ALARGAMIENTO CORONARIO El objetivo de la odontologa es la reconstruccin y mantenimiento de las piezas dentarias requiriendo para eso la colaboracin de las distintas

especialidades dentales. El alargamiento de corona se hace a veces imprescindible a la hora de salvar una pieza. Es importante tener en cuenta las dimensiones fisiolgicas de la unin dentogingival al realizar el alargamiento y la colocacin posterior de la protesis.Se ha de tener cuidado en no invadir el espacio biolgico. El periodonto y el margen protsico estn en intima relacin. El margen supragingival es el ideal , pero en ocasiones tales como la demanda esttica restauraciones antiguas y caries subgingivales deberemos colocar los mrgenes subgingivalmente. El margen ha de estar ubicado sobre tejido dental sano y sin invadir el espacio biolgico sino no proporciona las garantas necesarias de integridad y estabilidad en el tiempo. El alargamiento de corona es una solucin para problemas periodontales , restauradores y estticos , y mediante esta tcnica se expone la cantidad suficiente de tejido dentario san o para una buena retencin de la futura restauracin y colocacin de los mrgenes. El no usar tcnicas de alargamiento de corona cuando se necesita puede llevar a una fractura radicular , falta de ajuste de una restauracin , caries recurrente , gingivitis crnica y periodontitis localizada. Indicaciones de alargamiento de corona : Periodontales:(enca situada corononalmente) Hipertrofia gingival Erupcin pasiva tarda. Durante la erupcin cuando los dientes llegan al plano oclusal , el epitelio de insercin migra apicalmente por encima de la superficie de la corona exponiendo la corona clnica hasta 1mm coronal la lnea amelocementaria. Este es el proceso de erupcin pasiva cuando esta migracin no acaba de realizarse se llama erupcin pasiva tarda o alterada y se caracteriza porque el margen de la enca esta mal posicionado incisalmente. Esta enca suele permanecer sana en ausencia de placa aunque en ocasiones puede aparecer una inflamacin crnica debido a que esta desprotegida frente al trauma de las funciones bucales . Se ha de explorar subgingivalmente la posicin de la lnea amelocementaria que en caso de la erupcin pasiva tarda no se detecta en el sulcus y se ha de sondar hasta el hueso con anestesia . Bajo estas condiciones se requiere de un alargamiento para exponer toda la corona y crear un contorno gingival compatible con salud periodontal . Segn la distancia del margen gingival a la cresta sea se realiza colgajo de reposicin apical ms ostectoma o simplemente una gingivectoma. Si se realiza gingivectoma se elimina tejido solamente por bucal y lingual pero no por interproximal. Si se realiza un colgajo la ostectoma se ha de realizar de tal manera que la cresta sea quede a unos 22,5mm de la lnea amelocementaria . Segn Lindhe si el periodonto es fino se realiza gingivectoma y si es grueso se realiza colgajo ms ostectoma . 2) Restauradoras: Corona clnica corta(falta de retencin) , caries o reabsorciones subgingivales y fracturas o perforaciones del tercio coronal raz . 1

Son situaciones donde nos encontramos con una cantidad insuficiente de tejido dentario sano hacindonos dudar sobre si es posible la restauracin tras realizar un alargamiento de corona o es imprescindible la extraccin . Factores a tener en cuenta antes de realizar alargamiento: 1)Proporcin razcorona(la ostectoma empeora esta situacin). 2)Localizacin de las furcaciones. 3)Soporte periodontal que perderan los dientes adyacentes. 4)Valor estratgico y posicin de la arcada. 5)Requerimientos restauradores posteriores. 6)Consideraciones estticas y fonticas(zonas de maxilar anterior) 7)Oclusin . 8)Posibilidad de higiene correcta tras la restauracin. 9)presencia de enca queratinizada insertada y bolsas periodontales. 10)Consideraciones endodonticas. Estticas: Sonrisa gingival Idealmente la sonrisa gingival debe exponer una mnima cantidad de enca , el contorno gingival debe ser simtrico y en armona con el labio superior , los segmentos anteriores y posteriores deben estar tambin en armona y los dientes deben de tener un tamao normal . Para conseguir una sonrisa con mnima exposicin de enca , la corona anatmica debe de estar totalmente expuesta. Ante la presencia de una sonrisa gingival lo primero que se debe hacer es un correcto diagnostico etiolgico , ya que dependiendo de la causa el tratamiento ser diferente. La combinacin de coronas clnicas cortas y de una lnea de sonrisa alta puede exponer excesiva cantidad de enca cuando el paciente habla o sonre. Esto da lugar a una sonrisa gingival que en muchas ocasiones es un problema esttico grave y que con un alargamiento de corona (gingivectoma , o colgajo de reposicionamiento apical) puede mejorar espectacularmente. En ocasiones esta sonrisa gingival puede ser debida a labio superior corto o hiperactivo (en estos casos no se recomienda ningn tratamiento) , extrusin dentoalveolar , crecimiento maxilar excesivo o combinaciones de estas. El tratamiento ortodncico y la ciruga ortogntica deben en estos casos cosiderarse. Asimetra gingival La discrepancia en la altura de las encas en el frente anterior tambin pueden ser corregidas mediante alargamiento de corona. CONTRAINDICACIONES DEL ALARGAMIENTO DE CORONA: 1)Diente no restaurable. 2

2)Cuando los dientes adyacentes se veran demasiado comprometidos funcionalmente y estticamente. 3)Si la importancia estratgica del diente no justifica este tratamiento adicional para salvarlo. 4)Races del diente a restaurar , demasiado cortas . 5)Furcas cerca de corona en dientes posteriores. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS El grosor del periodonto determina la angulacin del bistur para obtener adelgazamiento adecuado del tejido. Como norma general se debe tener cuidado al adelgazar un periodonto grueso , sobre todo en dientes pilares de prtesis para prevenir las futuras recesiones gingivales. La manipulacin del hueso , aunque se practique con una tcnica cuidadosa y con abundante irrigacin , representa siempre un trauma quirrgico para el mismo. En general , durante las 23 primeras semanas postquirurgicas se produce un proceso de reabsorcin sea , seguido de un proceso de neoformacin cortical a las 34 semanas. Despus de la manipulacin quirrgica , el hueso tendr 6 meses en convertirse en un tejido seo medianamente maduro y 18 meses para transformarse en hueso maduro. Si el hueso es fino como pasa en la cara vestibular de algunos dientes la reabsorcin en estos ser mayor . En relacin al tejido blando , un espesor del colgajo de 1,5 mm en el margen del mismo puede ser aceptable. Un adelgazamiento mayor puede dar lugar a la necrosis del colgajo o , en el mejor de los casos en un margen incapaz de soportar las demandas mecnicas que exige el margen gingival que rodea una prtesis en cuanto a higiene , trauma de la masticacin , etc y conlleve a una futura recesin gingival. Tcnica quirrgica Los procedimientos quirrgicos incluyen: Gingivectomia a bisel interno y a bisel externo. Ciruga a colgajo con remodelado seo. Gingivectomia determinaciones: Debern de existir de 3 a 5 mm de enca remanente , despus de practicada la gingivectoma. No se requiere ciruga sea. Si se deja la cresta gingival ligeramente coronal o a nivel de la lnea amelocementaria , debern existir 2,53 mm entre sta y la cresta sea. GINGIVECTOMIA A BISEL EXTERNO La gingivectoma a bisel externo solo se realiza cuando se asocia a una gingivoplastia , es una tcnica muy restringida emplendose desde el punto de vista esttico slo en los siguientes casos: Hipertrofia gingival inducida por frmacos. Fibrosis idiopticas. Esta contraindicada en: Bolsas infraoseas. 3

 Engrosamientos seos marginales. Escasa enca insertada. Afectacin de las furcaciones. Tcnica quirrgica Se marca la profundidad de sondaje en la cara vestibular y palatina de la enca para tener una referencia en el momento de practicar la incisin. La incisin debe realizarse con una angulacin de la hoja del bistur de 45 , siguiendo el trayecto de las marcas pero ligeramente apical a las mismas y profundizando en las papilas. Se elimina el tejido gingival y se procede a una gingivoplastia utilizando tijeras , bistur y fresas de diamante. Se coloca siempre un apsito periodontal. Los instrumentos cortantes ms usados para esta operacin son el bistur convencional , un bistur de Kirkland o el bistur elctrico en los casos que se prevea una gran hemorragia. GINGIVECTOMIA A BISEL INTERNO Primera incisin: Se practica una incisin a bisel interno desde el ngulo diedro mesial hasta el ngulo diedro distal. No se entra en las reas papilares. La incisin se dirige a la cresta alveolar. Para una adaptacin adecuada , puede ser necesario extender la incisin 23 mm en direccin apical a la cresta alveolar. En estos casos , el bistur debe orientarse casi paralelo al eje del diente. Segunda incisin: Incisin intrasucular hasta alcanzar la base de la incisin inicial en la cresta del hueso. Esta incisin permite eliminar el collarete de tejido con una cureta y as de esta forma exponer la corona anatmica. El cuidado postoperatorio se centra en eliminar el tejido blando de regeneracin del margen coronal usando un cepillo postquirrgico 24 horas despus de la ciruga y enjuagndose con Digluconato de clorhexidina al 0,12% 30 segundos 2 veces al da. Se le cita 4 y 7 das despus de la intervencin para evitar la regeneracin adicional de tejido marginal. CIRUGIA A COLGAJO CON REMODELADO OSEO Incisiones Depende de las dimensiones volumtricas de la enca insertada , as como la cantidad de estructura dentaria que debe quedar expuesta. Sin incisiones liberadoras : Cuando existen unas medidas volumtricas adecuadas de enca insertada , es posible eliminar un collarete de enca alrededor de los dientes sin temor a crear un posible problema mucogingival. Estas incisiones deben extenderse como mnimo un diente ms a cada lado de la zona a tratar. Incisin a bisel interno por vestibular y palatino hasta alcanzar la cresta sea. Incisin intracrevicular . Con incisiones liberadoras: Cuando no se dispone de las dimensiones adecuadas de enca insertada y se prev la elongacin severa , ser necesario practicar incisiones verticales liberadoras asociadas a una incisin intrasurcular , que permitir desplazar el colgajo en sentido apical y preservar la totalidad de la 4

enca insertada existente. En el lado palatino la incisin ser a bisel interno ya que no existen problemas de cantidad de enca insertada. 2)Despegamiento del colgajo mucoperiostico Con el peristotomo , se eleva un colgajo a espesor total ms all de la lnea mucogingival. Est deber ser lo ms atraumatico posible. 3)Ciruga sea La ciruga sea se realiza bajo abundante irrigacin , utilizando fresas , cinceles , limas curetas La eliminacin final del hueso adyacente al diente es aconsejable realizarla utilizando instrumentos manuales para evitar daar la superficie radicular. 4)Comprobar si la superficie dental expuesta es suficiente Se debe verificar si es correcta la distancia desde la nueva ubicacin de la cresta sea en todo el permetro de la raz , hasta donde prev que va a estar ubicado el margen de la restauracin. 5)Sutura de colgajo Es recomendable tener en mente el concepto de espacio biolgico en el momento de suturar , para que ste pueda formarse en toda su amplitud. Si el margen del colgajo se sutura a menos de 2mm de la cresta sea , se obtendr un surco muy superficial y un espacio biolgico en sus mnimas dimensiones. Las suturas peristicas pueden ser tiles para asegurar una ubicacin precisa del margen gingival , sobre todo cuando lo colgajos se suturan apicalmente. En los colgajos que se elevan ms de la lnea mucogingival sufren una cicatrizacin con un desplazamiento hacia apical de sus mrgenes gingivales por contractura de la herida quirrgica , por esto en estos casos siempre es conveniente usar suturas peristicas. Habitualmente se practican suturas simples interrumpidas(45 ceros). 6)Normas postoperatorias Se prescriben analgsicos y AINES , adems de enjuagues con Clorhexidina . Se le prescribe tambin un cepillo postquirurgico y luego posteriormente un ultrasuave. 7)Cicatrizacin y prtesis definitiva Durante la cicatrizacin pueden existir variaciones en la ubicacin del margen gingival. Por lo tanto es conveniente utilizar prtesis provisionales y no colocar las definitivas hasta de 35 meses despus , esto es especialmente relevante en el sector anterior. El tiempo de espera tambin depender del periodonto sobre el cual se ha intervenido. ORTODOCIA extrusin forzada Durante un alargamiento de corona se realiza ostectoma del diente a alargar as como de los adyacentes lo que comporta una alteracin en la proporcin coronoraz y de la esttica. En zonas donde estas alteraciones comprometeran demasiado a la pieza (zona maxilar anterior) se recomienda realizar una extrusin forzada 5

previa(intentar mantener la proporcin coronoraz 1,51). Hay muchos factores a considerar en el tratamiento combinado ortodncico periodontal. La mayora de incisivos con fracturas subgingivales ocurren en nios y nos encontramos con el dilema de si mantener(realizar un alargamiento de corona o una extrusin forzada) o extraer la pieza. Las fracturas subgingivales tienen implicaciones endodonticas, restauradoras y periodontales. Se debe determinar la lnea de fractura. Si la raz es menor de 15 mm se debe considerar la extraccin pues se necesitan 10 mm para conseguir la retencin del poste y 4 mm de gutapercha para mantener el sellado apical. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ORTODOCIA COMO METODO DE ALARGAMIENTO CORONARIO. Ventajas: Minimiza la ostectoma de dientes adyacentes. Mejora la proporcin corono raz. Mejora la esttica. Se evita la reabsorcin sea postextraccin. Si hay proximidad radicular el espacio interproximal aumenta. Desventajas: La corona temporal muchas veces no es esttica. Tratamiento muy largo. Aun as se necesita ciruga periodontal posterior aunque mnima. Pasos a realizar: 1 Extrusin forzada: lenta o rpida(actuando ambos procesos muy diferentemente). 2 Periodo de estabilizacin: Reorganizacin del ligamento periodontal y remodelado seo. Se necesita un perodo de entre 2,56 meses dependiendo de los autores. No suele haber recidiva debido al periodo de estabilizacin y a la ciruga que invariablemente secciona las fibras gingivales. 3 Alargamiento de corona. EXTRUSIN FORZADA LENTA (68 SEMANAS) Cuando se usan fuerzas de extrusin moderadas (<30gr) el diente arrastra consigo coronalmente el aparato de soporte (enca y hueso alveolar) permaneciendo la lnea mucogingival estable y aumentando la enca queratinizada. Este fenmeno es debido a un estiramiento de las fibras gingivales y periodontales que se adaptan a este movimiento mediante un crecimiento del hueso alveolar. El diente se debe extruir la misma distancia aproximadamente que la cantidad de estructura dental sana que se expondr tras el tratamiento quirrgico. Una vez haya pasado el periodo de estabilizacin es cuando se levanta el colgajo mucoperiostico de reposicionamiento apical y se realiza la ostectoma nicamente del diente que se ha extruido. El hueso y tejidos blandos de los dientes adyacentes no varan. Tcnica: Los brackets de ortodoncia se colocan lo ms gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan como anclaje al diente a extruir dos dientes mesiales y dos distales. Si es un 2 premolar se utiliza un diente distal solo. Si no queda suficiente corona para su colocacin , se ha de realizar una endodoncia y posteriormente colocar un poste con un gancho cementado en el canal radicular conectado con una ligadura elstica y comunicado 6

con el alambre de ortodoncia. Hacer controles radiogrficos cada semana. Tener en cuenta que la distancia entre gancho y el alambre es la distancia que se estima que se mover el diente. La extrusin forzada lenta tambin se puede utilizar para disminuir profundidad de bolsas en sitios con defectos seos angulares. EXTRUSIN FORZADA RPIDA (34 semanas) La extrusin rpida mediante ortodoncia es posible porque el remodelado seo se consigue solo mediante la tensin de las fibras periodontales y no como ocurre en la ortodoncia convencional donde hay aposicin de hueso en las zonas de tensin y reabsorcin en las de presin. En esta forma de extrusin el diente se mueve coronalmente fuera de su alvolo usando una fuerza mayor (>30gr) que en la extrusin lenta. Tanto el hueso alveolar como el margen gingival permanecen en su situacin original. Este proceso se acompaa de repetidas fibrotomas cada una o dos semanas seguidas de raspaje de la superficie radicular expuesta. La fibrotoma consiste en incisiones intrasulculares circunferenciales hasta la cresta sea con la finalidad de cortar las fibras de tejido conectivo supracrestal. Este proceso se realiza en unos pocos minutos bajo anestesia local hacindola coincidir con la activacin de los aparatos de ortodoncia. Mediante esta tcnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar ciruga sea correctiva posterior aunque hay quien opina que esta tcnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar ciruga sea correctiva posterior aunque hay quien opina que esta tcnica expone al paciente a repetidos procesos quirrgicos. El periodo de estabilizacin tras este proceso es menor (4 semanas) pues con esta tcnica no se estiran las fibras gingivales si no que se seccionan. Una ventaja importante con esta tcnica es que se puede visualizar directamente la estructura dental expuesta evitando de esta manera los sobre o infratratamientos. Hay autores que ponen en duda la inocuidad de este tratamiento. 18 1