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ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2002; 16: 87-91

Patologa de los linfomas gstricos

Cristin Carrasco L, Andrea Hernndez T*

RESUMEN Los linfomas gstricos representan neoplasias malignas hematolgicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio de origen de los linfomas no ganglionares, no obstante su incidencia es baja constituyendo entre el 2 y el 5% de la totalidad de los tumores gstricos malignos. Histolgicamente corresponden a linfomas no Hodgkin. En este artculo se revisan algunos aspectos de esta patologa con especial nfasis al sistema MALT, relacin entre Helicobacter pylori y linfoma gstrico MALT, presentacin clnica de la enfermedad y caracteres macro y microscpicos. (Palabras claves/Key words: Linfoma gstrico/Gastric lymphomas; Linfomas MALT/MALT lymphomas).

CARACTERSTICAS GENERALES

Los linfomas gastrointestinales, y entre ellos los gstricos, corresponden a neoplasias malignas hematolgicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio de origen de los linfomas no ganglionares, y dentro de ellos la principal ubicacin es el estmago, a pesar que

su incidencia es baja constituyendo entre el 2 y el 5% de los tumores gstricos malignos 1-4 . Histolgicamente corresponden a linfomas no Hodgkin, y tericamente cualquiera de los subtipos de este linfoma puede tener su asiento en tracto digestivo, sin embargo el ms frecuente corresponde al tipo MALT. La clasificacin de los linfomas gastrointestinales se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin primarios del tracto gastrointestinal. Clulas B 1. MALT linfomas a) De bajo grado b) De alto grado, con o sin componente de bajo grado asociado. Linfoma de clulas del manto (poliposis linfomatosa) Linfoma de Burkitt no endmico Otros tipos equivalentes a los tipos clsicos originados en linfonodos Relacionados con inmunodeficiencias

2. 3. 4. 5. Clulas T 1. 2.

Asociado a enteropata Otros no asociados a enteropata

Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Clnico Regional Valdivia. Instituto de Histologa y Patologa, Universidad Austral de Chile. * Alumna de la carrera de medicina de la Universidad Austral de Chile.

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SISTEMA MALT El tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es un componente del sistema inmune altamente especializado, cuya funcin es proteger las superficies mucosas de noxas provenientes del ambiente externo. Se divide en cuatro compartimentos, de los cuales el ms importante lo constituyen los ndulos linfoides distribuidos a lo largo del intestino y que en el leon terminal conforman las placas de Peyer; los otros compartimentos lo conforman los linfocitos de la lmina propia, los linfocitos y clulas plasmticas intraepiteliales, y el cuarto compartimento corresponde a los linfonodos mesentricos. Este tejido linfoide es principalmente de estirpe B que se dispone en los folculos. El epitelio que cubre estos folculos presenta infiltrados de linfocitos de la zona marginal constituyendo el linfoepitelio; los linfocitos de la lmina propia son del tipo T CD4 positivo y los de la superficie epitelial a linfocitos T CD8 positivo. Paradjicamente el sitio de origen ms frecuente de este linfoma es el estmago, donde normalmente el tejido MALT es casi inexistente y es aqu donde surge un nuevo concepto, y es el que se asocia a inflamaciones crnicas en la mucosa circundante de la neoplasia; esta inflamacin se asocia a Helicobacter pylori. Helicobacter pylori y linfoma gstrico MALT. La infeccin del estmago por Helicobacter pylori propicia a la acumulacin de tejido linftico en la mucosa gstrica con la consiguiente aparicin de folculos linfoides 5; este tejido linfoide adquirido se acompaa de linfoepitelio y es la precondicin necesaria para el desarrollo de un linfoma MALT. Aunque hay otras condiciones como el sndrome de Sjgren que produce la acumulacin de MALT en la mucosa gstrica, la infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms frecuente6,7. Los linfomas MALT se originan en zonas con gastritis crnica folicular asociada a infeccin por Helicobacter pylori ; este microorganismo estimula la proliferacin de clulas tumorales va activacin de clulas T las que estimularan linfocitos B dependientes de clulas T. Esto explicara el hecho de que los linfomas gstricos tiendan a revertir tras la erradicacin del bacilo. PRESENTACIN CLNICA Los linfomas gstricos de bajo grado predominan en personas mayores de 50 aos, aunque hay reportes de casos en nios. La

relacin hombre mujer es de 1,5:1. Los sntomas no son especficos y suelen ser confundidos con gastritis o lcera pptica. APARIENCIA MACROSCPICA La apariencia macroscpica sigue varios patrones, pero los ms frecuentes son el polipoideo, ulcerativo tipo carcinoma, infiltrativo con o sin ulceraciones y la forma multinodular ulcerativa. El antro es el sitio ms frecuente de compromiso (60 a 70%) lo que se asocia al hecho de que es el sitio de asiento del Helicobacter pylori. Los linfomas MALT gstricos son a menudo multifocales6. CARACTERSTICAS HISTOLGICAS Los linfomas MALT se originan en la lmina propia o en la porcin profunda de la mucosa y tienden a comprometer progresivamente toda la mucosa, y posteriormente toda la pared gstrica. En la forma MALT de bajo grado las clulas que proliferan son tipo centrocitos y corresponden a linfomas del tipo de la zona marginal de la clasificacin REAL de los linfomas8 (linfomas de clulas B). Su forma vara de linfocitos pequeos a clulas pequeas clivadas o con caractersticas monocitoides. Estas clulas se disponen en un denso infiltrado que expande la lmina propia y que clsicamente infiltra glndulas produciendo lesiones linfoepiteliales, una de las caractersticas en el diagnstico de MALT linfoma de bajo grado junto a las atipias moderadas de los linfocitos (Figuras 1, 2 y 3). La presencia de folculos linfoides reactivos es la regla y los linfocitos neoplsicos tienden a ocupar la zona marginal de los folculos y/o las reas interfoliculares, las que eventualmente reemplazan las estructuras foliculares. El diagnstico puede ser difcil en biopsias endoscpicas si stas no incluyen una cantidad suficiente de clulas atpicas y escasas o nulas lesiones linfoepiteliales, por esto se recomienda mltiples muestras. Actualmente se utiliza un sistema de grados de confianza en el diagnstico de MALToma gstrico el cual se indica en la Tabla 2. Los ganglios perigstricos y otros linfonodos pueden estar comprometidos secundariamente en el MALToma. Las clulas neoplsicas infiltran las reas interfoliculares y progresivamente expanden la zona marginal separando los folculos, el patrn resultante imita un linfoma de clulas centrofoliculares. Raramente se encuentra diseminado al

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FIGURA 1. Se observa un denso infiltrado linfocitario en la lmina propia. H-E 100x.

FIGURA 2. Infiltrado de clulas linfoides pequeas que invaden glndulas gstricas (Linfoma MALT de bajo grado). H-E 200x.

FIGURA 3. Inmunohistoqumica con CD 20 (pan B), se observan lesiones linfoepiteliales prominentes (flecha). 400X.

FIGURA 4. Linfoma gstrico tipo MALT de alto grado. Se observa un infiltrado linfocitario denso en la lmina propia constituido por linfocitos de mayor tamao que los observados en el linfoma MALT de bajo grado. H-E 200X.

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Tabla 2. Score histolgico para el diagnstico de MALToma9. Grado 0 Descripcin Normal Caractersticas histolgicas Escasas clulas plasmticas en la lmina propia. No hay folculos linfoides. Pequeos acmulos de linfocitos en la lmina propia. No hay folculos linfoides ni lesiones linfoepiteliales. Folculos linfoides prominentes con zona del manto y clulas plasmticas No hay lesiones linfoepiteliales Folculos linfoides rodeados por linfocitos pequeos que infiltran difusamente la lmina propia y ocasionalmente el epitelio Folculos linfoides rodeados por linfocitos tipo centrocitos que infiltran difusamente la lmina propia, pequeos grupos de linfocitos en epitelio Clulas centrocticas que infiltran difusamente la lmina propia con prominentes lesiones linfoepiteliales

Gastritis crnica activa

Gastritis crnica activa con formacin florida de folculos linfoides. Infiltrado linfoide sospechoso en la lmina propia, probablemente reactivo Infiltrado linfoide sospechoso en la lmina propia, probablemente linfoma Linfoma MALTde bajo grado

momento del diagnstico por lo que permite una larga sobrevida despus de la terapia en comparacin con otros linfomas de bajo grado de origen nodal. El compromiso de bazo y mdula sea es muy raro. LINFOMA MALT DE ALTO GRADO Los linfomas MALT de alto grado son dos veces ms comunes que los de bajo grado y la mayora son del tipo no Hodgkin de clulas grandes 6. Los linfomas de bajo grado a veces muestran focos de clulas grandes blsticas dentro o en la periferia de folculos comprometidos, este patrn corresponde al inicio de una progresin a linfoma de alto grado (Figura 4). Muchas veces, cuando al patrn histolgico de clulas grandes es el dominante,

es posible detectar reas de linfoma de bajo grado en la periferia, lo que corresponde a un linfoma de alto grado con componente de bajo grado, lo que se traduce en un linfoma MALT de bajo grado que progres a una forma ms agresiva de la enfermedad. Se considera que es un linfoma de alto grado cuando las clulas grandes corresponden al 5 a 10% de la poblacin total de clulas neoplsicas. La forma de novo de la enfermedad puede ser asumida si no se encuentra componente de bajo grado. Aqu las lesiones linfoepiteliales no se encuentran y los folculos linfoides son mucho menos comunes. Este linfoma tiende a progresar diseminndose por va linftica y a cavidad peritoneal con mucho mayor frecuencia que el linfoma MALT de bajo grado.

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