ACTUALIZACIN

Alcoholismo: sndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol

M. Marn Mayor, G. Ponce Alfaro y G. Rubio Valladolid
Unidad de conductas adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa

PUNTOS CLAVE Concepto. El alcoholismo o el sndrome de dependencia de alcohol es una enfermedad caracterizada por el consumo incontrolado de bebidas alcohlicas a un nivel que interfiere con la salud fsica o mental de la persona y con sus responsabilidades familiares, laborales y sociales. Prevalencia. En nuestro pas es del 11%. El alcoholismo es una enfermedad crnica donde confluyen factores biolgicos, psicolgicos y ambientales-sociales. Los cuadros clnicos ms frecuentes asociados al uso de alcohol son la intoxicacin etlica y el sndrome de abstinencia. Este ltimo se subdivide a su vez en no complicado o complicado (convulsiones, delirium tremens (DT) y encefalopata de Wernicke-Korsakoff). El alcoholismo se asocia con una importante comorbilidad tanto mdica como psiquitrica. Diagnstico. Su diagnstico es clnico. Sin embargo, existen una serie de escalas que permiten la valoracin de los trastornos por uso de alcohol, siendo las ms empleadas en Atencin Primaria el CAGE y el AUDIT. Tratamiento. Su tratamiento se realiza en dos periodos: periodo de desintoxicacin, en el que los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas y periodo de deshabituacin, en el que se dispone de un amplio arsenal teraputico, siendo los frmacos ms comnmente utilizados los interdictores y los frmacos anti-craving. En Atencin Primaria suelen realizarse las intervenciones breves (IB), orientadas a la reduccin del consumo de alcohol.

Concepto
El alcoholismo o el sndrome de dependencia de alcohol es una enfermedad caracterizada por el consumo incontrolado de bebidas alcohlicas a un nivel que interfiere con la salud fsica o mental de la persona y con sus responsabilidades familiares, laborales y sociales1.

Epidemiologa
Segn los resultados de la Encuesta Domiciliaria sobre Uso y Abuso de Drogas en Espaa (EDADES) 2009-20102, el alcohol es la sustancia psicoactiva ms consumida en nuestro pas, de manera que el 63,3% de la poblacin general ha consumido alcohol en los ltimos treinta das y un 11% lo ha hecho a diario. El consumo est ms extendido entre los hombres que entre las mujeres, y la edad media de inicio de consumo de alcohol se sita en torno a los 16 aos, siendo ms temprana entre los primeros. Otros datos epidemiolgicos relevantes son los relacionados con los elevados costes sociales, econmicos y sanitarios que el alcoholismo genera anualmente. La prevalencia de los trastornos ocasionados por el alcohol en las consultas de Atencin Primaria se ha estimado en torno al 15-20%, y en el medio hospitalario, el alcoholismo sera la causa del 25-30% de las admisiones, mientras que el 10-15% de las urgencias son atribuibles al alcohol. Es responsable del 3,4% de la mortalidad total y se le atribuye un coste cercano a los 4.000 millones de euros anuales3.

Los patrones de uso y abuso de alcohol han experimentado cambios importantes en la sociedad espaola en los ltimos aos. El consumo se concentra durante los fines de semana. Del patrn tradicional de consumo mediterrneo, consumo vinculado sobre todo con la comida, se ha pasado a un modelo anglosajn, en el que se bebe excesivamente en un corto periodo de tiempo, como ocurre en espacios de ocio durante
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los fines de semana, y especialmente bebidas de alta graduacin. La bebida ms consumida es la cerveza, seguida del vino y los combinados2.

Clasificacin
Existen diversas formas de clasificar los problemas relacionados con el uso de alcohol. Una de ellas, lo hace en funcin de la cantidad de alcohol consumida, a partir del clculo de las unidades de bebida estndar (UBE). La UBE equivale a 10 gramos de alcohol puro4. La tabla 1 recoge las equivalencias de las bebidas ms consumidas en nuestro pas. As, podemos distinguir entre:

Consumo de bajo riesgo

Se refiere a consumos inferiores a 17 UBE por semana para hombres y 11 UBE por semana para mujeres o menores de 18 aos.

tienen problemas fsicos o psicolgicos derivados del consumo, independientemente de la cantidad de alcohol consumida. El trmino abuso de alcohol, es ms empleado en las clasificaciones americanas6 para referirse a un patrn desadaptativo de consumo de alcohol en el que sin haberse desarrollado tolerancia o sin presentarse sntomas de abstinencia, existe un deterioro significativo en las obligaciones personales, se consume alcohol en situaciones de riesgo, el consumo se asocia a problemas legales, o se contina consumiendo alcohol a pesar de las consecuencias sociales que ocasiona. Finalmente, el trmino dependencia5,6 se define como un trastorno caracterizado por un fuerte y persistente deseo de beber a pesar de sus consecuencias adversas, por la incapacidad para dominar este hbito, la mayor prioridad concedida al consumo de alcohol frente a otras actividades y obligaciones, la tolerancia al alcohol y una sensacin fsica desagradable cuando se interrumpe su consumo (sndrome de abstinencia).

Etiologa
El alcoholismo es una enfermedad crnica donde confluyen factores de tipo biolgico, psicolgico, ambiental y social7-9.

Consumo de riesgo
Se refiere a consumos de alcohol que se sitan igual o por encima de 28 UBE semanales para hombres y 17 UBE semanales para mujeres. tambin se considera consumo de riesgo la ingesta de 5 UBE en 24 horas con una frecuencia de, al menos, una vez al mes, aunque el consumo semanal sea menor del lmite mencionado. igualmente, son considerados bebedores de riesgo, con independencia de la cantidad de alcohol consumida, los sujetos con antecedentes familiares de alcoholismo y los que hacen uso del alcohol en determinadas situaciones (embarazo, conduccin de vehculos o maquinaria peligrosa). Por su parte, las clasificaciones internacionales, DSM-iV y CiE-10, dividen los trastornos relacionados con el alcohol en trastornos por consumo (consumo perjudicial, abuso y dependencia) y trastornos inducidos (intoxicacin, abstinencia y trastornos de comportamiento). El consumo perjudicial es un concepto recogido en la CiE-105 que incluye a los individuos que
TABLA 1

Factores neurobiolgicos
Cabe destacar por su importancia, los aspectos neurobiolgicos del alcohol, los factores genticos asociados al alcoholismo y determinados factores de vulnerabilidad que predisponen al desarrollo del mismo. Aspectos neurobiolgicos del alcohol El alcoholismo es consecuencia de cambios que se producen en el sistema de recompensa cerebral (SRC). Las reas del cerebro que conforman el SRC son: el rea tegmental ventral (VtA), el ncleo accumbens (nA), la corteza prefrontal y el hipotlamo lateral. Se considera que el SRC se activa por un mecanismo de reforzamiento comn a todas las drogas. El refuerzo positivo que produce el consumo agudo de alcohol se relaciona con su capacidad de aumentar la concentracin de dopamina (DA) en la sinapsis que establecen las neuronas del VtA con las del nA10. Gran parte de este efecto estara motivado, a su vez, por la capacidad del alcohol para aumentar la actividad opioide11 y serotonrgica12. El uso continuado de alcohol ocasionara un estado de hipodopaminergia en el NA, que se traducira en el deseo de beber. Por otro lado, con el consumo agudo de alcohol se produce un aumento de la neurotransmisin inhibitoria mediada por el cido -aminobutrico (GABA) y una disminucin de la neurotransmisin excitatoria mediada por el N-metil-d-aspartato (NMDA). Hecho que se ha relacionado con los efectos sedantes del alcohol. El consumo continuado de alcohol ocasiona una serie de fenmenos de neuroadaptacin y tolerancia, de forma que se produce una regulacin a la baja de los receptores GABA y una regulacin al alza de los receptores del nMDA. En esta situacin, cuando el sujeto deja de tomar alcohol se produce un estado de excitabilidad neuronal que origina una serie de sntomas (sndrome de abstinencia), que

Tipos de bebidas y su equivalente en UBE

Tipo de bebida Vino Cerveza Copas 1 litro 1 caa (200 cc) 1 litro 1 carajillo (25 ml) 1 copa (50 ml) 1 combinado (50 ml) 1 litro Jerez, cava, vermut 1 copa (50 ml) 1 vermut (100 ml) 1 litro
UBE: Unidades de bebida estndar.

Volumen 1 vaso (100 cc)

UBE 1 10 1 5 1 2 2 40 1 2 20

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perpetan la conducta de ingesta con la finalidad de aliviar dicha sintomatologa (refuerzo negativo)13. Gentica del alcoholismo Actualmente se acepta que los factores genticos llegan a explicar un 60% del riesgo14 y proporcionan una herencia comprendida entre el 48 y el 58%15. Estos factores han sido confirmados por estudios familiares, de adopcin y gemelares. La presencia de historia familiar de alcoholismo incrementa el riego cinco veces respecto a los que no la tienen y la presencia de historia familiar, ms historia ambiental de alcoholismo, lo incrementa nueve veces. Actualmente se consideran varios genes en relacin con el alcoholismo, entre ellos los implicados en el metabolismo del alcohol y los implicados en la actuacin del alcohol sobre los distintos sistemas de neurotransmisin cerebral (principalmente el gen correspondiente al receptor D2 de la DA, asociado al cromosoma 11)16. Marcadores biolgicos de vulnerabilidad Se han demostrado a partir de estudios realizados con hijos de padres alcohlicos, a edades tempranas previas a la aparicin de un posible alcoholismo. Los ms importantes son: alteraciones en el funcionamiento cognitivo, una percepcin subjetiva menor de los efectos de la intoxicacin etlica una vez que han bebido, una menor amplitud de la onda P300 y una menor inhibicin prepulso17.

Manifestaciones clnicas y complicaciones evolutivas

Intoxicacin etlica
Es un cuadro que se produce despus de la ingesta reciente de alcohol, y que implica una serie de sntomas fsicos y comportamientos desadaptativos, que son proporcionales a la concentracin de alcohol en sangre. Concentraciones sanguneas de etanol entre 50-100 mg/dl suelen producir mnimas alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/dl se asocian a sensacin de euforia y optimismo, excitacin, locuacidad y aumento de la sociabilidad, pero a su vez, a una disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reaccin. Las concentraciones comprendidas entre 200-300 mg/dl conllevan importantes alteraciones de la coordinacin, con ataxia, disartria y obnubilacin. El coma etlico suele aparecer con alcoholemias superiores a 300-500 mg/dl. La muerte sobreviene por parada respiratoria o broncoaspiracin de contenido intestinal, y en ocasiones como consecuencia de cadas que pueden provocar fracturas o traumatismos craneoenceflicos. La mortalidad asociada a este cuadro es del 5%19, 20.

Sndrome de abstinencia no complicado

El sndrome de abstinencia (SA) se caracteriza por un estado de hiperactividad autonmica que se produce como consecuencia de la disminucin o la supresin del consumo de alcohol. Los signos y sntomas del SA pueden agruparse en cinco apartados20,21: Hiperactividad autonmica Se produce taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre e hiperventilacin con alcalosis respiratoria. Alteraciones del sueo insomnio, aumento de la fase REM y disminucin de las fases 3 y 4. Alteraciones gastrointestinales Anorexia, nuseas y vmitos. Manifestaciones psicolgicas Ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraccin, falta de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, y alucinaciones. Convulsiones tnico-clnicas. Asimismo aparecen convulsiones tnico-clnicas. Patocronia El SA se desarrolla en tres fases: Primera fase. Ocurre a las 4-10 horas despus de haber alcanzado la mxima alcoholemia. Dura aproximadamente 24 horas y se caracteriza por el predominio de signos noradreMedicine. 2011;10(86):5791-9

Factores psicolgicos
Con respecto a la influencia de los factores psicolgicos en el desarrollo del alcoholismo, la personalidad previa del sujeto alcohlico ha sido uno de los aspectos ms estudiados. La mayor parte de los estudios coinciden en sealar una relacin entre la dependencia de alcohol y el trastorno de personalidad antisocial18. Adems, se han descrito una serie de caractersticas comunes entre los pacientes alcohlicos que incluyen: una baja tolerancia a la tensin, impulsividad, hiperactividad, conducta antisocial, inconformismo y puntuaciones elevadas en bsqueda de nuevas sensaciones y de riesgo. Por otro lado, los pacientes con enfermedades psiquitricas tienen un riesgo aumentado de desarrollar alcoholismo, y a su vez, los pacientes con alcoholismo tambin tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquitricos3). Finalmente, las teoras del aprendizaje han ayudado a comprender los procesos de adquisicin y mantenimiento del consumo de alcohol. El condicionamiento clsico o pauloviano se ha relacionado con el proceso de las recadas, mientras que el condicionamiento operante con el inicio y mantenimiento del consumo9.

Factores ambientales/sociales
Dentro de este apartado, es importante considerar tanto los factores macroambientales (factores socioeconmicos, clase social, empleo), como los microambientales (familia, grupo de referencia), as como la interaccin de situaciones personales concretas (edad, sexo)9.

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nrgicos, entre ellos, incremento de la frecuencia cardaca, aumento de la presin sistlica y algo menos la diastlica, aumento de la frecuencia respiratoria, diaforesis, ligera hiperreflexia, temblor intencional, ansiedad y labilidad emocional. Segunda fase. Aparece a las 24 horas de haber alcanzado la mxima alcoholemia y se prolonga durante 48 horas. Se caracteriza por un agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica, siendo tambin frecuentes las manifestaciones digestivas y la aparicin de las convulsiones. Tercera fase. Esta fase se inicia tras las 72 horas del ltimo pico de alcoholemia. Se caracteriza por un mayor agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica, aparicin de sntomas de disfuncin dopaminrgica, como alucinaciones e ideas delirantes, y desaparicin de las convulsiones.

Comorbilidad psiquitrica asociada al consumo de alcohol

Existe una elevada comorbilidad entre los trastornos psiquitricos y el abuso/dependencia de alcohol. Los trastornos afectivos aparecen en el 30-50% de los sujetos dependientes del alcohol. Los trastornos de ansiedad se dan en ms de un tercio de los pacientes dependientes del alcohol. El trastorno que ms se ha relacionado con el alcoholismo es el trastorno antisocial de personalidad24.

Patologa mdica asociada al consumo de alcohol

El consumo de alcohol se asocia con un amplio abanico de complicaciones mdicas cuando se consume de manera crnica. Las alteraciones digestivas son las ms frecuentes en los pacientes alcohlicos, siendo las ms significativas las hepatopatas, que se presentan en un espectro que abarca desde la esteatosis leve hasta la cirrosis heptica. Dentro de este grupo destacan tambin los trastornos pancreticos y los relacionados con el tracto digestivo (esofagitis por reflujo, gastritis, malabsorcin intestinal). Otro grupo importante de trastornos son los neurolgicos, entre los que destacan la polineuropata alcohlica, la degeneracin cerebelosa, o la encefalopata de Wernicke-Korsakoff. tambin pueden estar presentes trastornos cardiolgicos, como la miocardiopata dilatada, hematolgicos, como las citopenias y coagulopatas, metablicos, endocrinolgicos y osteomusculares25.

Sndrome de abstinencia complicado

Se distinguen tres cuadros: Crisis convulsivas Se han relacionado con el predominio de la actividad de neurotransmisores excitadores como el glutamato, y la disminucin de los inhibidores como el GABA. Cuando aparecen las crisis convulsivas, lo hacen entre las 7-48 horas tras el cese del consumo. Son generalizadas y de caractersticas tnicoclnicas. La mortalidad se asocia al desarrollo de Dt y a la aparicin de status epilptico22. Delirium tremens El delirium tremens (Dt) es un estado de confusin que aparece en individuos dependientes del alcohol con una larga historia de consumo. La trada sintomtica tpica incluye la disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), las alucinaciones y el temblor. tambin son frecuentes los delirios, la agitacin, el insomnio y la hiperactividad autonmica: sudoracin, deshidratacin, falta de apetito, elevacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, de la tensin arterial e hiperpirexia. Los sntomas suelen aparecer entre las 72-96 horas desde la ltima ingesta etlica. Suele durar de 3-5 das. Se trata de una urgencia mdica, que de no tratarse presenta una mortalidad del 20%20. Sndrome de Wernicke-Korsakoff: La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio subagudo, caracterizado por la trada de ataxia, oftalmoplejia, nistagmus horizontal, y confusin mental. Es producido por el dficit de tiamina. Sin tratamiento tiene una mortalidad elevada. Puede evolucionar a un sndrome de Korsakoff, un cuadro amnsico que se caracteriza por un fracaso de la memoria antergrada y retrgrada con conservacin de la memoria inmediata y otras funciones cognitivas. El paciente suele presentar confabulacin, rellenando los huecos de memoria con falsos recuerdos y reconocimientos; adems, existe una alteracin del sentido del tiempo, con aglutinacin de los recuerdos y desorden cronolgico de los acontecimientos del pasado23.
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Diagnstico
El diagnstico del alcoholismo es clnico, siendo la historia clnica el mejor instrumento de evaluacin. Sin embargo, existen una serie de escalas que permiten la valoracin de estos pacientes. Asimismo, la exploracin clnica debe incluir una analtica general con hematologa, bioqumica, ionograma, perfil heptico y renal, y el tiempo de coagulacin, con lo que se obtienen resultados sobre los distintos marcadores biolgicos indicativos de alcoholismo que, aunque inespecficos si se consideran aisladamente, pueden ayudar al diagnstico de sospecha26-28.

Historia clnica
Constituye el documento clnico ms valioso para la evaluacin del paciente con problemas causados por el alcohol. Es conveniente explorar distintos aspectos como la cantidad de alcohol consumida, consecuencias del consumo, relacin entre consumo y consecuencias, y tiempo de evolucin del consumo.

Instrumentos psicomtricos
Podemos distinguir instrumentos de cribado o de screening, diseados para la deteccin del consumo de riesgo, consumo per-

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judicial o alcoholismo (CAGE, MALt, AUDit -Alcohol Use Disorders Identification Test-, ASSiSt); instrumentos de diagnstico, para concretar el diagnstico y determinar la presencia de sntomas de abuso o dependencia segn los criterios nosolgicos de la CiE-10 y la DSM-iV; e instrumentos de valoracin de diferentes aspectos de la dependencia, como la intensidad de la misma (CiWA), o el nivel de problemas en diferentes reas causados por la adiccin. Por ser los ms frecuentemente empleados en Atencin Primaria, nos centraremos en el CAGE y en el AUDit. CAGE Es un instrumento de cribado de la dependencia de alcohol que consta de cuatro tems. Puede ser auto o heteroadministrado. Una repuesta positiva es sospechosa de dependencia; dos o ms respuestas positivas indican caso probable. AUDIT Est diseado para la deteccin precoz de personas con consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Consta de diez tems. Puede ser auto o heteroadministrado. Una puntuacin de 6 o ms indica una presuncin diagnstica de bebedor problema; si la puntuacin es de 12 o ms, se considera indicativo de un SA.

Tratamiento
Tratamiento de la intoxicacin etlica
El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico. Consiste en el soporte vital y control hidroelectroltico. En las intoxicaciones graves, la prioridad es la estabilizacin de las constantes vitales y evitar las complicaciones. Se recomienda, para evitar la aparicin de sndrome de Wernicke, administrar tiamina 100-200 mg por va intramuscular (im) y posteriormente sueros glucosados (20 ml al 50%) para prevenir la hipoglucemia.

Estrategias de desintoxicacin
Se realiza tratamiento especfico para la desintoxicacin de alcohol con varios objetivos: el cese del consumo de alcohol de forma controlada y lo ms cmoda posible para el paciente, prevenir la aparicin de sintomatologa de abstinencia y de posibles complicaciones, y facilitar el establecimiento de una buena relacin y continuidad teraputica. En general, se intentar que la desintoxicacin sea ambulatoria en los casos de dependencia leve-moderada. Sin embargo, se recomienda la desintoxicacin hospitalaria si se da alguna de las siguientes condiciones29 (fig. 1): 1. Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en sndromes de abstinencia previos. 2. Larga evolucin, con consumo de alcohol elevado mayor de 200 gramos de etanol al da. 3. Deterioro orgnico, problemas mdicos asociados. 4. Patologa psiquitrica asociada. Consumo de otras drogas. 5. Pobre soporte social. 6. Fracaso de la desintoxicacin ambulatoria. En la actualidad se dispone de un amplio arsenal teraputico con utilidad para el proceso de desintoxicacin alcohlica. Bsicamente, se trata de utilizar frmacos de accin sedante que contrarresten la hiperexcitabilidad asociada a la abstinencia (tabla 2), asociado a vitaminoterapia y reposicin del equilibrio hidroelectroltico. A continuacin resumimos los frmacos ms empleados en la desintoxicacin de alcohol. Benzodiacepinas Son muy eficaces en disminuir la sintomatologa de abstinencia al tener tolerancia cruzada con el alcohol. tienen un potente efecto hipntico y sedante. Se recomiendan como tratamiento de eleccin en monoterapia en caso de abstinencias graves y en rgimen de hospitalizacin. En general, se recomienda el empleo de benzodiacepinas de vida media larga, ya que pueden ser ms eficaces en la prevencin de convulsiones y/o Dt. Entre sus inconvenientes se encuentran: un alto potencial adictivo, metabolismo heptico con acumulacin en caso de insuficiencia heptica (salvo en el caso del loracepam y el oxacepam), efectos adversos sobre las funciones cognitivas, y posibilidad de depresin respiratoria, especialmente si se mezclan con alcohol30.
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Marcadores biolgicos
Las alteraciones tpicas del paciente alcohlico son el aumento del volumen corpuscular medio (VCM), de la GGt, de la CDt (transferrina deficiente en carbohidratos) y la alteracin del cociente ASt/ALt superior a 1. Volumen corpuscular medio eritrocitario tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad. Son indicativos valores mayores de 96 fenolitros. tarda 3-4 meses en normalizarse despus de la abstinencia, por lo que no es til para monitorizar el tratamiento. GGT Es un marcador con una alta sensibilidad, pero una baja especificidad. Se consideran indicativos valores por encima de 50 U/l. tarda en normalizarse 6-8 semanas despus de la abstinencia. AST (GOT) y ALT (GPT) Un cociente GOt/GPt mayor de uno es sugestivo de hepatopata alcohlica. Transferrina deficiente en carbohidratos Es un marcador altamente sensible y especfico. Se consideran indicativos valores absolutos por encima de 20 (varones) y 25 (mujeres), y valores relativos mayores del 6%. Los valores se normalizan a las dos semanas de abstinencia, y aumentan tras una semana de consumo diario mayor de 40 g/da, por lo que es til para la monitorizacin del tratamiento.

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tendencias adictivas39.
Evaluacin del paciente alcohlico Determinar la existencia de dependencia fisiolgica

Tratamiento para la prevencin de recadas

Despus de haberse completado el periodo de desintoxicacin, comienza el de deshabituacin, que tiene como objetivo la prevencin de recadas en el consumo de alcohol. Existen varias estrategias farmacolgicas39,40: Frmacos antidipsotrpicos, aversivos o interdictores Entre este grupo de frmacos se encuentran los siguientes: Disulfiram y cianamida clcica. Estos frmacos inhiben la enzima Deshabituacin aldehdo-deshidrogenasa (ALDH) heptica que cataliza la oxidacin del acetaldehdo a acetato acumulando acetaldehdo, cuyo incremento en la sangre produce la tpica reaccin aldehdica (rubefaccin excesiva, palpitaciones en la cabeza y el cuello, taquicardia, nuseas, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torcico y, en casos graves, colapso cardiocirculatorio). Con la cianamida clcica, el 80% de la ALDH se recupera despus de 24 horas. En el caso del disulfiram, la inhibicin de la ALDH es irreversible, por lo que para la nueva sntesis de la ALDH se requieren varios das tras haber dejado de administrarlo. Las dosis empleadas con estos frmacos son: disulfiram 250-500 mg en monodosis y cianamida clcica 3675 mg/da. Frmacos que disminuyen el deseo y la compulsin por la bebida (frmacos anti-craving) Naltrexona. Es un frmaco antagonista competitivo de los receptores opioides. Evita la activacin dopaminrgica que el alcohol produce en el sistema mesolmbico y, por tanto, el efecto reforzador del alcohol tras su consumo, es decir, reduce los efectos placenteros del consumo y el craving. Se ha demostrado que este frmaco reduce las tasas de recada, aumenta el tiempo hasta el primer consumo, disminuye los das de consumo y los niveles del mismo. La dosis recomendada es de 50 mg/da en toma nica por la maana. Acamprosato. Se trata de un derivado de la taurina que acta a travs de la normalizacin de la excitacin glutamatrgica, lo que se asocia a una reduccin del deseo de beber. Se ha demostrado en distintos ensayos clnicos la eficacia de este agente en la reduccin del consumo de alcohol, tanto en cantidad como en frecuencia, logrando mayores tasas de abstinencia. La dosis es de 1.998 mg/da. Es bien tolerado, aun-

S Elegir dispositivo para realizar la desintoxicacin Convulsiones, alucinaciones o delirium en abstinencia previas Larga evolucin, consumo de alcohol > 200 gramos al da Deterioro orgnico, problemas mdicos asociados Patologa psiquitrica asociada. Consumo de otras drogas Pobre soporte social Fracaso de la desintoxicacin ambulatoria

No

S Desintoxicacin hospitalaria

No Desintoxicacin ambulatoria

Fig.1. Protocolo de actuacin en el alcoholismo.

Clometiazol Es un derivado de la vitamina B1. Posee accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. tiene un gran potencial adictivo, riesgo de hipotensin y depresin respiratoria grave, y es discretamente hepatotxico, por lo que por sus caractersticas es recomendable reservarlo para tratamiento hospitalario31. Antiepilpticos Se han empleado tanto los anticomiciales clsicos como la carbamazepina32 y el cido valproico33, como los de nueva generacin como gabapentina34, pregabalina 35, oxcarbazepina36, topiramato37 o zonisamida38, fundamentalmente en sndromes de abstinencia de intensidad leve-moderada. Presentan importantes ventajas sobre los otros grupos farmacolgicos como una nula interaccin con el alcohol, nulo potencial adictivo, y tratan la patologa comicial. Adems, se cree que podran tener un efecto anti-kindling sobre los sucesivos episodios de abstinencia, frenando una progresiva escalada de gravedad con cada episodio de abstinencia. Tiapride Es un antipsictico del grupo de las benzamidas. Entre sus ventajas destacan su nula capacidad adictiva, la ausencia de tolerancia cruzada con el alcohol, no produce depresin respiratoria ni potencia los efectos del alcohol, no es hepatotxico, y posee efecto antialucinatorio y antitremrico. Sin embargo, presenta un escaso efecto hipntico y no previene la actividad comicial, por lo que no debe emplearse en dependencias graves. Por sus caractersticas, es un frmaco de gran utilidad en pacientes con dependencia leve-moderada, con riesgo de hipoventilacin, sin riesgo de comicialidad, o cuando haya dudas respecto del cumplimiento estricto de la abstinencia o existan
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TABLA 2

Estrategias farmacolgicas para la desintoxicacin de alcohol

Frmaco Benzodiacepinas Ventajas Potente efecto sedante e hipntico Control y prevencin de patologa comicial Desventajas Depresin respiratoria, especialmente si se mezclan con alcohol Metabolismo heptico, posible acumulacin en caso de insuficiencia heptica (salvo para loracepam y oxacepam) Alto potencial adictivo para las de vida media corta, sintomatologa de rebote tras suspensin Deterioro de funciones cognitivas Clometiazol Eficaz en tratamiento y prevencin de agitacin Previene las crisis comiciales Intensa accin sedante Tiapride No produce depresin respiratoria Efecto antialucinatorio y antitremrico Escasa capacidad hepatotxica No potencia los efectos del alcohol Anticomiciales Nula interaccin con el alcohol Nulo potencial adictivo No potencian los efectos cognitivos que provoca el alcohol Previenen y tratan la patologa comicial Efecto anti-kindling Efectos secundarios hepticos y hematolgicos (AC clsicos) Interacciones farmacolgicas (AC clsicos) No hay estudios en dependencias graves Importante accin depresora central Gran potencial adictivo Discretamente hepatotxico Escaso efecto hipntico No previene las complicaciones comiciales Dosis inicial: 1.344-2.688 mg/da. Reduccin progresiva rpida hasta suspensin total en 10-15 das Dosis inicial: 600-1.200 mg/da. Reduccin gradual de un comprimido al da hasta suspensin total o Dosis de mantenimiento: 100-300 mg/da Clsicos Carbamacepina: rango de dosis 200-1.200 mg/d Valproato: 500 mg/8 horas Nuevos Gabapentina: rango de dosis 600-2400 mg/da Pregabalina: rango de dosis 150-450 mg/da Oxcarbacepina: 900 mg/da Zonisamide: 400-600 mg/da
BZD: benzodiacepina.

Dosis BZD vida media larga: Diacepam: rango de dosis de 30-80 mg/da Clorazepato dipotsico: rango de dosis 30-200 mg/ da BZD vida media corta: Loracepam: rango de dosis de 3-15 mg

que puede aparecer diarrea durante los primeros das. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nuseas, cefalea y prurito. Tiapride. Est tambin indicado en la fase de deshabituacin. Aparte de su efecto ansioltico, disminuye el deseo de beber. Se emplea en dosis de 300 mg/da. Es poco frecuente la aparicin de efectos extrapiramidales, pero s puede dar lugar a hiperprolactinemia. Frmacos antiepilpticos Los antiepilpticos clsicos (carbamazepina y cido valproico) y los de nueva generacin (gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, topiramato y zonisamida) han demostrado ser eficaces en la prevencin de recadas. Su efecto podra estar relacionado con sus propiedades anti-kindling y el control de sntomas asociados con el sndrome de abstinencia prolongado como los trastornos del sueo, la ansiedad y la inestabilidad anmica41.

mo, informacin del riesgo, consejo e importancia de la responsabilidad de la conducta. El marco terico parte del Modelo de motivacin para el cambio de Prochaska y DiClemente42. Podemos distinguir entre: Consejo mdico El consejo mdico tiene como propsito que el paciente bebedor de riesgo tenga conocimiento de que su consumo representa o puede representar un problema. no tiene material de apoyo ni su metodologa est basada en el modelo de motivacin para el cambio. Intervenciones breves tienen como objetivo motivar para el cambio y conseguir implantar hbitos saludables. Se emplea en bebedores de riesgo y cuando se identifica un uso perjudicial de alcohol. Su duracin es de hasta 60 minutos. Se da en varios pasos: 1. identificar el patrn de consumo, los problemas asociados al mismo y el inters o disposicin del paciente para modificar su conducta. 2. informar, en positivo (mejora de la salud) y en negativo (riesgos). 3. Aconsejar sobre la necesidad de beber menos, pactar una cantidad concreta de consumo y ofrecer material de apoyo. 4. Realizar el seguimiento del paciente. Intervenciones muy breves Similares a las iB, se orientan a la reduccin del consumo de alcohol en bebedores de riesgo, siendo su duracin ms corta, de entre 10 y 15 minutos.
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Intervencin en alcoholismo desde Atencin Primaria

En Atencin Primaria suelen realizarse las intervencines breves (iB), orientadas a la reduccin del consumo de alcohol, en ocasiones pueden iniciarse los tratamientos de desintoxicacin y se puede realizar el seguimiento de los centros especializados y controlar las patologas mdicas asociadas al consumo de alcohol. En la figura 2 se recoge el algoritmo sobre el abordaje desde Atencin Primaria del alcoholismo. todas las iB tienen un ncleo comn: evaluacin del consu-

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