EXPERIENCIA ANTE UNA ENFERMEDAD CATASTROFICA ENRIQUE FERNANDEZ CALE

INTRODUCCION Como la gran mayora de ustedes saben, a fines del mes de agosto de 2010, sufr una lamentable experiencia de salud, la cual estuvo muy cerca de costarme la vida, y para que ello no ocurriera, tanto mi mujer, mis hijas y mi familia; mi Gerente General; mis compaeros de trabajo de Ruta del Bosque; del Grupo Cintra e ISA y dems Concesiones; mis amigos y seleccionados nacionales de bowling; las Hermanas de Schoenstatt en Chile y el extranjero, pusieron lo mejor que cada uno dispona para tenerme junto a ustedes nuevamente. Como comprendern soy un eterno agradecido de estas acciones, y a modo de una modesta retribucin y reconocimiento, me parece importante no dejar pasar ms tiempo sin transmitir a ustedes la relevancia que significa tener a priori claro los aspectos que una situacin como esta conlleva al paciente y a todo su entorno desde el punto de vista del funcionamiento de las Clnicas, las Isapres, los Seguros, etc., pues de no procederse adecuada y oportunamente, luego pueden significar un deterioro familiar y laboral muy significativo, sobretodo en el mbito econmico. Este aspecto lo sealo, pues con el correr de los ltimos meses, me he percatado que en la mayora de mis colaboradores y compaeros de trabajo, existe un real desconocimiento acerca de cmo actuar, a quien recurrir y con que herramientas son con las que se cuenta para salir relativamente airoso de una situacin como la ma. Para ello con el fin de transmitir esta experiencia proactivamente, la cual deseo no la tenga ninguno de ustedes, sin embargo de tener que llegar a presentarse, al menos sepan algunas cosas bsicas y fundamentales para un mejor resultado. Con este fin, me he tomado la libertad de ya haber realizado algunas reuniones de trabajo con el personal de Ruta del Bosque.

DESARROLLO Pues bien, en funcin de lo enunciado, les entrego un breve relato cronolgico junto con las interrogantes que van presentando a la hora de ir resolviendo una situacin como la vivida. Para ello, les contar que a mediados del mes de agosto pasado, luego de visitar en terreno algunos glidos puentes daados en Ruta del Bosque por accin del

terremoto de febrero, a los pocos das me sent agripado, con presencia de fiebre y cierto dolor de garganta, razn por la cual acud a Urgencia (importante ), de la Clnica Los Andes de Chilln para que me examinaran, diagnosticndome en esa oportunidad, una amigdalitis, la cual se trat de inmediato con penicilina y benzatina inyectable. Pasaron 3 das, se fue la amigdalitis y el cuadro febril segua igual presente. Interrogante: El primer diagnstico y tratamiento fue el correcto ? (Relevante) Respuesta: Ante la persistencia de estado febril y molestias generalizadas de ndole muscular y anmico, acud por segunda vez a Urgencia de esta clnica el da sbado 21 de agosto, en donde se me practicaron otros exmenes encontrndose que las radiografas torxicas indicaban que mis pulmones estaban infiltrados y que para ello el mdico de turno recomendaba mi inmediata internacin para nuevos exmenes e iniciar un tratamiento. Interrogante: En el lugar asistencial existan los medios para identificar la afeccin y realizar un adecuado y oportuno tratamiento ? Respuesta: Luego de 2 das fui derivado a la UCI del Hospital Regional a travs de Urgencia, sin identificacin an de la afeccin; con el siguiente cuestionamiento mdico: sera Neumona Intersicial ?; sera Hanta Virus ?; sera H1N1 ? ( Finalmente ms adelante en Santiago el resultado fue como en la PSU: ninguna de las anteriores, pues se trat de una Influenza tipo A grave, sumada a una Bacteria Intrahospitalaria, lo que provocaron una Insuficiencia Respiratoria Grave ). Como vern hasta aqu la cosa segua en la incertidumbre y preocupados nica y exclusivamente de mi estado de salud, mi familia no haba activado Isapres, Seguros, etc., haban pasado poco ms de 48 hrs. con un fin de semana entre medio. Pues bien, luego de 4 das ms, la cosa sigui empeorando al grado de ser necesario conectarme a un ventilador mecnico pues para m ya no era posible en forma natural saturar oxgeno en los niveles mnimos normales, perdiendo entonces la conciencia y por ende de aqu en adelante en forma involuntaria dejar en manos de los mdicos y familiares las decisiones y actuaciones futuras. El mejor ejemplo de lo que digo es que mi mujer y toda mi familia, mi Gerencia General y compaeros de labores hicieron los contactos y gestiones mdicas y administrativas para estabilizarme y lograr trasladarme en avin a la UCI de la Clnica

Alemana de Santiago y all conectarme a un equipo ECMO para intentar revertir el estado muy crtico de ese entonces. Sin lugar a dudas esa decisin me salv la vida. Caben entonces las siguientes Interrogantes: Qu persona de mi grupo familiar conoca de la existencia de mi Plan de Salud Complementario y Catastrfico de la Isapre Consalud a la cual estoy afiliado como para activarlo en forma oportuna y eficaz ? A quin debe dirigirse ?; Qu gestiones iniciales debe ejecutar y cuando ? Por otra parte, y similar a lo anterior, qu persona de mi grupo familiar y/o laboral saba de la existencia de un Seguro Complementario y Catastrfico tomado por el Grupo Cintra para estos efectos ? A quin hay que dirigirse ?; Cual es el N de mi pliza ?; Como opera ?; Donde hay que activarla ?; Que avisos hay que dar ?; Cual es la cobertura ?; Cual es su monto deducible ? Ante todo este cmulo de cuestionamientos sin una clara y concreta respuesta, me planteo: Ser entonces necesario asesorarse seriamente ? La ltima interrogante es clave, pues una vez que recuper la conciencia despus de alrededor de 15 das de coma inducido, y me enter que haba sido trasladado y tratado a la Clnica Alemana de Santiago, me pareci acertado y necesario que ante tanta interrogante deba tomar los servicios de una persona que manejara y tuviera experiencia en estos temas, y as pudiera guiar esta situacin con una resolucin adecuada y justa para mis intereses. Fue as como afortunadamente acord este servicio de asesora y gestin directa con una ex ejecutiva de mi actual Isapre, a quien otorgu un Poder Notarial para actuar en mi representacin, en Clnicas, Hospitales, Isapres, Cas de Seguro, etc. De esta decisin, puedo comentar que a los buenos resultados diarios de ndole mdico, sum el imprescindible ordenamiento de las gestiones administrativas y comerciales, pues cuando finalmente fui trasladado a la Clnica Tabancura para mi ltima etapa de tratamiento y recuperacin, ya las cosas estaban siendo ordenadas y regularizadas en manos de una persona conocedora de esta materia. Fue as como se realizaron una serie de gestiones conforme a la situacin lo ameritaba, a saber las ms importantes: Regularizacin de los trmites iniciales efectuados por mi familia en la Isapre. Activacin de los Planes de Salud de la Isapre frente a los distintos centros asistenciales.

De cara a futuras presentaciones a la Isapre y Seguro, obtencin de Certificados mdicos de la Clnica Los Andes y la UCI del Hospital Regional de Chilln, que acreditaran que la situacin de enfermedad catastrfica del paciente no tiene ninguna relacin con alguna otra patologa previa. Revisin de la correcta aplicacin del Plan Complementario y Plan catastrfico por parte de la Isapre. Revisin de la correcta aplicacin del Plan Complementario y Plan catastrfico por parte del Seguro Metlife. Revisin de los valores de liquidaciones de Clnicas y Hospital. (No menor pues se detectaron diferencias importantes en las liquidaciones en perjuicio del paciente, cosa que hubo que solicitar su regularizacin ) Revisin de la correcta emisin de bonos para pagos en Isapre. Presentacin de Informes mdicos, y laboratorio y Prestaciones a la Isapre. Obtencin de Certificados de pago y no existencia de deudas del paciente en Clnicas y Hospitales. Acuerdo de montos y forma de pago en Isapre, Clnicas y Seguro. Presentacin de Informes mdicos, y Prestaciones al Seguro Metlife. Gestin de copago de dineros ante el Seguro Metlife. Etc.

De lo anterior, para la confeccin de la ltima parte de este informe, les comento que, solicit a la ejecutiva que me asesor en estas materias, una breve Minuta de Normas y Recomendaciones a tener presente ante una situacin similar a la del caso que les comento. Estas recomendaciones y seran las siguientes:

PRIMERO Es obligacin del afiliado y su familia saber que prestadores tiene su plan y como se usa correctamente.

ACCIONES SEGN LA GRAVEDAD DEL CASO: Urgencia Comn: Si queda internado, avisar a la Isapre de inmediato para un posible traslado. Si no est en su prestador preferente (Clnica indicada en el plan de salud) y se cree que la situacin derivara en un evento Catastrfico, el Afiliado tiene 24 hrs. para comunicarse con su Isapre y activar el Plan respectivo. ( 48 hrs. si es fin de semana ). Si el afiliado no est en condiciones de hacerlo, debe realizarlo algn familiar o representante de ste. Emergencia o urgencia vital: El paciente debe atenderse en el lugar ms cercano y avisar de inmediato a la Isapre para ver posible traslado. Ideal que en su billetera ande con una tarjeta que diga donde llevarlo en caso de emergencia. Ley de urgencia: (Independiente de la Isapre) Obliga al prestador a brindar servicio a cualquier persona que lo requiera, pero no necesariamente a la Isapre a cubrir como prestador preferente cuando la Clnicas no aparece en su plan de salud.)

Seguro catastrfico de las Isapres: Siempre el ingreso del paciente debe ser por urgencia con el objetivo de ver la factibilidad que la Isapre pueda hacer una excepcin y considerar brindar catastrfico en clnica no preferente (depende de la Isapre y a posteriori se debe demostrar que el paciente no estaba en condiciones fsicas para realizar una comunicacin directa con la Isapre, sobretodo en casos en que adems en el momento crtico del paciente no se cuenta con un familiar que lo represente). Importante: Todos los traslados de una Clnica a otra Deben ser con previo aviso a su Isapre y autorizacin de esta, posteriormente demostrables. La experiencia indica que en la mayora de los casos, todas las Isapres y Seguros funcionan idneamente, slo hasta que ocurre un evento catastrfico, en donde la situacin se torna ms compleja y adversa para el afiliado, al requerirse presentaciones ordenadas, oportunas, completas y apegadas a las Normas y Estipulaciones de los Planes y Plizas respectivas.

Paciente con extrema gravedad: Importante resulta tener presente que ser el mdico tratante de la Clnica actual, quien autorice el traslado a algn otro centro asistencial que solicite la Isapre; mientras el Mdico no lo haga, la Isapre no puede obligar a trasladar al afiliado.

Post evento catastrfico: Se deber contar con los documentos correspondientes a todas las epicrisis e informes en donde se indique la condicin de gravedad del afiliado, a objeto de que si es el caso, stas deban ser presentadas a su seguro Catastrfico contratado en forma particular o por su empresa para hacer mas expedito y fructfero el trmite de reembolso. (Nota: Hay gente especializada que se dedica a esto) Se debe tener presente que todo tipo de tramitacin tiene un plazo, as por ejemplo los seguros particulares deben ser activados de inmediato o en su defecto dar el aviso respectivo al Corredor. Revisin del detalle de sus cuentas: Verificar la coincidencia del plan contratado en la Isapre con el reembolso a la clnica. Verificar que si lo que factura la clnica coincide con los servicios hospitalarios prestados. Se puede Cruzar prefactura de Isapre con la de la Clnica para ver coincidencia de resultados. Se recomienda revisar detalles en general. ( Nota: Hay gente especializada que se dedica a esto )

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

A raz de la experiencia vivida, a la fecha se observa que en beneficio del personal de las distintas Concesiones es recomendable reforzar la informacin entregada sobre esta materia. Se sugiere designar en la Empresa a una persona que conozca a cabalidad el funcionamiento y operativa de los trmites y gestiones a realizar ante las Isapres y Seguros, de tal forma que oriente y asesore estas acciones. Para su correcto entendimiento y uso, se sugiere la realizacin de charlas y exposiciones al menos a todos los funcionarios de la Empresa que se encuentren cubiertos por el Seguro Colectivo de Metlife.

Con afecto y agradecimiento.

ENRIQUE FERNANDEZ CALE

Chilln, Enero de 2011