A OPERACIONALIZAO DO CONCEITO DE VULNERABILIDADE NO CONTEXTO DA SADE DA FAMLIA

A origem do conceito de vulnerabilidade e sua utilizao na sade O conceito de vulnerabilidade nasceu na rea dos Direitos Humanos, tendo sido incorporado ao campo da sade a partir dos trabalhos realizados na Escola de Sade Pblica de Harvard por Mann sobre a aids. Para compreender como se deu tal incorporao, necessrio recuperar a trajetria histrica dessa epidemia a partir dos anos 80. A identificao dos primeiros casos em pessoas que j eram discriminadas socialmente (homossexuais, usurios de drogas), associada ao medo de uma doena desconhecida, levou ampla disseminao do conceito de "grupo de risco para a aids", o que contribuiu para que a sndrome fosse pensada como uma doena "do outro". As primeiras campanhas de preveno, alm de serem insuficientes para evitar a disseminao da doena, estimularam o preconceito e a discriminao. O avano do conhecimento sobre a sndrome, na segunda metade da dcada de 80, e a maior disseminao de informaes aliada presso exercida por aqueles considerados "grupos de risco" cooperaram para a emergncia de um outro conceito conhecido como "comportamento de risco". Sem dvida, houve uma evoluo na concepo, pois estimulava a adoo individual de medidas de preveno e propiciou a explicitao da suscetibilidade "coletiva", isto , a noo de que todos so suscetveis. Por outro lado, foi nesse perodo que se intensificou a atribuio de culpa queles que eram infectados e se acentuou a percepo dos limites das intervenes que encaminhavam para uma mudana de comportamento na dependncia apenas de um dado conhecimento e do desejo de mudana. No final desse perodo comeou a ficar mais evidente a ocorrncia da sndrome nos grupos socialmente mais vulnerveis, como os pobres, as mulheres e os jovens. Na ltima dcada, concretizaram-se avanos significativos na teraputica e nos recursos para o diagnstico da infeco e para deter sua evoluo. No entanto, apesar dos benefcios dos novos instrumentos disponveis para o controle da epidemia, este no foi alcanado. Por outro lado, propostas envolvendo intervenes de alcance social e estrutural foram fortalecidas e passaram a ser vistas como fundamentais para o alcance desse objetivo. Em seus trabalhos, Mann e colaboradores (1993) passaram a utilizar o conceito de vulnerabilidade e a elaborar indicadores para avaliar o grau dessa vulnerabilidade infeco e ao adoecimento pelo HIV, considerando trs planos interdependentes de determinao. Com base nesses estudos, pode-se dizer que o conceito de vulnerabilidade busca avaliar a suscetibilidade de indivduos ou grupos a um determinado agravo sade. Na vulnerabilidade individual, considera-se o conhecimento acerca do agravo e a existncia de comportamentos que oportunizam a ocorrncia da infeco. Deve-se compreender que os comportamentos no so determinados apenas pela ao voluntria da pessoa, mas especialmente pela sua capacidade de incorporar, ou melhor, de aplicar o conhecimento que possui, transformando o comportamento que a torna suscetvel ao agravo.

Orientam este grau de vulnerabilidade pressupostos de que: . qualquer pessoa vulnervel ao HIV; . os meios que a pessoa dispe para se proteger determinam sua vulnerabilidade; . quanto maior o amparo social e a assistncia sade, menor ser sua vulnerabilidade; . a vulnerabilidade determinada por condies cognitivas (acesso informao, reconhecimento da suscetibilidade e da eficcia das formas de preveno), comportamentais (desejo e capacidade de modificar comportamentos que definem a suscetibilidade) e sociais( acesso a recursos e capacidade de adotar comportamentos de proteo). Na vulnerabilidade programtica, leva-se em conta o acesso aos servios de sade, a forma de organizao desses servios, o vnculo que os usurios dos servios possuem com o profissional, as aes preconizadas para a preveno e o controle do agravo e os recursos sociais existentes na rea de abrangncia do servio de sade. Na vulnerabilidade social, avalia-se a dimenso social do adoecimento, utilizando-se indicadores capazes de revelar o perfil da populao da rea de abrangncia no que se refere ao acesso informao (rdio e TV), gastos com servios sociais e de sade, acesso aos servios de sade, coeficiente de mortalidade de crianas menores de cinco anos, a situao da mulher, o ndice de desenvolvimento humano e relao entre gastos com educao e sade. Avaliando a vulnerabilidade A avaliao da vulnerabilidade visa responder algumas questes: Qual a vulnerabilidade ao agravo do grupo social ? (descreva-a) O que fazer para diminuir a vulnerabilidade das pessoas ao agravo? O que j foi realizado ? At que ponto a vulnerabilidade pode ser diminuda ? Como diminuir essa vulnerabilidade atravs de atividades que provoquem mudanas nos servios sociais e de sade existentes na rea de abrangncia? Como diminuir a vulnerabilidade atravs mediante de atividades que provoquem mudanas sociais no espao geossocial do grupo ? A vulnerabilidade e suas potencialidades para intervir na coletividade O conceito de vulnerabilidade amplia a perspectiva da interveno no que se refere modificao da suscetibilidade de indivduos ou grupos s doenas transmissveis ao considerar que sua ocorrncia no depende exclusivamente das caractersticas individuais, mas que h um componente social determinante. Alm disso, possibilita a superao da abordagem comportamentalista das estratgias de preveno infeco e ao adoecimento.

Operacionalizando o conceito

Por que e como avaliar a vulnerabilidade ao HIV de grupo sociais Este exerccio tem como finalidade propor aes de preveno da infeo pelo HIV em um determinado grupo social residente na rea de abrangncia de uma Unidade do PSF, tendo como base o conhecimento da vulnerabilidade desse grupo infeco pelo HIV. Para tanto, foram estabelecidos os seguintes objetivos: - identificar conhecimentos, comportamentos e representaes sobre a infeco pelo vrus HIV e a Aids dos integrantes do grupo social eleito; - identificar as condies de vida e trabalho que determinam os processos de proteo/desgaste frente infeco pelo HIV/Aids; - identificar as aes programadas para a preveno da Aids dirigidas para tal grupo, desenvolvidas pelas instituies de sade da regio; 1. Por que avaliar a vulnerabilidade ao HIV ? A equipe 1 de uma Unidade do PSF, em sua reunio semanal, comenta sobre a mudana na freqncia do diagnstico de doenas sexualmente transmissveis nas famlias cadastradas em sua microrea e decide analisar os dados contidos nos Boletins Epidemiolgico de Aids, elaborados pelas Secretarias de Sade Estadual e Municipal. A anlise inicial possibilita-lhes conhecer a ocorrncia e a evoluo da epidemia na rea de abrangncia da Unidade, segundo algumas caractersticas da populao acometida pela Aids (sexo, idade, forma de exposio, nvel de instruo, proporo entre homens e mulheres, ano de diagnstico, bitos, doenas associadas, etc). Assim procedendo, constata que o nmero de casos de aids em determinados grupos sociais (jovens, mulheres, profissionais do sexo, etc) vem aumentando nos ltimos anos e que a forma mais freqente de exposio ao vrus foi a "sexual". Na segunda etapa da anlise ao correlacionar os dados dos Boletins com os do cadastro das famlias e do diagnstico das caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas da regio, a equipe verifica que tal aumento ocorreu nos bairros em que as condies de vida da populao so precrias e que esta tem maior dificuldade de acesso s Unidades de Sade que os moradores de outros bairros da regio. Alm disso, identifica que a rea geogrfica que abrange tais bairros congrega um grupo social (por exemplo, adolescentes e jovens). Diante de tais fatos, a equipe estabelece como prioridade desenvolver aes de preveno da infeco pelo HIV destinadas aos grupos sociais, homogneos por suas caractersticas, tendo como base a vulnerabilidade desses grupos referida infeco. 2. Como a avaliar a vulnerabilidade dos grupos sociais ? A apreenso da vulnerabilidade infeco pelo HIV necessita da avaliao em trs planos: A) Comportamento pessoal ou vulnerabilidade individual B) Programas de combate Aids ou vulnerabilidade programtica C) Contexto social ou vulnerabilidade social

Para a realizao dessa avaliao necessrio organizar um levantamento junto aos grupos e servios sociais existentes na regio. Os passos descritos em seguida orientam a sua operacionalizao: Planejamento: - definir a finalidade dos levantamentos (descrever a vulnerabilidade dos jovens/adolescentes); - verificar o que fazer para diminuir a vulnerabilidade das pessoas ao agravo ? (verificar o que j foi realizado); - estabelecer aes visando diminuir a vulnerabilidade das pessoas atravs de atividades que provoquem mudanas nos servios sociais e de sade existentes na rea de abrangncia; - definir uma amostra da populao; - elaborar os instrumentos de coleta de dados (verificar o conhecimento, crenas, representaes sobre a infeco pelo HIV e prticas de preveno. fontes de informao, etc), test-los previamente e reproduzi-los. - treinar a equipe na coleta de dados; Organizao: - Buscar o envolvimento dos lderes locais para o desenvolvimento do levantamento, (apresentar a justificativa, a finalidade do levantamento, sua utilidade), solicitandolhes cooperao para divulgar o trabalho e estimular a participao dos jovens/adolescentes; Durante o trabalho de campo: - supervisionar as equipes durante a coleta de dados. Anlise e divulgao: - organizar um banco de dados em que sero inseridas as informaes obtidas; - analisar os dados e descrever a vulnerabilidade dos grupos; - propor aes que visem a preveno da infeco pelo HIV considerando o diagnstico de vulnerabilidade e buscando a integrao com outros servios da regio como Escolas, Associaes, etc. Aps a implementao das aes, necessrio avali-las, verificando se houve mudana na vulnerabilidade do grupo alvo. A seguir, apresenta-se o exemplo de sugestes de questes que podem fazer parte do instrumento de coleta de dado para identificar a vulnerabilidade de adolescentes e jovens ao HIV/Aids: Componente individual: 1. Sobre o conhecimento dos jovens quanto s formas de contaminao pelo HIV. possvel contaminar-se com o vrus da Aids: recebendo transfuso de sangue? Usando agulhas e seringas comuns? Atravs de picadas de mosquitos e outros insetos? Atravs de relao sexual? Atravs do beijo de lngua? Por sexo oral? Da mulher grvida para o beb? Fazendo tatuagens/perfuraes sem fazer esterilizaes? Qual a sua opinio sobre as formas de preveno da Aids: usar camisinha? Reduzir o nmero de parceiros? Fazer sexo s com quem tiver teste HIV? No compartilhar agulhas e seringas? Limpar as agulhas e seringas aps o uso?

Discutir com o parceiro sobre formas de preveno? Transar usando coito interrompido? 2. Sobre os comportamentos de proteo infeco: O que voc fez ou faz para se proteger da Aids: Em relao ao sexo?(uso camisinha, tenho relao sexual apenas com pessoas conhecidas, no tenho relaes sexuais, no fao nada para me proteger). Em relao s drogas? Voc conhece algum que est ou esteve infectado pelo HIV ou doente de Aids? Como voc se sente em relao Aids ? Onde ou como voc obteve informaes sobre Aids? Qual a sua opinio sobre a camisinha: fcil de colocar? Pode ser usada com prazer? Pode ser usada para retardar a ejaculao? Se voc descobrisse que um colega portador do HIV qual seria sua atitude? Qual o local mais utilizado pelos adolescentes para transar? Qual o mtodo que voc utiliza para evitar filhos? Na prtica, com que freqncia voc acha que os adolescentes usam camisinha? Por que razo voc faria o teste anti-HIV? O que a escola para os adolescentes? Como voc se sente tratado na sua escola? Voc j usou ou usa: crack, maconha, cigarro, lcool, cocana, cheira cola, injetveis. 3. Sobre as fontes de informao sobre a infeco pelo HIV: Na sua escola possvel falar livremente sobre: sexo? Drogas? Aids? Avaliar professores? Organizar-se em grmios? Que outras atividades voc freqenta alm da escola? Que tipo de servio de sade voc costuma freqentar? Onde normalmente voc consegue camisinha? Voc sabe aonde ir para fazer o teste do vrus da Aids? Voc fala sobre sexo em casa? Com quem voc prefere conversar sobre a Aids e o HIV? Com que freqncia voc l, assiste ou acessa Internet, TV, livros, rdio, jornal? Quais so as suas atividadades de lazer? Qual a sua religio? Vulnerabilidade social: Caracterizar os aspectos demogrficos da populao com relao a: Estrutura da populao por faixa etria e sexo, tempo de residncia na localidade. Caracterizao das famlias com relao : tamanho, tipo, chefe por sexo, chefe por faixa etria, chefe por nmero de filhos, situao conjugal. Caracterizar as condies habitacionais, tais como tipo de edificao, nmero de cmodos, apropriao da moradia, e infra-estrutura urbana. Situao educacional (como condio de alfabetizao, mdia de anos de escolaridade, nvel de instruo por faixa etria). Insero no mercado de trabalho, como taxa de desemprego, estrutura de emprego, benefcios do trabalho assalariado, classes de rendimento e formas de aprendizado.

Renda e patrimnio familiar (nvel e renda familiar, desigualdade de renda familiar, classes de renda familiar total e per capita, fontes de rendimento, contribuio dos membros da famlia na composio da renda, posses de bens de consumo durveis, gasto das famlias com gua, energia eltrica, incapacidade declarada para o pagamento de despesas). Acesso a servios de sade (posse de convnio ou plano de sade, tipo de sade utilizado; mortalidade antes dos cinco anos. Vulnerabilidade programtica: Como se expressa o compromisso com a epidemia de Aids nos servios de sade? H transformao do compromisso em ao? Existe desenvolvimento de parcerias entre os setores governamentais e Organizaes NoGovernamentais? Como o planejamento, coordenao e o gerenciamento das aes de combate Aids? Existe resposta s necessidades de preveno e tratamento da Aids? Como se obtm os recursos financeiros? Como se avalia o processo e o impacto?

Ao final deste captulo a (o ) enfermeira (o) dever ser capaz de: Identificar o conceito de vulnerabilidade e suas potencialidades para intervir na coletividade Operacionalizar o conceito de vulnerabilidade Reconhecer instrumentos para a identificao de vulnerabilidades ao HIV/AIDS em adolescentes

Autores: Renata Ferreira Takahashi1 Maria Amlia de Campos Oliveira1 ltima Atualizao: 3/10/2004 12:26:20 PM
Professor Doutor do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP
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Bibliografia AYRES, J.R.C.M. et al. Vulnerabilidade e preveno em tempos de Aids. In: BARBOSA, R.M.; PARKER, R. (org.). Sexualidade pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro, IMS/UERJ, 1999. MANN, J. ; TARANTOLA, D.J.M.; NETTER, T.W. (org.). A Aids no mundo: histria social da Aids. Rio de janeiro, Relume-Dumar, 1993. SO PAULO (Estado). Pesquisa de condies de vida na regio metropolitana de So Paulo, 1998: primeiros resultados. SEADE, 1999.