Guia Orientativa Diganostico Por Imagen

Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen
Dosis efectivas caractersticas en diagnstico por la imagen

N equivalente de RX de trax Perodo equivalente aproximado de radiacin natural de fondo
Procedimiento diagnstico Radiografas: Extremidades y articulaciones (excluda la cadera) Trax (simple, postero-anterior) Crneo Columna dorsal Columna lumbar Cadera Pelvis Abdomen UIV Esofagograma Papilla baritada esfago-gastroduodenal Trnsito intestinal Enema opaco TC de cabeza TC de trax TC de abdome o pelvis Gammagrafas: Pulmonar de ventilacin (Xe-133) Pulmonar de perfusin (Tc-99m) Renal (Tc-99m) Tiroidea (Tc-99m) sea (Tc-99m) Cardaca dinmica (Tc-99m) PET de cabeza (F-18 FDG)
<0,5 1 3 35 50 20 35 35 120 75 130 150 360 100 400 500
<1,5 das 3 das 9 das 4 meses 5 meses 2 meses 4 meses 4 meses 14 meses 8 meses 15 meses 16 meses 3,2 aos 10 meses 3,6 aos 4,5 aos
15 50 50 50 200 300 250
7 semanas 6 meses 6 meses 6 meses 1,8 aos 2,7 aos 2,3 aos
Comisin Europea Proteccin Radiolgica 118 Actualizacin, marzo 2008
Santiago de Compostela 2011
Edita: Xunta de Galicia Consellera de Sanidade Direccin Xeral de Innovacin e Xestin da Sade Pblica Ttulo: Gua orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen Reproduccin del original en ingls titulada RADIATION PROTECTION 118 Referral Guidelines For Imaging Update Mars 2008 Gua orientativa para los profesionales sanitarios que remiten pacientes a los servicios de diagnstico por imagen que implican radiaciones ionizantes Informe final para la Comisin Europea del Acuerdo de Subvencin SUBV99/134996 Tribunal universitario de la Universidad de Aberdeen Profesora Gillian Needham y Profesor Jeremy Grimshaw Direccin General de Energa y Transporte Direccin H Energa Nuclear Unidad H.4 Proteccin Radiolgica 2007 Agradecimientos: grupo de trabajo de revisin y traduccin del documento al castellano, Radilogos:
Rafaela Soler Fernndez Francisco Jos Jorge Rodrguez Adela Alonso Martn Carmen Villalba Martn Luis Puig Prez-Quevedo Jos Luis Sez Martn Vctor Armesto Prez
Mdicos de Familia:
Manuel do Muio Joga Francisco Jos Jorge Rodrguez Ana Claveria Fontan
D.L.: C 2938-2011
Presentacin
La ventaja que el uso de las radiaciones ionizantes con fines de diagnstico mdico aporta a la medicina est fuera de toda duda. Esta ventaja hace de ellas parte habitual de la prctica clnica, justificndose porque sus beneficios superan los riesgos de la radiacin. La generalizacin de su uso hace que dentro de la Unin Europea las exposiciones a radiaciones ionizantes con fines de diagnstico o tratamiento mdico sean la causa ms importante de exposicin de los ciudadanos a las fuentes artificiales de radiaciones ionizantes. La Consellera de Sanidade de acuerdo con las recomendaciones de la Directiva Europea 97/43 EURATOM del Consejo de 30 de junio de 1997, relativa proteccin radiolgica de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones mdicas, decidi adoptar medidas para que los mdicos que prescriben pruebas de diagnstico por la imagen dispongan de recomendaciones y criterios clnicos de indicacin de las mismas con el objeto de garantizar que tales exmenes sean solicitados slo cando estn debidamente justificados. Dentro de las medidas adoptadas se propuso la utilizacin do documento Proteccin Radiolgica 118. Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por la imagen publicado por la Comisin Europea en el 2000 con la finalidad de adecuar el nmero solicitudes de pruebas de diagnstico por la imagen a su necesidad, reduciendo de esta forma exposiciones innecesarias. Esta nueva edicin es una actualizacin de la publicada en el 2000 por la Comisin Europea, solo disponible en ingles en
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la pgina Web de DG TREN.H.4. por lo que para una mayor difusin entre los profesionales se afronta esta publicacin en castellano y gallego gracias al trabajo desinteresado de anlisis y traduccin de un grupo de mdicos especialistas en radiodiagnstico y mdicos de familia del Servizo Galego de Sade. Se publica bajo el titulo Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen en esta pgina web y mas adelante estar disponible como texto HTLM en la intranet de la Consellera de Sanidade y Servizo Galego de Sade y se editar en papel en formato de bolsillo.
Conselleira de Sanidade Pilar Farjas Abada
ndice
Prefacio al Documento de Proteccin Radiolgica 118 Luxemburgo, Octubre 2007 Introduccin Clasifiacacin de la evidencia Recopilacin de evidencias Directrices/Gua Por qu se necesitan directrices? De qu recomendaciones se dispone? Qu imgenes obtener? A quin estan destinadas las directrices? Utilizacin de directrices El embarazo y la proteccin del feto Optimizar la dosis de radiacin Las comunicaciones con un servicio de radiologa clnica Tcnicas de diagnstico por la imagen Tomografa computerizada (TC) Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa y la terapia mnimamente invasiva) Resonancia magntica (RM) Medicina nuclear (MN) Tratamiento por medicina nuclear Ecografa Glosario 7 9 11 12 13 13 15 16 17 17 19 21 25 26 26 28 29 30 32 32 35
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Problemas clnicos, exploraciones, recomendaciones y comentarios A. Cabeza (includa ORL) B. Cuello (para columna vanse las secciones C y K) C. Columna vertebral (para traumatismos vase la seccin K) D. Sistema Msculo-Esqueltico E. Sistema Cardiovascular F. Trax G. Sistema Gastrointestinal H. Sistema Urolgico, Genitourinario y Glndula Suprarenal I. Ginecologa y obstetricia J. Enfermedades de la mama K. Traumatismos L. Cncer M. Pediatra N. Radiologa intervencionista Seleccin bibliogrfica 38 52 58 68 84 94 100 128 142 148 156 184 210 234 253
Prefacio al documento de Proteccin Radiolgica 118 Luxemburgo, Octubre 2007

La Comisin Europea ha publicado una gua orientativa para uso de los profesionales de la salud (Proteccin Radiolgica 118) con directrices para la remisin de pacientes para la realizacin de pruebas de diagnstico por imagen. La gua demostr ser de gran valor para asegurar que las indicaciones estn justificadas, en aplicacin de los artculos 3.1 y 6.2 de la Directiva del Consejo 97/43/EURATOM sobre la proteccin sanitaria de individuos contra los peligros de las radiaciones ionizantes en lo referente a la exposicin mdica. Este documento fue publicado en el ao 2000. Sin embargo, teniendo en cuenta los constantes progresos tcnicos, es necesario realizar una actualizacin peridica de esta gua. Tal actualizacin fue preparada en 2003 bajo el contrato con referencia SUBV. 99/134996 (realizado entonces con la Direccin General de Medioambiente y ahora bajo la responsabilidad de la Direccin General de Energa y Transporte). Aunque muchos expertos de Europa estuvieron implicados en este proyecto, lo que debera asegurar la calidad de la actualizacin de la gua, determinadas circunstancias impidieron su rpida finalizacin y publicacin. Esta es la razn por la cual este documento aparece solamente en nuestra pgina web, al tiempo que se est preparando una nueva actualizacin. Esta nueva versin
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est solo disponible en ingls, mientras que el de Proteccin Radiolgica 118 haba sido publicado en forma de folleto en 11 idiomas. Hasta que se lleve a cabo la publicacin de una nueva actualizacin de la gua 118 esperamos que muchos usuarios se beneficien de esta versin intermedia.
A. Janssens Director de la Unidad DG TREN.H.4 Proteccin Radiolgica.
Introduccin
Estas ditrectrices han sido elaboradas para ayudar a los mdicos solicitantes de exploraciones radiolgicas a hacer un mejor uso del Servicio de Radiologa Clnica. Las Guas se han diseado para asimilar, evaluar e implementar las evidencias cada vez mayores y las opiniones sobre las mejores prcticas en la actualidad. La Directiva del Consejo de la Unin Europea 1997/43/Euratom declar que los Estados miembros promovern el establecimiento y la utlizacin de niveles de referencia de diagnstico para exmenes de radiodiagnstico y la disponibilidad de guias a estos efectos. Las presentes directices pueden ser utilizadas con ese fin. El uso continuado de este tipo de recomendaciones puede llevar a una reduccin en el nmero de derivaciones y tambin a una reduccin en la exposicin a radiacin mdica [1-5]. Sin embargo, el objetivo primordial de las guas es mejorar la prctica clnica. Estas directrices funcionan mejor si se utilizan como parte del dilogo entre clnicos y radilogos, as como en el proceso de evaluacin. Las guas van dirigidas a todos los mdicos solicitantes. La metodologa de elaboracin reduce al mnimo la especificidad del contexto: debera ser relevante y valorable en la Comunidad Europea e internacionalmente. El proceso editorial fue emprendido por la Dra. Gillian Needham (Aberdeen), el Dr. Iain McCall (Stoke-on-Trent), y el Dr. Mike Dean (Shrewsbury), apoyados por el European Guideline Development Steering Group (vase pag. 3), y los procesos de bsqueda bibliogrfica, valoracin crtica, sntesis y evaluacin fueron realizados por Grupos de Inters Especial europeos y britnicos (SIGs) y sociedades de especialistas (ver
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apndice). El Sr. Chris Squire (oficial clnico de evaluacin del RCR) seleccion el grupo de recogida de evidencias. El Sr. Barry Wall, de la Junta Nacional de Radioproteccin, aport sus conocimientos sobre datos de dosimetra y su valoracin.
El grupo de desarrollo de estas recomendaciones (The Guidelines Development Steering Group) est formado por: Gillian Needham (Presidenta) Wolfgang Becker (EANM, hasta febrero 2002) Fritz Crstens (EANM, desde febrero 2002) Hans Ringertz (EAR) Antonio Cuocolo (UEMS, rea de medicina nuclear) Bruno Silberman (UEMS, rea de radiologa) Peter Armstrong (PRCR, hasta septiembre 2001) Martin Eccles (metodologa de las directrices, Universidad de Newcastle) Iain McCall (decano, Facultad de Radiologa Clnica, RCR, hasta septiembre 2001) Mike Dean (decano, Facultad de Radiologa Clnica, RCR, desde septiembre 2001) El grupo de trabajo (Aberdeen) est formado por: Gillian Needham Jeremy Grimshaw (hasta septiembre 2001) Miriam Brazzelli (hasta diciembre 2001) Margaret Astin Jill May El grupo de trabajo de RCR est formado por: Gillian Needham Iain McCall Mike Dean (desde septiembre 2001) Nan Parkinson John Vandridge-Ames Niree Phillips (hasta junio 2001) Gillian Needham en nombre de The Guidelines Steering Group
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Clasificacin de la evidencia
La clasificacin de los niveles de evidencia se ha traducido en grados de recomendacin en base al sistema desarrollado por la Agency for Health Care Policy and Research del Departamento de Salud de los EEUU [6-7]). Los niveles son: [A] Estudios diagnsticos de alta calidad en los cuales una prueba es comparada de forma ciega e independiente con un estndar de referencia en un espectro apropiado de pacientes. Revisin sistemtica y metaanlisis de estudios de alta calidad. Guas de prctica clnica diagnsticas/reglas de decisin clnica validadas.
[B]
Estudios de comparacin ciega e independiente del nuevo test y el estndar de referencia en un grupo de pacientes no consecutivos o en un grupo limitado de pacientes. Estudios en los que el estndar de referencia no fue realizado en todos los sujetos. Revisiones sistemticas de tales estudios. Guas de prctica clnica diagnsticas o reglas de decisin clnicas no validadas.
[C]
Estudios en los que el estndar de referencia no era objetivo.

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Estudios en los cuales la comparacin entre la nueva prueba experimental y el estndar de referencia no era ciega o independiente. Estudios en los que los resultados de la prueba, tanto positivos como negativos, fueron verificados usando diferentes estndares de referencia. Estudios realizados en un grupo no adecuado de pacientes. Opiniones de expertos.
Recopilacin de evidencias
Los procesos de recopilacin, sntesis y clasificacin de la evidencia, elementos de crucial importancia para disear correctamente las directrices, han sido llevados a cabo por unos 200 radilogos de toda la Comunidad Europea. Este trabajo de colaboracin, desarrollado por los Grupos de Inters Especial europeos y britnicos y las sociedades, ha sido apoyado por equipos de desarrollo de directrices en Londres (ubicados en el RCR) y Aberdeen (ubicados en la unidad de investigacin de servicios mdicos de la Universidad de Aberdeen). Al comienzo del proyecto, se llev a cabo un perodo de formacin de los participantes en el proceso de desarrollo de directrices. Aunque para la elaboracin de este documento se realizaron consultas por toda Europa y el Reino Unido (vase apndice) y se aplic metodologa basada en la mejor evidencia, habr algunas decisiones que no concordarn con la prctica local. En ocasiones las evidencias han sido contradictorias, lo que ha hecho necesaria la bsqueda de un acuerdo y de una interpretacin. Agradecemos el envo de
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comentarios referenciados con el fin de seguir desarrollando esta gua de orientacin.
Directrices/Gua
Como parte de este proyecto, se ha desarrollado una estrategia de bsqueda de un patrn oro para las pruebas de diagnstico por la imagen, y se ha analizado la viabilidad de establecer un registro de estudios exhaustivo. En el momento de la publicacin seguimos contando con el Guideline Development Steering Group para la direccin estratgica y con los Grupos de Inters Especial europeos y britnicos para el contenido detallado.
Por qu se necesitan directrices?

Las pruebas complememtarias son tiles si el resultado positivo o negativo- contribuye a modificar la actitud diagnstico-teraputica del clnico o confirmar su diagnstico. Muchas pruebas radiolgicas no cumplen estos cometidos y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiacin [14]. Las causas principales de utilizacin innecesaria de la radiologa son: 1. Repetir pruebas que ya se han hecho, por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. LE HA HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar conseguir las radiografas existentes, por todos los medios. A este respecto, la digitalizacin y transmisin electrnica de datos informatizados ayudar en los prximos aos cada vez ms.
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2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarn la atencin al paciente, bien porque los hallazgos positivos que se espera obtener suelen ser irrelevantes (como por ejemplo una medulopata degenerativa, que es tan normal como tener canas a partir de cierta edad), o por el carcter altamente improbable de un resultado positivo. LAS NECESITO? 3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia, concretamente, antes de que la enfermedad pueda evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. LAS NECESITO AHORA? 4. Pedir pruebas inadecuadas. Las tcnicas de diagnstico por imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiologa clnica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas . SON ESTAS LAS PRUEBAS MS ADECUADAS? 5. No proporcionar la informacin clnica necesaria o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una tcnica inadecuada, por ejemplo, que se omita una proyeccin que pudiese ser fundamental. HE EXPLICADO BIEN EL CASO? 6. Exceso de pruebas complementarias. Unos mdicos recurren a las pruebas complementarias ms que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. SE ESTN REALIZANDO DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? .
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De qu recomendaciones se dispone?
Para algunas situaciones clnicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices/gua lo siguiente: Indicaciones sistematizadas para ayudar a mdicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clnicas especficas [Field y Lohr, 1992, 15]. Como vemos, una gua no es una imposicin rgida en la prctica mdica, sino un concepto de prcticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por eso, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el ignorarlas. Ningn conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que usted deber comentar cualquier problema con los radilogos. La elaboracin de guas se ha convertido, de algn modo, en una ciencia, y van apareciendo muchas publicaciones en esta materia en constante cambio. Concretamente, los expertos han elaborado una metodologa detallada sobre cmo desarrollar, modificar y evaluar guas [8, 15-21]. Si se sigue dicha metodologa, la elaboracin de cada gua con base cientfica slida constituye una tarea acadmica de gran envergadura. Para los 331 problemas clnicos que se tratan en esta publicacin, esta inversin de tiempo y recursos resulta poco prctica. No obstante, en la preparacin de estas recomendaciones se han hecho importantes esfuerzos por garantizar la metodologa de elaboracin de guas. Concretamente la estrategia de bsqueda, la revisin exhaustiva de la literatura cientfica y la lectura crtica de la misma se ha llevado a cabo por parte de expertos pertenecientes a Grupos de Inters Especial. El Real Colegio de Radilogos dispone de un archivo de las referencias sobre las que se basan las
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afirmaciones realizadas en este texto. El personal sanitario de otras especialidades y los representantes de los pacientes han tenido la ocasin de exponer sus puntos de vista. Adems, se ha instado a diversas sociedades y grupos europeos a comentar puntos concretos, polticas locales y otras materias relacionadas. Se ha mantenido, adems, un continuo dilogo con otros grupos profesionales, incluyendo a representantes de los pacientes, asociaciones de profesionales y sociedades europeas de especialistas, y a todos los Colegios Mdicos (vase el apndice).
Para algunas situaciones clnicas, como por ejemplo el papel de la ecografa en un embarazo sin complicaciones, hay datos contradictorios entre el gran nmero de excelentes publicaciones cientficas. Por eso, no se dan recomendaciones categricas, y el grado de indicacin es C. Obsrvese, adems, que existen muy pocos estudios con distribucin aleatoria para comparar diversos procedimientos radiolgicos de diagnstico, tanto por la dificultad de su realizacin como porque puede no obtenerse la aprobacin del Comit de tica.
Qu imgenes obtener?
Todos los servicios de diagnstico por imagen deberan disponer de protocolos para cada situacin clnica habitual. Por ello, no se dan recomendaciones categricas al respecto. Recurdese nicamente, que hay que optimizar todas las exploraciones para obtener la mxima informacin con la mnima radiacin. Es importante tener en cuenta esto, porque la imagen obtenida puede no ser la que el mdico solicitante esperaba.
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A quin estan destinadas las directrices/gua?

Se pretende que de esta Gua se sirvan todos los profesionales sanitarios que solicitan exploraciones, sobre todo y en particular a los mdicos generales y de primaria. En un hospital sern tiles, sobre todo, para los mdicos recien llegados. Muchos hospitales entregan una copia a cada nuevo mdico residente con el fin de fomentar las prcticas clnicas correctas. El nmero de pruebas complememntarias de que pueden disponer los distintos profesionales sanitarios tiene que determinarse en colaboracin con los especialistas locales de radiologa y de medicina nuclear teniendo en cuenta los recursos existentes. Las recomendaciones tambin sern tiles para los interesados en la auditora de los criterios de remisin de un servicio y de su carga de trabajo [13].
Utilizacin de directrices/gua
Esta Gua pone de relieve, principalmente, mbitos difciles o controvertidos. Las pginas constan de cinco columnas: en la primera, se presenta la situacin clnica que requiere exploracin; en la siguiente, se enumeran algunas posibles tcnicas de diagnstico por imagen; en la tercera, se expone la recomendacin, y el grado de evidencia, sobre si la exploracin es adecuada o no; la cuarta ofrece comentarios explicativos; y la quinta muestra el nivel de exposicin a la radiacin que lleva consigo. Las recomendaciones utilizadas son: 1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba complemetaria contribuir muy probablemente a
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orientar el diagnstico clnico y el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba solicitada por el clnico; por ejemplo, una ecografa en lugar de una flebografa en caso de una trombosis venosa profunda. 2. Exploracin especializada. Se trata de pruebas complementarias complejas, o caras que suponen una gran inversin de tiempo y recursos y que normalmente sern solo utilizadas tras un intercambio de opiniones con el especialista de radiologa o dentro de los protocolos acordados localmente. 3. No indicada inicialmente. Incluye situaciones en las que la experiencia demuestra que el problema clnico suele desaparecer con el tiempo, por lo que se sugiere posponer la exploracin entre tres y seis semanas (en el caso de los nios, el perodo puede ser ms corto), y realizarla solo si los sntomas persisten. El dolor de hombro sera un ejemplo tpico. 4. No sistematicamente indicada. Son exploraciones no rutinarias que solo sern llevadas a cabo si el clnico aporta razones convincentes o si el radilogo considera que la exploracin supone un modo apropiado de favorecer el diagnstico y el tratamiento del paciente. Un ejemplo de tal justificacin sera pedir una radiografa simple de un paciente con dorsalgia, en la que la clnica sugiere algo distinto a una enfermedad degenerativa; por ejemplo, una fractura vertebral osteoportica. 5. No indicada. Las exploraciones de este grupo son aquellas en las que se considera que su peticin no est fundamentada; por ejemplo, radiografa de crneo en caso de demencia.
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El embarazo y la proteccin del feto

Hay que evitar la radiacin al feto, siempre que sea posible [23-25]. Esto incluye las situaciones en las que la mujer no sospecha que est embarazada. La responsabilidad fundamental para identificar estas pacientes recae en el clnico que solicita la exploracin. A las mujeres en edad de procrear que acuden a una exploracin en la que el haz primario irradia, directamente o por dispersin, la zona plvica (bsicamente cualquier radiacin ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una tcnica con istopos radioactivos, hay que preguntarles si estn o pueden estar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si se le ha retrasado la menstruacin. Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploracin, pero si la paciente est embarazada o pudiera estarlo (es decir, perodo menstrual atrasado), el radilogo y el clnico tienen que reconsiderar la justificacin de la exploracin solicitada y tomar la decisin de posponerla hasta despus del parto o hasta que se presente la menstruacin siguiente. Sin embargo, una exploracin que sea clnicamente beneficiosa para la madre puede tambin serlo indirectamente para el feto, y retrasar un procedimiento fundamental puede aumentar el riesgo tanto para el feto como para la madre. Si no puede descartarse el embarazo, pero an no existe un retraso en la menstruacin y la exploracin se realiza con una dosis relativamente baja sobre el tero, puede procederse a su realizacin. No obstante, si la exploracin exige dosis relativamente altas (en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de esta categora sern seguramente la TC abdominal y plvica, la UIV, la radioscopia y los estudios de medicina nuclear),
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habr que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas en el mbito local. Si el radilogo y el clnico solicitante estn de acuerdo en que est clnicamente justificada la irradiacin de un tero grvido o posiblemente grvido, hay que dejar constancia, en todos los casos, de esa decisin. Luego el radilogo debe asegurarse de que la exposicin se limite al mnimo imprescindible para obtener la informacin que se busca. Si, a pesar de todas estas medidas, est claro que un feto estuvo expuesto a la radiacin, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposicin fetal justifique, an en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de tcnicas invasivas de diagnstico fetal (como la amniocentesis) o una interrupcin del embarazo. Si se da el caso de una exposicin involuntaria, un especialista en radiofsica debe proceder a la valoracin individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente. El RCR ha publicado, en colaboracin con la Junta Nacional de Radioproteccin (NRPB) y con el Colegio de Tcnicos en Radiografa, una gua sobre la proteccin del feto durante la exploracin de su madre para fines diagnsticos. [25]. (Esta publicacin est disponible en la pgina web de la NRPB en http://www.nrpb.org).
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Optimizar la dosis de radiacin
El uso de exploraciones radiolgicas se ha convertido en parte habitual de la prctica mdica, y se justifica porque los beneficios clnicos para el paciente superan los leves riesgos de la radiacin. No obstante, incluso las pequeas dosis de radiacin no estn totalmente exentas de riesgos. Una pequea parte de las mutaciones genticas y de las neoplasias malignas en la poblacin pueden atribuirse a la radiacin natural de fondo. Las exposiciones por diagnstico mdico son la causa principal de exposicin a la radiacin artificial y constituyen, aproximadamente, un sexto de la dosis que las personas reciben de forma natural. En la Directiva 97/43/ Eurotom del Consejo[2] se establece que todos los implicados debern reducir la exposicin innecesaria de los pacientes a la radiacin. Las organizaciones responsables y las personas que utilizan la radiacin ionizante tienen que cumplir lo establecido en la Directiva.Una forma importante de reducir la dosis de radiacin es no realizar pruebas innecesarias (en particular, repetir exploraciones). La dosis efectiva de una exploracin radiolgica es la suma ponderada de las dosis que reciben los diversos tejidos corporales, y en la que el factor de ponderacin de cada tejido depende de su sensibilidad relativa al cncer inducido por la radiacin o a efectos hereditarios graves. Con esto se obtiene una estimacin de dosis nica, que guarda relacin con el riesgo total debido a la radiacin, al margen de cmo se distribuya la dosis de radiacin por el cuerpo.
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Tabla 1. Dosis efectivas caractersticas en exploraciones mdicas diagnsticas en la dcada del 2000:
Dosis efectiva N equivalente de Perodo equivalente aproximado de Procedimiento diagnstico caracterstica (mSv) RX de trax radiacin natural1 Radiografas: Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) <0,01 <0,5 <1,5 das Trax (simple, postero-anterior) 0,02 1 3 das Crneo 0,06 3 9 das Columna dorsal 0,7 35 4 meses Columna lumbar 1,0 50 5 meses Cadera 0,4 20 2 meses Pelvis 0,7 35 4 meses Abdomen 0,7 35 4 meses UIV 2,4 120 14 meses Esofagograma 1,5 75 8 meses Papilla baritada esfago-gastroduodenal 2,6 130 15 meses Trnsito intestinal 3 150 16 meses Enema opaco 7,2 360 3,2 aos TC de cabeza 2,0 100 10 meses TC de trax 8 400 3,6 aos TC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 aos Medicina Nuclear: Pulmonar de ventilacin (Xe-133) 0,3 15 7 semanas Pulmonar de perfusin (Tc-99m) 1 50 6 meses Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses sea (Tc-99m) 4 200 1,8 aos Cardaca dinmica (Tc-99m) 6 300 2,7 aos PET de cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 aos (1) Media de la radiacin de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv al ao. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 al ao. Revisado por B. Wall, de la Junta Nacional de Radioproteccin. Promedia de dosis de origen natural en Espaa = 16 mSv/ao (rango 0,6-19 mSv). Proyecto MARNA.CSN
Las dosis efectivas caractersticas de algunas exploraciones habituales en radiodiagnstico oscilan entre un factor 1.000, equivalente a uno o dos das de radiacin natural (por ej. 0,02 mSv, en el caso de una radiografa de trax) y 4,5 aos, en el caso de la TC de abdomen. Sin embargo, hay considerables variaciones de radiacin de fondo entre pases e incluso dentro de un mismo pas. Las dosis para las exploraciones radiolgicas ordinarias se basan en los resultados recogidos por la NRPB, de medidas de dosis a pacientes, realizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido. En su mayor parte, son ms bajas que la que figuraban en ediciones anteriores de esta publicacin, que se basaban en datos de principios de los aos ochenta, lo que supone una evolucin satisfactoria hacia una mejor proteccin de los pacientes. Las dosis de exploraciones por TC y con radionclidos se basan en estudios nacionales llevados a cabo en 2002 por la NRPB y la Sociedad Britnica de Medicina Nuclear (BNMS), y es poco probable que cambiasen significativamente desde entonces. Las pruebas complementarias radiogrficas ms frecuentes son las exploraciones de miembros y trax a dosis bajas, pero son las exploraciones con altas dosis, relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpo entero y las pruebas con bario, la que contribuyen principalmente a la dosis colectiva de una poblacin. Particularmente altas son las dosis en algunas pruebas por TC y no muestran ninguna tendencia a disminuir. El uso de TC sigue en aumento. La contribucin actual de la TC es probablemente la mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiolgicas. Por eso, es esencial que la peticin de una TC est plenamente justificada y que se apliquen tcnicas en la que se minimiza la dosis, a la vez que se contina obteniendo la informacin diagnstica fundamental. Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de 1 por 2.000 (frente al riesgo de una RX de trax, que es de 1 por milln) [26]. Pese a
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todo, el riesgo global de padecer un cncer entre la poblacin es de casi 1 de cada 3, por lo que, con respecto a este dato, el exceso de riesgo de una exploracin por TC es muy pequeo, y las ventajas que puede traer consigo suele compensar con creces. En las presentes directrices sobre la remisin de pacientes a los servicios de diagnstico por imagen, se han agrupado las dosis en espectros amplios, para que el mdico comprenda mejor la magnitud de la dosis de radiacin de las diversas exploraciones.
Tabla 2. Clasificacin de las dosis efectivas caractersticas de la radiacin ionizante procedente de las tcnicas habituales de diagnstico por imagen.
Clase 0 I II1 Dosis efectiva caracterstica (mSv) 0 <1 1-5 Ecografa (RM) Radiografas de trax, de extremidades o de pelvis UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafa sea), TC de cabeza y cuello TC de trax y abdomen, MN (por ejemplo, cardaca) Algunas pruebas de MN (por ejemplo, algn PET) Ejemplos
III IV
1
5-10 >10
La dosis media anual de radiacin de fondo en casi toda Europa se encuentra en la clase II.
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Las comunicaciones con un servicio de radiologa clnica

Suele considerarse que al enviar a un paciente para una exploracin con tcnicas de diagnstico por imagen, se est recababdo la opinin de un especialista de radiologa o de medicina nuclear. Dicha opinin debe presentarse en forma de un informe que pueda ayaudar al tratamiento de un problema de salud. Para evitar todo error de interpretacin, los volantes de solicitud debern estar debida y legiblemente cumplimentados. Explice claramente lo que le lleva a pedir la exploracin y d suficientes detalles clnicos par que el especialista pueda comprender el diagnstico concreto o los problemas que usted intenta resolver mediante la exploracin radiolgica. En algunos casos, la exploracin ms conveniente para resolver el problema puede ser otra. Si hay alguna duda sobre la conveniencia de una exploracin o sobre cul es la ms indicada, se debe consultar al correspondiente especialista de radiologa o medicina nuclear, porque los servicios de diagnstico por imagen siempre estn dispuestos a comentar las pruebas con los mdicos que las solicitan. Las sesiones clnicas con participacin de clnicos y radilogos son un marco de gran utilidad para realizar intercambios de opinin y son consideradas buena prctica [27]. Aunque las presentes recomendaciones fueron ampliamente consensuadas, sabemos que algunos servicios las adaptarn de acuerdo a sus circunstancias y prcticas.
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Tcnicas de diagnstico por la imagen

Tomografa computerizada(TC)
Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa. Por otra parte, se han producido recientemente progresos importantes gracias a la TC helicoidal multicorte, que permite obtener datos volumtricos en apnea. Estos avances han abierto la puerta a nuevas posibilidades diagnsticas, como la TC multicorte en el diagnstico de la enfermedad arterial coronaria. No obstante, cada hospital tendr sus propias pautas para aceptar solicitudes de TC. Recurdese que la TC conlleva una dosis de radiacin relativamente alta. Por eso conviene siempre valorar alternativas, sobre todo vistos los progresos de la RM. La Junta nacional de radioproteccin del Reino Unido public unas recomendaciones generales con lo que respecta a la TC en Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography [26], que estn siendo revisadas. Como en los dems casos de remisin a los servicios de radiologa, deber estudiarse con un radilogo toda remisin de un paciente para TC que no entre en las directrices establecidas. Como hay que minimizar la extensin de la exploracin, as como los costes y la dosis de radiacin, es til, en el momento en que va a realizarse la TC, que el servicio de radiologa disponga de los comentarios clnicos y de las anteriores exploraciones radiogrficas. Otros detalles: La TC sigue siendo la exploracin ptima para muchos problemas clnicos de trax y abdomen, a pesar de los riesgos relacionados con la radiacin.
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La TC sigue siendo ampliamente utilizada para problemas intracraneales, en particular, accidentes cerebro-vasculares y traumatismos. La TC sigue siendo un mtodo sencillo para la determinacin del estado clnico de muchos tumores malignos (por ejemplo, el linfoma), y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. La TC proporciona valiosa informacin preoperatoria sobre masas complejas y se utiliza mucho para las complicaciones postoperatorias. La TC permite guiar los procedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes. La TC tiene un papel importante en caso de traumatismos. Las prtesis, aparatos de fijacin, etc., pueden hacer que las imgenes de TC pierdan calidad. La TC ofrece mejores detalles anatmicos en pacientes obesos, que la ecografa. En pacientes delgados y nios, debe usarse la ecografa siempre que sea posible. La TC de abdomen supone una dosis de radiacin equivalente a unas 500 radiografas de trax.
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Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa y la terapia mnimamente invasiva)

Este rea de la radiologa est ampliamente desarrollada. Ahora la mayor parte de los abscesos abdominales se tratan mediante procedimientos de drenaje percutneo guiado con tcnicas de imagen. Del mismo modo, la mayora de las biopsias hepticas las realizan los radilogos siguiendo una monitorizacin ecogrfica. Las biopsias de ganglios linfticos son habituales en la mayora de las unidades de ecografa y de TC. Todos los servicios de radiologa clnica lleva muchos aos realizando angiografas y procedimientos teraputicos asociados, como por ejemplo, la angioplastia, a la vez que van surgiendo y desarrollndose nuevas tcnicas. Las nuevas tecnologas estn aumentando la aplicacin de la radiologa intervencionista. Entre estas innovaciones figuran: Vertebroplastia percutnea para aplastamiento de cuerpos vertebrales. Colocacin percutnea de una prtesis para la reparacin de un aneurisma de la aorta abdominal. Diversas tcnicas para el tratamiento de lesiones hepticas inoperables (por ejemplo, ablacin por radiofrecuencia bajo control radiogrfico). RM intervencionista con imgenes en tiempo real que permiten monitorizar las maniobras teraputicas.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboracin con los clnicos. Los detalles
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de su ejecucin varan mucho en funcin de los recursos humanos y del equipo disponible. Sigue abierto el debate a escala nacional, en cuanto al mejor modo de llevar a cabo estas intervenciones. La realizacin de estas tcnicas conlleva, inevitablemente, un pormenorizado intercambio de opiniones entre diversos especialistas.
Resonancia magntica (RM)

En Europa, se ha producido recientemente un considerable aumento del nmero de sistemas de RM, por lo que existen numerosas recomendaciones para el uso de la RM. De hecho, con los recientes avances tcnicos y la mayor experiencia, el papel de la RM sigue en aumento y el nico factor que limita una mayor expansin es el econmico. Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta tcnica a la TC cuando se dispone de ambas y ofrecen una informacin similar. Sin embargo, existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RM no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera. Por eso, todas las peticiones de RM se deberan consultar con un radilogo. Otros detalles: La RM suele ofrecer ms informacin que la TC sobre tratornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imgenes en varios planos. Todo ello contribuye a dar un diagnstico y un tratamiento apropiado con mayor confianza. Se est utilizando cada vez mas en oncologa.
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Los principales avances recientes son: la RM de la mama y la RM cardaca; tcnicas angiogrficas intervencionistas; colangiopancreatografa y otras tcnicas de RM sensibles a los lquidos; RM cerebral funcional. No obstante, muchas de estas tcnicas precisan an una evaluacin completa. No est aprobada la RM durante el primer trimestre del embarazo, aunque puede resultar ms inocua que algunas de las opciones alternativas. Todo estudio de imagen a una mujer embarazada debe ser consultado con el servicio de radiologa. Hay algunas contraindicaciones claras de la RM: cuerpos extraos metlicos en la rbita, grapas de aneurismas intracerebrales, marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RM da imgenes de calidad reducida en reas prximas a una prtesis. Diversos libros de texto y monografas ofrecen la relacin completa de contraindicaciones. En caso de duda respecto a las contraindicaciones es preciso consultar al servicio de radiologa antes de solicitar la exploracin.
Medicina nuclear (MN)

En algunos pases de la Unin Europea, la medicina nuclear es una especialidad independiente, y la utilizacin de fuentes no selladas de radionclidos para el diagnstico y el tratamiento est reservada a los especialistas de MN. En algunos pases tambin otros especialistas (radilogos, normalmente) estn autorizados a trabajar con tcnicas
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de MN. En cualquier caso, ante una situacin clnica dada, siempre habr un especialista experimentado para comentar las tcnicas apropiadas de MN, que podr indicar la exploracin ms apropiada de MN. El clnico solicitante debe indicar el problema clnico preciso que exige estudio, porque ser determinante para decidir el estudio con radionclidos (o alternativo) que haya que realizar. Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis de radiacin provenientes de casi todas las tcnicas de MN son inferiores a las de muchas otras tcnicas de diagnstico por imagen consideradas seguras. Segn los datos mostrados en la Tabla 1, las dosis efectiva de la mayor parte de las pruebas habituales con MN es considerablemente menor que la de la TC de abdomen. Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puede aportar. En un nivel bsico, con MN se puede determinar si una dilatacin de la pelvis renal que muestra la ecografa se debe simplemente a la morfologa del sistema colector, o bien si est ocasionada por una lesin obstructiva. La misma exploracin puede proporcionar datos sobre qu porcentaje de la funcin renal global proviene de cada rin. Con pruebas ms complejas, puede conocerse la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo o la distribucin de la sangre por el crtex cerebral. La tomografa por emisin de positrones (PET) ha experimentado recientemente avances espectaculares, y su disponibilidad est aumentando. Debido a la corta vida media de los radionclidos esenciales (se suele utilizar el anlogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la PET solo puede ubicarse a una distancia razonable de un ciclotrn y de un depsito de radionclidos. La PET permite detectar pequeos focos de tumor activo, lo que brinda oportunidades excepcionales para la estadificacin de diversos cnceres (por ejemplo, bronquiales) y para el
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seguimiento (por ejemplo, del linfoma), en casos en los que otras tcnicas de diagnstico por imagen pueden no discernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad activa. Tambin puede proporcionar datos sobre el metabolismo cerebral y la viabilidad miocrdica y hay varios equipos de investigacin estudiando estos aspectos. En los prximos aos ir aumentando la incorporacin de la PET a la prctica mdica. Su posible uso para algunos problemas clnicos est reseado en las presentes recomendaciones.
Tratamiento por medicina nuclear

Aunque en esta Guia sobre la remision de pacientes a los servicios de diagnstico por la imagen no se estudia en profundidad, vale la pena recordar el importante papel de la MN para el tratamiento de tumores, tanto benignos como malignos. La glndula tiroidea sigue siendo el rgano diana ms importante, pero las indicaciones de la MN estn en rpida expansin. Entre ellas figuran los tumores neuroendocrinos, las metstasis seas dolorosas, algunas artropatas, la policitemia o los derrames neoplsicos. Se estn investigando las opciones para el tratamiento por MN de leucemias, linfomas y algunos tumores hepticos.
Ecografa
Desde la edicin anterior de esta Gua, la mayora de los departamentos de radiologa clnica han experimentado un importante aumento en el nmero de solicitudes de ecografas. A lo largo de este perodo, tanto los equipos como la experiencia en ecografa han avanzado, y se ha ampliado
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el rango de solicitudes (Doppler codificado en color, Doppler de alta resolucin, exploraciones ginecolgicas transvaginales, etc.). Hay que fomentar todos estos avances, pues la ecografa no utiliza radiacin ionizante. Sin embargo, no parece que el aumento de las solicitudes de ecografa haya ido acompaado de una considerable reduccin de las peticiones de otras pruebas radiolgicas complemetarias, con la consiguiente reduccin de la dosis total de radiacin a la poblacin. Una excepcin que cabe sealar es la UIV, mucho menos solicitada desde la aparicin de la ecografa. De todos modos, como la ecografa no es invasiva, el nmero total de pacientes estudiados con problemas urolgicos ha aumentado. Cada servicio de radiologa cnica ha establecido sus propias pautas para hacer frente al aumento de trabajo en ecografa. La ecografa debe ser realizada por un profesional experimentado quien, a pesar de la experiencia, es posible que no obtenga imgenes perfectas en todos los pacientes. Por ejemplo, la ecografa puede ser difcil e insatisfactoria en pacientes obesos. La distribucin de los gases intestinales puede tambin enmascarar algunos detalles. An as, la ecografa es barata, rpida, fiable y no es invasiva, por lo que constituye una exploracin inicial excelente en muchos casos. Por eso, se recomienda como prueba de eleccin siempre que sea apropiada. Como que la ecografa no se sirve de la radiacin ionizante y es relativamente barata, suele recomendarse en casos en los que exploraciones ms caras (por ejemplo, la TC) no estn justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difcil no acceder a una solicitud de ecografa bajo el pretexto de su carcter invasivo o de gasto, por lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografa con solicitudes que se encuentran en el lmite de
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lo apropiado. Por lo tanto, los clnicos solicitantes siguen teniendo la obligacin de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografa estn justificadas y si el resultado (por ejemplo, la presencia de colelitiasis) tendr repercusiones en la actitud teraputica (ver introduccin: Por qu se necesitan directrices y criterios de indicacin de pruebas radilgicas?.
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Glosario
Abreviatura Definicin
ACTH AG AIT ARM ASD ATC ATP CPRE CPRM CUM DEXA DIU DMSA EDTA EPOC ERNVG ETE Evaluacin triple (ganglio
centinela)
Hormona adrenocorticotropica Anestesia general Accidente isqumico transitorio Angiografa por resonancia magntica Angiografa por substraccin digital Angiografa por TAC Angioplastia transluminal percutnea Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Colangiopancreatografa por resonancia magntica Cistouretrografa miccional Absortiometra dual por rayos-x Dispositivo intrauterino cido dimercaptosuccnico cido etilendiaminotetraactico Enfermidade pulmonar obstrutiva crnica Ventriculografa con radionclidos en equilibrio Ecocardiografa transesofgica Exploracin clnica, diagnstico por imagen y biopsia realizada bajo sospecha clnica de cncer de mama F-18-fluorodeoxiglucosa cido hidroxi-iminodiactico Hemorragia subaracnoidea Infeccin del tracto urinario Intraveoso
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FDG HIDA HSA ITU IV
LCR LOE MAG3 MIBG MN MUGA NRPB OIH OPG PAAF PET PET-FDG PSA rCBF RCR RM RX RXA RXC RXT SPECT TC TCAR TCM THS TIPS
Lquido cefalorraqudeo Lesiones ocupantes de espacio Mercaptoacetiltriglicina Metaiodobencilguanidina Medicina nuclear Adquisicin con control de puerta mltiple (angiografa con radioistopos) Junta Nacional de Radioproteccin Ortoiodohipurato Ortopantomografa o radiografa panormica Puncin por aspiracin con aguja fina Tomografa por emisin de positrones Tomografa por emisin de positrones utilizando F-18 fluorodeoxiglicosa Antgeno prosttico especfico Flujo sanguneo cerebral regional Real Colegio de Radilogos R.U. Resonancia magntica Radiografa Radiografa abdominal Radiografa del crneo Radiografa de trax Tomografa por emisin monofotnica Tomografa computarizada Tomografa computarizada de alta resolucin MieloTAC Terapia hormonal substitutiva Derivacin portosistmica intraheptica transyugular
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UAD UCI UIV US USTR V:Q VCI VCS VD VI
Unidad de alta dependencia Unidad de cuidados intensivos Urografa intravenosa Ecografa (ultrasonido) Ecografa transrectal Gammagrafa de ventilacin/perfusin Vena cava inferior Vena cava superior Ventrculo dereito Ventrculo izquierdo
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PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
RECOMENDACIN (GRADO)
A. Cabeza (includa ORL)

Enfermedades congnitas (Para los nios, vase la seccin M) A01 Accidente Cerebrovascular agudo A74 A90 D81 F81 H80 H86 K73 L82 N85 R89 T80 TC Indicada [diagnstico B, tratamiento A] RM Indicada [B]
RM
Exploracin especializada[B]
(Vase tambin N01 y N02) A02 Accidente isqumico transitorio (TIA) (Vase tambin B05) A03 K89 K91 K89 K90 K91
Ecografa carotdea
No sistematicamente indicada[B]
TC
Indicada[B]
Ecografa carotdea
Indicada [B]
38
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
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Exploracin concluyente para todas las malformaciones. Puede ser necesaria una TC para definir las anomalas seas y de la base del crneo. Para los lactantes y nios pequeos puede ser necesaria una sedacin o una AG. (Para enfermedades congnitas en nios vase M01 y M02) Debe fomentarse una poltica de realizacin de TC para la mayora de accidentes cerebrovasculares. sta debe realizarse tan pronto como sea posible, en un plazo no superior a 48 horas, puesto que as se asegurar un diagnstico preciso de la causa y la localizacin, as como el tratamiento apropiado y la prevencin secundaria. Debe considerarse la RM en casos de pacientes jvenes con accidentes cerebrovasculares, en pacientes que acuden tarde a los servicios sanitarios pues en stos es importante saber si han sufrido una hemorragia previamente y en casos de sospecha de infarto de fosa posterior en pacientes en los que es importante conocer la localizacin de la lesin. Solo debe llevarse a cabo en: (1) casos de recuperacin completa en los que se valora una endarterectoma carotdea como prevencin secundaria; (2) sospecha de diseccin; (3) pacientes jvenes con accidentes isqumicos invalidantes o no. Puede ser normal. Puede detectar infarto establecido y hemorragia y excluir enfermedades con sintomatologa similar al ACV como el glioma, la hemorragia extracerebral y la cerebritis. Para evaluar si una endarterectoma carotdea o una angioplastia son apropiadas. La angiografa, la ARM y la ATC son alternativas para mostrar los vasos. La RM y la MN se pueden utilizar para estudiar la funcionalidad.
II
II
PROBLEMA CLNICO
Enfermedades desmielinizantes y otras enfermedades de la sustancia blanca A04 Lesin que ocupa espacio (LOE)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [A]
RM
N29 N86 N99 RM Indicada [B]
A05 Cefalea: aguda, intensa; hemorragia subarancnoidea (HSA)
A90 N74 N75 N76
TC TC
Indicada [B] Indicada [B]
RM/MN A06 K90 N01 N89 N90
Exploraciones especializadas [C]
40
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
41
La RM se considera la exploracin ms sensible y especfica para establecer un diagnstico de esclerosis mltiple. El diagnstico se realiza demostrando la diseminacin de eventos clnicos y lesiones en espacio y tiempo.
La RM es ms sensible para los tumores incipientes, para establecer la posicin exacta (utilidad quirrgica) y en las lesiones de fosa craneal posterior. La RM puede no identificar calcificaciones. La TC suele ser suficiente en lesiones supratentoriales. La historia clnica es crtica. Un mdico debe ser capaz de diagnosticar a pacientes que tengan migraa clsica o cefalea en racimos sin TC. La cefalea por HSA suele desarrollarse en segundos, raramente en minutos, y casi nunca en ms de 5 minutos. La TC proporcionar evidencia de una hemorragia en hasta el 98% de los pacientes con HSA si se lleva a cabo con un aparato moderno dentro de las primeras 48 horas tras el ictus. An as, debe realizarse una puncin lumbar a todos los pacientes (retrasarla 12 horas tras el ictus en caso de xantocroma) con sospecha de HSA, pero con un resultado negativo en la TC. La TC est indicada en pacientes con cefalea aguda con signos neurolgicos focales, nusea o vmito, o con una puntuacin por debajo de 14 en la escala de Glasgow. La puncin lumbar es la prueba diagnstica de eleccin para la meningitis, a no ser que existan signos focales o un nivel significativamente bajo de consciencia. La RM es preferible a la TC cuando la causa es inflamatoria. La SPECT puede ser la exploracin ms sensible para la encefalitis y puede aportar pruebas de trastornos circulatorios en caso de migraas.
II II
0/II
PROBLEMA CLNICO
Cefalea crnica (Vase tambin A13 ms abajo)
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicadas [C]
TC/RM
(Para los nios vase la seccin M) A07 Problemas hipofisiarios y de la silla turca A08 Signos de la fosa posterior A09 Hidrocefalia, funcin de derivacin
N01 N89 N90
RXC, RX de senos, RX cervicales RM
No sistemticamente indicadas [B] Exploracin especializada [B] No indicada[C] Indicada[A]
RXC T73 T99 RM N17 N29 N74 N75 N76 TC
Indicada [B]
(Para los nios vase la seccin M) A10
RX N85 N99
Indicada[C]
42
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
43
Las pruebas de imagen son poco tiles cuando no hay signos o sntomas focales. Los siguientes signos incrementan significativamente las posibilidades de encontrar una anomala en la TC o en la RM: Cefalea de reciente aparicin e incremento rpido de la frecuencia e intensidad. Cefalea que despierta durante el sueo. Mareos asociados, falta de coordinacin, hormigueo o entumecimiento. (Para la cefalea en nios vase M08) Las RX son poco tiles cuando no hay signos o sntomas focales.
II/0
I/I/I
Remisin urgente al especialista si hay deterioro de la visin. Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, stas deben ser con RM o con TC. La RM es la prueba de eleccin. La TC suele perder calidad debido a artefactos por endurecimiento del haz.
I 0
La TC es adecuada en casi todos los casos. La RM es en ocasiones necesaria y puede ser ms apropiada para los nios. La ecografa es de primera eleccin para los lactantes. (Para hidrocefalia en nios vase M06) Si hay evidencia de hidrocefalia en la TC, la RX pueden poner de manifiesto todo el sistema valvular de derivacin.
II
PROBLEMA CLNICO
Sntomas de odo medio o del odo interno (incluido el vrtigo) A11 Sordera neurosensitiva (Para los nios vase la seccin M) A12 Enfermedad de los senos paranasales
CIAP 2
EXPLORACIN
Exploracin especializada [B]
TC H75 H79 H82 H99 N17 RM
H28 H86 RX de los senos No sistemticamente indicada[B]
(Para los nios vase la seccin M) A13 R09 R75 R85 R86
TC de los senos
Exploracin especializada[B]
44
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
45
Solo los especialistas en ORL, neurologa o neurociruga pueden evaluar estos sntomas.
II
La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para neurinomas del acstico. (Para la sordera infantil vase M05)
La sinusitis aguda puede ser diagnosticada y tratada clnicamente. Si persiste pasados 10 das con tratamiento apropiado, puede ser necesaria una RX de senos. Los signos en la RX de senos son frecuentemente inespecficos y se encuentran en pacientes asintomticos. (Para la enfermedad de los senos paranasales en nios vase M09) La TC es til para demostrar la presencia y distribucin de la enfermedad y la anatoma sinunasal. Es preferible la tcnica de dosis baja. La TC est indicada cuando todos los tratamientos mdicos han fallado, si surgen complicaciones, tales como la celulitis orbitaria, o si hay sospecha de tumor maligno.
II
PROBLEMA CLNICO
Demencia y trastornos de la memoria, primeras manifestaciones de psicosis.
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicada [A]
TC
RM MN P05 P20 P70 P71 RXC TC
No indicadas [B]
No indicada [A] Exploracin especializada [A]
A14 Lesiones orbitarias
A15 Lesiones orbitarias: trauma A16
F75 F79 F99
RX TC
No indicado [A] Exploracin especializada [A]
F75 F99 L76
46
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
47
Su rendimiento es bajo, incluso en los pacientes ms jvenes. Los signos neurolgicos y una progresin rpida lo incrementan. Por encima de los 65 aos, el uso de la TC puede reservarse para pacientes con un inicio en el ltimo ao o con una presentacin atpica, un deterioro rpido inexplicable, unos signos o sntomas focales neurolgicos inexplicables, un traumatismo craneal reciente (previo a una manifestacin de demencia) o una incontinencia urinaria y/o ataxia tempranas en la enfermedad. Exploraciones ms sofisticadas (RM, SPECT), no han demostrado valor clnico, aunque pueden utilizarse en investigacin. La RXC solo debera usarse para mostrar anomalas clnicamente relevantes de los huesos craneales. La TC sigue siendo la prueba de eleccin. La RM puede tener valor si la TC no ayuda o no aporta detalles suficientes. Considrese la ecografa en caso de lesiones intraoculares. Ante la sospecha de lesiones orbitarias es necesaria la remisin al especialista. La TC est indicada cuando el traumatismo orbitario puede ir acompaado por una fractura facial grave. Si se sospecha de una fractura blow-out menos severa, la TC debe realizarse solo si el paciente es un candidato a ciruga.
II
I II
I II
PROBLEMA CLNICO
Lesiones orbitarias: sospecha de cuerpo extrao
CIAP 2
EXPLORACIN
Exploracin especializada [A]
TC
RX de la rbita
Indicada[A]
Ecografa A17 Prdida aguda de visin: trastornos visuales F75 F76 RXC
Indicada [B]
No indicada [A]
RM/TC
Exploraciones especializadas [A] Exploracin especializada [A]
A18
F05 F79 F94 F95
Angiografa cerebral
48
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
49
Indicada cuando la RX no muestra un cuerpo extrao que podra ser no metlico- y del que hay fuerte sospecha, cuando existen varios cuerpos extraos o cuando no se tiene la certeza de si un cuerpo extrao demostrado sea intraocular. La RX simple lateral blanda es la nica proyeccin necesaria para descartar la existencia de un cuerpo extrao metlico. Las imgenes de movimiento ocular solo sirven para la confirmacin de la posicin intraocular de un cuerpo extrao una vez demostrado. Antes de una exploracin con RM es aconsejable realizar una RX posteroanterior para descartar la existencia de un cuerpo extrao metlico. Si se confirma la existencia del cuerpo extrao, algunos especialistas pueden solicitar una TC. La ecografa puede estar indicada en caso de cuerpos extraos radiotransparentes o cuando resulta difcil explorar con RX. Los especialistas pueden realizar el diagnstico en muchos casos sin necesidad de recurrir a la imagen.
II
II
II
La RM es ms apropiada ante la sospecha de lesiones del quiasma ptico. La TC, en cambio, lo es en caso de lesiones orbitarias. Est indicada la remisin a un especialista.
0/I
III
PROBLEMA CLNICO
Epilepsia de adulto
CIAP 2
EXPLORACIN
RM
TC
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B]
MN (Para los nios vase la seccin M) A19 N07 N88
50
COMENTARIO
DOSIS
A
Cabeza
51
La imagen estructural es la tcnica de eleccin. La elevada resolucin de tejidos blandos y la capacidad de obtencin de planos mltiples aportan la mayor sensibilidad y especificidad para la identificacin de pequeas lesiones corticales. Es especialmente valiosa en la evaluacin de la epilepsia parcial, por ejemplo, epilepsia del lbulo temporal. (Para la epilepsia infantil vase M04) Despus de un traumatismo. La TC puede complementar a la RM a la hora de caracterizar las lesiones, por ejemplo, calcificacin. La SPECT ictal (durante la crisis) o la PET interictal son tiles si se piensa en ciruga de la epilepsia cuando los resultados de la RM son negativos o contradictorios con las evidencias neurofisiolgicas o del EEG. Tambin son de utilidad los agentes del flujo sanguneo cerebral regional (rCBF).
II
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
B. Cuello
Ndulos tiroideos
(para la columna, vanse las secciones C y K)

Tejidos blandos
Ecografa No sistemticamente indicada [B]
B01 Tirotoxicosis B02 Tejido tiroideo ectpico (por ejemplo, lingual) B03
T71 T72 T73 T81
PAAF guiada por ecografa PAAF MN
Indicada [B]
Indicada [B]
T85 MN Indicada [C]
T80
52
COMENTARIO
DOSIS
La ecografa es excelente para diferenciar masas tiroideas y extratiroideas, para guiar una puncin aspiracin o una biopsia (especialmente en ndulos tiroideos de difcil palpacin o pequeos), y para la deteccin de linfoadenopatas asociadas a tumores malignos de tiroides. Aunque la ecografa puede ser especfica en casos de tumores malignos, tiene poca sensibilidad. En casos de aumento generalizado de tiroides o bocio multinodular la ecografa muestra fcilmente la extensin retroesternal. Las exploraciones en tiempo real muestran el efecto de la extensin de cuello, etc. Se necesita una TC o una RM para demostrar la extensin retroesternal completamente y el compromiso traqueal. La MN no desempea ningn papel en la evaluacin inicial de los ndulos tiroideos. Los ndulos tiroideos son muy frecuentes, pero la mayora son benignos. La puncin por aspiracin con aguja fina (PAAF), sin imagen, es la exploracin inicial ms coste-efectiva. La MN puede diferenciar entre la enfermedad de Graves, el bocio nodular txico y la tiroiditis subaguda. Ofrece informacin funcional sobre los ndulos. Es tambin til en la tiroiditis. La MN es excelente en caso de pequeos restos de tejido tiroideo ectpico.
B
Cuello
0/0
II
II
53
PROBLEMA CLNICO
Hiperparatiroidismo
CIAP 2
EXPLORACIN
Exploraciones especializadas [C]
Ecografa/ MN/TC/RM
B04 Soplo carotdeo asintomtico B05 Cuerpo extrao tragado o inhalado (Vase tambin K27-K29) (Para los nios vase la seccin M) B06 Masa de origen desconocido
T99 Ecografa carotdea K81 RX lateral para tejidos blandos del cuello No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
D79 R87 Ecografa Indicada [C]
TC/RM B07 A08 R92 S04
No sistemticamente indicadas [C]
54
COMENTARIO
DOSIS
Debe consultarse con un especialista. El diagnstico se hace en base a la clnica y la analtica bioqumica. Las tcnicas de diagnstico por imagen pueden ser tiles para la localizacin prequirrgica, pero los cirujanos experimentados pueden no necesitarlas. Depende mucho de las prcticas locales y de la disponibilidad de especialistas y de tecnologa. La ecografa, la MN, la TC y la MR son todas adecuadas en un cuello no operado. La RM est evolucionando de modo que probablemente sea la mejor exploracin en caso de tumores ectpicos y residuales. Una venografa superselectiva para realizar toma de muestras tras una exploracin por imagen puede ser de utilidad. La ecografa no suele ser de gran valor puesto que la evidencia sugiere que la ciruga no est recomendada en estenosis carotdea asintomtica. La mayora de los cuerpos extraos no se ven en RX. La historia clnica y los hallazgos son los indicadores ms precisos de la presencia de un cuerpo extrao. Las exploraciones de eleccin son la exploracin directa de la orofaringe, la laringoscopia y la endoscopia. (Para cuerpos extraos tragados o inhalados en nios vase M26 y M31)
0/II/ II/0
B
0
La ecografa es la tcnica de primera lnea para la caracterizacin de masas en el cuello. Se puede combinar con una PAAF. La TC/RM estn indicadas si la extensin completa de la lesin no se puede determinar con una ecografa, para identificar otras lesiones y para la estadificacin.
II/0
Cuello
55
PROBLEMA CLNICO
Obstruccin de los conductos salivales
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicadas [C]
Ecografa o sialografa RX
B08 Masa salival
D83 Ecografa
No sistemticamente indicada [C] Indicada [B]
RM/TC B09 Boca seca: enfermedad de tejido conjuntivo B10 Disfuncin de la articulacin tmporomandibular B11 D82 L07 L80 D20 L99 RM A08 D78 D83 Ecografa, sialografa, MN
Exploraciones especializadas [B] Exploraciones especializadas [C]
56
COMENTARIO
DOSIS
0/II
En caso de hinchazn intermitente relacionada con los alimentos. Algunos centros prefieren la sialografa por RM. Cuando se sospecha un clculo en la regin sublingual, la RX puede ser la nica prueba necesaria. La ecografa es la exploracin inicial de eleccin en caso de sospecha de masa salival. Se puede combinar con una PAAF, si fuese necesario. Posee una gran sensibilidad y una alta especificidad. Debe realizarse una RM o una TC si se sospecha afectacin del lbulo profundo o extensin a los espacios profundos. No suelen ser necesarias. La sialografa puede ser diagnstica, pero la MN permite una valoracin funcional mejor. Tambin se emplea la sialografa por RM.
B
Cuello
57
0/II
0/II/II
Las RX no suelen aportar informacin puesto que la mayora de los problemas de la articulacin temporomandibular se deben a disfunciones del tejido blando (normalmente subluxacin del disco intraarticular) ms que a anomalas seas, que aparecen tardamente y suelen estar ausentes en la fase aguda.
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
C. Columna vertebral
General
Enfermedades congnitas (Para los nios, vase la seccin M) RM
(para traumatismos, vase la seccin K)
Indicada [B]
RX
Exploracin especializada [C]
C01 Mielopatas: tumores, inflamacin, infeccin, infarto, etc
L82 RM Indicada [B]
TC/TCM
Exploraciones especializadas [B] Exploracin especializada [B]
MN C02 N74 N75 N81 N99
Columna cervical
Posible subluxacin atloaxioidea RX Indicada [B]
RM C03 L80 L83
58
COMENTARIO
DOSIS
Con la RM se evidencian todas las malformaciones de la columna y se descartan posibles anomalas asociadas de la duramadre. Puede ser necesaria la TC para los detalles seos. Para los lactantes y nios pequeos puede ser necesaria una sedacin o una AG. (Para enfermedades congnitas en los nios vase M01, M02) Por ejemplo RX de columna completa en bipedestacin para la escoliosis. (Para enfermedades congnitas en los nios vase M01, M02) La RM es la tcnica inicial de eleccin para todas las lesiones de la mdula espinal, para evaluar la compresin medular y para elaborar un pronstico post-operatorio.
C
Columna Vertebral
59
La TC puede ser necesaria si se requiere mejor detalle seo. La mielo-TC, solo si no se dispone de RM o si resulta imposible realizarla. Sigue usndose mucho la MN para buscar metstasis y para identificar lesiones seas focales (como el osteoma osteoide).
II/II
II
Una RX cervical lateral, con el paciente en flexin supervisada y confortable, debera poner de manifiesto cualquier subluxacin significativa en pacientes con artritis reumatoide, sndrome de Down, etc. La RM en flexin/extensin pone de manifiesto la afectacin medular tras una RX positiva o cuando hay signos neurolgicos.
PROBLEMA CLNICO
Dolor en el cuello y en el brazo, cambios degenerativos
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicada [B]
RX
RM
C04
L01 L09 L83
Columna dorsal
Dolor sin traumatismo: cambios degenerativos RX No sistemticamente indicada [C]
RM C05 L02 L84 L86
60
COMENTARIO
DOSIS
El dolor en el cuello generalmente mejora o se resuelve con tratamiento conservador. Los cambios degenerativos comienzan en la edad media y no suelen estar relacionados con ningn sntoma. Piense en una RM y en la remisin al especialista ante un dolor incapacitante o signos neurolgicos. Ocasionalmente puede ser necesaria una mielo-TC para una mayor delimitacin o en el caso de que no se disponga de RM o no se pueda realizar.
La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, si hay dificultades en el tratamiento o si existen sntomas piramidales.
Columna Vertebral
61
Los cambios degenerativos comienzan invariablemente desde la edad media en adelante. Esta exploracin raramente es til si no hay signos neurolgicos o indicaciones de metstasis o infeccin. Piense en remitir urgentemente al especialista a pacientes de edad avanzada con dolor de aparicin brusca para poner de manifiesto un aplastamiento osteoportico u otras formas de ostelisis. Piense en la MN para posibles lesiones metastsicas.
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Columna lumbar
Lumbalgia crnica sin signos de infeccin o neoplasia RX No sistemticamente indicada [C]
RM
C06
L03 L84 L86
62
COMENTARIO
DOSIS
Los cambios degenerativos son habituales e inespecficos. Una RX es de mayor valor en pacientes jvenes (por ejemplo, de menos de 20 aos) con espondilolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc., o en pacientes mayores (por ejemplo, de ms de 55 aos). En casos de difcil manejo, unos resultados negativos pueden ser de utilidad. Cuando los sntomas persisten o son graves o si el manejo es difcil, la RM se considera la tcnica de primera eleccin. Los resultados de las pruebas de imagen necesitan interpretarse con precaucin porque muchas anomalas de la imagen aparecen muy frecuentemente en pacientes asintomticos y, por lo tanto, mantienen una relacin incierta con el dolor de espalda. La significacin de los hallazgos de la prueba de imagen depende de su correlacin con signos clnicos. Los resultados negativos pueden ser de utilidad.
II
C
Columna Vertebral
63
PROBLEMA CLNICO
Lumbalgia con caractersticas potencialmente graves, como:
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RM
Aparicin a los <20 o >55 aos Trastornos de la marcha o disfuncin esfinteriana. Anestesia en silla de montar. MN Indicada [B]
Abolicin grave o progresiva de la movilidad. Dficit neurolgico generalizado. Antecedentes de carcinoma. Malestar general. VIH. Adelgazamiento. Toxicomana intravenosa. Tratamiento corticoesteroideo. Deformidades estructurales. Dolor no debido a causas mecnicas. (Para los nios, vase la seccin M) C07 A79 L02 L03 L84 L85 L86
64
COMENTARIO
DOSIS
Junto a una remisin urgente al especialista, la RM suele ser la mejor tcnica. No se debe retrasar la derivacin urgente al especialista por estar esperando por tcnicas de imagen. (Para dolor de espalda en nios, vase M11)
La MN se utiliza tambin con mucha frecuencia para posible ostelisis debida a metstasis, cuando se sospecha de una infeccin o en algunos casos de dolor crnico. Una RX simple normal puede ser errneamente tranquilizadora.
II
C
Columna Vertebral
65
PROBLEMA CLNICO
Lumbalgia aguda: hernia discal; citica sin caractersticas preocupantes (Para los nios, vase la seccin M)
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicada [C]
RX
RM/TC
Exploraciones especializadas [B]
C08
L02 L03 L86
66
COMENTARIO
DOSIS
La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clnicos que la RX simple no permite diagnosticar (una excepcin es el aplastamiento osteoportico). Una RX simple normal puede ser errneamente tranquilizadora. (Para lumbalgia aguda en nios, vase M11) Para poner de manifiesto una hernia de disco hace falta una RM o una TC, en las que hay que pensar inmediatamente si el tratamiento mdico no ha surtido efecto. Suele preferirse la RM (mayor campo de visin conomedular, cambios posquirrgicos, etc.). Una correlacin clnico-radiolgica es importante puesto que un nmero determinado de hernias discales son asintomticas. (Para lumbalgia aguda en nios, vase M11)
II
0/III
C
Columna Vertebral
67
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
D. Sistema Msculo-Esqueltico
Osteomelitis RX RM Indicada [C] Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [C] Indicada [C]
TC
Ecografa
MN
D01
L70
68
COMENTARIO
DOSIS
D
Sistema Msculo-Esqueltico
69
Exploracin inicial. La RM pone de manifiesto la infeccin de forma precisa, especialmente en la columna. La TC es til para identificar secuestros.
I 0
II
La ecografa puede ser de utilidad en osteomielitis aguda para poner de manifiesto un absceso subperistico pero tiene una alta tasa de falsos negativos. La gammagrafa sea en 2 3 fases es ms sensible que la RX para detectar una osteomielitis focal sospechada. Si se sospecha una osteomielitis, pero hay signos o sntomas no localizados, la gammagrafa sea es de utilidad. Los hallazgos de una gammagrafa sea son inespecficos, por lo que pueden ser necesarias pruebas de MN con otros agentes alternativos. Glbulos blancos: la utilizacin de glbulos blancos marcados con Tc-99m-HMPAO o In-111 puede ser de utilidad para confirmar una infeccin en los huesos o en las articulaciones. Pueden darse resultados falsos negativos en la columna.
II-III
PROBLEMA CLNICO
Tumor seo primario
CIAP 2
EXPLORACIN
RX RM
Indicada [B] Exploracin especializada [B] Indicada [B]
MN
TC
Ecografa (vase tambin L44, L45) D02 Tumor primario conocido, metstasis sea L97 L71 RM
Indicada [B]
MN
Indicada [B]
Estudio seo con RX D03 A79
No indicado [B]
70
COMENTARIO
La RX debe realizarse cuando el dolor de hueso no cede. Si las imgenes de RX sugieren un tumor seo primario, no debe retrasarse la remisin al especialista. La RM es la tcnica de eleccin para la estadificacin local. Si las imgenes de RX sugieren un tumor seo primario, la realizacin de una gammagrafa sea no debe retrasar la remisin del paciente al centro especializado. La gammagrafa puede sobreestimar la extensin local del tumor. El papel de la PET-FDG permanece en estudio. La TC puede mejorar la informacin del diagnstico en algunos tumores, como por ejemplo el osteoma osteoide, y poner de manifiesto calcificacin y osificacin intratumoral. La biopsia de tumores seos primarios guiada por TC debe ser llevada a cabo por servicios especializados en tumores seos que dispongan de expertos en histologa y conozcan las tcnicas quirrgicas. La biopsia de algunos tumores seos primarios superficiales guiada por ecografa debe ser llevada a cabo por los servicios especializados en tumores seos que dispongan de expertos en histologa y conozcan las tcnicas quirrgicas. Es ms sensible y especfica que la MN, la RM es la tcnica de primera eleccin, especialmente para esqueleto axial. Puede subestimar algunas lesiones perifricas. Es una prueba sensible, pero se necesita una imagen correlativa para aumentar la especificidad. La MN es til para evaluar la presencia y extensin de una metstasis sea en pacientes con cnceres primarios conocidos. La gammagrafa sea no es sensible a la hora de evaluar la extensin de un mieloma. Tambin puede utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento, aunque el fenmeno de llamarada puede sugerir progresin de la enfermedad si se realiza demasiado pronto tras tratamiento sistmico. Solo es apropiado repetir la gammagrafa sea en los 6 primeros meses si aparecen nuevos sntomas. Las RX solo estn indicadas para reas sintomticas focales especficas o para una correlacin con pruebas de MN.
DOSIS
I 0
D
71
II
II
II
II
PROBLEMA CLNICO
Masa tumoral en tejidos blandos
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B] Indicada [C]
RM Ecografa
D04 Dolor seo
L71 L97 RX RM Indicada [C] Indicada [C]
MN
Indicada [C]
TC D05 Mieloma L01 A L18 RM
Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [B] Indicado [C]
Estudio seo con RX MN D06 B74
No indicada [B]
72
COMENTARIO
DOSIS
D
73
Proporciona la mejor estadificacin local y puede facilitar el diagnstico histolgico en algunos pacientes. La ecografa puede dar respuesta a cuestiones concretas (por ejemplo qustico/slido) y puede monitorizar la evolucin de masas benignas tales como los hematomas. Visin local del rea sintomtica. La RM es apropiada si el dolor persiste con RX normales o con MN aparentemente normal. Si el dolor es difuso, la RM no siempre es practicable (depende de las capacidades tcnicas de la unidad de RM). La RM tambin puede aportar informacin adicional cuando los resultados de la RX y/o de la MN son anormales. Si el dolor persiste con RX normal o equvoca o con RX anormal en circunstancias especficas (por ejemplo, sospecha de osteoma osteoide, osteomielitis o metstasis). Para definir la anatoma sea en reas de anomalas en las RX/RM/MN, especialmente si la biopsia sea est indicada. Sensible, limitada a la columna, pelvis y fmur proximal. Especialmente til en mielomas no secretores o ante la presencia de osteopenia difusa. Puede ser utilizada para la evaluacin y el seguimiento de masa tumoral. Para la estadificacin y la identificacin de lesiones que se puedan beneficiar de la radioterapia. El estudio de seguimiento puede limitarse a reas especficas. La gammagrafa sea suele ser negativa y subestima la extensin de la enfermedad; considerar los estudios de mdula sea.
0 0
I 0
II
II
I-II
II
PROBLEMA CLNICO
Osteopata metablica
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [C]
MN
RX
Indicada [C]
DEXA D07 Osteomalacia (vase tambin D09) MN D08 Dolor: aplastamiento osteoportico (vase tambin D08) D09 Sntomas iniciales de artropata L95 RX de la articulacin afectada RX de manos o pies RX de varias articulaciones L20 L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92 Ecografa, MN, RM T99 RX lateral de la columna dorsal y lumbar L05 L99 RX
Indicada [A] Indicada [B]
Exploracin especializada [C] Indicada [B]
Indicada [C]
Indicada [C]
No sistemticamente indicada [C] Exploraciones especializadas [C]
D10
74
COMENTARIO
DOSIS
D
75
La gammagrafa sea puede ser til para diferenciar las causas de hipercalcemia, por ejemplo, metstasis e hiperparatiroidismo, y de fosfatasa alcalina elevada, por ejemplo, enfermedad de Paget y metstasis. Puede ser de ayuda para diferenciar fracturas recientes de fracturas antiguas o para identificar una causa diferente de dolor no relacionado con osteoporosis. Es necesaria la correlacin con la MN. Medida de la densidad sea. La DEXA o TC cuantitativa aporta resultados objetivos del contenido mineral seo. RX localizada para establecer la causa de un dolor localizado o una lesin ambigua identificada por MN.
II
II
II I
Puede mostrar una actividad elevada y algunas complicaciones locales, tales como pseudo-fracturas. Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las fracturas por compresin. La MN o la RM son ms tiles para diferenciar entre fracturas antiguas y recientes, y pueden contribuir a descartar fracturas patolgicas.
I-II
Puede ser til para determinar la causa, aunque las erosiones son un signo relativamente tardo. Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX de pies puede poner de manifiesto erosiones an cuando las manos sintomticas no presentan anomalas. Solo en articulaciones sintomticas.
Todas estas tcnicas pueden poner de manifiesto una sinovitis aguda. La MN puede revelar la distribucin y la RM, el cartlago articular y erosiones tempranas.
0/II/0
PROBLEMA CLNICO
Seguimiento de una artropata
CIAP 2
EXPLORACIN
D11 Hombro doloroso D12 Sndrome de atrapamiento en el hombro
L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92 L93 L94 L98 L99
RX
RX L08 L92 RX
No indicada en un primer momento [C] No sistemticamente indicada [B] Exploracin especializada [B]
RM
Ecografa D13 Hombro inestable L92 TC, RM
Exploracin especializada [B] Exploraciones especializadas [C]
D14 Lesin del manguito de los rotadores
L08 L92 Artrografa, ecografa, RM Exploraciones especializadas [C]
D15
L92
76
COMENTARIO
DOSIS
D
77
Pueden ser necesarias para el clnico para ayuda en la toma de decisiones.
Los cambios degenerativos en las articulaciones acromioclaviculares y en el manguito de los rotadores, son frecuentes. Exploracin pre-operatoria.
Tiene valor para demostrar tanto inflamacin bursal como la etiologa de anomalas asociadas. Una RM dinmica o una RM en posicin de abduccin puede ser de gran valor diagnstico para el sndrome de atrapamiento o compresin subacromial. Los hallazgos de una ecografa pueden servir de apoyo para el diagnstico clnico. Ambas tcnicas permiten delinear bien el rodete glenoideo y la cavidad sinovial. Algunas tcnicas de RM por eco de gradiente permiten visualizar bien el rodete glenoideo sin recurrir a la artrografa. La artrografa (con o sin TC), la ecografa y la RM se pueden usar en el diagnstico. La RM tiene la ventaja de aportar una evaluacin global de las estructuras que rodean el hombro y cuando se combina con una artrografa alcanza la mxima precisin. La ecografa puede ser til para poner de manifiesto lesiones completas.
II/0
I/0/0
PROBLEMA CLNICO
Lesin de la articulacin sacroilaca
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RX de las articulaciones sacroilacas RM, TC, MN D16 L03 L20 L79 L80 L88 RX de la pelvis
Exploraciones especializadas [C] No sistemticamente indicada [C]
Dolor de cadera: movimiento completo o limitado (Para los nios, vase la seccin M)
RM
MN L13 L82 L89 RX de la pelvis RM
No indicada en un primer momento [B]
D17 Dolor de cadera: osteonecrosis avascular
Indicada [B]
Indicada [B]
MN, TC D18 L13 L94
78
COMENTARIO
DOSIS
D
79
Puede ser til para estudiar artropatas seronegativas. Las articulaciones sacroilacas suelen verse bien con una RX anteroposterior de la columna lumbar o la pelvis. RM o TC, y quizs MN cuando las RX son ambiguas. La RM puede detectar antes que la RX. La administracin dinmica de contraste puede ser de utilidad. La RM es especialmente til en los nios y adolescentes. RX y RM solo si los sntomas y signos persisten o si la historia es compleja.
0/II/II
La RM es til para demostrar una inflamacin y la RM-artrografa para la evaluacin de roturas del labrum acetabular o cuerpos libres intraarticulares. Las inyecciones intraarticulares de anestesia an deben ser evaluadas adecuadamente. Puede ser de utilidad si la RX es normal. Esta recomendacin no se aplica a los nios. (Para dolor de cadera en nios vase M18, M21) Anormal cuando la enfermedad ya est instaurada.
II
La RM es la tcnica ms sensible para detectar inicios las fases precoces de osteonecrosis avascular y demostrar su extensin. El uso de colimadores de un solo agujero convergente (pinhole) o SPECT es importante.
II/II
PROBLEMA CLNICO
Dolor de rodilla sin bloqueo ni restricciones de movimiento D19 Dolor de rodilla con bloqueo de la articulacin D20 Dolor de rodilla
CIAP 2
EXPLORACIN
RX
L15 L90 RX L15 L96 T99 RM Exploracin especializada [B] Indicada [C]
D21 Prtesis dolorosa
L15 L82 RX MN Indicada [B] Indicada [B]
Artrografa (aspiracin/ biopsia) Ecografa D22 A89
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [C]
80
COMENTARIO
DOSIS
D
81
Los sntomas suelen comenzar en partes blandas, que la RX no pone de manifiesto. Son habituales los cambios artrsicos. La RX es necesaria si se considera la ciruga.
Para identificar cuerpos libres intraarticulares radiopacos.
La RM solo es apropiada si hay que tomar una decisin sobre el manejo clnico especfico, por ejemplo, realizar una artroscopia. La RM tambin puede ser necesaria para delimitar la extensin de enfermedades reumatolgicas, como la artritis reumatoide. Incluso en pacientes con anomalas clnicas manifiestas, que exigen una intervencin, algunos cirujanos consideran til la RM (preoperatoria) para detectar lesiones no sospechadas previamente. La RX es til para detectar aflojamiento. Una gammagrafa sea en dos a tres fases es til para diagnosticar y distinguir una infeccin y un aflojamiento. Una prueba de MN normal excluye la mayor parte de las complicaciones tardas. Otras pruebas de MN ms especializadas pueden ayudar a distinguir un aflojamiento de una infeccin. En estadios precoces puede ser difcil diferenciar entre cambios post-quirrgicos y patologa. Si se sospecha infeccin pueden ser necesarias otras pruebas de imagen ms especficas. La imagen combinada de leucocitos y mdula es generalmente la prueba de eleccin para la infeccin periprotsica. Una aspiracin, junto con una artrografa, es til cuando los hallazgos son equvocos, cuando existe una alta sospecha clnica de infeccin o cuando la causa del dolor no est establecida. Es precisa para detectar un absceso peri-prosttico o una infeccin superficial.
I II-II
II
PROBLEMA CLNICO
Hallux valgus D23 Dolor de taln: fascitis plantar, excrecencia del calcneo D24
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicada [C] No sistemticamente indicadas [B]
RX L98 MN, Ecografa, RM
L17 L87
82
COMENTARIO
DOSIS
D
83
til para la evaluacin pre-quirrgica.
Los espolones calcneos son hallazgos casuales habituales. La RX raramente permite detectar la causa del dolor. Otras tcnicas por imagen, como la MN, la ecografa y la RM, son ms sensibles para demostrar los cambios inflamatorios, pero deben utilizarse de forma selectiva. La mayora de los pacientes deben ser tratados en base a la clnica sin recurrir a las tcnicas por imagen.
II/0/0
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
E. Sistema Cardiovascular
Dolor retroesternal agudo: infarto de miocardio E01 Enfermedad cardaca isqumica crnica y evaluacin tras un infarto de miocardio RXT Indicada [B] K01 K02 K74 K75 RXT No sistemticamente indicada [B]
MN (Imagen de perfusin miocrdica)
Indicada [B]
Angiografa
Indicada [B]
RM
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Indicada [A]
MN (angiografa radionucleida: MUGA o ERNVG) Ecocardiografa (US) E02

84
K74 K75 K76
COMENTARIO
DOSIS
No hay que retardar el ingreso en una unidad especializada por estar esperando la RX de trax. La RX de trax permite evaluar el tamao del corazn, edema pulmonar, tumor, etc., y puede descartar otras causas. Es preferible realizar la RX en un departamento de radiologa. Solo es de utilidad si los signos o sntomas han cambiado respecto a la RXT realizada inicialmente.
Mtodo apropiado para determinar pronstico/diagnstico, carga isqumica y zonas isqumicas especficas. Las pruebas farmacolgicas o de esfuerzo pueden ser utilizadas junto con istopos. El TI-201 proporciona mayor radiacin, pero puede ser mejor mtodo para determinar el pronstico o la viabilidad. El Tc-99m tiene mayor energa y permite una evaluacin concomitante de la contraccin del VI mediante imagen sincronizada. Sus usos especficos son: * Evaluacin del pronstico. * Diagnstico en pacientes atpicos o asintomticos. * Evaluacin de pacientes para procedimientos de revascularizacin.. * Estratificacin de riesgo previa a una intervencin no cardaca. Es la nica tcnica actualmente disponible para una evaluacin detallada de la anatoma arterial coronaria. Es un requisito previo para procedimientos intervencionistas y en ocasiones para establecer el diagnstico. El papel del estudio de la perfusin por RM an tiene que ser evaluado. Puede evaluar la funcin del VI y del VD tras un infarto de miocardio. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para la evaluacin de la contraccin ventricular izquierda, etc. Permite una evaluacin de la contraccin residual del VI, vlvulas y complicaciones tales como la rotura miocrdica. Puede ser usada secuencialmente de forma fcil, especialmente si se percibe un deterioro clnico hemodinmico.
II
E
III
III
Sistema Cardiovascular
85
PROBLEMA CLNICO
Dolor precordial: diseccin de la aorta
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RXT
US (ecocardiografa transesofgica: ETE) TC RM E03 Tromoboembolismo pulmonar (vase tambin N03, E13) MN (ventilacin /perfusin / gammagrafa) TC helicoidal K01 K02 K03 K99 RXT
Indicada [B]
Indicada [B] Exploracin especializada [B]
Indicada [B]
Indicada [B]
Indicada [B]
E04
K93
86
COMENTARIO
DOSIS
Principalmente para descartar otras causas; raramente diagnstica. La ETE es una tcnica complementaria til y precisa a la cabecera del enfermo, pero no tan buena como la TC para el cayado de la aorta.
La TC con contraste IV es la tcnica ms fiable y prctica. La RM es precisa y evala cualquier cambio en la extensin longitudinal, pero las dificultades prcticas pueden limitar el potencial de la tcnica por imagen. til para un seguimiento secuencial. La RXT debe ser la exploracin inicial para poner de manifiesto consolidacin y derrame pleural, pero una RXT normal no descarta un tromboembolismo pulmonar.
III 0
E
III
La TC helicoidal es la exploracin de eleccin, es tan precisa como la angiografa pulmonar para detectar tromboembolismo pulmonar y descarta de forma fiable los tromboembolismos pulmonares clnicamente significativos. Es la exploracin de eleccin para pacientes con EPOC o con RXT anmalas y puede usarse tras una gammagrafa V:Q no diagnstica.
87
La gammagrafa de ventilacin/perfusin (V:Q) puede ser diagnstica si se usa de forma selectiva en pacientes sin EPOC o consolidacin en la RXT, o con menor frecuencia si se usa de forma no selectiva. Una gammagrafa de perfusin normal descarta tromboembolismo pulmonar clnicamente significativo.
II
PROBLEMA CLNICO
Pericarditis, derrame pericrdico
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
US (ecocardiografa)
E05 Sospecha de valvulopata
K70 K84
RXT (incluye lateral izquierdo) RXT US (ecocardiografa) RM
Indicada [B]
Indicada [B]
E06 Deterioro clnico consecutivo a un infarto de miocardio E07 Hipertensin
K71 K81 K83 US (ecocardiografa) K75 K76 RXT RXT Indicada [B]
US (ecocardiografa) RM E08 K86 K87
Indicada [B]
88
COMENTARIO
DOSIS
til para la evaluacin de patologas concomitantes (por ejemplo, derrame). Puede evaluar el tamao de un derrame pericrdico, la posibilidad de realizar un drenaje, el desarrollo de un taponamiento, etc. La mejor tcnica para un seguimiento secuencial. Puede revelar patologas concomitantes (por ejemplo, tumor) o calcificacin en pericardio.
Utilizada para una evaluacin inicial y cuando existe un cambio en el cuadro clnico. El mejor mtodo para un seguimiento secuencial. Puede ser necesaria una ETE para prtesis valvulares. Puede ser de utilidad, pero es generalmente impracticable. Contraindicada para muchas prtesis valvulares. til en el contexto de enfermedades cardacas congnitas. Una ecografa puede poner de manifiesto complicaciones que pueden resolverse (defecto del septo interventricular, rotura del msculo papilar, aneurisma, etc.).
I 0
E
89
I Evala el tamao cardaco y posibles patologas asociadas tales como la coartacin o las muescas costales por circulacin colateral. Es el mtodo ms prctico para evaluar una hipertrofia ventricular izquierda. Es el mtodo ms preciso para evaluar una hipertrofia ventricular izquierda. I
PROBLEMA CLNICO
Sospecha de cardomiopata o miocarditis
CIAP 2
EXPLORACIN
RXT
Indicada [B]
US (ecocardiografa)
Indicada [A]
MN (angiografa por radioistopos)
E09 Enfermedad cardaca congnita
K84 US (ecocardiografa/ecocardiografa transesofgica ETE) RM Indicada [B]
E10 Angina inestable
K73 MN
Angiografa coronaria E11

90
K74 K76
COMENTARIO
El aspecto globular de una silueta sugiere una miocardiopata dilatada. Permite una clara evaluacin de una miocardiopata dilatada, hipertrfica y constrictiva/restrictiva, as como anomalas cardacas asociadas. No es tan til para las displasias arritmognicas del VD. La ETE puede distinguir las miocardiopatas constrictivas de las restrictivas. La angiografa por radioistopos en reposo est indicada para la determinacin del funcionamiento inicial y progresivo del VI y el VD en pacientes con miocarditis o miocardiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva, y en pacientes en quimioterapia con doxorrubicina. La imagen de perfusin miocrdica puede ayudar a distinguir entre una miocardiopata isqumica y una dilatada, y a evaluar una isquemia miocrdica en una miocardiopata hipertrfica. Aporta datos funcionales y diagnsticos. Facilita el seguimiento. Servicios especializados. La ETE puede aportar informacin til adicional a la ecocardiografa transtorcica.
DOSIS
I
III
0/0
E
91
La mejor tcnica de imagen para evaluacin/seguimiento. Contraindicada para muchas prtesis valvulares. La gammagrafa con Tc-99m o TI-201 en diagnstico, pronstico y evaluacin de la terapia en pacientes con angina inestable est indicada en: * Identificacin de isquemia en la distribucin de la lesin responsable o en reas remotas. * Medida de la funcin basal del VI. * Identificacin de la extensin y gravedad de la enfermedad en pacientes con isquemia en evolucin o hibernacin miocrdica. Es la nica herramienta disponible actualmente para la evaluacin de la anatoma arterial coronaria. Es un requisito previo indispensable para procedimientos intervencionistas y en ocasiones para establecer el diagnstico.
0 III
III
PROBLEMA CLNICO
Aneurisma de la aorta abdominal (vase tambin N05)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [A]
Ecografa
TC,RM
Indicadas [A]
E12 Trombosis venosa profunda
K99 Ecografa Indicada [A]
Flebografa E13 Isquemia de miembro inferior (vase tambin N06-N09) ATC, ARM E14 Isquemia de miembro superior E15 K92 K92 Angiografa K94 Angiografa
No sistemticamente indicada [B] Exploracin especializada [A]
Exploraciones especializadas [C] Exploracin especializada [B]
92
COMENTARIO
DOSIS
til para el diagnstico, la determinacin del dimetro mximo y el seguimiento. Es preferible la TC si se sospecha una fuga, pero sin retrasar la intervencin quirrgica urgente. TC (especialmente helicoidal) y RM para la relacin con las arterias renales e ilacas. Hay un aumento en la demanda de informacin anatmica detallada, porque se plantea cada vez ms la posibilidad de tratamiento mediante endoprtesis vascular percutnea. Ms sensible con Doppler codificado en color. Se detectan casi todos los trombos clnicamente significativos. Hay experiencia creciente en ecografa para las trombosis venosas de la pantorrilla. Puede poner de manifiesto otras lesiones. Grandes variaciones, en funcin de la experiencia en ecografa y de las pautas teraputicas locales. Las pautas locales deben determinarse en colaboracin con los cirujanos vasculares, especialmente por lo que respecta a las intervenciones teraputicas. Algunos servicios recurren a la ecografa como primera prueba. La ATC y la ARM se estn utilizando cada vez ms para el diagnstico. Las pautas locales deben ser acordadas con los cirujanos vasculares, especialmente por lo que respecta a las intervenciones teraputicas.
III/0
II
III
E
93
III/0
III
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
F. Trax
Dolor torcico inespecfico F01 Traumatismo torcico leve (vase tambin K30) F02 Reconocimientos mdicos previos a un empleo o deteccin sistemtica F03 Preoperatorio A98 A30 RXT No indicada [A] A81 L04 L76 L79 L80 RXT No sistemticamente indicada [B] A11 RXT No sistemticamente indicada [C] RXT No indicada en un primer momento [C]
F04 Infeccin del tracto respiratorio superior F05 Asma agudo
A31 RXT No indicada [C]
R74 RXT No sistemticamente indicada [B]
F06
R96
94
COMENTARIO
DOSIS
F
Trax
95
Situaciones como la condritis costal (sndrome de Tietze) no producen anormalidad en la RXT. La finalidad principal es tranquilizar al paciente. Poner de manifiesto una fractura costal no modifica el tratamiento.
No justificada, excepto en pocas categoras de alto riesgo, (por ejemplo, inmigrantes de riesgo sin RXT reciente). Algunas hay que hacerlas por razones profesionales (ejemplo, submarinistas) o de emigracin (Reino Unido, categora 2).
La RXT rutinaria preoperatoria no est indicada en pacientes menores de 60 aos a los que no se les vaya a realizar ciruga cardiotorcica. El nmero de anomalas se incrementa en pacientes mayores de 60 aos. No obstante, si se excluye a los pacientes sin enfermedad cardiorrespiratoria conocida, el nmero es incluso menor. No hay evidencia documentada del efecto de las RXT en el manejo o seguimiento de infecciones del tracto respiratorio superior.
Los pacientes asmticos, pero sin signos localizados en el trax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvo cuando el asma supone una amenaza vital o no responde al tratamiento adecuadamente.
PROBLEMA CLNICO
EPOC aguda
CIAP 2
EXPLORACIN
RXT
F07 Neumona (Para los nios, vase la seccin M)
R95 RXT Indicada [C]
F08 Seguimiento de la neumona (Para los nios, vase la seccin M)
F09 Posible derrame pleural
R81 RXT Ecografa Indicada [C] Indicada [B]
TC F10 R82
96
COMENTARIO
DOSIS
F
Trax
97
Los pacientes con EPOC, pero sin signos localizados en el trax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvo cuando la enfermedad supone una amenaza vital o no responde al tratamiento adecuadamente. La mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad presentan resolucin radiolgica al cabo de cuatro semanas, pero este perodo puede prolongarse en el caso de los ancianos, los fumadores y los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. En pacientes asintomticos no est indicado repetir la RXT tras la resolucin de la enfermedad. (Para la neumona en los nios, vase M23) No es necesario repetir la RXT antes del alta hospitalaria en los pacientes que se hayan recuperado satisfactoriamente de una neumona adquirida en la comunidad. S se debe repetir una RXT tras seis semanas en todos los pacientes en los que persistan sntomas o signos fsicos o aquellos con un alto riesgo de tener un tumor subyacente (especialmente fumadores y pacientes mayores de 50 aos), estn o no ingresados en el hospital. (Para la neumona en los nios, vase M23) La RXT puede detectar pequeas cantidades de lquido pleural. La ecografa puede usarse para confirmar la presencia de lquido pleural, caracterizarlo, detectar metstasis pleurales y guiar una toracocentesis. La TC con contraste IV puede ayudar a detectar y caracterizar el lquido pleural.
I 0
III
PROBLEMA CLNICO
Hemoptisis
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RXT
TC
F11 Pacientes en UCI o en UAD F12 Enfermedad pulmonar inadvertida F13
R24 RXT Indicada [B]
TC
R99
98
COMENTARIO
DOSIS
F
Trax
99
A todos los pacientes que presenten una hemoptisis se les debe realizar una RXT. Si sta es normal y la hemoptisis fue considerable y sucedi fuera del contexto de una infeccin torcica simultnea, debe remitirse el paciente al especialista para la realizacin de otras pruebas. La TC debe usarse conjuntamente con una broncoscopia para estudiar a la mayor parte de pacientes con hemoptisis. La TC puede detectar tumores no identificados por la RXT o la broncoscopia, pero es insensible para detectar enfermedades mucosas y submucosas. La RXT es ms til cuando han cambiado los sntomas o para colocar o retirar un aparato. Cada vez se cuestiona ms la indicacin de una RXT diaria sistemtica. La TC es un complemento a la RXT para resolver problemas en pacientes crticamente enfermos. Hay evidencia de que la TC de alta resolucin (TCAR) puede ser histoespecfica. Se puede obtener informacin til sobre la reversibilidad y el pronstico de una enfermedad por medio de una TC de alta resolucin.
III
III
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
G. Sistema Gastrointestinal
Tubo digestivo
Dificultad para la deglucin: disfagia alta (la lesin puede ser alta o baja) Videofluoroscopa y esofagograma Indicados [B]
G01 Dificultad para la deglucin: disfagia baja (la lesin es baja)
D21 Esofagograma No sistemticamente indicado [B]
MN G02 Acidez / ardor / dolor torcico: hernia de hiato o reflujo D21 Esofagograma
Exploracin especializada [B] No sistemticamente indicado [B]
G03 Perforacin esofgica
D03 D84 D90 TRX Exploracin con contraste TC Indicada [B] Indicada [B]
Indicada [A]
G04
D84 D99
100
COMENTARIO
DOSIS
Es necesaria una endoscopia (la biopsia de las estenosis es esencial). El esofagograma se usa para poner de manifiesto los trastornos de la motilidad o las estenosis leves, si la endoscopia es normal. La prueba de istopos para el trnsito esofgico est indicada como una alternativa de evaluacin no invasiva de la motilidad esofgica. El reflujo es frecuente y la exploracin solo est indicada si hay cambios en los hbitos del paciente y el tratamiento emprico falla. El control de pH es la regla de oro para el reflujo, pero solo la endoscopia muestra de forma fiable los primeros cambios de una esofagitis por reflujo y permite la deteccin y biopsia de una metaplasia. Los esofagogramas orientados a evaluar la motilidad esofgica como paso previo a una ciruga anti-reflujo no predicen de forma fiable una disfagia post-operatoria. Es anormal en el 80 % de los casos, pero un neumomediastino est presente en solo el 60 %. El nico contraste seguro es el yodado no inico. Es sensible, pero si no se observa ningn escape hay que proceder a una TC inmediatamente. La TC es sensible tanto para la presencia de perforaciones como para la deteccin de complicaciones mediastnicas y pleurales.
II
II
II
I II
III
Sistema Gastrointestinal
101
Es esencial una grabacin en vdeo de la deglucin. Se ponen de manifiesto las membranas y los divertculos. Los trastornos de la motilidad, que deben examinarse en posicin prona o supina, pueden verse incluso con una endoscopia normal. Las estenosis leves, no vistas en una endoscopia, se demuestran mejor con estudios con administracin de malvavisco (marshmallow) o estudios con contraste en bolo. Se recomienda la valoracin multidisciplinaria con logopedas y cirujanos.
II
PROBLEMA CLNICO
Hemorragia digestiva aguda: hematemesis/ melena (vase tambin N10, N11, N13, N14)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [A]
Endoscopia
RXA Ecografa abdominal Estudios con bario MN
No indicada [B] No sistemticamente indicada [B] No indicados [C] Exploracin especializada [B]
Angiografa G05 Dispepsia de un paciente joven (menor de 45 aos) D14 D15 D99 Estudios con bario
Exploracin especializada [B] No sistemticamente indicados [B]
G06
D07
102
COMENTARIO
DOSIS
La endoscopia permite el diagnstico en la mayora de los casos de hemorragias digestivas altas y puede utilizarse para indicar un tratamiento hemosttico.
G
I 0
Sin valor. Solo es til para buscar signos de enfermedad heptica crnica. Impide la angiografa. Despus de la endoscopia. Los eritrocitos marcados permiten detectar hemorragia con un flujo tan bajo como de 0,1 ml/min.; ms sensible que la angiografa. La exploracin de los eritrocitos es lo ms til en caso de hemorragia intermitente. En caso de una hemorragia incontrolable. La angiografa puede dirigir la ciruga de forma precisa y la embolizacin transcatter puede ser usada como tratamiento primario. La mayora de los pacientes menores de 45 aos pueden tratarse sin recurrir a pruebas complementarias complejas y seguirn un tratamiento de prueba (contra la lcera o el reflujo). Si los sntomas persisten o se repiten, debe evaluarse la presencia de Helicobacter pylori por serologa o con una prueba del aliento con urea carbono-14. Si el resultado es positivo o el paciente muestra sntomas de alarma (prdida de peso, anorexia, anemia ferropnica, dolor intenso o uso de antiinflamatorios no esteroideos), debe realizarse una endoscopia.
II II
III
II
103
PROBLEMA CLNICO
Dispepsia de un paciente mayor (de ms de 45 aos) G07 Seguimiento de una lcera
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicados [B]
Estudios con bario
D07 Estudios con bario No indicados [B]
MN G08 Intervencin quirrgica previa (reciente) en el aparato digestivo superior para comprobar filtraciones de la anastomosis G09 Intervencin quirrgica previa (antigua) en el aparato digestivo superior: sntomas disppticos G10 A98 Estudios con bario D84 D85 D86 Exploracin con contraste
No sistemticamente indicada [B] Indicada [B]
No sistemticamente indicados [B]
A87 D99
104
COMENTARIO
DOSIS
La endoscopia es la exploracin de eleccin. La preocupacin principal es la deteccin de un cncer precoz. Si la endoscopia es negativa y los sntomas persisten, debe considerarse el uso de estudios con bario. La retraccin cicatricial impide una evaluacin precisa. Es preferible la endoscopia para confirmar la curacin completa y para la obtencin de biopsia, si fuese necesario. La mayora de los servicios utilizan la prueba del aliento de urea con carbono-14 para evaluar el efecto del tratamiento del Helicobacter pylori. Si el contraste hidrosoluble no pone de manifiesto ninguna fuga en la anastomosis y existe una preocupacin clnica, debe realizarse inmediatamente una TC, puesto que es ms sensible. El bario no debe usarse como medio de contraste.
II
G
II I-II
II
Los remanentes gstricos se evalan mejor con una endoscopia (gastritis, lcera, displasia, tumor recidivante, etc.).
II
105
PROBLEMA CLNICO
Intervencin quirrgica previa (antigua) en el aparato digestivo superior: dismotilidad / sntomas obstructivos
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicados [B]
Estudios con bario
MN G11 Hemorragia intestinal crnica o recurrente (vase tambin N14) Enema opaco intestinal A87 Estudios con bario
Exploracin especializada [B] No indicados en un primer momento [B]
Indicado [B]
MN
Indicada [B]
TC
Indicada [B]
Angiografa G12 D15 D16 D99
106
COMENTARIO
DOSIS
Pone de manifiesto la anatoma quirrgica y puede demostrar una dilatacin del asa aferente, estenosis en la anastomosis, hernias internas, asas cerradas etc.
II
G
II
Es un buen mtodo para la evaluacin del vaciado gstrico, evacuacin rpida y estasis. La exploracin inicial es la endoscopia del tracto digestivo superior y del colon. El estudio radiolgico del trnsito intestinal no es lo suficientemente sensible para lesiones proclives a causar hemorragias crnicas y no debera usarse. Es ms sensible que el estudio radiolgico del trnsito intestinal con bario para lesiones menores. Sin embargo, los primeros resultados de una endoscopia con cpsula en hemorragias crnicas sugieren que esta debe ser la exploracin de eleccin cuando las estenosis intestinales se hayan descartado. Cuando todas las dems pruebas sean negativas, los estudios con eritrocitos marcados y/o el estudio de Meckel puede ser til para detectar y localizar hemorragias crnicas y/o recurrentes. La TC con contraste intravenoso es una tcnica til para buscar lesiones que pueden sangrar (por ejemplo, tumores). La ATC puede poner de manifiesto una angiodisplasia intestinal. La angiografa es sensible para la angiodisplasia (con llenado venoso precoz) y para demostrar la neovascularizacin tumoral.
II
II
II
III
III
107
PROBLEMA CLNICO
Dolor abdominal agudo: perforacin/oclusin (Para los nios, vase la seccin M)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicadas [B]
RXA y RXT (en bipedestacin)
Ecografa TC D01 D06 D99 Estudios con medios de contraste TC
Indicada [C] Indicada [B]
G13 Oclusin aguda del intestino delgado
No sistemticamente indicados [B] Indicada [B]
G14 Oclusin crnica o recurrente del intestino delgado (Vase tambin G13 y G14) G15
D99 Enema opaco intestinal TC Indicado [B]
Indicada [B]
D99
108
COMENTARIO
DOSIS
Muy utilizada como revisin tras la RXA. Es sensible para lquido libre en perforaciones. Para pequeas perforaciones selladas y para establecer el lugar y la causa de la oclusin. Esta recomendacin no es aplicable a los nios. (Para dolor abdominal agudo en los nios, vase M37) No suele ser de utilidad.
0 III
II
Cuando la RXA sugiere una oclusin del intestino delgado, la TC confirma el diagnstico, indica su nivel y puede mostrar la causa. Cuando la RXA es ambigua, pero clnicamente se sospecha de una oclusin del intestino delgado, puede ser necesaria administracin de contraste intestinal (por ejemplo, una TC con ingestin de agua o metilcelulosa) para la evaluacin completa. Muestra la presencia y el nivel de oclusin en la mayora de los casos y puede indicar la causa.
II
II
Realizada con o sin administracin de contraste intestinal. La TC tiene la misma capacidad diagnstica que el enema del intestino delgado, pero puede ser una mejor gua para el manejo de casos complejos, por ejemplo, en pacientes con un tumor previo o despus de operaciones quirrgicas abdominales complicadas.
III
109
La RXA en decbito supino puede ser suficiente para establecer el diagnstico y sealar el punto anatmico de la oclusin. Considerar la RXA en bipedestacin si la RXA en decbito supino es normal y existe una fuerte sospecha clnica de oclusin. La RXA en decbito lateral est indicada para poner de manifiesto aire libre si se ha hecho una RXT en decbito supino.
I+I
PROBLEMA CLNICO
Sospecha de enfermedad del intestino delgado (enfermedad de Crohn)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicado [B]
Estudio del trnsito del intestino delgado con papilla baritada Enema opaco intestinal
Indicada [B]
US/TC/RM
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Indicada [B]
MN G16 Cambio de hbito en el intestino a diarrea y hemorragia rectal, en ausencia de sntomas perianales: neoplasia colorrectal D94 Enema opaco
TC
G17
D16 D18
110
COMENTARIO
DOSIS
Es una exploracin de inspeccin til para el diagnstico de una enfermedad del intestino delgado, incluida la enfermedad de Crohn.
II
G
0/ III/0
El uso de estas tcnicas est evolucionando, por ejemplo, en la evaluacin de la actividad de la enfermedad, y son especialmente tiles para evaluar las complicaciones extramurales. La gammagrafa con leucocitos marcados pone de manifiesto la actividad y la extensin de la enfermedad, y es complementario de los estudios con bario. La colonoscopia suele ser la exploracin de primera lnea. El enema opaco es una alternativa a la colonoscopia y se utiliza mucho como prueba de eleccin para el estudio de los cambios de hbitos intestinales en ausencia de hemorragia rectal. El enema opaco es insuficiente para hemorragias rectales, pero la sigmoidoscopia flexible seguida inmediatamente por un enema opaco es una buena alternativa a la colonoscopia. Hay que esperar siete das para realizar el enema opaco tras una biopsia profunda con sigmoidoscopio rgido. No es necesario retardar el proceso en caso de biopsias superficiales con sigmoidoscopia flexible. La TC tiene ya un papel establecido y progresivo en demostrar o descartar una neoplasia colorrectal. Su utilizacin puede variar desde un enfoque mnimamente invasivo sin contraste oral ni preparacin intestinal hasta una colonografa por TC. El enfoque mnimamente invasivo es preferible al enema opaco en pacientes mayores debilitados. La precisin aumenta con el contraste oral tras 24 horas sin purgante. Como alternativa, un enema de agua es de utilidad. La colonografa por TC con preparacin intestinal completa y el enema de aire son ms precisos que el enema opaco y se acercan a la precisin de la colonoscopia. Es ya la tcnica de eleccin para el colon proximal cuando la colonoscopia no ha sido completa.
III
III
III
111
Es la exploracin de eleccin para establecer la extensin de la enfermedad antes de la ciruga, en casos en los que se sospecha de una fstula y para diagnosticar la causa de sntomas de obstruccin en pacientes con enfermedad de Crohn diagnosticada.
II
PROBLEMA CLNICO
Oclusin aguda del intestino grueso
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RXA
Enema de contraste
Indicado [B]
TC G18 Colonopata inflamataoria aguda D01 D06 D99 RXA
Exploracin especializada [B] Indicada [B]
Enema opaco
Indicado [B]
MN RM G19 Colonopata inflamatoria: seguimiento a largo plazo G20 D94 D94 Enema opaco
Indicada [B] Exploracin especializada [B] No sistemticamente indicado [B]
112
COMENTARIO
DOSIS
Puede sugerir un diagnstico e indicar el nivel probable.
I-II
El valor de la TC se est determinando, especialmente en pacientes muy debilitados y enfermos. Es probable que sea una alternativa ms precisa y menos incmoda que el enema hidrosoluble. Suele ser suficiente para determinar la gravedad y la extensin de la enfermedad. Un enema sin preparacin, realizado al momento, complementa la RXA y confirma la extensin de la enfermedad. Est contraindicado en caso de megacolon txico. Las pruebas de leucocitos radiomarcados muestran la actividad y la extensin de la enfermedad. La RM es de gran valor para guiar tratamientos quirrgicos de pacientes con sepsis anorrectal. El enema opaco tiene un papel limitado tras una operacin quirrgica compleja y para la evaluacin de fstulas. La colonoscopia es la exploracin ms fiable para detectar complicaciones como la displasia, estenosis y el carcinoma.
III
I-II
III
III 0
III
113
El enema con contraste hidrosoluble o con aire puede confirmar el diagnstico y el nivel de oclusin y puede indicar probablemente la causa. En algunos casos la interpretacin es difcil y, si no se observa ninguna anomala, es importante comprender que aunque pueda apuntar a una pseudo-oclusin, puede que no haya sido detectada una lesin obstructiva significativa.
III
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Problemas abdominales generales

Dolor abdominal agudo que exige ingreso en hospital y sopesar la posibilidad de operar (vase tambin G13, G14, G15, G30, G32) RXA, RXT / ecografa en bipedestacin / ecografa Indicadas [B]
G21 Tumor papable
D01 D02 D06 D25
TC RXA
Indicada [B] No sistemticamente indicada [C] Indicada [B] Indicada [B]
Ecografa D24 D74 D75 D76 D77 D78 TC
G22 Malabsorcin
Estudio del intestino delgado con papilla baritada MN
No sistemticamente indicado [B]
G23
D99
114
COMENTARIO
DOSIS
La TC se est utilizando cada vez ms. Raramente til.
III I-II
Frecuentemente resuelve el problema. Cuando la ecografa no es concluyente y para completar la evaluacin de la extensin de la enfermedad antes del tratamiento definitivo. Para el diagnstico de enfermedad celaca no se necesitan tcnicas de imagen, pero pueden estar indicadas en otros casos de malabsorcin del intestino delgado o cuando la biopsia es normal o equvoca. Existen muchas pruebas de MN disponibles que pueden establecer la existencia de malabsorcin. Algunas de ellas no son radiolgicas (por ejemplo, la prueba del aliento con carbono-14).
0 III
II
II
115
Las pautas locales determinarn la actitud a seguir. Una RXA en decbito supino (distribucin de gases, etc.) suele bastar. La RXA en bipedestacin no est sistemticamente indicada, solo en circunstancias especficas. La RXT en bipedestacin es til para descartar perforacin. La ecografa se usa mucho para una evaluacin preliminar.
I-II/0
PROBLEMA CLNICO
Estreimiento (Para los nios, vase la seccin M)
CIAP 2
EXPLORACIN
RXA
Estudios del trnsito intestinal MN
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Indicada [C]
G24 Sepsis abdominal: fiebre de origen desconocido (vase tambin N16, N17)
D12
Proctografa de evacuacin Ecografa
TC
Indicada [C]
MN
Indicada [C]
G25
A03 D99
116
COMENTARIO
DOSIS
Puede ser til en pacientes geritricos y psiquitricos para poner de manifiesto la extensin de la impactacin fecal. (Para el estreimiento en los nios, vase M38) Una exploracin simple utilizando formas radio-opacas puede confirmar un trnsito intestinal normal. La prueba de trnsito de colon In-111 proporciona un estudio ms detallado del retraso del colon que los residuos radio-etiquetados. Es importante antes de que la colectoma sea llevada a cabo. En algunos pacientes el estreimiento es secundario a un trastorno de evacuacin, que puede ser demostrado y caracterizado con esta exploracin. Consulte previamente con los radilogos. La ecografa se suele utilizar como primera prueba, y puede ser concluyente, especialmente cuando existen signos localizadores. Es especialmente buena para el espacio subdiafragmtico, subheptico y la pelvis. La TC es probablemente la mejor prueba. Se suelen identificar o descartar las infecciones y los tumores. Permite la biopsia de adenopatas o tumores y el drenaje de colecciones (en particular, en el postoperatorio reciente cuando la ecografa es difcil). La MN es muy til cuando no hay signos localizadores. La gammagrafa de leucocitos radiomarcados es adecuada en la septicemia posquirrgica. El galio se acumula en la localizacin tumoral (por ejemplo, en caso de linfoma) e infeccin.
II
III
II
III
III
117
I-II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Hgado, vescula biliar y pncreas

Metstasis heptica (vase tambin N33-N35) Ecografa Indicada [B]
TC
Indicada [B]
RM
G26 Lesin heptica aislada en la ecografa, hemangioma, metstasis, otros (vase tambin L15) G27 Cirrosis conocida, complicaciones
A79 D77 TC/RM Exploracin especializada [B]
A79 D24 D77 D78 D97 Ecografa Indicada [B]
TC
RM G28 D97
118
COMENTARIO
DOSIS
La TC es mucho ms sensible que la ecografa a la hora de detectar metstasis hepticas, especialmente en lesiones pequeas. Es esencial para la estadificacin precisa de pacientes con metstasis en los que se est considerando una reseccin heptica. Con agentes de contraste especficos del hgado, la RM es incluso ms sensible que la TC a la hora de detectar una metstasis, pero tambin es til para una caracterizacin precisa las lesiones pequeas. Se usa mucho en la evaluacin prequirrgica de pacientes candidatos a una reseccin heptica. Ambas tcnicas muestran de forma fiable las caractersticas de un hemangioma, as como muchas otras lesiones hepticas solitarias.
III
III/0
Muy sensible para la ascitis. La ecografa puede poner de manifiesto las varices, especialmente en el hilio esplnico en la hipertensin portal. Es la prueba de cribado inicial para los hepatomas. Especialmente cuando la ecografa es equvoca en presencia de alfafetoprotena elevada y en la estadificacin del hepatoma. Con medios de contraste hepatoespecficos la RM es al menos tan sensible como la TC para el hepatoma.
III
119
Suele ser la exploracin inicial. La ecografa es fiable para las lesiones de un dimetro >2 cm, pero la sensibilidad es reducida para lesiones ms pequeas. Los avances en los tratamientos de las metstasis hepticas, en concreto del cncer colorrectal, requieren el uso de pruebas ms sensibles. La ecografa, sin embargo, se utiliza con frecuencia como la prueba de eleccin para descartar una metstasis heptica.
PROBLEMA CLNICO
Ictericia (vase tambin N18-N20)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Ecografa
CPRE
TC
RM, incluida CPRM
Ecografa endoscpica G29 D13
120
COMENTARIO
DOSIS
Si la ecografa pone de manifiesto colelitiasis, hay que proceder a una CPRE para su confirmacin y tratamiento. La CPRE sigue siendo el patrn oro para los cambios en la va biliar intraheptica en caso de colangitis esclerosante. Frecuentemente es la exploracin posterior a una ecografa que muestra una ictericia obstructiva, especialmente si el nivel de la obstruccin en la ecografa est por debajo del hilio. En el cncer de pncreas la TC predice de forma fiable la no resecabilidad. En obstrucciones malignas en el hilio heptico la TC puede aportar informacin de la estadificacin, de gran importancia para la planificacin de la ciruga o un tratamiento paliativo. En obstrucciones a nivel del hilio, la CPRM es actualmente la exploracin de eleccin tras la ecografa. La CPRM identifica de forma fiable y no invasiva el patrn y la extensin de la afectacin ductal, de forma que facilita la preparacin de una intervencin quirrgica curativa o un tratamiento intervencionista. En una obstruccin maligna en el hilio, la RM puede aportar informacin de la estadificacin crtica para planificar la intervencin quirrgica o tratamiento paliativo. Si la ecografa muestra clculos biliares, pero no claramente litiasis en la va, entonces la CPRM est indicada previa a una CPRE. Es el mtodo ms preciso para la deteccin de pequeos clculos en la va y de tumores papilares o periampulares. Permite la biopsia del pncreas sin riesgo de diseminar el tumor.
II
III
121
La ecografa diferencia de forma fiable entre una ictericia obstructiva y una no obstructiva, pero una dilatacin del coldoco puede pasar desapercibida en una obstruccin precoz. Cuando la ecografa identifica una ictericia obstructiva, la siguiente exploracin depender del nivel de obstruccin y de la presencia o ausencia de clculos en la vescula biliar y en la va, as como de la situacin clnica. Es preciso buscar pronto el consejo de un radilogo.
PROBLEMA CLNICO
Enfermedades biliares (por ejemplo, litiasis, dolor post-colecistectoma) (Vase tambin N20)
CIAP 2
EXPLORACIN
No indicada [C]
RXA
Ecografa
Indicada [B]
TC
CPRM
MN G30 Escape biliar postoperatorio D98 Ecografa
Exploracin especializada [B] Indicada [B]
CPRE
Indicada [B]
MN G31 A87 D99
122
COMENTARIO
DOSIS
Solo muestra sobre el 10% de los clculos biliares.
I-II
G
Es la exploracin de eleccin para confirmar o descartar la presencia de clculos biliares y de colecistitis aguda. Es la exploracin inicial en caso de dolor biliar, pero no puede descartar de forma fiable la presencia de litiasis en la va. Prcticamente ya no se utiliza la colecistografa. Tiene un papel limitado en caso de colelitiasis, pero es til en la evaluacin de la pared de la vescula biliar y de las masas vesiculares. Indicada en caso de enfermedad biliar cuando los sntomas, signos y/o las pruebas de funcin heptica sugieren la posibilidad de clculos en la va biliar que no son confirmados en la ecografa, y en el estudio del dolor post-colecistectoma. La gammagrafa biliar pone de manifiesto la obstruccin del conducto cstico en caso de colecistitis aguda. Es la primera exploracin si se sospecha una fuga. La ecografa pondr de manifiesto el tamao y la posicin anatmica de la coleccin. Exploracin concluyente para detectar y demostrar el lugar de la fuga y para el tratamiento mediante la colocacin de una endoprtesis. La prueba con HIDA pone de manifiesto la actividad en el lugar del escape. 0
III
II
II
II
123
PROBLEMA CLNICO
Pancreatitis aguda (vase tambin G21)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [C]
RXA
Ecografa
Indicada [B]
TC
Indicada [B]
G32 Pancreatitis crnica
D99 RXA Indicada [B]
Ecografa/TC
Indicada [B]
CPRE/CPRM
G33
D99
124
COMENTARIO
DOSIS
Se presenta como un dolor abdominal agudo inespecfico. La RXA es precisa para descartar otras causas.
I-II
La TC con contraste IV se utiliza de forma precoz en casos graves para evaluar la extensin de la necrosis y sirve de ayuda para el pronstico. En el seguimiento, se utiliza para detectar y monitorizar complicaciones, y con este fin es superior a la ecografa. La ecografa se utiliza para monitorizar pseudoquistes crnicos, con el fin de evitar las altas dosis de radiacin de una TC. Para evidenciar calcificacin (clculos ductales calcificados), aunque tiene un valor limitado para descartarlos. La ecografa puede ser concluyente, especialmente con pacientes delgados. La TC es muy sensible para la calcificacin pancretica, pero poco sensible para cambios parenquimatosos precoces. La CPRE muestra la morfologa de los conductos. La CPRM (especialmente con secretina) pone de manifiesto los cambios moderados y graves de los conductos y puede mostrar la funcin exocrina. La CPRM no muestra de forma fiable cambios menores en las ramas laterales en pancreatitis crnica leve.
III
0/III
II/0
125
Debe realizarse de forma precoz para identificar pacientes con clculos biliares, indicando un diagnstico de pancreatitis por clculos biliares, en cuyo caso hay que pensar en realizar pronto una CPRE.
PROBLEMA CLNICO
Tumor pancretico
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Ecografa
TC
Indicada [B]
Ecografa endoscpica
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B]
CPRE G34 Insulinoma D76 Ecografa endoscpica
G35
D78 D99 T73
126
COMENTARIO
DOSIS
La ecografa es buena para detectar la lesin primaria en pacientes delgados, especialmente lesiones en la cabeza y el cuerpo, pero es insuficiente cuando se necesita una estadificacin precisa. La TC es til para el diagnstico cuando la ecografa no es concluyente y para la estadificacin cuando la TC helicoidal con contraste IV predice de forma fiable la no resecabilidad. Puede aportar informacin detallada para la estadificacin en pacientes candidatos a una reseccin quirrgica tras la TC y permite una biopsia guiada por imagen de masas pancreticas. Demuestra la anatoma de las estenosis y facilita el diagnstico histolgico y la intervencin, por ejemplo, colocacin de una endoprtesis en casos seleccionados. La localizacin precisa de los tumores es esencial si la intervencin quirrgica es con intencin curativa. Las tcnicas vasculares intervencionistas previas a la intervencin quirrgica (por ejemplo, estimulacin arterial con toma de muestra venosa) combinadas con una ecografa y palpacin intraoperatoria representan el patrn oro para la localizacin y la planificacin quirrgica. La ecografa endoscpica parece prometedora y puede suponer en el futuro una alternativa menos invasiva a la angiografa. La ecografa, la TC, la RM y la MN no son invasivas, pero suelen fallar a la hora de demostrar la presencia de insulinoma (s) responsable (s) de la hiperinsulinemia clnica. Estos estudios son probablemente de mayor valor para el diagnstico de enfermedad metastsica.
III
G
127
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
H. Sistema Urolgico, Genitourinario y Glndula Suprarenal

Hematuria, macroscpica o microscpica UIV Indicada [B]
Ecografa y RXA/TC
Indicadas [B]
H01 Hipertensin sin indicios de nefropata (Vase tambin H03) H02
U06 UIV No indicada [B]
K86
128
COMENTARIO
DOSIS
H
Sistema Urolgico, Genitourinario y Glndula Suprarenal
129
Existe una amplia variacin en las pautas locales. En cuanto a las tcnicas por imagen, es necesario trabajar en colaboracin con los nefrlogos y los urlogos. Ni la UIV, ni la ecografa, ni la RXA son idneas para detectar causas de hemorragia en el tracto urinario superior. En la mayora de los pacientes deben usarse tanto la UIV como la ecografa, sea juntas o en secuencia. En pacientes jvenes con hematuria microscpica solo deben usarse la ecografa y la RXA para evaluar los tractos superiores. Esta estrategia no identifica algunas patologas del tracto superior, incluidos algunos tipos de clculos. La ecografa de vejiga detecta muchos tumores vesicales, pero no es lo suficientemente sensible como para evitar una cistoscopia. Recientemente ha crecido el inters por usar la TC para evaluar los tractos superiores en caso de hematuria, pero no hay datos suficientes como para recomendarla. La UIV no est indicada para la evaluacin de la hipertensin sin evidencia de nefropata.
II
0+I/II
II
PROBLEMA CLNICO
Hipertensin de adultos jvenes o pacientes resistentes al tratamiento (Vase tambin N21, N22)
CIAP 2
EXPLORACIN
Angiografa (DSA/ATC/ ARM)
ARM
ATC
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Indicadas [B]
MN
Ecografa H03 Insuficiencia renal K86 K87 Ecografa renal y RXA
TC
No indicada en un primer momento [B] No indicada [B] Exploracin especializada [C]
UIV (Vase tambin N23) H04 U99 RM
130
COMENTARIO
DOSIS
H
131
Para poner de manifiesto las estenosis si se piensa en una intervencin quirrgica o una angioplastia como posibles tratamientos.
III/ III/0
Esta tcnica es apropiada solo si existe sospecha clnica de hipertensin vsculo-renal, ya que la prevalencia de estenosis de la arteria renal en la hipertensin esencial es muy baja. La ARM es el mejor mtodo no invasivo para visualizar las arterias renales directamente. La ATC es tan sensible como la ARM pero ms invasiva (contraste yodado, radiacin) y solo debe usarse si la ARM no est disponible. La renografa con captopril es la mejor tcnica para comprobar una estenosis arterial renal funcionalmente significativa. La eco-Doppler puede ser sensible y especfica pero debe ser realizada por personal cualificado. La ecografa est indicada como primera exploracin en casos de insuficiencia renal para medir el tamao renal, y el grosor del parnquima y para comprobar si existe dilatacin pielocalicial que indique una posible obstruccin. La RXA es necesaria para poner de manifiesto clculos no detectables por ecografa. La TC (con o sin contraste, dependiendo de la funcin renal) es de ayuda si la ecografa no es diagnstica o no muestra la causa de la obstruccin.
III
II
0+I
III
II La RM es una alternativa posible a la TC y evita medios de contraste potencialmente nefrotxicos. En raras ocasiones, la obstruccin tiene lugar sin que se pueda observar la dilatacin mediante mtodos de imagen. 0
PROBLEMA CLNICO
Medicin de la funcin renal: * Flujo plasmtico renal efectivo * ndice de filtrado glomerular
CIAP 2
EXPLORACIN
MN
MN
* Funcin relativa * Trnsito renal
MN
Exploracin especializada [A] Exploracin especializada [B]
MN
H05 Sospecha de Clico nefrtico (Vase tambin N25)
U38 TC Indicada [B]
UIV Ecografa/ RXA
Indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
H06 Clculos renales sin clico nefrtico agudo
U14 U95 RXA/TC Indicadas [B]
(Vase tambin N25) H07

132
Ecografa U95
COMENTARIO
DOSIS
H
133
El ndice de filtrado glomerular es la prueba preferida por muchos expertos para evaluar la funcin renal global: se usan tcnicas con hipurato OIH marcado con I-123, I-125 o I-131, pero la Tc-99m-MAG3 puede usarse como sustituto. Una muestra nica de Cr-51 EDTA a las 3 horas si est bien calibrada y el ndice de filtrado glomerular es menor de 30ml/min. Son muy importantes la preparacin precisa de los estndares y la inyeccin sin prdidas: depuracin de 51Cr EDTA, mtodo de cuatro muestreos. La Tc-99m-MAG3 se recomienda para medir la funcin relativa renal. La Tc-99m-MAG3 renal debe usarse con un mtodo establecido de anlisis de deconvolucin para el ndice de tiempo de trnsito parenquimatoso en nefropatas obstructivas y del tiempo de trnsito parenquimatoso medio para trastornos vasculorrenales. La TC sin contraste es la tcnica de eleccin en caso de sospecha de clico nefrtico.
II
II
II
III
La UIV es una alternativa satisfactoria a la TC. La ecografa y la RXA pueden usarse cuando la radiacin o los medios de contraste estn contraindicados, por ejemplo, en casos de embarazo o alergia a contrastes. Para maximizar la sensibilidad de la ecografa, los pacientes deben estar bien hidratados. La ecografa es menos precisa que la TC o que la UIV. La RXA o la TC son el mejor mtodo de base para la exploracin de pacientes con clculos renales. En la prctica rutinaria la RXA es adecuada para detectar la mayora de los clculos renales que contengan calcio. Para una deteccin ms detallada de los clculos renales la TC es ms sensible. La ecografa es menos sensible que la RXA o que la TC para detectar clculos renales, pero puede detectar clculos de urato.
II 0+I
I/III
PROBLEMA CLNICO
Sospecha de Tumor en el rin
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Ecografa
UIV
No indicada [B]
TC RM
H08 Obstruccin del tracto urinario
U75 U79 UIV No sistemticamente indicada [B] Indicada [B] Indicada [A]
Ecografa MN
H09
U05 U08 U95
134
COMENTARIO
DOSIS
H
135
La ecografa es sensible para detectar masas renales > 2 cm y distingue de forma precisa las masas qusticas y slidas. La ecografa ayuda a caracterizar algunas masas sin determinar con la TC. La UIV es menos sensible que la ecografa para detectar tumores renales. La UIV no caracteriza las masas renales de forma precisa. La TC es sensible a la hora de detectar masas renales de 1 a 1,5 cm o mayores y las caracteriza de forma precisa. La RM (incluida la RM con contraste) es tan sensible como la TC con contraste para detectar y caracterizar las masas renales. La RM debe ser utilizada si la TC o la ecografa no son capaces de caracterizar correctamente las masas o si el contraste yodado est contraindicado debido a una funcin renal disminuida o a una posible alergia. Puede usarse para definir la anatoma antes de ciruga o intervencin de otro tipo. til para evaluar el tracto urinario superior. Se utiliza diuresis con furosemida Tc-99m-MAG3. Las pruebas de eficacia del flujo de salida aportan datos cuantitativos de respuesta a la furosemida independiente a la funcin renal. El ndice de tiempo de trnsito parenquimatoso ayuda a evaluar la nefropata obstructiva.
II
III 0
II
0 II
PROBLEMA CLNICO
Infeccin del tracto urinario en adultos (Para los nios, vase la seccin M)
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicadas [B
Ecografa y RXA
TC
UIV
No sistemticamente indicada [B
H10 Evaluacin del trasplante de rin
U71 MN Indicada [B]
H11 Retencin urinaria
U28 UIV Ecografa No indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
H12
U08
136
COMENTARIO
DOSIS
H
137
La mayora de los adultos con infeccin en el tracto urinario no necesitan realizar pruebas por imagen. Las tcnicas por imagen estn indicadas: (1) si la infeccin no desaparece rpidamente con antibiticos y (2) tras el cese de la infeccin en hombres con ITU demostrada o en mujeres con ITU de repeticin demostrada. La ecografa y la RXA ofrecen un buen estudio de primera lnea. La TC con contraste puede ser necesaria en caso de infeccin grave que no responde al tratamiento, porque la TC detecta la sepsis renal y los cambios de una pielonefritis con mayor sensibilidad que la ecografa. La UIV puede ser de ayuda en fases no agudas en pacientes con sospecha de enfermedad renal subyacente (por ejemplo, clculo, necrosis papilar, nefropata por reflujo). (Para las infecciones del tracto urinario en nios, vase M43) Las pruebas con Tc-99m-MAG3 son ms sensibles que la ecografa en caso de rechazo agudo tras el trasplante. Los cambios en la funcin renal suelen ser anteriores a los ndices clnicos y qumicos. Esta prueba es til para la deteccin de estenosis de la arteria renal y uropata obstructiva. Escaso rendimiento. Indicada para evaluar una dilatacin de las vas urinarias superiores (despus de sondaje para aliviar la distensin de la vejiga), especialmente si hay alteracin de la funcin renal.
0+I
III
II
II
II 0
PROBLEMA CLNICO
Prostatismo (Vase tambin L28)
CIAP 2
EXPLORACIN
No indicada [B]
UIV
Ecografa
Indicada [B]
H13 Tumor o dolor del escroto H14 Torsin testicular
Y06 Ecografa Y02 Y05 Y78 Y79 Ecografa Indicada [B] Indicada [B]
H15 Tumores de la mdula suprarrenal
Y99 Ecografa/ TC/RM Exploraciones especializadas [B] Exploracin especializada [B]
MN H16 T73
138
COMENTARIO
DOSIS
H
139
II
La ecografa vesical (con medida del volumen residual postmiccional y del flujo miccional) est indicada en caso de prostatismo. La ecografa renal solo es necesaria si existe residuo postmiccional, hematuria, creatinina srica elevada o infeccin. La ecografa est indicada en caso de inflamacin del escroto y cuando el dolor del escroto supuestamente inflamatorio no responde al tratamiento. Permite diferenciar entre lesiones testiculares y extratesticulares. Suele ser un diagnstico clnico. El tratamiento es urgente y no hay que retardar la intervencin, si es necesaria, por estar esperando las tcnicas de imagen. La ecografa Doppler en color posee una alta sensibilidad en caso de sospecha de torsin testicular. La torsin intermitente sigue siendo un problema diagnstico importante. La ecografa puede identificar lesiones de este tipo, pero la TC y la RM brindan la mejor delimitacin anatmica. Raramente estn indicadas las tcnicas por imagen si no hay pruebas bioqumicas de estos tumores. La MIBG (metaiodobencilguanidina) detecta tumores funcionantes y es especialmente til para localizaciones ectpicas y metstasis.
0/ III/0
II
PROBLEMA CLNICO
Lesiones de la corteza suprarrenal, sndrome de Cushing
CIAP 2
EXPLORACIN
TC/RM, MN y/o muestreo de venas suprarrenales
H17 Lesiones de la corteza suprarrenal, hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn)
T99 TC/RM, MN y/o muestreo de venas suprarrenales Exploraciones especializadas [B]
H18
T99
140
COMENTARIO
DOSIS
H
141
Debe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de la exploracin ms apropiada. La TC/RM puede ser capaz de identificar una causa adrenal del sndrome de Cushing. Sin embargo, la hiperplasia adrenal nodular puede tener lugar en un considerable nmero de pacientes con sndrome de Cushing dependiente o independiente de ACTH. En este caso la TC puede que sea incapaz de distinguir un adenoma adrenal y una hiperplasia nodular, por lo que puede que se necesiten otro tipo de exploraciones con gammagrafa y/o toma de muestra de venas adrenales.
III/0, II/III
Debe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de la exploracin ms apropiada. Tanto la TC como la RM pueden distinguir entre un adenoma adrenal unilateral y una hiperplasia suprarrenal bilateral. La MN puede ser til para distinguir entre hiperplasia adrenal y un adenoma. Sin embargo, la toma de muestras de venas adrenales puede ser necesaria cuando otras tcnicas por imagen no son concluyentes.
III/0, II, III
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
I. Ginecologa y obstetricia
NOTA: todos los servicios que realicen ecografas plvicas deben disponer de equipos de ecografa transvaginal (TV)
Deteccin sistemtica del embarazo
Ecografa
Indicada [B]
I01 Sospecha de embarazo
W41 W78 W79 W80 W84 Ecografa No sistemticamente indicada [C]
I02 Sospecha de embarazo ectpico I03 Embarazo posiblemente inviable I04
W01 Ecografa W01 W80 Ecografa Indicada [C] Indicada [B]
W84
142
COMENTARIO
DOSIS
El estudio en el primer perodo del embarazo (9-13 semanas) puede servir para calcular de forma precisa las semanas de embarazo si se mide la distancia entre la cabeza y el coxis del feto. Esto reduce el ndice de intervencin de neonatos nacidos a trmino y posttrmino. La ecografa da informacin precisa acerca del nmero de fetos y de la corionicidad, y mejora los resultados en casos de embarazos mltiples. El cribado sistemtico de anomalas estructurales a las 18-20 semanas no se ha visto que altere la mortalidad perinatal, excepto en casos de interrupcin electiva del embarazo por anomala fetal grave. Tambin ha demostrado su eficacia para evaluar la placenta previa y un retraso en el crecimiento intrauterino. En la atencin especializada de embarazos de alto riesgo, la ecografa Doppler es esencial para llevar a cabo de forma segura intervenciones o procedimientos teraputicos, tales como la amniocentesis, la toma de muestras de sangre fetal y las transfusiones durante el embarazo. No est indicada la comprobacin de un embarazo a travs de una ecografa, si no es para calcular las semanas del mismo. La ecografa est indicada si existen sntomas como dolor o hemorragia vaginal al principio del embarazo. El test de embarazo es la prueba ms adecuada. Despus de un test de embarazo positivo. La ecografa transvaginal es ms precisa. El Doppler-color incrementa la sensibilidad. Es necesario un test de embarazo. Puede ser preciso repetir la ecografa al cabo de una semana (especialmente si la bolsa amnitica es <20 mm o la longitud cabeza-coxis es <6mm). Si se duda de la viabilidad de un embarazo, es fundamental retrasar el legrado uterino.
I
Ginecologa y Obstetricia
143
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
tero: cuerpo
Hemorragia postmenopusica: exclusin de patologa endometrial significativa I05 Sospecha de masa plvica (Vase tambin L39-L40) I06 Dolor plvico, sospecha de un proceso inflamatorio plvico o endometriosis D24 X17 X74 Ecografa Indicada [C] Ecografa Indicada [B]
X12 Ecografa Indicada [C]
RM I07 Prdida del DIU X01 X74 X99 Ecografa RXA I08 Repetidos abortos espontneos W12 Ecografa
Exploracin especializada [B] Indicada [C] No sistemticamente indicada [C] Indicada [C]
RM I09 W82
144
COMENTARIO
DOSIS
La ecografa transvaginal est indicada para excluir patologa endometrial significativa s en caso de hemorragia postmenopusica. El engrosamiento del endometrio > 5 mm necesita una biopsia para un diagnstico concreto.
Suele ser necesario combinar la ecografa transabdominal y la transvaginal. La ecografa confirma la presencia de una lesin y se determina el rgano de origen probable. La imagen transvaginal debe usarse para definir ms la anatoma. La RM es la segunda mejor exploracin, aunque sigue emplendose mucho la TC. Especialmente cuando la exploracin clnica es difcil o imposible. La ecografa tiene un valor predictivo bajo en caso de diagnstico de enfermedad inflamatoria plvica.
Para confirmar o descartar la presencia del DIU en el tero. Indicada solo cuando el DIU no se puede ver en el tero a travs de la ecografa. Pone de manifiesto los principales problemas, tanto congnitos como adquiridos, y es til para identificar ovarios poliqusticos. Complementa a la ecografa en el estudio de la anatoma uterina.
0 I-II
145
Puede ser de utilidad para localizar los focos de endometriosis de mayor tamao.
PROBLEMA CLNICO
Esterilidad
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [C]
Ecografa
I10 Sospecha de desproporcin cefaloplvica
W15 Pelvimetra por RX No indicada [B]
RM/TC I11 W99
146
COMENTARIO
DOSIS
Para el control de los folculos durante el tratamiento. Para evaluar la permeabilidad de las trompas, la ecografa an no se ha llevado a la prctica de forma generalizada. Algunos servicios utilizan la RM y/o laparoscopia y/o la histerosalpingografa. Se est poniendo cada vez ms en tela de juicio la necesidad de la pelvimetra. Las pautas de cada centro debern determinarse en colaboracin con los obstetras. La RM o la TC deben usarse siempre que sea posible. La RM es preferible, ya que no irradia. La TC suele dar una dosis de radiacin menor que la pelvimetra estndar con RX.
II
0/I
I
147
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
J. Enfermedades de la mama
Pacientes asintomticas
Cribado en mujeres menores de 40 aos J01 Cribado en mujeres de entre 40 y 49 aos Mamografa X49 Mamografa No sistemticamente indicada [A] No sistemticamente indicada [B] Indicada [A] No indicada [B]
Ecografa J02 Cribado en mujeres de entre 50 y 64 aos X49 Mamografa
Ecografa J03 Cribado en mujeres mayores de 65 aos X49 Mamografa
No sistemticamente indicada [B] Indicada [A]
Ecografa J04 X49
148
COMENTARIO
DOSIS
J
Enfermedades de la mama
149
No hay evidencias que respalden la necesidad de realizar cribado en mujeres < 40 aos sin riesgo de padecer un cncer de mama. Las mujeres que soliciten imgenes a esta edad deben ser conscientes de los riesgos y beneficios. Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis. Las mujeres de edad entre los 50 y los 64 aos son invitadas a realizar cribado en intervalos de 3 aos en el Reino Unido (a travs del NHS Breast Screening Programme). Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis. En el Reino Unido en el ao 2005, se incrementa la edad del cribado hasta los 70 aos. Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis.
PROBLEMA CLNICO
Antecedentes familiares de cncer de mama
CIAP 2
EXPLORACIN
Mamografa
Ecografa J05 Mujeres menores de 50 aos que han recibido o quiz reciban terapia hormonal sustitutiva (THS) A21 Mamografa
No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [C]
Ecografa J06 Mujeres mayores de 50 aos que se han sometido a mamoplastia para aumentar el volumen A98 Mamografa
No sistemticamente indicada [B] Indicada [C]
J07
ANTECEDENTE Ecografa QUIRRGICO CIE
150
COMENTARIO
Hay evidencia de que el beneficio del cribado a las mujeres a partir de los 40 aos con riesgo de padecer cncer es mayor que el riesgo derivado del cribado. La mamografa solo debe llevarse a cabo despus de evaluar los riesgos genticos y de valorar adecuadamente los riesgos y beneficios. El consenso es que el cribado de mujeres < 50 aos con historia familiar solo debera considerarse cuando el riesgo de padecer cncer de mama a lo largo de la vida sea ms de 2 veces superior a la media. Este tema est siendo actualmente objeto de revisin con el fin de elaborar nuevas recomendaciones para la mamografa y otras formas de cribado. Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis. Se ha demostrado que la THS incrementa la densidad y los cambios benignos en la mama. Como consecuencia se produce una disminucin de la sensibilidad y la especificidad y un aumento de la tasa de rellamada. No hay pruebas que respalden la necesidad de mamografas rutinarias antes de comenzar la THS. Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis. La sensibilidad para detectar un cncer es menor que en los casos en los que no ha habido una prtesis para aumento de volumen.
DOSIS
I
J
151
Complemento til a la mamografa en casos de mujeres con mamas densas y mujeres con prtesis.
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Pacientes sintomticas
Sospecha clnica de carcinoma Mamografa Indicada [B]
Ecografa
Indicada [B]
MN
RM J08 Mamoplastia para aumentar el volumen (sospecha clnica de carcinoma) (Vase tambin J08) J09 Masas o ndulos mltiples, mastalgia difusa, dolor con la palpacin o retraccin permanente del pezn X18 X19 X20 X21 X88 X19 X20 X21 X76 Mamografa X19 X20 X21 X76 Mamografa
No indicada en un primer momento [C]
Ecografa
J10
152
COMENTARIO
DOSIS
J
153
Enve a la paciente a un centro especializado antes de proceder a cualquier exploracin radiolgica. La mamografa y la ecografa deben utilizarse como parte de la triple evaluacin (mamografa, ecografa y puncin de aguja). La mamografa es apropiada para mujeres > 35 aos. Para mujeres de 35 aos, la ecografa es la exploracin por imagen de primera eleccin. Debe ser realizada como parte de la triple evaluacin en un centro especializado. La escintimamografa debe realizarse solo para aportar informacin complementaria despus de la triple evaluacin, si fuese necesario, como, por ejemplo, en casos de resultados dudosos o contradictorios entre las pruebas de imagen y la anatoma patolgica. Solo debe realizarse si aporta informacin complementaria despus de la triple evaluacin, por ejemplo, resultados dudosos o contradictorios entre las pruebas .de imagen y la anatoma patolgica. La mamografa est indicada cuando existe la sospecha clnica de carcinoma en mujeres con prtesis.
III
Puede ser aconsejable en mujeres > 40 aos con sntomas mamarios persistentes no sospechosos.
En ausencia de otros signos sugestivos de malignidad, es poco probable que la ecografa de mama influya en el manejo.
PROBLEMA CLNICO
Mastalgia cclica J11 Evaluacin de la integridad de los implantes mamarios de silicona
CIAP 2
EXPLORACIN
No indicada [B] No indicada [B] Exploracin especializada [B]
Mamografa X18 Ecografa Ecografa y RM
J12 Sospecha de enfermedad de Paget en el pezn J13 Mastitis
ANTECEDENTES CIE DE IMPLANTE
Mamografa
Indicada [C]
X20 X76 Mamografa Exploracin especializada [C] Indicada [C] Indicadas [A]
J14 Seguimiento del cncer de mama (control) J15
X21
Ecografa Mamografa/ Ecografia/ RM/MN
X76
154
COMENTARIO
DOSIS
J
155
No debe realizarse en mujeres con dolor de mama si no existen signos clnicos.
I 0
La ecografa es rpida y sencilla y una exploracin con ecografa es altamente predictiva de la integridad del implante. Las mujeres sintomticas con implantes de ms de 10 aos y resultados positivos en la ecografa tienen un 94% de probabilidades de rotura. La RM puede utilizarse de forma razonable como prueba de confirmacin en otros subgrupos.
0+0
La mamografa va a poner de manifiesto una anomala en el 50% de las mujeres. Es de utilidad para determinar la posibilidad de realizar una biopsia guiada por imagen. Cuando se confirma una enfermedad invasiva influye en la decisin del tratamiento quirrgico de la axila. Ayuda a diagnosticar o descartar un tumor cuando existe duda clnica. Tambin til para el drenaje y el seguimiento. La mamografa, la ecografa y la RM pueden utilizarse para el seguimiento de la mama conservada. En caso de sospecha de recidiva locorregional, se aplican los principios de la triple evaluacin. De forma ocasional, la escintimamografa puede ser de utilidad.
0 I/0/0/ III
CIAP 2
K. Traumatismos
Craneales: generalidades
Traumatismo craneoenceflico: El objetivo principal de la evaluacin clnica y radiolgica es identificar aquellos pacientes con lesiones enceflicas graves, desde un punto de vista clnico, y, an ms importante, aquellos con un hematoma intracraneal que necesitan un tratamiento neuroquirrgico urgente. Se estima que en Inglaterra y Gales hay unos 700.000 consultas hospitalarias al ao por traumatismos craneoenceflicos. La mayora se consideran leves con bajo riesgo de hematoma intracraneal. Las prcticas ms recientes en el Reino Unido apoyan el uso de la radiografa del crneo para realizar el triaje de pacientes con traumatismos craneoenceflicos leves, aunque la sensibilidad para detectar hematomas intracraneales puede ser de slo el 38%. La TC tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%, pero conlleva una alta carga de radiacin e importantes consecuencias econmicas si se utiliza indiscriminadamente. Ha habido varios intentos de elaborar unas normas de decisin clnica con el fin de identificar pacientes que no tengan ningn riesgo de padecer hematomas neuroquirrgicos u otros traumatismos enceflicos clnicamente importantes y que no necesiten de tcnicas por imagen en el crneo. La Regla Canadiense acerca de las TC en el crneo ha sido elaborada a partir de un nmero de ms de 3.000 pacientes a travs de una metodologa de anlisis multivariante de varios factores de riesgo. Se consideraron indicaciones la coagulopata, un dficit neurolgico focal, convulsiones postraumticas y la sospecha clnica de fractura craneal abierta o con hundimiento. Otros cinco factores de riesgo clnico identificaron al 100% de los pacientes que necesitaron una intervencin neuroquirrgica, y otros dos factores que identificaron el 98,4% de los pacientes con traumatismos craneoenceflicos importantes desde el punto de vista clnico.
156
En el momento de publicacin de esta Gua la evaluacin para validar esta regla an no se haba terminado, por lo que suponen una prueba de nivel 2 de evidencia. Esta Gua adopta la Regla Canadiense acerca de la TC de crneo como base para realizar la seleccin de pacientes con posibilidad de realizar exploraciones con TC, pero este aspecto est sujeto a los cambios que puedan surgir de las nuevas evidencias que vayan apareciendo. Si la TC es normal o el paciente no es apto para una exploracin por TC y no existen otros factores clnicos de riesgo o sociales, el riesgo de que surjan complicaciones que necesiten una atencin hospitalaria es suficientemente bajo como para poder dar el alta y encargar el cuidado a un adulto responsable que pueda seguir las instrucciones indicadas para casos de lesiones de este tipo. Estas recomendaciones aumentarn con toda probabilidad el uso de la TC para traumatismos craneoenceflicos en la mayora de los centros sanitarios del Reino Unido. Eso tiene repercusiones en la dosis de radiacin y en los costes, aunque las TC rutinarias seguidas del alta del paciente, si la TC es negativa, pueden ser costo-efectivas. Los protocolos de las exploraciones por TC deben ser optimizados para minimizar la dosis, especialmente en los nios. Las recomendaciones actuales del Royal College of Surgeons (Real Colegio de Cirujanos) afirman que todos los servicios que reciban pacientes con lesiones craneoenceflicas deben disponer de equipos de TC las 24 horas. En casos concretos en los que, por la razn que sea, no haya un equipo de TC disponible de inmediato, la radiografa de craneo puede ser de utilidad. Otras circunstancias especiales y/o locales pueden conllevar una modificacin de estas recomendaciones.
157
K
Traumatismos
CIAP 2
La RM, la SPECT y la ecografa transcraneal son pruebas especializadas cuyo papel en el traumatismo craneoenceflico est todavia en evaluacin.
Lesiones asociadas: En todos los pacientes con lesiones craneoenceflicas est indicado realizar una evaluacin de la columna cervical, incluidas las tcnicas por imagen si estn indicadas (vase secciones K7-K11). Debe considerarse la posibilidad de realizar la TC cervical mientras se le realiza al paciente las pruebas de imagen del crneo, especialmente si el paciente est inconsciente. El TC multicorte permiten obtener una alta resolucin de toda la columna cervical y generan reformateos multiplanares con relativa facilidad. La sensibilidad para detectar fracturas es superior a la de las radiografas simples. Las fracturas del cndilo occipital no son frecuentes, pero las lesiones graves estn asociadas a traumatismos contusos en la cabeza y/o a la columna cervical. Son difciles de diagnosticar clnicamente, aunque cabe la sospecha en cualquier paciente que muestre signos de parlisis del los nervios craneales inferiores tras la lesin. Las radiografas simples no lo muestran claramente, por lo que el diagnstico radiolgico necesita apoyarse de una TC de buena calidad. Esta zona debe controlarse de forma rutinaria a travs de ventanas seas en los pacientes con lesiones craneoenceflicas, con imgenes de alta resolucin complementarias si fuese necesario.
158
Nios: La Regla Canadiense se ha elaborado sin incluir nios. Los nios tienen un riesgo menor que los adultos de padecer un hematoma intracraneal, por lo que se considera seguro aplicar esta norma a este grupo de edad. Si no se sospecha de lesin accidental, es necesario realizar una radiografa del crneo como parte del estudio seo. En nios de entre 0 y 2 aos, la TC de crneo es obligatoria. Adems, puede ser necesaria ms tarde una RM del cerebro para documentar el momento de la lesin. (Para lesiones no accidentales en nios, vase M15) Lesiones craneoenceflicas leves: Los pacientes con lesiones craneoenceflicas totalmente orientados, que no presentan muestras de haber perdido la consciencia o de padecer amnesia ni otros factores de riesgo clnicos, no tienen ningn riesgo de padecer una lesin cerebral clnicamente importante y no necesitan recurrir a tcnicas por imagen.
K
Traumatismos
159
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
K. Traumatismos
Traumatismo en la cabeza
Cualquiera de las siguientes situaciones clnicas indica que existe riesgo de lesin cerebral clnicamente importante que necesita intervencin neuroquirrgica: * Glasgow* <13 en cualquier momento tras la lesin. * Glasgow 13 o 14 con fallo de recuperacin de un Glasgow 15 en un plazo de 2 horas tras la lesin. * Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida. * Cualquier signo de fractura craneal basal (hemotmpano, ojos de mapache, otorrea, hematoma retroauricular). * Vmitos continuados. * Edad superior a 64 aos. * Convulsiones postraumticas. RXC No indicada [B]
TC
Indicada [B]
160
COMENTARIO
DOSIS
Cuando la TC no est disponible se puede justificar el uso de RXC para realizar un triaje. Existe una excepcin importante en el caso de sospecha de lesin no accidental en nios, ya que la RXC de rutina est indicada como parte del estudio seo. En nios de entre 0 y 2 aos, la TC del crneo es obligatoria. (Para lesiones no accidentales en nios, vase M15) La TC debe realizarse en 1 hora, excepto en casos de pacientes que solo presentan amnesia retrgrada de ms de 30 minutos y/o lesiones producidas de forma violenta como factores de riesgo. Estos pacientes no tienen riesgo de hematoma que necesite intervencin quirrgica, por lo que la TC puede posponerse hasta 8 horas. Si el Glasgow desciende 1 punto, especialmente en la puntuacin motora, es necesaria una TC urgente. Si un paciente con TC inicialmente normal no recupera un Glasgow 15 en 24 horas, puede ser adecuado realizar una nueva TC o RM.
II
K
Traumatismos
161
PROBLEMA CLNICO
* Coagulopata, incluida la terapia anticoagulante. * Insuficiencia neurolgica focal. * GCS=Glasgow Coma Scale/Score (escala neurolgica que evala el nivel de conciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico). Las dos situaciones siguientes en ausencia de cualquiera de las arriba sealadas indican que existe riesgo de lesin cerebral clnicamente importante que no necesita intervencin neuroquirrgica: * Amnesia retrgrada de ms de 30 minutos.
CIAP 2
EXPLORACIN
* Lesin producida de forma violenta: atropello de un peatn por un vehculo de motor, ocupante disparado desde el interior de un vehculo de motor, cada desde una altura superior A80 A81 a 1 metro. L76 N79 K01 N80
162
COMENTARIO
DOSIS
K
Traumatismos
163
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Cara y rbitas
Traumatismo nasal A80 A81 L76 RXC, RX huesos de la cara, RX huesos nasales RX de los huesos de la cara No indicadas [B]
K02 Traumatismo orbitario cerrado K03 Traumatismo orbitario penetrante (Vase tambin A16, A17)
Indicada [B]
A80 A81 F75 F79 L76
RX de la rbita
Indicada [B]
TC
Ecografa
RM A80 A81 F76 F79 TC
K04 Lesin del III par craneal
Exploracin especializada Indicada [B]
K05
L76
RX de los huesos de la cara
164
COMENTARIO
DOSIS
Las RX no son fiables para diagnosticar fracturas nasales e, incluso cuando son positivas, no suelen influir en el tratamiento del paciente. Debe consultarse con un servicio de ORL o de ciruga mxilofacial, dependiendo de las pautas locales. Especialmente cuando se sospecha lesin por estallido. Algunos especialistas pueden pedir un RM o una TC coronal directa en caso de diplopa persistente o cuando la RX y los signos clnicos son dudosos. Indicada si se sospecha cuerpo extrao radiopaco (metlico) intraorbitario.
I/I/I
K
II 0
Indicada si se sospecha cuerpo extrao poco opaco (pequeo o no metlico) intraorbitario. Indicada en los casos de cuerpos extraos intraoculares anteriores. Peligrosa en caso de cuerpos extraos metlicos intraoculares. Es necesaria una exploracin especializada en casos en los que existe una alta sospecha clnica pero no es posible localizar o identificar el cuerpo extrao por medio de otra tcnica por imagen. La cooperacin del paciente es fundamental para obtener imgenes de calidad diagnstica. Si el paciente no coopera, es mejor retrasar la prueba. Consulte con el cirujano mxilofacial, que puede pedir enseguida una TC a dosis baja en una fase precoz en el manejo de lesiones complejas.
II
Traumatismos
165
PROBLEMA CLNICO
Traumatismo de la mandbula K06
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicadas [A]
A80 A81 L07 L76
RX de la mandbula o OPG (RX panormica)
Columna cervical
Paciente consciente con slo traumatismo en cabeza y/o cara RX de la columna cervical No sistemticamente indicada [A]
K07 Lesin craneal con paciente inconsciente
A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80 RX de la columna cervical, TC Indicada [B]
K08 Lesin dolorosa del cuello
A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80 RX de la columna cervical A80 A81 L01 L76 L83 TC/RM Indicada [B]
K09
166
COMENTARIO
DOSIS
La RX panormica no es apropiada para pacientes que no cooperen o con lesiones mltiples.
La RX no es necesaria, siempre que se renan estos cinco criterios: No dolor cervical en la lnea media. No dficit neurolgico focal. Estado de alerta normal. No signos de intoxicacin. No lesin dolorosa o molesta. Una RX de buena calidad debera poner de manifiesto toda la columna cervical hasta la D1/2. Si la unin crvicotorcica no se ve claramente o hay posibles reas de fractura es necesario realizar una TC. Siempre que est disponible, la TC helicoidal puede usarse como alternativa a la RX y es fundamental si la unin crvico-torcica no se ve claramente en la RX. Ambas tcnicas pueden ser difciles en pacientes con traumatismos graves y debe evitarse la manipulacin.
I, II
K
Traumatismos
Consulte con los servicios de radiologa clnica.
Puede ser til cuando la RX es equvoca o la lesin es compleja.
II/0
167
PROBLEMA CLNICO
Lesin del cuello con deficit neurolgico
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RX de la columna cervical RM
Indicada [B]
K10 Lesin dolorosa del cuello, pero con una RX normal en un principio; sospecha de lesin ligamentosa
A80 A81 L01 L76 L83 N28 N81
TC
RX de la columna cervical
RM
K11
A80 A81 L01 L76 L83
Columna dorsal y lumbar

Traumatismo no doloroso y sin deficit neurolgico K12 RX A80 A81 L76 L84 L86 No indicada [A]
168
COMENTARIO
DOSIS
Para la evaluacin ortopdica. La RX debe ser de buena calidad para permitir una interpretacin precisa. La RM es el mejor mtodo y el ms seguro para poner de manifiesto afectaciones intrnsecas medulares, compresin medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos niveles. Existen algunas restricciones con sistemas de soporte vital. La MieloTC puede usarse si la RM no es realizable.
II
Proyecciones en la flexin y la extensin (considrese la radioscopia) que le sea posible al paciente sin ayuda y bajo control mdico.
K
0
La RM pone de manifiesto las lesiones ligamentosas.
En esta regin, la exploracin fsica es fiable. Cuando el paciente est alerta y asintomtico, sin signos neurolgicos, la probabilidad de hallazgos radiolgicos que alteren la actitud teraputica es baja.
Traumatismos
169
PROBLEMA CLNICO
Traumatismo doloroso, pero sin insuficiencia neurolgica, o no ha sido posible analizar la situacin del paciente K13 Traumatismo, con o sin dolor, con deficit neurolgico
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RX
A80 A81 L76 L84 L86 RX Indicada [B]
TC A80 A81 L76 L84 L86 N81 RM
K14
Pelvis y sacro
El paciente se cae y no puede llevar peso K15 Hemorragia uretral y lesin plvica K16 Traumatismo o dolor del coxis K17 A80 A81 L13 L76 U06 U80 A80 A81 L13 L76 L84 L85 L86 RX No sistemticamente indicada [C] RX de pelvis y RX lateral de la cadera Indicadas [C]
A80 A81 L13 L75 L76
Uretrografa retrgrada
Indicada [C]
170
COMENTARIO
DOSIS
El umbral para RX es bajo cuando hay dolor en la palpacin, una cada o un accidente de circulacin importantes, otra fractura vertebral o si no puede procederse a la evaluacin clnica del paciente. Si las RX muestran inestabilidad o fracturas del elemento posterior, la TC o la RM son fundamentales.
Exploracin inicial, aunque la TC/RM es fundamental.
La TC permite un anlisis detallado de las lesiones seas, con o sin reconstruccin. La RM de la columna completa est indicada cuando existen lesiones de ligamentos o de mltiples niveles y lesiones de la cola de caballo.
II 0
K
Traumatismos
171
La exploracin fsica puede no ser fiable. Explore para ver si hay fracturas del cuello del fmur, que pueden no observarse en la RX inicial an con buenas proyecciones laterales. En algunos casos la MN, la RM o la TC pueden ser tiles si la RX es normal o dudosa. Para poner de manifiesto la integridad uretral, una fuga o una rotura. Si la uretra es normal y hay hematuria, considrese la realizacin de una cistografa o una TC tarda post-contraste para evaluar otras posibles lesiones en el tracto urinario. Cada vez se utiliza ms la RM como primera exploracin en casos no agudos. La apariencia de normalidad suele ser engaosa. Los hallazgos no modifican el manejo.
I+I
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Miembro superior
Lesin de hombro RX Indicada [B]
K18 Lesin del codo K19 Lesin de la mueca: sospecha de fractura
A80 A81 L08 L76 L80 L92 RX A80 A81 L10 L72 L79 RX Indicada [B] Indicada [B]
RM/MN/TC K20 A80 A81 L11 L74
Indicadas [B]
Miembro inferior
Lesin de la rodilla (cada/ traumatismo cerrado) K21 Lesin aguda del tobillo A80 A81 L16 L73 L77 RX A80 A81 L15 L73 L76 L78 L96 RX No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
K22
172
COMENTARIO
DOSIS
Algunas luxaciones presentan hallazgos sutiles. Se necesitan, como mnimo, proyecciones ortogonales. La ecografa, la RM y la TC pueden desempear un papel en casos complejos o de lesiones de partes blandas. Considrese la evaluacin del manguito de los rotadores en mayores de 50 que tienen poca movilidad tras una primera luxacin. Para detectar derrame. Las RX de control rutinario no estn sistemticamente indicadas cuando hay un derrame sin evidencia de fractura. La RM es una exploracin especializada. Si se sospecha de fractura del escafoides, es necesario realizar una serie de cuatro proyecciones.
K
Traumatismos
173
Si la duda clnica persiste, las exploraciones por RM/MN/ TC son fiables. Se prefiere la RM porque es ms especfica. Cada vez se usa ms la RM como nica exploracin.
0/II/II
Cuando el traumatismo cerrado o una cada son las causas de la lesin. La RX es necesaria cuando se trata de pacientes < 12 > 50 aos o pacientes que no puedan subir cuatro peldaos llevando peso (apoyando). Puede ser necesaria una TC o una RM si se requiere ms informacin. Las situaciones que justifican la realizacin de una RX son: incapacidad para cargar peso (apoyar) en el momento inmediato y en la sala de urgencias, puntos dolorosos a la palpacin en el malolo medial y/o en el borde posterior y pico distal del malolo lateral.
PROBLEMA CLNICO
Lesin del pie
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicada [A] Tarso [B] Metatarso
RX
K23 Fractura por sobrecarga
A80 A81 L17 L74 RX L72 L73 L74 L75 L76 L99 MN/RM/TC Indicada [B] Indicadas [B]
K24
Cuerpo extrao
Lesin de tejidos blandos: cuerpo extrao (metal, vidrio, madera pintada) K25 Lesin de tejidos blandos: cuerpo extrao (plstico, madera) L81 S15 RX No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B] RX Indicada [B]
Ecografa
Indicada [B]
Ecografa K26 L81 S15
174
COMENTARIO
DOSIS
Solo indicada si hay verdadero dolor seo a la palpacin o incapacidad progresiva para cargar peso (apoyar). Demostrar una lesin metatarsiana raramente influye en el tratamiento. Raramente est indicado realizar RX de pie y tobillo conjuntamente. Ni una ni otra deben realizarse sin tener buenas razones. Si no se realizan las RX, aconseje al paciente que vuelva en una semana si es que los sntomas no mejoran. En caso de lesiones complejas del tarso se necesita una TC. Aunque a menudo no da resultados. Son una herramienta de deteccin precoz y permiten visualizar las propiedades biomecnicas del hueso. Algunos servicios utilizan la ecografa.
I II/0/II
La ecografa puede estar indicada en caso de cuerpo extrao radiotransparente o cuando la RX es difcil. El plstico no es radiopaco y la madera raras veces lo es.
0 I
La ecografa de partes blandas puede evidenciar un cuerpo extrao no radiopaco.
Traumatismos
175
El vidrio es siempre radiopaco. Retire primero los apsitos manchados de sangre o las vestimentas sucias.
PROBLEMA CLNICO
Ingestin de cuerpo extrao que puede estar alojado en la orofaringe o en la zona esofgica superior (Vase tambin K28 y K29) (Para los nios, vase la seccin M)
CIAP 2
EXPLORACIN
RX
RXA
K27 Ingestin de cuerpo extrao liso y pequeo (por ejemplo, una moneda)
D79 R87 RXT Indicada [B]
RXA K28 Ingestin de cuerpo extrao punzante o posiblemente venenoso (por ejemplo, una pila) (Para los nios vase la seccin M) RXT K29
176
D79 R87 RXA
D79 R87
COMENTARIO
DOSIS
Despus de la exploracin visual de la orofaringe (donde se alojan casi todos los cuerpos extraos) y si se sospecha que el cuerpo extrao es radiopaco. Puede ser difcil distinguirlo de un cartlago calcificado. Casi todas las espinas de pescado son invisibles por RX.
No dude en proceder a una laringoscopia o endoscopia, especialmente si el dolor persiste al cabo de 24 horas. (Para ingestin de cuerpo extrao en los nios, vase M26, M31) Pocos cuerpos extraos ingeridos son radiopacos. En nios, debera ser suficiente una RXT frontal ligeramente sobreexpuesta que incluya el cuello. En adultos, puede ser necesaria una RXT lateral si la pstero-anterior es negativa. La mayor parte de los cuerpos extraos se alojan a nivel del msculo cricofarngeo. Si el cuerpo extrao no se ha evacuado al cabo de unos 6 das, una RXA puede ser til para su localizacin. La mayor parte de los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan el esfago acaban recorriendo el resto del tubo digestivo sin complicaciones. Es importante localizar las pilas, porque un escape puede ser peligroso.
II
K
Traumatismos
177
Solo indicada si la RXA es negativa. (Para los nios, vase M31)
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Trax
Traumatismo torcico leve K30 Traumatismo torcico moderado A80 A81 L81 RXT A80 A81 L81 S18 RX lateral del esternn L76 Indicada [C] A80 A81 L81 RXT RXT No sistemticamente indicada [B] Indicada [B]
TC K31 Herida punzante K32 Fractura esternal K33
Exploracin especializada [C] Indicada [C]
Abdomen
(incluido el rin)
Traumatismo cerrado o herida penetrante RXA en decbito supino y RXT en bipedestacin/ecografa TC K34 A80 A81 S16 Indicadas [B]
178
COMENTARIO
DOSIS
Demostrar una fractura costal no modifica la actitud teraputica.
RXT pstero-anterior para neumotrax, derrame o contusin pulmonar. Puede ser necesaria.
III
Proyecciones posteoanteriores y otras para poner de manifiesto un neumotrax, afectacin pulmonar o derrame. La ecografa es til para derrame pleural o pericrdico. Adems de la RXT, se necesita una RX lateral del esternn. Piense tambin en lesiones de la columna dorsal y de la aorta torcica.
K
I/I/0
La RXA en decbito supino y la RXT en bipedestacin estn indicadas. La ecografa es til para detectar un hematoma y posibles lesiones de algunos rganos, como el bazo o el hgado.
Puede necesitarse una TC.
III
Traumatismos
179
PROBLEMA CLNICO
Traumatismo renal (Vase tambin N27)
CIAP 2
EXPLORACIN
UIV
Ecografa
TC K35 A80 A81 U80
Traumatismo grave
Traumatismo grave: examen sistemtico del paciente inconsciente o confuso (Vase tambin K01, K37, K38 y N27) K36 A80 A81 L81 N80 N81 RX de la columna cervical/RXT/ RX de pelvis/TC de la cabeza Indicadas [B]
180
COMENTARIO
DOSIS
En adultos con traumatismo renal cerrado, hematuria microscpica y sin shock o lesiones graves intrabdominales asociadas puede evitarse sin problema la realizacin de pruebas de imagen. La ecografa puede ser til para una primera evaluacin de pacientes con sospecha de lesin renal, pero una ecografa negativa no la descarta. La TC es la tcnica de eleccin para pacientes con traumatismo importante hipotensin, hematuria macroscpica. Se debe incluir una TC tarda (fase excretora) para evaluar el sistema colector.
II
III
Traumatismos
181
La prioridad es estabilizar la situacin del paciente. Se proceder nicamente a las RX mnimas necesarias para la evaluacin inicial. Para la RX de la columna cervical puede esperarse hasta que la columna y la mdula estn convenientemente protegidas. Las fracturas plvicas suelen estar acompaadas de hemorragias mayores.
I/I/I/ III
PROBLEMA CLNICO
Traumatismo grave de abdomen o pelvis (Vase tambin N27)
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicadas [B]
RXT, RX de pelvis
Ecografa/TC A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 Y82 RXT A80 A81 B77 R88 L81 TC de trax
Indicadas [B]
K37 Traumatismo torcico grave
K38
182
COMENTARIO
DOSIS
Hay que descartar neumotrax. Las fracturas plvicas con aumento del volumen plvico suelen acompaarse de hemorragia abundante.
I+I
Sensible y especfica, pero lleva tiempo y puede retrasar la entrada en el quirfano. La TC debe preceder al lavado peritoneal. Va aumentando el uso de la ecografa en el servicio de urgencias para poner de manifiesto lquido libre peritoneal y lesiones de rganos slidos. La ecografa ha sustituido al lavado en casi todos los casos, pero tiene una sensibilidad baja para detectar lesiones esplnicas. Si la duda persiste, la TC debe seguir a la ecografa. Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del neumotrax). Especialmente til para descartar una hemorragia mediastnica y una lesin de la aorta. No dude en proceder a una arteriografa.
0/III
I III
K
Traumatismos
183
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
L. Cncer
Muchos de los problemas clnicos del diagnstico del cncer se han visto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintos sistemas y aparatos. Presentamos aqu unas breves notas sobre el diagnstico por la imagen, la estadificacin y el seguimiento de algunos de los tumores malignos primarios ms frecuentes. No se incluyen los tumores peditricos, pues su tratamiento lo realizan siempre los especialistas. (Para el cncer de mama, vase la seccin J.)
Boca y faringe
Diagnstico L01 Estadiaje A79 D77 D78 R85 RM/TC Indicadas [B] RM/TC Indicadas [B]
L02
A79 D77 D78 R85
PET
184
COMENTARIO
DOSIS
Casi siempre hay que hacer una RXT cuando el paciente acude por tumores malignos para detectar posibles metstasis pulmonares. La RXT tambin forma parte de muchos protocolos de seguimiento (por ejemplo, lesiones testiculares). Suelen ser precisos exmenes complementarios para valorar la evolucin de la enfermedad (por ejemplo, despus de la quimioterapia). Algunos de ellos se efectan para protocolos y/o ensayos, ms que por su necesidad clnica, por lo que tienen que estar debidamente justificados. De modo general, en esta seccin reviste menos inters preocuparse por la radiacin debida a las tcnicas de diagnstico por la imagen.
El diagnstico se realiza normalmente por el examen clnico, complementado con RM y TC cuando se sospecha de alguna enfermedad oculta. No suele ser necesario recurrir a tcnicas por imagen para realizar el diagnstico. La estadificacin debe incluir grupos de ganglios cervicales; la eco-Doppler de color puede mejorar la estadificacin N. El trax debe examinarse a travs de RX o, preferiblemente, de TC, pero no se ha probado la efectividad clnica para la estadificacin M. Para identificar enfermedad recurrente (recidivas) en pacientes previamente tratados.
0/II
0/II
L
Cncer
185
IV
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Partida
Diagnstico Ecografa Indicada [B]
RM/TC
PET L03 Estadiaje D77 RM/TC
No indicada [B] Indicadas [B]
PET L04 D77
186
COMENTARIO
DOSIS
til para identificar tumores de lbulo superficial. Si una PAAF (puncin por aspiracin con aguja fina) es necesaria, puede usarse la ecografa como gua. Si la ecografa no permite visualizar el tumor al completo, entonces debe elegirse la RM como exploracin para comprobar la extensin tumoral. Se prefiere la RM para evaluar masas en las partidas. Las limitaciones en cuanto a la capacidad de identificar una posible calcificacin hacen que la TC sea mejor en casos de enfermedad inflamatoria. La RM no puede diferenciar claramente entre lesiones benignas y malignas y no obvia la necesidad de un diagnstico histolgico en casos indeterminados. Sin embargo, la RM es mejor que la TC en cuanto a la resolucin en tejidos blandos. Las amalgamas dentales tambin pueden ser un problema para la TC. La TC debe usarse si la RM es impracticable y en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria. La PET no es muy til a la hora de diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Debe utilizarse preferentemente la RM ante la TC para la estadificacin de masas en las partidas, puesto que tiene mayor resolucin de los tejidos blandos, capacidad de obtener mltiples planos y capacidad para definir tanto el tamao de la enfermedad como la afectacin intracraneal. Puede desempear un papel a la hora de la estadificacin de tumores, puesto que identifica las metstasis en los ganglios linfticos de tamao normal.
0/II
IV 0/II
IV
L
Cncer
187
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Laringe
Diagnstico L05 Estadiaje R85 TC/RM TC/RM No sistemticamente indicadas [B] Indicadas [B]
Ecografa L06 R85
Glndula tiroidea
Diagnstico
MN
Indicada [B]
L07 Estadiaje
T71
Ecografa TC/RM
Indicada [B] Indicadas [B]
MN L08 T71 Ecografa
Pulmn
Diagnstico (Vase tambin N29-N31) TC L09
188
RXT
Indicada [A]
Indicada [B]
R84
COMENTARIO
DOSIS
Diagnstico clnico por endoscopia y biopsia.
II/0
Siempre que est disponible, la RM es preferible a la TC para la estadificacin T del tumor. Ambas pueden utilizarse para la estadificacin N. Puede usarse para la estadificacin T y N, as como para el seguimiento, en los servicios especializados apropiados.
II/0
Para la deteccin de cncer diferenciado de tiroides residual/recurrente (recidiva) despus de una tiroidectoma. Utilizada en combinacin con la PAAF, o para guiarla. Para evaluar tumores primarios grandes, detectar metstasis a distancia y en caso de carcinoma medular de tiroides en sndromes de neoplasia endocrina mltiple. Para la deteccin de enfermedad residual/recurrente (recidiva) despus de una tiroidectoma. Cuando se dispone de especialistas expertos.
II
0 II/0
IV 0
L
Cncer
189
El cncer de pulmn puede presentarse clnicamente de formas diferentes y, si existe la sospecha, la RXT est indicada. Parte de estos cnceres no se ponen de manifiesto en las RX, a pesar de la presencia de clulas malignas en el esputo. An no se han probado las ventajas de la TC como herramienta para el cribado del cncer de pulmn. La TC aumenta la sensibilidad de deteccin de tumores tempranos.
III
PROBLEMA CLNICO
Estadiaje
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [A]
TC
RM
PET L10 R84
Indicada [B]
Esfago
Diagnstico L11 Estadiaje D77 TC Indicada [B] Esofagografa Indicada [B]
Ecografa endoscpica
Indicada [B]
PET L12 D77
190
COMENTARIO
DOSIS
Cuando se complementa con hallazgos histolgicos, la TC tiene una precisin global de ms del 80% para detectar linfadenopata mediastnica. En algunos casos, se necesita una biopsia de los ganglios linfticos mediastnicos para confirmar los hallazgos de la TC antes de realizar una toracotoma. La PET es ms precisa (vase abajo). Para la mayora de los pacientes con cncer de pulmn la RM no ofrece ninguna ventaja sobre la TC. Sin embargo, es til para pacientes con tumor en el vrtice pulmonar (tumor de Pancoast). La RM tambin puede ser til para poner de manifiesto la anatoma vascular del mediastino en pacientes alrgicos a los medios de contraste yodados. Se ha comprobado que la RM es mejor que la TC para diferenciar un tumor de una atelectasia distal. Es significativamente ms precisa que la TC o que la RM en la estadificacin de pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas y tiene un alto valor predictivo negativo de metstasis ganglionares.
III
IV
Previa a la endoscopia en disfagia, el esofagograma con contraste de bario es sensible para el diagnstico del cncer de esfago. Muchos pacientes se presentan con una enfermedad avanzada inoperable. La TC puede usarse como exploracin inicial para descartar a estos pacientes. La ecografa endoscpica es necesaria para una estadificacin TNM ms precisa, especialmente si sta modifica el abordaje quirrgico. Se necesita un especialista. Si est disponible, puede ser la exploracin inicial. Suele utilizarse si la TC indica que el paciente es operable, para decidir la intervencin quirrgica ms apropiada. La PET se utiliza para la evaluacin previa a la intervencin quirrgica de pacientes con cncer de esfago con el fin de detectar la metstasis.
II
III
L
0 IV
Cncer
191
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Estmago
Diagnstico L13 Estadiaje D74 TC Indicada [B] Endoscopia/ papilla baritada Indicadas [B]
L14
D74
Tumor primario del hgado

Diagnstico (Vase tambin N33, N34, N35) RM/TC L15 Estadiaje L16 D77 D77 RM/TC Indicadas [B] Exploraciones especializadas [B] Ecografa Indicada [B]
Tumores secundarios del hgado

Diagnstico Ecografa TC/RM Indicada [B] Indicadas [B]
D77 + TUMOR ORIGINAL L17

192
PET
A79
COMENTARIO
DOSIS
La endoscopia y el doble contraste con papilla baritada son igual de sensibles para realizar el diagnstico del cncer de estmago avanzado. La endoscopia permite una biopsia para histologa. Actualmente la TC es la mejor exploracin para la estadificacin si se propone tratamiento activo. La ecografa endoscpica es til para la estadificacin local. La laparoscopia es ms sensible para los depsitos peritoneales pequeos.
0/II
III
La mayora de las lesiones se identifican por ecografa.
Indicadas si los marcadores bioqumicos estn elevados, la ecografa es negativa o el hgado presenta una cirrosis avanzada. Una RM con contraste y la TC en fase arterial son de gran precisin para delimitar la extensin del tumor. La RM probablemente sea la exploracin idnea para evaluar los segmentos y lbulos afectados. La TC arterioportografa y la ecografa intraoperatoria pueden ser tiles si se dispone de ellas.
0/III
0/III
La ecografa muestra las metstasis > 2 cm y sirve para dirigir la biopsia. Indicadas cuando los hallazgos de la ecografa son negativos y la sospecha clnica es alta. La RM es mejor para caracterizar las lesiones. La TC arterioportografa es sensible pero no especfica. Muchos utilizan actualmente la TC helicoidal en triple fase, tras inyeccin intravenosa de contraste. La TC y la RM suelen formar parte de otros protocolos de estadificacin y de seguimiento. Indicada cuando otras tcnicas son dudosas para descartar otras metstasis previo a intervencin quirrgica.
0 III/0
L
Cncer
193
IV
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Pncreas
Diagnstico Ecografa/TC Indicadas [B]
RM/CPRM/ CPRE L18 Estadiaje D76 RM/TC
Exploraciones especializadas [C] Indicadas [B]
PET Ecografa endoscpica L19 D76
Colon y recto
Diagnstico Enema opaco/colonoscopia TC L20 Estadiaje D75 RXT, ecografa TC, RM Indicadas [B]
Exploracin especializada [C] Indicadas [B] Indicadas [B]
L21
D75
194
COMENTARIO
DOSIS
Depende mucho de los recursos locales y de la constitucin fsica del paciente. La ecografa suele dar buenos resultados con pacientes delgados; la TC es mejor para los obesos. La biopsia puede ser guiada por ecografa o por TC. La ecografa endoscpica es la ms sensible. La RM sirve para la clarificacin de los problemas. Pueden ser necesarias tambin la CPRM y la CPRE. La PET est adquiriendo cada vez ms relevancia. Especialmente cuando se piensa en ciruga radical. Difieren mucho las pautas locales: algunos servicios recurren a la angiografa, otros a la TC helicoidal. De utilidad en casos en los que existe una alta posibilidad de diseminacin a distancia. Debe reservarse para aquellos pacientes que estn en los servicios especializados terciarios cuya enfermedad se estima resecable en base a la TC/RM.
0/III
0/0/II
0/III
IV 0
Depende mucho de la disponibilidad de especialistas y equipos en los servicios locales. Est aumentando el inters por la TC, especialmente para los ancianos y pacientes dbiles. Para metstasis hepticas y pulmonares. La ecografa endoluminal es til para ver la diseminacin rectal local. Estadificacin local preoperatoria para evaluar las lesiones rectales antes de una radioterapia prequirrgica. Muchos hospitales tratan actualmente las lesiones hepticas secundarias de modo muy agresivo, lo que puede requerir RM y/o una TC detallada. La RM y la TC son a menudo complementarias y pueden permitir evaluar otras diseminaciones abdominales. El inters en la PET est aumentando.
III/0
III I,0 III,0
L
Cncer
195
PROBLEMA CLNICO
Seguimiento
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Ecografa
TC/RM PET
Indicada [B] Exploracin especializada [A]
L22
D75
Rin
Diagnstico RXT Ecografa Indicada [C] Indicada [B]
UIV
No indicada [B]
TC RM
L23 Estadiaje
U75 TC/RM Indicadas [B]
PET L24 U75
No indicada [C]
196
COMENTARIO
DOSIS
En caso de metstasis hepticas. La evidencia preliminar respalda el seguimiento rutinario con tcnicas de imagen en pacientes asintomticos. En caso de metstasis hepticas y de recidivas locales. La PET es la mejor tcnica por imagen para una evaluacin ante la sospecha de recidivas locales en pacientes con cncer colorrectal y se utiliza para la evaluacin de pacientes previamente a una reseccin heptica por metstasis.
III/0 IV
Para buscar metstasis en el pulmn. La ecografa es sensible a la hora de detectar masas renales > 2 cm y caracteriza de forma precisa las masas como qusticas o slidas. La ecografa ayuda a caracterizar algunas masas indeterminadas con la TC. Es menos sensible que la ecografa para detectar masas renales. Sin embargo, este es el mtodo de eleccin para detectar carcinoma de clulas transicionales del sistema pielocalicial o urteres. Es un detector sensible de masas renales de entre 1,0 y 1,5 cm y caracteriza las masas de forma precisa. La RM con contraste es tan sensible como la TC con contraste para detectar y caracterizar masas renales. La RM debe usarse si las masas no estn adecuadamente caracterizadas por la TC y la ecografa o si est contraindicado el uso de contraste yodado por disminucin de la funcin renal o alergia a contrastes yodados. La RM es mejor para detectar estadios avanzados, por ejemplo, afectacin de la vena renal. La TC y la RM son equivalentes en el estadio T1 de la enfermedad. La evidencia actual con PET no muestra ventajas para la estadificacin o la deteccin de carcinoma renal.
I 0
II
III 0
L
Cncer
197
III/0
IV
PROBLEMA CLNICO
Recidiva L25
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
TC U75
Vejiga
Diagnstico UIV No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B] Indicada [B] Indicada [C] Indicada [B]
Ecografa L26 Estadiaje U76 UIV RXT RM
PET L27 U76
Prstata
Diagnstico L28 Estadiaje Y77 RM Exploracin especializada [B] Ecografa Indicada [B]
MN L29 Y77
Indicada [B]
198
COMENTARIO
DOSIS
Cuando hay sntomas que sugieren una recidiva en el lecho de la nefrectoma. No se recomienda el seguimiento sistemtico.
III
La cistoscopia es la exploracin de eleccin para diagnosticar tumores en la vejiga. No es suficientemente precisa para evaluar tumores de vejiga pequeos (de menos de 5 mm), pero permite la evaluacin del tracto superior. Para comprobar si en los riones y urteres hay otros tumores uroteliales. Para buscar metstasis en el pulmn. Sensible y especfica, adems de til en caso de carcinoma de clulas transicionales. La TC es menos especfica que la RM, pero se puede usar si la RM es impracticable. Su papel esta todava pendiente de evaluacin.
II
II I 0
IV
Hay variaciones, segn la disponibilidad de los servicios locales y de los especialistas. La USTR (ecografa transrectal) se utiliza mucho junto con biopsias guiadas. Los protocolos de estudio y las pautas teraputicas varan. La RM con las antenas apropiadas es sensible para la evaluacin previa a una posible prostatectoma radical. Si se encuentra afectacin plvica, se procede a la estadificacin en el abdomen. La TC no tiene ningn valor para la estadificacin local. Para evaluar las metstasis seas, cuando el PSA (antgeno prosttico especfico) est significativamente elevado.
L
Cncer
199
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Testculo
Diagnstico L30 Estadiaje Y78 TC de trax, abdomen y pelvis Indicada [B] Ecografa Indicada [B]
L31 Seguimiento
Y78 TC Indicada [B]
PET L32 Y78
Ovario
Diagnstico Ecografa Indicada [B]
RM de abdomen y pelvis L33 X77
200
COMENTARIO
DOSIS
Si existe la sospecha de tumor testicular y cuando una supuesta enfermedad inflamatoria no responde al tratamiento. La TC es la tcnica principal de la estadificacin, y en el diagnstico inicial debe incluir el trax, el abdomen y la pelvis. Se puede omitir la pelvis si todos los factores de riesgo, incluida una afectacin de los ganglios abdominales, han sido descartados. En el caso de tumores de clulas germinales no seminomas, la TC torcica es ms sensible que la RXT a la hora de detectar metstasis en el pulmn. Si se han descartado los factores de riesgo de afectaciones de los ganglios plvicos, se puede prescindir de la TC de pelvis. La aparicin de masas residuales puede servir para decidir si es necesario llevar a cabo ciruga. La RM no aporta claras ventajas sobre la TC, aparte de reducir la carga de radiacin. La TC de zonas previamente afectadas puede poner de manifiesto evidencia morfolgica de agrandamiento de las masas. Cuando un marcador aumenta tras tratamiento, La PETFDG con F-18 puede ser til para identificar el lugar de la recidiva.
III-IV
III-IV
IV
La RM permite resolver algunos problemas, porque es ms precisa que la ecografa para definir la presencia de malignidad. En algunos casos es necesaria la ciruga para comprobar si se trata de un tumor benigno o maligno.
Cncer
201
La mayora de las lesiones de ovario se identifican por medio de exmenes clnicos o por ecografa. La ecografa transabdominal junto a la transvaginal y ecografa Doppler color se utilizan para su evaluacin.
PROBLEMA CLNICO
Estadiaje
CIAP 2
EXPLORACIN
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [C]
TC de abdomen y pelvis RM de abdomen y pelvis PET L34 X77 TC de abdomen y pelvis RM de abdomen y pelvis MN L35 X77
Seguimiento
Cuello del tero

Diagnstico L36 Estadiaje X75 RM RM No sistemticamente indicada [B] Indicada [B]
PET L37 Recidiva L38 X75 X75 RM de abdomen y pelvis
No sistemticamente indicada [C] Exploracin especializada [B]
202
COMENTARIO
DOSIS
Muchos especialistas solicitan pruebas de imagen para complementar la estadificacin por laparotoma. La RM es de utilidad cuando la TC con contraste est contraindicada, la paciente est embarazada o para la resolucin de problemas. Indicada en situaciones de difcil manejo para evaluar la diseminacin a distancia y local. La TC/RM define la extensin, pero los hallazgos normales no descartan la recidiva. La TC se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento. La RM es til para la planificacin quirrgica y para resolver problemas. La exploracin clnica y el radioinmunoensayo con suero Ca-125 se usan para detectar una recidiva.
III 0
IV III
II
El diagnstico suele ser clnico. La RM puede ayudar en casos complejos. La RM pone mejor de manifiesto el tumor y la extensin local que la TC. Tambin es mejor para los ganglios plvicos. Hay que explorar asimismo los ganglios articos y los urteres. Algunos servicios recurren actualmente a la USTR (ecografa transrectal) para determinar la invasin local. La PET es til en casos difciles para delimitar la extensin de la afectacin con un registro de la imagen. La RM aporta mejor informacin de la pelvis que la TC. La biopsia (por ejemplo, de masa ganglionar) es ms fcil dirigida por TC.
L
IV 0
Cncer
203
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Cuerpo del tero

Diagnstico L39 Estadiaje X77 RM TC L40 X77 Indicada [B] No indicada [B] Ecografa/ RM Indicadas [B]
Linfoma
Diagnstico TC Indicada [B]
MN L41 Estadiaje B72 TC RM
Exploracin especializada [B] Indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
PET L42 B72
204
COMENTARIO
DOSIS
La RM puede dar informacin til sobre lesiones benignas y malignas. La RM es la tcnica ptima para la estadificacin del carcinoma endometrial. La TC tiene un valor limitado para la estadificacin local y es, por lo tanto, poco probable que influya en el tratamiento.
0/0
0 III
El diagnstico suele realizarse por biopsia de extirpacin de un ganglio linftico, pero la demostracin por TC del aumento generalizado del tamao de los ganglios puede sugerir el diagnstico del linfoma. Para enfermedad limitada al trax permite la seleccin del lugar en el que realizar una biopsia guiada por imagen. La gammagrafa con Ga-67 puede poner de manifiesto focos de enfermedad oculta (por ejemplo, mediastino). En algunos servicios se utiliza la PET. Segn la localizacin, puede ser necesario explorar tambin la cabeza y el cuello. Aunque la RM no est indicada sistemticamente como una prueba de estadificacin inicial, pone de manifiesto las localizaciones de los ganglios del mismo modo que la TC y puede mostrar el grado de afectacin de la mdula sea, que tiene consecuencias en el pronstico. La PET-FDG es tan precisa como la TC.
III-IV
II
III-IV 0
L
Cncer
205
IV
PROBLEMA CLNICO
Seguimiento
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
TC
RM
No sistemticamente indicada [B] Exploraciones especializadas [B]
MN/PET
RXT L43 B72
Indicada [B]
Tumores del aparato locomotor

Diagnstico (Vase tambin la seccin D) L44 Estadiaje (Vase tambin la seccin D) PET L45 A79 L71 L97 A79 L71 L97 MN RM y TC de trax Indicada [B] Exploraciones especializadas [C] Exploracin especializada [C] RX y RM Indicadas [B]
206
COMENTARIO
DOSIS
La TC de reas afectadas en la estadificacin de la enfermedad de Hodgkin. Si existe sospecha clnica de recidiva o progresin, es conveniente realizar una exploracin de trax, abdomen y pelvis, especialmente en casos de linfoma no-Hodgkin. La RM puede ayudar a realizar la evaluacin de la naturaleza de una masa residual detectada con TC. No existen muchos estudios comparativos de la gammagrafa con Ga-67 y la PET-FDG. Est claro que la PET-FDG es ms sensible y especfica que la gammagrafa con Ga-67, en concreto para masas pequeas y debajo del diafragma. Con la gammagrafa con Ga-67 debe obtenerse una imagen previa al tratamiento. Para la evaluacin inicial de respuesta en caso de enfermedad torcica, la RXT es totalmente apropiada.
III-IV
III/IV
Las tcnicas de imagen y la histopatologa son complementarias. Mejor hacerlas antes de realizar una biopsia. Para asegurarse de que una lesin es solitaria. La RM es mejor para la extensin local. La TC se utiliza para detectar metstasis en el pulmn.
I+0
III 0+III
L
Cncer
207
La PET es la mejor tcnica por imagen para detectar metstasis originadas por un tumor primario desconocido.
IV
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Metstasis de un tumor primario desconocido

Diagnstico de la lesin primaria Carcinoma, lesin primaria desconocida es un diagnstico de exclusin y no un diagnstico propiamente dicho. El anlisis histolgico es la clave para identificar localizaciones probables de tumores primarios y tumores tratables, por ejemplo, linfomas, tumores de clulas germinales y tumores primarios de cabeza y cuello. La localizacin de una metstasis inicialmente identificada establece el origen probable, por ejemplo, una afectacin en los ganglios linfticos cervicales superiores probablemente provenga de lesiones en la cabeza y el cuello, una afectacin en los ganglios linfticos axilares, de un carcinoma de la mama, y clulas cancergenas en el lquido asctico, de un carcinoma de ovarios en las mujeres. (Para el cncer de mama, vase la seccin J) L46
208
RXT
Indicada [B]
TC de trax, abdomen y pelvis
Mamografa
No sistemticamente indicada [C] Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [C]
RM de la mama
PET de la cabeza y el cuello, supradiafragmtica o del cuerpo entero
A79
COMENTARIO
DOSIS
La RXT puede ayudar a identificar el origen de un primario oculto. La TC es la exploracin ms sensible para determinar el primario, lo que puede permitir un tratamiento eficaz, por ejemplo, del cncer de pulmn y sus cuidados paliativos. Tambin permite el acceso a ensayos clnicos y aporta ventajas psicolgicas incalculables para el paciente y para el mdico. Hay ms probabilidades de supervivencia a un cncer de mama si la metstasis proviene de un cncer de mama oculto. Incluso ante la presencia de metstasis, vale la pena diagnosticar y tratar el cncer de mama. La RM puede poner de manifiesto un carcinoma primario de mama con metstasis de los ganglios linfticos axilares a pesar de obtener una mamografa y una ecografa normales. Tras un proceso diagnstico completo, incluidas la TC o RM.
IV
IV
L
Cncer
209
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
M. Pediatra
(Para los traumatismos craneoenceflicos de los nios vase seccin K)
Sistema nervioso central (SNC)

Enfermedades congnitas: cabeza RM A74 A90 D81 F81 H80 L82 N85 R89 T80 RM Indicada [B] Indicada [B]
M01 Enfermedades congnitas: columna M02 Deformidad de la cabeza: hidrocefalia
L82 Ecografa Indicada [B]
RXC M03 Epilepsia (Vase tambin A19) PET/MN/ SPECT/rCBF M04 N88 RXC N85 RM
Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [A]
Exploraciones especializadas [B] No indicada [B]
(MINIMICE LA IRRADIACIN EN LOS NIOS, EN CONCRETO EN LOS QUE TIENEN PROBLEMAS A LARGO PLAzO)
210
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
Exploracin concluyente para todas las malformaciones, evitando la radiacin. Puede ser necesaria una TC para delimitar anomalas seas y de la base del crneo. En ocasiones es necesaria la sedacin o la AG en lactantes y nios pequeos, y en algunos casos puede ser preferible la TC. Exploracin concluyente para todas las malformaciones, evitando la radiacin. Puede ser que se necesite una TC para definir detalles seos. En ocasiones es necesaria la sedacin o la AG en lactantes y nios pequeos.
La ecografa est indicada cuando la fontanela anterior est abierta. Cuando las suturas estn cerradas o cerrndose, la RM est indicada (nios mayores). La TC puede ser apropiada si no hay RM disponible. La RXC y la TC a dosis baja con reconstrucciones 3-D estn indicadas en caso de craneoestenosis. Deben realizarse una consulta clnica al especialista y una exploracin con EEG (electroencefalograma) antes de llevar a cabo la RM, a no ser que existan signos de presin intracraneal elevada o un dficit neurolgico agudo. No hay indicaciones sistemticas para la TC. til para una evaluacin prequirrgica.
II-IV
Bajo rendimiento.
211
PROBLEMA CLNICO
Sordera infantil M05 Hidrocefalia: disfuncin de derivacin (shunt) (Vase tambin A10)
CIAP 2
EXPLORACIN
Exploraciones especializadas [C] Indicada [B]
RM y/o TC A74 H28 H86 RX
Ecografa/ RM
Indicadas [B]
M06 Retraso del desarrollo: parlisis cerebral
A89 N85 RM Exploracin especializada [C]
M07 Cefalea (Vase tambin A06, A07, A13)
N99 RXC No indicada [C]
RM/TC N01 N89 N90 N95
M08
212
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
213
Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias en nios con sordera congnita y post-infecciosa. La RX debe incluir todo el sistema valvular.
0/II
Ecografa si es factible. RM con nios mayores, o TC si no se dispone de ella. Puede que, aun habiendo realizado la ecografa, los neurocirujanos quieran imgenes de cortes transversales. Las vlvulas programables nuevas causan problemas en la RM. La ecografa del abdomen est indicada si es plausible la extraccin de LCR. Existe controversia respecto a quin se le debe realizar esta exploracin y por qu. Son necesarias nuevas investigaciones para mejorar la precisin de prediccin de los resultados en el paciente, especialmente utilizando las nuevas tcnicas de RM de difusin, espectroscopia y pruebas funcionales por imagen. Si las cefaleas son persistentes o se asocian con signos clnicos, indique la realizacin de exploraciones especializadas. En nios es preferible la RM, si se dispone de ella, pues no radia. (Vase A06 para posibles meningitis y encefalitis, y vase tambin A07 y A13)
0/0
0/II
PROBLEMA CLNICO
Sinusitis (Vase tambin A13) M09
CIAP 2
EXPLORACIN
RX de senos
R75
Cuello y columna
Tortcolis sin traumatismos RX No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B] Indicada [B]
TC
Ecografa L01 L82 L83 RM/TC
M10 Dolor de espalda (Vase tambin C07-C08) M11 Espina bfida inadvertida M12
Indicadas [B]
L02 L03 L84 Ecografa/ RM N85 No indicadas [C]
214
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
215
No est indicada en < 5 aos, por el escaso desarrollo de los senos. El engrosamiento de la mucosa puede ser normal en nios.
Suele deberse a causas musculares, pero cuando la historia clnica y la exploracin fsica son atpicas, se recomiendan las RX. Si la tortcolis persiste ms de una semana, se justifican pruebas de imagen tras consulta mdica. En caso de tortcolis congnita, la ecografa de los msculos del cuello sirve como herramienta diagnstica para confirmar tumores en el esternocleidomastoideo en lactantes. Si la ecografa es negativa, la RX y las tcnicas por imagen transversales estn indicadas. El dolor persistente en los nios puede tener una causa subyacente que justifica la exploracin. La eleccin de la tcnica por imagen debe realizarse tras consulta. Una RM o TC es obligatoria si el dolor de espalda va acompaado por escoliosis o signos neurolgicos.
II
0/II
Es una variante habitual, no significativa por s misma. La exploracin est indicada solo si hay signos neurolgicos.
0/0
PROBLEMA CLNICO
Hipertricosis localizada en la hendidura sacra
CIAP 2
EXPLORACIN
No sistemticamente indicadas [B]
Ecografa/ RM
M13 Hipotiroidismo neonatal M14
S24 MN T80 Exploracin especializada [B]
Sistema Msculo-esqueltico
Lesiones no accidentales/malos tratos Exploracin sea Indicada (entre los 0 y los 2 aos de edad) [A]
(Para lesiones craneoenceflicas, vase tambin la seccin K) M15
MN
Indicada [B]
A80 A81 N80 S16 z25
216
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
217
La depresin sacra aislada y las fositas pueden ser ignorados (<5mm de la lnea media; <25 mm desde el ano). La ecografa de la columna lumbar y el canal lumbar neonatal es la exploracin inicial de eleccin si hay otros estigmas de disrafismo espinal o de otras anomalas congnitas asociadas, por ejemplo, espectro de malformaciones anorrectales con extrofia cloacal. La RM est indicada si existen signos neurolgicos o si hay una lesin que supura. La gammagrafa con Tc-99m o I-123 es la prueba diagnstica ms precisa para detectar una disgenesia tiroidea o uno de los errores congnitos de la sntesis de la T4 en pacientes con hipertiroidismo congnito.
0/0
II
Entre los 0 y 2 aos de edad, la TC del crneo es obligatoria. Entre los 3 y 5 aos de edad, RX en la zona de sospecha clnica. Para los > 3 aos, la exploracin no est sistemticamente indicada, puesto que los nios de estas edades suelen estar capacitados para explicar dnde est localizado el dolor. Las exploraciones deben ser realizadas por tcnicos de radiologa formados en tcnicas de radiografa peditrica. La gammagrafa sea est indicada para nios > 2 aos si los resultados de la exploracin sea son ambiguos. Los hallazgos de anomalas seas deben siempre ponerse en correlacin con la historia clnica, la exploracin fsica y las RX pertinentes.
II
II
PROBLEMA CLNICO
Lesin de un miembro: comprese con el del lado opuesto M16 Talla baja, retraso de crecimiento M17 Cadera dolorosa (Vase tambin M19, M21)
CIAP 2
EXPLORACIN
No indicadas [B]
A80 A81 S16
RX comparativas entre articulaciones contralaterales RX para establecer la edad sea
Indicada [A]
T10 Ecografa Indicada [B]
RX L13 L70 L87 L99 Ecografa
No indicada en un primer momento[C]
M18 Cojera
Indicada [B]
RX
No indicada en un primer momento[B] Exploracin especializada [C] No indicada en un primer momento[B]
RM
MN L14 L29 N29
M19
218
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
219
Consulte con los radilogos.
En nios mayores de 1 ao, solo de la mano o mueca izquierda (o no dominante). Puede ser necesario, como complemento a la RX, realizar otras exploraciones especializadas. Gammagrafa sea, si se sospecha de displasia. RM del hipotlamo y la fosa hipofisaria, si existe posibilidad de fallo hormonal central. La ecografa permite confirmar la presencia de un derrame, pero no distingue entre una sepsis y una sinovitis transitoria. La RX, que puede incluir una proyeccin lateral de rana, es necesaria si existe sospecha de deslizamiento de la epfisis proximal del fmur o de enfermedad de Perthes, o si los sntomas persisten. Si los sntomas persisten, debe realizarse un seguimiento de la cojera en el nio. La ecografa permite confirmar la presencia de un derrame, pero no distingue entre una sepsis y una sinovitis transitoria. Los nios con cojera necesitan una evaluacin clnica apropiada. Si el dolor persiste, o hay signos localizados, la RX est indicada. Debe utilizarse despus de consultar con el radilogo.
Antes de acudir a la MN, hay que realizar las RX y ecografas pertinentes. La MN es de utilidad para la localizacin cuando la RX y la ecografa son normales. La edad del nio es un factor importante a la hora de establecer los diagnsticos posibles.
II
PROBLEMA CLNICO
Dolor seo localizado
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
RX
MN
Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [C] Indicada [A]
RM
Ecografa M20 Chasquido de cadera: luxacin A01 L29 Ecografa
M21 Enfermedad Osgood-Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia) M22
L82 Ecografa No sistemticamente indicada [C]
L94
Cardiotorcico
Infeccin respiratoria aguda R74 R78 R80 R81 RXT No sistemticamente indicada [A]
M23
220
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
221
La RX debe ser la exploracin de eleccin, aunque la RM y la MN son ms sensibles que la RX para detectar infecciones ocultas o fracturas. Debe realizarse primero una RX. La gammagrafa sea es til si no se ha localizado correctamente el dolor. Una exploracin multifsica negativa no descarta una artritis activa. Especialmente til si el nio puede localizar el lugar del dolor. La ecografa puede detectar infeccin oculta.
II
La ecografa est indicada si hay dudas clnicas acerca de una posible displasia del desarrollo de la cadera, pero no para cribado sistemtico. La RX puede ser necesaria para los nios de ms edad. Aunque los cambios seos de Osgood-Schlatter son visibles en la RX, pueden superponerse con la normalidad. La inflamacin asociada de partes blandas debe valorarse clnicamente, ms que radiogrficamente.
La RXT est indicada si los sntomas persisten a pesar del tratamiento o en el caso de nios gravemente enfermos. Si la RXT se lleva a cabo y muestra una neumona simple, no es necesaria una RXT sistemtica para el seguimiento.
PROBLEMA CLNICO
Tos productiva recurrente
CIAP 2
EXPLORACIN
RXT
M24 Fibrosis qustica M25 Sospecha de cuerpo extrao inhalado (Vase tambin las secciones K27, K28 y B06) M26 Sibilancias y roncus (Vase tambin M26) M27 Estridor agudo M28 Soplo cardaco M29
R05 MN T99 RXT No sistemticamente indicada [B] Indicada [B]
R03 RX lateral del tejido blando del cuello RXT/ecografa K81 No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicadas [C]
R04
222
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
223
Las RXT realizadas en nios con tos productiva recurrente tienden a ser normales o muestran un engrosamiento de la pared bronquial. La RXT no est indicada para el seguimiento, a menos que la RXT inicial hubiera mostrado atelectasia. Ante las sospecha de fibrosis qustica o inmunodeficiencia hay que enviar al paciente al especialista. La gammagrafa pulmonar por perfusin es de utilidad en determinados casos, concretamente si se piensa en una intervencin quirrgica. La RXT est indicada, aunque suele ser normal. Si existe sospecha clnica de haber inhalado un cuerpo extrao, es obligatorio realizar una broncoscopia. Aunque el atrapamiento areo es el signo ms frecuentemente observado en los pacientes que han inhalado un cuerpo extrao, no es visto con frecuencia y el uso de la RX espiratoria no est justificado. La fluoroscopia suele ser una alternativa mejor y ms fcil que la RX espiratoria. Los nios con sibilancias tienden a presentar RXT normales o muestran rasgos de asma no complicada o de bronquiolitis, tales como hiperinsuflacin o engrosamiento peribronquial. En casos determinados (fiebre o crepitantes localizados), la RXT puede servir para guiar la actitud diagnstico-teraputica del paciente. El diagnstico de la epiglotitis y del crup es clnico. La RX lateral del cuello puede ser til en los nios con una va respiratoria estable en la que puede haber un cuerpo extrao obstruyendo o un absceso retrofarngeo. Es necesario enviar al paciente al especialista. La ecografa puede estar indicada.
II
I/0
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Digestivo
Invaginacin intestinal Reduccin hidrosttica/ neumtica guiada por ecografa o por fluoroscopia Indicada [A]
M30 Ingestin de un cuerpo extrao (Vase tambin B06, K27-K29) M31 Traumatismo abdominal contuso
D99 RXA No sistemticamente indicada [C]
D79
RXT, incluido cuello RXA
Indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
Ecografa
No sistemticamente indicada [B] Exploracin especializada [B]
TC
M32
A80 A81 D80
224
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
225
La ecografa tiene una alta sensibilidad para diagnosticar una invaginacin, pero es operador-dependiente. Es til para evaluar el flujo sanguneo y para detectar pequeas invaginaciones intestinales. La reduccin neumtica alcanza un ndice de xito mayor que la reduccin hidrosttica tradicional. Sin embargo, tiene un ligero mayor riesgo de perforacin (aproximadamente el 1%). Son contraindicaciones absolutas la perforacin, el shock y la peritonitis. Solo en caso de haber ingerido un cuerpo extrao punzante o potencialmente venenoso, por ejemplo, una pila.
0/II
Si existen dudas de si el cuerpo extrao ha sido evacuado, puede estar indicada una RXA al cabo de 6 das. Debe realizarse una evaluacin clnica del paciente para establecer si necesita otras exploraciones por imagen. La RXA tiene una utilidad limitada despus de un traumatismo menor, a menos que existan signos fsicos positivos que sugieran una patologa intra-abdominal o lesin de la columna o de la pelvis. La ecografa puede servir para buscar la presencia de algn lquido libre despus de un traumatismo abdominal contuso, pero un resultado negativo no descarta la presencia de una lesin intra-abdominal. La TC con contraste IV sigue siendo la exploracin de eleccin para detectar la presencia y la extensin de lesiones intra-abdominales tras un traumatismo abdominal contuso, y sirve para guiar el nivel o la intensidad del tratamiento del paciente en el hospital y tambin despus de recibir el alta. La ecografa puede ser til para el seguimiento de lesiones de rganos conocidas, con el fin de reducir la carga total de radiacin en el paciente.
I I
III
PROBLEMA CLNICO
Vmitos en escopetazo en lactantes M33 Vmitos recurrentes
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [A]
Ecografa D10 Papilla de contraste oral
MN M34 Ictericia neonatal persistente D10 Ecografa
MN M35 D13
226
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
227
La ecografa puede confirmar la presencia de estenosis hipertrfica del ploro, especialmente si los hallazgos clnicos son confusos. El vmito recurrente en los nios puede estar causado por condiciones diversas, muchas de las cuales no se pueden diagnosticar radiolgicamente. Una exploracin por contraste del aparato digestivo superior no est indicada para el diagnstico de un reflujo gastro-esofgico simple. Si se ha puesto de manifiesto, a travs de pruebas con pH, un reflujo gastro-esofgico importante, puede estar indicada una exploracin de contraste del aparato digestivo superior con el fin de descartar anomalas estructurales importantes, tales como una hernia de hiato o una rotacin anmala. Si existen otros sntomas/ signos clnicos asociados, como un vmito con bilis, las razones para realizar exploraciones con contraste se incrementan. El vaciamiento gstrico puede medirse con una papilla slida o lquida marcada con Tc-99m. Puede combinarse con una gammagrafa y con reflujo gastro-esofgico. Es fundamental una exploracin precoz (< 10 semanas) y rpida. La ausencia de dilatacin de las vas biliares intrahepticas no descarta una colangiopata obstructiva. Gammagrafa hepatobiliar con derivados del IDA marcado con Tc-99m. No puede confirmar una atresia biliar si no hay actividad intestinal.
II
II
II
PROBLEMA CLNICO
Rectoragia
CIAP 2
EXPLORACIN
RXA
Ecografa
MN
M36 Dolor abdominal agudo
D16 Ecografa Exploracin especializada [C] No sistemticamente indicada [C] No sistemticamente indicada [C]
RXA M37 Estreimiento D01 D06 RXA
Enema opaco M38 Masa abdominal o plvica palpable M39 D12 Ecografa D24
No sistemticamente indicada [B] Indicada [C]
228
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
229
La estrategia de la exploracin depende de la edad del paciente y de la gravedad de la hemorragia, las posibilidades diagnsticas y la presentacin clnica. La RXA es necesaria si se sospecha de una enterocolitis necrotizante. Ecografa para el diagnstico de invaginacin y para mostrar quistes de duplicacin. La exploracin ms til que se debe realizar a continuacin es una endoscopia del aparato digestivo superior e inferior. Piense en un enema intestinal si la patologa que se sospecha resulta inaccesible a la endoscopia. La MN se usa para detectar la localizacin de una hemorragia activa, incluido el divertculo de Meckel. La angiografa se utiliza para la exploracin de hemorragias rpidas o crnicas no detectadas a travs de otros medios. El dolor abdominal agudo puede deberse a diversas causas. La ecografa puede ser til para una valoracin ms completa, pero debe estar guiada por los hallazgos clnicos. No suele ser de utilidad y es mejor realizarla por indicacin de un especialista. Normalmente no se realiza una RXA antes de una ecografa. Existe una amplia variacin en la cantidad de material fecal visible en RXA, lo que hace que no se haya probado una buena correlacin con el estreimiento. Adems existen variaciones inter-observador en la interpretacin. La RXA puede ayudar a los especialistas en el tratamiento de casos rebeldes de estreimiento. Son preferibles las exploraciones no radiolgicas, como la manometra rectal o la biopsia. El enema opaco puede servir si stas no estn disponibles y es difcil enviar al paciente al especialista. Indicada en la evaluacin de cualquier sospecha de masas abdominales. Si se confirma la presencia de una masa, debe remitirse al paciente a un centro especializado.
II
II
II
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
Urogenital
Enuresis Ecografa Indicada [B]
RX de la columna Lumbo-sacra
Indicada [B]
MN
No sistemticamente indicada [B] No sistemticamente indicada [B] Exploracin especializada [B] Indicada [B] Exploraciones especializadas [C] Indicada [B]
UIV
TC/RM M40 Testculo no palpable U04 Ecografa RM/laparoscopia M41 Dilatacin plvico-renal (fetal) Y83 Ecografa
MN M42 U85 U99
230
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
231
Debe descartarse un urter ectpico infraesfinteriano en el caso de nias acostumbradas a ir al bao con un historial de goteo/prdida continuo. Se recomienda una ecografa de todo el tracto renal, incluida la vejiga y la pelvis, junto con otras pruebas urodinmicas. Las exploraciones por imagen del tracto urinario tienen un valor limitado en caso de en nios que solo presentan enuresis nocturna. Indicada en caso de nios con anomala neurolgica o en la exploracin esqueltica. Tambin si la ecografa muestra casos de pared vesical engrosada/trabeculacin o si las pruebas urodinmicas demuestran una disfuncin vsicouretral neuroptica. Las pruebas por imagen con DMSA son tiles para detectar y localizar un rin displsico y la mitad superior de un sistema doble. Para confirmar urteres ectpicos infraesfinterianos en nias con un sistema doble detectado a travs de una ecografa o una prueba con DMSA. La TC o la RM pueden servir para localizar el rin displsico o la mitad displsica oculta cuando la ecografa o la prueba con DMSA fallan. La urografa por RM, si est disponible, es una alternativa a la UIV. Para localizar el testculo en canal inguinal. La RM puede ser til despus de una ecografa para localizar un testculo intra-abdominal, pero se suele preferir la laparoscopia. Conviene realizar la ecografa posparto al cabo de 72 horas y de nuevo al cabo de 4 a 6 semanas. Deben realizarse otras exploraciones por imagen, incluidas la CUM (cistouretrografa miccional) y el renograma con diurtico, segn los protocolos locales. En casos de dilatacin plvica postnatal persistente, la renografa diurtica con MAG-3 es fundamental para estimar la funcin de captacin renal (funcin diferencial), as como el vaciado.
II
II
II
III/0
0 0
II
PROBLEMA CLNICO
Infeccin urinaria demostrada
CIAP 2
EXPLORACIN
Ecografa
MN
Cistografa
Exploracin especializada [A] Exploracin especializada [B]
MN M43 U70 U71 U72
232
COMENTARIO
DOSIS
M
Pediatra
233
Existen pautas locales muy diversas. Depende mucho de los equipos locales y de los especialistas. Casi todos los pacientes deben seguir una profilaxis antibitica mientras se esperan los resultados de las exploraciones. Tambin la edad del paciente influye en las decisiones que hay que tomar. Actualmente se insiste mucho en minimizar la dosis de radiacin, por lo que la RXA no est sistemticamente indicada (son raros los clculos). La ecografa realizada por un especialista es la exploracin clave de todas las tcnicas por imagen para estas edades. Existe una tendencia en aumento a examinar el nio gravemente enfermo por infeccin urinaria con una prueba con DMSA en la fase aguda. En el caso de pacientes ambulatorios, para descartar secuelas debe realizarse una prueba con DMSA al cabo de 3 a 6 meses despus de una infeccin urinaria demostrada. La MN permite determinar el funcionamiento y descartar una obstruccin. La cistografa directa por RX sigue siendo necesaria para los varones ms pequeos (< 2 aos), en los que es fundamental la delimitacin de la anatoma (por ejemplo, vlvulas uretrales). La MN tambin puede usarse para una cistografa directa o indirecta.
II
II
II
PROBLEMA CLNICO
CIAP 2
EXPLORACIN
N. Radiologa intervencionista
Enfermedad asintomtica de la cartida (Vase tambin B05) N01 Enfermedad sintomtica de la cartida K81 K92 K99 Angioplastia percutnea con baln y colocacin de endoprtesis (stents) K81 K92 K99 Insercin de un filtro de vena cava inferior N03 K93 No sistemticamente indicado [B] No sistemticamente indicada [B] Tratamiento endovascular (angioplastia y endoprtesis) No sistemticamente indicada [C]
N02 mbolo pulmonar
(LA DOSIS VARIAR SEGN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)
234
COMENTARIO
DOSIS
La revisin crtica de la literatura muestra que son necesarios ms estudios.
III
N
El tratamiento recomendado para la mayora de los pacientes sigue siendo la endarterectoma. Las potenciales indicaciones para el tratamiento endovascular incluyen casos en los que no es apropiado realizar una endarterectoma, post- radioterapia, restenosis quirrgica, lesiones altas o circunstancias en las que el tratamiento est siendo revisado de forma pormenorizada o es parte de una investigacin formal en una unidad con experiencia. Ante la presencia de una trombosis venosa de miembro inferior o plvica, la insercin de un filtro de vena cava inferior solo est indicada si hay embolismo pulmonar demostrado, a pesar de una anticoagulacin adecuada, o cuando la anticoagulacin est contraindicada. III
II
Radiologa intervencionista
235
PROBLEMA CLNICO
Malformacin arteriovenosa pulmonar
CIAP 2
EXPLORACIN
Angiografa pulmonar y embolizacin RXT
Indicada [B]
TC
RM cerebral
RM torcica
MN
Ecografa
N04
K82 K99
236
COMENTARIO
DOSIS
Un prerrequisito para realizar otras intervenciones diagnsticas durante el tratamiento por embolizacin.
III
Puede ser til para el diagnstico de malformaciones arteriovenosas pulmonares. Normalmente solo se necesita una exploracin helicoidal sin contraste. Algunos servicios recomiendan esta prueba antes que el tratamiento por embolizacin con el fin de medir los vasos nutrientes y estudiar la anatoma. Para buscar evidencias de una embolizacin cerebral paradjica previa en pacientes con diagnstico de malformacin arteriovenosa pulmonar. La RM tambin se usa para buscar evidencias de malformaciones arteriovenosas cerebrales en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria. Es una alternativa a la TC de trax, para confirmar el diagnstico de malformaciones arteriovenosas pulmonares. La RM torcica puede ser til para el diagnstico, pero no es necesaria en la mayora de los pacientes. La gammagrafa por perfusin se realiza con macroagregados marcados con Tc para la medir el cortocircuito derecha a izquierda. Es til para el diagnstico y la evaluacin de seguimiento tras el tratamiento. En el momento actual es solo una herramienta de investigacin. La ecografa Doppler de las cartidas o de las cavidades del corazn se realiza despus de una inyeccin IV de solucin salina agitada o de contraste ecogrfico para establecer la presencia de cortocircuito de derecha a izquierda. Es til para el diagnstico.
II
237
La RXT est indicada cuando se sospecha este diagnstico y para evaluar la respuesta al tratamiento. La evaluacin de seguimiento se realiza inicialmente a los seis meses o anualmente desde la embolizacin y despus cada cinco aos si no crece. La RXT tambin est indicada como prueba de cribado para los familiares de los pacientes con malformaciones arteriovenosas pulmonares asociadas con telangiectasia hemorrgica hereditaria.
III
PROBLEMA CLNICO
Aneurisma artico abdominal N05 Isquemia en la pierna (claudicacin, dolor en reposo con o sin lceras) con enfermedad estentica ilaca N06 Isquemia en la pierna (claudicacin, dolor en reposo con o sin lceras) con enfermedad ilaca oclusiva N07 Isquemia en la pierna (claudicacin, dolor en reposo con o sin lceras) con enfermedad femoral oclusiva N08
CIAP 2
EXPLORACIN
Intervencin especializada [B]
Insercin de endoprtesis (stents) K99 Angioplastia primaria con endoprtesis (stent) selectiva
Indicada [A]
K92 Colocacin de un stent Indicada [B]
K92 Angioplastia de la arteria femoral o popltea superficial Indicada [B]
K92
238
COMENTARIO
DOSIS
La reparacin endovascular de los aneurismas de aorta abdominal es un procedimiento que solo debe realizarse en unidades especializadas.
III
Est aceptada la poltica de colocacin primaria de un stent en caso de enfermedad ilaca oclusiva.
III
La ATP de la arteria femoral superficial o popltea es efectiva para la repermeabilizacin a corto plazo, pero puede realizarse una repeticin de la angioplastia para evitar la necesidad de derivacin quirrgica. Los ndices de xito clnico primario son inferiores a los de la derivacin quirrgica.
III
239
La decisin de colocar un stent tras una angioplastia depende de varios factores, uno de los cuales es un gradiente de presin residual a lo largo de la zona tratada. El gradiente de presin exacto tras una ATP que indica si colocar un stent, es desconocido. En general, un gradiente de presin medio de 10 mm Hg se considera apropiado.
III
PROBLEMA CLNICO
Isquemia en la pierna (claudicacin, dolor en reposo con o sin lceras) con enfermedad tibioperonea oclusiva N09 Hemorragia grave en el aparato digestivo de origen desconocido que requiere una transfusin continua N10 Hemorragia por varices
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Angioplastia tibioperonea
K92 Endoscopia/ ASD con o sin embolizacin Exploracin especializada [C]
D14 D16 TIPS No sistemticamente indicada [A]
N11 Ascitis debida a hipertensin portal N12 Hemorragia aguda y masiva en el aparato digestivo inferior N13
K99 TIPS D29 D97 ASD y/o embolizacin Indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
D16
240
COMENTARIO
DOSIS
Cuando hay una lesin accesible en el tronco tibioperoneo, la angioplastia debe ser el tratamiento de eleccin en pacientes con isquemia importante y claudicacin.
III
N
La prioridad es estabilizar al paciente. La endoscopia es la prueba de eleccin. Si la endoscopia es negativa o fracasa, hay que proceder inmediatamente a una ASD y a una embolizacin. Sin embargo, el paciente debe estar sangrando activamente puesto que la extravasacin con contraste es el nico signo diagnstico para localizar el origen. Si la embolizacin fracasa, hay que proceder a ciruga. La terapia endoscpica debe ser el tratamiento de eleccin para varices que sangran, y la TIPS (derivacin portosistmica intraheptica transyugular) se reserva para los fallos del tratamiento. La ciruga de derivacin portosistmica es ms duradera y puede ser preferible en pacientes aptos. La TIPS tiene una eficacia limitada y est asociada con una considerable mortalidad, especialmente en enfermedades hepticas de grado C de Child y/o insuficiencia renal. La ASD y la embolizacin son seguras y efectivas cuando la hemorragia gastrointestinal amenaza la vida del paciente. III 0/III
III
III
241
PROBLEMA CLNICO
Hemorragia crnica o recurrente en el aparato digestivo superior (vase tambin G05) N14 Isquemia mesentrica crnica
CIAP 2
EXPLORACIN
Intervencin especializada [C]
ASD y/o embolizacin
D14 ATP de la arteria mesentrica superior/ colocacin de un stent en la arteria mesentrica superior Drenaje percutneo del absceso subfrnico guiado por ecografa o TC Drenaje con catter guiado por TC o ecografa Colangiografa percutnea transheptica Indicada [B]
N15 Absceso subfrnico
D99
Indicado [C]
N16 Absceso plvico
D24
Indicado [B]
N17 Obstruccin biliar alta (conductos biliares intrahepticos o mitad superior del conducto biliar extraheptico) N18
X74
Indicada [B]
D81 D98
242
COMENTARIO
DOSIS
Solo debe realizarse despus de las exploraciones por imagen apropiadas. Las prdidas de sangre recurrentes pueden evaluarse con ASD y/o MN (hemates).
III
N
En pacientes cuidadosamente seleccionados se puede realizar una ATP de la arteria mesentrica de forma relativamente segura con buenos resultados tcnicos y clnicos. La colocacin de un stent en la arteria mesentrica superior puede mejorar el resultado de la angioplastia y puede llegar a ser la terapia de eleccin para la estenosis de la arteria mesentrica superior en el ostium. La ecografa es la mejor tcnica para el drenaje de abscesos subfrnicos, porque permite un acceso apropiado e imgenes a tiempo real. La TC tambin puede servir porque puede proporcionar un mapa ms detallado, incluida una localizacin precisa del espacio pleural. Las vas percutneas transperineal, transcitica, transrectal y transvaginal son todas efectivas para el tratamiento del absceso plvico. La presencia de una fstula entrica es un factor de riesgo para el fracaso. La eleccin de la va endoscpica o transheptica para la colangiografa depender de los especialistas locales. No se recomienda el drenaje percutneo como una opcin a largo plazo debido a problemas del catter, como fugas, desplazamientos o colangitis. Para una reconstruccin quirrgica la colangiografa percutnea transheptica puede ser ms til que la colangiografa endoscpica retrgrada, puesto que determina la anatoma del rbol biliar proximal. III/III
0/III
III/0
III
243
PROBLEMA CLNICO
Obstruccin biliar baja (mitad inferior del conducto biliar extraheptico) N19 Colecistitis aguda debida o no a clculos
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [B]
Colangiografa percutnea transheptica D81 D98 Colecistostoma percutnea transheptica o transperitoneal D98 ATP renal con o sin stent K86 K87 ATP renal con o sin stent U99 + K87 ATP renal con o sin stent
Indicada [B]
N20 Hipertensin debida a displasia fibromuscular N21 Hipertensin debida a estenosis ateroesclertica de las arterias renales N22 Disfuncin renal debida a estenosis ateroesclertica de las arterias renales N23 Edema pulmonar agudo debido a estenosis ateroesclertica de las arterias renales N24
Indicada [B]
U99 ATP renal con o sin stent Indicada [B]
U99 + K77
244
COMENTARIO
DOSIS
La eleccin de una colangiografa retrgrada endoscpica o transheptica depender de los especialistas locales.
III
La ATP renal debe ser realizada en un centro especializado.
III
La hipertensin debida a estenosis ateroesclertica de las arterias renales debe ser tratada con terapia mdica. La ATP con stent puede ser beneficiosa para pacientes con hipertensin incontrolable.
III
No se han determinado las indicaciones para la ATP renal con stent. Estos procedimientos solo deben realizarse tras una cuidadosa seleccin de los pacientes en centros especializados.
III
La ATP renal con stent debe considerarse en pacientes con edema pulmonar recurrente con estenosis severa bilateral de las arterias renales o estenosis en un rin nico.
III
245
La colecistostoma percutnea transheptica o transperitoneal es apropiada para el diagnstico y para el tratamiento en caso de sospecha o existencia de colecistitis litisica o alitisica en pacientes de alto riesgo.
III
PROBLEMA CLNICO
Clculos renales
CIAP 2
EXPLORACIN
Indicada [C]
Nefrolitotoma percutnea
N25 Varicocele N26 Traumatismo abdominal con sangrado en el aparato digestivo con o sin hemorragia retroperitoneal o intraperitoneal (Vase tambin K34-K37) N27 Embolizacin para una hemorragia incontrolada despus de una fractura plvica N28
U95 Embolizacin del varicocele K99 ASD/embolizacin Intervencin especializada [C] Indicada [A]
A81 + D99 Embolizacin plvica Indicada [A]
L76 + A82
246
COMENTARIO
DOSIS
La nefrolitotoma percutnea est generalmente aceptada como tratamiento de eleccin para clculos renales de 3 ms centmetros de dimetro, as como para ciertas anomalas anatmicas, como los divertculos caliciales y riones ectpicos/rotados, y en pacientes con obesidad mrbida, cuando otros tipos de tratamiento han fallado. La embolizacin es eficaz para el tratamiento del varicocele, tanto para la subfertilidad o para los sntomas, y est asociada a menos complicaciones que la ciruga. Debe realizarse cuando el paciente est estable. El paciente debe estar sangrando activamente puesto que la extravasacin con contraste es fundamental para localizar la localizacin de la hemorragia con ASD. La embolizacin o ciruga debe realizarse a continuacin segn lo que sea ms apropiado.
III
III
N
247
III
Los pacientes con fractura plvica que permanecen hemodinmicamente inestables tras una reanimacin inicial deben someterse a una angiografa plvica de diagnstico con embolizacin si se identifica el punto de hemorragia arterial.
III
PROBLEMA CLNICO
Masa pulmonar: diagnstico
CIAP 2
EXPLORACIN
Biopsia pulmonar fluoroscpica Biopsia pulmonar guiada por TC Biopsia pulmonar guiada por ecografa Biopsia guiada por TC Biopsia guiada por ecografa
N29 Masa en mediastnico (no vascular)
R84 R85 R86 R92
Intervencin especializada [B] Intervencin especializada [B] Intervencin especializada [B]
N30 Obstruccin de la vena cava
R85 R99 Colocacin de stent en la vena cava superior (VCS)/en la vena cava inferior (VCI)
N31
K99 + TUMOR PRIMITIVO
248
COMENTARIO
DOSIS
Una biopsia del pulmn con control de escopia en casos convenientemente seleccionados y llevada a cabo por expertos tiene un ndice de complicaciones bajo y un alto rendimiento diagnstico de malignidad pulmonar. La biopsia guiada por TC es un medio preciso de obtener un diagnstico de tumor benigno o maligno (si se utiliza aguja de corte) en pacientes con ndulos pulmonares grandes o pequeos. Para pacientes convenientemente seleccionados con lesiones pulmonares contiguas a la pared torcica, la biopsia guiada por ecografa es un mtodo seguro y preciso para obtener el diagnstico histolgico. La TC sirve de gua para la biopsia de las masas mediastnicas anteriores, medias y posteriores. La biopsia guiada por ecografa es segura y precisa para la mayora de las masas mediastnicas anteriores. Puede ser de utilidad la utilizacin de rutas alternativas a la paraesternal como por ejemplo la supraclavicular. Los pacientes con obstruccin maligna en la VCS/VCI suelen estar dbiles y tienen una esperanza de vida corta. Sus sntomas son preocupantes y no suelen mitigarse completamente con la radioterapia. La colocacin del stent en la VCS/VCI es un proceso paliativo llevado a cabo bajo anestesia local. Despus de la colocacin del stent, muchos pacientes permanecen asintomticos. Los sntomas son recurrentes en alrededor de un 10% de los pacientes y suelen ser susceptibles de repetir el tratamiento. Se recomienda acudir al especialista desde el primer momento, puesto que la trombosis venosa extensa complica el tratamiento. La colocacin del stent debe ser el tratamiento de eleccin para la obstruccin maligna de la VCS/VCI debida a cnceres que no responden rpidamente a la quimioterapia o a la radioterapia. Debe pensarse en otras alternativas a la colocacin de un stent (angioplastia y ciruga) en pacientes con estenosis benignas y en aquellos con una larga esperanza de vida.
III
III
N
249
III
III
PROBLEMA CLNICO
Colocacin de una sonda de alimentacin (gastrostoma) N32 Lesiones focales hepticas que requieren una biopsia N33 Tumores hepticos no resectables N34 Hepatoma primario y metstasis heptica
CIAP 2
EXPLORACIN
Gastrostoma percutnea CIE Biopsia guiada por TC/ecografa D77 D97 Ablacin por radiofrecuencias D77 Ablacin por radiofrecuencias/ Quimioembolizacin heptica D77 D97 A79 TUMOR PRIMARIO
Indicada [B]
Indicada [B]
N35
250
COMENTARIO
DOSIS
Hay poco qu elegir entre una colocacin de los catteres de gastrostoma percutnea y endoscpica. La tcnica elegida depender de la disponibilidad de los especialistas locales.
III
La ablacin por radiofrecuencia debe usarse en pacientes con un nmero pequeo de tumores hepticos accesibles no apropiados para una reseccin heptica. La ablacin por radiofrecuencia est indicada en hepatomas primarios y metstasis hepticas. Para la amplia mayora de metstasis hepticas es ms eficaz que la quimioembolizacin. La quimioembolizacin heptica tiene un importante efecto antitumoral, pero ste est contrarrestado por la descompensacin heptica debida a la embolizacin de hgado no tumoral. Una quimioembolizacin selectiva debera minimizar los efectos colaterales de este tratamiento. La quimioembolizacin ha sido utilizada tambin como tratamiento paliativo en tumores neuroendocrinos y sarcoma metasttico.
III
III/III
251
Se presuponen ndices normales de coagulacin. La eleccin de la exploracin por imagen que sirva de gua depender de los especialistas locales.
III/0
Seleccin bibliogrfica
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256
Apndice: Lista de organismos consultados

Rales colegios, etc. Asociacin Europea de Radiologa Congreso Europeo de Radiologa Claustro de profesores de Medicina de Accidentes y Emergencias Claustro de profesores de Ciruga Maxilofacial, Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Claustro de profesores de Oncologa Clnica, Real Colegio de Radilogos Claustro de profesores de medicina del trabajo Claustro de profesores de Salud Pblica Real Colegio de Anestesistas Real Colegio de Mdicos Generales Real Colegio de Pediatras y Salud Infantil Real Colegio de Mdicos de Londres Real Colegio de Mdicos y Cirujanos de Glasgow Real Colegio de Mdicos de Edimburgo Real Colegio de Mdicos de Irlanda Real Colegio de Psiquiatras Real Colegio de Obstetras y Gineclogos Real Colegio de Oftalmlogos Real Colegio de Patlogos Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Real Colegio de Cirujanos de Irlanda Real Sociedad de Medicina Sociedad y Colegio de Radilogos
257
Otros organismos: Instituto Britnico de Radiologa British United Provident Assocation (BUPA) Comisin Europea Unin de Defensa Mdica Sociedad de Proteccin Mdica Junta Nacional de Proteccin Radiolgica Instituto de Irlanda de Proteccin Radiolgica Unin de Especialistas Mdicos Europeos Asociaciones profesionales de radiologa en cada estado Europeo
Grupo de especialistas: Asociacin de Radilogos Torcicos Sociedad Britnica de Radilogos Torcicos Sociedad Britnica de Medicina Nuclear Sociedad Britnica de Gastroenterologa Sociedad Britnica de Neurorradilogos Sociedad de Ecografa Mdica Britnica Sociedad Britnica de Radiologa Peditrica Sociedad Britnica de Radiologa del Aparato Locomotor Sociedad Europea de Radiologa Cardiovascular e Intervencionista Grupo de Radiologa Dental Asociacin Europea de Medicina Nuclear Sociedad Europea de Imagen Mamaria Sociedad Europea de Radiologa Cardaca Sociedad Europea de Radiologa Gastrointestinal y Abdominal
258
Sociedad Europea de Radiologa de Cabeza y Cuello Sociedad Europea de Imagen Torcica Sociedad Europea de Neurorradiologa Sociedad Europea de Radiologa Msculo-esqueltica Sociedad Europea de Radiologa Peditrica Sociedad Europea de Radiologa Urogenital Asociacin Britanica de Radilogos de Medicina Nuclear Grupo de Radiologa Cardaca del Real Colegio de Radilogos Grupo de Mama del Real Colegio de Radilogos Grupo de Directores Clnicos del Real Colegio de Radilogos Sub-comit de Radiologa Intervencionistas del Real Colegio de Radilogos Grupo de Pediatra del Real Colegio de Radilogos Comit Permanente Intercolegiado de Ecografa Obsttrica del Real Colegio de Radilogos/Real Colegio de Obstetricia y Ginecologa Comit Permanente Intercolegiado de Medicina Nuclear del Real Colegio de Radilogos/Real Colegio de Mdicos Grupo de Inters especial en Radiologa Abdominal y Gastrointestinal (SIGGAR) Grupo Britnico de Estudio del Cncer Infantil Grupo Britnico de Intervencin Neurolgica
259
Consellera de Sanidade
Innovacin e Xestin da Sade Pblica Gua
17
D

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Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen

Dosis efectivas caractersticas en diagnstico por la imagen

<0,5 1 3 35 50 20 35 35 120 75 130 150 360 100 400 500

15 50 50 50 200 300 250

Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen

Comisin Europea Proteccin Radiolgica 118 Actualizacin, marzo 2008

Santiago de Compostela 2011

Conselleira de Sanidade Pilar Farjas Abada

Prefacio al documento de Proteccin Radiolgica 118 Luxemburgo, Octubre 2007

A. Janssens Director de la Unidad DG TREN.H.4 Proteccin Radiolgica.

Estudios en los que el estndar de referencia no era objetivo.

comentarios referenciados con el fin de seguir desarrollando esta gua de orientacin.

Por qu se necesitan directrices?

A quin estan destinadas las directrices/gua?

El embarazo y la proteccin del feto

Optimizar la dosis de radiacin

Las comunicaciones con un servicio de radiologa clnica

Tcnicas de diagnstico por la imagen

Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa y la terapia mnimamente invasiva)

Resonancia magntica (RM)

Medicina nuclear (MN)

Tratamiento por medicina nuclear

FDG HIDA HSA ITU IV

UAD UCI UIV US USTR V:Q VCI VCS VD VI

A. Cabeza (includa ORL)

N29 N86 N99 RM Indicada [B]

A05 Cefalea: aguda, intensa; hemorragia subarancnoidea (HSA)

A90 N74 N75 N76

Indicada [B] Indicada [B]

RM/MN A06 K90 N01 N89 N90

Exploraciones especializadas [C]

N01 N89 N90

RXC, RX de senos, RX cervicales RM

No sistemticamente indicadas [B] Exploracin especializada [B] No indicada[C] Indicada[A]

RXC T73 T99 RM N17 N29 N74 N75 N76 TC

(Para los nios vase la seccin M) A10

TC H75 H79 H82 H99 N17 RM

Exploracin especializada [B]

H28 H86 RX de los senos No sistemticamente indicada[B]

RM MN P05 P20 P70 P71 RXC TC

No indicada [A] Exploracin especializada [A]

A14 Lesiones orbitarias

A15 Lesiones orbitarias: trauma A16

F75 F79 F99

No indicado [A] Exploracin especializada [A]

F75 F99 L76

Exploraciones especializadas [A] Exploracin especializada [A]

F05 F79 F94 F95

Exploracin especializada [B] Exploracin especializada [B]

MN (Para los nios vase la seccin M) A19 N07 N88

(para la columna, vanse las secciones C y K)

T71 T72 T73 T81

PAAF guiada por ecografa PAAF MN

T85 MN Indicada [C]

D79 R87 Ecografa Indicada [C]

TC/RM B07 A08 R92 S04

No sistemticamente indicadas [C]

B08 Masa salival

No sistemticamente indicada [C] Indicada [B]

Exploraciones especializadas [B] Exploraciones especializadas [C]

Exploracin especializada [B]

(para traumatismos, vase la seccin K)

Exploracin especializada [C]

C01 Mielopatas: tumores, inflamacin, infeccin, infarto, etc