermedaddeWhipple,actinomicosisynocardiasisentreotrascausas.
La infeccin por citomegalovirus (CMV) es principal causa viral de FOD y se presenta
habitualmente como un sndrome mononuclesico con fiebre, poliadenopatas, esplenomegalia, CEG
severo,mialgiasyocasionalmenterashcutneo.Otrosvirusquepuedenpresentarsedeestamismaforma
sonelvirusdeEpsteinBarryraramentelaprimoinfeccinporVIH.
LascausasparasitariasincluyentoxoplasmosisyenfermedaddeChagaseninmunocompetentesy
Pneumocistis carinii en pacientes inmunocomprometidos (actualmente considerado un hongo). En pases
tropicales adquieren importancia cuadros como la amebiasis (que puede producir absceso heptico),
malaria,tripanosomasis,fasciolasisyleishmaniasis.Ennuestropasestascausaspuedenserdetectadaspor
antecedentesdeviajes,mascotasespecficasoresidenciaenlugaresderiesgo.
Las infecciones micticas como histoplasmosis y coccidiodiosis pueden afectar a personas
previamente sanas que viven en lugares con infecciones endmicas por estos agentes (no en Chile). Otras
micosisprofundasdiseminadassonlacandidiasis,aspergillosisycriptococcosisqueafectangeneralmentea
pacientesseveramenteinmunocomprometidos.

Neoplasias
En el estudio comentado, se identific una neoplasia en un 12% de los pacientes. De ellos, dos tercios
presentaban una neoplasia hematolgica y los restantes un tumor slido. Esto concuerda con las series
clsicasqueindicanquelamayoradelasneoplasiasqueoriginanFODsondeorigenreticuloendotelial.Los
tiposmsfrecuentesdeneoplasiasepresentanenlatabla3.

Tabla3.CausasneoplsicasfrecuentesdeFOD.
EnfermedaddeHodgkin(LH)ylinfomanoHodgkin(LNH)especialmenteencasode:
- Ausenciaadenopataspalpables
- Inicioencavidadabdominalotorcica
- Ausenciaadenopatasmediastnicasenradiografadetrax
- Enfermedaddepredominioextranodal
- Biopsianoconcluyente
Leucemias
Carcinomadeclulasrenales(hipernefroma)
Hepatomasytumoresmetastsicosalhgado

La fiebre, sudacin nocturna y la baja de peso (sntomas B), junto a adenopatas caractersticas,
orientan el diagnstico de LH y LNH. Sin embargo, el diagnstico resulta a veces extremadamente difcil
cuandoexistenormalidaddeloslinfonodos,laenfermedadcomienzaenlacavidadtorcicaoabdominal,la
radiografa de trax no demuestra adenopatas mediastnicas, la biopsia es no concluyente (por muchas
causas)osuubicacinespredominanteoexclusivamenteextranodal(especialmenteparaLNH)(Tabla3).
Las leucemias, especialmente la aguda no linfoctica, pueden originar FOD en sus fases
preleucmicasyaleucmicas,conescasarepercusinenelhemogramaloquecomplicasuplanteamiento.
El tumor slido que con mayor frecuencia se presenta como FOD, es el carcinoma de clulas
renales o hipernefroma. En un 15% la fiebre intermitente asociada a fatiga y baja de peso, es el sntoma
principal. Orientan al diagnstico la presencia de hematuria en el sedimento y eritrocitosis en el
hemograma.Cuandonoestnpresentessudiagnsticoesdifcil.Lostumoresquecomprometenelhgado,
tanto primarios como metastsicos, aparecen en la mayora de las series como una causa secundaria pero
importante a considerar. No debemos olvidar que prcticamente cualquier tumor puede expresarse
nicamente como un sndrome febril prolongado especialmente de colon, pulmn, pncreas, o
nasofarngeo. Se ha descrito como causa rara de FOD, el mixoma auricular, que en un 30% de los casos
presentafiebreasociadaaotrossntomasconstitucionalescomobajadepeso,anorexia,artralgiasyfatiga.
Seagregaademshipergamaglobulinemiayfenmenosemblicos.Elecocardiogramaesdiagnstico.

Enfermedadescolgenovasculares.
De Kleijn y cols. agrupan como enfermedades inflamatorias no infecciosas un conjunto de
patologasqueincluyeenfermedadesdelcolgeno,vasculitisyenfermedadesgranulomatosas.
Este grupo de causas incluy el 24% del total con una distribucin ms o menos equitativa para
enfermedades del colgeno (11%) y vasculitis (8%). Las enfermedades granulomatosas fueron menos
frecuentes (4%). Sin cuestionarnos el hecho de haber agregado aqu las enfermedades granulomatosas,
utilizaremosestadistribucinparasurevisin.
Las enfermedades del colgeno (o reumatolgicas), que ms frecuentemente se presentan como FOD se
indicanenlaTabla4.

Tabla4.EnfermedadesdelcolgenoasociadasfrecuentementeaFOD.
EnfermedaddeStilldeladulto
- En<30aos,predominiofemenino
- Criteriosclnicosmayores:fiebre>39C,odinofagia,artralgias,exantematpico,neutrofilia
- Criteriosmenores:adenopatasconosinesplenomegalia,alteracioneshepticas,FRyAAN
negativos
Arteritisdeclulasgigantes(ACG)
- En>55aos,predominiomasculino
- VHS>100mm/h

La enfermedad de Still del adulto es la principal causa reumatolgica de FOD en los pacientes
jvenesmenoresde50aos.Correspondeaunapoliartritisseronegativaquerecuerdaalaformasistmica
delaartritiscrnicajuvenil.El75%delospacientessepresentanentrelos16ylos33aos,afectandocon
mayor frecuencia al sexo femenino. Su causa es an desconocida y el diagnstico es enteramente clnico
pues no existen marcadores serolgicos ni pruebas especficas. Se utilizan criterios clnicos mayores y
menores (Tabla 4). El diagnostico es definitivo con al menos dos criterios mayores pero deben excluirse
otrascausasreumatolgicas,infecciosasyneoplsicas.
La ACG, a diferencia de la anterior, se presenta en personas mayores de 55 aos, es de
predominio masculino y es la causa principal en este grupo. Es llamada tambin arteritis de la arteria
temporal. Hasta un 15% de estos pacientes pueden presentarse como FOD. Puede asociarse a otros
sntomas y signos como: cefalea, alteraciones visuales con o sin prdida de la visin, debilidad y
fatigabilidad,claudicacindelamusculaturamasticatoria,perdidaponderal,etc.
Otras enfermedades del colgeno. La polimialgia reumtica (PR) se caracteriza por dolores
generalizadosdelaparatomsculoesqueltico,principalmentedelacinturaescapularyplvica,asociadoa
unaumentodelaVHSmayorde60mm/h.Enel50%delospacienteshaymanifestacionessistmicas(fatiga
y baja de peso). Es clara su asociacin con la ACG an cuando puede existir en forma aislada. Otras
enfermedades del colgeno encontradas en la serie citada correspondieron a lupus eritematoso sistmico
(LES),artritisreumatoidea(AR),artritisreactivas,polimiositisydermatomiositis.Comodijimosinicialmente,
estas enfermedades han disminuido su expresin como FOD debido al desarrollo del laboratorio
inmunolgico.
Vasculitis asociadas a FOD. Este grupo comprende a la arteritis de Takayasu, enfermedad de
Wegener, poliarteritis nodosa (PAN), angetis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclstica) y
crioglobulinemiamixta(Tabla5).

Tabla5.VasculitiscomocausadeFOD
Angetisporhipersensibilidad
- Asociacincondrogas
Poliarteritisnodosa
- Compromisomultisistmico(cutneo,renal,pulmonarygastrointestinal)
- Asociacinconmononeuritismltiple
- AsociacinconVHB(15%)
- OcasionalmentepANCApositivo
EnfermedaddeWegener
- Compromisomultisistmico(sinusal,pulmonaryrenal)
- Factorreumatoideopositivoen30%
- cANCApositivo
Otras:ArteritisdeTakayasu,Crioglobulinemiamixta

Las angetis por hipersensibilidad pueden asociarse al uso de determinadas drogas y merece un
alto grado de sospecha clnica. La PAN corresponde a una vasculitis necrotizante sistmica de mediano y
pequeovasoysudiagnsticosesugiereporelcompromisomultisistmicodelaenfermedad(compromiso
renal, pulmonar y gastrointestinal) asociado o no a mononeuritis mltiple. Se conoce su asociacin con el
virusBdelahepatitis(15%).Ellaboratoriogeneralsueleserinespecficoysoloalgunasvariantesdeellasson
pANCA positivos. La granulomatosis de Wegener tambin presenta un compromiso sistmico (vas
respiratorias, rin, articulaciones, ojos, piel y SNC). Su evolucin puede ser aguda, subaguda o crnica.
Histopatolgicamentecorrespondeaunavasculitisgranulomatosanecrotizante.Ellaboratoriomuestrauna
VHSelevada,factorreumatoideopositivoen3040%delospacientesyanticuerposcANCApositivos.
Enfermedades granulomatosas. Estas incluyen sarcoidosis, enfermedad de Crohn y hepatitis
granulomatosa. La primera corresponde a una enfermedad sistmica que puede afectar pulmones, piel,
linfonodos y ojos. Su caracterstica histolgica es la presencia de un granuloma no caseificante. Se ha
utilizadolamedicindelaactividaddelaenzimaconvertidoradeangiotensina,sinembargo,sonfrecuentes
los falsos positivos. La hepatitis granulomatosa se asocia a sudoracin, artralgias, mialgias, baja de peso y
anorexia.Enun60%existenalteracionesdelasenzimashepticas.Labiopsiaganglionaresnecesariaparael
diagnstico una vez descartadas otras causas ms frecuentes deFOD.El diagnsticohistolgicodiferencial
debehacerseconTBC,infeccionesmicticasdiseminadasylinfomas.
Causasmiscelneas. La fiebre por drogas puede observarse virtualmente con cualquier frmaco.
Eltiempodetratamientonoesrelevante,puesunareaccinalrgicaoidiosincrsica,puedeobservarseen
cualquiermomento.Soloun20%delospacientespresentaneosinofiliaorashquesugieransuexistencia.La
fiebre facticia ocurre generalmente en mujeres jvenes, trabajadoras del rea de la salud, que modifican
artificialmentelosinstrumentosdemedicindelafiebre.Debesospecharsecadavezqueobservemosuna
disociacin entre el grado de fiebre y el excelente estado de salud o la prdida del ciclo circadiano de la
curvafebril.Parasuexclusin,debesupervisarsepersonalmentelatomadelatemperaturacorporal.
Otras causas de FOD menos frecuentes corresponden a enfermedad inflamatoria intestinal
inespecfica, hematomas (en cavidad abdominal o retroperitoneal), enfermedades endocrinolgicas
(hipertiroidismo, tiroiditis subaguda e insuficiencia suprarenal), embola pulmonar, abscesos dentales,
hepatitisalcohlicaydisfuncinhipotalmica.
EvaluacindelpacienteconFOD
Se debe insistir en la necesidad de realizar una historia clnica completa. Esta debe enmarcarse
dentro de las normas clsicas que por lo dems deben aplicarse siempre. Adquieren importancia, los
antecedentes de viajes, lugar de residencia, mascotas, uso de drogas y medicamentos, hbitos sexuales,
tabquicos o alcohlicos y cualquier antecedente que sugiera inmunodepresin previa o actual. El examen
fsico debe ser extremadamente minucioso y debe repetirse cuantas veces sea necesario durante la
evolucin de la enfermedad. Deben buscarse dirigidamente lesiones en la piel, soplos cardacos,
adenopatas, masas abdominales, alteraciones hepticas, esplenomegalia, etc. Se trata en resumen, de
obtener cualquier elemento de la anamnesis o del examen fsico que pueda orientarnos el estudio del
pacienteenparticular.DebidoaquelaFODincluyeunamplioespectrodeenfermedades,esprcticamente
imposible aplicar algoritmos generales al estudio de un paciente en particular. Slo el mejor juicio clnico
obtenidoporanamnesis,examenfsicoyunasolicituddirigidadeexmenespermitellegaraldiagnstico.En
ausencia de claves diagnsticas, slo una minora de exmenes puede ser aplicado como tamizaje o
screening.
Acontinuacinseanalizanalgunosexmenesinvolucradosenelestudiodelamayorpartedelos
casos.
a)Hemograma.Sibienesbastantepocoespecfico,nospermitiracotarenmuchasocasionesel
espectro de enfermedades a estudiar. La presencia de monocitosis, eosinofilia, linfocitos atpicos o
trombocitosis, pueden orientar el diagnstico. Una VHS sobre 100mm/h se encuentra en pocas
enfermedades. A la inversa, una VHS normal descarta en general un proceso inflamatorio o infeccioso
crnicosignificativo.
b) Estudios microbiolgicos.Losllamadosgrmenesfastidiososdebenserincubadospormayor
tiempo (7 a 21 das). Algunos organismos, como las variantes nutricionales de estreptococos, requieren
suplementos en sus medios de cultivo. Nuevos sistemas de cultivo estn ahora disponibles y permiten
obtener resultados positivos en forma precoz. El desarrollo de la tcnica de la reaccin en cadena de la
polimerasa(RCP)haaumentadolasensibilidaddelaislamientomicrobiolgico,especialmenteparaagentes
bacterianos de difcil crecimiento o para agentes virales. Los mtodos serolgicos (reacciones de
aglutinacin, inmunofluorescencia y RIA), permiten la determinacin de anticuerpos (Ig M Ig G) dirigidos
contrabacterias,virusyotrosmicroorganismoscomomycoplasmas,rickettsias,chlamydiasyotros.
c)PPD.SupositividadenChilenoimplicaenfermedad,slosealaqueelindividuohasidoalguna
vezinfectadopormycobacteriasoharecibidolavacunaBCG.Eneladultoseconsiderapositivounareaccin
de10omsmm(5mmenpacientesVIH).ElPPDresultamstilenpoblacionesconmenorprevalenciade
TBC y menor cobertura de BCG. Un PPD positivo no puede ser utilizado en forma aislada para iniciar un
tratamientoantituberculoso.NodebemosolvidarquelaformadeTBCquemsfrecuentementesepresenta
como FOD, es la TBC miliar y sta en muchas ocasiones evoluciona con un PPD negativo por anergia
generalizada.
d)Ecotomografaytomografaaxialcomputada(TAC).ElusodelaultrasonografaydelaTACha
permitidounmejorestudiodelapatologaintrabdominal.Elapoyodelasimgenesparadirigirlatomade
biopsiasha significado la disminucindramticade la laparoscopadiagnstica, laque hoy en da se utiliza
ocasionalmente. No existen grandes estudios que comparen la TAC versus la ultrasonografa en pacientes
conFOD,sinembargo,seaceptauniversalmentelaventajarelativadelaecografaparaelestudiodelava
biliarydelparnquimarenalylasventajasdelaTACparadefinirpatologaenelretroperitoneo,enlapelvis
yenotrasestructurasslidasintraabdominales.Lasensibilidaddeambasparaelestudiodeltubodigestivo
es baja. La resonancia nuclear magntica (RNM) puede ser ms efectiva en el diagnstico de abscesos
epidurales espinales y de la patologa vertebral y paravertebral en general, aunque por su accesibilidad, el
estudioconTACdecolumna,permiteresolverunagranpartedeloscasosaunmenorcosto.
e) Ecocardiografa. Un estudio transtorcico (TT) negativo es suficiente para descartar el
diagnsticocuandolasospechadeEInoesmayor(altovalorpredictivonegativo).Elestudiotransesofgico
est indicado especialmente si a) la sospecha de EI es alta a pesar de un estudio TT negativo, b) en la
evaluacindeunaposibleEIenpacientesconvlvulaprotsicaoc)eneldiagnsticodiferencialdeEIversus
bacteriemia estafilcocica asociada a catter venoso central o e) en pacientes con mala ventana torcica
paraesteexamen(enfisema,etc).
f) Medicina nuclear. Los compuestos disponibles para los estudios de medicina nuclear son
numerosos. En pacientes con FOD se han empleado varios de ellos. Se menciona aqu por la mayor
experienciaacumuladaoaplicabilidad,losleucocitosmarcadosconTecnecio99moIndio111,lacintigrafa
concitratodegalio67oconciprofloxacinamarcadacontecnecio99m.
Existe an controversia sobre las indicaciones e interpretacin de los estudios de medicina
nuclear en pacientes con FOD. Ello en parte se debe a la escasez de estudios de comparacin con otras
tcnicas que hayan utilizado un gold standard apropiado y especialmente a la inespecificidad de los
marcadores utilizados en la evaluacin de pacientes con FOD. Sus ventajas residen en su naturaleza no
invasora y en la capacidad de combinar diferentes marcadores. Los marcadores ms utilizados permiten
detectarprocesosinflamatoriosy/ounacmuloanormaldeleucocitos.EnelestudiodepacientesconFOD,
estos exmenes permiten bsicamente discriminar (aunque con limitaciones) si el caso est asociado a un
proceso inflamatorio o si este proceso inflamatorio podra ser infeccioso. Estos estudios no deben ser
solicitadosaliniciodelaevaluacinynuncacomomtododescreening(Tabla6).
Desdeunpuntodevistaprcticoyantesdesersolicitados,elmdicodebehacerunadistincinsi
su solicitud es por sospecha de una infeccin localizada o por un proceso inflamatorio sin una sospecha
etiolgicaespecial.Estadistincinpuedeorientarlaeleccindeunexamensobreotro(Tabla6).Cuandose
sospecha infeccin oculta es preferible solicitar un estudio con leucocitos marcados. En cambio, en un
cuadrofebrildeetiologanoprecisada,sinsntomasdelocalizacin,esaconsejableunestudiocongalio67.
ElTc99esmenosestableenlosleucocitosmarcadosyeneltejidoinflamadoqueelIn111,loquelohace
ms til en infecciones agudas. A la inversa, el segundo sera ms til en infecciones subagudas y crnicas
(Tabla6).

Tabla6.Orientacionesgeneralessobreelusodetcnicasdemedicinanuclearenelestudiodepacientes
conFOD.
- LosestudioscintigrficosutilizadosenpacientesconFODtienenunarazonablesensibilidadpara
detectarprocesosinflamatoriosy/oparalocalizarinfecciones.
- Losestudioscontcnicasdemedicinanuclearnodebensersolicitadoscomotamizajeyno
reemplazanaotrosestudiosdeimgenes.
- Optarporunestudioconleucocitosmarcados(Tc99moIn111)enlaevaluacindepacientescon
sospechadeunainfeccinocultalocalizada.LosestudiosconleucocitosmarcadosconTc99m
tienenlimitacionesencuadrossubagudosocrnicos.
- Losestudiosconleucocitosmarcadostienenunamenorsensibilidadparadetectarprocesos
intratorcicosdebidoalaconcentracinfisilogicadeellosenelpulmn.Estarestriccinnoes
aplicableparalosestudiosconGalio67.
- OptarporunestudioconciprofloxacinoTc99moGa67antelasospechadeunainfeccino
procesoinflamatoriovertebral.Lasensibilidaddestastcnicasessuperiorenestecasoalestudio
conleucocitosmarcados.
- OptarporestudiosconGa67enpacientesneutropnicos.
- Lainterpretacindelosestudioscongaliooleucocitosmarcadosesdifcilderealizarcuandohay
captacinanormalsobreterritoriosquirrgicos,contraumatismorecienteoconheridasolceras
vecinasdebidoalainflamacinresidualylabajaespecificidaddeestosexmenes.
- LosestudioscombinadosdeGa67oleucocitosmarcadosconunacintigrafaseapuedensertiles
paraevaluarpacientesconsospechadeosteomielitisodeinfeccinasociadaaprtesisarticular
(enformaalejadaalprocesoquirrgico).

g)Biopsias.Lasbiopsiasdetejidoheptico,mdulasea,adenopatassospechosasodelaarteriatemporal,
sonlasestrategiashistolgicasmsutilizadasenelestudiodelaFOD.Losestudiosclnicoshandemostrado
quelabiopsiahepticaoganglionaroelmielograma,solicitadossinfundamentosclnicos,sondemuybajo
rendimiento.Porello,lasolicituddeellasdebeestarsupeditadaaunasospechaclnicayregionalespecfica.
Deberecordarsequesieldiagnsticodiferencialincluyelaposibilidaddeunainfeccin,lamuestradetejido
debe tambin ser estudiada microbiolgicamente o por mtodos moleculares antes de ser fijada en
formalina. La biopsia de la arteria temporal debe ser solicitada ante la sospecha directa de ACG o en
pacientes mayores de 55 aos conVHS muy elevaday sin causa aparente de la fiebre luegode unestudio
exhaustivo.
Organizacinsecuencialdelestudioyestudiosdebajorendimientoenausenciadeclaves
clnicas.
Los estudios disponibles sobre la utilidad de diferentes exmenes en la evaluacin de pacientes
con FOD hanpermitido demostrar que susolicitud ciegaes de casi nulo rendimiento diagnstico yque los
mejores aciertos se obtienen cuando exploran una sospecha o clave diagnstica especfica. La evaluacin
diaria del paciente junto a la interpretacin juiciosa de los estudios de laboratorio disponibles, permite
identificarestasclavesdiagnsticasyredirigirelestudio.
En la Tabla 7 se presentan exmenes bsicos de alto rendimiento cuando no hay claves
diagnsticas en la evaluacin inicial de un paciente con FOD. En estos pacientes hasta un 50% presenta
pruebashepticasalteradasyunagranpartepresentaanemiainespecfica(normocticonormocromica),lo
quenojustificaenprimerainstanciaunabiopsiahepticaounmielograma.
Enlamismatablasepresentantambinexmenesdemuybajorendimientodiagnsticocuando
no existen claves diagnsticas. Entre ellasdestaca el laboratorio serolgico microbiolgico o inmunolgico,
las hormonas tiroideas, el ecocardiograma, la evaluacin radiolgica del tracto gastrointestinal y la
radiografa de cavidades paranasales. Los estudios de biopsias y el lavado bronquioalveolar, cuando se
realizansinunaorientacindiagnsticasondeescasorendimiento.Lastcnicascintigrficasslosontiles
cuandohaysospechadeinflamacinoinfeccinlocalizada.Losexmenesdesegundalneaqueaportanal
diagnsticoenunasituacinciegatambinsonsealados.

Pronsticoytratamiento.
El pronstico depender, bsicamente, de la patologa subyacente. Como se dijo anteriormente,
entre 15 y 30% de los pacientes con FOD quedarn sin diagnstico luego de un estudio completo y
prolongado.Elseguimientodeestoscasosrevelaquelamayoradeellosseresuelveespontneamenteysin
secuelas.Raravezsetratadeenfermedadesserias.Estoseconstituyeenunargumentoencontradelinicio
precoz de tratamientos de prueba, pues es casi imposible diferenciar el efecto de estos, de la evolucin
espontneadelapropiaenfermedad,msansiconsideramosquelamayorpartedeestostratamientosno
sonespecficosparaunasolaenfermedad.Evidentemente,siguesiendoelcriterioclnicoelquedetermina
ladecisinfinal.
En situaciones de deterioro clnico progresivo puede optarse por tratamientos empricos
esteroidales,antituberculososoantimicrobianosdeacuerdoalmejorjuicioclnico.

Tabla7.UtilidadrelativadealgunosexmenesenlaevaluacininicialosecuencialdepacientesconFOD
enausenciadeclavesdiagnsticas.
Exmenesdealtautilidadinicialenausenciadeclavesdiagnsticas
- Anamnesisyexmenfsicocadada
- HemogramayVHS
- Orinacompleta
- Ecotomografaabdominal
- Funcinrenal
- Pruebashepticas
- Radiografadetrax
- Hemocultivosyurocultivo
Exmenesdeutilidadensegundainstanciaenausenciadeclavesdiagnsticas
- Biopsiaarteriatemporalen>55aos
- Fondodeojo
- Biopsiaheptica
- TACabdomenypelvis
- TACtrax
- Estudiodecrioglobulinemia
Exmenesdebajaomuypocautilidadenausenciadeclavesdiagnsticas
- Estudioserolgicoparaagentesmicrobiolgicos
- Marcadoresinmunolgicosdepatologaautoinmune
- Estudiosendocrinolgicos
- Cintigrfias
- Ecocardiografa
- Mielograma,inclusoenpresenciadeanemiadecausainespecfica
- Biopsia ganglionar cervical o inguinal sin alteraciones en la radiografa de trax o en la ecografa
abdominal
- Biopsiaintestinal
- Radiografadecavidadesparanasales
Conclusiones
1. Existe un porcentaje de pacientes en los que a pesar de un estudio exhaustivo y prolongado, la
causadelafiebrenoserevidente.
2. LaFODcorrespondeaunamplioespectrodeenfermedades.
3. La mayor parte de las causas de FOD continan siendo enfermedades comunes que se presentan
enformaatpica.
4. El diagnstico de la FOD se obtiene fundamentalmente por una evaluacin clnica completa y
peridica en cada paciente. La solicitud de exmenes debe seguir y ser concordante con la
sospechaclnica.
5. LasolicitudciegadealgoritmosodeexmenesnoestilenlaevaluacindepacientesconFOD.
6. Unagranpartedelestudiopuedeserrealizadoenformaambulatoria.
7. Unareducidabateradealtorendimientodiagnsticopuedesersolicitadaenprimerainstanciaen
ausencia de claves diagnsticas. En contraste, la experiencia clnica ha permitido identificar
numerososexmenesdebajautilidadenpacientesenlosquenoaparecenclavesdiagnsticas.
8. Elcomienzoapresuradodeunaterapiaantimicrobianapuederetrasaruocultareldiagnsticodela
FOD.
9. LatuberculosiscontinasiendounacausaimportantedeFOD,especialmentelaformamiliar.
10. Elpronsticodelospacientesquequedanfinalmentesindiagnsticoesengeneralfavorable.
11. Encasosexcepcionalesyespecialmenteenpresenciadeundeterioroclnicoprogresivopuedeser
planteado el uso de tratamientos empricos antimicrobianos, antituberculosos o esteroidales y
siempredeacuerdoalamejorsospechaclnica.
EnfoqueenpacienteVIH/SIDAymanejoprofilcticodelas
infeccionesoportunistas.
Enfoquedelpacientevihseropositivooconsida
El manejo de los pacientes afectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, debe
enfrentarse en forma interdisciplinaria. Los aspectos que deben cubrirse son diversos y escapan a las
posibilidades de manejo de una sola especialidad o profesin. Un equipo bien integrado debe incluir
profesionalesmdicosdediferentesespecialidadesypersonaldesaludquepermitaenfocarlosproblemas
deenfermera,apoyopsicolgicoyasistenciasocial.Losobjetivosgeneralesdelmanejodeestospacientes
son prevenir infecciones oportunistas, retardar la progresin o mejorar la deficiencia inmunolgica y
reconocer y tratar precozmente las complicaciones de la inmunodeficiencia tales como neoplasias e
infeccionesoportunistas.ParacumplirestosobjetivoslospacientesVIHseropositivosoconSIDAdebenser
manejados por un grupo interdisciplinario, seguimiento peridico, profilaxis y tratamientos oportunos y
educacinpersonalyfamiliar.
LaevaluacindeunpacienteVIHseropositivoportadoronodeSIDApuedeserrequerida
ya sea a travs de una consulta de control general o ante la presencia de sndromes especficos. En cada
caso, se debe proceder a una cuidadosa anamnesis y un examen fsico apropiado. Los exmenes de
laboratorioasolicitardependerndelasituacinclnicaplanteada.Serevisarinicialmenteenestecaptulo,
los elementos anamnsticos y relativos al examen fsico y posteriormente se analizarn sndromes
frecuentes de consulta u hospitalizacin. En la parte final, se revisarn algunos conceptos generales sobre
terapiaantiretroviral,quimioprofilaxisrecomendadaseinmunizaciones.
Anamnesis,examenfisicoyexamenesdelaboratorioenelpacientevihseropositivocono
sinsida.
En la anamnesis inicial interesa conocer la fecha aproximada de infeccin, conductas de
riesgo y su persistencia, lugares geogrficos de residencia, antecedentes alrgicos o reacciones adversas a
medicamentos, profilaxis recibida, tratamiento antiretroviral y desarrollar anamnesis por sistemas. En la
Tabla1semuestraunesquemadeltipodesntomasylaspatologassugeridasencadacaso.

Tabla1.PatologassugeridasenpacientesVIHseropositivosdeacuerdoasntomasespecficos
Sntomassistmicos
Fiebre,sudoracinnocturna,compromisodel
Estadogeneral,diarrea
Tuberculosis,Linfoma,progresinenfermedad
Lesionescutneas HerpesZoster,TumordeKaposi,Sfilissecundaria
Adenopatas Tuberculosis,Sfilissecundaria,Linfoma,VIH
Alteracionesvisuales CorioretinitisporCitomegalovirus
Lesionesbucales Candidiasisorofarngea,TumordeKaposi
Tosy/odisnea

Tuberculosis,Neumonabacteriana,porPneumocystis
carinii
Dolorabdominalodiarrea
ConFiebre

SinFiebre
Enteropatgenos,Citomegalovirus,Tuberculosis,
InfeccinporcomplejoMycobacteriumavium
Parasitosisporcoccidios
Mialgias/Artralgias SindromedeReiterasociadoaVIH
Sndromesdolorosos NeuralgiapostHerptica
SndromepurpricooHemorragias

Trombocitopeniaautoinmune,Hemorragiadigestiva
bajaporrectitis,SarcomadeKaposi,Tuberculosis
Cambiosdelapersonalidad
Prdidadememoriaydificultadpara
Concentrarse
ComplejodeDemenciaasociadoalSIDA
Cefalea

Toxoplasmosiscerebral,MeningitisporCryptococcus
neoformans,LinfomadelSistemaNerviosoCentral.

Elexamenfsicodebeserrealizadoconminuciosidadpararescatarinformacinclnicatil.A
continuacinsepresentanalgunosejemplos(Tabla2).

Tabla2.CorrelacinentreloshallazgosdelexamenfsicoyalgunaspatologasenpacientesVIH
seropositivos.
Piel Petequias,SarcomadeKaposi,Imptigo,Foliculitis,H.
Zoster,H.simplex,Sfilis.
Cavidadoral
- Ulceras
- Vesculas
- Maculasoppulas
- Exudados
- Ndulos
- Inflamacindifusa
- Faringitis
Sfilis,Herpessimplex
Herpes
SarcomadeKaposi
Candidiasis,Leucoplaquiavellosa
Linfoma,SarcomadeKaposi
Candidiasis,Herpes
Gonococo

Adenopatasenprogresin Tuberculosis,Linfoma,SarcomadeKaposi.Anivel
inguinalsugierenEnfermedadesdetransmisinsexual
(ETS).
Ojos ExudadosalgodonososporVIH,Pneumocystiscarinii o
Candida
TraxySistemaCardiovascular Condensacin,Derramepleural,pericrdicoosoplos
Abdomen Visceromegalia,masasabdominales,Ascitis
(Tuberculosis,Linfoma,Hepatopatacrnica)
GenitalesMasculinos
- Testicular
- EpiddimoyPrstata
- Glande
- Pene,escrotoyuretra
Seminoma
Gonococo,Tuberculosis
ETS,Candidiasis,SarcomaKaposi
Tumor,lceras,vesculas,supuracin
GenitalesFemeninos
- Externos
- Vagina
- Cerviz
Condilomas,lceras,ovesculas
Candidiasis,ETS
Cancer,Herpessimplex,Papiloma
AnoyRecto Dermatitis,secreciones,fisuras,proctitis,abcesoso
tumoracionessecundariasaETS,infecciones
oportunistasyneoplasias(Canceranorectal,Sarcomay
Linfoma)
SistemaMsculoesqueltico SindromedeReiter,ArtritispoliartritisGonoccica,
Artritissptica,Osteomielitis,Miositispordrogas
SistemaNervioso Focalizacin,niveldeconciencia,alteracionesdistales,
signosmenngeos,alteracionesdeconciencia

Los exmenes de laboratorio en la evaluacin inicial del paciente VIH seropositivo o portador de
SIDA,debenserenfocadosenprimerlugaraconfirmarlainfeccinporVIH,siesqueesteprocedimientono
se ha realizado. Adems de la carga viral, los exmenes iniciales deben incluir una batera mnima que
entregar informacin relevante sobre el estado general del paciente (anemia, hipoalbuminemia, VHS
elevada), su grado de inmunodepresin celular (linfocitos totales en el Hemograma) y potenciales
limitacionesalaterapia(ej.anemiasevera).Porotraparte,laevaluacininicialdebeincluirestudiossobre
la presencia de ciertos agentes infecciosos latentes en riesgo de reactivacin tales como T. pallidum, M.
tuberculosis,VirusHepatitisB,T.cruziiyT.gondii(Tabla3)

Tabla3.ExmenesbsicossugeridosenpacientesVIHseropositivos.
Exmenesbasales Comentario
HemogramaSedimentacin Hemoglobina<12,5gr/dL,Hematocrito<40%,
Leucocitos<4000/mm
3
,
Linfopenia<1000/mm
3
o
VHS>30mm/hr
Estosvaloresindicanprogresindelaenfermedad
PruebasHepticas Indicanpatologaoreaccinadversaamedicamentos
Albuminemia Desnutricinproteica
RadiografadeTrax Lesionesapicalesresidualesindicaniniciarestudiotuberculosisactivao
indicarprofilaxis
VDRL Riesgoreactivacinsiespositivo
HbsAg HepatitisCrnicaactivasipositivo
Serologatoxoplasmosis Riesgoreactivacinsiespositivo,Profilaxisdisponible
SerologaChagas Riesgoreactivacinsiespositivo
PPD PPDpositivo,iniciarprofilaxisantiTuberculosis
RecuentoCD4(1) Marcadorprogresindeenfermedadymonitorizacinterapia
antiretroviral
CargaViral(2) Marcadorprogresinenfermedadymonitorizacinterapiaantiretroviral
(1):Realizarconrecuentosdelinfocitosmenoresa2000/mm
3
segnHemograma.

(2):Consultartratamientoantiretroviral.

Una parte fundamental de la evaluacin de laboratorio, est constituda por la utilizacin de

marcadores inmunolgicos que permiten evaluar peridicamente la progresin de la enfermedad y
programar terapias antiretrovirales y el inicio de profilaxis especficas. Actualmente, la cuantificacin del
nmero de linfocitos CD4 por mm
3
, constituye uno de los marcadores para estimar esta progresin. Su
determinacin, sin embargo, debe efectuarse mediante citometra de flujo para obviar los problemas de
variabilidad observados con tcnicas clsicas de recuento. En casos alternativos, debido a limitaciones de
costo,puedeserreemplazadapordeterminacionesperidicasdelinfocitosatravsdelHemograma,losque
presentan en general una buena correlacin y permiten estimar recuentos de linfocitos CD
4
superiores a
500/mm
3
si elrecuentototal por Hemograma alcanza los 2000 linfocitos por mm
3
o recuentos inferiores o
cercanosa200linfocitosCD4pormm
3
cuandoestosrecuentossonmenoresalos1000linfocitostotalespor
mm
3
.
El estudio de la carga viral por VIH, ha introducido un aporte sustantivo en el estudio de
laboratorio para monitorizar la progresinde la enfermedadpor VIH,decidir el iniciode ella ocambios en
lasdrogasutilizadas.Deestamanera,ladeterminacindelnmerodeparticulasviralescirculantespormL
de plasma (carga viral) ha demostrado ser un marcador ms confiable de eficacia teraputica y de
progresin de enfermedad que el recuento de linfocitos CD4. Esta tcnica permite predecir en forma
proporcionallaprogresinaSIDAengruposasintomticos,deacuerdoalnumerodeestascopias.
Sndromesfrecuentesdeconsulta
Las causas ms frecuentesde consulta en los pacientes portadoresde SIDA estn relacionadasa
variables epidemiolgicas. Sin embargo, en forma consistente en diferentes series, las patologas de
relevancia corresponden a: i) neumona por P. carinii (la mayor causa de hospitalizacin) o por agentes
bacterianos, ii) Sndrome de desgaste (HIV wasting syndrome), iii) Esofagitis por Candida, iv) Tuberculosis
pulmonaroextrapulmonar,v)Cryptococcosismenngeaoextramenngeayvi)Toxoplasmosiscerebral.Otras
infecciones oportunistas o neoplasias, se presentan con menor frecuencia y en ocasiones en grupos
especficos (por. ej. Sarcoma de Kaposi en pacientes homosexuales). A continuacin se comentan los
sndromes ms frecuentes de consulta y que corresponden a neumonas, sndromes febriles, sndromes
neurolgicosconosinfocalizacin,disfagia,adenopatasydiarreas.

NEUMONAS
Este grupo de patologa representa a la causa ms frecuente de hospitalizacin de pacientes con
SIDA. El enfoque diagnstico inicial est basado en 4 elementos clnicos complementarios: Tiempo de
evolucin de los sntomas, grado de inmunosupresin, caractersticas radiolgicas y resultados de estudios
microbiolgicoscuandoseaposibleonecesario.Unenfoqueapropiadocomienzaconladeterminacindel
tiempodeevolucindelossntomas,losqueindicarndiferentesetiologassegnlasmanifestacionessean
agudas, subagudas o crnicas. Patologas propias de una evolucin aguda (< 1 semana de evolucin)
correspondenaneumonasporP.cariniiyacausasbacterianas.Encontraste,cuadrosdeevolucininsidiosa
(varias semanas de evolucin) indican tuberculosis, Sarcoma de Kaposi pulmonar, compromiso por
Citomegalovirus e infrecuentemente P. carinii. Los cuadros de evolucin subaguda sugieren condiciones
similares a las de presentacin insidiosa, pero principalmente neumona por P. carinii o Tuberculosis. El
gradodeinmunosupresin,determinadoporlosantecedentesclnicosy/oelrecuentolinfocitario,permitir
estimaretiologasprobablesantediferentesetapasdelaenfermedad.Porejemplo,loscasosdetuberculosis
por M. tuberculosis pueden presentarse en general en cualquier fase de inmunosupresin y en varias
oportunidades anteceden la instalacin del SIDA. En contraste, las infecciones por Mycobacterium del
complejo aviumintracelulare tienden a presentarse en grados extremos de inmunosupresin. Por otra
parte, neumonas bacterianas por S. pneumoniae o H. influenzae, tienden a presentarse en etapas
tempranas,adiferenciasdelasneumonasporP.carinii,queseagrupancaractersticamenteconrecuentos
inferioresalos200linfocitosCD4pormm
3
.
Lasmanifestacionesradiolgicaspuedenpresentarsecondiferentespatronesdeacuerdoalacausa
asociada, tal como se observa en la Tabla 4, y permiten as, apoyar el diagnstico. Sin embargo, desde el
punto de vista prctico y dada la frecuencia de las neumonas por P. carinii o por agentes bacterianos
incluyendotuberculosis,elanlisisdebecentrarseenlabsquedadeinfiltradosintersticialesquepermitan
sugerirP.carinii,oenlapresenciadeinfiltradosalveolarespredominantesqueindicarprobablementeuna
etiologabacterianaclsicasieltiempodeevolucinhasidobreveotuberculosissieltiempodeevolucin
ha sido ms prolongado. La asociacin de infiltrados pulmonares con adenopatas mediastnicas sugiere
tuberculosisyconmenorfrecuenciaSarcomadeKaposi.

Tabla4.EtiologassugeridasantediferenteshallazgosradiolgicosenlaRx.deTrax.
INFILTRADOALVEOLARINTERSTICIAL
P.carinii
SarcomadeKaposi
Citomegalovirus

DERRAMEPLEURAL
SarcomadeKaposi
Tuberculosis
Cryptococcus
Nocardiosis
INFILTRADORETICULONODULAROMICRONODULAR.
Tuberculosis
HistoplasmosisCoccidiodomicosis
Neumonitisintersticiallinfoide
ADENOPATIASINTRATORACICAS
Tuberculosis
SarcomadeKaposi
Mycobacteriumaviumintracellulare
INFILTRADOSFOCALES
Neumoniabacteriana
P.carinii
Tuberculosis
Cryptococcusneoformans
PNEUMATOCELEOCAVITACION
P.carinii
Tuberculosis
Aspergillussp.Nocardiosis

El estudio microbiolgico de estos pacientes debe incluir la solicitud de baciloscopas de

expectoracin, bsqueda de P. carinii en muestras de expectoracin mediante tinciones histoqumicas o
inmunofluorescencia,hemocultivosydeteccindeantgenourinariodeLegionellapneumophila.Estudiosde
segundalneaincluyenlaobtencindemuestrasporfibrobroncoscopaconlavadobroncoalveolar.

SNDROMEFEBRIL
LafiebreesunamanifestacinfrecuenteenlospacientesconSIDAyelestudiodelsndromefebril
depender de la coexistencia de sntomas locales que orientarn sobre su etiologa. De esta manera la
presenciadeadenopatas,tosy/odisnea,alteracionesneurolgicasfocales,signosmenngeosoalteraciones
cualitativasdeconciencia,diarreaoalteracionescutneas,sugerirnetiologasprobables(verTabla1y2)y
determinarnelenfoquedeestudio.Encontraste,laausenciadesntomasosignoslocales,determinarun
estudio sistemtico en forma progresiva que inicialmente debe incluir Hemograma, Rx. de Trax, pruebas
bioqumicas(LDH,pruebashepticas,etc),examenderetina,SerologaparaSfilis,Toxoplasmosis,Brucella,
bsquedadeantgenocapsulardeCryptococcus,Hemocultivos,Urocultivo,Baciloscopasdeexpectoraciny
de orina. En un segundo nivel, se requiere la participacin de exmenes ms complejos como aislamiento
viraldeCitomegalovirusensangreoladeteccindeantgenoscirculantes,Cultivosensangre,mdulasea,
orina y deposiciones para Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium atpicos, esputo inducido para P.
carinii, ecocardiografa, tomografa axial computarizada abdominal, cerebral, estudio de lquido
cfalorraqudeoeinclusobiopsiaheptica.

SNDROMESNEUROLGICOSCONOSINFOCALIZACIN
Los pacientes VIH seropositivos o portadores de SIDA pueden presentar una variedad de
manifestacionesneurolgicas,sinembargolostrastornosmsfrecuentementeobservadoscorrespondena:
a) casos de meningitis; b) cuadros neurolgicos con dficit motor focal y/o convulsiones y c) cuadros
demenciales.
Los casos de meningitis se asocian predominantemente a Cryptococcus neoformans y con menor
frecuencia a M. tuberculosis, primoinfeccin por VIH o a compromiso linfomatoso. La meningitis
criptococcica se presenta caractersticamente con menos de 100 linfocitos CD4/mm
3
y con cefalea,
compromisodeconcienciayfiebredecursoinsidiosoyprogresivo.
Antelasospechademeningitissedebeprocederalarealizacindeunapuncinlumbar,habiendo
descartado previamente hipertensin endocraneana por tomografa axial computarizada (TAC) cerebral o
porexamendelapapilaocular.Eldiagnsticodemeningitisporesteagentepuedebasarseenelhallazgode
levaduras capsuladas mediante el test de la tinta china, en la deteccin de antgenos capsulares de C.
neoformans en el LCR o mediante cultivo de este agente en agar Sabouraud. Estos exmenes deben
solicitarseenformaespecficayaquerutinariamentenoseincluyenenlaspruebasdeanlisisocultivodel
LCR.
El hallazgo de un dficit focal neurolgico obliga a plantear tumores o masas del SNC, las que
generalmente corresponden a infecciones oportunistas y especialmente a toxoplasmosis cerebral. Esta
patologaseobservafrecuentementeenpacientesyaconocidosdeserportadoresdeSIDAyconrecuentos
cercanos a 100 linfocitos CD4/mm
3
. El estudio inicial contempla TAC o RNM cerebral con y sin medio de
contrasteelquesugerirtoxoplasmosiscerebralencasodeevidenciarlesionesmltiplesconcaptacinde
contraste en anillo (refuerzo perifrico) o en forma homognea que compromete la regin de los ganglios
basales. En contraste, la presencia de lesiones hipodensas sin efecto de masa ni captacin de contraste y
que afectan predominantemente la sustancia blanca sugerir leucoencefalopata multifocal progresiva, el
que habitualmente evoluciona conun cuadro de cortedemencial. Por otra parte, el hallazgodeuna lesin
nicaquecaptamediodecontraste,sugerirlinfomaotuberculoma.
Lasospechaclnicaylapresenciadelesionesradiolgicascaractersticasdetoxoplasmosiscerebral
permitenplanteareliniciodeuntratamientoempricoesperndoseunarespuestaclnicarpida(10das).Si
las caractersticas radiolgicas en una masa cerebral, no son compatibles con toxoplasmosis cerebral o la
respuestaclnicano es la esperada, debe realizarse unestudiocon resonancia nuclear magnticaybiopsia
cerebralestereotxicasilascondicionesglobalesdelpacienteloameritan.

DIARREA
LadiarreaesunamanifestacinfrecuenteenlospacientesconSIDAypuedepresentarseenbrotes
autolimitados o con severidad o sntomas asociados que obligan al paciente a consultar. En estos casos se
debe solicitar, leucocitos fecales, coprocultivos tradicionales (Salmonella, Shigella), especiales
(Campylobacter)yestudioparasitolgicodedeposiciones(Giardialamblia,Entamoebahistolytica,Isospora
belli).Lapresenciademucosidades,pusosangrepermitirplantearinfeccionesporSalmonella,ShigellaoE.
hystoliticayenaquelloscasosenquelosestudiosnorevelenestosagentes,seharnecesarioefectuaruna
rectoscopa o colonoscopa para pesquisar colitis por Citomegalovirus (CMV) o compromiso intestinal por
tuberculosis.Porotraparte,lapresenciadediarreapersistenteocrnica,debehacersugerirlapresenciade
Cryptosporidium, el que puede ser demostrado por tincin cidoalcohol resistente de deposiciones. Otros
casos de diarrea crnica son provocadas por protozoos del grupoMicrosporidium, lo que obliga a plantear
unabiopsiadeintestinodelgadocontincionestradicionalesyenocasionesconmicroscopaelectrnica.Este
grupo de agente puede explicar hasta el 50% de los casos de diarrea crnica y ocasionalmente se asocia a
alteracionesdelaspruebashepticasosndromedemalaabsorcin.

DISFAGIA
La mayor parte de los pacientes que consultan por disfagia, presentan cuadros de esofagitis por
Candida. La esofagitis por este agente se presenta con cifras establecidas de inmunosupresin (CD4 <
200/mm
3
). El estudio inicial debe realizarse con un estudio endoscpico alto para descartar esofagitis
herptica o por Citomegalovirus, sin embargo puede optarse por un tratamiento emprico inicial con
itraconazolofluconazol.

ADENOPATIAS
Ocasionalmente se presentan pacientes con adenopatas progresivas de diferente localizacin. En
estas circunstancias, la presencia de adenopatas confluentes, dolorosas, rpidamente progresivas y con
signos inflamatorios localesa nivel cervical sugieren fuertemente tuberculosis extrapulmonar. Adenopatas
indolorasynoasociadasasignosinflamatoriossugerirnlinfoma,toxoplasmosisoSarcomadeKaposi.
Elenfoqueinicialdeestasadenopatasdependerdelgradodesospechadetuberculosis,yaqueen
estas circunstancias es posible obtener un rpido diagnstico por puncin ganglionar con tincin de Ziehl
Neelsen y estudio citolgico. La realizacin de biopsia est indicada en el caso de que el procedimiento
anteriornopermitaaclarareldiagnsticooencasosmenossugerentesdetuberculosis.

TERAPIAANTIRETROVIRALEINMUNIZACIONES
Las indicaciones de terapia antiretroviral, los medicamentos que deben administrarse y los
marcadores de laboratorio utilizados para iniciar y monitorizar la respuesta al tratamiento, han
experimentadocambiosimportantesenlosltimosaos.Enlosprrafosprecedentessehamencionado,la
importanciade las determinacionesde carga viral en lamonitarizacin de la progresin de la enfermedad.
Sobre el tratamiento antiretroviral, se debe sealar la importancia de asociar o combinar drogas
antiretrovirales debido a la mejor eficacia clnica demostrada para estas asociaciones al ser comparadas
contra monoterapias. En este sentido, los estudios con combinaciones de drogas han logrado demostrar
prolongaciones de la sobrevida o disminucin de la morbilidad en diferentes ensayos. Las terapias
propuestas incluyen una variedad de combinaciones. Que han demostrado un mejor efecto teraputico,
disminuyendodramticamentelacargaviralyretardandolaprogresinhacialaaparicindelSIDA.
Vacunas. Un aspecto importante del manejo de los pacientes con infeccin por VIH, es la
prevencin de infecciones bacterianas o virales mediante vacunas. Las recomendaciones actuales de
inmunizacin para los pacientes afectados por el VIH incluyen 3 intervenciones y que corresponden a la
vacunapolivalenteparaneumococo,vacunaantiinfluenzayparaelvirusBdelahepatitis.Laaplicacinde
la vacuna antiinfluenza en pacientes VIH seropositivos fue inicialmente resistida debido a la respuesta
inmuneparcialquetienenestospacientesantelaexposicinadiferentesantgenosviralesyalaposibilidad
de incrementar la replicacin del virus VIH y su carga viral. Su aplicacin fue evaluada recientemente
demostrndosequelavacunafuealtamenteeficazendisminuircasosconfirmadosdeinfluenza(100%)sin
provocarunaumentodelacargaviraloaunadisminucindelosnivelesdelinfocitosCD4.Lamayorparte
de los pacientes incluidos tenan valores de linfocitos CD
4
>200/mm
3
,con ungran porcentajede pacientes
entre200y500/mm
3
.Unarespuestaserolgicafueobservadaengranpartedelospacientes.Estavacuna
debe ser administrada anualmente, 3 o ms semanas antes del inicio de la temporada que habitualmente
comienzaafinesdelmesabrilomediadosdemayo.Slovacunasconvirusinactivospuedenserutilizadas
enestospacientes.
A pesar de estar recomendada en diferentes pautas preventivas, en estudios publicados recientemente la
inmunizacinpara evitar las infeccionespor S. pneumoniae no se haacompaadode un efecto preventivo
demostrable. En efecto, la administracin en un grupo de pacientes VIH seropositivos vacunados con una
vacuna 23 polivalente, no logr disminuir la frecuencia de eventos invasores por este agente, o en su
defecto infecciones neumoccica de cualquier tipo, neumonas neumoccicas o el nmero de decesos. La
faltadeproteccinnoestuvorelacionadaaserotiposnocontenidosenlavacuna.Unarespuestaserolgica
subptima fue observada en estos pacientes. Otros reportes han sealado una rpida cada en el nivel de
anticuerpos circulantes a las pocas semanas de recibir la vacuna y la necesidad de un margen mnimo de
linfocitos CD
4
. El uso de vacunas conjugadas en lugar de la vacuna polivalente tradicional no ha logrado
optimizar la respuesta serolgica. Si se opta por administrar la vacuna a pesar de la falta de evidencia
disponiblesobresueficacia,elladebeserindicadacada5aos,siempreycuandoelrecuentodelinfocitos
CD
4
seasuperiora200pormm
3
.Tampocosedisponedeensayoscontroladosquerespaldenelusodeuna
vacunacontraelvirusBdelahepatitisenestospacientesaunquehayconsensoensuaplicacinenforma
precoz. Los pacientes deben recibir por una sola vez la vacuna y la seroconversin debe ser documentada
despus de haber completado las dosis. Los pacientes vacunados slo tendrn conversin del anticuerpo
contraelantgenodesuperficiedeVHB.
Enlatabla5sepresentaunresumendelasindicacionesprofilcticasydelasrecomendacionesde
terapiaantiretroviralenestospacientes.
Diversos estudios han demostrado que el valor de la isoniazida para la prevencin de tuberculosis est
restringidosloapacientesPPDpositivos(5mmomsenpacientesVIHseropositivos).Laadministracinde
estecompuestonotienevalorprotectorenpacientesanrgicosoPPDnegativos.Estosresultadoshansido
observadosennumerososestudiosrandomizadosyenalmenos2metaanlisis.
ActualmentenoserecomiendanmedidasprofilcticasparalasinfeccionesporCryptococcusneoformans,un
agente de meningitis por levaduras en pacientes severamente inmunodeprimidos. Ello ha ocurrido por la
baja frecuencia relativa de esta enfermedad, el riesgo de seleccionar levaduras resistentes a las drogas
usadasensuprevencin,elaltocostodeellasyporquelasintervencionesnohanmodificadolasobrevida
de los pacientes. Las infecciones por Mycobacterium aviumintracellulare deben ser prevenidas con
recuentosinferioresa50linfocitosCD
4
/mm
3
.Lasrecomendacionesestnbasadasactualmenteenelusode
macrlidos tales como azitromicina (1.200 mg semanales) o claritromicina (500 mg c/12h) en lugar de
rifabutina,unadroganodisponibleennuestromedio.EnelcasodeCMV,laprofilaxispuedeserconsiderada
enpacientespositivosaCMVycuandoelrecuentodelinfocitosCD
4
seainferiora50/mm
3
.Ladecisindebe
considerarlatoxicidadasociadaalganciclovir,elcosto,laadministracinparenteraluoralenaltasdosisyla
faltadeimpactoenlasobrevidadelpaciente.
Los esquemas profilcticos basados en la administracin de trimetoprimsulfametoxazol logran un
triple efecto preventivo por su impacto en las infecciones por P. carinni, Toxoplasma gondii y neumonas
bacterianas.Laproteccincruzadacontratoxoplasmosisselograconunadosismnimadeunatabletaforte
alda.Eldesarrollodeefectosadversosconesteantibitico,noimpideintentarlareintroduccinenforma
escalonada para mantener este beneficio. La reinstitucin de la profilaxis con este compuesto se logra en
cercadel70%deloscasoscuandohasidonecesariosuspenderla.

Tabla5.ProfilaxisyterapiaantiretroviralrecomendadaparapacientesinfectadosporVIHdeacuerdoal
recuentodelinfocitosCD
4
.
RECUENTODELINFOCITOSCD
4
(pormm
3
) PROFILAXISRECOMENDADA
>350 ProfilaxisconIsoniazidaenpacientesPPDpositivos
Considerarterapiaantiretroviralsicargavirales
>55.000copias/ml(RTPCR).
VacunaVirusBhepatitisporunavez*
Vacunapolivalenteantineumoccicacada5aos
Vacunaanualinfluenza

>200<350,asintomtico ProfilaxisconIsoniazidaenpacientesPPDpositivos
Ofrecertratamientoantiretroviral
VacunaVirusBhepatitisporunavez*
Vacunapolivalenteantineumoccicacada5aos**
Vacunaanualinfluenza
>200ysintomtico Terapiaantiretroviralestablecida
VacunaVirusBhepatitisporunavez*
Vacunapolivalenteantineumoccicacada5aos**
Vacunaanualinfluenza
<200conosinsntomas Terapiaantiretroviralestablecida
ProfilaxisparaP.Carinii
Considerar Profilaxis para Toxoplasmosis (serologa
positiva)
<100 Terapiaantiretroviralestablecida
ProfilaxisparaP.Carinii
ProfilaxisparaToxoplasmosis
ProfilaxisparaMycobacteriumaviumintracellulare(si
CD4<50/mm3)
ConsiderarprofilaxisparaCitomegalovirus
- sloenpacientessusceptibles,**sinevidenciasdeeficaciaprotectora.

Un mayor detalle de las manifestaciones clnicas y de las medidas profilcticas de las infecciones
oportunistasseentregaenuncaptuloespecfico.

EDUCACINDELPACIENTE

La educacin del paciente permite mejorar la adherencia al tratamiento, disminuir la exposicin a

agentes infecciosos y modificar el riesgo de transmisin del VIH hacia otros pacientes. La educacin debe
incluir a los familiares involucrados o responsables del manejo del paciente VIH seropositivo. Los aspectos
educativos que se comentan en este captulo incluyen herramientas bsicas que el paciente debe poseer
paradisminuirsuriesgodeexposicinaciertosagentesinfecciosos.
Estasexposicionesincluyenlasdetiposexual,usodedrogasendovenosas,riesgosocupacionalesy
ambientales, las asociadas a mascotas, infecciones transmitidas por agua y alimentos y riesgo en viajes.
AlgunosaspectosbsicosseconsideranenlaTabla6.

Tabla6.Recomendacionesbsicasparadisminuirelriesgodeexposicinaagentesinfecciososen
pacientesVIHseropositivos.
Tipodeexposicin Aspectospreventivos
Sexual Instruiralpacientesobreelusodecondonesdelatexencada
relacinsexualparadisminuirelriesgodeinfeccinpor
Citomegalovirus,virusHerpessimplex,viruspapilomayotros
agentesdeETSqueincluyenvariantesdelVIHresistentesa
drogasantiretrovirales.Lospacientesdebenevitarprcticas
sexualesconcontactooralanalparadisminuirelriesgode
infeccionesintestinalestalescomocryptosporidiosis,shigelosis,
campylobacteriosis,amebiasis,giardiasisyhepatitisAyB.
Usodedrogasendovenosas ExponealpacientealriesgodehepatitisporvirusC,ala
adquisicindecepasVIHresistentesadrogasyaciertas
infeccionesbacterianas.Estospacientesdebensermanejados
paratratarladrogadiccin.Siellonoesposible,indicaral
pacienteelusoexclusivodejeringasdesechables,deuso
personal,lautilizacindeaguahervidaenlapreparacindelas
drogasyladesinfeccindelsitiodepuncin.
Riesgosambientalesuocupacionales Pacientesquelaboraneninstitucionesdecaridadodesalud
tienenriesgodeexposicinaTuberculosisydebenanalizarconsu
mdicotratantelasprecaucionesnecesariasoelcambiode
funciones.Lospacientesquelaboranconniostienenmayor
riesgodeexposicinaCitomegalovirus,Cryptosporidium,
hepatitisA,Giardialambliayotrosagentes.Debenadoptar
prcticashiginicasrigurosas.
Riesgosasociadosamascotas Lospacientesdebenseraconsejadosdelosriesgosasociadosalas
mascotasydeevitarsuadquisicin.Siellonoesposible,las
mascotasdebensercontroladosporunmdicoveterinario,
especialmentesielanimaltienediarrea.Sedebeevitarla
adquisicindeanimalesmenoresde6mesesdeedad(<1aoen
casodegatos)ynoadoptaranimalesvagabundos.Debenadoptar
prcticasrigurosasdehigienecadavezquemanipulanasu
mascota.Enelcasodelosgatos,laalimentacinnodebeincluir
alimentosparcialmentecocidosocrudosydebensermantenidos
eneldomicilioparaevitaractividadesdecaza.Lapresenciade
vectorescomopulgasdebesercontrolada.
Riesgodeinfeccionesenaguay
alimentos
Lospacientesdeben serinstruidosparaevitarelconsumode
huevoscrudosoparcialmentecocidos,aligualquecarne
inadecuadamentecocida,mariscoscrudosolecheno
pasteurizada.Lasverdurasyfrutasdebenserrigurosamente
lavadasantesdelconsumo.Lapreparacindelosalimentosdebe
serhiginicaevitandoelcontactocruzadoentreproductoscrudos
ylacomidayapreparada.Lascomidasfraspreparadasdebenser
recalentadasaligualquelosquesosblandosantesdeser
consumidos.Lospacientesslodebenconsumiraguapotableo
embotellada.
Riesgoduranteviajes Educaralpacientesobreelconsumodeaguahervidaencasode
nodisponerdeaguapotable,oensudefectodebebidas
embotelladas.Evitarelconsumodefrutasyverdurasfrescaso
alimentosinadecuadamentecocidos.Duranteactividadesde
natacinelpacientenodebetragaragua.Elmdicotratantedebe
analizarlanecesidaddeprofilaxisantibiticaode
autotratamientoantelaaparicindediarreaenelviaje.De
acuerdoaltipodeviajeinstruiralpacientesobreprofilaxispara
malariaeinmunizacionesespecficas.

Profilaxisytratamientodeinfeccionesoportunistasenpacientesconsida
A.Profilaxisdeinfeccionesoportunistas
Las complicaciones infecciosas en los pacientes con VIH o SIDA son frecuentes, muchas de ellas
recurrentesyalgunasletales.Elpropsitodeestecaptuloespresentarlasbasesconceptualesdelmanejo
profilcticoenestospacientes,incluyendoaspectoseducativos.
La prevencin primaria o secundaria de las infecciones oportunistas en pacientes afectados por
SIDA es necesaria para disminuir su morbilidad y mortalidad. Las infecciones oportunistas se presentan en
forma gradual luego de alcanzar un umbral de inmunodeficiencia. Algunas de estas infecciones requieren
mayores niveles de deplecin linfocitaria y por ello es posible observar un gradiente temporal en la
presentacindeellas(figura1).

Lasmedidasprofilcticasincluyen
a) Laeducacindelpacienteparaminimizarlosriesgosdeinfeccinpordiferentesagentes,
b) Laadministracindeantimicrobianos,
c) Elusodevacunas
d) Enocasioneslaaplicacindegamaglobulinahiperinmune.

Las intervenciones profilcticas en los pacientes con SIDA pueden ser primarias, para evitar el
primerevento,osecundarias,paraevitarlarecadaorecurrenciadelaenfermedad.
LasintervencionesprofilcticasprimariasenpacientesconSIDAsesealanenlaTabla1.Diferentes
estudios y consideraciones han permitido definir aquellas condiciones que se benefician de profilaxis de
aquellassituacionesdondelaprofilaxisprimariaesineficazoineficiente.
Las condiciones que requieren profilaxis primaria sealadas en la Tabla 1 se presentan con
diferentes gradosde inmunosupresin (figura1) por lo que estas intervenciones estn indicadas enetapas
especficas de la enfermedad. Como criterio se utiliza los niveles circulantes de linfocitos CD4. El detalle
especficodeestasintervencionesyelmomentoapropiadosedetallaenlaTabla2.

Tabla1.PresentacinesquemticadelasintervencionesprofilcticasdisponiblesenpacientesVIH+ocon
SIDAparaprevenirinfeccionesoportunistas.
Tipodeintervencin Condiciones
Profilaxisprimariarecomendada InfeccinpulmonarporP. jiroveci
EncefalitisporToxoplasmagondii
Tuberculosis(Mycobacteriumtuberculosis)
InfeccinporMycobacteriumaviumcomplex
Infeccionesrespiratoriasbacterianasincluyendo
infeccionesporneumococo
Influenza
VirusBdelaHepatitisenpacientessusceptibles
Figura 1. Distribucin de infecciones oportunistas en pacientes con SIDA
segn nivel de inmunodepresin determinado por linfocitos CD4
Recuento de linfocitos CD4 por mm3
i
n
f
e
c
c
i

n

o
p
o
r
t
u
n
i
s
t
a
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300
------------------tuberculosis----------------
M. avium-intracellulare
neumonia por P. carinii
esofagitis por Candida
retinitis por CMV
meningitis por C. neoformans
Candidiasis oral
encefalitis por T . gondii
Profilaxisprimarianorecomendada
Candidiasis
Cryptococcosis
HerpessimplexIyII
1.Intervencionesprofilcticasprimariasrecomendadas.
Profilaxis para P. jiroveci. La neumona por este agente es una enfermedad indicadora y una
causa frecuente de hospitalizacin. La profilaxis primaria est indicada en aquellos pacientes con un
recuento de linfocitos CD4 s 200/mm
3
o una historia de candidiasis esofgica. La droga de eleccin es
cotrimoxazolforte en una dosis diaria. Este esquema protege tambin contra encefalitis por Toxoplasma y
contra infecciones respiratorias bacterianas. Alternativamente, una tableta de cotrimoxazol no forte diaria
puedesermejortolerada.Laprofilaxisprimariasepuedesuspendersilosrecuentossuperanlas200clulas
pormsde3mesesdurantelaterapiaantiretroviral.Laprofilaxissecundariaestindicadaentodopaciente
que ya ha tenido un episodio de infeccin pulmonar por este agente. Se utilizan como primera eleccin el
mismoesquemasealadopreviamente.

Encefalitis por Toxoplasma gondii. Profilaxis indicada en todos aquellos pacientes con
recuentosdeCD4s100/mm
3
yseropositivosparaesteagente(IgG+).Ladrogadeeleccinescotrimoxazol
forteenunadosisdiaria.

Tabla2.IntervencionesprofilcticasdisponiblesenpacientesconSIDAoHIVseropositivos.
Agente Indicacionesyesquemas
Infeccinpulmonarpor
Pneumocystisjiroveci(profilaxis
primariaosecundaria)
- RecuentodelinfocitosCD4s200/mm
3

- Historiadecandidiasisesofgica.
- Esquema:cotrimoxazolforteenunadosisdiaria.

EncefalitisporToxoplasma
gondii
- RecuentoCD4s100/mm
3
conseropositivosparaesteagente(IgG+).
- Esquema:cotrimoxazolforteenunadosisdiaria.
InfeccinporMycobacterium
tuberculosisencualquierade
susformas
- PPD+(>5mm)ysinevidenciasdeinfeccino
- Contactoconpacientebacilferoconocidoo
- Imgenesapicalesenradiografadetrax
- Esquema:isoniazida(HIN)endosisdiariasde300mgpor9meses.
InfeccinporMycobacterium
aviumcomplex
- RecuentosCD4s50/mm
3
.
- Esquemas:claritromicina(500mg/12horalporda)oazitromicina(1.200
mgenunadosissemanal).
Infeccionesrespiratorias
bacterianas
- Vacunaantineumoccicaconrecuentossuperioresa200CD4pormm
3

(evidenciadiscutible).
- Evitarymanejarlasneutropeniasasociadasafrmacos.
- Proteccincruzadaconcotrimoxazol,azitromicinaoclaritromicinacomo
profilaxisparaotrasinfecciones.
Influenza - Dosisanualantesdeliniciodelatemporadadeinfluenza
VirusBdelaHepatitis - Entodopacientesusceptible.Esquemade3dosisporvaim.
InfeccinporCitomegalovirus
(retinitis,ceguera)
- RecuentodelinfocitosCD4s50/mm
3
(sedebeanalizaraplicacin).

Infeccin por Mycobacterium tuberculosis en cualquiera de sus formas. Profilaxis requerida en

todoslospacientesconPPD+(>5mm)ysinevidenciasdeinfeccin.OtrascondicionessesealanenlaTabla
2. Se utiliza isoniazida (HIN) en dosis diarias de 300 mg por 9 meses. La profilaxis no est indicada en
pacientesconunPPDnegativoporsudemostradaineficacia,exceptosisecumpleotrasindicaciones.

Infeccin por Mycobacteriumavium complex. Profilaxis primaria indicada en aquellos pacientes

con recuentos s 50/mm
3
. La droga de eleccin es claritromicina (500 mg/12h oral por da) o azitromicina
(1.200mgenunadosissemanal).

Infecciones respiratorias bacterianas. Se recomienda administrar una dosis de vacuna

antineumoccica si el paciente tiene recuentos superiores a las 200 clulas por mm
3
. Sin embargo,
publicaciones recientes no respaldan claramente su uso. Se deben evitar y manejar las neutropenias
asociadas a frmacos en estos pacientes para no aumentar el riesgo de neumonas. Tanto cotrimoxazol
como azitromicina o claritromicina, que estn indicadas como profilaxis de otras infecciones oportunistas,
ofrecenunaproteccincruzadaypodrandisminuirelriesgodeinfeccionesrespiratoriasbacterianas.

Influenza. La vacuna protege a estos pacientes de neumonas virales graves o de complicaciones

pulmonaresasociadascomoneumonaestafiloccica.Debeseradministradaenformaanualantesdelinicio
delaestacindeinfluenza.

VacunaparavirusBdelahepatitis.Debeseradministradaparaevitarlaadquisicindeesteagente
viral en pacientes susceptibles. Los ttulos de anticuerpos deben ser medidos dos meses despus de la
ltimadosis.

Infeccin por Citomegalovirus (retinitis, ceguera). Considerar profilaxis primaria en aquellos

pacientesconrecuentosdelinfocitosCD4s50/mm
3
.Suusodebeseranalizadoconelpacientedebidoala
toxicidad del ganciclovir (anemia y neutropenia), a su uso parenteral obligado durante varios das a la
semana o a su uso en altas dosis orales, a su elevado costo y a que no tiene impacto en la sobrevida del
paciente.Luegodeuneventoderetinitis,esnecesarioadministrarprofilaxissecundariaenformacrnica.
2.Intervencionesprofilcticasprimariasnorecomendadas.
Candidiasis.Apesardequelaprofilaxisprimariaesefectiva,suusonoserecomiendadebidoala
eficacia de la terapia para tratar el episodio agudo, la baja mortalidad de la candidiasis oral o esofgica, la
posible seleccin de cepas resistentes, la interaccin con otros medicamentos y el costo por el uso
prolongado de ellos. Las mismas consideraciones son aplicables para la profilaxis secundaria. En casos de
recurrenciamuyfrecuenteoseverasugerirfluconazol100200mgalda.

Cryptococcosis. La profilaxis primaria no est recomendada debido a la infrecuencia de la

enfermedad,alaausenciadeunimpactoenlasobrevidadelospacientes,alaposibilidaddeinteractuarcon
otrasdrogas,aldesarrollodecepasresistentesyalcostoinvolucrado.

Herpessimplex.Noserecomiendaprofilaxisprimariaytampocolaprofilaxissecundariadebidoala
relativafacilidadqueexisteparatratarestosepisodios.Encasosderecurrenciasseverasomuyfrecuentes
se puede indicar aciclovir en forma diaria (200 mg 3 veces al da o 400 mg dos veces al da). La exposicin
sexualpuedecontrolarseconusodecondndeltex.

3.Intervencionesprofilcticasprimariasosecundariasnodisponibles.
Para las condiciones enumeradas en la tabla 3, no existen intervenciones preventivas
inmunolgicas o farmacolgicas conocidas. No obstante, para gran parte de ellas, el simple uso de
preservativo o de hbitos higinicos bsicos ayuda a disminuir el riesgo de adquisicin de estos agentes.
Otrasmedidassesealanenlatablarespectiva.

Tabla3.Condicionessinprofilaxisprimariadisponible.
Agenteocondicinoportunista Comentario
Herpesvirus8(Kaposi) Profilaxis nodisponible.Importanteusocondnde
ltexparaevitarexposicinsexual.
Papilomavirus(patologaneoplsicacervicaloanal) Profilaxisnodisponible.Importanteusocondnde
ltexparaevitarexposicinsexual.
VirusCdelaHepatitis Profilaxis nodisponible.InmunizarcontravirusAdela
hepatitisalospacientesVHC+seronegativospara
VHA,controlarproblemasconelalcoholy/o
drogadiccin.
Bartonellahenselae(enfermedadporaraazodegato) Profilaxisnodisponible.Evitarcontactocongatos.
Cryptosporidiumsp(diarreacrnica). Nodisponible.Podrahaberunefectoprotector
cruzadoconelusodeclaritromicinaindicadapara
profilaxisdeM.aviumcomplex.Elagenteesubicuo
(aguapotableynopotable,animales,contactoscon
sereshumanosomascotasenfermas).Mantener
hbitoshiginicos.
Microsporidiumsp.(diarreacrnica). Profilaxisnodisponible.

4.Profilaxissecundaria.
Cuatro condiciones infecciosas requieren un tratamiento de supresin permanente luego del
eventoinicialparadisminuirlaprobabilidadderecadaylamorbilidadasociadaaella.Estascondicionesson
sealadas en la Tabla 4 junto a sus esquemas de supresin tradicional. Tres de ellas tienen esquemas de
supresin oral de bajo costo o de costo aceptable. Los pacientes con retinitis por CMV deben en general
recibir una profilaxis secundaria parenteral de alto costo. El valganciclovir, una prodroga del ganciclovir de
usooralquepermiteunabuenadisponibilidaddeesteantiviral,puedemodificarestaslimitacionesaunque
sualtocostolimitasuaplicacingeneral.Habitualmentelaprofilaxissecundariamantieneelantimicrobiano
utilizadoenformateraputicaaunqueenunadosismenor.

Tabla4.ProfilaxissecundariadeinfeccionesoportunistasenpacientesconSIDA.
Condicin Esquema
NeumonaporP.jiroveci - Cotrimoxazolforte(800/160),unatabletaaldaoral
- Dapsona200mgpirimetamina75mgalasemana(alergiaasulfas)
EncefalitisporToxoplasmagondii - Pirimetamina25mg/daysulfadiazina2gramos/da
- Dapsona200mgpirimetamina75mgalasemana
Cryptococcosismenngea - Fluconazol200a400mgaldaoral
RetinitisporCMV - Ganciclovir5mg/Kg/daevpor5dasalasemana
- Valganciclovir900mgaldaoral

Suspensindeprofilaxissecundaria
Para la suspensin de los esquemas de profilaxis secundaria se exige una recuperacin inmune
mantenida en el tiempo. El recuento de linfocitos CD4 se utliza con estos propsitos. En la siguiente Tabla
(Tabla 5) se indican los plazos generales y criterios para interrumpir la profilaxis secundaria en diversas
infeccionesoportunistas.

Tabla5.SuspensindeesquemasprofilcticossecundariosenpacientesconinfeccinVIH
Condicin Criteriosdesuspensin
NeumonaporP.jiroveci - RecuentoCD4>200/mm
3
por3omsmeses
EncefalitisporToxoplasmagondii - RecuentoCD4>200/mm
3
por6omsmeses
Cryptococcosismenngea - RecuentoCD4>100a200/mm
3
por6omsmeses
RetinitisporCMV - RecuentoCD4>100a150/mm
3
por6omsmeses
InfeccinporMycobacteriumavium
complex
- RecuentoCD4>100/mm
3
por6omsmeses

B. Esquemas teraputicos para las principales infecciones oportunistas en pacientes con

vih/sida.
NeumonaporP.jiroveci.Estecuadrosepresentacondisneaytosprogresiva,enformainsidiosay
con infiltrados intersticiales o intersticioalveolares bibasales en la radiografa de trax. Determina la
existencia de SIDA y es habitualmente la primera manifestacin de la enfermedad para muchos pacientes
que no conocen su situacin. En casos tpicos el paciente puede tener una historia previa de diarrea
intermitente,candidiasisbucalalexamenfsicoyunasedimentacinelevadaenelhemograma(>40mma
la hora). El recuento de linfocitos totales es generalmente inferior a 1000/mm
3
en este examen, lo que
traduceun recuento de CD4< 200/mm
3
. En ocasiones elpacienteha recibidoesquemas empricosprevios
conmacrlidossinrespuestaclnica.Eldiagnsticoseestablecegeneralmenteporelhallazgodeesteagente
en una muestra de expectoracin espontnea o inducida mediantetincin histoqumica (PASy/o tinciones
argnticas).Enocasionesserequiereunlavadobroncoalveolar.Eldiagnsticotambinpuedeestablecerse
porRCPoinmunofluorescencia.Eltratamientoincluyetrimetroprim(15mg/Kg/da)sulfametoxazolpor21
das (tabla 6), el que se reparte en 3 o 4 dosis y salvo intolerancia puede ser aplicado por va oral. Debe
asociarsecorticoidessiexistefallarespiratoria.

Encefalitis por Toxoplasma gondii. Este cuadro se plantea ante la existencia de sntomas
neurolgicos que pueden incluir desorientacin, cefalea, convulsiones o focalizacin motora o sensitiva. El
diagnsticoseefectageneralmenteporimgenes(TACcerebralconysincontrasteendovenoso).Lalesin
escaractersticademostrandondulosnicosomltiplesconrefuerzoperifricoconelmediodecontraste
en los ganglios de la base. Este hallazgo permite iniciar un tratamiento emprico, el que habitualmente
permite una rpida respuesta clnica (< 10 das). La biopsia estereotxica es necesaria en lesiones no
caractersticasoantelafaltaderespuestaaltratamiento.Lospacienteshabitualmentetienenunaserologa
positivaparaesteparsito(IgG+).Elesquemateraputicoincluyepirimetaminaysulfadiazina(Tabla6).

Meningitis por Cryptococcus neoformans. Los pacientes con esta complicacin se presentan con
un cuadro progresivo y sntomas iniciales inespecficos como cefalea, malestar, diaforesis y fiebre. Los
sntomas caractersticos de meningitis son infrecuentes y el examen fsico puede no pesquisar elementos
categricos.El diagnstico se establece por un anlisis del LCR mediante tinta china(S:60%), deteccin del
antgeno especfico (S:90%) y/o cultivo para hongos (S:100%). La celularidad en el LCR es de predominio
mononuclear.El tratamiento consiste en la administracin de anfotericinaB enpacientes de alto riesgo(si
hay compromiso de conciencia, Tabla 6) o fluconazol para pacientes menos graves que cumplen criterios
especficos(Tabla6).

Retinitis por CMV. Los pacientes con esta complicacin acusan disminucin progresiva de la
agudezavisualsindolorocularofiebreyenunaetapaavanzadadelaenfermedad.Eldiagnsticoseefecta
durante el examen oftalmoscpico por el hallazgo de lesiones caractersticas. La pesquisa de antigenemia
para CMV, serologa o cultivo viral en sangre puede ser negativa. El tratamiento es parenteral y utiliza
ganciclovirofoscarnet(dedifcilacceso)por2a3semanas.Sisedisponedevalganciclovir,stepuedeser
indicadoenformaoral(Tabla6).

Tabla6.Principalesesquemasteraputicosparaalgunasinfeccionesoportunistasenpacientescon
VIH/SIDA.
Infeccinoportunista Esquemaprincipalyalternativos
NeumonaporP.jiroveci - Trimetroprim15mg/Kg/dasulfametoxazoloraloEV
- Clindamicina600mg/68hEVmsprimaquina15mgdrogabase(1
comprimido).
- Corticoidessihayinsuficienciarespiratoria(PaO
2
<70mmHg):
prednisona80mg/dapor5das,luego40mg/dayluego20mg/da
hastacompletar21das.
EncefalitisporToxoplasmagondii - Pirimetaminadosisdecargade100200mgVOyluego50100
mg/damssulfadiazinaendosisde1gramoc/6hVO,por6
semanas.
- Clindamicina600mgcada6horasEVypirimetaminaenigualdosisa
lasealadapreviamente.
MeningitisporCryptococcus
neoformans
- AnfotericinaB0,50,7mg/Kg/daEVpor10a15das(500a750mg
dosistotal)yluegofluconazol400mg/daVOpor8a10semanassi
hayesterilizacindelLCRymejoraclnica.
- Encasosconestadomentalnormal,antgenoCryptococcus<1/128,
testdetintaChinanegativaycon>20linfocitos/lenLCRsepuede
indicarslofluconazoldesdeelinicio
RetinitisporCMV - Ganciclovir5mg/Kgcada12horasEVpor14a21das
- Valganciclovir900mgc/12horalenfaseinduccin(24semanas)y
luego900mg/daoral
Tuberculosis(M.tuberculosis) - Tratamientoobservado,combinadoycontroladocon4drogasen
faseinicial(50dosisendosmeses)yluegobisemanalcon2drogas
(32dosis,4meses).
- Fasediaria(4059Kg):HIN300mg,rifampicina*600mg,
pirazinamida2000yetambutol1200mg.
- Fasebisemanal(4059Kg):HIN800mgyrifampicina*600mg.
Mycobacteriumaviumintracellulare - Claritromicina5001000mg/daVOoazitromicina500mg/daVO
msetambutol15mg/Kg/dayalmenosunodelossiguientes:
- rifabutina300mg/daVO,amikacina500750mg/daEVo
ciprofloxacino500mgc/8ho750mgc/12hVO
Candidiasis - Orofarngea:nistatinacolutorios500.000Ucada6horaspor1a2
semanas,fluconazol50100mg/daVOoitraconazol100mg/daVO
- Esofagitis:fluconazol100400mg/daVO,itraconazol100a200
mg/daVOpor2a3semanas
InfeccionesporvirusHerpessimplexI
oII
- Aciclovir1gramoaldaen5dosispor5das
DiarreaporCryptosporidiumsp. - Espiramicina1gc/8hVOpor1015das
- Azitromicina1gc/8hVO
*:enausenciadetratamientoantiretroviral

Mycobacteriumtuberculosis.Lasinfeccionesporesteagentepresentanformasclnicaspulmonares
yextrapulmonares. Puedepresentarseantesdeunainmunodeficienciamarcada.Laestrategiadiagnstica
varasegnlamanifestacinclnicapredominanteypuederequerirademsdelasbaciloscopasyelcultivo
de Koch en medio de LwensteinJenssen, el auxilio de hemocultivos especiales, amplificacin del genoma
mediante PCR, biopsias y/o cultivos en medios lquidos mejorados. El tratamiento de la tuberculosis en
pacientesVIHestnormadoenChile(Tabla5).
La Rifampicina est contraindicada cuando se administran simultneamente medicamentos
antirretroviralesantiproteasaseinhibidoresnonuclesidosdelatranscriptasareversa.Entalcasosedebe
optarporunadelassiguientestresprincipalesalternativas:
a)TratarprimerolatuberculosisydespuselSIDA.
b)ReemplazarlaRifampicinaporRifabutina,cuandoestaseencuentredisponible.
c) Utilizar un esquema sin Rifampicina: Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina diarios por 2
meses o 50 dosis, para continuar con Isoniacida y Etambutol, diarios o dos veces por semana, hasta
completarunaodetratamiento.

Mycobacterias atpicas (M. avium intracellulare). A diferencia de la independencia respecto a la

inmunodeficiencia que presenta M. tuberculosis, las infecciones por mycobacterias atpicas slo se dan en
pacientesquepresentanunadeficienciaseveradelinfocitosCD4(figura1).Lamanifestacinclnicadeesta
infeccin es generalmente febril e inespecfica sin compromiso pulmonar. Los pacientes pueden presentar
adems baja de peso, diaforesis, anemia, alteracin de las pruebas hepticas, hepatoesplenomegalia y
adenopatas.Eldiagnsticorequiereunasospechaclnicadirigidaypuedelograrseporbiopsiaocultivopara
mycobacterias. El reconocimiento de Mycobacterias atpicas slo es posible de realizar en laboratorios
especializados mediante estudios fenotpicos y bioqumicos luego del cultivo inicial. El tratamiento de las
infeccionespormycobacteriasatpicastambinconsideraelusocombinadodealgnmacrlido,etambutol
yhabitualmenteciprofloxacino(tabla5).

Candidiasis.Elcuadroclnicoescaractersticoyseestableceporelsimpleexamenfsico.Encasode
duda se puede solicitar un examen micolgico directo. Los casos de esofagitis por Candida sp tienen un
aspecto endoscpico definido y tampoco ofrecen dificultad diagnstica, aunque el diagnstico diferencial
puederequerirunabiopsia.Laesofagitisporestalevadurapuedeserreconocidapordisfagia,unsntomano
presenteenlacandidiasisorofarngeaaislada.Eltratamientodelacandidiasisorofarngeaessencilloporla
ubicacinsuperficialdeestalevadura.Encontraste,lospacientesconesofagitispresentandiferentesgrados
de invasin de la mucosa y requierenuna terapia farmacolgica con penetracin tisular (Tabla 6). En este
casosepuedeindicarfluconazol100400mg/dapor2a3semanasoitraconazol200mg/da.Enlosotros
casos,nistatinacolutorios,fluconazoloitraconazolporperodosdeunaadossemanas.

Infecciones por virus Herpes simplex I y II. Las infecciones por este agente son en general,
superficiales, prolongadas, dolorosas y ulceradas. El diagnstico se establece por su aspecto y puede ser
confirmadoporaislamientoviral.Sonfcilmentemanejablesconmedicamentosespecficos(aciclovir)(Tabla
6)

Cryptosporidium sp. Las infecciones por este agente se presentan como cuadros de diarrea
prolongadosointercurrentessinfiebre,disenteraoleucocitosfecales.Eldiagnsticoserealizaportincin
deZiehlNielssendedeposicionesparaladeteccindeesteparsito.Noexisteunaterapiaefectivaconocida
aunqueunporcentajedelospacientesrespondeaterapiasempricasconespiramicina,azitromicinauotros
compuestos(Tabla6).

Otrosagentes
Isospora belli. Asociado a diarrea aguda o persistente con dolor clico abdominal con o sin
malabsorcin. En ocasiones eosinofilia y cristales de Charcot Leyden en deposiciones. El diagnstico se
efectaporestudioparasitolgicodedeposicionesyeltratamientoconcotrimoxazolforte1tabletacada6
horasVOpor7a10das.Debidoalaaltatasaderecurrencia(50%)estindicadalaprofilaxissecundariacon
elmismocompuesto1tableta3vecesporsemana.

Treponema pallidum. Los pacientes con infeccin treponmica deben ser confirmados por una
prueba especfica para evitar el tratamiento depacientes falsos positivos. Debidoa ladiseminacinprecoz
de T. pallidum, estos pacientes deben ser tratados con terapia parenteral con dosis mxima de penicilina
(PNCGsdica20millonesaldapor10das).Otrosautoresproponenuntratamientocon3dosisimde2,4
MUdePNCbenzatinaporsemanaencasodeunapruebaserolgicapositiva,reservandoeltratamientoev
antecasosdeluessecundariaomeningitislutica.
Infeccionesviralesdeladulto.
Virusrespiratoriosinsicial(vrs)
ElVRSocasionaenfermedadesrespiratoriasagudasenpersonasdecualquieredad.Enlactantesy
niosmenoresde23aosconstituyelacausamsimportantedeinfeccionesdelasvasrespiratoriasbajas,
especialmente bronquiolitis, broncoalveolitis y neumona; el 7080% de estos procesos son debidos a VRS.
Aunqueproduceciertogradodeinmunidad,stanoescompleta,porloquesonhabitualeslasreinfecciones
leves de las vas respiratorias altas. El nombre del virus deriva de su capacidad de formar sincicios, como
efectocitoptico,enloscultivoscelulares.
VRS es tambin una importante y a menudo no reconocida causa de infeccin del tracto
respiratorioinferiorenancianos,personasconenfermedadescrnicaseinmunocomprometidosyaquellos
quevivenencasasdereposouhogaresdeancianos.
Ha sido reportado como causa de neumona del adulto desde la dcada del 60, pero se le ha
reconocidosuimportanciacomopatgenorespiratoriodeladultosoloenlosltimos10aos.
Etiologa
El VRS es un virus RNA de cadena simple, no segmentado, con envoltura, polaridad negativa y
pertenece a la familia Paromyxoviridae, gnero Pneumovirus. Estructuralmente es parecido al virus
Parainfluenza.
Desdeelpuntodevistaantignicoexisten2tiposdeVRSelAyelB
ElgenomasehallaenelinteriordeunanucleocpsidehelicoidalquecontienelasprotenasN,Py
L y est rodeado por una cubierta lipdica que contiene dos glucoprotenas que son esenciales para que el
VRS infecte las clulas. Una de ellas,denominada protena G(sus variaciones determinan el tipo A oB), se
encarga de la adhesin del virus a las clulas, mientras que la otra, denominada protena de fusin (F), es
responsable de la entrada del virus en las clulas del husped, fusionando las membranas de los virus con
lasdestas;adems,determinalafusindelasclulasdelhuspedentres,loquedaorigenalossincicios.
Ambasprotenasinduceneldesarrollodeanticuerposneutralizantes.
Transmisinypatogenia
Transmisin se produce primariamente por autoinoculacin de membranas mucosas
nasofarngeas u oculares despus del contacto con secreciones o fomites conteniendo el virus. Contacto
estrecho personapersona y contacto con superficies ambientales contaminadas son tambin factores
requeridosparalatransmisin
La infeccin por el VSR queda confinada a las vas areas, extendindose el virus desde las vas
respiratorias superiores hacia las inferiores. Las neumopatas de base, cardiopatas congnitas y la
inmunodepresinagravanlainfeccin.LainmunidadtrasunainfeccinporVRSestransitoriaeincompletay
se necesitan varias reinfecciones para lograr que el cuadro clnico sea leve, como sucede en los nios
mayores y en los adultos. Esta inmunidad relativa parece deberse a que el VRS induce la produccin, por
parte de clulas de la estirpe monocitomacrfago, de factores sricos que inhiben la respuesta inmune e
impediran la rpida y eficaz eliminacin del virus en las reinfecciones. Por otra parte, la resistencia a la
infeccinporVRSenlasvasrespiratoriassuperioresesmediada,principalmente,porIgAsecretora,loque
explica la escasa duracin de la inmunidad local; en cambio, la inmunidad ms prolongada en las vas
respiratoriasbajasesdebida,fundamentalmente,aanticuerpossricosneutralizantes.
Epidemiologa
Esteesunvirusubicuo,distribudoentodoelmundoyqueproduceunbroteepidmicoanualduranteel
invierno. Se ha visto que en pacientes institucionalizados (casas de reposo, hogares de ancianos,
institucionesparaenfermosmentales),VRSsepresentaenbrotes,quegeneralmentecomprometeal510%
de los residentes, con tazas de neumona de 10 a 20% y muerte de 2 a 5 %. Adems puede afectar al
personalencargadodecuidaraestaspersonas.
En ancianos que viven en forma independiente la incidencia e impacto de la infeccin por VRS no ha sido
bienestudiadaperoprobablementeesunainfeccinsubdiagnosticada.
Lo que s est demostrado es que ciertos tipos de pacientes, (aquellos afectados por cardiopatas con
insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, pacientes con cncer,
transplantados, infectados por el VIH) presentan cuadros ms severos y tienen una frecuencia mayor de
infeccin por el VRS comparado con la poblacin general. Estos pacientes adems pueden presentar
infeccionesnosocomialesporVRS.
Cuadroclnico
Adultosjvenes
Reinfecciones por VRS son comunes a travs de la vida adulta y generalmente son limitadas al
tracto respiratorio superior, con sntomas de severidad leve a moderada pero sin complicaciones serias. El
cuadro ms comn se caracteriza por congestin nasal, corisa, fiebre y tos seca irritativa. Con menor
frecuenciahaysibilanciasehiperactividadbronquial.
Adultosmayores
Las manifestaciones clnicas de infeccin por VRS en ancianos son muy variables, con sntomas
quevandesdeunresfrocomnaunaneumonagravecondistressrespiratorio.Lossntomaspuedenser
difcilesdedistinguirdeaquelloscausadosporotrosvirusrespiratorios.
ElcuadrotpicodelVRScomienzaconcongestinnasalycorisa;latosesmuycomn(9097%de
los pacientes), fiebre es vista en un 50% de los infectados (comparado con un 75% de los infectados por
Influenzaoporinfeccionesbacterianas).LafiebregeneralmenteesmsbajaquelavistaenlaInfluenza.
Compromisorespiratoriobajoescomn,conun3040%delospacientespresentandocrpitosy
sibilancias al examen fsico. Sntomas como mialgias, compromiso del estado general y sntomas
gastrointestinalessonmscomunesenlaInfluenza
Neumona puede desarrollarse en hasta un 10% de los pacientes infectados. Radiografas no
distinguen infeccin por VRS de infecciones bacterianas y en general muestran opacidades alveolares
bilaterales,perotambinpuedenmostyrarcompromisointersticial.Coinfeccinconbacterias(Neumococo,
Haemophilus,Staphylococo)sehademostradohastaenun30%deloscasos.
Diagnstico
EldiagnsticosebasaenladeteccindirectadeantgenosviralesporELISAoIFIensecreciones
respiratorias. El VRS puede ser cultivado en lneas celulares. La serologa es de limitada utilidad por la
existenciadeinfeccionesrepetidas.

Tratamientoyprevencin
La Ribavirina administrada en aerosol ha demostrado eficacia variable en diversos estudios. Se
utilizapor5a7dasenunintentopordetenerladiseminacinaltractorespiratorioinferior.
Para la prevencin de la infeccin en pacientes de riesgo se encuentra disponible
inmunoglobulina especfica y anticuerpos monoclonales humanizados antiVRS, los que son administrados
mensualmenteduranteelperodoquecirculaelvirusenlacomunidad.Sulimitanteeselcosto.

Virusvaricellazoster
La infeccin por el VVZ en el individuo no inmune es causa de una enfermedad aguda febril
caracterizada por una erupcin cutnea generalizada que se conoce con el nombre de varicela. Tras la
curacin clnica de la primoinfeccin, el virus persistir en estado latente, acantonado en los ganglios
sensitivos,duranteelrestodelavida.Endeterminadascircunstanciaselviruspuedereactivarsedandolugar
aunainfeccinlocalizadadelapiel,elherpeszoster.
Etiologa
ElVVZesunmiembrodelafamiliaHerpesviridae,constituidoporunncleodeDNAbicatenario
protegido por un cpside icosadrico y rodeado de una envoltura lipoproteica. La partcula madura mide
150200 nm. de dimetro y su morfologa al microscopio electrnico es similar a la de otros miembros del
grupo.
Epidemiologaypatogenia
La especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus. La varicela es
extremadamente contagiosa. La transmisin ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular
conlasmucosasrespiratoria,conjuntivaolapiel.Elperododeincubacinesde10a21das(promedio14).
El paciente es contagioso desde un da antes hasta unos 5 das despus de la aparicin del exantema, o
hastaquelaslesionesalcanzanelestadodecostra.
Lavaricelaesunainfeccinfundamentalmenteinfantilymsdel90%deloscasosocurrenantes
delos9aos.Alaedadde20aosel95%delapoblacinhaadquiridoestevirus.Lavaricelaesraraenla
poblacin adulta en el mundo occidental, aunque se han descrito casos en edades muy avanzadas. Se
caracterizaademsporpresentarsedeunamaneramuchomsintensaenlosadultosqueenlosnios.Los
pacientesinmunodeprimidostienenmayorriegodehacerunainfeccinsevera.
La mayora de los casos ocurren en primavera e invierno. La persona no inmune expuesta a un
paciente con herpes zoster puede contraer varicela. Tambin se ha descrito la situacin inversa la
ocurrencia de zoster en contactos de pacientes con varicela. La transferencia transplacentaria de
inmunidadpasivaprotegenormalmentealniodurantelosprimerosmesesdevida.
Se acepta que el herpes zoster se debe a una reactivacin de virus latente en los ganglios
sensitivos,acantonadoalldesdelaprimoinfeccin.Elvirusllegaporvanerviosahastalasclulasepiteliales
deldermatomacorrespondiente.Enocasiones,elprocesoinflamatoriopuedealcanzarlasneuronasdelasta
anterior,loqueexplicalaafeccinmotoraacompaantequeavecespresentanestospacientes.Noparece
probablequelosanticuerposespecficoscirculantesseanresponsablesdelcontroldelestadodelatencia.La
conocidaasociacinentrelareactivacindelvirusylainmunodepresinsugierelaparticipacindecisivade
lainmunidadcelularenelcontroldelainfeccin.
Manifestacionesclnicas
Varicela
El perodo de incubacin de la varicela es de 14 das de promedio (1023 das). El cuadro
prodrmico, mnimo en el nio, suele ser muy acentuado en el adulto. Se caracteriza por postracin,
astenia, fiebre y mialgias. La erupcin se inicia con la aparicin de pequeas mculas que evolucionan en
pocas horas a ppulas para pasar a continuacin al estadio vesicular caracterstico; tras una corta fase de
pustulizacin se secan rpidamente, dando lugar a la aparicin de costras. La transicin de una forma
elemental a otra es tan rpida que las primeras lesiones observadas son en la mayora lesiones
vesiculopustulosas. Las vesculas, de tamao variable y de forma oval, asientan sobre la piel y se hallan
rodeadasdeunhaloeritematoso,tendiendoalaumbilicacinamedidaquesedesecan.Enlasmucosaslas
vesculas se maceran en seguida y se convierten en lceras superficiales semejantes a aftas. El exantema
aparece, de forma caracterstica, en oleadas sucesivas durante los primeros 56 das, por lo que en una
misma rea se encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos. Tiende a concentrarse de manera
centrpeta, afectando con mayor intensidad el tronco, la cara, el cuello y la parte proximal de las
extremidades. Las lesiones distales, generalmente aisladas, son raras en las palmas y las plantas. La
intensidaddelaerupcinesmuyvariable:puedelimitarsealaaparicindeunaspocasvesculasenunsolo
broteo,porelcontrario,adquirirunagranintensidadconnumerossimaslesionescubriendoprcticamente
todalasuperficiecorporal.
Elpruritoesfrecuentelosprimerosdas.Lafiebresuelepersistirmientrasaparecennuevosbrotes
de lesiones cutneas. La fiebre prolongada o de curso hctico es indicativa de sobreinfeccin u otras
complicaciones.

Herpeszoster
Aparece generalmente sin que exista un factor claro desencadenante.Alrededordel 50% de los
afectados presentan sntomas constitucionales prodrmicos. El primer sntoma local es el dolor o la
hiperalgesia en el dermatoma afecto, seguido 34 das despus de la aparicin de cmulos vesiculares
localizadosalolargodeaqul.Lossegmentostorcicossonlosqueseafectanconmayorfrecuencia(50%).
De los pares craneales, el trigmino, en particular la rama oftlmica, es el que se halla implicado ms a
menudo.Laslesionespuedenacompaarsedequemosisyqueratoconjuntivitis.Cuandolaerupcinasienta
en un ala nasal debe explorarse cuidadosamente el ojo en busca de queratitis o iridociclitis. En el herpes
geniculado la erupcin vesicular se localiza en el meato auditivo externo y en el pabelln de la oreja. Se
asociaaprdidadelgustoenlosdosterciosanterioresdelalenguadelmismolado.Cuandoseacompaa
de afeccin del VII par conduce a la parlisis (sndrome de RamsayHunt). Puede demostrarse irritacin
menngea concomitante hasta en la mitad de los casos, caracterizada por una pleocitosis mononuclear
discretaehiperproteinorraquiadelLCR.
Las lesiones cutneas aisladas, lejos del dermatoma afecto, no son en absoluto raras: una
erupcinvesiculardehasta20elementosapareceenel210%deadultosnormalesconherpeszoster,enun
solobroteysinelpolimorfismopropiodelavaricela.
Mortalidadenadultos:
Adultosmayoresde20aoscomprendenmenosdel5%deloscasosdeVaricela,perolleganal55%delas
muertesrelacionadasconlaVaricela.
Adultosconvaricelatienenunriego25vecesmayordepresentarcomplicacionescomparadosconlosnios,
siendo en adultos la neumona y el compromiso del sistema nervioso central las complicaciones ms
frecuentes.
Complicaciones
Infeccionesdepielytejidosblandos(infeccionesinvasivasporStreptococcusgrupoA)
Complicaciones neurolgicas: Encefalitis (mortalidad de hasta un 10%). Mayor riesgo en
pacientesconSIDAytransplantados.
Neumona: es la complicacin ms frecuente en adultos sanos con Varicela (incidencia de 1 en
400 casos con mortalidad de 10 a 30%). Aquellos que llegan a requerir ventilacin mecnica la mortalidad
alcanzaaun50%.ElembarazopareceserunfactoradicionalderiesgoparaneumonagraveporVaricella,lo
mismoeltabaquismo,sexomasculino,inmunodepresin.
Hepatitis(raro),artritis,glomerulonefritis,etc.
Diagnstico
El diagnstico es habitualmente clnico. El virus es cultivable de lesiones cutneas o mucosas.
ExistenpruebasrpidasdedeteccindeantgenoviralportcnicadeIF.Ladeterminacindeanticuerpos
IgG es til para establecer si una persona ha tenido Varicela, condicin necesaria en pacientes que van a
recibirterapiasinmunosupresorasyenpersonaldesalud.
Tratamiento
Tratamiento con Aciclovir ha demostrado ser beneficioso en adultos con riesgo de presentar
neumona con una infeccin primaria por varicela. Tambin est demostrado que iniciar Aciclovir
precozmente reduce el tiempo total de formacin de costras, disminuye la duracin de la fiebre y la
severidaddelossntomasydisminuyeelnmerototaldelesiones.
Estudios retrospectivos han demostrado un mejor pronstico en pacientes con neumona por
varicelatratadosconAciclovir.
Prevencin
Existeunavacunaefectiva(virusatenuado).Estincluidaenalgunospasesenelprogramadevacunacin
universalalos12mesesdeedad.Enlosadolescentesyadultosserequieren2dosis.
ExisteunainmunoglobulinaespecficaantiVaricellazosterparausoprofilcticopostexposicinauncasode
varicelaenpersonasdelatoriesgo.

Virusdeepsteinbarrymononucleosisinfecciosa
El virus EpsteinBarr (VEB) es el agente etiolgico de la mononucleosis infecciosa y, adems, se
asocia con el linfoma de Burkitt africano y el carcinoma nasofarngeo. Fue descubiertohace37 aosatrs
pormicroscopaelctrnica,porEpstein,AchongyBarr.Desde1980conocemostambinsuimplicacinen
los sndromes linfoproliferativos observados en pacientes inmunodeprimidos y, ms recientemente, se ha
demostradosurelacinconlaenfermedaddeHodgkinyotrostumores.
El VEB es un de los virus ms exitosos, infecta a ms del 90% de los humanos y persiste por el
restodelavidadelapersonainfectada.
Etiologa
El VEB tiene las caractersticas morfolgicas, estructurales y biolgicas propias de la familia de los
Herpesvirus,incluyendolacapacidaddepersistenciapermanenteenlatenciadespusdelaprimoinfeccin.
Se conocen dos variantes distintas (1 y 2, o A y B) que se distinguen por diferencias genmicas, pero no
existe ninguna evidencia de que su poder patgeno sea diferente. Es un virus DNA, linear, con manto
(envoltura).
InfeccinenhumanosconVEBocurreusualmenteporcontactoconsecrecionesorales
El tipo de clulas en las que se multiplica el VEB en condiciones naturales es bastante restringido. Infecta
principalmenteaclulasepitelialesdelafaringeyalinfocitosB,enlosquesehademostradolapresenciade
un receptor especfico, la molcula CD21 (tambin llamada CR2), que normalmente acta como ligando
naturaldelafraccinC3ddelcomplemento.EnlamolculaCD21encajalaglucoprotena350(gp350)dela
envolturavrica.Existendiferenciasfundamentalesenlascaractersticasdelareplicacinvricaenestosdos
tipos de clulas. En las clulas epiteliales, la infeccin es productiva, con elaboracin de nuevos viriones
infectantes, mientras que en los linfocitos B el genoma vrico tiende a mantenerse en latencia, sin
produccin de virus, salvo en las fases muy iniciales de la infeccin o en las eventuales reactivaciones. A
cambio, los linfocitos B infectados (no las clulas epiteliales) adquieren una nueva caracterstica: la
capacidad de multiplicarse indefinidamente, por lo que se dice que son transformados o inmortalizados.
Despusdelaprimoinfeccin,elgenomavricoenbajonmerodecopias(noelvirusentero)persistedepor
vidaenelncleodealgunosdeloslinfocitosyesdetectableenformademolculasdeDNAcircularizadas
(episomas),queseasocia,perogeneralmentenointegra,enelgenomacelular.
Epidemiologa
La infeccin productiva de las clulas epiteliales farngeas anpuede continuar, abajo nivel, aos despus
de la primoinfeccin, de manera que el virus est presente y es cultivable de una forma ms o menos
intermitente en el exudado farngeo y la saliva de muchas personas sanas seropositivas. Los pacientes
inmunodeprimidosexcretanunacantidadmuchomayordevirus.Elcontagioseproduceporintercambiode
saliva (besos, vasos, cubiertos, juguetes) entre excretores asintomticos y personas predispuestas (no
infectadas previamente). Los casos de mononucleosis infecciosa suelen ser espordicos, aunque
ocasionalmentepuedenobservarsebrotesepidmicosenelmbitofamiliar.Laprimoinfeccintiendeaser
ms precoz cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico. Conforme las personas avanzan en edad, la
infeccinllegaaserprcticamenteuniversal.Enmsdel90%delosadultossanoshayevidenciaserolgica
de infeccin previa por VEB. La mayora de las primoinfecciones tienen lugar en la infancia y suelen ser
asintomticas.Cuandolaprimoinfeccinincideenlaadolescenciaolosprimerosaosdelaedadadulta,hay
un50%deprobabilidadesdedesarrollaruncuadroclnicoclsicodemononucleosis.
Patogenia
Durante los 3050 das que dura el perodo de incubacin, el virus se replica en las clulas
epiteliales farngeas. Desde aqu infecta, por contigidad, a los linfocitos B de la zona. Esta multiplicacin
inicialesresponsabledelafaringitiscaractersticadelamononucleosisinfecciosa.Inmediatamenteseinicia
una respuesta inmune, humoral y celular. Se elaboran anticuerpos dirigidos especficamente contra
antgenosvricos,comolosllamadosprecoces(earlyantigens,EA),delacpside(viralcapsidantigens,VCA)
y, algo ms tardamente, contra antgenos que se acumulan en el ncleo celular (EpsteinBarr nuclear
antigens,EBNA).
Elpapeldefensivopreponderantecorrespondealainmunidadcelular.Despusdeunacortafase
inicialdereplicacinactivaenloslinfocitosB,elgenomavricorestringerpidamentesuexpresinycesala
produccin de nuevos viriones. En esta situacin, la mayora de los linfocitos B infectados expresan slo
ochogenesvricos(deloscasicienposibles).stossonlosseisEBNA(1,2,3A,3B,3Cylaprotenalder,LP)y
dosdelasllamadasprotenaslatentesdemembrana(LMP1y2).LasprotenasEBNA2,3A,3CyLMP1son
losprincipalesinductoresdelacaractersticainmortalizacinproliferativa.LoslinfocitosBsoninducidosno
slo a proliferar, sino tambin a producir anticuerpos frente a plaquetas, neutrfilos, linfocitos, antgenos
nucleares, ampicilina y otros. Entre ellos se encuentran anticuerpos heterfilos, dirigidos contra antgenos
presentesenhematesdecarnero,caballoyotrasespeciesanimales.
LainhibicindelaproliferacinpoliclonaldeloslinfocitosBcorrespondefundamentalmentealos
linfocitos T citotxicos CD8+, a los que ayudan las clulas NK (natural killer) e incluso algunos linfocitos T
CD4+ con funcin efectora citotxica. Todas estas clulas son responsables de la linfocitosis con linfocitos
morfolgicamente "atpicos" reconocible en las extensiones de sangre perifrica, mientras que el conflicto
entre proliferacin y respuesta celular inhibidora es la causa de las adenopatas, la esplenomegalia y la
infiltracinlinfocitariaendiversosrganosytejidos.LoslinfocitosBinmortalizadosporelviruspresentanen
su superficie pequeos pptidos, derivados de algunas de las ocho protenas vricas, en asociacin con
molculasdelcomplejomayordehistocompatibilidaddeclaseI.LoslinfocitosTcitotxicosCD8+reconocen
lasealydirigenespecficamentesuataquecontralasclulasBasmarcadas.Encondicionesnormales,por
tanto, todos los clones en proliferacin activa son destruidos y la infeccin y eventual enfermedad queda
resuelta. sta respuesta inhibidora de la proliferacin puede fracasar si existe un dficit importante en la
inmunidadcelular.staesprecisamentelacausademuchossndromeslinfoproliferativosdeclulasBque
se observan en los pacientes con sida o en receptores de trasplante. Estos cuadros son ms frecuentes en
los nios que son, casualmente, primoinfectados cuando estn en situacin de inmunodeficiencia celular,
aunquetambinpuedenpresentarseenadultospreviamenteseropositivosparaVEB.
No todos los linfocitos B infectados son destruidos, puesto que el genoma vrico persiste en
algunasclulasdespusdelaresolucindelaprimoinfeccin.Sloestoslinfocitospersistenymantienenla
latencia.

Cuadroclnico
El espectro clnico de la enfermedad por el VEB es muy amplio e incluye desde cuadros triviales
hasta tumores. La manifestacin ms clsica es la mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por la
aparicin de odinofagia, fiebre, adenopatas, esplenomegalia y linfomonocitosis con linfocitos atpicos,
aunque no siempre el cuadro clnico es completo. Los adultos jvenes son ms proclives a desarrollar
cuadros ms graves, con erupciones cutneas, neutropenia o neumona. La enfermedad tambin puede
presentarseexcepcionalmenteenpersonasmayoresde40aos,avecesdeformabastanteatpica.
Aunque puede empezar sbitamente, por lo general se presenta precedida por un sndrome
"gripal" inespecfico. El sntoma ms caracterstico es el dolor de garganta, que puede ser de gran
intensidad. Otros pacientes consultan por fiebre prolongada y, ms raramente, por la presencia de
adenopatas.Lafiebrepuedesermuyalta,dehasta40C,ypuedepersistirdurante2semanas.Enel5%de
los casos seproduceuna erupcin cutneaque puede ser macular, petequial, escarlatiniforme,urticarial o
enformadeeritemamultiforme.Laadministracindeampicilinaoamoxicilinatiendeadesencadenaruna
erupcinpruriginosamaculopapularcasienel100%delospacientes.
Las amgdalas suelen estar muy aumentadas de tamao y a menudo muestran un exudado. Los
pilarespalatinosylavulapuedenestaredematizadosyenocasionesseobservanpetequiasenelvelodel
paladar. El 8090% de los pacientes tienen adenopatas cervicales, aunque tambin pueden hallarse en
cualquierotralocalizacin.Confrecuenciaelpacienterefieredoloralapalpacinenelhipocondrioderecho,
yaquehastaenel15%deloscasosexistehepatomegalia.Almenosenlamitaddelosenfermosesevidente
laesplenomegalia,quepuedepersistirvariassemanasunavezsuperadalaenfermedad.
Desde el punto de vista analtico, es caracterstico el hallazgo de linfocitosis que puede durar
hasta2o3semanas.El30%deloslinfocitossonmorfolgicamenteatpicos,aunqueestacifrapuedellegar
al 90%. Estos linfocitos son mayores de lo normal y contienen un citoplasma vacuolado y basfilo con
ncleoslobuladosdelocalizacinamenudoexcntrica.Enciertomodo,parecenlinfoblastos.Porlogeneral
se produce leucocitosis moderada, aunque raras veces la cifra de leucocitos llega a ser de 50 10
9
/L. Sin
embargo,suelehaberneutropeniarelativayabsolutaenel6090%deloscasos,conligeradesviacinhacia
la izquierda. Es comn cierto grado de trombocitopenia. Casi todos los casos cursan con alteracin de la
funcinheptica,engeneralligeraynomuyduradera(23semanas).
Complicaciones
Engeneralsonpocofrecuentes,peroalgunassonpotencialmentegraves.
Anemia hemoltica, ruptura esplnica, meningoencefalitis, pericarditis, miocarditis, hepatitis,
pancreatitis,rabdomiolisis,uveitis,etc.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin primaria se hace por serologa. Existen pruebas para detectar
anticuerpos heterfilos IgM (reaccin de PaulBunnell), que son caractersticos de la fase aguda o primaria
delainfeccin(aparecendentrodelaprimerasemanadeiniciadoslossntomas).Lapruebadeanticuerpos
heterfiloses95%sensibleenadultos.Puedeutilizarsetambinlapruebadedeteccindeanticuerposanti
VCA(IgM).
Tratamiento
Generalmenteeltratamientoesfundamentalmentedesoporte.
El VEB es menos sensible al aciclovir y ganciclovir que otros virus herpes. En general los
antiviralesdisponiblessondepocautilidadenelmanejodelainfeccinaguda.Nosedisponedevacuna.

Influenza
InfluenzaoGripeesunaenfermedadrespiratoriaagudacausadaporlosvirusInfluenzaAoB,la
cualocurreenbrotesoepidemiasentodoelmundocadaao,especialmentedurantelosmesesdeinvierno
ycadaciertonmerodeaossemanifiestacomounapandemiaafectandomsampliamentealapoblacin
y con mayor severidad. Su importancia radica en su marcada variabilidad gentica, elevada capacidad de
difusin,altamorbilidad,impactoenmortalidadengruposderiesgoyaltoscostosderivados.
Esta entidadha sido reconocida comounaenfermedad humanapor siglos. El trmino Influenza
seoriginprobablementeenItaliaenelsigloXVduranteunaepidemiaqueseatribuyalaInfluenciade
lasestrellas
Etiologa
Los virus Influenza son virus RNA segmentados con envoltura, pertenecen a la familia
Orthomyxoviridae y se clasifican en tres tipos distintos : Influenza A. B y C, en base a sus diferencias
antignicasmayores.
Los viriones presentan una forma esfrica o filamentosa y en su interior se encuentra la
nucleocpside helicoidal, un tubo flexible segmentado en 8 fragmentos, constituido por el RNA, la
nucleoprotena y la RNA polimerasa. Por debajo de la membrana de envoltura existe gran cantidad de
protena matriz (protena M1) que confiere estabilidad al virin y una segunda protena M2 que funciona
comouncanalinico.
La envoltura deriva en parte de la membrana citoplasmtica de la clula husped. En ella hay
glicoprotenas codificadas por el virus con forma de proyecciones o espculas superficiales de dos tipos:
hemaglutinina(H)yneuraminidasa(N).
El genoma de los virus gripales, especialmente el del virus Influenza A, presenta dos
caractersticas que explican su extraordinaria variabilidad antignica. Por una parte, la segmentacin del
genoma posibilita que en la naturaleza se produzcan recombinaciones genticas con intercambio de
segmentos entre dos virus A distintos; por otra, todos los segmentos de RNA muestran una elevada
capacidaddemutacinquesetraduceenvariacionesenloseptoposdelosantgenosquecodifican.
Nomenclaturayclasificacion
La denominacin de los virus Influenza se basa en su protena del core o nucleoprotena (que
estableceeltipo)ylasprotenasHyN(queestablecenelsubtipo)
Existen3tiposdevirusInfluenza:

Influenza A: El ms importante desde el punto de vista epidemiolgico, responsable de grandes

epidemias.Patognicoparahumanosyanimales(avesymamferos)

Influenza B: Produce una enfermedad ms leve; causa algunos brotes en invierno y afecta
principalmenteahumanos.

Influenza C: Corresponde a una especie diferente, produce una enfermedad leve, no asociado a
estacionalidad;afectaahumanosyacerdos.

Patogenia
Latransmisinentrelaspersonasocurreatravsdeaerosolesquepermitenlallegadadelvirusal
epiteliorespiratorio.Lahemaglutininaseunealreceptordelacluladelepiteliorespiratorio(cidosilico),
luegoseproducelaentradadelvirusalcitoplasmacelularatravsdeunavacuola(endosoma),liberndose
la nucleocpside. El RNA replica cada uno de sus segmentos, se codifican las protenas virales, se efecta
posteriormenteelensamblajedelosdiferentescomponentesdelvirinyunavezcompletadaestaetapael
virus sale de la clula, siendo necesaria la accin de la neuroaminidasa para la ptima liberacin del virus.
Todoelcicloduraaproximadamente6horas.
Epidemiologa
La influenza sigue siendo una importante enfermedad epidmica en humanos. Este fenmeno,
queocurreapesardequetodaslaspersonashanpadecidoalgunavezdegripeyapesardelaexistenciade
unavacunaseexplicaporlavariabilidadantignicadelvirus
Lagripesepresentaenformadebrotesepidmicosmsomenosintensoshabitualmentetodos
los aos y durante los meses fros, como consecuencia de las variaciones menores de los virus A y B. Las
epidemias progresan en la poblacin a travs de los grupos familiares y en las instituciones cerradas
(guarderas, colegios, residencias de ancianos, cuarteles) y pueden llegar a afectar a la mayora de las
personas. Los virus Influenza presentan una gran capacidad para sufrir dos tipos de variaciones de los
antgenossuperficialesespecialmentetrascendentesdesdeelpuntodevistaepidemiolgico.
Drift (variacin o cambio menor o deslizamientos antignicos): Producidos por cambios
puntuales de los genes de H o N (mutaciones). El resultado es que la protena cambia levemente su
estructura afectando a 1 o ms aminocidos, llevando a cambios menores de antigenicidad. La poblacin
tienesolounainmunidadparcialporlasexposicionesacepasanterioresparecidas.Eneldriftelsubtipono
cambia.OcurreenInfluenzaAyB.

Shift: (variacin o cambio mayor): Representa una recombinacin gentica en que el gen que
codifica la protena H o N cambia (recombinacin con Influenza de otras especies) y por lo tanto el virus
adquiere una nueva protena H o N, para la cual la poblacin no tiene inmunidad efectiva. El subtipo
cambia. Se produce solo con Influenza A. Este cambio es el responsable de las grandes epidemias de
influenzaatravsdelahistoria.
Caractersticasdelosbrotes
Durante los ltimos 100 aos han circulado 3 subtipos en la poblacin humana, todos los cuales han
producidounapandemiaconaltamortalidadelaoquefueronintroducidosenlaespeciehumana.
El mismo subtipo se mantiene con pequeos cambios (drifts), produciendo brotes anuales hasta que
apareceunnuevosubtipo.
Todoslosaosseproduceunaepidemiadeinfluenzaencadapas.
Tpicamenteestasepidemiasaparecenenformasbita,alcanzansupeakalas2a3semanasdeiniciadasy
semantienenpor2a3meses.
Cuadroclnico
El sndrome gripal es el cuadro ms tpico y frecuente de una gripe no complicada. En los
primerosdaslasmanifestacionessistmicaspredominansobrelasrespiratorias.Elespectrodesntomasde
la gripe es muy amplio, aunque los cuatro sntomas bsicos son: fiebre, cefalea, compromiso del estado
general y sntomas respiratorios. El diagnstico clnico es fcil cuando existe un ambiente epidmico y
notificacin de aislamiento de virus por el laboratorio, pero puede resultar ms difcil fuera de perodos
epidmicos,eninstitucionescerradasoporalterarselasintomatologaenfuncindeparmetrostalescomo
la edad, los procesos gripales sufridos anteriormente, la virulencia de determinadas cepas vricas y los
antecedentespatolgicosyhbitosdelapersona

Gripeenadultos:
Lagripenocomplicadasecaracterizaporsucomienzobruscotrasunperododeincubacinbreve
(2448 h) que permite en muchos de los casos epidmicos "identificar" la fuente de contagio entre los
convivientes del enfermo. En los casos tpicos el inicio de los sntomas sin prdromos es tan rpido que el
individuo refiere en qu momento del da pas de sentirse bien a desarrollar los sntomas. El enfermo
comienza con sensacin febril importante y escalofros que normalmente le obligan a guardar reposo en
cama.
La sintomatologa principal incluye manifestaciones sistmicas como fiebre, cefalea, mialgias y
decaimiento general. La fiebre suele ser el signo ms prevalente entre los casos con diagnstico de
laboratorioconfirmadoygeneralmentesesitaentrelos38a39,5C.Lafiebresueledurarenpromedio3
das,conunavariacinentre1y8das.Lacefaleasueleserintensayposterioraliniciodelafiebre.Entrelos
sntomasinicialesdelcuadrogripaldestacalaprdidadeapetitoylasmialgiasqueafectanprincipalmentea
la espalda y miembros, acentundose al movilizarse el enfermo en la cama o con la presin de las masas
muscularesalapalpacin.
Los sntomas iniciales se acompaan de sintomatologa respiratoria que puede variar de unos
enfermosaotrosydeunasepidemiasaotras.Generalmentesetraducenenuncuadrodetosnoproductiva
quepuededarpasoacongestinnasalenlostresprimerosdas,producindoseraramenteronqueraodolor
retroesternal. En ancianos y nios puede observarse obstruccin nasal que impide una ventilacin
adecuada,similaralaqueocurreenelresfrocomnperodemenorintensidad.
Las manifestaciones oculares ms frecuentes son el dolor retroorbitario que se manifiesta al
moverlosojos.Esconsecuenciadelasmialgiasdelosmsculosoculares.Puedehaberfotofobia,lagrimeoy
sensacindequemaznocular.
Las manifestaciones digestivas ocurren en el 23% de los casos confirmados de gripe, siendo los
vmitos el sntoma ms frecuente; la diarrea se refiere en menor proporcin, y los dolores abdominales
raramente.Generalmentehayconstipacin.
En el examen clnico la piel est a menudo caliente y sudorosa, la cara enrojecida con los ojos
brillanteseinyeccinconjuntival,avecesconaparienciallorosa,aprecindoseenrojecimientodelamucosa
nasal y farngea como consecuencia de la hiperemia y la congestin. En el 1015% de los casos se palpan
ganglios cervicales pequeos y blandos. La auscultacin pulmonar permite en una dcima parte de los
pacientesevidenciarroncusysibilanciasquerevelanlaparticipacinbronquial.
La evolucin del cuadro es generalmente benigna y autolimitada. El perodo de mxima
intensidad del cuadro sistmico y sntomas mayores dura entre 3 y 4 das por trmino medio, aunque la
asteniaylatospuedenpersistir1eincluso2semanasmsenalgunoscasos.
Complicaciones
Neumona:
La complicacin ms importante de la influenza es la neumona, la cual ocurre con mayor
frecuenciaenciertosgruposderiesgo:
- Pacientesconenfermedadescrnicascardiovascularesorespiratorias.
- Pacientes con Diabetes Mellitas, Insuficiencia renal, hemoglobinopatas e
inmunosupresin
- Residentesdehogaresdeancianos
- Personassanasmayoresde65aos
La neumona puede manifestarse como una neumona primaria, donde el virus directamente
compromete el parnquima pulmonar, neumona secundaria cuando se produce una infeccin posterior
bacteriana (Neumococo, St. aureus, Haemophilus influenzae) o una neumona mixta (infeccin viral y
bacterianaconcomitante)

MiositisyRabdomiolisis
SndromedeReye
CompromisodelSNC:Encefalitis,Sd.deGuillanBarre,mielitistransversa.
Diagnstico
El diagnstico se realiza por deteccin viral directa en muestras respiratorias por
inmunofluorescenciaindirecta(sensibilidadde80%),cultivoviraloportcnicasserolgicas.Existenalguitas
tcnicasdedeteccinantignicasrpidas(porELISAoinmunofluorescencia),consensibilidadde90a95%.
Elresultadoesten1a3horas.

Hantavirus
SndromeCardioPulmonarporHantavirus(SCPH)
EnMayode1993,enelsuroestedeEstadosUnidossedescribeunbrotedeenfermedadaguda
febril,asociadaafallarespiratoria,shockyaltamortalidadqueafectajvenessanos,habitantesdereas
rurales.
Investigadores del CDC demostraron una reaccin serolgica (+) contra un grupo de virus
denominadosHantavirus,identificadoscomoelagentecausaldeestebrote.
Posteriormente a esta cepa se le denomin virus Sin nombre, primer Hanta virus reconocido de
lasAmricas.
ElVirusHantaesconocidodesdeladcadadel50,comoagentedeuncuadroclnicodenominado
fiebrehemorrgicaconsndromerenal,descritoensoldadosamericanosquecombatierondurantelaguerra
deCorea.
Actualmente se sabe que esta enfermedad corresponde a una zoonosis, cuyo reservorio son
roedoressilvestres(Peromyscusmaniculatus),ampliamentedistribuidosenUSA
Etiologa
PertenecealafamiliaBunyaviridae,gneroHantavirus
SecaracterizaporposeerungenomaRNA,trisegmentado,conmanto
Esdeformaesfricauoval,existiendodiferentesvariantesocepas
Latransmisindelvirusseproducedesderoedoresportadorescrnicosaloshumanosmediante
laaerolizacindeorina,hecesosaliva
Epidemiologaenchile
AgentecausalenChile:VirusAndes
El primer caso descrito en Chile data de 1995, un paciente de sexo femenino, residente de
Cocham
Se ha logrado el reconocimiento de casos desde 1993, estudindose 5 de estos
retrospectivamenteenHospitalClnicodeValdivia.
Sehanpresentadoencasosaisladosyconglomerados
Desdeelpuntodevistadelosdatosepidemiolgicosdisponibles:
- 1993mayo2001:175casos
- Mortalidad44.6%(78fallecidos)
- Sexo:hombres73.9%(129casos)
- Edadpromedio:29.6aos(275aos)
- Ntotaldecasosleves:16desde1993
- SeroprevalenciaenChile1997:213%
- Reservorio(Oligoryzomyslongicaudatus):presentedesdelaIIIalaXIregin
CaractersticasecolgicasdelreservorioenChile
Estdemostradoquelosroedoressilvestressonlosreservoriosdelvirusenlanaturaleza.
Siendolavariacinenladensidaddelaspoblacionesderoedoresunfactordegranrelevanciaen
laaparicindenuevoscasos
Cambiospoblacionalesinfluenciadosporestacionalidad,cambiosclimticos,variacindelaoferta
dealimentos,presenciadedepredadorestambininfluyenenlaincidenciadecasosdeHanta.

SeropositividadparavirusHantasehademostradoen5especies:
- Oligoryzomyslongicaudatus
- Abrothrixolivaceus
- Abrothrixlongipilis
- Phillotysdarwini
- Loxodontomysmicropus

Estoshallazgosnosignificannecesariamentequetodasestasespeciesseanreservoriosefectivos
(spillover),yaquesolosehademostradomaterialgenticoviralenO.longicaudatusyA.longipillis

Estudiosdereservoriosregionales

Deteccinderoedorespositivos:

- CuartaRegin:Salamanca
- Regin Metropolitana: Rinconada de Maip, Cajn del Maipo, San Carlos de
ApoquindoyMelipilla
- RegindelLibertadorB.OHiggins:FundoPicarqun
- RegindelBoBo:uble,ecosistemascordilleranosycosteros
- Estudiosdereservoriosregionales
- RegindelaAraucana:VallecentralyParqueNacionalConguillio
- RegindeLosLagos:ZonacosteradeOsornoyCordilleradeValdivia
- RegindeAysen

Patogenia
Existe infeccin inicial en clulas de la mucosa de las vas respiratorias y luego paso al torrente
sanguneo
Lasclulasdelendoteliovascularconstituyenelsitioblancofundamentaldelvirus,determinando
probablementeunaalteracinfuncional
El receptor corresponde a las Integrinas B3 (presentes en las clulas endoteliales, plaquetas y
macrfagos
Integrinas B3 son importantes en la regulacin de la permeabilidad vascular y en la funcin
plaquetaria
InteraccinHantavirusintegrinasserafundamentalenlapatognesis.
Evidencia indica que mecanismos inmunes ms que citopatologa viral seran responsables de la
alteracindelapermeabilidadvascular(activacindeLTCD4yCD8msproduccindecitoquinas).Tinciones
inmuhistoqumicasdetejidopulmonarybazodeautopsiashandemostradoaumentodelnmerodeclulas
productorasdecitoquinas,quenosevenenrinehgado
Produccinlocaldecitoquinastambinjugaraunrolimportanteenlapatognesis
Larecuperacinsinsecuelas
Cuadroclnico:
ElSCPHseiniciaconunafaseprodrmicadealrededordeunasemanadeevolucincaracterizada
por fiebre, mialgias y cefalea. Puede existir tambin sntomas gastrointestinales. Es posible apreciar
petequias, epistaxis o hemorragias viscerales. Estas manifestaciones son ms frecuentes en los casos de
Sudamricaquelosnorteamericanos.
La fase siguiente es la etapa de compromiso pulmonar y shock. En esta etapa, prcticamente
todoslospacientesrequierenoxgenosyel75%ventilacinmecnica.
Aquellos que logran sobrevivir el perodo de estado, que dura alrededor de 4872 hrs.(a veces
ms de 72 hrs.), inician una etapa de poliuria , con mejora rpida y destete de la ventilacin mecnica
(duracinpromediocuatroasietedas)
Caracterizacindelaenfermedadenchile
Seguimiento21adultosIXregin19972000
- Perododeincubacin:545das
- Perodoprodrmico:16das
- Fasecardiopulmonar:69das
- Faserecuperacin(polirica):1015das
- Convalecencia:23meses
Caractersticasclnicas
- Edad:260aos
- Sntomasprodrmicos:Fiebre,vmitos,diarrea,cefalea,mialgias
- Fase cardiopulmonar: Tos, taquipnea, broncorrea serosa, inestabilidad hemodinmica,
sangramientosexternos,shockcardiognico
- Faserecuperacin:
o Estabilizacinhemodinmica
o Mejoradelafallarespiratoria
o NormalizacindelaRxdetrax
Hallazgosdelaboratorio:
- Aumentodelhematocrito(4870%)
- Trombocitopenia(1200084000/mm3)
- Leucocitosis(1200045000/mm3)
- Inmunoblastos
- Hiponatremia(114129mEq/Lt)
- Aumentodelacreatinina,LDH,ASAT,ALAT,CK,alteracindelTTPKyProtrombina
Radiografadetrax:
- Infiltradosintersticiales
- Edemapulmonarconosinbroncogramaaereo
- Derramepleural(ocasional)
Signosdemalpronstico:
- Hospitalizacintarda
- Presenciadehipotensinalingreso
- Leucocitosis>20000/mm3
- Plaquetas<50000/mm3
- Hematocrito>45%
- Pa/Fi<150
- Inmunoblastos>45%
Diagnstico
Serologa: ELISA de captura: deteccin IgM; ELISA tipo sandwich: deteccin de IgG 97% de los casos
diagnosticados con la primera muestra analizada PCR, transcriptasa reversa: Deteccin de ARN viral en
muestradesangre(cogulos),tejidos,rganosderoedores
Diagnsticodelaboratorio
- Inmunohistoqumica:tejidos
- Westernblot
- Aislamientoviral(clulasVeroE6)
Anatomapatolgica
- Neumonitisintersticial
- Congestin,edemaeinfiltracinmononuclearyreasdeformacindemembranahialina
- Epiteliorespiratoriointacto
Manejo
- Tcnicasdeaislamientoestndaryrespiratorio
- Soporteventilatorio:oxigenoterapiayventilacinmecnica
- Soportehemodinmico:aportecontroladodevolumen,drogasvasoactivas(Intropos)
- Corticoidesaltasdosis
- UsoanecdticodeInmunoglobulina
- Usodeanticuerposneutralizantesobtenidosdedonantesconvalescientes
- Antivirales(Rivavirina)nohademostradobeneficiosenestospacientes.
- Oxigenacinextracorporea(ECMO)
- Notificacindelcaso
Medidasdecontrolyprevencin
Medidas de control ambiental dirigidas a evitar el ingreso de roedores a las casas, cabaas de veraneo,
bodegas o galpones, donde el husped susceptible puede exponerse a la inhalacin de excretas o fluidos
contaminadosconelvirus.
Se recomienda el uso de cloro en solucin (510%), para desinfectar superficies contaminadas con fecas u
otrosfluidosderatones.

Citomegalovirus
El trmino citomegalovirus (cmv) alude a la citopatologa tpica que origina este virus: clulas
gigantesconunagraninclusinnuclear.
Elcmvesunvirusdedistribucinuniversal,queinfectaaunaaltaproporcindelapoblacin.Al
igualqueelvebocurreconmayorfrecuenciaaedadesmstempranasennivelessocioeconmicosbajos.
Su mayor importancia clnica se observa en los pacientes inmunocomprometidos (vih,
transplante,cncer),enlosquepuedecausarunainfeccinsevera.
Pertenecealafamiliaherpesviridae
Esunvirusdnaconmanto.
Lainfeccinesmuycomnperoeldesarrollodelaenfermedadespocofrecuente.
Su expresin clnica es variable de acuerdo a la edad de presentacin as como el estado del
sistemainmune:
- Recinnacido:sndromecongnito,generalmentefatal.
- Adultosano:sndromemononuclesico.
- Inmunocomprometido:patologagrave(enfermedadsistmica,retinitis,etc.).

Al igual como ocurre en todos los virus del grupo herpes, una vez se ha producido la
primoinfeccin,elvirusquedaensituacindelatenciadeporvida.Laactivacindelmismoseproducepor
una serie de factores presentes en los receptores de un trasplante: tratamiento con anticuerpos
antilinfocitarios o bien frmacos citotxicos, reacciones de rechazo e infecciones sistmicas o en pacientes
vihloscualespadecendeunseverodefectoensuinmunidadcelular.
Puedenexistirtambinreinfecciones.
Generalmentelainfeccinprimariacausaunaenfermedadmssevera.
Lossitosdelatencianoseconocenbien,peroprobablementeincluyanalospolimorfonuclearesy
mononuclearescirculantes.
Mecanismosdetransmision
Latransmisindelcmvseproduceporcontactopersonaapersonaatravsdesecrecionesinfectadas(orina,
secrecionesrespiratorias,lgrimas,etc.)Oporvatransplacentaria.
Puedetambindesglosarsedelasiguientemanera:

1.Perinatal:pasajeatravsdelcervizuterinocontaminadoduranteelparto
atravsdelalechematerna.
desdeotrosnios(salacuna).

2.Transfusional:secalculan2,4seroconversionesporcada100unidadestrasfundidas.
elriesgoaumentaconelndetransfusiones.
serologaalasangrenoestil.

3.Transmisionsexual:presenciadevirusensemenysecresivaginallostransformaendosfuentes
potencialesdetransmisindelainfeccin.
Cuadroclinico
Adultoinmunocompetente
Sndromemononucleosico:
Muydifcildedistinguirdelamononucleosisinfecciosaproducidaporelveb.Causaestesndromesimilar
enel510%delospacientesadultosyraravezennios.
- Lapoliadenopataylaesplenomegaliasonmenosfrecuentes.
- Faringitisyelrashcutneosontambinmsraros.
- Menorcompromisodelestadogeneral
- Hemogramaconlinfocitosisylinfocitosatpicos.
- Serologaparavebesnegativa.
- Elcursoclnicoengeneralesmsbenigno.
- Lasrecurrenciassonasintomticas
Complicaciones
- Neumonitisintersticial
- Meningoencefalitis
- Miocarditis
- Hepatitis
- Sndromedeguillainbarre
- Anemiahemoltica
- Trombocitopenia.
- (muypocofrecuentes)(menosgravesqueveb)

Enfermedadenelnio
- Enfermedadporinclusincitomeglicacongnitafulminante.
- Hepatoesplenomegalia.
- Ictericiaypetequias.
- Compromiso multiorgnico sobre todo sistema nerviosocentral (microcefalia) y ojo (corioretinitis),
congravessecuelas(sordera,retardomental).

Inmunocomprometido
Vih,transplantados(especialmentedepulmn))
- Neumonaintersticialgrave
- Hepatitisaguda
- Compromisogastrointestinal(diarrea,hemorragias)
- Compromisoneurolgico(raro),meningoencefalitis,encefalopata,radiculitis.
- Compromisoglandular(diabetes,tiroiditis,epididimitos,ooforitis).
- Compromisoocular(retinitis).
Diagnosticodelaboratorio

1.Cultivo:enfibroblastoshumanos,demoraentre14
semanasenaparecerelefectocitopatico.

2.Shellvial:detecciondeagtempranoconacmonoclonal
marcado(if).Demoramasmenos48hrs.

3.Antigenemia:acmonoclonalparademostrarpresenciade
agenpolimorfunuclearesdesangreperiferica

4.Dnapcr:amplificaciondeacidosnucleicosparadetectar
presenciadelvirusensangreotejidos.

5.Serologia:detecciondeigmanticmvoalzadetitulosde
igg(4veces).
permiteobjetivarinfeccionaguda(1ao2a).
bajasensibilidadeninmunocomprometidos.

Tratamiento
- Enelsindromemononucleosico,solomanejosintomatico.
- Eninmunocomprometidoconpatologiagrave,sedisponedeterapiaespecifica:
- Ganciclovir(inhibidordenucleosidos).
- Foscarnet(inhibidordednapolimerasaviral).
- Gamaglobulinahiperinmune.

Sndromedemononucleosisinfecciosaenpacientesadolescentesyadultos
Elsndromedemononucleosisinfecciosasecaracterizaengradovariableporlapresenciadefiebre
de inicio reciente, odinofagia (con o sin exudado farngeo), adenopatas cervicales y en los casos
caractersticosporlinfocitosisatpica.
Diferentes condiciones han sido asociadas a este sndrome (Tabla 1), aunque ms del 80% de los
casospuedeseratribuidoalainfeccinagudaporelVEB.Lascausastradicionalesdelsndromeincluyenla
infeccin porel VEB, citomegalovirus, la primoinfeccinpor VIH, la infeccin aguda por Toxoplasma gondii
en pacientes inmunocompetentes y las infecciones por Herpes virus 6 (Tabla 1). Sin embargo, esta lista
puedeaumentarodisminuirsseincluyeonoelcriteriodelinfocitosisatpicayladuracindelafiebre.Por
ejemplo,lasinfeccionesagudasporadenovirus,Corynebacteriumdiphteriae,Streptococcuspyogenes,Virus
InfluenzaAyB,Rubola,hepatitisAyCoxiellaburnetti,participaneneldiagnsticodiferencialdurantelos
primerosdasdeevolucin(vermsadelante).

Tabla1.Agentesocondicionesasociadasalsndromedemononucleosisinfecciosa(MI)
Agenteespecfico Proporcindeloscasos
VirusEpsteinBarr(VEB) 8090%
Citomegalovirus(CMV) 57%
PrimoinfeccinVIH Infrecuente
Toxoplasmagondii Infrecuente
Herpesvirus6(HHV6) Infrecuente

CausasespecficasdesndromedeMononucleosisinfecciosa
1. Infeccin aguda por Virus de Epstein Barr. La infeccin aguda por este agente es frecuente y
generalmente asintomtica o inespecfica en los menores de edad y ha sido relacionada con el nivel
socioeconmico de una poblacin. Los pacientes adolescentes o adultos jvenes que permanecen
susceptibles,desarrollantradicionalmenteelcuadrodemononucleosisinfecciosa.Lainfeccinseadquiere
mediante transmisin de secreciones orofarngeas y luego de unperodo de incubacin de 30 a 50das, la
enfermedadseexpresaclinicamenteenmsdel70%delosadolescentesexpuestos.
Caractersticamente,laMIasociadaalVEBsepresentaconuncuadrofebrildemagnitudvariablede
variosdasdeduracin(2a3semanas),faringitisasociadaaexudadoenun30%deloscasosyadenopatas
cervicales anteriores y posteriores. Durante la fase prodrmica se observa decaimiento, anorexia,
fatigabilidad, cefalea y fiebre. Los sntomas alcanzan habitualmente su mayor intensidad al final de la
primera semana y declinan progresivamente durante las prximas semanas (1 a 3 semanas). La frecuencia
de esplenomegalia es variable con cifras sobre el 17% en la deteccin al examen fsico y valores hasta el
100%enestudiosporimgenes.
Las manifestaciones infrecuentes de la MI asociada a VEB incluyen obstruccin de la va area,
dolor abdominal, exantema, hepatomegalia, ictericia y edema palpebral. El exantema ocurre en
aproximadamente el 5% de los pacientes pudiendo ser de tipo macular, petequial, escarlatiniforme,
urticarialoeritemamultiforme.Adicionalmenteunexantemamculopapularesobservadoenel90a100%
delospacientesquerecibenampicilinaenlos10dasprecedentes.
Lospacientesafectadospresentanunalinfocitosis>50%yunrecuentodelinfocitosatpicos>10%
(criterios de Hoagland). Sin embargo, la sensibilidad de estos criterios es limitada y no supera el 66% y el
74%, respectivamente. La especificidad es cercana al 80% y el 90%, respectivamente. Ms del 50% de los
casostienetrombocitopeniayotro3%presentaanemiahemoltica,enamboscasosdetipoleve.
LainfeccinagudaporVEBseestableceenlinfocitosB,gatillandolaestimulacinyproduccinde
unadiversidad de anticuerpos dirigidos contra el propio VEBy otros antgenos no relacionados talescomo
glbulos rojos (GR) de otras especies mamferas (sin exposicin previa), o ampicilina o plaquetas. Los
anticuerpos dirigidos a antgenos de otras especies se denominan anticuerpos heterfilos y pueden ser
detectados mediante pruebas de aglutinacin utilizando GR de cordero (reaccin de PaulBunnell) o
mediante una diversidad de sistemas comerciales que utilizan pruebas de aglutinacin con GR o partculas
de latex. Los preparados disponibles difieren en su sensibilidad y especificidad, siendo en general mejor la
sensibilidad con GR de caballo (Tabla 2). Estos anticuerpos aparecen progresivamente durante la primera
semana de enfermedad por lo que su positividad es mayor despus de este perodo (Figura 1). Los falsos
positivossoninfrecuentesyexplicadosporcasosdelinfoma,hepatitisviraloenfermedadesautoinmunes.
La presencia de linfocitosis > 50%, linfocitosis atpica > 10% y anticuerpos heterfilos positivos
mediantecualquiertcnicadisponible,permitenreconoceracertadamenteloscasosdeMIprovocadospor
elVEB(figura1).
LosanticuerposdetipoIgMcontralacpsideviral(IgMVCA)sedesarrollanduranteelperodode
incubacin y estn presentes al inicio de la enfermedad. En casos de anticuerpos heterfilos negativos, la
solicituddeIgMVCApermitedetectarunporcentajeadicionaldecasos.
Para confirmar en forma inequvoca un cuadro agudo de MI por VEB, la presencia de IgM VCA
debeestarasociadaalaausenciadeanticuerposantiEBNA(Figura1)yademsdescartarunainfeccinpor
CMVdebidoalaexistenciadevaloresIgMVCAfalsamenteelevadosenestaltimacondicin.Sinembargo,
esta precisin diagnstica es probablemente de escasa relevancia en la atencin de pacientes
inmunocompetentesenatencinprimariaquesepresentanconuncuadroclnicocaractersticoasociadoa
anticuerpos heterfilos o valores IgM VCA positivos. La infeccin antigua para VEB se establece por la
deteccindeanticuerposIgGVCA.

Tabla2.CriteriosdiagnsticosparaMIasociadaaVEB
Criterios Comentarios
Fiebre,odinofagia,adenopatascervicales Permiten establecer la sospecha de MI en pacientes
adolescentesoadultosjvenes
Linfocitosis>50% Sensibilidad66%,especificidad80%
Linfocitosisatpica>10% Sensibilidad74%,especificidad90%
Anticuerposheterfilos Varias pruebas disponibles con sensibilidad de 63 a
84% y especificidad de 84% a 100%. Su positividad
aumenta despus de la primera semana de
enfermedad.
Cuadro clnico caracterstico, linfocitosis, linfocitosis
atpicayanticuerposheterfilospositivos
En atencin primaria, esta asociacin permite
establecereldiagnsticodeMIporVEB
IgMVCA(viralcapsideantigen) PermiteladeteccindecasosdeMIasociadosaVEB
conanticuerposheterfilosnegativos
Cuadro clnico asociado a IgM VCA (+) y valores
negativos para anticuerpos anti EBNA (EpsteinBarr
nuclearantigen)
Gold standard para confirmacin de infeccin aguda
porVEB.Sinembargo,lasolicituddeantiEBNAnoes
clnicamente necesaria en la mayor parte de los
casos

La ausencia de anticuerpos heterfilos y de IgMVCA, permite descartar razonablemente MI por

VEByobligaaplantearotraetiologa.
Los pacientes afectados por MI asociada al VEB no requieren intervenciones teraputicas
especficas. El cuadro es bien tolerado y tiene una baja frecuencia de complicaciones. Ensayos efectuados
con aciclovir en altas dosis (34 gramos diarios por 5 a 7 das), han logrado demostrar una reduccin en la
excrecinviralensecrecionesrespiratorias,perosuefectoestemporalysinunamejoraclnicaasociada.De
lamismamanera,losensayosconcorticoidesoraleshandemostradounefectolimitadoeinconstantepara
reducir la fiebre o los sntomas farngeos y no tienen impacto sobre la evolucin de las adenopatas o la
esplenomegalia.Suusonoserecomienda,exceptoencasosdeobstruccinbronquial.
Esta enfermedad tiene en la mayor parte de los casos una evolucin benigna y los pacientes
deben slo recibir manejo sintomtico y ser advertidos de potenciales complicaciones, las que son en
general muy infrecuentes (4) (Tabla 3). La ruptura espontnea del bazo es un hecho infrecuente en la
evolucindelaMI.Sufrecuenciaalcanzaaproximadamenteel0,1%ysepresentacomouncuadrodedolor
abdominal agudo (Tabla 4). No se han registrado casos de ruptura en pacientes sin esplenomegalia. El
aumentodetamaodeesterganoseprolongaduranteunmes.
Figura1

Tabla3.IndicacionesgeneralesparalospacientesafectadosporMI.
Manejosintomtico
- Evitaractividadesconriesgodetraumatismo
- Lasprecaucionesdebenseguirseporunmes
- Advertiralpacientedelriesgoderupturaesplnicay/ootrascomplicacionesylanecesidaddeuna
consultaprecoz
AlgunascomplicacionesasociadasalsndromedemononucleosisinfecciosaasociadaalVEB
- Hematolgicas:anemiahemoltica,trombocitopenia,granulocitopenia,anemiaaplstica
- Neurolgicas: encefalitis, mielitis transversa, sndrome de GuillainBarr, pralisis facial perifrica,
neuritisptica
- Cardacas:miocarditis,pericarditis
- Respiratorias: obstruccin laringotonsilar, pneumona, pleuritis, linfoadenopata hiliar, carcinoma
nasofarngeo
- Dermatolgicas:exantemaasociadoaampicilina,vasculitisleucocitoclstica,acrocianosis
meses
t

t
u
l
o

d
e

a
n
t
i
c
u
e
r
p
o
s
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IgG-VCA
IgM-VCA
anticuerpos
heterfilos
anti-EBNA
incubacin
estado
- Renales:nefritisintersticial,glomerulonefritis
- Hepticas:hepatitis,necrosishepticamasiva,sindromedeReye
- Esplnica:ruptura
- Inmunolgicas:anergia,hipogamaglobulinemia

Tabla4.Caractersticasdelospacientesafectadosporrupturaesplnicaespontneadurantelaevolucin
deMI.
- Complicacinmuyinfrecuente
- Dolorsbitoenhipocondrioizquierdo
- Enocasionesseasociaaomalgiaizquierdaqueaumentadurantelainspiracin(signodeKher)
- Afectaaadolescentesyadultosjvenes
- Masapalpableenhipocondrioizquierdo
- Elevacinlevedelastransaminasas

2.InfeccinagudaporCitomegalovirus(CMV).Loscuadrosclnicosasociadosalasinfeccionespor
esteagentesondiversas,aunquelamayorpartedelasveceslainfeccinessubclnica.Nosloseasociaa
cuadrosdeMI,sinoquetambinalsndromeTORCHencasosdetransmisinverticalyaunadiversidadde
cuadros en pacientes inmunosuprimidos. El sndrome de MI por CMV tambin afecta a adolescentes y
adultos,aunquesepresentaenunrangomsampliodeedadymsdel40%deloscasosocurresobrelos30
aos. La presencia de faringitis, adenopatas o esplenomegalia es infrecuente. La fiebre habitualmente es
msprolongadayenalgunoscasospuedealcanzarlos4mesesdeduracin.Aproximadamenteunterciode
loscasosdeMInoasociadosaVEBsonprovocadosporCMV(57%,Tabla1).
EldiagnsticodeMIasociadaaCMVdebeplantearseenaquelloscasosdondesehadescartadouna
infeccinagudaporVEB(ausenciadeanticuerposheterfilosyttulosnegativosparaIgMVCA).Numerosas
alternativas se encuentran disponibles para el diagnstico de las infecciones por CMV y ellas incluyen
serologa,antigenemiaviral,cultivoviralyamplificacindematerialgentico.
El estudio serolgico tiene el inconveniente de requerir muestras pareadas para demostrar una
seroconversinyestlimitadoporlapersistenciaprolongadadeanticuerposIgMCMVluegodelainfeccin
inicialqueimpideasignarlaantigedaddelainfeccin(Tabla5).
La deteccin de antgenos virales en leucocitos mononucleares mediante anticuerpos monoclonales
dirigidosaantgenosprecoces(antigenemia),ofrecelaventajadeundiagnsticorpido(12das)aunquea
un costo elevado. La sensibilidad y especificidad de este examen ha superado el 90% en algunas
evaluaciones,aunqueestosmismosparmetrosnohansidoreproducidosenotrosensayos,revelandocifras
de sensibilidad inferiores al 60%. El cultivo o aislamiento viral tiene el inconveniente de una espera
prolongada (hasta 6 semanas) y la necesidad de laboratorios de acceso restringido. Modificaciones en las
tcnicas de cultivo acopladas a una deteccin de antgenos precoces (Shell vial culture) permiten la
identificacin en plazos menores. Sin embargo, la sensibilidad reportada de esta estrategia es muy baja
(<30%).
La amplificacin gnica de fragmentos de DNA de CMV mediante la reaccin de polimerasa en
cadena (RPC) tiene una alta sensibilidad para la deteccin de este agente durante el primer mes de
evolucin, pero tiene el inconveniente de la persistencia de resultados positivos en el tiempo (20% a los 6
meses)loquedisminuyesuespecificidad.

Tabla5.EstrategiasdiagnsticasparaelreconocimientodemononucleosisinfeccciosaasociadaaCMV
Estrategia Comentarios
DeteccinanticuerposIgGCMV til en casos de seroconversin, requiere muestras
pareadas
DeteccinanticuerposIgMCMV Falsos positivos por prevalencia de infeccin
asintomticaenlapoblacinypersistenciadettulos
portiemposprolongados
AntigenemiaCMV Resultados disponibles en forma rpida. Alta
sensibilidad y especificidad en estudios iniciales.
Potencialmente limitado por bajos niveles de
antigenemiaenpoblacininmunocompetente
Cultivoviral Lentadisponibilidadderesultados
Deteccin precoz de antgenos en cultivos virales
(shellvialculture)
Resultadosdisponiblesen23das.Bajasensibilidad.
Especificidaddesconocida
AmplificacindefragmentosgnicosmedianteRCP Alta sensibilidad, probable limitacin en la
especificidad por persistencia DNA de CMV en
leucocitoscirculantes

La mejor aproximacin para el reconocimiento de pacientes con MI asociada a CMV, an no se

encuentra delineada para el escenario de trabajo propio de la atencin primaria. Por ahora el examen de
mayorrendimiento,rapidezydisponibilidadeselestudiodeantigenemia.Sepuedeconsiderarlaexistencia
de una MI provocada por CMV cuando existe un cuadro clnico sugerente asociado a resultados positivos
paraesteexamenounestudiodeRPCounaseroconversindeIgGparaCMV.
Debido a la buena evolucin global de esta infeccin en pacientes inmunocompetentes, los
pacientes con MI asociada a CMV no requieren una terapia antiviral especfica,. En aquellos casos con
manifestaciones muy severas, tales como miocarditis, colitis por CMV u otras formas, se pueden utilizar
cursosteraputicosconganciclovirendovenoso(conpacientehospitalizado).

3.PrimoinfeccinporVIH.LamagnitudrelativadelaprimoinfeccinporVIHenlospacientescon
sndromedeMIesdesconocida.Sinembargo,pareceserinfrecuenteentrminosgeneralesaligualquelo
acontecidoconloscasosasociadosaToxoplasmagondiiyHerpesvirus6.
Adems de las manifestaciones que caracterizan al sndrome de MI, estos pacientes presentan
con frecuencia exantema, artralgias, ulceraciones en la mucosa oral y en ocasiones diarrea, nausea o
vmitos.Lasmanifestacionesclnicassepresentanenformaagudaluegodeunperododeincubacinde2a
4 semanas en promedio. Estos pacientes pueden presentar adenopatas occipitales y esplenomegalia. El
exantemaseprolongaporaproximadamente7das,esdetipomacularomculopapularyespredominante
sobrelaregindeltronco,cuelloycara.Laslesionesnosonpruriginosas.
Los pacientes afectados por VIH presentan cifras ms bajas de leucocitos totales en
comparacin a las otras causas, con una clara tendencia a la leucopenia o franca leucopenia. Asimismo,
presentantrombocitopeniayelevacindelasenzimashepticas.
Eldiagnsticosesospechaconbajafrecuenciadebidoalaomisinparapesquisarfactores
deriesgoparaenfermedadesdetransmisinsexual(ETS).Enestaetapa,eldiagnsticosepuedeestablecer
mediantealgunadelassiguientesalternativas:a)amplificacinporreaccinencadenadelapolimerasala
que resulta positiva desde el dcimo da de infeccin; b) deteccin del antgeno p24, presente
aproximadamente desde el da 16; c) test de ELISA de tercera generacin (positivo despus de la tercera
semana) o d) test de ELISA de cuarta generacin, tcnica que combina la pesquisa de anticuerpos con la
deteccin del antgeno p24 y que permite la identificacin de la infeccin desde los 16 das. Debido al
perododeventanaasociadoaestaetapa,lasolicituddepruebasdeELISAdeprimeraosegundageneracin
nopuedeseraplicadaanoserqueserealicenenformatarda.LasolicituddeunacargaviralparaVIHnose
considera apropiada para establecer el diagnstico debido al riesgo de contaminacin durante la
amplificacin.Cualquierresultadopositivoenestaspruebasdebeseradecuadamenteconfirmado.
No existe an consenso sobre el inicio del tratamiento antiretroviral en esta etapa de la
infeccinVIH.Algunosreservaneltratamientoenestaetapaparacondicionesdemorbilidadextrema(por
ej. encefalitis) y otros plantean tratar a todos los pacientes por unos 3 meses para suprimir la replicacin
viral y luego interrumpir el tratamiento. Sin embargo, para muchos especialistas el tratamiento debe ser
diferidovariosaoshastaqueciertoscriterioscuantitativossecumplan.Encualquiercaso,estospacientes
debe ser advertidos de su contagiosidad, adoptar medidas de precaucin para evitar la transmisin a
contactos sexuales o la adquisicin de nuevas formas de ETS. Estos pacientes deben ser evaluados por la
posibilidad de otras ETS ya adquiridas, seguir bajo control mdico regular y recibir educacin y algunas
inmunizaciones.

4. Toxoplasma gondii. La mayor parte de las infecciones por este protozoo son asintomticas,
constituyendo una rara causa del sndrome de MI. El agente en pacientes adolescentes o adultos es
adquirido por va oral desde una diversidad de fuentes incluyendo alimentos contaminados. Los pacientes
inmunocompetentes pueden presentar un cuadro de MI asociado en ocasiones con exantema
mculopapular y linfocitosis atpica de baja cuanta (<10%). El cuadro tiende a ser ms prolongado que lo
observado con los otros agentes y puede presentarse con linfoadenopatas localizadas o difusas como la
formaclnicapredominante.Estasadenopatassonindolorasygeneralmente<3cm.
Eldiagnsticodeestainfeccinseapoyageneralmenteenmtodosserolgicosyocasionalmente
en el estudio histolgico ganglionar (patognomnico) cuando se presenta como la manifestacin clnica
predominante.Mltiplespruebasserolgicasseencuentrandisponiblesyellasestnorientadasapesquisar
anticuerposdeltipoIgG,IgModeltipoIgA.
Elobjetivocentraldecualquierestudiodebeserdiscriminarentreinfeccinantigua(frecuenteen
la poblacin) versus infeccin recienteypor ello se recomienda la solicitud simultneade anticuerpos tipo
IgGeIgMparaT.gondii(Tabla6).LosanticuerposIgGaparecendesdelasegundasemana,alcanzanttulos
mximosalas68semanasyluegodeclinanen1a2aos,aunquepersistenpositivosporelrestodelavida.
Debido a la persistencia de los ttulos IgM por varios meses, su deteccin aislada impide el diagnstico de
infeccinreciente.LainfeccinagudapuedeestablecerseporseroconversinparaanticuerposIgMoIgGo
aumentoenlosttulosdesteltimo(Tabla6).

Tabla6.EstudiosserolgicosparaT.gondii.
Estudioserolgicoycondicin Comentarios
SerologaIgG Seala infeccin antigua en general, aunque la
seroconversin o el aumento de ttulos puede ser
utilizadoparadeterminarunainfeccinaguda.Varias
alternativas disponibles tales como reaccin de
SabinFeldman, ELISA o inmunofluorescencia
indirecta
SerologaIgM Su deteccin aislada impide sealar infeccin
reciente debido a su persistencia por varios meses
(>12)
Infeccinaguda Documentadaserolgicamenteporlaseroconversin
con anticuerpos IgG o IgM o un aumento de ttulos
de2omsdiluciones

El tratamiento de los pacientes afectados no es necesario en general, excepto ante la presencia de

compromisovisceral,sntomasseverosopersistenciadeellos.Eltratamientoconsisteenlaadministracin
de sulfadiazina (4 g/da en 4 dosis), pirimetamina (25 mg/da) y cido folnico (1020 mg/da) por 2 a 4
semanas.

5. Infeccin por Herpes virus humano 6 (HHV6). Reconocida como una rara causa de MI en
pacientes adolescentes o adultos, su diagnstico se establece mediante estudios serolgicos
(seroconversin IgM). Sin embargo, para un reconocimiento apropiado de esta etiologa se debe descartar
previamente una infeccin por CMV y/o la presencia de factor reumatoideo, debido a que ambas
condicionesestnasociadasavaloresfalsospositivosdeIgMparaHHV6.AligualquelainfeccinporVEBo
CMV,estainfeccinseasociaaunalevealzadelastransaminasas.
Diagnsticodiferencialconotrascausas
Comoseseal,lasinfeccionesporadenovirus,Corynebacteriumdiphteriae,Streptococcuspyogenes,Virus
Influenza A y B, Rubola, hepatitis A y otras infecciones pueden simular un sndrome de MI en forma
ocasional.
Influenzayadenovirus.Lasinfeccionesrespiratoriasporadenovirusoinfluenzasepresentancomo
una infeccin aguda. El diagnstico de influenza est basado en la presencia de un cuadro febril agudo
asociadoadosomsdelossiguientessntomas:mialgias,tos,odinofagiaycefalea.Lasensibilidaddeeste
criterio es 100% pero su especificidad es slo 58%. La influenza se observa en general en una temporada
caractersticapor8a10semanasdesdeabrilomayodecadaao.Siexistedisponibilidad,sepuedesolicitar
un estudio de muestra respiratoria mediante enzima inmunoensayo o ensayo colorimtrico, los que
permitenresultadosenmenosdeunahoraconunasensibilidadaproximadadeun67%yunaespecificidad
superior al 90%. Adenovirus puede provocar neumona, una infeccin respiratoria alta inespecfica, fiebre
faringoconjuntivaloqueratoconjuntivitisepidmica.Elcompromisoconjuntivalpuedeayudaraldiagnstico.
Aligualqueinfluenza,sepuedeestablecereldiagnsticodelainfeccinporadenovirusmediantepruebas
rpidasconmuestrasrespiratorias.
Corynebacteriumdiphteriae.EstaenfermedadesactualmentemuyinfrecuenteenChilegraciasala
cobertura del programa ampliado de inmunizaciones. Es de inicio agudo con fiebre de baja magnitud,
odinofagia y leve inflamacin farngea con desarrollo de una pseudomembrana gris y adherente, no
desplazable. Se debe sospechar esta condicin si se observa algunos de los siguientes hechos: a)
pseudomembarana que compromete vula y paladar blando, b) adenopata, edema cervical y faringitis
pseudomembranosa asociada a gran toxicidad general, c) presencia de disfona y estridor, d) parlisis del
paladarye)descarganasalsanguinolentaconpseudomembranamucosaasociada.
Streptococcus pyogenes. No ms del 15% de los adultos que consultan por odinofagia y fiebre
tienenfaringitisestreptoccica.Encasodesospechasedebesolicitarunapruebarpidaparaesteagenteo
uncultivofarngeo.Loselementosqueorientanaestaetiologaincluyenodinofagiadeiniciosbito,fiebre,
exudado amigdaliano bilateral, petequias en el paladar blando, adenopata sensible en cadena cervical
anterior y/o exantema escarlatinforme. La exposicin a un caso en las ltimas dos semanas tambin
aumentalaprobabilidaddiagnstica.
Rubola. Esta enfermedad exantemtica viral se encuentra epidemiolgicamente controlada en
nuestropasdesdelacampaadeinmunizacincomplementariaqueseefectuen1999.Tieneunperodo
prodrmico breve con fiebre, cefalea, coriza y conjuntivitis antes de que aparezca el exantema
morbiliforme. Se asocia a adenopatas retroauriculares, occipitales y cervicales que aparecen antes de la
erupcin. En ocasiones aparecen artralgias y en el laboratorio se observa leucopenia. En caso de duda
diagnstica, la presencia de anticuerpos IgM para rubola permite establecer una infeccin aguda. La
eficaciaycoberturadelavacunahaceimprobableestediagnsticoactualmenteenlapoblacinfemenina.
NoslorubolaseasociaaunposiblesndromedeMIconexantema.LainfeccinporVEB(especialmente
ante exposicin a ampicilina) y la primoinfeccin por VIH tambin pueden evolucionar con esta
caracterstica.
HepatitisA.EstainfeccinmantieneansuvigenciaenChileypodraplantearseeneldiagnstico
diferencial de la MI en la fase prodrmica con fiebre, calofrios y cefalea. Esta infeccin se asocia a
linfocitosis, la que es ocasionalmente atpica, sin embargo, se asocia a vmitos o nauseas y a grandes
aumentos de las transaminasas no caractersticos en las causas tradicionales de MI. El diagnstico se
establecepormtodosserolgicosespecficos.
Coxiella burnetti. Este agente podra plantearse ante un cuadro febril prolongado en pacientes
expuestosporrazoneslaboralesadeposiciones,orinaotejidoplacentariodecabrasuovejas.Elcuadrose
asociaacefalea,mialgiasycalofrios.Eldiagnsticoseefectapormtodosserolgicos.
EstrategiaintegradadeestudioantepacientesconsndromedeMI.
LaposibilidaddequeelsndromedeMIpuedaserprovocadoporlaprimoinfeccinporVIHhareducidolas
implicancias benignas tradicionalmente asociadas a ste sndrome y el desarrollo de los mtodos de
laboratorioha posibilitadomejorar lascapacidades diagnsticas y definir causasprecisas e infrecuentes en
este sndrome. El resultado final de estos factores es la modificacin desde una actitud pasiva hacia una
estrategia de diagnstico activo en este sndrome. El trabajo diagnstico debe lograr identificar la causa
final. El predominio de la infeccin por VEB obliga a descartar esta condicin en primer lugar (figura 2).
Cuandostacondicinnosepuededemostrardebebuscarseactivamenteotrascausas.

Figura2

InfeccionesenpacientesinmunosuprimidosnoasociadosaSIDA.
Micosisinvasora.
PDFasociado
Infeccionesdelapielytejidosblandos.
Introduccin
Los cuadros de celulitis y erisipela, representan una causa importante de morbilidad,
hospitalizacinyenocasionesdemortalidadenlapoblacingeneral.Apesardequeloscuadrosdeerisipela
tienen una manifestacin clnica, alteraciones patolgicas y una etiologa caracterstica, los cuadros de
celulitis tienen un mayor espectro etiolgico y clnico e imponen mayores dificultades en el diagnstico y
tratamiento.Noobstante,paraningunadelasdoscondicionessehaaclaradoelvalordiagnsticopredictivo
de los sntomas o signos asociados a ellas o un gold standard diagnstico. El rendimiento de las pruebas
microbiologicas es de baja sensibilidad en ambos casos y por ello, el diagnstico se efecta
predominantemente en forma clnica. La emergencia en las ltimas dos dcadas de cuadros invasores
asociadosaStreptococcuspyogenes,algunosdeellosmanifestadoscomocuadrosdefasceitisnecrotizante,
resaltalaimportanciadeldiagnsticodiferencialapropiadoenestascondiciones.
Esteartculohasidopreparadoparafacilitarelreconocimientoclnicodeestasenfermedades,sus
factores de riesgo, las pruebas diagnsticas disponibles y las bases del tratamiento. Se entrega adems,
informacin sobre el manejo de los casos recurrentes y el reconocimiento apropiado de las enfermedades
positivo
infeccin aguda VEB
positivo
infeccin aguda VEB
si estudio es negativo para CMV ampliar
estudio para primoinfeccin VIH (antgeno p24) y/o
T. gondii (estudios serolgicos) y/o
HHV-6 (estudio serolgico)
estudio infeccin por CMV
antigenemia CMV o cultivo (shell vial)
negativo
IgM-VCA
negativo
anticuerpos heterfilos
sndrome mononucleosis infecciosa
fiebre prolongada
adenopatas cervicales
faringitis
linfocitosis atpica
invasoras asociadas a S. pyogenes. No se revisa en esta publicacin otras formas de infecciones cutneas
talescomoelimptigoolasasociadasalpiediabtico.

Definiciones,diagnsticoclnicoycausas
Los cuadros de erisipela sealan una inflamacin infecciosa aguda en placas que afecta la
epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatas
regionales. Elcompromiso superficial de la piel explica los lmites precisos de esta placa, laque adems se
presentaconbordessolevantados(Tabla1).Elcuadroesdeinicioagudo,confiebrealta(>38C)ycalofros,
lo que motiva la consulta precoz. Una gran parte de los pacientes con erisipela en las extremidades
inferiores presentar adems, una puerta de entrada cutnea cercana. El diagnstico se establece de
acuerdoalconjuntodemanifestacionesclnicasyaquenosehadefinidoelvalorpredictivorealdecadauno
de los sntomas y signos asociados, en parte debido a la ausencia de un gold standard diagnstico. La
erisipela es una infeccin aguda asociada a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos
frecuenteporestreptococosbetahemolticosdelosgruposB,CoG.Debidoaqueloscuadrosdeerisipela
noseasocianengeneralaestreptococosresistentesadiferentesantimicrobianos,estaafeccinpuedeser
universalmente tratada con penicilina o derivados. Este mismo fenmeno explica tambin la baja presin
clnicaparacontarconunmtododeconfirmacinmicrobiolgica.

Tabla1.Criteriosdiagnsticostradicionalesenelreconocimientodeerisipelaycelulitis
Erisipela
- Inflamacincutneabiendemarcadaysolevantada
- Inicioagudo(<24horas),asociadaafiebre(>38C)ocalofros
- Lesingeneralmenteunilateral(98%)queafectapredominantementelapiernaoelpie(85%)
- Factoresderiesgopresentesengranpartedelospacientes(linfedema,puertadeentradalocal,etc)*
- Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar ttulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO)
positivosaliniciooduranteelseguimientoserolgico(~40%)
Celulitis
- Inflamacincutneadelmitesimprecisosynosolevantada
- Inicioagudoyasociadoafiebreenocasiones
- Factoresderiesgopresentessimilaresalosdeerisipelaalosqueseagregasafenectomiareciente.
*:verdetallesentabla3.

En contraste a los cuadros de erisipela, la celulitis denota una inflamacin ms profunda y no

necesariamente de causa infecciosa. No tiene un correlato anatomo patolgico preciso y no presenta una
placa solevantada ni bordes definidos. Puede presentarse con fiebre, compromiso del estado general,
bacteriemiay/oabscesoslocales.Apesardequeunagranpartedeestoscuadrosseasociaaestreptococos
del grupo A (y ocasionalmente B), tambin participa como causa etiolgica Staphylococcus aureus, lo que
dificultalasopcionesteraputicasporlaresistenciacasiuniversalquepresentaestaespecieantepenicilina
enlacomunidad.
De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser
destacadaporsuimportanciaenatencinprimaria.Enstaltimacondicinesposibleenocasionespalpar
un trayecto venoso superficial inflamado, el paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responden
favorablementealusodeantiinflamatoriosnoesteroidalessinnecesidaddeutilizarantibiticos.

Diagnsticomicrobiolgico.
El diagnstico microbiolgico de estas condiciones es de bajo rendimiento global y puede ser
intentadomediantehemocultivos(<5%positividad),infiltracioneslocalesconsolucinfisiolgicaestrilcon
cultivodelaspiradoomediantecultivodelcontenidodelesionesbulosasindemnes.Enaproximadamenteel
40% de los pacientes afectados por erisipela se observa un aumento en los ttulos de antiestreptolisina
sobre los valores establecidos como normales en el mbito local (ASO). La importancia de este hallazgo
radica en que permite establecer una etiologa estreptoccica para el cuadro observado, facilitando la
decisin teraputica. El diagnstico tambin se puede efectuar en muestras de biopsia cutneas tomadas
con propsitos de investigacin, mediante pruebas de aglutinacin o inmunofluorescencia directa contra
diferentesantgenosestreptoccicos(Tabla2).

Tabla2.Estrategiasdiagnsticasmicrobiolgicasyserolgicasdisponiblesencasosdecelulitisoerisipela
Mtodosmicrobiolgicos
- Cultivodelcontenidodelesionesbulosas(<5%deloscasos)
- Cultivodeaspiradodeinfiltracinsalinaestrilenlalesin
- Hemocultivos(<5%positividad,exceptoencuadrosinvasoresporS.pyogenes)
- Inmunofluorescenciadirectaoaglutinacinconpartculasdeltexparadiferentesantgenos
estreptoccicosenmuestrasdebiopsiacutnea(encasosdeinvestigacin)
Mtodosserolgicos
- TtuloselevadosdeanticuerposantiestreptolisinaO(ASO)aliniciooduranteelseguimiento(40%
positividad,asociadosaS.pyogenesoestreptococosdelgrupoCoG)
- DeteccindeanticuerposantihialuronidasaoantiDNAasaB(S.pyogenes,estreptococosgrupoCoG)
- DeteccindeanticuerposantiolisinaoantinucleasadeS.aureus

Apesardelbajorendimientodelastcnicasdisponibles,ellasdebensersolicitadasenlospacientes
que se hospitalizan. Esta solicitud cobra importancia al considerar la reemergencia de las infecciones
invasoras por Streptococcus pyogenes (la mayor parte de las veces asociadas a hemocultivos positivos), la
necesidaddeconocerlasusceptibilidaddelagenteamacrlidosencasosdealergiaabetalactmicosypor
laposibilidaddesimplificareltratamientoantesodespusdelaltadelpacienteenaquelloscasosdondese
logradocumentarunacelulitisdecausaestreptoccica(Figura1).

Factoresderiesgoparaerisipelaycelulitis
Estudios recientes han permitido precisar condiciones locales y sistmicas que predisponen al
desarrollo de erisipela. La importancia de reconocer estos factores es determinante para evitar un primer
episodio o la recurrencia de esta enfermedad. Los factores de riesgo ms importantes son la presencia de
linfedema y una alteracin cutnea local. Otros factores corresponden a la presencia de insuficiencia
venosa, edema de la extremidad, sobrepeso u obesidad. Estos estudios no han logrado demostrar que la
diabetes mellitus sea un factor de riesgo independiente. El factor ms frecuente en la poblacin es la
presencia de intertrigo fisurado. Los factores de riesgo para celulitis se sobreponen a losde erisipela, a los
queseagregasafenectomiaoinjertosvenososautologos.

Figura1

Basesteraputicas
Los objetivos del tratamiento de estos cuadros cutneos son aliviar los sntomas del paciente,
detectarymanejaroportunamenteloscasosconinfeccionesinvasorasyevitarlasrecurrenciasmedianteel
manejo de los factores de riesgo. Para este propsito se debe considerar i) la hospitalizacin en pacientes
concuadrosseverosoenlosquenosepuedaaseguraruntratamientoadecuadoenformaambulatoria;ii)
antibiticos;iii)descartardiagnsticosalternativossiesnecesarioyiv)manejarlosfactoresderiesgoantes
odespusdelalta(Tabla3).
Se debe mencionar que a pesar de tratarse de afecciones frecuentes, existen escasos estudios de diseo
adecuadosobreeltratamientodeestospacientes.Losaspectosquenohansidoaclaradosincluyenladosis
yvaptimadeadministracindelosantibiticosdeeleccinyladuracindeltratamiento.Empricamente
los pacientes con mayor compromiso sistmico son tratados inicialmente por va parenteral y por
aproximadamente14a21das.
La asociacinuniversal de los casosde erisipela conunaetiologa estreptoccica permite plantear
enestoscasos,untratamientodeeleccinconpenicilinasoderivadoscercanos.Encontraste,laetiologaen
los cuadros de celulitis no necesariamente est relacionada con estreptococos, sino que tambin con S.
aureus, especie que es resistente a las penicilinas debido a la presencia de betalactamasas. Por ello, el
tratamientodeeleccinencasosdecelulitisdebeplantearseyaseaconpenicilinasestablesaestasenzimas
(cloxacilina), combinaciones con inhibidores de betalactamasas (amoxicilinaclavulnico), cefalosporinas
antiestafiloccicas(cefazolina)olincosamidas(clindamicina)(Tabla3,figura1).
Aproximadamente un 710% de los aislados de S. pyogenes en la regin metropolitana son
resistentesadiferentesmacrlidosyunafraccindelosaisladosdeS.aureusdelacomunidadestambin
resistenteaestoscompuestos.

Cuadro clnico
compatible con erisipela
cuadro clnico
compatible con celulitis
tratamiento
penicilina o amoxicilina
infeccin estreptoccica:
erisipela
ttulos ASO positivos
S. pyogenes en cultivos
celulitis estafiloccica:
S. aureus en cultivos
ttulos ASO negativos
celulitis inespecfica:
sin agente identificado
ttulos ASO negativos
tratamiento
cloxacilina, cefazolina
amoxicilina-clavulnico
otros
hemocultivos
cultivo lesiones cutneas
antiestreptolisina O
Paciente hospitalizado
por celulitis o erisipela
Tabla3.Basesteraputicasdelmanejodepacientesconcelulitisoerisipela
- Considerarhospitalizacinsielpacientepresentauncuadroseveroohaylimitacionesparaun
adecuadomanejoambulatorio
- Tratamientoantimicrobianocondrogasdeeleccin
- Erisipela:penicilinaGsdicaparenteraloamoxicilina(clindamicina,eritromicinaocefalosporinas
encasosdealergiaabetalactmicos)
- Celulitis:betalactmicoestableabetalactamasasdeS.aureus(cloxacilinaoamoxicilina
clavulnico)ocefalosporinasantiestafiloccicas(cefazolina).Encasodealergiaabetalactmicos,
utilizarcefazolinaoclindamicina
- Manejodelosfactoresderiesgo
- Antifngicostpicosparamanejodelintertrigo(clotrimazol,miconazol,ciclopiroxuotrocon
coberturasobreCandidaalbicansyencrema)
- Controlobesidad,manejoinsuficienciavenosay/oedema
Seleccindecompuestosparenterales
Eltratamientodeloscuadrosdeerisipelaocelulitisgeneraciertaconfusinsobreelcompuestoo
combinacinidealparaeltratamientoinicial,elquehabitualmenteseindicaporvaparenteral.Lasopciones
parenteralesmsutilizadassesealanenlatabla4.
En esta ltima tabla se puede apreciar que la penicilina (o derivados cercanos como amoxicilina)
tiene la mayor actividad antimicrobiana contra S. pyogenes y otros estreptococos (CIM 0.005 g/mL para
penicilina versus 0.12 g/mL cefazolina y 0.04 a 2 g/mL para cloxacilina). Se observa tambin, que tanto
cefazolina (cefalosporina antiestafiloccica) como cloxacilina, tienen una actividad equivalente ante S.
aureusynodifierenensuactividadsobrelosestreptococos;susconcentracionesplasmticasmximasson
ademssimilares.Cefazolinaycloxacilinadifierenensupotencialdeprovocarflebitisenelsitiodepuncin,
elqueesmayorenelcasodecloxacilina(13%versus1a5%paracefazolina)yescasamenteenlafrecuencia
deadministracindiaria(3a4vecesaldaenelcasodecefazolinay4a6vecesaldaparacloxacilina).El
costodeadquisicindeambasdrogaseslevementesuperiorparacloxacilina(Tabla4).
Las propiedades comentadas pueden inclinar la balanza hacia la seleccin de cloxacilina o cefazolina
endovenosa en aquellos cuadros de celulitis donde no se ha aclarado su etiologa estreptoccica. Se debe
recordar al lector que el uso combinado de penicilina y cloxacilina en casos de erisipela no se justifica,
debido a la cobertura adecuada antiestreptoccica lograda con penicilina. De la misma manera, el uso
combinado de ambas drogas tampoco se justifica en casos de celulitis, por la cobertura adecuada de
cloxacilina contra estreptococos y S. aureus. En casos de sospecha de bacteriemia o bacteriemia
documentada,sedebenutilizardosismximasdepenicilinaocloxacilina/cefazolinasegnsisetratedeun
casodeerisipelaocelulitis,respectivamente.

Tabla4.Actividadantibacterianayalgunosparmetrosfarmacocinticosdelosprincipalescompuestos
disponiblesparaeltratamientodecuadrosdecelulitisoerisipelaporvaparenteraluoral.
Parmetro Cefazolina Cloxacilina PenicilinaG
Actividadcontra
Streptococcuspyogenesy
otrosestreptococos*.

0,12g/ml 0,042g/ml 0.005g/ml

ActividadcontraS.
aureus*
0,5g/ml 0,42g/ml 25g/ml(resistente)
Concentracinplasm.
mx.
80g/ml 70100g/ml 20g/ml
Dosisyfrecuencia
Parenteraluoral
1gc/68hev 12gc/46hev 16MUc/4hev
%flebitisduranteuso
endovenoso
15% 13% Nodisponible
Costoaproximadopor
gramo**omillndeU
418pesosporg 602pesosporg 85pesosporMU
Indicacin Erisipelaocelulitis
inespecfica
Erisipelaocelulitis
inespecfica
Erisipelaocelulitis
estreptoccica
*:Concentracininhibitoriamnimahabitualopromedio;**:costoHospitalClnicoU.deChileao2002.

Laspenicilinasdedepsitopuedenserutilizadaseneltratamientodepacientesconerisipela,aunquenose
disponedeensayosclnicoscontroladosparaestetipodecompuestos.EnChile,diversasformulacionescon
clemizol estn disponibles para este propsito, aunque su dosis y frecuencia de administracin no ha sido
definidaparaestacondicin.
Amoxicilina es una opcin teraputica adecuada para el tratamiento oral en casos de erisipela o
celulitis estreptoccica sin mayor compromiso sistmico o luego de un tratamiento parenteral inicial con
penicilina.Encasodecelulitisestafiloccica,lospacientespuedensertratadosconcloxacilina,amoxicilina
clavulnico o clindamicina (Tabla 5). Lincomicina esta relacionado con este ultimo, pero tiene menos
actividad bactericida, su absorcin es interferida en mayor grado por los alimentos y logra una menor
concentracinplasmticaencomparacinconclindamicina.Sucostodeadquisicinesademselevado.
A pesar de la prevalencia de ambas condiciones, se dispone de escasos estudios randomizados y
controlados que hayan comparado las alternativas disponibles. En general los resultados son similares en
eficaciayreaccionesadversasutilizandodiferentescompuestos.Encontraste,loscostosdeadquisicinson
muy discrepantes, siendo los compuestos tradicionales cloxacilina o amoxicilina, los de menor costo (Tabla
5).
Lautilidaddelosesteroidesnohasidoevaluadaenelmanejodeloscuadrosdeerisipela.

Tabla5.Alternativasdetratamientoporvaoral
Parmetro Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina
clavulnico
Clindamicina*
Indicaciones Erisipela o celulitis
inespecfica
Erisipela o celulitis
estreptoccica
Erisipela o celulitis
inespecfica
Erisipelaocelulitis
inespecfica
Dosisyfrecuencia 500mgc/6h 500mgc/8h 500/125 mg c/8h
875/125mgc/12h
300mgc/6h
Efecto de las
comidas sobre la
absorcin
Disminuye
absorcin
Sinefectomayor Sinefectomayor Sinefectomayor
Costo de
adquisicin**
~2.400pesos ~1.900pesos ~17a25milpesos ~43milpesos
*:cepasresistentesaclindamicinadescritasenlacomunidadparaS.aureusyS.pyogenes;**:segndatos
aparecidosenlarevistaKayrosN149,juniodel2002;costocalculadosparauntratamientopor10dassin
incluirunaterapiaparenteralinicial.
Manejodecuadrosrecurrentesdeerisipela
Los cuadros recurrentes deben ser tratados con los mismos esquemas que el cuadro inicial y
adems se debe identificar los factores de riesgo posiblemente involucrados. En aquellos casos donde la
recurrencianosepuedecontrolaryestaesfrecuente,sepuedeindicareritromicinaprofilcticaendosisde
250mgcada12horas.EstudiosdesarrolladoscondosismensualesdepenicilinaGbenzatinanohanlogrado
demostrar un beneficio para evitar esta recurrencia en pacientes con factores de riesgo, aunque s para
aquellospacientessinestacondicin.

Fasceitisnecrotizante
La reemergencia de infecciones graves por S. pyogenes, que en una fraccin de los casos se
presentan con cuadros cutneos, pone de relieve su sospecha y diagnstico diferencial adecuado. La
manifestacin cutnea ms frecuente corresponde a un exantema generalizado y slo un 15% o menos se
presenta con un cuadro de fasceitis necrotizante. Esta ltima condicin se presenta con gran toxicidad
sistmicaeinicialmentecondolordepartesblandasdesproporcionadoalalesincutneavisible.Elcuadro
esrpidamenteprogresivoyfulminante,condesarrollodenecrosiseneltejidosubcutneoyshocktxico.
Lamitaddeloscasossepresentaenpacientesinmunocompetentesyelrestoapareceasociadoapacientes
con ciertos factores de riesgo tales como varicela, heridas o cortes en la piel de tipo quirrgico o
traumticas,quemaduras,cirugaopartovaginal.Unaplacadeerisipelaocelulitisestablenoespartedeun
cuadro de infeccin invasora por S. pyogenes. Algunas claves diagnsticas que permiten sospechar esta
condicinseresumenenlaTabla6.

Tabla6.AlgunasclavesdiagnsticasquepermitensospecharlapresenciadeunainfeccinseveraporS.
pyogenesocuadrosdefasceitisnecrotizanteestreptoccica.
- Presenciadeshockohipotensin
- Cuadrosistmicoocutneofulminanteyprogresivo
- Dolorcutneodesproporcionadoalalesincutneavisible
- Alteracionesenlaspruebasdecoagulacinotrombocitopenia
- Factoresderiesgoparafasceitisnecrotizante:varicela,heridastraumticasoquirrgicas,quemaduras.

El manejo de estos cuadros es mdicoquirrgico, habitualmente en unidades intensivas,

incluyendo un esquema antimicrobiano combinado, inmunoglobulina endovenosa, terapia de sostn y un
tratamientoquirrgicosegnlacircunstancias(aseos,debridacionesoamputacin).Laletalidadeselevada,
especialmente si se acompaa de shock. Las causas de la severidad de estos cuadros radican en las
propiedadesdevirulenciadealgunosintegrantesdelaespecieS.pyogenes.
Conclusiones
Los cuadros de celulitis y erisipela son una causa importante de morbilidad y en ocasiones de
hospitalizacin. Los casos de erisipela tienen una manifestacin clnica caracterstica y se asocian
generalmenteaunacausaestreptoccica.Losfactoresderiesgomsimportantesparasudesarrolloestn
constituidos por linfedema de la extremidad afectada, la existencia de alteraciones cutneas locales, la
insuficienciavenosa,eledemadelasextremidadesoelsobrepeso.Eldiagnsticopuedeserapoyadoporla
presencia de anticuerpos especficos dirigidos contra estreptolisina O, no presente en ms del 40% de los
casosyademspositivoeninfeccionesporestreptococosdelgrupoCoG.Eltratamientodeeleccindela
erisipela es la penicilina o la amoxicilina y su va de administracin est ligada a la severidad determinada
clnicamente,reservandolaadministracinparenteralaloscasosmsseveros.
Los casos de celulitis tienen una manifestacin clnica ms indefinida y tienen un mayor espectro
etiolgico, predominando S. pyogenes y S. aureus en sus causas. La resistencia de S. aureus a penicilina
obliga a plantear el tratamiento de esta condicin con cloxacilina, cefalosporinas antiestafiloccicas
(cefazolina),clindamicinaopreparadosconinhibidoresdebetalactamasas.
La emergencia de las infecciones severas e invasoras asociadas a S. pyogenes obliga a considerar
esta posibilidad en casos de infecciones de piel y tejidos fulminantes o asociadas a hipotensin y gran
compromiso del estado general. En ellas, el tratamiento implica hospitalizacin y un adecuado enfoque
mdicoquirrgicoenunaunidadintermediaointensiva.

Sindromesptico,SRISyshocksptico.
Nohaytexto.
InfeccionesdelSNC
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) ms frecuentes en pacientes adultos
corresponden a meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. Las manifestaciones clnicas de estas
condicionessoncaractersticasaunquesuestudiodiagnsticoyenfoqueteraputicodifiere.
A.Meningitis
La mayor parte de los cuadros de meningitis son de causa infecciosa y rara vez por infiltraciones
tumoralesotoxicidadmedicamentosa.Loscuadrosdemeningitissecaracterizanporfiebre,cefalea,signos
menngeos y un lquido cefalorraqudeo (LCR) alterado. A diferencia de los casos de encefalitis, las
manifestaciones clnicas no incluyen alteraciones en el nivel de conciencia o alteraciones conductuales. La
fiebre no est siempre presente, especialmente en aquellos casos de evolucin arrastrada. Los cuadros de
meningitissonengeneralprovocadosporbacterias,virusolevadurasypuedenpresentarseenformaaguda
osubaguda.Enlatabla1seindicanlasprincipalesalternativasetiolgicasdemeningitis.
Loscasosagudosdemeningitissecaracterizanporunaevolucindepocashorasodas,sonprogresivasy
se asocian habitualmente neumococo, meningococo o enterovirus. En contraste, las infecciones por
Mycobacterium tuberculosis, y Cryptococcus neoformans (una levadura), se asocian a una evolucin
subaguda.
Diagnsticoetiolgicodemeningitis.
El diagnstico se establece mediante un estudio dirigido del LCR por puncin lumbar. Ante la
sospecha de meningitis se debe efectuar precozmente este examen junto a hemocultivos. Las condiciones
que contraindican una puncin lumbar corresponden a hipertensin endocraneana, deformaciones
anatmicasdelacolumnalumbar,alteracionesdecoagulacinseverasoinfeccincutneacercanalsitiode
puncin.
ElestudiodelLCRdebeincluirvariosanlisisparaprecisarlaetiologadecadacaso.EnlaTabla2
se indican los exmenes que deben ser considerados en el estudio de un paciente adulto con meningitis
aguda.
ElestudiodeLCRdebeincluirunanlisiscitoqumico,unatincinGram,cultivocorriente,cultivo
deKochypruebasdeaglutinacinparaagentescomunesdemeningitisbacteriana.Silosantecedentesdel
pacienteloameritanyladisponibilidaddellaboratoriolopermite,sedebesolicitarunareaccinencadena
delapolimerasa(RCP)paravirusHerpessimplex1y2(HSV1,2),adenosinadeaminasa,testdetintachina,
cultivo de hongos, antgeno de Cryptococcus neoformans y una prueba no treponmica para Sfilis (VDRL).

Tabla1.PrincipalesagentesetiolgicosdemeningitisagudaenlapoblacinadultaenChile
Agente Caractersticasclnicaseimplicancias
Agentesbacterianos
Streptococcuspneumoniae JuntoconN.meningitidis constituyenlosprincipalesagentes
etiolgicosdemeningitisbacterianaagudaenadultos.
Neisseriameningitidis Agentefrecuentedemeningitisbacterianaagudaenpoblacin
joven.
Mycobacteriumtuberculosis Agenteocasionaldemeningitiseninmunocompetenteso
inmunosuprimidos.Evolucinsubagudahabitual
Listeriamonocytogenes Agenteocasionaldemeningitis.Seobservamayoritariamenteen
pacientesmayores,alcohlicoseinmunosuprimidosno
asociadosaVIH.
Treponemapallidum AgenteocasionaldemeningitisenpacientesVIHseropositivoso
enpacientesconfactoresderiesgoparaenfermedadesde
transmisinsexual
Levaduras
Cryptococcusneoformans PrincipalagentedemeningitisenpacientesconSIDA
Agentesvirales
Enterovirus

Agente msimportantedemeningitisagudaviral.Incluyealos
gruposechovirusycoxsackievirus.Suincidenciadisminuyeconla
edad.SeasociaaLCRclaroytieneincidenciaestacional
Herpessimplex2 Causaocasionaldemeningitisasociadaaprimoinfeccingenital

Meningitisbacterianaaguda(MBA).
Loscuadrosdemeningitisbacterianaaguda(MBA)seasocianacambioscaractersticosenelLCRy
que incluyen un aumento de la presin de salida del LCR; pleocitosis (aumento de glbulos blancos) de
predominio polimorfonuclear (PMN) con cifras de 1000 a 5000 glbulos blancos y > 80% de tipo PMN;
aumento de las protenas en el lquido (100500 mg/dl); hipoglucorraquia (s 40 mg/dl) y aumento de la
concentracindelactato(>35mg/dl).EnloscasosdeMBAelLCRseobservadeaspectoturbio.

Tabla2.EstudiodeunamuestradeLCRencasosdemeningitis
Anlisis Comentarios
Citoqumico Permitediferenciarunameningitisalquidoclarodeuna
meningitisbacteriana
TincinGram PermiteidentificarrpidamentediplococosGrampositivos(S.
pneumoniae),diplococosGramnegativosintracelulares(N.
meningitidis)obacilosGrampositivos(Listeriamonocytogenes).
Mtododesensibilidadintermedia(6090%).Lasensibilidades
menorencasosdeMBAporbacilosGramnegativosyListeria
monocytogenes.
Cultivocorriente PermitereconoceragenteshabitualesdeMBA.Sensibilidad70
85%.
CultivodeKoch(M.tuberculosis) Permitereconocertuberculosismenngea
Pruebasdeaglutinacinconltex PermitereconocerS.pneumoniae yN.meningitidisenforma
rpida.Pruebasespecficasperonosensibles(sensibilidad50
93%paraN.meningitidisy67100%paraneumococo).Slo
sirvensisonpositivas.Tambinlabateraincluyedeteccinde
agentesneonatalesymenoresdeedad(H.influenzaetipob,
StreptococcusgrupoB,E.ColiK1)
RCPHSVoenterovirus MtododeeleccinparaidentificarHSVoenterovirus.Elcultivo
viralesdebajasensibilidad
ADAenLCR Mtodoindirectoparaeldiagnsticodetuberculosismenngea.
Valoressobre8U/Lsehanasociadoaestediagnstico(Sens:
80%;Esp:91%).Valoressobre15U/Lsonmsespecficos
Cultivodehongos Mtodogoldstandard paraidentificarC.neoformans(100%
sensibilidad),sinembargodelentodesarrollo.
Testdetintachina Sensibilidad60%parareconocerC.neoformans.Resultado
inmediato.
AntgenodeC.neoformans Sensibilidad90%parareconocerC.neoformans.Resultadoen
pocashoras.
VDRL Permitereconocercasosdemeningitissifiltica
RCPMycobacteriumtuberculosis Permiteadelantarymejorardiagnsticodetuberculosis
menngea.Lasensibilidadreportadaesvariable(32100%)con
resultadosfalsospositivos

Sehautilizadoelconjuntodelosresultadosdelestudiocitoqumicoparamejorarelvalorpredictivo
en la identificacin de MBA. El hallazgo de los siguientes parmetros y valores permite una certeza de
reconocimiento de MBA de un 99%: hipoglucorraquia < 34 mg/dl; relacin glucosa en LCR/sangre s 0.23;
protenas>220mg/dl;leucocitos>2000/mm
3
yPMN>1180/mm
3
.

Meningitisviralyotroscuadrosdemeningitisalquidoclaro.
Loscuadrosdemeningitisvirales,porlevaduras,M.tuberculosis,Listeriosis,meningitisbacterianas
parcialmente tratadas, T. pallidum, Brucella spp. o las infiltraciones tumorales del LCR se asocian a un LCR
claro y debido a que no presentan cultivos positivos en los medios corrientes para bacterias, son
denominadoscomocuadrosdemeningitisasptica(Tabla3).Enestoscasostambinseobservapleocitosis
pero las clulas predominantes son de tipo mononuclear, el aumento de protenas es discreto y la
glucorraquiaesnormaloestlevementedisminuida.

Tabla 3. Cuadro comparativo de las alteraciones observadas en el LCR en diferentes etiologas de

meningitis.
Parmetro LCRnormal MBA Meningitisviral Tuberculosis
Aspecto transparente turbio Claro Claro
Glbulosblancos s5/mm
3
10005000/mm
3
1001000/mm
3
01500/mm
3
%PMN 0% >80% Bajo%* <50%
Protenas 1545mg/dL 100500mg/dL Aumentadas Aumentadas
Glucosa 5080mg/dL s40mg/dL Normalo
disminuida
Normalo
disminuida
*:enlasprimeras2448horaspuedehaberunclaropredominioPMN.

Meningitisviral.
El estudio etiolgico especfico de las meningitis virales puede establecerse por cultivos virales en
centros de referencia o por RCP para los agentes ms frecuentes desde una muestra de LCR, siendo la
tcnica deRCP ms sensible que el cultivo para virus Herpes o enterovirus. El cultivoviral de deposiciones
paraenterovirusnoessensibleniespecficodebidoalaexistenciadepersonassanasqueexcretanelvirusy
al breve tiempo de excrecin viral. La deteccin de antgenos por mtodos de enzimainmunoensayo (IgM)
desdeelLCRadolecedelimitacionesdeespecificidad.

Meningitistuberculosa.
Eldiagnsticodemeningitistuberculosaesdifcildeestablecer.Lasalternativasdisponiblesson:a)
baciloscopa con cultivo de Koch en medios tradicionales o lquidos; b) amplificacin gnica; c)
determinacin de adenosina deaminasa (ADA) en el LCR o d) deteccin de anticuerpos por
enzimainmunoensayoopruebadeaglutinacin.Elrendimientodeestosexmenesesvariableyningunode
ellos permite la deteccin de todos los casos. Aunque especfico, la baciloscopa tiene una sensibilidad
limitada(20%a73%),superiorosimilaralcultivotradicionalenmedioslido(LowensteinJensen).Apesar
dequelasensibilidaddelcultivoseincrementaalrepetirelnmerodemuestras,tieneelinconvenientede
unademoraexcesivaquesuperalos30das.LoscultivosdeM.tuberculosisenmedioslquidosaceleranel
diagnstico a unos 14 das pero no aumentan la sensibilidad del examen y no se encuentran fcilmente
disponibles en Chile. La amplificacin gnica (RCP) tiene una sensibilidad que no supera la obtenida con
cultivos (35%) y una especificidad limitada por los riesgos de contaminacin de las muestras (~90%). La
actividaddeADAenelLCRestaumentadaenestospacientesaunquesusensibilidadyespecificidadnoes
ptimaparavaloresdecortede810U/L(Tabla2).Valoressuperioresa15U/Lraravezseasocianaotras
condiciones pero tampoco ocurren frecuentemente en estos pacientes. La ventaja de este examen es su
rapidezydisponibilidadennuestromedio.
A pesar de que los casos de meningitis tuberculosa se asocian emblemticamente a un LCR
caracterizadoporunperfilprotenasaumentadasconhipoglucorraquia,estacombinacinnosucedeenms
de un 20% de los casos. Otras claves indirectas para este diagnstico son a) el antecedente de contacto
epidemiolgico; b) lesiones radiolgicas apicales en el trax; c) presencia de hidrocefalia, tuberculomas o
aracnoiditis basilar en los estudios de imgenes; d) cuadro de > 7 das de evolucin; e) atrofia del nervio
pticoyf)compromisodeparescraneales,movimientosextrapiramidalesuotrodficitfocal.Lapruebade
tuberculinaenChiletieneescasovalordiagnsticoporelantecedentedeinmunizacinconlavacunaBCG.
En resumen, hasta ahora, el diagnstico de tuberculosis menngea est basado en la suma de diferentes
exmenescomplementariosdebidoalaausenciadeunapruebadefinitiva.

Meningitiscriptococcica.
Eldiagnsticodeunameningitisporestalevadurarequierelasolicituddeexmenesespecialesen
el LCR con cultivo para hongos, test de tinta china y antgeno de C. neoformans en el propio LCR. El gold
standarddediagnsticoeselcultivoconunasensibilidadyespecificidaddeun100%.
Otrascausasdemeningitis.
LasinfeccionesporL.monocytogenesnorequierencultivosomtodosespeciales,yaqueelagente
puede ser identificado en los medios enriquecidos utilizados en el estudio del LCR. Estas infecciones se
observan en pacientes inmunosuprimidos no asociados a VIH, pacientes con hepatopatas, neonatos y
mujeres embarazadas. Las alteraciones citoqumicas suelen ser variables, pudiendo observarse pleocitosis
linfoctica o de predominio PMN. Los cuadros de meningitis sifiltica pueden ser diagnosticados por una
pruebadeVDRLdelLCR,cuyaespecificidadesaltaperolamentablementedebajasensibilidad.Loscasosde
MBAporHaemophilusinfluenzaesoninfrecuentesenpoblacinadultaysonreconocidosporlaspruebasde
aglutinacinoporelcultivocorriente.
Aspectosteraputicosenpacientesconmeningitis.
La sospecha de meningitis es una emergencia mdica y todos los pacientes requieren ser
hospitalizados. El tratamiento de esta condicin tiene por objetivo disminuir la mortalidad, la morbilidad y
las secuelas neurolgicas. El pronstico depende del diagnstico precoz, la severidad inicial y la
disponibilidad de terapias efectivas. Actualmente se dispone de tratamientos antimicrobianos especficos
paralosprincipalesagentesbacterianosdeMBA,tuberculosismenngea,meningitissifilticaymeningitispor
C. neoformans. No existen terapias establecidas para meningitis por enterovirus. Los casos de meningitis
herpticasinencefalitispuedensertratadosconacicloviraunqueelbeneficionoesclaro.
Principiosteraputicosinvolucradosenelmanejodeloscuadrosdemeningitis.
Los cuadros de meningitis deben ser tratados con compuestos bactericidas contra los agentes
involucradosydeadecuadapenetracinalSNC.
A pesar de la entrada limitada de los betalactmicos al LCR, la alta susceptibilidad de los
patgenos comunitarios clsicos de meningitis bacteriana, asegura que se sobrepase varias veces la
concentracininhibitoriamnima(CIM)descritaparaestosagentes.Porejemplo,elrangodeconcentracin
descritoenLCRparaceftriaxonaesde2.1a7.2g/mL,variasvecessuperioralosvaloresdescritosdeCIM
90

paraS.pneumoniaeyN.meningitidis(0.06y0.001g/mL,respectivamente).Delamismamanera,elrango
deconcentracionesobtenidosconpenicilinaenelLCResde0.8a9.6g/mL,tambinsuperioralvalorCIM
90

paracepasdeS.pneumoniaesensiblesaestecompuesto(0.03g/mL).ElfenmenoessimilarconNeisseria
meningitidis,universalmentesensibleapenicilina
Acontinuacinseanalizanlasalternativasteraputicasdeacuerdoalascondicionesespecficasencontradas
(Tabla4).

Tabla4.Esquemasteraputicosparameningitisdediferenteetiologa
Condicin Esquemateraputico
Sinagenteidentificadooenesperadecultivos Ceftriaxona2grc/12hev
Consideraragregarampicilinaantecondicionesde
riesgoparaL.monocytogenes*
NeumococosusceptibleaPNC PNCGsdica24MillonesU/da
Neumococoresistenteoconresistenciaintermedia
aPNCysensibleacefalosporinas
Ceftriaxona4grda
Neumococoresistenteabetalactmicos Vancomicina15mg/Kgdosiscada12hms
rifampicina600mg/da
Meningococo PNCGsdica24MU/da
Listeriamonocytogenes Ampicilina12gr/da(en4o6dosis)
Cryptococcusneoformans Fluconazoloanfotericina(vertexto)
Treponemapallidum PNCGsdica18a24MU/da
Mycobacteriumtuberculosis Esquemanacional
Herpessimplexvirus Consideraraciclovirev(10mg/Kgdosisc/8h)
*:meningitisenpacienteembarazada,enpacientesinmunosuprimidosnoasociadosaVIHoenpacientes>
50aos.

A. Meningitis bacteriana aguda sin etiologa identificada (en espera de cultivos). En pacientes
adultos no inmunosuprimidos, las principales posibilidades etiolgicas corresponden a neumococo y
meningococo.Enestoscasoselmejoresquemateraputicoinicialcorrespondeaceftriaxonaendosisaltas
(2g c/12h ev) para cubrir la posibilidad de resistencia en aislados de S. pneumoniae. La resistencia cruzada
entre penicilina (PNC) y cefalosporinas de tercera generacin no supera el 25%. La prescripcin de PNC en
altasdosiscubreadecuadamentemeningococoperopuededejarsinunacoberturaadecuadalosaisladosde
neumococoresistentesaPNC.EnpacientesinmunosuprimidosnoasociadosaVIHoenpacientesmayoresa
50 aos, se recomienda incluir en la terapia emprica ampicilina con el objeto de cubrir L. monocytogenes.
Cuandosedispongadeunresultadodefinitivosedeberefectuarelcambioaunaterapiaespecfica.
B. Meningitis neumoccica. Se debe distinguir si el aislado es susceptible o resistente a penicilina
(resistencia o resistencia intermedia). El tratamiento de eleccin en las cepas susceptibles es PNC en altas
dosispor14dasa24MUporda.LascepasresistentesaPNCperosusceptiblesacefalosporinasdebenser
tratados con ceftriaxona o cefotaxima. Los casos con resistencia cruzada a PNC y cefalosporinas deben ser
tratadosconvancomicinayrifampicina.
C. Meningitis meningoccica. Estos pacientes deben ser tratados con penicilina en altas dosis
parenterales, habitualmente >12 millones de unidades/da en 6 dosis. La penetracin de las penicilinas a
travs de la barrera hematoenceflica es muy limitada en ausencia de inflamacin. Cepas de meningococo
resistentesaPNChansidodescritasenformaprogresivaenalgunaspartesdelmundo,sinembargoelloan
nosehadescritoennuestropas.
D.MeningitisporL.monocytogenes.Eltratamientodeeleccinparaesteagenteesampicilina.Las
cefalosporinasnotienenactividadcontraestaespeciebacteriana.
E. Meningitis tuberculosa. El tratamiento de esta condicin no requiere modificar el tratamiento
normadoennuestropasparalatuberculosis.Slorequiereadicionarcorticoidesparadisminuirelriesgode
vasculitisinflamatoriaylosinfartosdelSNC.
F. Meningitis lutica o neuroles. En el caso de meningitis lutica, existe compromiso por
espiroquetas del SNC y por ello el tratamiento requiere altas dosis de penicilina por va parenteral. La
utilizacin de dosis aisladas de penicilina de depsito (PNC benzatina) no asegura concentraciones
bactericidasenelSNC.
G.MeningitisporC.neoformans.Eltratamientoinicialdependedelacondicinbasaldelpaciente.
Para aquellos pacientes sin compromiso de conciencia, con un valor de antgeno de Cryptococcus < 1:128
(en LCR), una prueba de tinta china negativa y una respuesta inflamatoria en el LCR con al menos 20
monocitos por mm
3
, el tratamiento de eleccin es fluconazol 400 mg/da. Para aquellos casos que no
cumplen esta condicin (denominados de alto riesgo por el compromiso de conciencia), el tratamiento
indicadoesanfotericinaBadosisde0.7mg/Kgdaporvaevpor10a20dasconuntraspasoposteriora
fluconazol.Lospacientesafectadosporestetipodemeningitistienenindicacindeprofilaxissecundaria.
Duracindeltratamiento.Lospacientesafectadosporunaetiologameningoccicadebensertratadospor3
a5das,losafectadosporneumococopor14dasylosasociadosaL.monocytogenespor21das.
CorticoidesenelmanejodeMBA.Elusodedexametasona(10mgc/6hevpor4das),permiteuna
reduccin en la morbilidad y mortalidad de pacientes con MBA cuando se administra antes o junto a la
primeradosisdelantibitico.
En la Tabla 5 se resumen los principales aspectos diagnsticos y teraputicos de los pacientes adultos
afectadospormeningitis.

Tabla5.Resumendeaspectosdiagnsticosyteraputicosenmeningitisbacteriana
Lasospechademeningitisseestableceenpacientesconfiebre,cefaleaysignosmenngeos
Los exmenes fundamentales en estos pacientes con el estudio de LCR y la toma de hemocultivos. La
puncinlumbardebeefectuarsesinohaycontraindicaciones
El estudio de LCR debe incluir la solicitud de un estudio citoqumico, tincin Gram, cultivo corriente y
pruebas de aglutinacin con ltex. La solicitud de estudios para tuberculosis, HSV, ADA y hongos
dependerdeladisponibilidadlocaldeesosexmenesydesospechadepatologasespecficas.
Las caractersticas del LCR permiten distinguir los cuadros de MBA de aquellos a lquido claro. Una
segundapuncinpuedesernecesariaencasosinicialesodudosos.
LosagentesmsfrecuentesdeMBAenadultoscorrespondenaneumococoymeningococo.
EltratamientodelaMBAestbasadoenlaindicacindeantibiticosbactericidasconbuenapenetracin
alLCR.Untratamientoempricoconcefalosporinasdetercerageneracin(ceftriaxona)permitecubrirlos
agentes ms frecuentes antes de conocer los resultados del estudio microbiolgico. En pacientes con
factoresderiesgoparaL.monocytogenesesnecesarioasociarinicialmenteampicilina.
Existe evidencia para asociar un tratamiento con corticoides ev a los pacientes con evidencias de MBA.
Estedebeiniciarseantesdelosantibiticosojuntoconlaprimeradosis.
B.Encefalitis
Loscuadrosdeencefalitissecaracterizanporfiebre,cefaleayalteracinenelniveldeconciencia.
Otras manifestaciones incluyen desorientacin, alteraciones del habla o de la conducta, convulsiones o
focalizacin neurolgica. Los cuadros de encefalitis son habitualmente de causa viral y en nuestro pas el
listadoetiolgiconoincluyeagentestransmitidosporartrpodoscomogarrapatasomosquitosqueafectan
aotraszonasgeogrficas.
El diagnstico de encefalitis se apoya en el cuadro clnico, los resultados de pruebas diagnsticas
especficasenelLCRyestudiosdeimgenesoelectroencefalograma(EEG).ElestudiodelLCResinespecfico
enloscasosdeencefalitis.
Los pacientes con encefalitis presentan habitualmente una pleocitosis variable en el LCR la que es de
predominio mononuclear. La etiologa herptica se asocia a la presencia de glbulos rojos en el LCR. La
resonancia nuclear magntica (RNM) y el EEG permiten identificar lesiones o alteraciones especficas en el
lbulo temporal las que estn asociadas a cuadros de encefalitis herptica, aunque no en forma
patognomnica.
El diagnstico diferencial de estos cuadros incluye abscesos cerebrales, meningitis, tumores,
hematomas,vasculitisyencefalopatastxicometablicas,entreotrascondiciones.
EnlaTabla6sesealanlasprincipalescausasdescritasparaestecuadro.

Tabla6.Agentesycaractersticasclnicasyteraputicasdeencefalitisviralesfrecuentes.
Agentecomunesdeencefalitisinfecciosa Caractersticasclnicaseimplicancias
Herpessimplex1y2 DiagnsticosensibleyrpidoporRCPdelLCR.
Cuadrodealtaletalidadymorbilidadsin
tratamiento.Terapiaefectivadisponiblecon
aciclovirev.siseiniciaenformaprecoz.
Enterovirus IncluyeCoxsackievirusyechovirus.Sepresentanen
formaestacionalygeneralmentecomocuadrosde
meningitismsqueencefalitis.Nodisponende
terapiasestablecidas.

Encefalitisherptica.
Laencefalitisherptica(asociadaalvirusHerpessimplex1o2;HSV),apareceenformaendmica,
sin estacionalidad y en pacientes inmunocompetentes. Es una encefalitis aguda necrotizante focalizada y
debido a que existe una predileccin por el lbulo temporal, las manifestaciones clnicas pueden incluir
alucinaciones,afasiaycambiosdepersonalidad.Unterciodeloscasossepresentaenmenoresde20aosy
suletalidades>70%sintratamiento.Lassecuelasenlospacientestratadossonsignificativas.Slounabaja
fraccin de pacientes puede presentar un cuadro de infeccin herptica asociada al cuadro de encefalitis
(<20% en los das precedentes). El diagnstico de certeza se establece mediante inmunofluorescencia,
microscopaelectrnicaocultivodeunabiopsiacerebraldetejidotemporalomediantelademostracinde
sntesisintratecaldeanticuerposantivirusHerpessimplex.Sinembargo,estasestrategiassonlaboriosaso
invasoras y han sido reemplazadas por la deteccin del virus tipo 1 o 2 mediante RCP en una muestra de
LCR. La mayor parte de los casos en adultos estn asociados al tipo 1. Este examen se efecta en
laboratoriosespecializadosylamuestrapuedeconservarsevariosdasa4C.Lapositividaddeesteexamen
seextiendehastalos25dasdesdeeliniciodelaencefalitisyhastalos5dasdeiniciodeuntratamientocon
aciclovir. Esta estrategia es de alto rendimiento con una sensibilidad de un 96% y una especificidad de un
99%,superioralosmagrosresultadosasociadosalcultivoviral(s30%sensibilidad).
El diagnstico presuntivo de encefalitis herptica puede lograrse a travs del EEG, TAC o la RNM.
Las alteraciones sugerentes en un EEG corresponden a lentitud del ritmo en la zona temporal, actividad
epileptiformeen la misma zona y laaparicin de PLEDS(periodic lateralizing epileptiform discharges), esta
ltimaconsideradadealtaespecificidad.
La RNM tiene un valor indiscutido en el estudio de pacientes con manifestaciones neurolgicas
centrales y es actualmente considerado el mtodo por imgenes de eleccin ante casos sospechosos de
encefalitis. Sin embargo su capacidad para reconocer cuadros especficos de encefalitis herptica es
imperfecta, debido a la todava insuficiente descripcin de sus alteraciones, a la aplicacin de ella en
diferentesmomentosevolutivosdelaenfermedadylasdiferentesmetodologasdeestatcnicaquehanido
variando en los ltimos aos, por ejemplo con la incorporacin de estudios FLAIR, de difusin o de
espectrometra. La RNM permite detectar anormalidades que reflejan una encefalitis necrotizante que
afecta principalmente las superficies orbitales del lbulo frontal y la porcin inferomedial del lbulo
temporal incluyendo el sistema lmbico. Las lesiones son habitualmente hipointensas en la seal T1 e
hiperintensasenT2.
La sensibilidad del TAC no supera el 60%. Los hallazgos sugerentes corresponden a edema localizado,
lesiones hipodensas, efecto de masa, hemorragia y/o refuerzo con medio de contraste con un patrn
anatmico similar a la RNM. Estos cambios son menos frecuentes en la primera semana de evolucin.
Durantelaetapaaguda(primeros5das)elEEGesmssensiblequelaTAC.
El tratamiento de la encefalitis herptica se efecta con aciclovir endovenoso a dosis de 10 mg/Kg/dosis
cada8horas,compuestoquehamejoradosignificativamentelasobrevidadelospacientes.Elpronsticode
estainfeccindependedelaprecocidaddeltratamiento(mejorsiseiniciaenlosprimeros4das),laedad
delpaciente(empeoraenpacientesmayores)ydelaseveridadinicialdelcuadro.Laletalidadconaciclovir
se reduce de un 70% a s 24%. El tratamiento dura 14 das y se ha observado que no existe riesgo de
recurrenciasiesteseprolongapor3semanas.
La baja biodisponibilidad del aciclovir por va oral impide recomendar esta formulacin para esta
enfermedad. En contraste, la administracin ev de este compuesto asegura concentraciones plasmticas
post infusinde20 g/ml, superior a la obtenida por vaoral con altasdosis deaciclovir (1.6 g/ml) ya la
concentracininhibitoriaencultivoscelularesparaHSV1y2(s0.9g/mlys2.2g/ml,respectivamente).
Las concentraciones en el LCR son aproximadamente la mitad de las concentraciones observadas en el
plasma.
No se dispone de ensayos que hayan evaluado la eficacia de valaciclovir en el manejo de encefalitis
herptica. Tericamente, valaciclovir podra ser utilizado en esta condicin puesto que permite mejorar la
biodisponibilidad de aciclovir al ser administrado por vaoral lograndouna exposicin (rea bajo lacurva;
ABC)equivalentealaadministracinparenteraldeaciclovir.
Diagnsticodiferencialconencefalopatasyconotrascausasdeencefalitis.
El diagnstico diferencial de la encefalitis herptica es amplio y requiere al menos 2 etapas de
anlisis. La primera distincin es separar un cuadro deencefalopatade uno deencefalitis. A favorde este
ltimo, se asocian fiebre, cefalea, signos neurolgicos focales, convulsiones generalizadas o focales,
leucocitosis,pleocitosis,enlentecimientodifusooalteracionesfocalesenelEEGyanormalidadesfocalesen
la RNM.
13
Las infecciones sistmicas o encefalopatas metablicas asociadas a cuadros febriles secundarios
constituyenunescenariocomndondedebenserdiferenciadosambostiposdepatologas.
La segunda distincin es diferenciar una encefalitis por VHS de otras causas infecciosas o
postinfecciosas tales como las asociadas al virus varicelazoster, citomegalovirus, virus de EpsteinBarr,
encefalitis por adenovirus, influenza A, parotiditis, rabia, arbovirus o enterovirus. Las encefalomielitis
postinfecciosas se presentan habitualmente hasta 4 semanas despus de una inmunizacin o infeccin
naturalporsarampin,rubola,varicelaoinfluenza.Unaseriedeelementosclnicos,epidemiolgicosyde
laboratoriopermitenestediagnsticodiferencial.Paraalgunosdeellossedisponedecapacidaddiagnstica
en nuestro medio. Los enterovirus del tipo coxsackievirus o echovirus, producen cuadros estacionales de
meningitis y menos frecuentemente de encefalitis, predominando en el verano y otoo. En general el
pronsticodeestasinfeccionesesmejorqueeldelaencefalitisherpticaytieneunaduracinpromediode
2 semanas. Sin embargo, las infecciones asociadas al enterovirus 71 se caracterizan por su severidad y
letalidad en pacientes menores. El diagnstico de las meningoencefalitis por enterovirus se puede
establecer en forma rpida por RCP de una muestra de LCR en algunos laboratorios en Chile, aunque su
disponibilidad es menor que la observada para HSV. El compuesto pleconaril est en evaluacin como
herramienta teraputica para las infecciones por enterovirus. Esta droga puede ser administrada por va
oral, es activa contra integrantes del grupo picornavirus, que incluye los enterovirus y tiene una excelente
penetracinalLCR.Esbientoleradaysuconcentracinplasmticaseincrementaconladosisrecibida.

Tabla7.Resumendeaspectosdiagnsticosyteraputicosenencefalitisaguda.
Lasospechadeencefalitisseestableceenpacientesconfiebre,cefaleayalteracionesdeconciencia
LascausasmsfrecuentescorrespondenaenterovirusyHSV
El diagnstico se apoya en la bsqueda dirigida de HSV y enterovirus en el LCR mediante RCP. La RNM,
TAC y el EEG permiten complementar el estudio diagnstico, siendo la RNM el examen mas sensible y
especficoentreellos.
LoscasosasociadosaHSVtienenaltamortalidadymorbilidad.Eltratamientoconaciclovirev.disminuye
laletalidadycomplicacionesydebeseriniciadoenformaprecoz

C.Abscesoscerebrales
Los abscesos cerebrales pueden ser provocados por bacterias, hongos (habitualmente
filamentosos) y por protozoos. Cada uno de estos grupos etiolgicos se asocia a pacientes especficos que
pueden ser diferenciados clnicamente. Por ejemplo, las lesiones abscedadas por Toxoplasma gondii (un
protozoo) son caractersticas de pacientes con SIDA y las lesiones por hongos filamentosos (Aspergillus sp,
Pseudoallescheriaboydii,etc)sonpropiasdepacientesinmunosuprimidosnoasociadosaVIH.Encontraste,
los abscesos bacterianos estn asociados a una diversidad de causas predisponentes y ellas deben ser
identificadaseneltrabajoclnico(Tabla8).

Tabla8.Condicionespredisponentesysurelacinconabscesoscerebrales
Condicinpredisponente Microorganismosasociados*
Patologavaareasuperior,inferioropatologa
dental(otitismedia,mastoiditis,sinusitis,sepsis
dental,abscesospulmonares,empiemapleural,
bronquiectasias).
Polimicrobiano:Estreptococos,Anaerobios
(Bacteroides,Prevotella),Enterobacterias
Traumacranealpenetranteoneurociruga S.aureus,Streptococci,Enterobacterias,Clostridium
spp.
Endocarditisinfecciosaocardiopatas S.aureus,Streptococci
Neutropenia BacilosGramnegativosaerobicos,Aspergillus,
Mucorales,Candida.
Trasplante Aspergillusspp,Candida spp,Mucorales,Nocardia
spp,Enterobacterias,Toxoplasmagondii
InfeccinVIH Toxoplasma gondii, Nocardia spp, Mycobacterium
spp, Listeria monocytogenes, Cryptococcus
neoformans
*:sedestacanennegrillaslosmsfrecuentes

Los abscesos asociados a un foco tico, sinusal o dental pueden ser polimicrobianos y contienen
estreptococos,bacteroidesy/obacilosGramnegativos.Encontraste,lasinfeccionesneuroquirrgicas,post
traumticas o metastsicas por cardiopatas congnitas o endocarditis infecciosa suelen ser
monomicrobianas, al igual que las observadas en pacientes trasplantados y pacientes VIH seropositivos.
Comosededuce,losabscesoscerebralesseoriginanporcontigidad,porvahematgenaoporinoculacin
directa.Elfocomsfrecuenteeseltico.
La presentacin clnica es variable, con cuadros fulminantes y floridos o cuadros indolentes. En
casos categricos las manifestaciones caractersticas incluyen la triada cefalea, focalizacin neurolgica
(dficitoconvulsiones)yfiebre.Lafocalizacinaligualquelafiebre,noestpresenteenmsdel50%delos
pacientes y puede incluir hemiparesia o hemiplejia, afasia o hemianopsia en casos de abscesos
supratentoriales o ataxia y nistagmus en abscesos cerebelosos. Los abscesos supratentoriales son ms
frecuentes y en general nicos. Los abscesos mltiples estn asociados ms probablemente a una siembra
hematgena. El diagnstico requiere el estudio de imgenes, TAC o RNM, de acuerdo a la disponibilidad
local. La presencia de leucocitosis es infrecuente y la sedimentacin es normal o presenta ascensos
moderados.Elalgoritmodetrabajodebeincluirlabsquedadeunfocodeinfeccintico,sinusal,dental,
cardacooabdominalconevaluacionesclnicas,nuevosestudiosdeimgenesyhemocultivos.Losabscesos
sevisualizancomolesioneshipodensasenTACconunrefuerzoperifricouniforme,imgenesqueasuvez
estnrodeadasporedemacerebral.
Manejodelabscesocerebral.
Eltratamientodeestaslesionesesmdicoquirrgico.Todoabscesocerebraldebeserevacuadoy
elmaterialobtenidoenviadoaestudiohistopatolgicoyaunanlisismicrobiolgicoamplioconsolicitudde
cultivoshabituales,cultivoanaerbico,cultivodehongos,baciloscopaycultivodeKoch.Elrendimientode
la tincin Gram y cultivo microbiolgico de la muestra aspirada es elevado (>80%), sin embargo se debe
tenerlaprecaucindeincluirunestudioanaerbicoydeenviarlamuestraenunenvaseselladosinaire.
El tratamiento mdico, sin tratamiento quirrgico es la primera opcin teraputica cuando las imgenes
sugieren toxoplasmosis en pacientes con SIDA y con serologa positiva a Toxoplasma gondii. En estos
pacientes se puede intentar un tratamiento mdico de prueba y si no hay respuesta se procede a una
biopsiayestudiomicrobiolgicodelalesin.Delamismamanera,seprefiereiniciaruntratamientomdico
ypostergarlaintervencinquirgicaencasosdecuadrossinmayorgravedadocompromisodeconcienciay
tambinencasosconabscesosmltiplesperopequeos(<3cm)yprofundos.
El drenaje del absceso puede ser efectuado por trepanacin con aspirado y lavado, craneotoma
con excisin del absceso o ciruga estereotxica, este ltimo en caso de lesiones profundas. Las
intervenciones de menor morbilidad corresponden a la trepanacin con aspirado y lavado o a la ciruga
estereotxica. El tratamiento antibitico inicial antes de disponer de los cultivos, debe considerar el foco
probable(Tabla9)ydebeserajustadosegnlosresultados.

Tabla9.Esquemasdetratamientoantibiticoempricoinicialparaabscesoscerebrales*
Condicinidentificada Esquemateraputico
Focotico,sinusal,dentalofocosadistanciaen
abdomen,pulmnopelvis
Ceftriaxona(4g/da)msmetronidazol(500
mgc/8hev)
Traumapenetranteoneurociruga a)Ceftriaxonaenaltasdosis(4g/da)o
b)Vancomicinacon/sinceftazidimaenambientes
nosocomialesconaltaprevalenciadeS.aureus
resistenteameticilina(SAMR)
c)Evaluarusodecefepime,meropenemolinezolid
encasosespecficosconsospechadeagentes
multiresistentes
Endocarditisinfecciosa Similaralesquemadeendocarditis
Neutropenia Terapiaantibacterianayantifngicaadefinirluego
delabiopsiaociruga**
Trasplante Terapiaantibacterianayantifngicaadefinirluego
delabiopsiaociruga**
SIDA TratamientomdicoespecficoparaT.gondiicon
sulfadiazina1gc/6horalypirimetamina(dosisde
carga100mgyluego50mgaldaoral).Laslesiones
radiolgicasdebensercaractersticas,elpaciente
debetenerSIDAylaserologaIgGparaT.Gondii
debeserpositiva.
*: no reemplaza la ciruga y el estudio microbiolgico e histolgico; **: Debe cubrir hongos filamentosos,
NocardiasppybacilosGramnegativos.

Losantibiticosquepermitenunaadecuadaconcentracinenabscesoscerebralescorrespondena
cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima), ampicilinasulbactam,
metronidazol, fluoroquinolonas, vancomicina (en tratamientos prolongados) y los compuestos
antianaerbicos, metronidazol y cloranfenicol. Los antibiticos deben ser administrados inicialmente en
formaparenteralpor2a3semanasseguidosdeunperodovariabledeterapiaoral,quehabitualmentese
extiendepor2meses.
Elpronsticodelospacientesintervenidosoportunamenteesfavorableconunamortalidadgeneral<15%.
Los factores de mal pronstico estn asociados a un diagnstico tardo, comorbilidad importante,
postergacin del drenaje quirrgico, compromiso de conciencia y presencia de abscesos mltiples y
profundos.

Tabla10.Resumendeaspectosdiagnsticosyteraputicosenlosabscesoscerebrales.
Lasospechadeabscesocerebralseestablecefrenteaunpacienteconfiebre,cefaleaysignos
neurolgicosfocales.Sinembargo,enalgunoscasosserequieredeunaelevadasospechaclnica.
Laestrategiadiagnsticafundamentaleselestudioporimgenesyelanlisishistopatolgicoy
microbiolgicodeunamuestraobtenidaporcraneotomaocirugaestereotxica.Lamuestradebeser
procesadaadecuadamenteparatransporteycultivodeanaerobios.
LanicaexcepcinaunestudioinvasorestarepresentadaporaquellospacientesconSIDAylesiones
radiolgicascaractersticasdeT.gondiienloscualessepuedeintentaruntratamientoempricoinicialde
prueba.
Unacuidadosaevaluacinclnicapermiteidentificarelfocoasociadoalabscesocerebral,seaeste
respiratorio,dentalocardiognico.Delamismamanerapermiteidentificarpacientescontrasplante,
neutropenia,SIDAuotrosfactoresderiesgoquefacilitanlasospechaetiolgicayeltratamientoemprico
inicial.

Inmunizacionesdeladulto
Lasvacunashansidoherramientasfundamentalesenlaconquistadelasenfermedadesinfecciosas.
Paralograrlaproteccinadecuada,sedebeasegurarunacoberturarazonableenlascampaasdevacunay
elusodeproductosdealtaeficaciaprotectora.EnChile,aligualqueenlaregindelasAmricas,seaplica
un programa estandarizado de vacunas en la poblacin menor, conocido como Programa ampliado de
inmunizaciones (PAI). Este programa contiene vacunas para la proteccin del sarampin, rubola,
poliomielitis,tosconvulsiva,parotiditis,difteria,ttanosytuberculosis.EnChile,ademsseaplicalavacuna
conjugadacontraHaemophilusinfluenzaB.OtrospasesincluyenlavacunaparahepatitisB.
Laproteccinadicionaldelapoblacinadultamediantevacunas,esuntemaquesehadesarrollado
progresivamente en los ltimos aos. Las vacunas que se aplican en adultos son estrategias propias para
esta edad (la mayor parte) o utilizan refuerzos para mantener una proteccin adecuada (tetanos por
ejemplo).AdiferenciadelPAI,lasvacunasparalapoblacinadultanosonaplicadasenformauniversalsino
agruposderiesgoespecficos,sinperjuiciodequeparaalgunostiposdevacuna,estosfactoresdeterminan
unacoberturauniversal(porejemploadultosmayoresde65aosenvacunaantiinfluenza).
Este captulo revisar las inmunizaciones activas y pasivas recomendadas para la poblacin adulta y sus
limitacionesoreasdecontroversia.LasvacunasespecficassesealanenlaTabla1.

Tabla1.VacunasdeaplicacinpotencialenlapoblacinadultaenChile.
Vacuna Comentariosolimitaciones
Deaplicacinestablecidao
aceptadasmayoritariamente

Influenza Aplicacinanualenpacientesconfactoresderiesgo.ProgramaMINSAL
anualgratuitopara>65aosymenoresaesaedadconfactoresderiesgo
atendidosenelsubsistemapblicodesalud.
Antineumoccica(23polivalente
paraneumococo)
Aplicacincada5aosenalgunospacientesconfactoresderiesgo.No
existeprogramaMINSALparaestavacuna.Acriteriodelmdicotratante.
HepatitisB Paragruposderiesgoespecficos.AlgunospaseslahanintegradoalPAI
debidoalabajacoberturalogradaconlaestrategiaparagruposespecficos.
IntegradaalPAIenChileel2006
Rubola SuintegracinrecientealPAIhadejadounafraccindelapoblacin
femeninasininmunidadprotectoraparaprevenirRubolacongnita.Por
elloseaplicrecientementeunprogramadeinmunizacinamujeresen
edadfrtil.Surepeticindependerdevariablesepidemiolgicas.
Ttanos(toxoidetetnico,Td) ContenidaenelPAIdesde1975.Requiererefuerzocada10aos.Los
adultosmayoresde27aos(2003)notieneninmunizacinantitetnicalo
quetienerepercusionesparaelmanejodeheridasenlasunidadesde
emergencia.
Encasodefuncionesespecficas
Antitfica(SalmonellaTyphi) ExigidaenChileparamanipuladoresdealimentosmenoresde30aosen
formaperidica.
Encasodeexposicinespecfica
Rabia Normanacionaldisponible(Figura1)
Ttanos Guadeaplicacindisponibleparanovacunados(Tabla5)
Encasodeepidemias
NeisseriameningitidisgrupoA/C Vacunadebajaeficaciayduracinqueslosejustificaencasosdebroteso
epidemias.
Viruela Ataquesbioterroristasrecientes(2001)hanreactivadonecesidaddecontar
concapacidaddeproduccinnacionalytenerdosisparavacunar
masivamentealapoblacinantecasosconfirmados.
Controvertidasoenestudio
HepatitisA Vacunaeficazparaenfermedadmayoritariamentebenigna.Supersistencia
epidemiolgicaylaexistenciadealgunoscasosgravesdehepatitis
fulminante,mantieneelintersporsuaplicacinaunqueelMINSALno
recomiendasuusoporahora.Anas,esunaestrategiatilparacontrolar
brotesyepidemias.
Varicela Vacunaeficazparaenfermedadbenignaengeneral.Elintersensu
aplicacinpersisteporlasventajaslogradasparareducirlacargasocial
sobrelospadresyelausentismoescolar.
Vacunasdeaplicacinestablecidaoaceptadasmayoritariamente
Influenza.Lainfluenzaesunainfeccinagudaviralqueseasociaacomplicacionesrespiratoriaso
cardiovasculares en pacientes vulnerables. Puede provocar la muerte en ciertos pacientes por la infeccin
viral o favoreciendo sobreinfecciones bacterianas pulmonares o descompensaciones cardiovasculares. La
estrategia actual para impedir esta infeccin es la aplicacin anual de la vacuna preparada con virus
inactivos en grupos de riesgo seleccionados. Estosgruposestnconformadospor todos aquellos pacientes
mayoresde60aosyporpacientesquesintenerestaedadsonportadoresdecardiopata,enfermedades
pulmonares crnicas, asma, Diabetes Mellitus, infeccin por VIH o inmunosuprimidos por cualquier otra
causa.Tambinseincluyenpacientesinternadosenhogaresdereposo.Laefectividaddelavacunahasido
bienestablecidaendiferentesensayoscontroladosymetaanlisisdesarrollados.Enlapoblacingeneralla
eficaciaprotectoraesdeun70%.Enpacientesancianoslavacunatieneunniveldeeficaciasuperioral50%.
Elbeneficiodelainmunizacinactivacontralainfluenzaseextiendetambinasuimpactoenlareduccin
dehospitalizacionesporneumona,influenzaoporcualquiercondicinrespiratoriaenpacientessenilescon
factoresderiesgo.Laaplicacindelavacunaestambincapazdereducirelriesgodemuerteenpacientes
mayores de 65 aos y adems permite un ahorro de recursos en salud. La vacuna debe ser aplicada
anualmente con la antelacin necesaria para permitir la formacin de anticuerpos protectores antes del
inicio de la epidemia que se inicia generalmente entre mediados de abril y comienzos de mayo,
extendindose por 8 semanas. El personal de salud tambin debe ser incluido en estas campaas. La
revacunacin anual se debe a las frecuentes mutaciones de este virus que permiten evadir la respuesta
inmunegeneradaconunavacuna.Lasindicacionesylaaplicacindelavacunaantiinfluenzasepresentanen
laTabla2.

Tabla2.Indicacionesdeinmunizacinactivacontrainfluenzaysuaplicacin
Indicaciones
Pacientesmayoresde60aos
Pacientesmenoresde60aosconalgunasdelassiguientescondiciones:
- DiabetesMellitus
- Cardiopata
- Patologapulmonarcrnica
- Asma
VIHseropositivosySIDA
Tratamientoinmunosupresor
Internadosencasasdereposoodeancianos
Pacientespeditricosoadolescentesenterapiasaliclicacrnica
Pacientesconunembarazodesegundootercertrimestredurantelaepidemia
PersonaldeSalud
Lactantesentre6y23meses

Aplicacin
Unadosisintramuscular
Enpacientesentratamientoanticoagulantepuedeseraplicadaporvasubcutnea

Se ha desarrollado una vacuna antigripal con una cepa atenuada de aplicacin intranasal que es
tolerantealfroperoquenosereplicaatemperaturasmayores.Estediseopermitelareplicacinenlafosa
nasal, logrando una estimulacin de la respuesta inmune. La cepa vacunal no tiene una diseminacin
sistmicayaquenosereplicaatemperaturasmayores.Tieneunaaltaeficaciaprotectora(>90%)enniosy
adultoshasta49aos,peronoestlicenciadaenpersonasmayoresyaquenohasidoevaluadosuperfilde
seguridad. Su aplicacin obvia los problemas de la administracin intramuscular pero mantiene algunos
efectosadversossistmicos.

Vacuna antineumoccica. Estas vacunas estn construidas por polisacridos capsulares

provenientes de diferentes serotipos de neumococo. Idealmente estas vacunas deben contener los
serotipos prevalentes en una comunidad. Las vacunas disponibles difieren en la cantidad de serotipos
incluidos. En Chile est disponible una vacuna con polisacridos de 23 serotipos (Pneumo 23) y que
contempla8delos9serotiposmsprevalentes(1,5,14,3,7F,6B,19A,23F)sinincluiralserotipo6A.Los
aislamientos de este ltimo serotipo constituyen menos del 1% de las cepas de neumococo identificadas
entre1994y1999.
La vacuna antineumoccica es una herramienta profilctica sobre la cual permance un halo de
polmica debido a las conclusiones discrepantes sobre su eficacia en diferentes ensayos y los resultados
conflictivos obtenidos en revisiones o metaanlisis desarrollados por diferentes grupos. Sin embargo, en
uno de estos estudios, que incluy ensayos randomizados o quasirandomizados con ms de 65.000
pacientes,sededujounaeficaciaprotectoradeun83%parareducirinfeccionessistmicasporneumococo
delmismoserotipocontenidoenlavacunaydeun73%paraunainfeccinsistmicaporcualquierserotipo
deesteagente.Laeficaciatambinincluylaprevencindeepisodiosdeneumoniaporserotiposincluidos
onoincluidosenlavacuna(75%y42%,respectivamente).Laeficaciareportadatambinincluyeapacientes
ancianos. En contraste, otros autores demuestran que la proteccin otorgada por la vacuna slo est
restringida a ciertos pacientes con factores de riesgo, que representan no ms de un tercio de los adultos
mayores.Larealizacindeunestudiorandomizadodefinitivoespocofactibleporeltamaodelapoblacin
que requerira ser vacunada (>100.000 pacientes) y por las dificultades para documentar los casos. Las
recomendaciones ms claras sobre esta vacuna se sealan en la tabla 3. La duracin de la proteccin se
extiendeaproximadamentepor5aos.
Las vacunas antineumoccicas diseadas con polisacridos tienen baja inmunogenicidad en la
poblacin infantil debido al carcter Tindependiente de este tipo de antgenos que impide el viraje de
anticuerpos IgM a IgG, la mantencinde anticuerpos o la aparicin de memoria inmunolgica. Para obviar
estaslimitacionessehandiseadovacunasconjugadasqueunenelpolisacridocapsularaunaprotenaen
forma covalente permitiendo de esta manera cambiar la naturaleza del antgeno a uno Tdependiente.
Ensayos recientes aplicados enuna poblacinde lactanteshan demostradouna alta eficacia protectora de
este tipo de vacuna para evitar infecciones sistmicas por neumococo (> 93%). De esta manera, las
infecciones neumoccicas pueden ser inmunopreveniblesen ambos extremos de la vida aunqueutilizando
diferentestiposdevacunasyconeficaciasmslimitadasenlapoblacinadulta.

Tabla3.Recomendacionessobreelusodevacunapolivalenteantineumoccica
Grupo Comentariosolimitaciones
Establecidasoaceptadas
Pacientes>60aosconfactoresderiesgopara
neumona:cardiopata,enfermedadpulmonar,
incluyendocncerpulmonar,asma,alcoholismo,
postraciny/opacientesqueresideneninstituciones
Evidenciaobtenidaporestudiosrandomizados.Este
gruponorepresentamsdeun30%delospacientes>
5560aos
Pacientesesplenectomizados Eficaciaestablecida
Pacientesconanemiadeclulasfalciformes Eficaciaestablecida
Pacientes>70aossinfactoresderiesgopara
neumona
Enausenciadefactoresderiesgoelbeneficioesslo
probable
Minerosoreclutasencondicionesepidmicas

Ensayosdemuestraneficaciaprotectora
Condicionessinindicacindeinmunizacin
Pacientes>60aosqueresidenenformaindependiente
ysinfactoresderiesgoparaneumonia
Evidenciainsuficiente.Acriteriodelmdicotratante
Pacientes>60aosportadoresdeDiabetesMellitus,
inmunosupresinprolongada,cncer(excepto
pulmonar),mesenquimopataopielonefritiscrnica
Ensayosrandomizadosnohanlogradodemostrarun
efectoprotectordelavacunaparapacientesconestas
condiciones.

VacunaparaHepatitisB.Estavacunaestindicadaengruposderiesgodeadquirirlainfeccinpor
VHB (Tabla 4). La vacuna para VHB se aplica en 3 dosis intramusculares a los 0, 1 y 6 meses. Se debe
asegurarlaexistenciadeanticuerposprotectores2mesesdespusderecibirlaltimadosis.Un90%delos
vacunados logra una seroconversin adecuada. La obesidad, tabaquismo, enfermedades crnicas,
alcoholismo, infeccin VIH o inmunosupresin de cualquier causa y una edad > 55 aos son factores de
riesgocontraunaseroconversinadecuada.

Tabla4.RecomendacionesparalainmunizacinconlavacunaparaHepatitisB
PersonaldeSaludconexposicinafluidosderiesgobiolgico(sangre,sueros,etc)
PacientesenHemodilisis(requieredobledosispor3a4dosis,predilisisesquemacomn)
Homosexualesobisexualessexualmenteactivos
Drogadictosendovenosos
UsuariosdeconcentradosdefactorVIIIoIX
ContactosfamiliaresosexualesdeportadorescrnicosdeHepatitisB
HeterosexualessexualmenteactivosconparejasmltiplesoconeventorecientedeETS
TuristassexualesazonasendmicasparaVHB

Rubola. La vacuna para rubola ha sido recientemente incorporada en el PAI y su objetivo

principalesevitarelsndromederubolacongnitaenlamujer.Paraprotegeralasmujeresenedadfrtil
que no han recibido inmunizacin para esta enfermedad, el Ministerio de Salud ha efectuado campaas
recientes para lograr una cobertura adecuada en la poblacin femenina. En la medida que el tiempo
transcurra, la totalidad de las mujeres en edad frtil estar protegida y no ser necesario un programa de
inmunizacincomplementario.

Ttanos. Los adultos nacidos antes de 1975 no recibieron toxoide tetnico en el programa PAI
vigente cuando eran menores de edad. En caso de exposicin deben iniciar un programa de inmunizacin
activa desde el momento mismo que se maneja una herida contaminada en alguna unidad de emergencia
(Tabla5).Serequieren3dosisparaaseguraranticuerposprotectores.Pararecibirestavacunanosedeben
hacer distinciones entre los diferentes tipos de herida, a diferencia de lo que ocurre para administrar
profilaxis postexposicin con gamaglobulina hiperinmune antitetnica (suero antitetnico, ver indicaciones
deusodeesteproductoenlaseccininmunizacinpasiva).

Tabla 5. Uso de inmunizacin activa con toxoide tetnico para pacientes inmunizados o no inmunizados
(nacidosantesde1975)queconsultanporheridasotraumatismos.
Enpacientesnacidosantesde1975osinseguridadsobrenmerototaldedosis
Iniciaresquemadeinmunizacincontoxoidetetnico(Td)por3dosistotales
- Primeradosisalmomentodelaconsulta
- Segundadosis1mesdespus
- Terceradosisalos6meses
- Refuerzocada10aos
Enpacientesquehanrecibidoesquemacompleto(nacidosdespusde1975)
Unadosisderefuerzosilaltimadosisfuerecibidahacemsde10aos
Evaluar la herida o traumatismo por su potencial indicacin de gamaglobulina hiperinmune antitetnica (TIG, ver
seccinsobreinmunizacinpasiva)

Vacunasaplicadasenfuncionesespecficas

Antitfica (Salmonella Typhi). Las vacunas para la fiebre tifoidea (con bacterias inactivadas,
atenuadasoconcomponentesantignicoscapsulares),tienenunainadecuadaeficaciaprotectoraqueoscila
entre un 51 a 73% y que adems es de corta duracin. Su aplicacin no fue necesaria para lograr la
declinacin de esta enfermedad en Chile. Actualmente su uso se exige a los manipuladores de alimentos
menoresde30aosenformaperidica.Lavacunaoraltienemejortoleranciaquelasvacunasconbacterias
inactivadas o con el antgeno capsular Vi, ambas de aplicacin parenteral. La vacuna atenuada oral est
contraindicadaenpacientesconalteracionesinmunitarias.Algunospasesexigenestavacunaparaingresar
asuterritorio.
Lavacunaoral(Vivotif)seadministraenformadeunacpsulaoralcada2daspor3dosiscon
unrefuerzodelmismoesquemacada5aos.Sedebeadministrarsinalimentosylascpsulasguardadasen
forma refrigerada. La vacuna con antgeno capsular Vi (Typhim Vi) se aplica con una dosis de 0,5 ml i.m.
por una vez ycon refuerzocada 2aos. La vacuna inactivada clsica se aplica por va subcutnea (0,5 ml),
con dos dosis separadas por 1 mes y con refuerzo cada 3 aos. Esta ltima, est asociada a importantes
reacciones adversas locales y sistmicas que superan a las observadas con la vacuna capsular o con la
vacuna oral. Las vacunas antitficas son de aplicacin marginal en Chile, protegen slo contra Salmonella
Typhi (el agente asociado al 80% de los casos de tifoidea) y no contra contra Salmonella Enteritidis (la
SalmonellamsimportanteenChile,actualmente).
Ellmitede30aosparamanipuladoressejustificaporquelafiebretifoideasepresentalamayor
parte de las veces antes de esa edad. La poblacin mayor de 30 aos es inmune o ya ha presentado esta
condicin.Paradjicamente,lamayorpartedelosportadorescrnicosdeS.Typhinorefiereelantecedente
de fiebre tifoidea. La ausencia del antecedente de enfermedad no asegura que no exista riesgo de
transmisinynoeliminalaimportanciadeunahigienepersonaladecuada.

Vacunasaplicadasencasodeexposicinespecfica

Rabia.Laintervencinenelafectadodependerdelaposibilidaddevigilaralanimalsospechoso,
el tipo de animal y la provocacin en animales domsticos. (Figura 1) La vacuna se aplica por va
intramuscular en el msculo deltoides. Actualmente se utiliza la vacuna antirbica preparada en lneas
celulares y no la antigua vacuna diseada por Fuenzalida y Palacios en el ISP. La nueva vacuna es ms
inmunognica que la original producida en cerebro de ratn lactante y ello permite usar menos dosis
totales.
Los roedores pequeos como las ratas, ratones, conejos, liebres y cuyes no estn asociados a la
transmisindelvirusdelarabiaynoseincluyenenelprogramadeprevencin.

Figura1

Ttanos. La vacuna para el ttanos est contenida en el PAI, pero debe ser reforzada cada 10
aos. Para ello slo es necesario administrar el toxoide tetnico sin los otros componentes de la vacuna
triple (Pertussis y Difteria). En caso de consulta de urgencia por herida traumtica, no se requiere su
administracinsielpacienteharecibidosultimadosisenlos10aosprecedentes.Esimportantemanejar
adecuadamentelaherida.
Vacunasaplicadasencasodeepidemias
Vacuna antimeningoccica. Slo se dispone de vacunas para los serogrupos A, C, W135 e Y de
Neisseria meningitidis. Las infecciones epidemiolgicamente dominantes debidas al serogrupo B no tienen
vacunasaceptadas.LavacunaparalosserogruposACW135Yesdecortaduracinyporlotantonoresulta
efectiva para el control de la enfermedad en reas endmicas. Estas vacunas han sido importantes en el
controldebrotesepidmicosporestosserogrupos.RecientementefueaplicadaenConcepcin(ao2000).
LadecisinsobresuaplicacindescansaenparmetrosepidemiolgicosydebesertomadaporelMINSAL.
Suaplicacinaisladaporprescripcinmdicacarecedesentido.
Otras vacunas epidmicas. Actos bioterroristas recientes y la certeza de que algunos grupos
mantienenstocksdebombasbiolgicas,hanreplanteadolanecesidaddecontarconunacapacidadnacional
deproduccindevacunaantiviruelaquepermitaprogramasdeaplicacinmasivaencasodenecesidad.La
dificultadactualradicaenlaposibilidaddeconseguirunacopiadelvirusvaccinia(relacionadoconelvirusde
laviruela)luegodesusupuestadestruccintraslaerradicacindelaviruelaelsiglopasado.
En Chile se han aplicado regularmente programas puntuales para limitar los efectos de brotes
secundarios a casos importados (Puerto Natales 1998) o para mejorar la inmunidad de rebao contra el
sarampinyayudarasalaerradicacindeestaenfermedad.

Esquema de prevencin Rabia humana

en mordeduras por diferentes animales
no vacunar
hasta resultado
ubicable:
observar 10 das
vacunar
esquema 5 dosis:
0,3,7,14 y 28 das
no ubicable o
no provocado
no vacunar
no ubicable
animal provocado
mordedura por perro o gato
vacunar segun resultado
si es posible enviar
de inmediato
para estudio
vacunar
esquema 5 dosis:
0,3,7,14 y 28 das
no ubicable
Murcilago
vacunar segn resultado
Si es posible
enviar de inmediato
cabeza para estudio
(en hielo)
vacunar
esquema 5 dosis:
0,3,7,14 y 28 das
no ubicable
carnvoros silvestres:
zorro, quique,
puma, hurn, mono
Vacunascontrovertidas
Vacuna para Hepatitis A. Esta vacuna (Havrix adulto) ha sido desarrollada en los ltimos aos
mediante la inactivacin del virus respectivo. Es altamente eficaz para prevenir esta enfermedad (>95%
eficacia protectora). Requiere ser aplicada en dos dosis separadas al menos por 6 meses en adultos. La
duracindelaproteccinseextenderapor10a25aos.
Chile se encuentra actualmente en una etapa de transicin epidemiolgica para esta enfermedad,
conunadisminucindelaseroprevalenciaparaesteagenteenlapoblacinaunqueconpersistenciadeella
yconepidemiasintercurrentescomolaacaecidalosveranosdel2002y2003.
La vacuna puede ser aplicada para limitar brotes epidmicos (aplicacin geogrfica limitada) o
incorporadaalPAIparadisminuirprogresivamentelatasademorbilidad.
Actualmente existe un amplio debate en nuestro pas sobre la necesidad de esta vacuna. La Sociedad
Chilena de Infectologa ha resuelto recomendar su uso para manejar brotes y su inclusin en el PAI para
controlarprogresivamentelaenfermedad.
Se debe recordar que el saneamiento ambiental, la superacin de la pobreza y los mejores niveles
educacionales de la poblacin, han sido fundamentales para lograr el control de otras enfermedades
transmisibles por agua o alimentos contaminados. Estas medidas son poliespecficas y de efecto
permanente (tiles para varias enfermedades), a diferencia de la aplicacin de una vacuna dirigida contra
una sola enfermedad. Por ahora, el Ministerio de Salud ha optado por vacunar grupos cerrados ante
evidencias de un brote, una estrategia de probado efecto preventivo. Estos grupos incluyen bsicamente
jardinesinfantilesyescuelas.
Lavacunapuedesertambinaplicadaenlapoblacininfantilyadolescenteacriteriodelmdico
tratante. Esta vacuna ha demostrado ser til para limitar brotes prolongados de hepatitis A y tambin
podraseraplicadaenmanipuladoresjvenesdealimentosaligualquelavacunaantitfica.
En la poblacin adulta podra comprobarse la susceptibilidad (serologa IgG negativa para VHA)
antes de su aplicacin ya que un alto porcentaje tiene anticuerpos presentes para este agente y no la
requiere.Sinembargo,elloresultaengorrosoycostoso.Estudiosnacionalesindicanqueaproximadamente
un20%delosdonantesdesangre<22aosessusceptibleparaVHA.Esteporcentajeesmayorengrupos
socioeconmicosaltosyenestudiantesdelasalud(>50%susceptibleen>18aos)

VaricelaZoster. La vacuna para esta enfermedad (Varilrix) tambin ha sido desarrollada en aos
recientes y ha demostrado un alto nivel de eficacia protectora en nios para evitar los casos de
primoinfeccin por este virus (>95%). La aplicacin de esta vacuna en la poblacin infantil es polmica,
dadalanaturalezageneralmentebenignadelaenfermedadylabajafrecuenciadecomplicacionesgraves.
En la poblacin adulta se aconseja vacunar a las personas susceptibles a VZV que sean un riesgo para
pacientesinmunodeprimidossusceptiblesparaunaprimoinfeccinporVZV.Porellosesugieresuaplicacin
en el personal de salud o en familiares de pacientes inmunodeprimidos susceptibles a VZV. La vacuna est
diseada con virus atenuados y no puede ser administrada a pacientes con inmunosupresin. Se deben
aplicar dos dosis separadas por 1 a 2 meses. La identificacin del grupo de riesgo para presentar
primoinfeccin por VZV se establece mediante determinacin de anticuerpos IgG para VZV. A los 18 aos
sloaproximadamenteun12%delasmujereschilenasesansusceptibleparaVZV.
Vacunasdebajaaplicacinenpoblacinadulta
Debido a la naturalezanocapsular de los aislamientos de H. influenzaeobtenidos desde muestras
respiratorias, la vacuna conjugada que contiene polisacrido capsular B de esta especie no es aplicable en
pacientesadultos.Lospacientesconbronquitiscrnicareactivada,sinusitisoneumonaporH.influenzaeno
capsuladosraravezdesarrollanunaenfermedadinvasora.

Inmunizacinpasivaenadultos
Diferentescompuestosestndisponiblesparalograrunaproteccintransitoriaypasivaenadultos
expuestosaalgunasenfermedadesinfecciosas.EstosproductosysusindicacionessesealanenlaTabla6.

Tabla6.Inmunizacinpasivaenadultos
Producto Indicaciones
Gamaglobulinaestndar Slo2indicaciones
- Acontactossusceptibles*depacientesconhepatitisAhasta14dasdela
exposicin(considerarperodocontagio),dosis0.02ml/Kgintramuscular
porunavez.
- Acontactosnovacunadosdepacientesconsarampinhasta6dasde
exposicin(considerarperodocontagio),dosis0.25ml/Kgporunavezim.
Gamaglobulinahiperinmune
antitetnica(TIG)
Indicadacomocomplementoalmanejodeheridascontaminadasconriesgode
contaminacinporClostridiumtetani.Aplicarunadosisestndarde250U
intramuscularencasodeheridassuciasocontaminadasconpolvo,deposiciones
osaliva;heridastraumticasporcontusin,quemadurasomordeduras,heridas
pormaterialdeguerra,heridasconmsde6horasdeexposicin,heridasdems
de1cmdeprofundidadoheridascontejidodesvitalizado.Considerarelusode
vacunaantitetnica(Td,vertpicomsarriba).NOaplicarenelmismositio
anatmico.
Gamaglobulinahiperinmune
paraVHB(HBIG)

Indicadaensusceptibles(novacunados)encasodeexposicinsexual,mucosao
percutneaafuenteHbsAgpositivaconocida.Dosis0.06ml/Kgloms
precozmenteposible.Utilidadprobablehasta7das.Iniciaresquemavacunacon
3dosissinaplicarlaprimeradosisenelmismositiodeHBIG.
Gamaglobulinahiperinmune
paraVZV(VZIG)
Indicadaenpacientesinmunocomprometidossusceptibles(sinantecedentesde
varicelaoherpeszosterycondeterminacinparaIgGVZVnegativo).Aplicar
hasta96horasdelcontacto.Dosis:unaampolla(125U)cada10Kg.Porva
intramuscular.Dosismxima5ampollas(625U).Alternativamenteutilizar
aciclovir40a80mg/Kg/dadesde8dadeincubacinpor7das(mximo4
gramosda).
*: En este caso se entiende como contacto a aquellas personas que compartieron extensamente el mismo
techooalimentacinconelpacienteyenmalascondicioneshiginicas.Pacientesadultossusceptiblespara
hepatitisAsonprobablementepersonasjvenesdeestratomedioaltosinantecedentesdehepatitisclnica.
EstacondicinpuedeserconfirmadaporlaausenciadeIgGparaVHA.Elperododecontagioparahepatitis
A incluye desde 2 semanas antes de aparicin de sntomas hasta la primera semana del cuadro clnico. El
perododecontagioparasarampinincluyedesde48horasanteshasta48horasdespusdelaaparicindel
exantema.

VacunasPAIChile2006
Edad Vacuna
RecinNacido

BCG
2,4,6meses DPT
Haemophilusinfluenzaebconjugada
HepatitisB
PolioOral
12meses TresvricaSarampinParotiditisRubola
18meses DPT
PolioOral
4aos DPT
1Bsico Tresvrica
2Bsico Toxoidediftricotetnico

UsoracionaldeATB.
Tabla1.Principiosdeusodeantimicrobianos
- Sehanhechoesfuerzosparadocumentarmicrobiolgicamentelainfeccin
- Elantimicrobianoeseficaz(superioraplacebo)paradisminuirlossntomasysignosdelaenfermedad,
mejorarsupronstico,evitarcomplicacionesy/odisminuirlamortalidaddeella
- Elantimicrobianoescogidotieneescasasreaccionesadversasoellassonrazonablesdeasumirparala
magnituddelcuadroentratamiento
- Elpacientenoesalrgicoalcompuestoescogido
- Sehaescogidounaalternativaeficienteocostoefectiva
- Laduracinyladosisdeltratamientoplanificadoeslaapropiada
- Sehanconsideradolasvariablesfisiolgicasofisiopatolgicasquepuedeninterferirenlaeficaciao
toxicidaddelcompuesto

Tabla2.Combinacionesdeantimicrobianos
- Paralograrunasinergiaantimicrobiana
Bacteremiasoinfeccionesgravesporenterococo
Cotrimoxazol
- Paraampliarelespectroantimicrobiano
Infeccionespolimicrobianasabdominales,pelvianasotorcicas
Tratamientoempricoinicialdesepsisseveraoshockspticonosocomial
Tratamientodepacientesconneutropeniafebril
- Paraprevenirlaaparicinderesistencia
Tuberculosis
TratamientoantiretroviralparaVIH
TratamientodeendocarditisinfecciosadevlvulaprotsicaporStaphylococci
PosiblementeenbacteremiasporPseudomonasaeruginosa
- Paradisminuirlatoxicidaddealgunoscompuestos
Deescasaimportanciaactualmentedebidoalmejorperfildeseguridaddelosantimicrobianosdisponibles

Tabla3.Riesgosasociadosalusodeantimicrobianos
- Alergiaalcompuesto
- Toxicidad
- Seleccindemicroorganismosresistentes
- Sobreinfeccionesbacterianasofngicas

Tabla4.Algunosejemplosdeemergenciaderesistenciaantibiticaglobal
Enlacomunidad
- Gonococo Resistenciaapenicilina(presenteenChile)
- SalmonellaserotipoTyphi Multiresistencia(noobservadoenChile)
- Mycobacteriumtuberculosis Multiresistencia(debajafrecuenciaenChile)
- Shigellasp Multiresistencia(relevanteenChile)
- Escherichiacoli(comoagentedeITU) Resistencia a ampicilina a cotrimoxazol (presente en
Chile)
- Neumococo Resistenciaapenicilinayenunafraccindeloscasos
acefalosporinas(presenteenChile)
- Plasmodiumsp Resistenciaadiferentesantimalricos
- Haemophilusinfluenzae Resistenciaaampicilina(presenteenChile)
- Moraxellacatharralis Resistenciaaampicilina(presenteenChile)
- Staphylococcusaureus Resistenciaapenicilina(presenteenChile)
Enhospitales
- Staphylococci Resistencia a cloxacilina y multiresistencia (presente
enChile)
Resistenciaavancomicina(nodescritoenChile)
- Enterococo Resistencia a betalactmicos, aminoglucsidos y
vancomicina(descritoenChile)
- Bacilos Gram negativos entricos y no
fermentadores
Resistencia a betalactmicos, aminoglucsidos,
quinolonas,cotrimoxazol,etc(presenteenChile)

Estudios realizados con aislamientos bacterianos conservados antes de la expansin del uso de
antibiticos en los aos 40, han demostrado la relativa escasez de mecanismos de resistencia hacia
penicilina u otros compuestos. La diversidad de la resistencia a estos u otros antibiticos en especies de
importanciaclnica,sloaparecedespusdesuaparicinteraputica,yaseapormutacionespuntualesen
los sitios de ataque, desregulacin de algunas enzimas modificantes constitutivas que permiten su
hiperproducciny/oporintercambiogenticoconespeciescercanas.Laemergenciayexpansinprogresiva
de esta resistencia no ha cesado y actualmente abarca numerosas especies de importancia clnica en la
comunidadyenlospropiosrecintosnosocomiales.
Inicialmente, los antibiticos permiten seleccionar cepas mutantes infrecuentes en una poblacin
microbiana (una cada 10
5
o 10
7
bacterias) provistas con la informacin para resistir. Los escasos
aislamientosresistentesseexpandensilapresinselectivacontinuaypuedentransferirseenformacruzada
a otros huspedes. Finalmente la informacin gentica que codifica por esta ventaja adaptativa puede
adems ser compartida con otras especies mediante conjugacin, transformacin o transducin, lo que
permiteuniversalizarestaspropiedades.
La expansin de la resistencia antibitica en hospitales o en la comunidad es una conjuncin de
factores microbianos y culturales. Los factores microbianos slo permiten explicar agentes resistentes que
se presentan en una forma rara u ocasional. Los factores culturales han sido mucho ms relevantes para
explicarlaexpansindeestaresistenciaenlacomunidadoenelhospital.Tablas5y6.

Tabla5.Algunascondicionesdondenosehademostradounbeneficiodeltratamientoantimicrobiano
- Diarreaportoxinaspreformadas
- DiarreaporagentesespecficoscomoSalmonelosiszoonticas,Campylobacter,E.coli
enterohemorrgico,etc
- Lamayorpartedeloscuadrosdediarreaagudaocrnica
- Infeccionesviralesrespiratoriasaltas
- Bronquitisaguda
- Fiebredeorigendesconocido

Tabla6.Algunasactitudesmdicasyculturalesquefavorecenelusoirracionaldeantimicrobianos
- Usodelaprescripcinmdicacomosedanteparaelpropiomdicoylafamilia
- Usodeantibiticosencuadrosrespiratoriosvirales
- Usoindiscriminadodepenicilinabenzatinaenconsultasdeurgenciaporodinofagia
- Profilaxisquirrgicaindiscriminada
- Presinmaternalporlograralgntratamientoantibitico
- Faltadecapacitaciny/odesconocimientodeltema
- Ausenciaderegulacionesenlaventalibredeantimicrobianos
- Sobornosqueestimulanlaventadeantimicrobianos(canela)

Tabla7.Modalidadesdeuso
- Usoteraputico
- Usoprofilctico
- Ensndromes
- Segnagentemicrobianoespecfico
- Segnunainfeccinespecfica

Tabla8.Segnsndromes(ejemploscotidianos)
- Sinusitis
- Neumonadelacomunidad
- Sndromediarreicoagudo
- Endocarditisinfecciosa
- Infeccionesintraabdominales
- Celulitiserisipela
- Infeccionesurinarias
- Meningitisaguda
- Artritissptica

Tabla9.Segnagentesespecficos(ejemploscotidianos)
Agente Tratamiento deeleccinopreferencial
StreptococcusBetahemolticoGrupoA Penicilina
Staphylococcusaureussensibleaoxacilina Cloxacilina
Meningococo Penicilina
Pneumocystiscarinii Cotrimoxazol
Clostridiumdifficile Metronidazol
Herpessimplex Aciclovir
Citomegalovirus Ganciclovir
Giardialamblia Metronidazol
Entamoebahystolyica Metronidazol

10.Segndiagnsticoespecficodeenfermedadinfecciosa
Chancro Penicilina
Herpeszosterintercostal Aciclovirovalaciclovir
Enfermedadporaraazodegato Azitromicina
Erisipela Penicilina
Celulitis Cloxacilina

11.Segnantimicrobianosespecficos(ejemplos)
Antimicrobiano Indicaciones
Vancomicina - InfeccionesseverasporStaphylococciresistentesacloxacilina
- InfeccionesporGrampositivosenpacientesconalergiaseveraabeta
lactmicos
- TratamientodediarreaporC.difficileantefracasoconmetronidazol
Carbapenems - InfeccionesnosocomialesporbacilosGramnegativoshiperproductoresde
betalactamasasdelgrupoC
AnfotericinaB - Infeccionesfngicasprofundasenpacientesneutropnicosfebriles
- Infeccionesmicticasprofundasorganizadas
- MeningitisporCryptococcusneoformansenpacientesconSIDA
Linezolid - Infeccionesseverasporenterococoresistenteavancomicina
Amikacina - InfeccionesporbacilosGramnegativosnosocomialesmultiresistentes
Ganciclovir - RetinitisuotrasinfeccionesparenquimatosasporCMVenpacientes
inmunosuprimidos

12.Usosprofilcticos
- Profilaxisantibiticaenciruga
- Profilaxisdeendocarditisinfecciosa
- Profilaxisdefiebrereumtica
- Profilaxisdeperitonitisbacterianaespontnea
- Profilaxisdemalaria
- ProfilaxisdeinfeccionesoportunistasenpacientesVIH/SIDA
- Profilaxisdeinfeccionesoportunistasenpacientestransplantados
- Profilaxisdeinfeccinurinariarecurrentenoasociadaacatterurinario
- Profilaxisenalgunasmordedurasdeanimales
- Profilaxisenalgunoscasosdebioterrorismo

Aspectosbsicossobreantimicrobianos
Introduccin

Esteapunterevisaalgunosconceptosbsicossobreloscompuestosantimicrobianos.Supropsito
es conocer los fundamentos de la toma de decisiones teraputicas en enfermedades infecciosas. Est
organizadoendoscaptulos.Elprimerorevisaaspectosmicrobiolgicosyelsegundoaspectosclnicos.
Captulo1.Aspectosmicrobiolgicos
En esta seccin revisaremos los conceptos de concentracin inhibitoria mnima (CIM), bactericida
mnima (CBM), actividad antimicrobiana, efecto bactericida, combinacin, sinergia, resistencia, tolerancia
antimicrobianayfinalmentealgunosconceptosdefarmacodinamiaenlaaccinbactericida.
Concentracininhibitoriamnima(CIM),concentracinbactericidamnima(CBM)y
toleranciaantimicrobiana
Estos conceptos se refieren a pruebas in vitro destinadas a evaluar el efecto de un compuesto
antimicrobiano sobre una poblacin bacteriana determinada. En una serie de concentraciones
antimicrobianasprogresivasyquepartede0,laCIMsealaaquellaconcentracinmsbajaqueescapazde
inhibir el crecimiento bacteriano. Este se detecta visualmente por la ausencia de turbidez en un tubo de
ensayo. No implica muerte bacteriana ya que pueden existir clulas vivas en ese tubo las que pueden ser
detectadasmedianteinoculacinenunaplacadeagar(figura1).
La CBM refleja aquella concentracin que es capaz de eliminar una poblacin bacteriana y que se
detectaenestecaso,porlaausenciadecrecimientoaltraspasaruninculoaunaplacadeagar(figura1).
Para antibiticos bactericidas, habitualmente la CBM se ubica cerca del valor de la CIM. Ello implica que
teraputicamente ser fcil lograr no slo una inhibicin sino que tambin la eliminacin de la poblacin
bacteriana.
En ocasiones existe una gran separacin entre ambos valores y si la relacin entre CBM y CIM
(CBM/CIM)esigualosuperiora32vecessehabladetoleranciaantimicrobiana.

Figura1.LaCIMylaCBMsonmedicionescuantitativashabitualmenteexpresadaseng/mL.Enla
figura la CIM es reconocida por la falta de turbidez o crecimiento bacteriano en una serie progresiva de
concentraciones de un antimicrobiano determinado y que parte de 0,0. En este caso la concentracin ms
baja inhibitoria corresponde a 2 g/mL. El efecto bactericida se reconoce por la falta de crecimiento al
traspasaruninculoaunaplacadeagaryenestecasocorrespondea4g/mL.
Latoleranciaserefierealacapacidaddeunmicroorganismoparaserinhibidoensucrecimiento
pero no eliminado a las concentraciones logradas en un fluido. La tolerancia es una ventaja para una
poblacin bacteriana especialmente en casos de infecciones graves o diseminadas. Ejemplos de tolerancia
quedanrepresentadosparaalgunosrepresentantesdelosgnerosEnterococci,StreptococcioStaphylococci
ante betalactmicos, glicopptidos y aminoglucsidos. Como se ver ms adelante, esta tolerancia puede
sercontrarrestadaenalgunoscasosmediantelacombinacinsinrgicade2antimicrobianosparalograrun
efectobactericida.
Actividadantimicrobiana
La actividad antimicrobiana es la capacidad de un compuesto para inhibir el crecimiento de una
poblacinbacterianaenpruebasinvitro.Enunaseriedetubosdeensayosconconcentracionesprogresivas
de un antimicrobiano, se expresar por la aparicin de una CIM, independiente de su valor. La CIM por lo
tanto,representalaexpresincuantitativadelaactividadantimicrobiana.
Debido a que varios compuestos pueden ser analizados en su actividad sobre una misma
poblacinbacteriana,esposiblecompararestasactividadesoCIM.
Cuando entre dos compuestos, uno tiene una CIM inferior a otro para una misma poblacin
microbiana,elprimerodeellosesmsactivoyaqueserequieredeunamenorconcentracinparainhibirel
crecimiento de esta poblacin. (figura 2) En otras palabras a menor CIM mayor actividad antimicrobiana.
Conceptualmente la actividad antimicrobiana se podra representar como el valor recproco de la CIM;
1/CIM.

Figura 2. El antimicrobiano ymicina es ms activo que xmicina para una misma poblacin
bacterianayaquelasCIMsondiferentes.Enamboscasos,labacteriaessusceptibleaestoscompuestosya
que no se observ crecimiento bacterianoa unaconcentracin que indica resistencia(R:8 g/mL). A pesar
delasdiferenciasenactividad,amboscompuestospodranserusadosclnicamente.

Enlatabla1sepresentanlosvaloresdeCIM
90
(valorqueinhibeal90%delosaisladosanalizados)
de un conjunto de aislados de E. coli (bacilo Gram negativo) y de S. pneumoniae (coccea Gram positiva),
frenteacefalosporinasdediferentegeneracin.
SepuedeapreciarfcilmentequelaactividaddecefalosporinasparaE.coliseincrementaamedida
quecambialageneracindecefalosporinas,sinembargoestecambionoocurreparaS.pneumoniae.
La mejor actividad antimicrobiana es un parmetro que podra hacer a simple vista ms
conveniente la eleccin de un frmaco sobre otro. Sin embargo, esta eleccin no es tan simple ya que la
eficacia clnica depende tambin de otros factores. Existen numerosos ejemplos donde compuestos de
diferenteactividadresultanigualmenteeficacesdesdeelpuntodevistaclnico.

Tabla1.Actividadantimicrobianadecefalosporinasdediferentegeneracinfrenteaunaespeciede
bacilosGramnegativos(E.coli)yunaespeciedeCocceasGrampositivas(S.pneumoniae)
Compuestoygeneracinde
cefalosporina
E.coli
CIM
90
g/mL
S.pneumoniae
CIM
90
g/mL
Primerageneracin
Cefazolina 16 0,12
Segundageneracin
Cefuroxime 8 0,06
Tercerageneracin
Cefotaxima 0,12 0,06
Ceftriaxona 0,25 0,5
Ceftazidima 0,25 0,25
Cuartageneracin
Cefepime 0,06 0,12

Unamenoractividaddeuncompuestonoimplicaqueelmicroorganismosearesistenteal.(figura
2) Esta discordancia se explica porque la resistencia est definida sobre la comparacin entre la CIM y las
concentraciones que se obtienen en un fluido corporal. Un microorganismo con una CIM elevada puede
igualmentesersusceptible.
Resistenciaantimicrobiana
En trminos simples, la resistencia antimicrobiana puede entenderse como la capacidad de un
microorganismo de reproducirse en un fluido corporal a pesar de la presencia de un compuesto
antimicrobiano.
Laresistenciaantimicrobianaesengeneralunjuiciodevalorquenacedelacomparacinentrela
CIMdeunmicroorganismoylaconcentracindeunantimicrobianoenelserhumano.
Baste por ahora decir que si la concentracin del compuesto o antibitico en el ser humano es
superioralaCIMseconsideraalmicroorganismosusceptible.Encontraste,silaCIMesigualosuperiorala
concentracindelantibiticoenelorganismo,seconsideraalorganismoresistente.(figura3)

Figura3.Losaisladosbacterianospuedensersusceptiblesoresistentesaunantimicrobianodeterminadode
acuerdoalarelacinentrelaCIMylasconcentracionesplasmticas.Enestecasounaisladobacterianocon
unaCIMde1g/mLparaelantimicrobianoAsersusceptibleal.Sinembargo,lamismaCIMparael
compuestoBimplicaresistenciaaesteltimocompuesto.

La resistencia es sin embargo algo ms complejo que la definicin entregada. Las dificultades
comienzan cuando se decide que fluido corporal debe ser tomado en cuenta como patrn de la
concentracin del antimicrobiano en el ser humano. A pesar de que habitualmente se considera la
concentracinplasmticacomopatrndereferencia,sabidoesquelaconcentracinenelLCResengeneral
inferioralasdelplasma,yalrevsquelasconcentracionesenlaorinasonenmuchoscasossuperioresalas
del plasma. En otras palabras un microorganismo puede ser susceptible en el plasma pero resistente en el
SNC.Loopuestopuedesucederencasosdeunainfeccinurinaria.
La resistencia antimicrobiana se expresa cuantitativamente como una concentracin a la cual un
microorganismopuedecrecerysedefineporconsensodeexpertosparacadaantimicrobiano.
LaresistenciaantimicrobianaestbasadaenlaCIMynoenlaCBMoenlarelacinCBM/CIMypor
lotantonodebeserconfundidacontolerancia.
La resistencia puede ser un fenmeno intrnsico o adquirido y el gran problema hoy es su alta
prevalencia a compuestos comunes, su tendencia a la multiresistencia y su plasticidad. Son pocos los
ejemplos en atencin primaria donde an no ha emergido el problema de la resistencia. En contraste, en
prcticamente todos los escenarios de atencin primaria se han observado problemas de mayor o menor
magnitud.(Tabla2)

Tabla2.AlgunosejemplosdeemergenciaderesistenciaantibiticaenChile
Enlacomunidad
- Gonococo Resistenciaapenicilina
- Mycobacteriumtuberculosis Multiresistencia(debajafrecuenciaenChile)
- Shigellasp Multiresistencia(relevanteenChile)
- Escherichiacoli(comoagentedeITU) Resistenciaaampicilinaycotrimoxazol
- Neumococo Resistenciaapenicilina,macrlidosyenunafraccin
deloscasosacefalosporinas
Curvas farmacocinticas hipotticas de
dos antimicrobianos (A y B) en el plasma
tiempo en horas
c
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

p
l
a
s
m

t
i
c
a

m
c
g

/

m
L
0
2
4
6
8
0 2 4 8 12 16 18 24
CIM
A
B
- Haemophilusinfluenzae Resistenciaaampicilina
- Moraxellacatharralis Resistenciaaampicilina
- Staphylococcusaureus Resistenciaapenicilina
Enhospitales
- Staphylococci Resistenciaacloxacilinaymultiresistencia
- Enterococo Resistenciaabetalactmicos,aminoglucsidosy
vancomicina
- BacilosGramnegativosentricosyno
fermentadores
Resistenciaabetalactmicos,aminoglucsidos,
quinolonas,cotrimoxazol,etc

Laresistenciaantibiticalimitalasposibilidadesdexitoteraputicoyesunfactorqueparticipada
a da en las decisiones sobre el manejo de pacientes con meningitis bacteriana aguda, neumona
comunitaria o nosocomial, infeccin urinaria, diarrea aguda, celulitis, bacteriemias, infecciones intra
abdominales,peritonitisbacterianaespontnea,etc.
Efectobactericida.
UnantimicrobianoseconsiderabactericidasienunrangodeconcentracionesseobservaunaCBM.
Esta informacin es complementada por las curvas del efecto bactericida en el tiempo o cintica
bactericida que nos muestran una informacin ms dinmica. En estas curvas, el efectobactericida deun
compuesto queda manifestado por la capacidad de reducir en un 99,9% el recuentobacteriano original de
unapoblacinenunplazode24horas.Silareduccinesinferiora99,9%,esdecirnolograundeltade3
unidadeslogartmicas,elefectoesslobacteriostticoylapendientesercasiplanaoplana.(figuras4y5)

Figura4.

Lascurvasdinmicasdelefectobactericidapermitencomparardosomsantimicrobianos.Enlafigura5se
puedeapreciar que cloxacilina tieneun efecto bactericida ms rpidoque vancomicina cuando ambos son
Curva bactericida del antibiotico x-micina
tiempo en horas
l
o
g

b
a
c
t
e
r
i
a
s

v
i
a
b
l
e
s

/

m
L
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 4 8 12 16 18 24
- 99,9%
10
-3
susceptibles a cloxacilina (meticilina). Ms an, aproximadamente un 20% de los aislados de S.aureus
susceptiblesacloxacilina,tendrnunacurvadetipobacteriosttica(plana)sisontratadosconvancomicina.
Figura5.

Compuestosbactericidasycompuestosbacteriostticos
Apesardequehaynumerosasexcepciones,lasterapiasbactericidasofrecenventajasclnicaspara
controlarlamorbilidadymortalidaddeunainfeccin.Lasterapiasconcompuestosbactericidaso
combinacionesbactericidasconespecialmenteimportanteseninfeccionesgravesysistmicas.
Lamayorpartedeloscompuestosantimicrobianostienenunefectobactericidaobacteriosttico
exclusivo.Sinembargoenocasiones,puededarseparaunamismadrogaambostiposdeefecto
dependiendodefactorestalescomolaespecieinvolucrada,laconcentracindelfrmacooladensidadde
unapoblacinbacteriana.(Tabla3)

Tabla3.Compuestosbactericidasybacteriostticos
Compuestosbactericidas
- Penicilinas
- Cefalosporinas
- Glicopptidos
- Quinolonas
- Aminoglucsidos
- Rifampicina
- Trimetroprimsulfametoxazol
- Metronidazol
Compuestosbacteriostticos
- Tetraciclinas
- Cloranfenicol
- Linezolid
- Sulfas
Efecto comparativo bactericida de cloxacilina y vancomicina
sobre cepas de Staphylococcus aureus sensible a meticilina
tiempo en horas
l
o
g

b
a
c
t
e
r
i
a
s

v
i
a
b
l
e
s

/

m
L
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 4 8 12 16 18 24
vancomicina
cloxacilina
-99,9%
-99,9%
vancomicina
20% cepas
Situacionesespeciales
- Eritromicina:efectovariabledependiendoespecie,concentracineinculobacteriano
- Azitromicinayclaritromicina:bactericidassobreS.pyogenes,S.pneumoniaeyH.influenzae
- Clindamicina:bactericidasobreneumococo,S.aureusyS.pyogenes
- Cloranfenicol:bactericidasobremeningococo,neumococoyH.influenzae
Combinacionesdeantimicrobianos
Lacombinacindediferentesantimicrobianosseplanteaenmedicinaconvariosfinesteraputicos.
(Tabla4)Algunasdeestasrazonessiguensiendovlidashoyenda,sinembargootras,comolaposibilidad
dedisminuirtoxicidad,yanoesaplicabledebidoaldesarrollodemolculasmsseguras.

Tabla4.Combinacionesdeantimicrobianos
Fundamento Ejemplosycomentarios
Paralograrunasinergiaantimicrobiana - Bacteriemiasoinfeccionesgravespor
enterococooestreptococos
- Cotrimoxazol
Paraampliarelespectroantimicrobiano - Infeccionespolimicrobianasabdominales,
pelvianasotorcicas
- Tratamientoempricoinicialdesepsis
graveoshockspticonosocomial
- Tratamientoinicialdepacientescon
neutropeniafebril
Paraprevenirlaaparicinderesistencia - Tuberculosis
- TratamientoantiretroviralparaVIH
- Tratamientodeendocarditisinfecciosade
vlvulaprotsicaporStaphylococci
- Posiblementeenbacteriemiaspor
Pseudomonasaeruginosa
Paradisminuirlatoxicidaddealgunoscompuestos - Deescasaimportanciaactualmentedebido
almejorperfildeseguridaddelos
antimicrobianosdisponibles

Junto a las ventajas de la combinacin, aparecen tambin sus riesgos, entre ellos la toxicidad, la
falsasensacindeseguridad,laseleccinderesistenciayelaumentodecostos.
Desafortunadamente, la combinacin de antimicrobianos se ha convertido en una herramienta
propiciaparaelusoirracionaldeestoscompuestos.
Revisaremosconmsdetalleelconceptodesinergiaantimicrobiana.Estefenmenoconsisteenel
incremento de la actividad bactericida cuando se combinan 2 antimicrobianos. Para hablar de sinergia, en
formaarbitrariaseexigequeelefectobactericidadelmsactivoseincremente>100vecescuandoambos
secombinan.(figura6)

Figura6.

Lasinergiapuedeaparecercuando2antibiticosbacteriostticossecombinan,cuandoslounode
ellosloesocuandoambossonbactericidas,incrementandolapendientedelmsactivo.
Un ejemplo tradicional de sinergia lo constituye la combinacin de ampicilina, penicilina o
vancomicina con estreptomicina o gentamicina sobre enterococo. En este caso se logra una curva
bactericidaapesardelefectobacteriostticoparacadaunodeellos.
La combinacin sinrgica es una herramienta til en infecciones graves por enterococo y por
estreptococos como en es el caso de una endocarditis infecciosa o una bacteriemia por estos agentes. La
sinergiapermiteademsenalgunoscasosacortarlaterapiaantimicrobiana.

Farmacodinamiaymodelosdeaccinbactericida
La forma como una poblacin bacteriana es eliminada no es similar para todos los antibiticos de
efectobactericida.Actualmentesereconocen,dosgrandesmodelosdeaccinsobreelefectobactericidade
estoscompuestos.
Elprimerodeellos,propiodelosbetalactmicos,relacionaelefectobactericidaaltiempoenque
laconcentracindelcompuestoestsobrelaCIMentre2dosis(T>CIM).Sehablaenestecasodeunefecto
bactericida tiempodependiente. Para un efecto apropiado y dependiendo del agente y antimicrobiano
especfico, estos antibiticos deben estar al menos sobre la CIM el 40 a 60% del tiempo entre 2 dosis. Los
carbapenmicosrequierenmenostiemposobrelaCIMquelaspenicilinas(T>CIM~40%paraestosltimos)
y estas a su vez menos tiempo que las cefalosporinas (T>CIM ~50%) para asegurar un efecto bactericida y
unaeficaciateraputica.(figura7)
El segundo modelo, denominado concentracindependiente, indica que el efecto bactericida
est determinado por la cantidad de veces que la concentracin mxima o peak del antimicrobiano
sobrepasalaCIM(Cpeak/CIM).Estemodeloespropiodelosaminoglucsidosydelasfluoroquinolonas.Sin
embargo, las fluoroquinolonas evidencian un comportamiento mixto en las infecciones del SNC.
Vancomicina no tiene un efecto bactericida concentracindependiente, se comporta bajo un modelo
tiempodependienteyelmejorpredictordesueficaciateraputicaeseltiempoenqueelreabajolacurva
seencuentrasobrelaCIM(AUC>CIM).
Efecto sinrgico de 2 antibiticos en una curva cintica
horas
l
o
g

u
f
c
/
m
L
-1
1
3
5
7
9
0 4 8 12 16 18 24
x-micina
y-micina
x + y micina
incremento igual o superior a
100 veces en el efecto bactericida a las 24h
sobre el ms activo
>= 2 log ufc/mL
Enelcasodelosaminoglucsidos,laconcentracindelantibiticodebesobrepasarlaCIMunas8a
10 veces para asegurar un efecto bactericida adecuado. Este principio es fundamental para lograr la
erradicacinmicrobiolgicaypermitirlacuracin.
Figura7.

Captulo2.Aspectosclnicosenelusodeantimicrobianos
En esta seccin se revisarn los factores que limitan la eficacia de los antibiticos, el problema de
losalimentosycompuestosquelantes,lasinteraccionesconotrosmedicamentosyfinalmente,elconcepto
degeneracionesdeantimicrobianosysusaplicacionesclnicas.
Factoresquelimitanlaeficaciaclnicadeuncompuesto
Diferentes factores pueden explicar en forma aislada o combinada el porque un tratamiento con
compuestos activos in vitro no se traduce en una eficacia clnica en la totalidad de los pacientes. En las
siguienteslneassepresentanalgunosdeestosfactoresporseparadoparafacilitarsucomprensin,aunque
algunosdeellossesobreponen.(Tabla5)

Tabla5.Factoresquelimitanlaeficaciaclnicadeuntratamientoantimicrobiano.
Asociadosalmicroorganismo
- Resistenciaantimicrobiana
- Toleranciaantimicrobiana
- Infeccionespolimicrobianas
- Sobreinfeccionesfngicasobacterianas
Asociadosalpaciente
- Bajapenetracintisulardelantimicrobiano:SNC,prstata
- Infeccinasociadaacuerpoextrao:vlvula,catter,prtesis,sonda
Dosis apropiada
fluoroquinolonas tienen
modelo mixto en
infecciones del SNC
aminoglucsidos requieren alcanzar
8-10 x [CIM] para lograr
efecto bactericida
aminoglucsidos
fluoroquinolonas
modelo concentracin-dependiente
Intervalo y dosis apropiada
penicilinas T>CIM 40%
cefalosporinas T>CIM 50%
vancomicina AUC>CIM
requiere cumplir
40-60% del tiempo entre 2 dosis
sobre la CIM para efecto bactericida
penicilinas
cefalosporinas
vancomicina
modelo tiempo-dependiente
- Gravedaddelainfeccin
- Interaccionesconotrosmedicamentos
- Presenciadecolecciones,abscesos,necrosisuobstrucciones
- Abandonodeltratamiento:TBC,toxicidadmedicamentosa,costo
Asociadosalaatencinmdica
- Diagnsticoerrneo
- Espectroantimicrobianoinsuficiente
- Administracininapropiada(alimentos,dosis,duracin,compuestosquelantes)
- Interaccionesconotrosmedicamentos.
- Ventanadetiempoapropiada:Influenza,Herpeszoster

Entre los factores asociados al microorganismo destacan la resistencia, la tolerancia, las

infecciones polimicrobianas y las sobreinfecciones bacterianas o fngicas durante un tratamiento
determinado.Algunosdeellosyafueronanalizados.
El sitio de infeccin limita en algunos casos la eficacia teraputica debido a una menor
concentracinlocaldelosantibiticos,comoenelcasodelSNCyeltejidoprosttico.Enestoscasosvarias
alternativas pueden aparecer razonables por el antibiograma, sin embargo las elecciones finales estarn
limitadasporlaescasapenetracintisularhaciaestostejidosparalamayorpartedelasalternativas.Estees
elcasodelascefalosporinasenlasinfeccionesdelSNC,slolasdetercerageneracintienenlacapacidadde
lograrconcentracionesteraputicasenelLCR.
Delamismamanera,lapresenciadeuncuerpoextraoasociadoenelsitiodeinfeccinimpone
seriaslimitacionesenlaeficaciaclnica.Variasespeciesdemicroorganismostienenlafacultaddesintetizar
biopolmerossobrelasuperficiedeestoscuerpos,dotandoaestapoblacindeunambienteprotegidodela
respuesta inmune y de la llegada de los antimicrobianos. Por otra parte, estas poblaciones se caracterizan
por entrar en un estado de baja replicacin o plateau que aumenta fisiolgicamente la CIM para varios
antibiticos.
La presencia de colecciones, abscesos o necrosis es otro importante factor que limita la eficacia
clnica de los antimicrobianos. En presencia de ellas, hay causas para que se mantengan alterados ciertos
parmetrosinflamatoriosoqueelpacientesigafebrilyporlotantonohaycontrolsobrelamorbilidaddel
paciente. La penetracin hacia estos sitios es difcil para diversos compuestos antimicrobianos. Deben ser
debidamentedrenadosoextirpados.
En las siguientes secciones discutiremos con ms detalle el problema de los alimentos, los
compuestosquelantesylasinteraccionesmedicamentosas.
Losalimentosenlaadministracindeantimicrobianos
Enciertoscasoslosalimentospuedeninterferirenlaabsorcindelosantimicrobianosydisminuir
su biodisponibilidad. Este tipo de interaccin es la ms frecuente aunque afecta a pocos compuestos y se
sealaenlatabla5.Enotrasocasioneslosalimentossonnecesariosparaasegurarlaabsorcindeunadroga
yestoocurreantenitrofurantoina,itraconazolycefuroxime.(Tabla6).Losantimicrobianosquenoaparecen
la tabla no tienen en general interacciones con los alimentos. Ntese que amoxicilina no aparece en el
listadoadiferenciadeampicilina.
Compuestosquelantes
Otro tipo de interaccin intestinal es la presencia de quelantes en altas concentraciones
quefacilitanelsecuestrodelasfluoroquinolonas(porej.ciprofloxacino),disminuyendosubiodisponibilidad.
(Tabla 7). Esta interaccin no est referida a los cationes bivalentes contenidos en los alimentos sino a los
que vienen como frmulas farmacuticas. Las fluoroquinolonas y estos quelantes deben ser administrados
con4horasdediferenciaparaevitarestainterferencia.

Tabla6.Alimentosyantimicrobianos
Compuestosquedebenseradministradossin
alimentos
Compuestosquedebenseradministradoscon
alimentos
Tetraciclina Nitrofurantoina
Ampicilina Cefuroximeaxetil
Cloxacilinayrelacionados Itraconazol
Cefaclor Ketoconazol
Ceftibuteno
Rifampicina
Eritromicinabaseoetilsuccinato
Azitromicina

Tabla7.Compuestosquelantesyquinolonas
Compuestosquelantes Ejemplosyescenarios
Ca++ Terapiaosteoporosis
Fe++ Terapiaanemia
Al++ Usocomncomoanticido
Mg++ Usosvariados
Zn++ Enmultivitamnicos
Elproblemadelasinteraccionesconotrosmedicamentos
Revisaremos en esta seccin una de las interacciones ms importantesde losantimicrobianos, los
problemasderivadosdelmetabolismohepticoydelainteraccinconelsistemacitocromal.
Variosantimicrobianosdelarsenalteraputicosonmetabolizadosenelhgado.Ahsonmodificados
porelsistemamicrosomalocitocromalheptico,constituidopordiferentesisoenzimasdetoxificantes.
La actividad de este sistema no es esttica y puede por lo tanto aumentar, acelerando la
degradacin de productos y disminuyendo la vida media de un compuesto o por el contrario, puede
disminuir su funcionalidad disminuyendo la degradacin de una droga y por consiguiente aumentando su
vidamedia.
Parapropsitosdocenteshablaremosoperativamentedeinductorescitocromalesparareferirnosa
los compuestos que aumentan la actividad de este sistema y de inhibidores a los que disminuyen su
funcionalidad.(figura8)
Figura8.

efecto subterapeutico
aumentan degradacion de
otros compuestos o medicamentos
acortan vida media
fenitoina, carbamazepina, fenobarbital
alcohol
rifampicina
inductores
citocromales
toxicidad
disminuyen degradacion de
otros compuestos o medicamentos
aumentan vida media
macrolidos en grado variable
quinolonas
triazoles
inhibidores
citocromales
Los inductores imponen el riesgo de concentraciones subteraputicas para aquellos compuestos
que son metabolizados en el hgado,debido a unadisminucin en su vida media.Notienen efectodirecto
porlotanto,sobredrogasqueseexcretanmayoritariamenteporelrin.
Lamayorpartedelosinductorescorrespondenadrogasanticonvulsivantesydebenserdetectados
en la amannesis para tomar decisiones apropiadas. Rifampicina representa al antimicrobiano inductor por
esencia.
En enfermedades infecciosas, las drogas ms afectadas por el uso de rifampicina estn asociadas
con la terapia antiretroviral VIH. Las concentraciones plasmticas de los inhibidores de proteasa viral se
reducendramticamente,contraindicandoelusoconjuntoderifampicinaconellas.
Elefectoopuesto,lainhibicin,esmscomnyenellaparticipantresfamiliasdeantimicrobianos:
fluoroquinolonas,macrlidosytriazoles.(figura8).Elefectoenestecaso,eselaumentodelavidamediade
otrasdrogasmetabolizadasenelhgadoconelconsiguienteaumentodesusconcentracionesplasmticasy
potencialmente de sus efectos txicos. Diferentes compuestos pueden ser victimas de esta inhibicin,
destacandoentreelloswarfarina,teofilina,algunasdrogasinmunosupresoras,estatinas,anticonvulsivantes,
etc.(Tabla8)

Tabla8.Drogasmetabolizadasenelhgadocuyadegradacinpuedeserinhibida.Riesgodeefectos
txicos
- Warfarina
- Anticonvulsivantes
- Benzodiazepinas
- Teofilina
- Estatinas
- Bloqueadoresdelcalcio
- Drogasinmunosupresoras:tacrolimus,cliclosporinaA
- Digoxinayotrosantiarritmicos
- Otros

Elefectoinhibitoriodelosmacrlidossobreelsistemacitocromalesvariableyesmenosmarcado
en los compuestos de ltima generacin tales como claritromicina y azitromicina. Este ltimo compuesto,
tieneunaescasainterferenciametablicasobreotrasdrogas,exceptuandoladigoxina.(Figura9)

Figura 9 . Efecto inhibitorio de diferentes macrolidos sobre

el sistema citocromal hepatico
azitromicina +/-
diritromicina
claritromicina ++
roxitromicina
miocamicina
eritromicina +++
Lainhibicindelsistemamicrosomalporestosantimicrobianosdebeserconsideradaendiferentes
escenarios ambulatorios y hospitalarios que no son infrecuentes en la prctica mdica. (Tabla 9) Si se ha
decidido usar macrlidos en estos escenarios, optar preferentemente por azitromicina debido a su
interaccinmenor.

Tabla9.Implicanciasteraputicasanteelusodeantimicrobianosinhibidoresdelsistemacitocromal
heptico.Escenarioscomunes.
Escenarioclnico Ajustesnecesario
Tratamientoanticonvulsivante Vigilarconcentracionesplasmticasyefectostxicosde
anticonvulsivante.Disminuirdosisdelanticonvulsivanteencaso
necesario
Pacientesquerecibenteofilina Vigilarconcentracionesplasmticasyefectostxicosdeteofilina.
Disminuirdosisdeteofilinaencasonecesario.
Tratamientocondigoxina Vigilarconcentracionesplasmticasyefectostxicosde
digoxina.Disminuirdosisdedigoxinaencasonecesario
Tratamientoanticoagulanteoral VigilarINRyadvertirsobreriesgos.Disminuirdosisde
anticoagulanteencasonecesario
Pacientesquerecibenbenzodiazepinas Advertirsobreefectosadversosdebenzodiazepinasyconsiderar
disminuirdosisdeellas.

Ajustesdeterapiaenfallarenal
Lamayorpartedelosantimicrobianosusadosenclnicaseexcretanporelrinysusdosisdeben
ajustarse en insuficiencia renal. (Tabla 10) Estos ajustes no son presentados en este documento. Algunos
betalactmicosnorequierenajustededosisenfallarenal:cloxacilina,cefoperazonayceftriaxona.
Nitrofurantoinaestcontraindicadoenpacientesconfallarenalmoderadaograve(<50mL/min).

Tabla10.Compuestosantimicrobianoscomunesdependientesdeexcrecinrenalyquerequierenajuste
dedosis
- Penicilina,ampicilina,amoxicilina
- Ampicilinasulbactam,piperacilinatazobactam
- Cefalosporinasexceptocefoperazonayceftriaxona
- Carbapenmicos
- Vancomicina,teicoplanina
- Aminoglucsidos
- Sulfas,trimetroprim
- Quinolonas
- Etambutol
- Fluconazol
- Aciclovir,Ganciclovir
- Amantadina
- Metronidazol(sloenfallarenalgradoIV)
- Claritromicina,eritromicina(levereduccindosisenfallarenalgradoIV)

Ajustesenfallaheptica
Adiferenciadelainsuficienciarenal,losajustesenfallahepticanopuedenserrealizadosatravs
deunparmetronicodereferencia.Lasdecisionesdebenestarbasadasporlotantoenestimacionesdela
insuficienciahepticausandomltiplesantecedentes(tiempoprotrombina,ictericia,etc).Afortunadamente
slounospocosantimicrobianosrequierenadoptarprecaucionesenestacondicin.
En falla heptica las precauciones deben ser adoptadas por el riesgo de acumulacin txica de
antimicrobianosdemetabolismoheptico,porlainterferenciaconelmetabolismodeotrasdrogasyporla
posibilidad de un aumento de las transaminasas de difcil interpretacin en un paciente que ya tiene
alteracin de ellas. En el caso de cefoperazona se agrega adems un riesgo de hipoprotrombinemia y
hemorragia.
No existen recomendaciones claras sobre la suspensin de ciertos antimicrobianos aunque se
sugiere analizar con precaucin el uso de macrlidos, cloranfenicol, metronidazol, nitrofurantoina,
fluconazolycefoperazonaenestospacientes.
Embarazo
Debido a su conocida seguridad, los compuestos betalactmicos constituyen siempre la mejor
eleccin en terapia infecciosa durante el embarazo. La recomendacin ms fcil es buscar siempre una
alternativaentresusfilas.
Algunos compuestos emblemticos se encuentran contraindicados tal como se menciona en la
tabla11.

Tabla11.Compuestoscontraindicadosenelembarazooenetapasespecficas
Compuesto Riesgos
- Cloranfenicol SndromegrisenelRN
- Tetraciclina Afectadenticinen<8aos
- Sulfonamidas RiesgoKernIcterusenneonatos
- Quinolonas Podraafectarcartlagoarticular.Norecomendado
hastalos18aos
- Metronidazol Efectoteratognico
- Eritromicinaestolato Hepatitiscolestsica

Generacionesdeantimicrobianos
Las generaciones de antimicrobianosno implicannecesariamenteuna innovacin cronolgica sino
mscambiossustantivosenelespectrodeactividaddeunafamiliadecompuestos.
Cuatro familias de antimicrobianos caen en este concepto generacional: quinolonas, macrlidos,
cefalosporinasytriazoles.
Quinolonas.Enestecasosedescribentresgeneraciones,correspondiendolaprimeradeellasalos
compuestos originales derivados del cido nalidxico que se ocupaba como quimioteraputico para
infeccionesurinariasporsuespectrosobrebacilosGramnegativos.Elcidonalidxicosloactuabaporque
lograba concentraciones teraputicas en la orina pero no en tejidos o en la sangre (al igual que
nitrofurantoina).
La segunda generacin queda representada por las fluoroquinolonas como el ciprofloxacino, que
por su espectro y farmacocintica ha sido aplicado en diferentes escenarios de infecciones comunitarias y
hospitalarias.Sinembargo,estageneracinnotieneunespectrorazonablesobrecocceasGrampositivasy
porelloesutilizadadepreferenciaeninfeccionesbajoeldiafragmaoeninfeccionessistmicasporbacilos
Gramnegativos.

Latercerageneracindequinolonas,derecienteaparicinposeeactividadsobremicroorganismos
respiratorios, incluyendo agentes atpicos de neumona comunitaria, y por ello sus integrantes son
conocidos tambin como quinolonas respiratorias. (Tabla 12) En este caso tambin hay una optimizacin
farmacocinticahaciaunatomadiaria.
Algunos compuestos de tercera generacin tienen actividad sobre bacterias anaerobias
(gatifloxacino,moxifloxacino).

Macrlidos. El compuesto original, eritromicina, posee actividad sobre cocceas Gram positivas
pero no sobre bacilos Gram negativos y por ello se aplica preferentemente en ciertas infecciones
respiratoriasodetejidosblandos.
Los compuestos de reciente aparicin se conocen ms bien como macrlidos de ltima
generacinonuevosmacrlidossinutilizarseenestecasounaclasificacinordinalcomoenelcasodelas
quinolonasocefalosporinas.
Estoscompuestosrecientes,cuyosrepresentantesemblemticossonazitromicinayclaritromicina,
poseen actividad adicional sobre bacilos Gram negativos y por ello cubren y tienen actividad sobre
Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis, agentes no cubiertos por eritromicina en las infecciones
respiratorias. Por la misma razn son utilizados en pacientes con gonorrea o shigelosis, enfermedades
provocadas por microorganismos Gram negativos. Estos compuestos tienen tambin un perfil
farmacocintico mejorado, que permite menores dosificaciones diarias o incluso terapias abreviadas.
Tambin ocurre aqu una evolucin hacia una menor interaccin con otros medicamentos (vide supra).
(Tabla12)

Tabla12.Generacionesdeantimicrobianosysuscaractersticas
Quinolonas
- 3generaciones
- IncrementodeespectrohaciaGramnegativos(2G)yluego
- IncrementohaciabacteriasGrampositivosymicroorganismosrespiratoriosatpicos(3G).
- Algunosrepresentantesde3Gtienenactividadsobrebacteriasanaerobias
Macrlidos
- 2grupos
- Eritromicinaynuevosmacrlidos
- IncrementodeespectrosobreGramnegativos,farmacocinticamejoradayevolucinauna
menorinteraccinconotrosmedicamentosenlosnuevosmacrlidos
Cefalosporinas
- 4generaciones
- IncrementoespectrohaciabacilosGramnegativossinperderactividadsobreGrampositivos
desde2a4G
- PasoaSNCen3G
- Estabilidadantebetalactamasascomunitarias(2y3G)yenciertoscasosabetalactamasas
nosocomiales(4G)
- Componentesantipseudomnicosespecficosen3Gy4G
Triazoles
- Fluconazolylosnuevostriazolestalescomovoriconazoleitraconazol.
- EspectroaumentaparaincluiractividadsobrehongosfilamentosostalescomoAspergillusspp

Cefalosporinas.Seconocencuatrogeneracionesdecefalosporinasquesealanelincrementoenel
espectro sobre bacilos Gram negativos como se vio al inicio de este documento. Contrario a lo que se
sostiene,esteincrementonoimplicaunaprdidadeactividadsobreCocceasGrampositivas.(videsupra)
LoscompuestosdeprimerageneracinposeenunespectrolimitadosobrebacilosGramnegativos
comunitarios y son presa de betalactamasas sencillas que limitan su accin. Aproximadamente el 80% de
losaisladosdeE.coliasociadosaITUesansusceptibleaestageneracin.Estoscompuestossonutilizados
ampliamenteeninfeccionescomunitariasporBacilosGramnegativosyCocceasGrampositivas,talescomo
infeccionesurinarias,celulitis,erisipela,faringitisestreptoccica,etc.
El salto hacia la segunda generacin se explica por la estabilidad de estos compuestos a beta
lactamasas simples presentes en agentes comunitarios. Ello hace posible su uso ante H. Influenzae o
Moraxella catharralis resistentes a ampicilina, mantiene el espectro de la primera generacin sobre Gram
positivos e incorpora actividad sobre otros bacilos Gram negativos como Klebsiella pneumoniae. Estos
avances permiten su utilizacin en diferentes escenarios que requieren hospitalizacin tales como
neumonasnonosocomialeseinfeccionesintraabdominales(juntoaotroscompuestos).(Tabla11)
La tercera generacin se caracteriza por dos cambios importantes respecto a sus predecesores
generacionales, a) el paso al SNC y b) para algunos compuestos (ceftazidima, cefoperazona), su espectro
sobre Pseudomonas aeruginosa. Ello ha permitido su uso en infecciones del SNC y su utilizacin en
diferentes escenarios nosocomiales, aunque con restricciones debido a la presencia de complejos
mecanismos de resistencia a compuestos betalactmicos tales como la hiperproduccin enzimtica y la
presenciadebetalactamasasdeespectroextendido.
Lacuartageneracinestcaracterizadaporsumejorestabilidadfrentealaaccindeciertasbeta
lactamasas nosocomiales, aunque en la prctica clnica esta faceta es sobrepasada por los mecanismos de
resistenciadeestasbacterias.
No se encuentran disponibles en Chile, cefalosporinas con actividad sobre microorganismos
anaerobios.

Triazoles. Esta familia incluye a fluconazol y los nuevos triazoles tales como voriconazol e
itraconazol. En ambos casos el espectro aumenta para incluir actividad sobre hongos filamentosos tales
comoAspergillusspp.
Infeccionesintrahospitalarias
Las IIH son un problema frecuente de morbilidad y mortalidad en Chile y en el resto del mundo.
Estasinfeccionesprolonganlahospitalizacin,aumentanloscostos,originanconflictosenlarelacinmdico
paciente y en ocasiones provocan directamente la muerte del paciente. Aproximadamente un 1015%
egresadoshapresentadoalgunaIIHdurantesuhospitalizacin.
EnestecaptuloserevisanconceptosrelativosaladefinicindeIIH,alosfactoresqueparticipanen
suaparicin,losagentesmicrobiolgicosinvolucrados,diagnsticodeIIH,tiposdeIIH,elprogramanacional
decontrolyprevencindeIIHylasresponsabilidadesmdicaseneltema.
DefinicindeIIH
Corresponden a infecciones que se presentan despus de 48 a 72 horas de hospitalizacin, no
estando presentes o en incubacin al momento del ingreso. Incluye tambin aquellas infecciones que se
presentanluegodelaltatrasunperododeincubacincompatible.Enelcasodelasinfeccionesquirrgicas
detipolimpia(vermsadelante),seincluyenaquellasquesepresentanhasta30dasdelaltayhastaunao
encasodeprtesissiempreycuandoelagenteseacompatible.
En Chile, el diagnstico de varias IIH est estandarizado para homogeneizar su pesquisa en
procedimientosdevigilancia.

FactoresinvolucradosenlaaparicindeIIH
LasIIHsondecausamultifactorial.Contribuyenasuaparicinfactoresdelhusped,delambientey
delagente(Tabla1).
Factores asociados al husped. Estos factores participan facilitando la susceptibilidad a las
infecciones luego del ingreso, ya sea por inmunosupresin o por la realizacin de procedimientos
quirrgicos,endoscpicosopercutneosquefacilitanlacolonizaciny/oinvasinporagentesmicrobianos.
Engeneral,losmicroorganismosqueparticipanenestoscasosestnpresentesenlasuperficiedelpaciente
yactancomoagentesoportunistas.Sonintegrantesdelamicrobiotaintestinal,respiratoriaocutneaque
aprovechan las puertas de entradas artificiales que son propias de estos pacientes. Los catteres y
procedimientosfacilitanlaentradaasitiosestriles.

Factores del ambiente.Losfactoresambientalesfacilitanlaseleccin,persistenciaytransmisin

demicroorganismosoportunistasopatgenos,algunosdeellosresistentesomultiresistentes.
El incumplimiento sobre las normas de lavado de manos antes y despus de atender a cada
paciente, la inobservancia en el uso de guantes en ciertos tipos de aislamientos o en la desinfeccin de
fonendoscopiosotermmetros,elhacinamientoenlassalasdehospitalizacin,lamanipulacinindebidade
losrecolectoresenpacientesconcatterurinarioolapreparacininadecuadadelsitioquirrgicoantesde
la ciruga facilitan junto a otras deficiencias la diseminacin y colonizacin de estos agentes hacia nuevos
huspedes. Si bien es cierto que esta colonizacin no implica necesariamente la aparicin de enfermedad,
tiene al menos un impacto en las opciones teraputicas posteriores debido a su frecuente asociacin con
agentesmultiresistentes.Enalgunoscasosestamultiresistenciapuedeimplicarlamuertedelpacientesiel
tratamiento inicial es inadecuado como sucede por ejemplo en el caso de las neumonas asociadas a
ventilacinmecnica.

Tabla1.FactoresinvolucradosenlaaparicindeIIH
Delhusped
- Inmunosupresinfarmacolgica,porenfermedadosenescencia
- Procedimientosinvasoresdiagnsticosoteraputicos
- Procedimientosquirrgicos
- Estadaenunidadesintensivasointermedias
- Usopreviodeantibiticos
Delambiente
- Hacinamientohospitalario
- Incumplimiento de normas bsicas de prevencin de IIH (lavado de manos, uso de guantes,
desinfeccinfonendoscopio,etc)
- Desinfeccin o esterilizacin inadecuada de equipos utilizados en procedimientos invasores o
ciruga
- Preparacininadecuadadepacientessometidosaprocedimientosinvasores
- Tipodedesinfectantesoantispticosutilizados
- Manejoinadecuadodeventiladoresmecnicosyequiposasociados
- Higienedeficienteenlapreparacindealimentosofrmulasdealimentacinenteral
- Preparacininadecuadadefrmulaslcteas(ausenciaprocesodeesterilizacin,infraestructura
yprocedimientosdeficientes,etc)
- Contaminacindeestanquesdeaguaconmicroorganismos(Legionellasp,otros)
- Diseminacindehongosfilamentososdesdeplantasdeinteriores
- DiseminacindeMycobacteriumtuberculosisporaislamientoshospitalariosinapropiados
- Prcticasdeusodeantibiticos
Delagente
- Capacidaddeintercambiarmaterialgenticoydeacumulargenesasociadosaresistencia
- Capacidaddecolonizarpiely/omucosas
- Capacidaddecontaminarambienteshmedos(jaboneras,lquidosdecondensacin,etc)
- Sntesisdebiopolmeros
- Resistenciaadesinfectantes
- Resistenciaymultiresistenciaantimicrobiana

Los factores ambientales involucran tambin la contaminacin por microorganismos en

superficies inanimadas o ambientes hmedos cercanos a los pacientes tales como mangueras de
ventiladores o mquinas de anestesia, jaboneras, mesones de trabajo, chatas, fonendoscopios, etc.
Deficienciashiginicasenlapreparacindealimentosoenlapreparacindepapillasdenutricinenteralo
frmulas lcteas (stas ltimas requieren ser autoclavadas) pueden facilitar brotes especficos de IIH. La
contaminacin de tanques de agua de depsito ha sido involucrada en la generacin de brotes de
legionelosis.
Laresistenciadealgunasbacteriasaciertosdesinfectantescomolassalesdeamoniocuaternario
facilitasupersistenciaydiseminacincuandoestosproductossonutilizadosenformageneralizada.Algunos
productos como el triclosan tienen menos actividad contra cocceas Gram positivas y otros son ms
especficoscontraellas(clorhexidina).
Las prcticas de uso de antibiticos tienen gran importancia en los tipos de
microorganismos asociados a IIH y en su perfil de resistencia antimicrobiana. El hospital representa un
ecosistema en continuo bombardeo antibitico donde se seleccionan agentes resistentes. Debido a que el
uso es continuo, la persistencia de ellos est asegurada. Polticas de restriccin sobre el uso de estos
compuestoshanpermitidoconteneryrevertirlafrecuenciadeIIHasociadasabacteriasmultiresistentes.

Factores del agente. Estos factores explican porque ciertos microorganismos predominan sobre
otrosenestetipodeinfecciones.
Ciertamente la capacidad natural de algunas bacterias y hongos de habitar en la piel y/o mucosas del ser
humanoexplicasuasociacinconIIH.Sinembargo,notodosestoshabitantesestnasociadosaestetipode
infecciones. Ello se explica por la capacidad de algunas especies de manejar informacin gentica ligada a
multiresistencia (ver ms adelante) y/o a su capacidad de sintetizar biopolmeros que facilitan no slo la
resistenciaantimicrobianasinoquetambineldesarrollodecoloniassobreprtesis,catteresyotrotipode
materialinerte.Larelativasencilleznutricionaldealgunasbacteriasfacilitatambinlacontaminacinubicua
desuperficiesymaterialclnicoinapropiadamentelimpiadosodesinfectados.
La capacidad para intercambiar informacin gentica mediante procesos de conjugacin, transformacin o
transduccin, facilita la adquisicin de genes que codifican resistencia antimicrobiana. Algunas estructuras
genticascomolosplasmidiosfacilitaneltraspasosimultneodevariosgenesderesistencia.Losintegrones
presentesenalgunasbacteriasanivelplasmidialocromosomal,permitenacaparargenesderesistenciaen
secuencia y a su vez ser expresados en forma conjunta (resistencia modular). La multiresistencia en otros
casosesexplicadaporlasumadegenesendiferentessitiosdelgenomaanivelcromosomaloplasmidial.
Se debe recordar que las IIH estn en general asociadas a bacterias u hongos propios del ser humano sin
nuevas propiedades de virulencia. Actan en general como microorganismos oportunistas que aprovechan
las puertas de entrada y nichos creados por accin diagnstica o teraputica. Debido a que los virus y
parsitos no son parte de la microbiota habitual del ser humano, estos agentes participan con menor
frecuenciaenIIH.

AgentesmicrobiolgicosfrecuentementeinvolucradosenIIH
Las especies involucradas en IIH tienen una tendencia para asociarse con infecciones especficas,
seanestassistmicasolocalizadas(Tabla2).ElconocimientosobrelasespeciesinvolucradasenlasIIHms
frecuentes y especialmente sobre su resistencia antimicrobiana, es fundamental para disear esquemas
empricos iniciales de tratamiento y adecuar las polticas de uso de antimicrobianos. La informacin sobre
resistencia y agentes debe ser actualizada regularmente por las grandes variaciones observadas entre
diferenteshospitalesyentrelospropiosserviciosclnicos.

Tabla2.AgentesinvolucradosenIIH
Tipodeagente Asociacioneshabituales
BacilosGramnegativosentricos
E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter
sp,Proteussp.
Infeccionesurinarias,neumonas,bacteriemias
BacilosGramnegativosnofermentadores
Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumanni Neumonas asociadas a ventilacin mecnica,
infeccionesurinarias,bacteriemias
CocceasGrampositivas
Staphylococcus aureus, Stapylococci coagulasa
negativos

Enterococo

Neumococo

Streptococcusgrupoviridans
Estas especies se asocian caractersticamente a
infecciones del sitio quirrgico (incluyendo
prtesis),dedrenajesventricularesoainfecciones
deltorrentesanguneoporcatterescentralesode
hemodilisis.
Este agente participa en infecciones
infradiafragmticas del lecho quirrgico, en
infeccionesurinariasoenbacteriemias.
Agente frecuente de neumona intrahospitalaria
precoznoasociadaaventilacinmecnica.
Asociado a bacteriemias en pacientes
neutropnicosfebriles
Otrasbacterias
Clostridiumdifficile Constituye elagente ms frecuente de diarrea por
causainfecciosanosocomialenpacientesadultos
Hongos
Candidaalbicans,otrasespecies Infecciones urinarias especialmente asociadas a
catter urinario, candidiasis sistmica en
inmunodeprimidos.
Virus
Adenovirus,virussincicialrespiratorio,rotavirus Agentes de brotes nosocomiales de enfermedades
respiratoriasodiarreaensalaspeditricas

Tiposdeinfeccionesintrahospitalarias
LasIIHrepresentanunamplioabanicodeposibilidadesysufrecuenciadependerdelaintensidad
delasmedidaspreventivas,delanaturalezadelospacientesatendidosydelosprocedimientosdiagnsticos
y teraputicos realizados en un hospital. En general las IIH ms frecuentes corresponden a infecciones
urinarias, neumonas, infecciones del sitio quirrgico e infecciones asociadas a procedimientos invasores
(Tabla3).

Tabla3.TiposdeInfeccionesintrahospitalarias
Sitioquirrgico
- Infeccionesdelsitioquirrgicoenheridaslimpias,superficialesoprofundas.
Enprocedimientosinvasores
- Infeccindeltorrentesanguneoasociadoacattervenosocentral
- Infeccindeltorrentesanguneoasociadoacatterdehemodilisis
- Neumonaasociadaaventilacinmecnica
- Infeccinurinariaasociadaacatterurinario
- Infeccinasociadaadrenajeventricularexterno
- Infeccinasociadaacatterumbilical
OtrasIIH
- Neumonasnoasociadasaventilacinmecnica
- Infeccionesurinariasnoasociadasacatterurinario
- Prostatitisasociadaabiopsiatransrectal
- Meningitissecundariasapuncinlumbar
- Infeccionesdepielytejidosblandos(flebitis,celulitis,etc)
- Endoftalmitispostquirrgica
- Bacteriemiasasociadasaprocedimientosendoscpicos
- EndometritispuerperalpostpartovaginaloporCesrea
- Infeccinintestinalenneonatos
- Infeccionesasociadasanutricinenteral
- DiarreaasociadaaClostridiumdifficile
- Infeccionesadquiridasportransfusiones(CMV,otras)
- Infeccionesrespiratoriasocutneastransmitidasporelpersonal(influenza,varicela,etc)
Mecanismosdetransmisin
LosagentesqueparticipanenlasIIH,puedensertransmitidosentrelospacientesyelpersonalpor
diferentesmecanismosqueincluyenenformapredominantelatransmisinporcontacto,gotasyaerosoles
(Tabla4).Sedebemencionarquelatransmisinnoimplicadesarrollodeenfermedadyaqueellodepender
de la condicin inmunitaria del husped, el inculo, el efecto protector de algunos antimicrobianos, la
presenciadecuerposextraosymuchosotrosfactores.
El mecanismo de transmisin ms importante por su frecuencia corresponde a la transmisin por
contacto y que permite la transferencia de bacterias o virus ya sea mediante manos o instrumental clnico
contaminado como fonendoscopios o termmetros. Incluye tambin la transmisin de algunos virus en
accidentes cortopunzantes o salpicaduras. Este mecanismo de transmisin explica porque el lavado de
manoseselejedelaprevencindelasIIH.
La transmisin por gotas est asociada a la transferencia de agentes respiratorios que por su
tamao no permanecen en suspensin pero pueden contagiar a personas a corta distancia cuando el
pacienteestornudaotoseocuandoesteessometidoaalgunosprocedimientoscomointubacinoatencin
kinsica.
Encontraste,losaerosolespuedenquedarensuspensinporsupequeotamaoyademsllegar
fcilmente al rbol respiratorio inferior. Aunque este mecanismo participa en pocos casos, representan
enfermedadesemblemticastalescomolatuberculosispulmonarbacilferaylavaricela.
Los mecanismos de transmisin permiten definir tambin las estrategias de control para estos
problemasyqueinvolucranentodosloscasosellavadodemanosysegnlascircunstanciaselusodepiezas
individuales(aerosoles),diferentestiposdemascarillas:quirrgicasparalaprevencindesalpicadurasyde
transmisinporgotasodetipoN95(dealtaeficiencia)paracasosdetuberculosis.Otrosimplementostales
comolasgafasapuntantambinalaprevencindeuncontactodirectoconfluidosderiesgoenelpersonal
de salud y la desinfeccin del instrumental clnico o la esterilizacin del instrumental quirrgico al control
sobrelatransmisinpormaterialcontaminado.

Tabla4.MecanismosdetransmisinparamicroorganismosinvolucradosendiferentestiposdeIIH
Mecanismo Relevancia Agentes y ejemplos
Contacto +++++ C.difficile ydiarreaasociadaaantibiticos
Colonizacineinfeccinporbacterias
multiresistentes
TransmisindeVHB,VHCoVIHenaccidentes
cortopunzantesosalpicaduras

Gotas +++ Meningococo,neumococo,virusrespiratorios

Aerosoles + Tuberculosispulmonarbacilfera,varicelaoherpes
zosterdiseminado(>1dermatoma)ysarampin

Aguaoalimentos Salmonelosis

Vectores Malaria

DiagnsticodeIIH
ElreconocimientodelasIIHserealizautilizandodiferentescriteriosestablecidosporelMinisterio
de Salud para homogeneizar y facilitar su pesquisa (Tabla 5). Algunas infecciones, como las de herida
quirrgica, son reconocidas directamente an sin cultivos. En otros casos, especialmente en bacteriemias
asociadas a catteres y en neumonas asociadas a ventilacin mecnica, varios criterios diagnsticos se
encuentrandisponibles.Estadiversidadincluyedesdecriteriosmeramentetcnicoshastalaprescripcinde
antibiticos para tratar alguna de estas infecciones an cuando no exista un respaldo clnico o
microbiolgicopreciso.Encualquiercaso,eldiagnsticodeestasinfeccionessiempredebeestarbasadoen
lapresenciadesntomasysignosynomeramenteenunaislamientomicrobiolgico.

Infeccionesdelsitioquirrgico.EnlasinfeccionesdelsitioquirrgicoseconsiderancomoIIHslo
aquellasqueaparecenencirugadetipolimpiayenalgunoscasosdecirugalimpiacontaminada(verms
adelante).Latasaesperadadeinfeccionesparacirugadetipolimpiaesbaja(<5%).Laprobabilidaddeuna
infeccin en el sitio quirrgico est en parte relacionada al grado de contaminacin local durante el acto
operatorio.Lascirugassonclasificadasbajoesteconceptoen3categoras.Enlascirugasdetipolimpiano
se atraviesa mucosa respiratoria o digestiva. Generalmente se incluye bajo este concepto neurociruga,
ciruga cardiovascular, ciruga ortopdica, ciruga de mama, de tiroides y ciruga de columna, siempre y
cuando no estn asociados a un sitio inflamado o infectado. La contaminacin en este caso ocurre
habitualmente por microbiota cutnea residual. En la ciruga de tipo limpiacontaminada se atraviesa la
mucosarespiratoriaodigestiva,nohayinflamacinoinfeccinlocal,escurrimientosignificativooproblemas
tcnicos mayores. Ejemplos de este tipo de ciruga corresponden a ciruga electiva biliar, mxilofacial,
pulmonar o digestiva. La ciruga de tipo sucia o contaminada incluye el resto de las condiciones. El riesgo
inherentedecontaminacinpuedeenpartesermodificadoporunaprofilaxisantibiticaadecuada,aunque
su impacto es mayor en los casos de ciruga de tipo limpia o limpiacontaminada. La infeccin del sitio
quirrgico est relacionada tambin a la preparacin de la piel y a otros factores tales como obesidad,
tabaquismo,desnutricin,hiperglicemia,etc.

Neumonasasociadasaventilacinmecnica(NAVM).Ellassereconocenporcriteriosclnicosy
microbiolgicos combinados. Estos ltimos, si provienen de la va area, deben ser cuantitativos para
discriminarentrecontaminacinconmicroorganismospresenteseneltuboendotraqueal(bajorecuentode
bacterias)versusinfeccinreal(recuentoelevado).Lastcnicascuantitativaspuedenserdesarrolladasenel
aspirado del tubo endotraqueal o en las muestras recolectadas por fibrobroncoscopa (lavado
broncoalveolarocepilloprotegido).

Bacteriemias asociadas a catter central. En este caso los estudios cuantitativos deben
demostrar que el nmero de colonias presentes en la punta del catter o en el trayecto endoluminal, es
superior al nmero de bacterias circulantes de la misma especie en sangre perifrica. Para ello se utilizan
cultivos pareados cuantitativos, donde una muestra se obtiene por aspirado endoluminal y otra desde
sangre perifrica. Algunos utilizan como criterio nico la presencia de recuentos elevados en el aspirado
endoluminal del catter junto a una bacteremia confirmada por hemocultivos tradicionales. En aquellos
casos donde el catter ha debido ser retirado, se puede cuantificar el nmero de colonias presentes en la
punta mediante la tcnica de Maki. Para ello se gira la punta del catter sobre la superficie de la placa de
agarsangre(tcnicasemicuantitativa).

Tabla5.AlgunoscriteriosdiagnsticosdeIIHfrecuentes.
Tipodeinfeccin Criteriosdiagnsticos
Infeccindelsitioquirrgico Presenciadepusenelsitiodeincisin,incluidoel
sitiodedrenajeporcontrabertura,hasta30dasde
laintervencin.
Neumonaasociadaaventilacinmecnica
(NAVM)
*UnpaneldeconsensodelaSOCHINFpropuso
tambinconsiderarcomocriterioelrecuento
cuantitativodeaspiradoendotraqueal>10
6
ufc/ml
Presenciadeinfiltradopulmonar,consolidacin,
cavitacinoderramepleuralnomodificablepor
kinesiterapiayalmenosunodelossiguientes:
aparicinexpectoracinpurulenta
coincideconhemocultivospositivossinotracausa
recuentossignificativosdecultivoscuantitativos
porcepilloprotegido(>10
3
ufc/ml),lavado
broncoalveolar(>10
4
ufc/ml)ocultivocuantitativo
deaspiradoendotraquela(>10
6
SOCHINF)*
cultivopositivoderramepleuralsinprocedimiento
invasorprevio
evidenciahistopatolgicadeneumona
Infeccindeltorrentesanguneo(ITS)
6criteriosdisponibles
Criterio I: Fiebre > 38C, calofros, hipotensin,
hipotermia, taquicardia o bradicardia (al menos
uno) con uno o ms hemocultivos positivo para
patgenos y sin otra causa aparente para
bacteremia.
CriterioII:Fiebre>38C,calofrosohipotensin(al
menos uno) con 2 o ms hemocultivos positivos a
contaminantesdepiel
Infeccin del torrente sanguneo asociada a
catteresvenosos
No definida en criterios estandarizados del
MINSAL.Tendenciaautilizarpresenciadesntomas
y signos(ver criterio I para ITS) junto aalgunos de
lossiguientescriterios:
Cultivos pareados positivos con la misma especie
bacteriana con recuento superior en aspirado
endoluminal (recuento central/perifrico 4/1 o
5/1)
Cultivo cuantitativo elevado de aspirado
endoluminal no pareado (central > 100 ufc) con la
misma especie que la obtenida por hemocultivo
perifricotradicional
En casos con remocin punta de catter, cultivo
punta por tcnica de Maki > 15 ufc con la misma
especiequelaobtenidaporhemocultivoperifrico
tradicional
Infeccinurinariaasociadaacatterurinario
5criteriosdisponibles
Criterio I: Presencia de fiebre > 38C, urgencia
miccional, disuria, poliaquiuria, dolor suprapbico
(al menos uno) con urocultivo > 10
5
ufc/ml y no
msde2especies.
Criterio II: Fiebre > 38C, urgencia miccional,
disuria, poliaquiuria, dolor suprapbico (al menos
2) y al menos uno de los siguientes: piuria,
bacterias al Gram de orina no centrifugada, 2
urocultivos con la misma especie y recuentos >
50.000ufc/ml.

ElprogramanacionaldecontrolyprevencindeIIH
Desde1982seaplicaenChileunprogramaglobaldeprevencinycontroldeIIH.Esdirigidoporel
Ministerio de Salud y se aplica universalmente a todos los hospitales pblicos y desde hace pocos aos,
tambin a clnicas y hospitales privados. El programa ha definido un conjunto de estndares que evalan
mltiples parmetros sobre los cuales se aplica una escala de puntaje en visitas de acreditacin peridicas
(Tabla 6). El puntaje obtenido por cada centro determina su posicin en una escala relativa que abarca
desdelanoacreditacinhastalaacreditacindestacada.

Tabla6.ComponentesdeunprogramadeprevencinycontroldeIIH.
Componente Comentariosespecficos
Organizacin Existencia de un Comit de IIH, participacin activa de las
diferentesunidadesenelproblemaydeladireccin.
Vigilanciaepidemiolgica Vigilancia activa de IIH especficas que tpicamente incluye
infecciones en ciruga limpia, en procedimientos invasores,
endometritis postparto y otras. Es realizada por personal
debidamenteentrenadoutilizandocriteriosestandarizados.
Normas Existencia de un cuerpo normativo actualizado y escrito,
debidamente revisado y aceptado por el comit de IIH. Debe
contenernormasdeprevencindeIIHsobreaspectosbsicos
y sobre procedimientos invasores y quirrgicos, tcnica
asptica, uso de antibiticos, desinfectantes y antispticos,
aislamientos hospitalarios, temas relativos a la salud del
personal(incluyendorestriccioneslaborales),etc.
Capacitacin Cursos o actividades peridicas debidamente acreditadas que
demuestren la entrega de conocimientos y la difusin de
normas.Estacapacitacindebeabarcarunaltoporcentajedel
personal y se mide por estamentos. La capacitacin debe
incluir a los alumnos de pre y postgrado que asisten
regularmentealhospital.
Supervisin Evaluaciones cuantitativas del cumplimiento de un nmero
significativo de normas. Se presentan como porcentaje del
personalquecumplelanorma.
Saluddelpersonal Existencia de normas de proteccin, programas de
inmunizacin y manejo de exposiciones de riesgo en el
personal.
Infraestructuraadecuada Existencia y funcionamiento adecuado de unidades de apoyo
clnico (banco de sangre, central de esterilizacin, unidad
intensiva, farmacia, unidad de dilisis, unidad dental).
Disponibilidad adecuada de lavamanos, adecuada
organizacin de clnicas de enfermera, de unidades crticas,
etc.

El esfuerzo del Ministerio de Salud se justifica porque las IIH estn indisolublemente ligadas a la
calidaddeatencindelospacientes.Aproximadamenteunterciodeellassonpreveniblesylagestinsobre
esteproblemapermitemejorarlacalidaddeatencindelospacientesconunadisminucinenlamorbilidad
yprobablementeenlamortalidadporestacausa. Otras ganancias estn relacionadas al ahorro de
recursos en salud y a la generacin de un sentido de autoconfianza institucional. Los estndares del
programa evalan en trminos generales la organizacin local para enfrentar este problema, la vigilancia
activa de IIH, el grado de capacitacin del personal, la existencia de normas escritas, la supervisin de su
cumplimiento, aspectos relativos a la salud del personal y la existencia de una infraestructura fsica y en
equiposadecuadaparaprevenirIIH.
Desdelosiniciosdeesteprograma,lasinstitucioneshospitalariasquehanaplicadoexitosamente
estos estndares han observado una declinacin en gran parte de las tasas de IIH y un ahorro de recursos
econmicos.
Estos componentes son evaluados con adaptaciones para cada uno de los servicios clnicos y
unidadesdeapoyo,losqueasuvezgeneranunpuntajeporseparadoquedespusdebeserponderado.El
esfuerzo aislado de slo algunas unidades clnicas en un hospital no permite sortear el difcil escollo de la
acreditacin.Esteprogramaobligaaadoptarunanuevaculturaderesponsabilidadindividualycolectiva.Las
responsabilidadesmdicasindividualesrelacionadasconlaprevencinycontroldelasIIHsonsealadasen
latabla7.
Saluddelpersonal
El personal de salud, incluyendo estudiantes de pre y postgrado, esta expuesto a diversos riesgos
profesionales especficos. Estos riesgos no slo contemplan los accidentes cortopunzantes, sino que
involucrantambinotrosriesgosbiolgicosyexposicionesasustanciastxicas.
Los tpicos relativos al concepto salud del personal se han ido delineando paulatinamente en los
ltimosaosymuchasinstitucionessloposeenprogramasparciales.Idealmente,lasinstitucionesdesalud
deben poseer un programa amplio que contenga una evaluacin clnica y serolgica del personal a su
ingreso,programasdeinmunizacin,decapacitacin,normasyusodebarrerasprotectoras,unprograma
deatencinyderivacindeaccidentesderiesgobiolgicoymedicindenivelesambientalesocorporales
desustanciastxicasentreotrostpicos(Tabla1).
Los aspectos individuales de cualquier programa de salud deben ser manejados con absoluta
confidencialidad bajo la forma de ficha clnica y si alguno de los estudios serolgicos resultara positivo al
momentodeingresooduranteevaluacionesposteriores(porejemploserologaVIHprevioconsentimiento),
susresultadosnopuedenserutilizadosparafiniquitaruncontratooexpulsaralalumnodesuslaboressino
que para analizar las implicancias de riesgo para sus pacientes y estudiar soluciones o reasignacin de
funciones.
La limitacin para lograr un adecuado programa de salud del personal a nivel local o nacional, ha
sidolafaltadeconocimientosobreesteproblemaenlasautoridades,alumnosofuncionariosylaescasezde
recursos econmicos. A pesar de estas falencias, diversas Facultades de Medicina en Chile han ido
desarrollando progresivamente un programa que contempla la inmunizacin universal de los alumnos de
pregradoparaVHB,influenzayunprogramacentralizadodemanejointegraldeaccidentescortopunzantes
decoberturauniversal.
Objetivosdelpresentedocumento
Lainformacinentregadaenestedocumentotieneporobjetivofamiliarizaralprofesionaloalumno
con el concepto de salud del personal. Una gran parte de l est dedicada al riesgo de transmisin de
agentes durante accidentes cortopunzantes y las bases de su manejo de urgencia. Otros tpicos cubiertos
correspondenalasdenominadasprecaucionesuniversalesoestndar,alosprogramasdeinmunizacinen
el personal de salud, a los riesgos de toxicidad asociados a algunos desinfectantes, a medidas profilcticas
noasociadasaaccidentescortopunzantesyacriteriosderestriccinoexclusintransitoriadeltrabajopor
enfermedaddelpersonal.

Tabla1.Componentesdeunprogramadesaluddelpersonal.
Componente Comentariosespecficos
Evaluacinclnicainicial(confidencial) Deteccindecondicionesespecficasqueimplican
riesgoparalospacientes:porejemploseropositivos
paraVIH,VHBoVHCquesegneltipodetrabajo
puedenimplicarreasignacindefunciones(no
finiquitocontrato).
Certificacindecumplimientooevaluacin
respuestaserolgicaadecuadaavacunascontenidas
enPAIoprogramasdeinmunizacinlocal
Segnelcaso:certificacinvacuna(coqueluche,
difteria,ttanos,influenza),deteccinde
anticuerposIgGpositivos(sarampin)omedicinde
ttulosdeanticuerposespecficos(ej.antiHbsAg)
Capacitacinyorientacin Todofuncionariooalumnodeberecibircapacitacin
alabrevedadposiblesobreelprogramadesaluddel
personalanivellocal,elreconocimientoderiesgos
especficosensutrabajo,losalgoritmosencasode
accidentesderiesgobiolgico,losprogramasde
inmunizacinlocal,elusodebarrerasprotectorasy
loscriteriosdeexclusinlaboraltransitoriapor
enfermedad.
Exposicinasustanciasqumicaspeligrosasyotros
riesgos
Representadasmayoritariamentepordesinfectantes
dealtonivelcomoglutaraldehdoenprocedimientos
endoscpicos,formaldehdoendilisisyformalina
juntoaxilolenanatomapatolgica.Tambin
citostticosinvolucradosenquimioterapia.Sedebe
contarconbarrerasprotectorasparaestosriesgos,
entrenamientoyevaluacionesdeniveles
ambientalesocorporalesdesustanciasespecficas.
Ademscontarconsistemasdediagnsticoymanejo
paraotrosriesgosprofesionalestalescomoalergiaal
latex.
Programadeinmunizacinactiva Unprogramadesaluddebealmenosincluir
coberturaadecuadaparainfluenzaenformaanualy
paraVHB(3dosis).Idealmentedebeincluirotras
vacunasy/omedicindeunaseroconversin
apropiada,elloporqueelpersonaldesaludse
consideraunrecursoestratgico.
Manejodeaccidentescortopunzantesyotras
exposicionesderiesgobiolgico(sincosto)
Todainstitucindebecontarconunalgoritmode
manejodeestosaccidentes,accesibilidaddurante24
horas,determinacionesserolgicasdeurgenciaal
menosparaVIHyunstockdedrogasdeurgencia
paraintervencionesimpostergables.

1.Precaucionesuniversalesoestndar
Estas precauciones denotan una actitud de proteccin personal permanente para evitar la
transmisindeagentesdesdefluidoscorporales,lesionescutneasosecrecionesrespiratoriaspresentesen
los pacientes. Consideran a cada paciente como fuente potencial de contagio e implican precaver
circunstanciasdecontagioyutilizarbarrerasprotectorassencillas(Tabla2).

Tabla2.Precaucionesestndar,barrerasprotectorasymanejodematerialcortopunzante
Guantesdeprocedimiento Su uso est indicado cada vez que habr contacto con sangre o fluidos
corporales an cuando no estn contaminados macroscpicamente con
sangre. Deben serutilizadostambin si hay lesiones oheridas cutneasy
para manipular material clnico contaminado con fluidos corporales. En
caso de limpieza de materiales o en procedimientos bipsicos o
anatomopatolgicos estos guantes no son tiles y deben ser
reemplazadosporguantesreforzados.
Mascarilla Detipo quirrgica ydesechable. Debe serutilizada en caso de intubacin
oro o nasotraqueal, laringoscopa, en atencin directa de pacientes con
varicela, sarampin, meningitis o enfermedades virales respiratorias.
Tambinencasodesalpicaduraseventualesenprocedimientosinvasores
(puncin arterial, venosa central, pleural, asctica, articular, etc) o en
aspiracin de secreciones respiratorias y en limpieza de materiales. En
casodetuberculosisbacilferapulmonarsloesaplicablelamascarillatipo
N95porsumayoreficienciadefiltracin.
Gafasolentes Debe ser utilizada en caso de intubacin oro o nasotraqueal,
laringoscopa, en procedimientos invasores con posibilidades de
salpicaduras faciales especialmente en puncin arterial, en aspiracin de
secrecionesyenlimpiezadematerial.
Pechera Slo en casos donde habr gran exposicin a fluidos corporales o
salpicaduras generalizadas (ejemplo: limpieza material quirrgico o de
materialdelaboratorio).
Manejomaterialcortopunzante Separar desechos cortopunzantes en cajas resistentes. No recapsular
agujas, no pasar el bistur con la mano, evitar ocultar la presencia de
material cortopunzante entre paos o apsitos en procedimientos
invasores.

Estasbarrerasincluyenguantesdeprocedimiento,mascarillaquirrgicadesechable,gafasolentes
yexcepcionalmentepechera.Incluyentambinpautassobreelmanejodematerialcortopunzante(Tabla2).
Notodoesteimplementodebeserutilizadoencadacircunstanciasinodeacuerdoacondicionesespecficas.

2.Inmunizacionesdelpersonal
Comorecursoestratgicoyparaimpedirlapropagacindeenfermedadesasuspropiospacientes,
el personal de salud debe estar inmunizado contra una serie de enfermedades contagiosas. Estas
inmunizaciones son recibidas durante la poca escolar y por programas locales (Tabla 3). Debido a la
necesidadpermanentedeestaproteccin,sloseconsideraninmunizacionesactivas.

Tabla3.Vacunasaplicablesalpersonaldesalud
Vacuna Comentario
Sarampin ContenidaenelPAI.Enfermedaddealtacontagiosidad.Elpersonaldesalud
hasidosujetodecampaasministerialesparalimitarladiseminacinde
brotesdebidoasuparticipacinenlaatencindeestospacientes.
Enfermedadenprocesodeerradicacinactualmente.
DifteriayCoqueluche ContenidasenelPAI.Suaplicacinesnecesariaparalimitarlapropagacinen
casodeepidemiasobrotes.
BCG(tubeculosis) ContenidaenelPAI.Apesardelasdiscusionessobresueficaciaglobal,esta
vacunahasidoalmenostilparadisminuirelriesgodeunaenfermedad
gravemenngeaomiliar.
Ttanos ContenidaenelPAIdesde1975.Elriesgodeinfeccinparaelpersonales
remotosalvoporsuparticipacinengruposderescateoengrandes
catstrofesyconriesgodeheridasotraumatismos.
VacunaparahepatitisB
(institucional)
NocontenidaenelPAI.Debeseraplicadauniversalmentealpersonalclnico,
delaboratoriooqueparticipaentareasderescate.Requiereunaseriede3
dosis.Eficaciaaproximadade90%.
Influenza
(institucional)
NocontenidaenelPAI.Debeseraplicadauniversalmentealpersonalclnicoy
enformaanualpormutacionesviralesqueanulanlacapacidadneutralizante
delosanticuerposlogradosconlavacuna.Losobjetivosdesuaplicacinson
disminuirelausentismolaboralydisminuirlafrecuenciayletalidadpor
influenzaenpacienteshospitalizados.
Antitfica
(institucional)
Sloparamanipuladoresdealimentosenhospitales(menoresde30aos)

Algunas vacunas no han sido consideradas en la tabla 3. Ellas corresponden a la vacuna para
hepatitisAyaunavacunaatenuadaparavaricelasobrelascualesexisteancontroversiaennuestropas.
EnelcasodehepatitisA,Chileporserunpasentransicinepidemiolgicaparaestaenfermedad,
tieneunafraccinimportantedelapoblacin,especialmenteadultaquehatenidoexposicinaestevirusy
que a pesar de no haber presentado una enfermedad clnica, puede ser considerada inmune para esta
condicin (anticuerpos IgG positivos para VHA). La poblacin susceptible se encuentra entre la poblacin
joven y especialmente en estratos socioeconmicos medioaltos. Antes de aplicar esta vacuna, se debe
conocerlaseroprevalenciadeIgGVHAenelpersonaldesaludyaseaporestudiosdiagnsticosoalingreso
a la institucin. Estudios nacionales indican que aproximadamente el 50% de los estudiantes > 19 aos de
carrerasdelasaludsonsusceptiblesaVHA,loquecontrastaconel20%susceptiblepresenteendonantes
desangredelamismaedad.
Si no es posible determinar serolgicamente la susceptibilidad del personal, la proteccin para evitar el
contagioconestevirusporpartedelpersonalpuedeserefectuadaporprcticasdehigieneapropiadasypor
elusodeprecaucionesuniversalesenlaatencindepacientes.Elusodelavacunapodraserdirigidohacia
losmanipuladoresdealimentos<30aosquetrabajanenloshospitalesaligualquelavacunaantitfica.
Las justificaciones para aplicar una vacuna atenuada para VZV en el personal descansan en la alta
contagiosidad de esta enfermedad, en la transmisin de ella a pacientes inmunosuprimidos y en su
repercusinsobreelausentismolaboral.Elaltocostodeestavacunahalimitadosuaplicacinytambinel
desconocimientodelaseroprevalenciaespecficaparaestaenfermedadysudistribucinetariaenChile.La
informacin disponible indica que slo un 12% de las mujeres de 18 o ms aos es susceptible a una
infeccin con VZV en nuestro pas. Para evitar su propagacin, los pacientes con varicela o herpes zoster
diseminadodeben ser manejados en piezaexclusiva y elpersonalutilizar barrerasprotectoras queen este
casodebenincluirguantesdeprocedimientoymascarilladesechable.Laatencindebeincluirtermmetro
exclusivoydesinfeccindelfonendoscopio.

3.Sustanciastxicas
La mayor parte de las sustancias txicas presentes en los hospitales engloban citostticos,
desinfectantesycompuestosorgnicoscomoelxilol.
Citostticos. Se ha demostrado que las personas que preparan y/o administran citostticos estn
expuestasaunriesgopotencialmutgenoycancergeno,conalteracionesinmunolgicasyalteracionesen
cromosomas de linfocitos circulantes. Tambin se ha descrito dermatitis, mareos, cistitis a repeticin y
cefalea. El riesgo se produce por inhalacin de aerosoles durante la preparacin o por contacto directo
sobrelapielomucosas.Paraminimizarelriesgoestoscompuestosdebenserpreparadosencampanasde
bioseguridad con flujo vertical con barreras de proteccin personal. La administracin considera lavado de
manos, uso de delantal con puos cerrados y elsticos, guantes y mascarilla con un 95% de eficiencia de
filtracin (tipo N95). Se debe evitar el uso de bombas de infusin continua y deben existir protocolos de
manejo de extravasaciones. El retiro de los frascos debe ser hacia un lugar centralizado y la inactivacin
debeserefectuadaporantdotosespecficosenformalocaloporcompradeserviciosexternos.
Desinfectantes de alto nivel. Estos compuestos incluyen al glutaraldehdo utilizado en la
desinfeccin de endoscopios flexibles y rgidos. La desinfeccin de alto nivel (DAN) requiere de piezas
especiales para este propsito, con una ventilacin adecuada y donde el personal debe utilizar gafas
hermticas, mscaras especiales para gases txicos (no mascarillas quirrgicas), guantes de caucho o
similares y pechera cada vez que hay exposicin al producto. La exposicin a altas concentraciones
ambientales de este compuesto, se manifiesta por sntomas respiratorios u oculares irritativos. En los
ltimos aos, el advenimiento del ortoftalaldehdo (OPA), libre de estas manifestaciones txicas, ha
facilitado la operacin de salas de DAN, aunque a un costo significativamente mayor. El formaldehdo,
utilizado en la desinfeccin interna de mquinas de dilisis, tambin representa un riesgo de salud al
personal con manifestaciones respiratorias, oculares o cutneas, alrgicas o txicas. Requiere similares
barrerasdeproteccinqueelglutaraldehdo.Lasmolestiasocularesconformaldehdoseinicianentre0,01
a0,5ppmysonuniversalesa1ppm.Aestamismaconcentracinseproduceirritacindelamucosanasal,
ocular y farngea acompaadas por xerostoma con polidipsia secundaria. La exposicin a altas
concentracionesambientalespuedeprovocaredemapulmonar,neumonaymuerte(50100ppm).
Compuestos orgnicos.Estoscompuestos,utilizadosenanatomapatolgica,requierencampanas
deextraccinespecialesparasumanipulacin.
Cloro. Este compuesto es un desinfectante muy socorrido en los hospitales. La falta de
conocimiento sobre su uso y concentraciones apropiadas, ha conducido por costumbre a una dosificacin
segn olfato. Concentraciones de 100 ppm son suficientes para desinfectar superficies comunes (previa
remocindematerialorgnico)debacteriasvegetativas,hongos,granpartedelosvirusyalgunosparsitos.
Para operar con un margen de seguridad e incluir un control sobre algunas esporas se recomienda la
utilizacin de soluciones con 1000 ppm para tareas de desinfeccin habitual en salas y laboratorios (20 ml
porlitrodeagua).Encasoscondificultadespararemoverlamateriaorgnicaantesdeusarelcloro,sedebe
utilizarsolucionesa5000ppm(100ccdecloroal5%en900ccdeagua).

4.Criteriosdeexclusinlaboraltransitoria
El personal de salud puede verse afectado por diferentes enfermedades durante su actividad
laboral.Desdeunpuntodevistaprctico,estasenfermedadessepuedendividirenaquellasquerequieren
una exclusin laboral transitoria, aquellas que obligan a asignar nuevas funciones pero sin prohibicin de
acudir al lugar de trabajo y aquellas que no afectan la situacin laboral o que la afectan en forma mnima
(tablas4y5).

Tabla4.Algunosejemplosderestriccioneslaboralesparciales(sinexclusinobligatoria)
Enfermedadoproblema Restriccinlaboral Duracin
Conjuntivitispurulenta Restringircontactoconpacienteyconel
ambientedelpaciente.Silafuncinnoes
reemplazableusargafasolentesylavado
frecuentedemanos.
Hastaquecesaladescarga
Enfermedadesdiarreicas
- Estadoagudo

- Convalecenciaencasos
deSalmonelosis

Restringirenloposiblecontactoconel
paciente,conelambientedelpacienteo
manipulacindealimentosyreforzar
medidasdehigieneindividual.
Restringirrolenmanejodepacientesde
altoriesgo
Hastaquelossntomasse
resuelven

Consultar
Infeccionesviralesintestinales Restringirrolenmanejodepacientes
peditricosoinmunocomprometidos
Hastaquesntomasseresuelven
HepatitisA Restringircontactoconpacientes,con
ambienteymanipulacindealimentos
Hasta7dasdespusdeltrmino
delaictericia.
HepatitisB
- Personalencondicin
agudaoportadorcrnico
quenoparticipaen
procedimientosderiesgo
paraaccidentes
cortopunzantes
- Personalencondicin
agudaoportadorcrnico
quesiparticipaen
procedimientosderiesgo

Sinrestriccin

Noparticiparenprocedimientoscon
riesgodeaccidentecortopunzante

HastaHbsAgnegativo

HepatitisC Sinrecomendacionesactualmente
Herpessimplex
- Genital
- Manos

- Orofacial

Sinrestriccin
Restringircontactoconpacientesyconel
ambientedelpaciente
Restringircontactoconpacientesdealto
riesgo(inmunosuprimidos)

Hastaquecesanlaslesiones
VIH Restriccinsimilarapersonalcon
HepatitisBexpuestoaposibilidadde
accidentecortopunzante
Pediculosis Restriccindecontactoconelpaciente Hastaterminartratamiento

Escabiosis Restringircontactoconpaciente.Se
sugierelicenciapor3das
Hastaaltamdica
InfeccinEstafiloccica
- Activa(secrecin)

- Portador

Restringircontactoconpacienteysu
entorno.Ojoenambientesquirrgicos.Si
noesposible:lavadodemanoscon
antispticosy/oguantessegnubicacin
delalesin.Nomanipularalimentos

Sinrestriccinsalvoindicacindelcomit
deIIH
Hastaresolucindelesiones
- InfeccinEstreptoccica
porGrupoA
Restringirrolenmanejodelpaciente,con
suambienteomanipulacinde
alimentos.Sinoesposiblelavadode
manosyusodemascarilla.
Hasta24horasdetratamiento
antibiticoefectivo
HerpesZoster
- Localizadoenpersonal
sano

- Generalizadoolocalizado
enpersonal
inmunosuprimido

Cubrirlesiones,restringirdemanejar
pacientesneutropnicoso
inmunosuprimidos

Restringircontactoconpacientes
Hastalesionessecasycostrosas

Idem
Infeccionesviralesrespiratorias
agudas.
Considerarexcluirdelcuidadode
pacientesconenfermedadescrnicaso
inmunosuprimidosencasosdesospecha
deuncasodeinfluenzaoVSRenel
personaldesalud.
Hastaresolucindesntomas
agudos

Tabla5.Restriccioneslaboralesqueimplicanexclusindeltrabajo.
Condicin Duracin
Difteria Hastaeltrminodeltratamientoydoscultivos
farngeosnegativos
Sarampin Hasta7dasdespusdeladesaparicindel
exantema
Enfermedadmeningoccica Hastatrminolicenciamdica
Parotiditis Hasta9dasdespusdeliniciodelaparotiditis
Coqueluche Hasta5dasdeiniciartratamientoantibitico
efectivo
Rubola Hasta5dasdespusdelaaparicindelexantema.
Tuberculosisactivabaciliferapulmonar Hastabaciloscopasnegativas
Varicelaactiva(nozoster) Hastalesionessecasycostrosas
5.Exposicionesderiesgobiolgicoincluyendoaccidentescortopunzantes
Losaccidentescortopunzantesyotrasexposicionesderiesgobiolgicosoneventosfrecuentesenel
ejercicio profesional del personal de salud. Las instituciones de salud deben contar con sistemas para la
atencinoportunadeestosaccidentes,llevarunregistroadecuado,disponerdeintervencionesprofilcticas
segnelcasoyasegurarunseguimientodelosafectados.
Las pginas siguientes tienen como funcin orientar al mdico sobre elmanejo de este problema,
incluyendo los fundamentos de las decisiones que se deben tomar en las intervenciones profilcticas.
Idealmente las decisiones sealadas en este documento deben ser realizadas por un organismo central
encargadodelasaluddelpersonalelqueademsdebeestaroperativolas24horasdelda.

A.Tiposdetransmisinyagentesinvolucrados
Las exposiciones de riesgo biolgico en el personal de salud implican bsicamente la exposicin a
agentes transmisibles por va sangunea, respiratoria y por contacto directo. No se incluyen en este
documentolosproblemasasociadosaltrabajoenlaboratoriosocentrosdeinvestigacin.

1.Exposicinaagentestransmisiblesporvasangunea.Latransmisindeagentespatgenospor
estavahaciaelpersonaldesaludseconcentraenciertosaccidentesquepuedenfacilitareltraspasodeuna
dosis infectante suficiente.Estas exposiciones incluyendos componentes bsicos. Por un parte una puerta
de entrada potencial y por otra, un vehculo para este agente (Tabla 6). Salvo una exposicin sobre piel
sana,todaotrasuperficiecorporalpuedeservirdepuertadeentradaamicroorganismostransmisiblespor
va sangunea. Estas formas de exposicin corresponden a un accidente cortopunzante, al contacto con
mucosa o piel no indemne o incluso al contacto cutneo prolongado con una fuente potencialmente
infectada. Los vehculos de transmisin quedan representados por sangre, tejidos o ciertos fluidos
corporales que pueden tener una alta concentracin de microorganismos (ver Tabla 6). Ambos factores
(puerta de entrada y vehculo) deben estar presentes para que se constituya un accidente de riesgo
biolgicoparaagentesdetransmisinsangunea.

HIV. El riesgoestimado de transmisin percutnea paraVIH desdeuna fuente seropositiva se ha estimado

enun0,3%ydeun0,09%paraunaexposicindesangresobremucosas(unriesgo3vecesmenor).Elriesgo
de transmisin ocupacional percutnea (0,3%) implica un posible evento de infeccin cada 333 accidentes
de este tipo con fuentes seropositivas conocidas (en este caso, el concepto fuente conocida se refiere a
que el fluido involucrado en el accidente es de un paciente identificable). En el caso de que la fuente sea
desconocida (paciente desconocido), la probabilidad de un evento de transmisin percutnea ocupacional
para VIH ser aproximadamente equivalente al producto de la frecuencia de portacin del agente en la
poblacin general (<1%) por la probabilidad de transmisin (0,3%). Esta cifra, considerando una
seroprevalencia de VIH de un 0,1% en Chile (sobredimensionada para estos clculos), determina una
frecuencia de transmisin de 3 por milln de accidentes, cifra de riesgo marginal e improbable por el bajo
nmero de accidentes anuales. Los bajos valores de transmisin con fuente conocida y los valores
estadsticamente despreciables con fuente desconocida, permiten plantear un manejo racional y que se
concentraanteaquelloscasosdondelafuenteesidentificable.

Tabla 6. Tipo de exposiciones y fluidos involucrados en transmisin de agentes infecciosos por va

sanguneahaciaelpersonaldesalud.
EXPOSICION DE RIESGO PARA AGENTES
TRANSMISIBLESPORSANGRE
(puertadeentrada)
FLUIDOINVOLUCRADOENLAEXPOSICIN
(vehculo)
Accidentecortopunzante Sangre
Contactoconmucosa Semen
Contactoconpielnoindemne Secrecinvaginal
Contactoprolongadoconpielindemne LCR
Lquidosinovial
Lquidopleural
Lquidoperitoneal
Lquidopericrdico
Lquidoamnitico
Cualquier fluido contaminado macroscpicamente
consangre

ElriesgodetransmisinpercutneadeVIHseconcentraenciertotipodeexposicionesmsqueenotras.La
mayor parte de los casos bien documentados registrados por el CDC hasta ahora ha estado asociada
mayoritariamente a accidentes percutneos (45 de 52 casos). Otros 5 casos estuvieron asociados a
exposicin mucocutnea y 1 a ambas vas. En la mayor parte de los casos de transmisin percutnea, el
accidente involucr una aguja hueca (n=41), vidrio quebrado (n=2), bistur (n=1) u otro objeto cortante
(n=1).Elfluidofuentefuegeneralmentesangre(n=47).Enuncasosetratdeunfluidoconsangrevisibley
en3casoslaexposicinfueaunacargadevirusconcentradaqueocurrienellaboratorio.
Estudiosepidemiolgicoshanpermitidodeterminarcualessonlosfactoresimportantesqueparticipanenla
transmisin de VIH en estos accidentes. De esta manera se ha podido reconocer que a) la presencia de
sangrevisibleenelequipooinsumoinvolucrado,b)lainstalacindeunaagujaenunavenaoarteriaenla
fuenteyc)uncorteoheridaprofundaenelfuncionarioafectado,estnligadosaunamayorprobabilidadde
adquirir infeccin desde una fuente seropositiva VIH. Tambin participa un accidente que involucra a un
pacienteterminal,posiblementeporlaaltacargaviralasociadaaestacondicin.
Enlospacientesquehaocurridolatransmisin,laseroconversinocurreenpromedioalos45das,yalos6
meses en el 95% de los casos. Clnicamente, un 80% experimenta un sndrome retroviral agudo, el que
ocurremayoritariamentealos25das.
ManejodelaexposicinaVIH.Laevidenciadelautilidaddelasmedidasdeprofilaxisantelaexposicina
VIH proviene de experiencias clnicas, de estudios en animales y de estudios profilcticos sobre recin
nacidosdemadresseropositivas.Enlosestudiosenmodelosanimalessehapodidodemostrarqueelusode
ciertos compuestos permite prevenir la infeccin, especialmente si la administracin es precoz. La
experiencia clnica en el ser humano proviene de un estudio casocontrol en sujetos accidentalmente
expuestosquerecibieronalgunadrogaantiretroviralencomparacinaaquellosquenolarecibieron(antes
delamasificacindeestasrecomendacionesodequelasdrogasestuvierandisponibles).LaeficaciadeAZT
paraprevenirlaseroconversinfuedeun81%(IC
95
:43a94%).Unacifrasimilarseobtuvoenelprotocolo
deprofilaxisdetransmisinmaternahaciarecinnacidosconelmismocompuesto(67%).
A pesar de estos favorables antecedentes y del uso de AZT, se han registrado seroconversiones
posterioresaunaccidentecortopunzante.Estefenmenoseexplicaprobablementeporlaresistenciadel
virus al compuesto, la exposicin a una carga viral elevada, el retraso en el inicio de la profilaxis o una
duracininadecuadadeella.
El fracaso profilctico del AZT evidenciado en algunos casos junto a la evidencia de la mejor eficacia que
tiene los tratamientos combinados antivirales para disminuir la carga viral especialmente aquellos que
combinananlogosdenuclesidosjuntoainhibidoresdelaproteasaviralyalamenorprobabilidaddeque
lascepasinfectantesseansimultneamenteresistentesadosdrogas,hahechoqueelenfoqueprofilctico
actualanteexposicionesderiesgoconfuentesVIHseropositivasseaadministrarunesquemacombinadode
drogasenformaprecoz.Sinembargo,debidoaqueelriesgodetransmisinesobjetivamentebajojuntoala
capacidad demostrada de la monoprofilaxis para prevenir la transmisin ocupacional y a la toxicidad
inherenteaestasdrogasqueimpidenadherenciasadecuadas,elusodeunrgimende3drogassereserva
para aquellos casos con exposiciones masivas que de alguna manera reproducen los factores de riesgo
descritos en la experiencia acumulada y en los que debe asegurarse el control del riesgo. El uso de un
esquema bsico con dos drogas se aplica en casos no asociados a estos factores de riesgo. Los casos
limtrofes para profilaxis o aquellos casos dejados a la decisin del afectado tambin se manejan con un
esquemabsico.

VHB. El riesgo de transmisin ocupacional percutnea para el virus B de la hepatitis se ha estimado en

aproximadamente un 30% de los casos con exposicin a una fuente seropositiva infectante (portador
crnico de VHB). El riesgo aproximado para un accidente cortopunzante con fuente desconocida, es el
productodeestatransmisibilidadporlafrecuenciadelaportacincrnicadeVHBenlapoblacingeneraly
que en Chile no sobrepasa el 1% (0,30 * 0,01= 3 por mil accidentes, uno cada 333 accidentes con fuente
desconocida).AdiferenciadelasituacinenVIHnoseconsideraquealgunosaccidentespercutneossean
demayorriesgoqueotros.
Manejo de la exposicin a VHB en personal no vacunado. La eficacia de las medidas de intervencin en el
personal de salud expuesto a un accidente cortopunzante no ha sido evaluada directamente. Su manejo
actual con terapia combinada con HBIG y vacuna, est basado en la eficacia observada para un esquema
combinado en la prevencin de la transmisin perinatal de VHB. Esta combinacin permite adems una
inmunidadprolongadaantepotencialesreexposiciones.Porotraparte,debidoaqueunasegundadosisde
HBIG no se considera necesaria si el afectado recibe un esquema de vacuna, el costo del tratamiento
combinadoresultasustancialmentemenorqueelusodedosdosispreventivasdeHBIG.
Manejo de la exposicin a VHB en personal vacunado. En estos casos basta demostrar una
seroconversin y ttulosdeanticuerpos en nivelesprotectores. Si asno ocurriese,existen algoritmosde
trabajoquedefinenlasindicacionesparaadministrarHIBGydosisderefuerzodevacuna.
Laformamsefectivademanejaresteproblemaesvacunaralpersonaldesaludenformapreventiva.Los
estudiantesdepreypostgradodebenserincluidosenestascampaas.

VHC. El riesgo de transmisin percutnea para el virus C de la Hepatitis no sobrepasa el 2%. El riesgo de
transmisinconfuentedesconocidacorrespondeaproximadamentea8cada10.000accidentesdebidoala
baja seroprevalencia de la infeccin por VHC en Chile (uno de cada 1250 accidentes al azar). Tampoco se
consideraenestacondicinquealgunosaccidentespercutneosseandemayorriesgoqueotros.
No existen actualmente medidas de intervencin eficaces y aprobadas para el manejo de accidentes de
exposicin ante VHC. Estos pacientes deben ser seguidos en forma prolongada para demostrar
seroconversin y alteraciones bioqumicas hepticas. El estudio debera incluir mtodos sensibles de
deteccin de anticuerpos. El pronstico de una infeccin por VHC se ha delineado en los ltimos aos
mediante estudios epidemiolgicos. Los resultados de un estudio realizado con pacientes con hepatitis
porVHCpostransfusionalenUSAconunseguimientoa45aosnologrdemostrarqueestegrupotuviera
unatasademortalidadomorbilidaddiferentealapoblacingeneralVHCnegativo.Seestimaquenoms
de un tercio de los pacientes VHC positivos evolucionarn a una cirrosis heptica luego de 4 o ms
dcadas de infeccin y que al menos un tercio no evolucionar a una infeccin crnica. Los algoritmos
especficosdetrabajoparaelmanejodeestasexposicionesestnfueradelalcancedeestedocumento.

2.Aspectosgeneralessobreelmanejodeaccidentescortopunzantes
Todoslosfuncionariosqueconsultanporunaexposicinderiesgobiolgicodebensermanejados
oportunamente y en forma diligente. En la mayor parte de los casos, estas consultas deben ser
consideradas como una emergencia mdica. En los casos de accidentes percutneos y de exposicin de
fluidos sobre mucosas o piel no indemne, el funcionario o alumno debe acompaar una muestra de
sangre (5 ml, con o sin anticoagulante segn el criterio local) de la fuente involucrada y esta debe ser
rpidamente enviada al Banco de Sangre o Laboratorio a cargo para la bsqueda de VIH, VHB y VHC en
ella. Los resultados del anlisis para VIH deberan estar disponibles en menos de 2 horas. Los otros
resultados no tienen una imperiosidad temporal y pueden ser analizados en los plazos habituales. Una
muestradelfuncionarioafectadotambindebesertomadaenelmomentodelaconsultaparaconocersu
estadobasalydecidirintervencionesprofilcticas.
Cada funcionario expuesto debe ser evaluado de acuerdo a una pauta diseada con este
propsito,guaquepermiteinquirirsobrelascaractersticasdelpacientefuente,elestadoinmunitariodel
afectado,eltipodeaccidenteyotrasvariablesquesernimportantesenelmanejodelexpuesto.
Debido a que un accidente cortopunzante o de riesgo biolgico puede estar relacionado a una
dobleotripleinfeccinviralenlpacientefuente,algunoscasosdebernconsiderarelmanejodevarias
condicionessimultneamente(ej.VIHVHB).
Debe considerarse que las personas que consultan por estas exposiciones presentan una gran
cargadeangustiaydebenserpsicolgicamenteapoyadasenelmomentodelaconsulta,demostrandoel
mdicotratantepreocupacinycapacidadderesolverelproblema.Es importanteevitar lainterferencia
de personas no preparadas en el tema, actividad que habitualmente introduce ms intranquilidad y que
no aporta soluciones. De ser necesario se debe ofrecer terapia ansioltica y licencia mdica. Cuando sea
necesario y luego de las intervenciones iniciales, los funcionarios debern ser enviados a especialistas
especficosparacontinuarconelseguimientoyestudiodelafectado.
Durante la profilaxis de VIH y VHB los afectados deben abstenerse de actividad sexual o usar
preservativo.Lasmedidasgeneralesseresumenenlatabla7.

Tabla 7. Resumen de indicaciones generales en el manejo de exposiciones de riesgo a patgenos de

transmisinsangunea.
Recibirlademandadeatencindesaludcomounaemergenciamdica
Tranquilizaralpaciente,explicarlosbajosriesgos involucradosylaeficaciadelasmedidasdeintervencin
Evaluarelaccidente,sufuenteyotrosdatospertinentesutilizandounformularioadhocelaboradoporla
institucin
Solicitarunamuestradesangredelpacientefuente(10mlsinanticoagulante)
Pedirunamuestrabasaldesangredelpaciente(10mlsinanticoagulante)
Ejecutarlosanlisisdelaboratorio,incluyendountestrpidoparaVIH
Eludirinterferenciasdepersonasexpertasydesobreopiniones
Desernecesarioofrecerterapiaansiolticaylicenciamdica
Segnelcasoentregarrecomendacionesdeabstinenciasexualousodepreservativos
Proveerlosmedicamentosprofilcticosprescritosenlaconsulta
Citaracontroldeseguimiento

3. Exposicin para agentes transmisibles por va area. No todas las enfermedades infecciosas
respiratoriastienenelmismoriesgodecontagiohaciaelpersonaldesalud.Esteriesgodependerdelnivel
de exposicin, del uso de barreras protectoras, de la situacin inmunitaria especfica del personal y en
algunoscasosdelaaplicacindemedidasprofilcticasantimicrobianas.
Deladiversidaddeenfermedadesinfecciosasdetransmisinarea,3deellasrepresentanunclaropeligro
paraelpersonaldesaluddebidoalacapacidaddequepartculasinfecciosaspuedenquedarensuspensin
porunlargoperodo,especialmenteenlugaresmalventiladosycontagiaraunaltonmerodepacienteso
funcionarios. Estas enfermedades corresponden a tuberculosis pulmonar bacilfera, sarampin y varicela
(Tabla8).Elusodeunapiezaexclusivaparaestoscasosesimperativoademsdeimplementardiferentes
barrerasdeproteccinpersonal.

Tabla8.Exposicionesderiesgobiolgicoparaagentesdetransmisinarea.
Condicinyformadecontagio Comentarios
Transmisinporpartculasensuspensin
Tuberculosispulmonarbacilfera LaaplicacinuniversaldelavacunaBCGenChileyel
bajoriesgodeunainfeccinclnicaenelpersonal
inmunocompetentehaceimprobablelaexistenciade
unbroteenelpersonaldesalud.Elmayorriesgo
apareceligadoafuncionariosdelaboratorio.Debe
evaluarseelriesgoparapersonaldesaludVIH
seropositivo.
Varicela
(altacontagiosidad)
Lavaricelaesunaenfermedadraraenmayoresde30
aosyesmanejableteraputicamentecuandose
presenta.Sinembargosedebenconsiderarenriesgo
aquellosfuncionariossinantecedentesdevaricelay
conserologaIgGnegativaparaestaenfermedad.
Porsusimplicancias,elgrupodemayorriesgoentre
elpersonaldesalud,estconstituidoporpersonal
quecursaunembarazooinmunocomprometido.
Sarampin
(altacontagiosidad)
DebidoalavacunacinuniversalcontraSarampin,
queincluyealpersonaldesaludyaladeclinacin
epidemiolgicadeestaenfermedadesimprobable
unbroteporestasituacin.
Transmisinporgotas
Meningococo SedebenconsiderarexpuestosaMeningococo
aquellosfuncionariosqueparticiparondirectamente
enlaatencindelpacientehastalasprimeras24
horasdeterapiaefectivayqueademsnoportaban
mascarillasenelmomentodelaatencin.En
cualquiercasoyapesardeunaausenciarealde
medidasdeproteccinelriesgodecontagioesmuy
bajo.
Otrasenfermedadesbacterianas
(Coqueluche,Difteria)
Bajoriesgopordeclinacindedifteria.La
enfermedadseveraporcoquelucheenadultoses
raraaunqueelpersonalpuedeactuarcomo
reservorio.
Agentesviralesdeenfermedadesrespiratorias Riesgodetransmisinbidireccionaldeinfecciones
porvirusinfluenza,VSRyotros

Debidoaladeclinacinepidemiolgicadelsarampinyalaaltacoberturadesuvacunaanivelnacionalsu
relevancia para el personal de salud es baja actualmente. En contraste, la varicela, a pesar de su perfil
benigno y la baja frecuencia de complicaciones graves, mantiene su importancia como riesgo hacia el
personaldesaluddebidoasualtacontagiosidad,alaexistenciadeunafraccindelapoblacinsusceptible
especialmenteenlosmenoresde30aos,alriesgodelainfeccinenmujeresembarazadasyalacapacidad
depropagarsehaciapacientesmenoresenelhospitalporelpropiopersonalcontagiado.
Enelcasodetuberculosis,elriesgoestarepresentadoporunaexposicincontinuaorecurrenteenreasde
trabajoespecficastalescomolaboratorios,salasdehospitalizacindepacientesrespiratoriosypersonalde
procedimientos endoscpicos. Este tipo de contagio es de difcil rastreo debido a la prolongada latencia
antes de que se declare la enfermedad y a que slo aproximadamente uno de cada 10 contagiados
desarrollar tuberculosis clnica. En pases desarrollados, la transmisin de cepas multiresistentes ha
complicadolasopcionesdetratamientoparaelpersonalafectado.
Otros agentes de transmisin respiratoria tienen un estrecho margen espacial de contagio ya que no
permanecen partculas en suspensin area (transmisin por gotas o gotillas) y slo deben considerarse
expuestos aquellos que estuvieron directamente involucrados en la atencin del paciente, a menos de un
metroysinbarrerasprotectoras(porej.meningococo)(Tabla8).

4. Exposicin para agentes transmisibles por contacto directo. Este tipo de exposicin ocurre
ocasionalmente en el personal de salud involucrado por ejemplo, en el manejo de pacientes con sarna
Noruega.Losfuncionariosexpuestosapacientesaestetipodesarna,debenserevaluadosporsntomas
cutneossugerentesdecontagio.Entodoslossintomticosdedebeaplicaruncarotestparadiagnosticar
laenfermedad.Loscasospositivosdebensertratadosyselesdebeproveerdeunalicencialaboralpor3
das.
El contacto directo con secreciones es tambin importante en el contagio de enfermedades virales
respiratoriasdesdepacientesmenores(ejemploVSR).

6.Medidasprofilcticasanteexposicinaagentesdetransmisinrespiratoriaocutnea.
En la Tabla 9 se presentan algunas condiciones, que de ser reconocidas en un paciente, obligan a
iniciaraccionespreventivasenelpersonaldirectamenteinvolucradoensuatencin.
Meningococo. La profilaxis antibitica puede erradicar la portacin de N. meningitidis y prevenir la
infeccinenelpersonaldesaludquerefiereunaexposicinaunpacienteconenfermedadmeningoccica
sin una proteccin adecuada. La profilaxis est reservada para el personal que ha tenido un contacto
intensivo y directo con el paciente hasta las primeras 24 horas de terapia antibitica efectiva y que no
utiliz barreras adecuadas (mascarilla). La profilaxis debe ser iniciada lo ms pronto posible. Tanto
ciprofloxacina (500 mg oral en una sola dosis) como rifampicina pueden ser utilizadas (600 mg cada 12
horaspor2das).
Sfilis. La posibilidad de contagio es ocasionalmente consultada por salpicaduras hacia mucosas desde
pacientes con infeccin indeterminada (slo VDRL +) o con Sfilis secundaria que no han recibido
tratamientoan.Enestoscasos,bastaadministrarunadosisIMdepenicilinabenzatina(2400000UIM).
Encasosdealergiaadministrareritromicina500mgcada6horasoralpor7das.Lospacientesdebenser
controladosprospectivamenteconmtodosserolgicos(VDRL).

Tabla 9. Medidas profilcticas no asociadas a accidentes cortopunzantes. Nota: En todos los casos la
indicacinprofilcticadebeestaravaladaporunaautoridaddesignadacompetente
ENFERMEDAD PROFILAXIS INDICACION PRECAUCIONES CONSIDERACIONES
Difteria Penicilina
Benzatina1,2M
I.M.enunadosiso
eritromicina500
mg/6horalpor7
dias
Enpersonalde
saludexpuestoa
casosdedifteriao
enaquellos
identificadoscomo
portadores
Administraruna
dosisdeToxoide
diftricoen
personas
vacunadashace
msde5aos
Coqueluche Eritromicina500
mgcada6horas
oralo
Trimetroprim
sulfametoxazol
forte1tableta
cada12horaspor
14dasluegodela
exposicin
Noclaradebidoa
enfermedad
asintomticaen
adultos.Puedeser
consideradaen
personalcon
contactodirecto
consecreciones
respiratorias
(reanimacin,
intubacin,
aspiracindeTOT,
laringoscopa,
examenoaseo
bucal)

Meningococo Rifampicina600
mgoralcada12
horaspor2daso
ciprofloxacina500
mgoralenuna
dosis.Alternativa:
Ceftriaxona250mg
IMenunadosis
Enpersonalde
saludquetuvo
contactodirecto
consecreciones
respiratoriasysin
barrerasde
proteccin
(reanimacin,
intubacin,
aspiracindeTOT,
laringoscopa,
examenoaseo
bucal)
Encasode
embarazooptar
porCeftriaxona
250mgIMporuna
vez.

VirusVaricela
Zoster
VZIG(suero
hiperinmunepara
virusVaricella
Zoster):
125UIIMcada
10Kgen<50Kg
Si>60Kg:625UI
IM
Sloenpersonal
inmunosuprimido
(porej.
Corticoides)queno
tenga
antecedentesde
infeccinprimaria
oherpeszostere
idealmentecon
demostracinde
serologaIgG
especficanegativa
Hasta96horasde
exposicin

Tuberculosis. El manejo del personal que consulta por exposicin a un paciente con tuberculosis debe
incluirdatossobrelacondicinbaciliferadelpacientefuente(nosedebenincluircasosdetuberculosisno
pulmonar y no bacilfera), los das de tratamiento ya recibidos (la contagiosidad disminuye con el
tratamiento) y por el estado de inmunizacin BCG del funcionario. El manejo de estos casos
habitualmente incluye slo el seguimiento clnico con deteccin de sntomas, radiografa de trax y
baciloscopa. Debido al amplio uso de la vacuna BCG en Chile, el anlisis de un prueba de tuberculina
(PPD) es difcil. Algunos autores sostienen que una prueba hiperrgica (>15 mm) podra indicar
enfermedadactiva.Noobstanteunresultadonegativoopositivonoimplicaenfermedad.
Varicela. La transmisin de este agente al personal de salud se descarta si el funcionario presenta
antecedentes claros de primoinfeccin por este virus o antecedentes de herpes zoster. La posibilidad de
transmisinhaciaelpersonaldesaludmayorde30aosesimprobable,anenausenciadeantecedentes
deprimoinfeccindebidoalaposibilidaddeunaseroconversinasintomticaantigua.Lasconsecuencias
deuninfeccinactivasonespecialmenteimportantesenmujeresjvenesembarazadassusceptiblesoen
personasjvenesinmunosuprimidassinantecedentesdeinfeccin.Enestoscasosserecomiendasolicitar
siesposibleanticuerposparademostrarexposicinpreviaeinmunidad.
Se debe recordar que los funcionarios que presentan una infeccin activa por varicela tienen
exclusinabsolutadellugardetrabajo,laqueperdurahastaquetodaslascostrasestnsecas.

Endocarditisinfecciosa.

LaE.I.esunacondicinmrbidadealtaletalidad.Eldiagnsticoprecoz,eltratamientoefectivoyelmanejo
oportunodelascomplicacionessonesencialesparalasobrevidadelpaciente.
Patogenia
Dosprocesosparticipanenlagnesisdelamayorpartedeloscuadrosdeendocarditisinfecciosa.
Enprimerlugarserequiereunasuperficieendocrdicaalteradaquefacilitelacolonizacinbacterianayen
segundo lugar se requiere de ciertas propiedades microbiolgicas que permitan la adherencia de las
bacteriassobreestasuperficie.
Lasuperficiealteradapuedesurgirgraciasalaexistenciadeflujosturbulentostalcomoseobserva
en casos de insuficiencias valvulares, comunicaciones entre 2 cmaras, shunts o prtesis vasculares, o
alternativamentecomoconsecuenciadeprocesospatolgicoscomolafiebrereumticaquedaanenforma
permanentelasuperficieinternadelcorazn.
Los microorganismos tpicamente asociados a endocarditis corresponden a aquellos que poseen
propiedades especiales de adherencia que facilitan la colonizacin y permanencia en la vlvula cardiaca.
Entre ellos destacan los estreptococos del grupo viridans, S. aureus, Enterococo, Streptococcus bovis y los
integrantesdelgrupoHACEK(vermsadelante).
En la mayor parte de los casos coexiste una superficie alterada y un microorganismo con
propiedades de adherencia, sin embargo en ocasiones, la endocarditis puede emerger sin una condicin
cardiacapreexistente(porejemploporS.aureus)
Luegodelacolonizacininicial,seproduceeldesarrollodeuntrombolocalquetienelacapacidad
decrecerpormayordepsitolocaldefibrina.Estalesin(ovegetacin)notieneirrigacinpropiayprotege
a la masa microbiana de ser alcanzada por los compuestos antimicrobianos. La esterilizacin de esta masa
requiere por lo tanto, terapias en altas dosis para facilitar la difusin de la droga y una prolongacin que
permitalaerradicacinmicrobiolgica.

FactoresdeRiesgo
Una serie de condiciones facilitan la colonizacin de la superficie endocrdica y el desarrollo de
endocarditisinfecciosa.Estosfactorespuedenseridentificadosenlamayorpartedelospacientesafectados
yparticipanyaseaporqueproveenunasuperficiealteradaasociadaaflujosturbulentosoporquepermiten
laexposicincontinuadelpacienteadiferentesmicroorganismos.(Tabla1).

Tabla1.Factoresderiesgodeendocarditisinfecciosa.
Factor Ejemplosycomentarios
Cardiopatapreexistente Constituyeelfactormsprevalente,presenteendos
terciosdeloscasos.Incluyecardiopatascongnitas,
cardiopatareumtica(endeclinacin),lesiones
degenerativas(enaumentoporenvejecimientodela
poblacin),prolapsomitralconinsuficienciay
miocardiopatas.
Prtesisvalvular Enincrementoydedifciltratamiento.La
colonizacinpuedeocurrirenelperodo
periquirrgico(habitualmenteporagentes
multiresistentes)oenformatarda(poragentes
comunitarios.Lamayorparterequerircirugacomo
partedeltratamiento
HistoriapreviadeEndocarditisinfecciosa Elriesgodereinfeccinenpacientesnousuariosde
drogasintravenosasbordeael5%yocurreporla
persistenciadelacondicinderiesgo.
Usodedrogasendovenosas PocoimportanteenChile.DeterminaE.I.devlvulas
derechas,manifestacionesemblicaspulmonares,
agentescaractersticos(S.aureus,levaduras,bacilos
Gramnegativos)yseasocianaunmejorpronstico
queelresto.
Catteresintravasculares Mltiplesformasdecateterismointravascular
puedengeneraresteriesgoincluyendoCVC,
catteresdehemodilisis,denutricinparenteralo
catteressubcutneospermanentes.Explicalos
casosdeE.I.nosocomialyseasociahabitualmentea
S.aureusoestafilococoscoagulasanegativos.

DiagnsticodeE.I.
Las manifestaciones clnicas de la E.I. son variables y se requiere de una estrategia sensible y
especfica para su reconocimiento. Actualmente se utilizan los criterios de la Universidad de Duke
disponibles desde 1994. Estos criterios combinan parmetros microbiolgicos o clnicos con parmetros
ecocardiogrficosycataloganalospacientesenaquellosconEIdefinida,E.I.posibleycasosrechazadosde
E.I.(tabla2).

Tabla2.CriteriosclnicosdelaUniversidaddeDukeparaeldiagnsticodeE.I.
Endocarditisinfecciosadefinidaoestablecida
- criteriospatolgicos
- microorganismos demostrados por cultivo o en un estudio histolgico de una vegetacin, de una
embola,deunabscesoo
- evidencia de una vegetacin o absceso intracardaco, confirmado por histologa y que demuestra
endocarditisactiva
- criteriosclnicos(segnlistadoentabla2)
- 2criteriosmayoreso
- 1criteriomayory3menoreso
- 5criteriosmenores
Endocarditisinfecciosaposible
- HallazgosconsistentesconE.I.quenocumplencriteriosdefinidosoderechazo
Endocarditisinfecciosarechazada
- Diagnsticoalternativoevidentequeexplicalasmanifestacionesclnicas
- Resolucindelossntomasdurantelosprimeros4dasdeterapiaantibiticao
- AusenciadeevidenciapatolgicadeE.I.encirugaoautopsialuegode4dasdeterapia

Se debe recalcar que los criterios diagnsticos discriminan entre el hallazgo de agentes tpicos de
E.I. de aquellos que pueden ser identificados por diseminacin secundaria desde otros focos tales como
bacilosGramnegativosentricosonofermentadores.Enelprimercaso,lapresenciadeestosagentesen2
o ms hemocultivos establece un criterio mayor, aunque en el caso de S. aureus o Enterococcus sp. para
tenerpesodiagnsticoesnecesarioqueseanidentificadossinunfococlnicoalternativoyadquiridosenla
comunidad (tabla 3). De la misma manera, slo ciertos hallazgos ecocardiogrficos tienen un peso
diagnsticodefinidoyelloscorrespondenaladeteccindevegetacionesvalvularesoendocrdicasmurales,
abscesosvalvularesodehiscenciarecientedeunaprtesisvalvular.
Los criterios de la U. de Duke tienen una mejor sensibilidad que criterios previos disponibles. El valor
predictivonegativodeunaE.I.rechazadaesdeun98%yunaespecificidaddeun99%.

Sobreelestudioecocardiogrfico.
Ante la sospecha de E.I., se recomienda efectuar un ecocardiograma doppler color transtorcico (ETT). La
ETTesunprocedimientorpido,seguroydealtaespecificidadparadetectarvegetaciones(98%),aunquesu
sensibilidad global es de un 60% aproximadamente. Las vegetaciones >2 mm de dimetro, especialmente
aquellasubicadasenelladoderecho,sonfcilmentedetectadasporunaETT.
Enaproximadamenteun20%deloscasos,laexploracinmedianteETTserinadecuadadebidoaobesidad,
EPOC o deformaciones anatmicas de la pared torcica. La sensibilidad del ETT es adems limitada para
identificarabscesosdelanillovalvular,endocarditissobrevlvulaprotsicaoperforacindelosvelos.Por
ello, la ETT no permite descartar la existencia de E.I. o la existencia de complicaciones asociadas a E.I.
cuando existe una alta sospecha para este diagnstico. En contraste, cuando la sospecha es baja, un
resultadonegativopermiterazonablementedescartareldiagnstico.

Tabla 3. Definicin de trminos usados en los criterios de la Universidad de Duke para el diagnstico de
E.I.
Criteriosmayores
1.HemocultivospositivosparaE.I.
A.Microorganismostpicosenalmenos2hemocultivosseparados
Streptococcusdelgrupoviridans,StreptococcusbovisogrupoHACEKo
EnterococooStaphylococcusaureusadquiridoenlacomunidadenausenciadeunfocoprimarioo
B. Microrganismos no tpicos pero consistentes con E.I. por hemocultivos persistentemente positivos
definidospor:
2omshemocultivospositivosseparadospor12omshoraso
3 de 3 hemocultivos positivos o la mayor parte de 4 o ms hemocultivos positivos donde el primero y el
ltimohansidotomadosconmsde1horadediferencia.
2.Evidenciadecompromisoendocrdico
A.EcocardiografapositivaparaE.I.definidacomo:
i) masa oscilante intracardaca sobre una vlvula o estructura de sostn, en el trayecto de un jet de
regurgitacin,osobrematerialimplantado,enausenciadeunaexplicacinanatmicaalternativao
ii)abscesoo
iii)dehiscenciarecientedevlvulaprotsicao
B.Nuevainsuficienciavalvular(noincluyedeteriorodeunainsuficienciaprevia)

Criteriosmenores
1.Factorpredisponente:cardiopatapredisponenteousodedrogasendovenosas
2.Fiebre:temperatura>38C
3.Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos spticos pulmonares, aneurisma mictico,
hemorragiaintracraneal,hemorragiasconjuntivalesylesionesdeJaneway
4.Fenmenosinmunolgicos:glomerulonefritis,ndulosdeOsler,manchasdeRothyfactorreumatoideo
5.Evidenciamicrobiolgica:hemocultivopositivosincumplircriteriosmayoresoevidenciaserolgicadeuna
infeccinactivaconunorganismoconsistenteconE.I.
6.Hallazgosecocardiogrficos:hallazgosconsistentesconE.I.sincumplircriteriosmayores

Laecocardiografanoslopermitedetectarvegetacionessinoquetambincaracterizarlesionesvalvularesy
suseveridadhemodinmica.TambinestilenlaevaluacindelasposiblescomplicacionesdelaE.I.yenel
seguimientodelospacientes.
El ecocardiograma transesofgico (ETE) est recomendado en caso de vlvulas protsicas, ante un
examen transtorcico inadecuado o no diagnstico o en pacientes con alto riesgo de complicaciones
asociadas(Tabla4).TieneunamejorsensibilidadqueelETTparadetectarvegetacionesycomplicaciones.

Tabla4.Recomendacionessobreelestudioecocardiogrficotransesofgicoenpacientesconsospechade
E.I.
- EnpacientesconlimitacionesasociadasaEPOC,obesidadoalteracionesanatmicas
- CuandolaETTnoesconcluyente
- EncasodeETTnegativoconaltasospechaclnicaE.I.
- EnpacientesconaltoriesgodecomplicacionesasociadasaE.I.
- Prtesisvalvular
- Endocarditisinfecciosadelladoizquierdo
- EndocarditisinfecciosaporStaphylococcusaureus
- Endocarditisporhongos
- Antecedentesdeendocarditis
- Sntomasclnicosprolongados(>3meses)
- Cardiopatacongnita
- Pobrerespuestaclnicaalaterapiaantimicrobiana
Sobreeldiagnsticomicrobiolgico
Recomendaciones estadounidenses indican efectuar3pares de hemocultivos para ladeteccin de
E.I.,cadaparconstituidoporunfrascoparaagentesaerbicosyanaerbicos.Unrecienteconsensosobreel
temaennuestropas(Puertovaras,2005)sealaquesedebentomar2frascosdehemocultivoscon20
mL de sangre cada uno y estos deben repetirse a las 24 horas si an persisten negativos. El volumen de
sangre(20mL)esmayoralconvencionalydebeseradvertidoalequipodeenfermera.Ellaboratoriodebe
recibirunavisosobrelasospechadeE.I.ylasmuestrasdebenincubarsepor2a3semanasenestoscasos.Si
no hay crecimiento, las muestras deben ser subcultivadas a los 7 y 14 das y si al final del perodo de
observacin an no se ha identificado un agente se debe sembrar con la muestra una placa de agar
chocolate e incubar en ambiente rico en CO2 para facilitar el crecimiento de agentes fastidiosos. La
incorporacindetincionesespeciales,comonaranjadeacridina,puedemejorarlatasadeidentificacinen
ausenciadecrecimiento.Lasolicitudmasivadehemocultivosnoaumentaelrendimientodiagnstico
Un porcentaje de los casos de E.I. se presenta sin cultivos positivos. La primera causa de este
fenmenocorrespondealusopreviodeantibiticos,losquepuedenreducirlasensibilidaddeesteexamen
en un 30 a 40%. El efecto ser ms acentuado en aquellos casos donde se han utilizado terapias ms
prolongadas. Para mejorar la sensibilidad y siempre cuando sea posible, se debe suspender el esquema
antimicrobianoyrecultivaralpacienteluegodeunperododeventanade2a4das.OtrascausasdeE.I.con
cultivosnegativossonatribuiblesadeficienciastcnicasdelestudiomicrobiolgicooalaexistenciadecasos
poragentesnobacterianos(hongos),anaerobios,grmenesfastidiososoagentesinusuales.Partedeestas
etiologaspuedenseridentificadasconlosnuevosmtodosautomatizadosdecultivo.
Los principales agentes etiolgicos identificados se sealan en la tabla 5 y corresponden a
Streptococcidelgrupoviridans,S.aureus,Streptococcideotrasespecies,Staphylococcicoagulasanegativos
yenterococo.

Tabla5.PrincipalesagentesetiolgicosdeE.I.enChile.
Agenteetiolgico Frecuenciadocumentada(rangoen%)
Streptococcusgrupoviridans 13,2 30,8%
Staphylococcusaureus 11,6 17,8%
Otrosestreptococos 5,4 15,7%
Enterococo 1,6 10,3%
Staphylococcuscoagulasanegativos 9,7 10,1%
BacilosGramnegativos 7,0 8,6%
HACEK* 0,8 3,2%
Anaerobios 1,6%
Hongos 0,5%
Concultivosnegativos 27,5 46,5%
Fuente: Oyonarte M, et al, Rev. Med. Chile 1997; 125:165173 y Braun S, et al, Rev. Med. Chile 2000;
128:708720
*: Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingellaspp.
El diagnstico de E.I. por agentes no tradicionales requiere cultivos especiales y/o estudios
serolgicoscomplementarios.EstosltimossonimportantesparaapoyareldiagnsticodeE.I.porCoxiella
burnetti,Legionellasp,Brucellasp,BartonellaspoChlamydiasp.
Otrosestudiosnecesarios
LospacientesconsospechadeE.I.debenserevaluadosconexmenescomplementariosademsde
losestudiosmicrobiolgicosyecocardiogrficos.Enlatabla6semencionanestosestudios.
Los valores de protena C reactiva pueden ser monitorizados para evaluar la respuesta clnica del
paciente.Nodebenserusadosparaundiagnsticodiferencial.

Tabla6.EstudioscomplementariosenpacientesconsospechadeE.I.
Parmetro Comentarios
Derutina
Hemogramaysedimentacin Permite detectar anemia, la posibilidad de E.I. con
VHSnormalesremota.
ECG Permite detectar alteraciones de conduccin que
sugierenlesindelanillovalvular
RadiografadeTrax Permite evaluar insuficiencia cardaca o detectar
embolas spticas pulmonares asociadas a E.I.
derecha
Examendeorina Permite detectar el agente en ocasiones,
glomerulonefritis,infartosemblicos,etc.
Estudiosopcionales
ComplementosricoC3yC4,factorreumatoideo Complementa estudio de glomerulonefritis
hipocomplementmica, deteccin de fenmenos
inmunolgicosasociados
TACabdomenconysincontraste Evaluacin ante sospecha de infartos o abscesos
esplnicosorenales,embolas.
TACcerebralconysincontraste Evaluacin de eventos emblicos cerebrales,
hemorragias,etc.
Angiografacerebralde4vasos Evaluacin ante sospecha de aneurisma mictico
intracerebral (foco neurolgico, cefalea, meningitis
asptica)
TratamientodelaE.I.
El tratamiento de esta condicin requiere a) un enfoque mdico quirrgico, b) hospitalizar al
paciente en un centro que cuente con unidad de cuidados intensivos (aunque el paciente puede
inicialmente ser tratado en sala) y acceso a ciruga cardiovascular, c) aplicar antimicrobianos con efecto
bactericidaendosismximasyporperodosprolongadosparaesterilizarlalesinovegetacinyd)detectar
ymanejarlascomplicacionesasociadas.
Algunas etiologas o condiciones no cuentan con terapias efectivas conocidas y evolucionan con
complicacionesy/orequierencardiociruga.Ellosedebealaausenciadeterapiasbactericidasefectivas,ala
toxicidad del tratamiento o al desarrollo de biopolmeros sobre la vlvula protsica que facilita la
persistenciadelagente,entreotrascausas(Tabla7).Losagentesasociadosaunamejoreficaciateraputica
corresponden a Streptococcus del grupo viridans, S. aureus sensible a betalactmicos, otras especies de
estreptococossensiblesapenicilinaeintegrantesdelgrupoHACEK.LaterapiaenloscasosdeE.I.asociados
a estafilococos resistentes a cloxacilina, coagulasa positivos o negativos, est limitada por el menor efecto
bactericidadelavancomicinaencomparacinconlacloxacilinayporqueunporcentajedelosaislamientos
estoleranteaesteglicopptido,generandoslounefectobacteriosttico.Laterapiaenloscasosasociados
a enterococo est limitada por la necesidad de obtener una terapia sinrgica entre betalactmicos y
aminoglicsidos para lograr efecto bactericida, una combinacin que no siempre es posible debido a la
resistenciaaisladaocombinadaaestoscompuestos(Tabla7).

Tabla 7. Agentes etiolgicos asociados a una menor respuesta clnica o fracaso teraputico en pacientes
conE.I.
Agente Causaspotenciales
Staphylococcuscoagulasanegativos Resistencia a cloxacilina, multiresistencia y/o
desarrollo de biopolmeros (slime) sobre superficie
valvularprotsica
Staphylococcusaureusresistenteacloxacilina Multiresistencia y/o desarrollo de biopolmeros
sobresuperficievalvularprotsica
Enterococo Terapia sinrgica bactericida no siempre posible por
resistenciaaisladaocombinadaabetalactmicosy/o
aminoglucsidos.
Hongos Terapias fungicidas de elevada toxicidad
(anfotericina B) y desarrollo de biopolmeros sobre
superficievalvularprotsica
Bacilosgramnegativosentricosonofermentadores Multiresistencia y/o desarrollo de biopolmeros
sobresuperficievlvularprotsica
Esquemasteraputicosantimicrobianos
LospacientesafectadosporE.I.debensertratadosconesquemasteraputicosestandarizados,que
sintetizan la experiencia clnica mundial y la mejor eficacia posible conocida (Tablas 8 a 10). Esta seccin
contieneslorecomendacionesparaeltratamientoparacasosdeE.I.devlvulanativaporlosagentesms
frecuentementeinvolucrados.Latotalidaddelasrecomendacionespuedeserencontradaenpublicaciones
de consenso (JAMA 1995; 274:17061713). Las recomendaciones ms establecidas para un tratamiento
quirrgicosepresentanenlatabla11.

Tabla8.Endocarditisinfecciosaenvlvulanativaporagentedesconocidoaanteesperadehemocultivos.
NOTA: Si el paciente no tiene gran compromiso del estado general y el diagnstico no es muy probable,
puedeoptarseporlaesperadelosestudiosbacteriolgicos.
Esquema DosisyVa
Biasociado Penicilina G sdica 20 M U/da IV en 6 dosis o
Ampicilina12g/daIVen4dosisMSgentamicina1
mg/Kgcada8horasIV
Triasociado
Considerar Cloxacilina especialmente en casos de
evolucin aguda, presencia de focos metastsicos,
abscesodelanillovalvular,trastornosdeconduccin
AV o focos de entrada propios de Staphylococcus
aureus.
IdemalanteriorasociandoCloxacilina12g/daIVen
4dosis.

EnalrgicosaPenicilina Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV ms

Gentamicina1mg/Kgcada8horasIV.
Esquema de tratamiento en casos con cultivos
negativos
Mantener Penicilina o Ampicilina por 6 semanas y
Gentamicinapor2semanas

Tabla9.EndocarditisdevlvulanativaasociadaaStreptococcusdelgrupoviridans
Antibitico Dosisyva Duracin(semanas) Comentarios
PenicilinaG 1218 M U/da en6dosis
IV
4 Terapia preferencial en
pacientes mayores de 65
aos o con trastornos
auditivosorenales
Ceftriaxona 2g/daIVoIM(*)enuna
dosis
4
PenicilinaG
Ms
Gentamicina
1218MU/daen6dosis
1mg/Kgcada8horasIV
2

2
Esquema de eleccin
para pacientes NO
susceptiblesdepresentar
reacciones adversas a
aminoglucsidos. Acorta
estadahospitalaria.
Vancomicina 30 mg/Kg/da IV en dos
dosisiguales(**)
4 La terapia con
vancomicina est
recomendada para
pacientes alrgicos a la
penicilina
*:Inyeccindolorosa;**:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.

Tabla10.EndocarditisdevlvulanativaasociadaaStaphylococcusaureussensibleacloxacilina.
Antibitico Dosisyva Duracin(semanas) Comentarios
Enpacientesnoalrgicos

Cloxacilina
Usooptativoadicionalde
aminoglucsidos
3gcada6horasIV

1mg/Kgcada8horasIV
(gentamicina)
46

slo3a5das
Elbeneficioadicionalde
losaminoglucsidosno
hasidoestablecido
Enpacientesalrgicos
Cefazolina
Usooptativoadicional
deaminoglucsidos
2gcada6horasIV
1mg/Kgcada8horasIV
(gentamicina)
46
slo3a5das
Lascefalosporinasdeben
serevitadasenpacientes
conalergiadetipo
anafilctica
Vancomicina

30mg/Kg/daIVendos
dosisiguales(*)
46 Recomendada
especialmentepara
pacientesconalergiade
tipoinmediataala
penicilina
*:nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.

Tabla11.IndicacionesquirrgicasenEndocarditisinfecciosaenvlvulanativa
Indicacionesmsestablecidasyconsensuadas
- Insuficienciacardacadirectamenterelacionadacondisfuncinvalvular
- Infeccinpersistenteonocontroladaapesardeuntratamientoantimicrobianoapropiado
- Embolarecurrenteenpresenciadegrandesvegetaciones
Indicacionesrelativasenpacientesseleccionados
- Evidenciadeabscesoanularoarticoodeaneurismaopseudoaneurismasinusaloartico
- Endocarditisporhongos
- Infeccin con microorganismos altamente resistentes con pobre respuesta a la terapia
antimicrobianayenpresenciadedisfuncinvalvular
- Recadaapesardeuntratamientoapropiado
- Persistenciadefiebrealos10dasdetratamientoapesardehemocultivosnegativos

Esquemasprofilcticosparaendocarditisinfecciosa
El uso de estos esquemas requiere primero identificar si existe una condicin de riesgo, luego
identificarsiserealizarunprocedimientoderiesgoyfinalmenteaplicarunesquemaprofilcticooportuno
si y slo si se cumplen ambas condiciones. Las condiciones de riesgo se sealan en la tabla 12, los
procedimientosderiesgoenlatabla13ylosesquemasenlatabla14Ay14B.

Tabla12.CondicionesderiesgoyprofilaxisdeE.I.
CONDICIONESDERIESGOQUEREQUIERENPROFILAXIS
ALTORIESGO
- Vlvulaprotsicadecualquiertipo
- AntecedentesdeE.I.
- Cardiopatacongnitascianticascomplejas(Ventrculonico,Fallot,transposicin)
- Comunicacininterventricular
- Coartacindelaaorta
- Enfermedadvalvularartica
- Insuficienciamitral
- SindromedeMarfan
- Catteresdealimentacinintraauriculares
- Fistulasarteriovenosas

RIESGOMODERADO
- OtrasCardiopatascongnitas
- Cardiomiopatahipertrfica
- Prolapsomitralconinsuficiencia
- Enfermedadvalvulartricuspdea
- Estenosismitral
- Enfermedadvalvulardegenerativadelanciano

CONDICIONESDEBAJORIESGOQUENOREQUIERENPROFILAXIS
- Comunicacininterauricularpermeableoreparada
- Comunicacininterventricularcorregida
- Ductusarterialpersistenteenmayoresde6meses
- Enfermedadcoronariaocirugaderevascularizacincoronariaprevia
- Prolapsomitralsininsuficiencia
- Cardiopatareumticasininsuficienciavalvular
- Placasarterioesclerticas
- InsuficienciasvalvularesmenoresporECOsinalteracinanatmica
- Marcapasosodefibriladoresimplantados

Tabla13.Procedimientosderiesgoquerequierenprofilaxis
Lugardelprocedimiento Procedimiento
DENTAL REQUIERENPROFILAXIS:
- Extracciones
- Procedimientosperiodontales
- Implantes
- Tratamientosdeendodoncias
- Colocacindecintasohiloscon
antibiticosparaaplicacinsubgingival.
- Colocacininicialdebandasortodncicas
- Inyeccinintraligamentariadeanestsicos
locales.
- Profilxisdentariaodeimplantes
osteointegradosenqueseprevea
sangramientogingival.

NOREQUIERENPROFILAXIS:
- Cuandoseusaaislacinabsolutacon
gomadique.
- Enlaremocindesutura.
- Enlaremocindeaparatosortodncicos
fijos.
- Enlosprocedimientosderadiografas
dentales.
- Enfluoracionestpicas.
- Entcnicasanestsicatronculareso
infiltrativasdeusoodontolgico.
- Enprocedimientosdeoperatoria
(eliminacindecariesyrehabilitacinde
lapiezadentariaconobturaciones).
RESPIRATORIOALTOOBAJO REQUIERENPROFILAXIS:
- Amigdalectomaoadenoidectoma
- Cirugasobremucosarespiratoria
- Broncoscopargida

NOREQUIERENPROFILAXIS:
- Intubacin,broncoscopaflexible,tubode
timpanostoma.
GASTROINTESTINAL REQUIERENPROFILAXIS:
- Escleroterapiadevricesesofgicas
- Dilatacindeestenosisesofgica
- Colangiografaretrogradaendoscpica
conobstruccinbiliar
- Cirugabiliar
- Cirugaintestinal

NOREQUIERENPROFILAXIS:
- Ecocardiografatransesofgica,
endoscopadigestivaaltasinbiopsia,
biopsiaheptica
GENITOURINARIO REQUIERENPROFILAXIS:
- Cirugaprosttica
- Cistoscopa
- Dilatacinuretral

NOREQUIERENPROFILAXIS:
- Histerectomavaginal
- PartoNormal,OperacinCesreasin
infeccin,SondaFoley,Instalacino
remocinDIU,legradoocuretaje
endometrial,esterilizacintubaria
OTROS NOREQUIERENPROFILAXIS:
- Cateterismocardaco,angioplasta
percutnea,implantedemarcapasos,
defibriladoresostents
- Biopsiacutnea,circuncisin

Tabla14A.Esquemasprofilcticosparaprocedimientosdentales,orales,respiratoriosoesofgicos.
Situacin Antibitico Esquema
Estndar Amoxicilina 2gramosoral1horaantesdel
procedimiento

Enpacienteenprofilaxismensual
parafiebrereumtica
Ampicilinao

Clindamicina
2gramosendovenosooIM30
minantesdelprocedimiento

600mgendovenoso30min
antes

Convaoralcontraindicada Ampicilina 2gramosendovenosooIM30

minantesdelprocedimiento

EnalrgicoaPenicilina Clindamicinao
Cefadroxiloo
Azitromicina
600mgoral1horaantes

2gramosoral1horaantes

500mgoral1horaantes

Alrgicoyconimposibilidadde
usarlavaoral
Clindamicinao
Cefazolina
600mgendovenoso30min
antes

1grendovenoso30minantes

Tabla14B.Esquemasprofilcticosparaprocedimientosgenitourinariosygastrointestinalesnoesofgicos
Situacin Antibitico Esquema
Pacientesdealtoriesgo AmpicilinamsGentamicina Ampicilina2gr.IMoevms
Gentamicina1,5mg/Kg30min
antesdelprocedimiento.
Alas6horas:Ampicilina1grIM
oevoAmoxicilina1gramooral

Enpacienteenprofilaxismensual
parafiebrereumtica
Idemalesquemaanterioroa
esquemasparapacientes
alrgicos
SiempreutilizarAmpicilinaIV
Idemalanterioroaesquema
parapacientesalrgicos
Pacientesdealtoriesgoalrgicos
aPenicilinas
VancomicinamsGentamicina Vancomicina1greven1hora
msGentamicina1,5mg/Kg
IM/IVcompletandoinfusin30
minantesdelprocedimiento

Pacientesconriesgomoderado AmoxicilinaoAmpicilina Amoxicilina2groral1hranteso

Ampicilina2grIM/IV30min
antesdelprocedimiento

Pacientesconriesgomoderadoy
alrgicosaPenicilinas
Vancomicina Vancomicina20mg/Kgen1hr
completandoinfusin30min
antesdelprocedimiento