(Hendaklah sampai ke JPN dalam 5 salinan) 4 minggu sebelum bertolak (Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
1. 2. 3. 5. 7. 8. 9.
Nama Pen uh: Nama-nama lain Oika ada) No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir: Pekerjaan: Alamat Pejabat Alamat Rumah: '" 6. Tempat Lahir: '" '" 4. Jantina:
JPK(P)01: '"
10. Tarikh dicadangkan berlepas ke luar negara: 11. Tarikh sampai balik ke Malaysia: 12. Nama negara yang hendak dilawati: 13. Alamat negara yang hendak dilawati: 14. Maksud (awatan (butirbutir lawatan hendaklah disertakan)
Tarikh:
. (Tandatangan Pemohon)
Tarikh:
16.
Catatan Pegawai Pelajaran Daerah (PPD): (Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)
Tarikh:
17.
Permohonan diluluskan
I tidak
Tarikh:
Catatan: