Gambaran Foto Polos Radiologis Pada osteomielitis gambaran foto polos radiologi yang dapat ditemukan adalah hilangnya

gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Namun gambaran-gambaran tersebut terhantung dari perjalanan penyakitnya. Tanda-tanda awal gambaran radiografi dari infeksi tulang ialah edema jaringan lunak dan hilangnya bidang fasia. Ini biasanya ditemui dalam waktu 24 hingga 48 jam dari onset infeksi. Perubahan paling awal pada tulang adalah bukti adanya lesi litik destruktif, biasanya dalam waktu 7 sampai 10 hari setelah terjadinya infeksi (Gambar 2.1) (1)

Gambar 2.1 Osteomielitis akut. Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun menderita demam dan lutut yang menyakitkan selama 1 minggu. Gambaran radiografi anteroposterior lutut kiri menunjukkan gambaran tanda-tanda radiografi awal dari infeksi tulang: daerah osteolytic menunjukan adanya kerusakan pada segmen metafisis dari femur distal (panah) dan pembengkakan jaringan lunak (panah terbuka). (1) Dalam waktu 2 sampai 6 minggu, ada kerusakan progresif dari tulang kortikal dan medula, peningkatan sklerosis endosteal menunjukkan pembentukan tulang reaktif baru, dan reaksi periosteal (Gambar 2.2 dan 2.3). Dalam 6 sampai 8 minggu, adanya sequester menunjukkan daerah tulang nekrotik yang menjadi jelas, mereka dikelilingi oleh involucrum padat, menggantikan sarung tulang baru periosteal (Gambar 2.2 dan 2.3). Sequester dan involucrum berkembang sebagai hasil dari akumulasi eksudat inflamasi (nanah), yang menembus korteks dan menggundulinya dari periosteum, sehingga merangsang lapisan dalam untuk membentuk tulang baru. Tulang baru yang dibentuk pada gilirannya akan terinfeksi juga, dan barrier yang dihasilkan infeksi tersebut menyebabkan korteks dan spongiosa menjadi kehilangan pasokan darah dan menjadi nekrosis. Pada tahap ini, disebut osteomielitis kronis, sebuah saluran sinus sering bentuk (Gambar 2.5). Sequester yang kecil secara bertahap akan diserap kembali, atau mungkin diekstrusi (extruded) melalui saluran sinus. (1)

Gambar 2.2 Osteomielitis akut gambaran anteroposterior. Gambaran radiografi dari lutut anak laki-laki berusia 8 tahun dengan osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang luas dari

bagian kortikal dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-sama dengan pembentukan tulang periosteal yang baru. Perhatikan terjadinya fraktur patologis. (1) Gambar 2.3 Osteomielitis akut gambaran lateral. Gambaran radiografi lateral dari lutut anak laki-laki berusia 8 tahun dengan osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang luas dari bagian kortikal dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-sama dengan pembentukan tulang periosteal yang baru. Perhatikan adanya abses subperiosteal besar yang jelas. (1)

Gambar 2.4 Osteomielitis aktif. Sequester dikelilingi oleh involucrum, seperti terlihat di sini, pada kaki kiri anak berusia 2 tahun, adalah suatu keadaan dari osteomielitis lanjut, biasanya terlihat setelah 6 sampai 8 minggu infeksi aktif. (Courtesy of Dr Emas H. R., Los Angeles, CA.) (1) Gambar 2.5 Osteomielitis kronis. Seorang pria 28 tahun dengan penyakit sickle cell anemia yang memiliki osteomielitis, salah satu komplikasi yang sering pada penyakit sickle cell anemia. Hasil dari sinogram yang menunjukkan saluran sinus yang khas pada osteomielitis kronis. Perhatikan saluran yang berkelok-kelok pada bagian medula tulang. (1) 2.4.2 CT (Computed Tomography) Scan Deteksi osteomielitis ketika masih dalam tahap akut dini sangat penting untuk meningkatkan probabilitas kesembuhan dan menurunkan morbiditas. Disebabkan kurang sensitif dibandingkan MRI untuk osteomielitis akut, CT merupakan pemeriksaan terbaik untuk membimbing aspirasi atau biopsi (Gambar 2.6), jika secara klinis diperlukan, untuk memastikan osteomielitis atau untuk dilakukannya uji kultur dan sensitivitas antibiotik organisme. CT juga berguna dalam pemeriksaan penunjang terhadap infeksi pasca operasi saat instrumen ortopedi yang luas dapat menghambat MRI (Gambar 2.7,2.8,2.9,2.10,2.11,2.12). (16) Gambaran CT dari osteomielitis tergantung stage-nya, yaitu akut, subakut atau kronis. Pada osteomielitis akut, edema sumsum tulang adalah kelainan yang ditemukan pertama kali pada pencitraan. Selanjutnya, peningkatan periosteal dapat terjadi, yang kasusnya lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengan bagian akhir yaitu pembentukan tulang subperiosteal yang baru. Abses subperiosteal juga dapat terjadi. Unenhanced CT (CT scan yang

tidak ditingkatkan) kurang sensitif dibandingkan MRI dalam mendeteksi awal peradangan periosteal dari osteomielitis yang terjadi pada model hewan percobaan. (16)

Gambar 2.6 Gambar Biopsi yang dipandu CT scan dari osteomielitis. Gambaran aksial panggul lebih rendah pada pasien dengan posisi tengkurap. Biopsi jarum tulang ukuran 11 telah masuk ke bagian vertikal yang sklerotik dari ischium kanan untuk memastikan osteomielitis dan memberikan sampel untuk dilakukannya kultur. (16) B A

Gambar 2.7 Non union (tidak menyatunya) tulang akibat infeksi. A dan B: Gambar axial CT yang menunjukkan fraktur serta kalus nonbridging (tidak melekat) yang tidak efektif dan gambaran lusen intramedulla sekitar paku retrograde (retrograde nail). (16)

Gambar 2.8 C: Perubahan secara coronal yang menunjukkan fraktur yang tidak menyatu (ununited). (16)

Gambar 2.9 D: Perubahan-perubahan yang dilakukan yang diberikan dalam gambaran 3D menunjukkan fraktur yang tidak menyatu dan longgarnya logam (instrument ortopedik) yang detail. Sudut pandang lateral yang diperoleh dengan hardware (logam) berwarna putih. (16) Gambar 2.10 E: Dengan melakukan variasi transparansi dari tulang, posisi perangkat keras (tanda panah) menjadi lebih nyata. (16) E

Gambar 2.11 F: Sudut pandang anterior menunjukkan temuan yang sama dengan derajat yang berbeda dari kepadatan tulang.(16)

Gambar 2.12 G: Sudut pandang anterior menunjukkan temuan yang sama dengan derajat yang berbeda dari kepadatan tulang, tanda panah menunjukan perangkat keras ortopedi (screw). (16)

Osteomielitis subakut lebih terlokalisasi. Contohnya adalah abses Brodie (Brodie's abscess), merupakan abses piogenik yang dikelilingi oleh daerah sklerosis dan meningkatnya jaringan granulasi. Osteomielitis kronis ditandai dengan tulang yang nekrotik. Fragmen dari fokus tulang yang nekrotik atau sequestrum dikelilingi oleh jaringan granulasi atau oleh involucrum dari pembentukan periosteal tulang yang tebal dan baru. CT menunjukkan gambaran sequestrum sebagai fragmen terisolasi yang dipisahkan dari tulang kortikal, yang bebas di dalam rongga medula atau saluran sinus. Gambaran CT dari osteomielitis kronis biasanya akan memperlihatkan sklerosis yang signifikan, kelainan tulang dan resorpsi dengan bekas luka jaringan lunak sekitar atau jaringan granulasi (Gambar 2.13 dan 2.14). (16) Gambar 2.13 Osteomielitis kronis. A: CT awal seorang pasien dengan paraplegia yang menunjukkan sebuah ulkus jaringan lunak yang dalam yang utuh (intake), muncul di ramus pubis inferior kanan. (16) Gambar 2.14 CT setelah 10 bulan kemudian. Sekali lagi menunjukkan ulkus jaringan lunak, dengan perkembangan terjadinya fragmentasi secara interval, sklerosis dan resorpsi sebagian dari ramus pubis inferior kanan. (16)

Perubahan sumsum tulang pada osteomielitis tidak spesifik, karena dapat terlihat juga pada neoplasma, trauma, beberapa anemia, dan gangguan sumsum tulang primer lainnya seperti myelofibrosis. Perbandingan dengan sisi kontralateralnya dapat membantu untuk melihat apakah proses pada sumsum tersebut adalah sistemik atau hanya unilateral saja. Gas dalam saluran medula secara konsisten terjadi pada osteomielitis, tetapi jarang. Hal ini dapat dilihat pada temuan radiografi sebelum kehancuran atau pembentukan tulang baru. Gas pada jaringan lunak yang bukan disebabkan trauma adalah ciri dari infeksi. (16) Perubahan diabetes neuropatik sering dibedakan dari osteomielitis dan arthritis septik oleh CT. Dalam menilai osteomielitis pada diabetic foot, MRI dengan sinyal normal pada sumsum tulang memiliki nilai prediksi negatif yang lebih tinggi daripada CT normal. MR juga lebih sensitif untuk abses kecil dan untuk jaringan lunak yang nonviable, terutama jika gadolinium diberikan. MR kadang-kadang dapat membedakan antara kronis, neuropatik osteoarthropathy yang stabil dan osteomielitis, ketika CT tidak bisa. (16) 2.4.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI menunjukan osteomielitis seawal seperti pemeriksaan scan radioisotope, dan jika ada, merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis infeksi musculoskeletal. Dengan menggunakan weightings, atau penguatan paramagnetic, perubahan yang terjadi pada tulang dan edema jaringan lunak dapat diketahui sejak awal, seperti terjadinya iskemia dan kerusakan dari kortex. Perluasan jaringan lunak dari pus dan abses paraosseus dapat terlihat. Nekrosis sentral dalam abses dapat diketahui. Gambaran dapat didapat dari berbagai sudut. (17)

Gambar 2.15 Gambaran coronal CT scan dari osteomielitis kronis menunjukkan penebalan korteks humerus proksimal (panah). (8) Weighting yang sering digunakan ialah T1, T2, dan fat supresseion. Sumsum tulang tampak jelas pada sinyal T1, sedangkan korteks yang padat, yang memiliki cairan yang sedikit, memiliki sinyal yang lebih rendah.edema dan perubahan inflamasi meningkatkan sinyal secara dramatis pada T2-weightening dan khususnya short tau inversion recovery (STIR) sequences.(17) Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT namun perubahan jaringan lunak lebih baik terlihat menggunakan MRI. Ketika terjadi perubahan kepadatan pada

infeksi sumsum tulang, hal tersebut dapat diperiksa menggunakan CT, namun MRI lebih baik dalam menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya dan sangat sensitive seperti pemeriksaan scan radioisotop. Kelebihan terakhir yaitu MRI dapat menunjukkan focus infeksi diluar dari yang diperkirakan.(17)

Gambar 2.16 Gambaran coronal MRI T1, menampilkan osteomielitis kronis humerus proksimal (panah). (8) 2.4.4 Scaning Menggunakan Radionuclide Scintigraphy skeletal pada orang yang diduga memiliki infeksi tulang harus didahului oleh pemeriksaan foto polos. Pada pemeriksaan terhadap foto polos tidak dapat terlihat sampai 1014 hari infeksi, namun pada infeksi TBC perubahan dapat muncul pada presentasi pertama. Menggunakan scintigraphy, diagnosis dapat ditegakan pada 48 jam setelah onset penyakit, bahkan jika tanda-tanda klinis penyakit samar-samar. Pengobatan awal yang agresif dapat mencegah kerusakan tulang yang berat.(17) Teknik standar menggunakan technetium 99m-labelled phosphate dan phosphate. Tambahan dari radionuclide pada tulang berhubungan dengan aliran darah pergantin tulang yang local. Hal ini membuat gambaran dua jenis yang terpisah yang didapatkan pada osteomielitis, yaitu:
(17)

1. Gambaran kelompok darah dari daerah yang nyeri segera setelah penyuntikan. Hal ini menunjukkan peningkatan radioaktif local, jika positif, pada daerah yang mengandung banyak darah. 2. Gambaran scintigraphy skeletal tertunda setelah 3-4 jam. Saat ini radionuclide telah diabsorbsi menjadi kristal-kristal tulang. Hal ini memberikan gambaran skeletal dengan penekanan lokal pada daerah peningkatan aliran darah dan pergantian tulang. Hal ini juga yang membedakan antara osteomielitis dan selulitis. (17)

Gambar 2.17 Osteomielitis, kronis. Tiga fase dari technetium-99m diphosphonate bone scan pada pasien yang sama seperti menunjukkan peningkatan aktivitas pada tulang metatarsal ketiga dan keempat dan di kaki ketiga. (2)

Dengan menggunakan teknik ini dapat dikatakan bahwa selain lebih sensitif dalam mendeteksi adanya fokal infeksi, juga pemeriksaan ini hampir akurat memberikan hasil positif atau negatif. Namun tidak spesifik karena tumor dan infeksi memberikan gambaran yang hampir sama. Ambilan technetium terbatas jika pembuluh darah tersumbat karena proses infeksi oleh tamponade atau thrombus, meskipun , pada neonatus, sampai 30% scan dapat negatif disebabkan hal tersebut. (17) 2.5 Bentuk Osteomielitis Lainnya Abses Brodie Lesi ini, awalnya dijelaskan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan suatu osteomielitis lokal bentuk subakut, umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) adalah pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onsetnya sering diam-diam (tidak diketahui), dan manifestasi sistemik umumnya ringan atau tidak ada. Abses, yang biasanya terjadi pada metafisis tibia atau femur, bentuknya biasanya memanjang, dengan marjin baik dibatasi maupun dikelilingi oleh daerah sklerosis yang reaktif. (9), (10) Seringnya, tidak ada sequester , namun saluran yang radiolusen dapat dilihat membentang dari lesi menuju ke lempeng pertumbuhan (Gambar 2.18). Suatu abses tulang dapat melewati lempeng epifisis, tetapi jarang berkembang, menetap, terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi di epifisis. (9) Gambar 2.18 Gambaran antero-posterior dari lutut kaki kiri anak 11 tahun dengan abses Brodie sub akut pada proksimal diafisis dan metafisis dari tibia yang ditunjukkan oleh gambaran radioluscen yang meluas sampai lempeng pertumbuhan.(1)

Osteomielitis Sklerosing Garre Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. (10) Jenis ini jarang ditemukan.
(17)

Bersifat kronis, dan biasanya hanya 1 tulang yang terkena dengan

pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis diferensial yang penting adalah osteoid osteoma. (10)

Gambar 2.19 Osteomielitis kronis tampak lateral. Foto radiografi polos yang menunjukkan osteomielitis sklerosing Garre. (2)

Gambar 2.20 Osteomielitis kronis tampak anteroposterior. Foto radiografi polos yang menunjukkan osteomielitis sklerosing Garre.(2) 2.6 Osteomielitis Pada Neonatus Dan Bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, dan infus, secara po-tensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus. (10) Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan pelvis. (10) Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi, lihat gambar 2.21. (10)

Gambar 2.21 Osteomielitis pada bayi. Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan pembentukan tulang subperiosteal. Fraktur patologis di daerah kolum humeri dengan pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi.(10)
2.7 Osteomielitis pada tulang lain Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. (10),(17) Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.(10) Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut.(10),(17) Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.(17)

Gambar 2.22 Osteomielitis supuratif akut pada wanita berusia 44 tahun. CT scan menunjukkan sebuah lesi non ekspansi dan lesi osteolitik (tanda panah) pada mandibula kanan. terdapat pula perubahan dari inflamasi jaringan lunak perimandibular (hanya kepala panah). (5) Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.(10)

Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
(10)

Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pelvis lainnya.(17)
Kaki Luka tusuk pada kaki sering terjadi pada anak-anak dan pada masyarakat yang berjalan kaki tanpa alas kaki. Infeksi jaringan lunak dapat mengarah kepada terjadinya osteomielitis, sering disertai dengan kerusakan sendi. (17) Osteomielitis secara radiografis diidentifikasi oleh adanya pembengkakan jaringan lunak, daerah radioluscen atau daerah destruktif dalam tulang itu sendiri, atau reaksi periosteal focal. (7)

Gambar 2.23 Osteomielitis pada kaki. Pasien diabetes, terjadi pembengkakan jaringan lunak yang signifikan dan kerusakan struktur tulang phalanx distal ibu jari. 8 Osteomielitis Pada Tulang Belakang Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Diabetes mellitus yang membutuhkan suntikan insulin, suatu prosedur invasif medis baru-baru ini, hemodialisa, dan penggunaan narkoba suntikan membawa peningkatan risiko infeksi tulang belakang. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi.

Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra. (3) Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Staphylococcus aureus dan Eschericia coli.
(15) (17)

Kuman penyebab terbanyak ialah

Pasien yang menderita penyakit ini sering

memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi. Osteomielitis spinal lebih banyak terjadi pada regio lumbalis daripada regio cervix dan sacrum.(17)

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot.(10) Pada anak, anak akan mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri pada elevasi kaki lurus atau fleksi leher dan anak tidak mau atau tidak mampu membungkuk.(15) Proses lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.(10) Gambar 2.24 Gambar radiografi polos dari discitis tulang belakang / osteomielitis. Tampak tulang belakang lumbal lateral yang menunjukkan penyempitan ruang diskus L3-4 (panah). (12) Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra. (10)

Gambar 2.25 Gambaran MRI dari osteomielitis/discitis. A. gambaran sagital T1-weighted tulang belakang lumbal pada pasien yang sama seperti gambar 2.24, gambar ini menunjukkan sinyal T1-hypointense (tanda panah yang padat) berpusat di sekitar ruang antara L3-4. (12) Gambar 2.26 Post penyuntikan gadolinium sagital fat suppresed T1weighted gambar menunjukkan sumsum (panah putus-putus) dan peningkatan diskus dengan erosi endplate. (12) Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit.(10)
(15)

Penyempitan sendi antar diskus (antar korpus) vertebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari 2 (dua) minggu. Dapat tirnbul abses paravertebral yang terlih'at sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. (10) Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). (10)