MINISTRIO DA FAZENDA

ANO-CALENDRIO DE 2009

IDENTIFICAO
73 CPF DO CONTRIBUINTE 75 TTULO ELEITORAL DO CONTRIBUINTE

ECT

2010 PESSOA FSICA

IMPOSTO SOBRE A RENDA

Secretaria da Receita Federal do Brasil

DECLARAO DE AJUSTE ANUAL

(No utilize grampos nesta rea)

ARQUIVAMENTO

74 NOME DO CONTRIBUINTE 76 DATA DE NASCIMENTO DO CONTRIBUINTE 77 CPF DO CNJUGE

ENDEREO
78 TIPO (rua, avenida, estrada etc.) 79 LOGRADOURO 81 COMPLEMENTO (apto., sala, bloco etc.) 85 CEP
_

80 NMERO 83 MUNICPIO 87 TELEFONE 84 UF

82 BAIRRO / DISTRITO 86 DDD 0xx-

OCUPAO PRINCIPAL
89 NATUREZA 90 CDIGO 91 DESCRIO DA OCUPAO

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOAS JURDICAS

NOME CNPJ RENDIMENTOS - R$ IMPOSTO NA FONTE - R$

01 02 03

/
/
/

5 3 1

, , ,

4 2 9 7

TOTAL (transporte os TOTAIS para as linhas 08 e 12, respectivamente, de APURAO DO IMPOSTO, na pgina 2) 04

RENDIMENTOS ISENTOS E NO-TRIBUTVEIS DISCRIMINAO Bolsa de estudo e pesquisa, desde que no represente vantagem ao doador e no caracterize contraprestao de servios Capital das aplices de seguro ou peclio pago por morte do segurado, prmio de seguro restitudo em qualquer caso e peclio recebido de entidades de previdncia complementar em decorrncia de morte ou invalidez permanente Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS Lucro na alienao de bens e direitos de pequeno valor e/ou do nico imvel; reduo do ganho de capital Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso de declarante com 65 anos ou mais Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave e aposentadoria ou reforma por acidente em servio Rendimentos de cadernetas de poupana e letras hipotecrias Transferncias patrimoniais - doaes, heranas, meaes e dissoluo da sociedade conjugal ou unidade familiar Outros rendimentos (especifique) TOTAL RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA/DEFINITIVA DISCRIMINAO Dcimo terceiro salrio Rendimentos de aplicaes financeiras Outros rendimentos (especifique) TOTAL
RELAO DE PAGAMENTOS E DOAES EFETUADOS
NOME DO BENEFICIRIO CPF ou CNPJ CDIGO VALORES - R$

RENDIMENTOS - R$ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 , , , , , , , , , , 8 6 4 2 9 7 5 3 1 8

(transporte para a linha 27 de APURAO DO IMPOSTO, na pgina 2) 10

RENDIMENTOS - R$ 01 02 03
, , , ,

(transporte para a linha 28 de APURAO DO IMPOSTO, na pgina 2) 04

01 02 03 04 05

2 9 7 5 3

5 3 1 8 6

Aprovado pela IN RFB n 993, de 2010.

Pgina 1

, , ,

88 ASSINALE COM X SE O ENDEREO ATUAL FOR DIFERENTE DO INFORMADO NA DECLARAO ANTERIOR

1 8 6 4

9 7 5 3

, , , , ,

7 5 3 1 8

DEPENDENTES NOME 01 02 03
TOTAL DA DEDUO DE DEPENDENTES Multiplique o nmero de dependentes por R$ 1.730,40

CPF 3 1 8

CDIGO 7 5 3
04 05 06

DATA DE NASCIMENTO
/ / / / / /
,

2 9 7 5 3 1

(transporte para a linha 03 de APURAO DO IMPOSTO, nesta pgina)

Indique o n de dependentes, relacionados neste quadro, com quem efetuou despesas com instruo Indique o n de alimentandos com quem efetuou despesas com instruo, em razo de deciso judicial, de acordo homologado judicialmente, ou de escritura pblica

DECLARAO DE BENS E DIREITOS

ITEM

DISCRIMINAO ESPCIE, DATA E VALOR DE AQUISIO E DE ALIENAO, QUANDO FOR O CASO 01 02 03 04 05

CDIGO DO BEM OU DIREITO 5 3 1 8 6

CDIGO DO PAS 8 6 4 2 9 06
A

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO - R$ ANO DE 2008

, , , , ,
,

ANO DE 2009 9 7 5 3 1
8
B

, , , ,
,
,

4 2 9 7 5
3

TOTAL (transporte os TOTAIS para as linhas 22 e 23, respectivamente, de APURAO DO IMPOSTO, nesta pgina)

DVIDA E NUS REAL

DISCRIMINAO 01 CDIGO DA DVIDA 9 SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO - R$ ANO DE 2008
,

ANO DE 2009 7
,

(transporte os valores da linha acima para as linhas 24 e 25, respectivamente, de APURAO DO IMPOSTO, nesta pgina)

INFORMAO BANCRIA

APURAO DO IMPOSTO

Cdigo do Banco

19 20

9 7 5

DEDUES
Contribuio Previdncia Oficial Contribuio Previdncia Complementar e Fapi Dependentes Despesas com Instruo Despesas Mdicas Total
01 + ... + 06

VALORES - R$
01 02 03 04 05 07 , , , , , , , 9 7 5 3 1 8 6

Cdigo da Agncia (sem o DV)

Nmero da Conta para Crdito (com o DV) 21

EVOLUO PATRIMONIAL
Bens e Direitos - 2008 (A) Bens e Direitos - 2009 (B) Dvida e nus Real - 2008 Dvida e nus Real - 2009 22 23 24 25

VALORES - R$
, , , , 3 1 8 6

Penso Alimentcia Judicial/Escritura Pblica 06

INFORMAES DO CNJUGE
CALCULE: Linhas 10 + 27 + 28 - 14 de APURAO DO IMPOSTO da Declarao de Ajuste Anual do cnjuge, mesmo que este esteja dispensado de apresent-la. , 26 4 27 , , 2 9

CLCULO DO IMPOSTO
Rendimentos Tributveis Recebidos de Pessoas Jurdicas Total das Dedues (linha 07) OU 09 10 , ,
,

08

4 2

OUTRAS INFORMAES

Desconto Simplificado (20% da linha 08, limitado a R$ 12.743,63) Base de Clculo

08 - 09

Rendimentos Isentos e No-tributveis

Rend. Sujeitos Trib. Exclusiva/Definitiva 28

9 7

TABELA PROGRESSIVA PARA CLCULO DO IMPOSTO (LINHA 11)

Base de Clculo - R$ Alquota - % Parcela a Deduzir - R$ At 17.215,08 De 17.215,09 at 25.800,00 7,5 1.291,13 De 25.800,01 at 34.400,40 15 3.226,13 De 34.400,41 at 42.984,00 22,5 5.806,16 Acima de 42.984,00 27,5 7.955,36 TERMO DE RESPONSABILIDADE As informaes contidas nesta declarao so a expresso da verdade.
Data

Imposto Devido (calcule utilizando a tabela ao lado) 11

IMPOSTO PAGO
Imposto sobre a Renda Retido na Fonte Imposto Complementar Total
12 + 13

12 13 14

, , , ,

5 3 1

IMPOSTO A PAGAR
Saldo do Imposto a Pagar 11 - 14 15 16 17 , , 8 6 4

Local

2010
-

Assinatura do contribuinte ou de seu representante legal CPF do representante legal

A Declarao deve ser apresentada em duas vias, que sero carimbadas, sendo a 2 via (ou cpia) devolvida como Recibo de Entrega.
92 CARIMBO DE RECEPO

PARCELAMENTO
Nmero de Quotas (at 8) Valor da Quota (mnimo de R$ 50,00)

IMPOSTO A RESTITUIR
Imposto a Restituir 14 - 11 18 2

formulrio seja insuficiente, a Declarao deve ser apresentada em meio magntico. Pgina 2

Observe as condies e os limites no Manual de Preenchimento. Caso o nmero de linhas disponibilizadas nos respectivos quadros deste