Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRANA LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS

(Hendaklah sampai ke JPN dalam 5 salinan) 4 minggu sebelum bertolak (Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

1. 2. 3. 5. 7. 8. 9.

Nama Pen uh: Nama-nama lain Oika ada) No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir: Pekerjaan: Alamat Pejabat Alamat Rumah: '" 6. Tempat Lahir: '" '" 4. Jantina:

JPK(P)01: '"

. . '" " . . '" .. , . . . . . .

10. Tarikh dicadangkan berlepas ke luar negara: 11. Tarikh sampai balik ke Malaysia: 12. Nama negara yang hendak dilawati: 13. Alamat negara yang hendak dilawati: 14. Maksud (awatan (butirbutir lawatan hendaklah disertakan)

Tarikh:

. (Tandatangan Pemohon)

15. Catatan Pengetua/Guru BesarlKetua Unit:

Tarikh:

. (Tandatangan pengetualGuru Besar/Ketua Unit)

16.

Catatan Pegawai Pelajaran Daerah (PPD): (Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)

Tarikh:

17.

Permohonan diluluskan

I tidak

diluluskan ( Pengarah Pendidikan Negeri)

Tarikh:

Catatan: