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Parasitoses intestinais
Parasitic infections

Luiz Chehter
Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Marcos Cabea
Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Unitermos: infeco parasitria, patogenia, prevalncia, diagnstico, terapia, profilaxia. Unterms: parasitic infections, pathogenesis, prevalence, diagnostic tools, therapy, prophylaxis.

Sumrio Uma das mais importantes consequncias da infeco intestinal a diarria, que corresponde segunda causa de mortalidade no mundo, perdendo somente para as doenas cardiovasculares. Nos pases em desenvolvimento, especialmente de reas tropicais, e nas instituies de apoio (creches, asilos), presdios e hospitais psiquitricos o problema tem maiores propores. Sumary The parasitic infections occur due to the presence of macroparasites and/or microparasites in the gastrointestinal tract. They are very common in South America. This is a review about the main parasites that have been found in Brazil (A. lumbricoides, A. duodenalis, S. mansoni, E. vermicularis, Taenia sp., H. nana, Giardia lamblia, E. histolytica), emphasizing the clinical snd laboratory diagnosis and treatment approaches. Introduo Parasitas esto presentes no trato digestivo do homem desde a Antiguidade. No Brasil, comprovou-se ovos de parasitas intestinais em mmias e coprolitos que datam mais de 7000 anos. Alm de parasitas, crescente a identificao de organismos no sistema digestrio humano, como bactrias (H. pylori, cepas de E. coli), vrus, fungos e algas. Este antigo e persistente problema repercute nos ndices de produtividade, morbidade e mortalidade. Uma das mais importantes consequncias da infeco intestinal a diarria, que corresponde segunda causa de mortalidade no mundo, perdendo somente para as doenas cardiovasculares. Nos pases em desenvolvimento, especialmente de reas tropicais, e nas instituies de apoio (creches, asilos), presdios e hospitais psiquitricos o problema tem maiores propores. Programas para diagnstico, tratamento e profilaxia so imperiosos para reduzir a repercusso das infeces do trato gastrointestinal. Parasitoses intestinais (PI) ou enteroparasitoses decorrem da presena de helmintos (macroparasitas) e/ou protozorios (microparasitas) no trato digestivo, comprometem cerca de 25% da populao mundial (mais de dois bilhes de pessoas) e se distribuem de acordo com a regio do globo e caractersticas das comunidades. Ocorrem em pases desenvolvidos, mas so mais frequentes nos em desenvolvimento.

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Helmintos podem invadir o sistema digestrio, circulatrio, linftico, respiratrio ou rgos, como msculo, olho, crebro, fgado ou vias biliopancreticas. Verminoses, helmintoses ou helmintases intestinais decorrem da presena de helmintos que podem ser nematides (vermes de corpo cilndrico) e/ou de platelmintos (vermes de corpo achatado dorso-ventralmente), cestides ou trematides. Nos ocuparemos das helmintases intestinais da espcie humana, frequentes em nosso meio, deixando de lado helmintases de carter regional, menos prevalentes, ou aquelas em que o trato digestivo constitui somente a porta de entrada no organismo (como as causadas pela Fasciola, Diphillobothrium, Trichinella spiralis, Brugia malayi, Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Toxocara canis, Ancylostoma braziliense). As helmintases mais prevalentes, que tambm frequentemente se associam, so a ascaridase, ancilostomase e triquiurase (Quadro 1).

Protozooses intestinais decorrem da presena de protozorios no trato digestivo que, ao contrrio dos helmintos, proliferam no interior do organismo. As protozooses com carter patognico mais verificadas no mundo e em nosso pas so giardase e amebase. Balantidase, criptosporidiose, microsporidiose e isosporase, at a ecloso da Aids, eram raramente observadas e atribudas a infeces acidentais. A importncia da identificao dos protozorios no patognicos (amebas Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana e Iodamoeba butshilii e flagelados Chilomastix mesnili, Trichomonas hominis, Retortamonas intestinalis e Enteromonas hominis), que so mais prevalentes que os patognicos, reside na constatao de contaminao, na no indicao de quimioterapia, mas de profilaxia. Apesar dos conhecimentos quanto ao tratamento e preveno, a espcie humana responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso das parasitoses intestinais, perpetuando a contaminao fecal do solo e da gua, que constitui o principal mecanismo de disseminao dos parasitas. A invaso do hospedeiro ocorre atravs da pele (pelo contato direto com o solo contaminado) e/ou atravs da boca (pela ingesto de gua ou alimentos contaminados, em decorrncia da perverso do apetite geofagia, coprofagia, transmisso sexual ou por fmites). Algumas parasitoses intestinais (como amebase, giardase, coccidioses, oxiurase e estrongiloidase) so doenas passveis de transmisso por via sexual. Nos pases em desenvolvimento, onde as parasitoses intestinais atingem ndices de prevalncia de 90%, a endemicidade est relacionada com a contaminao do meio ambiente. Ocorrem principalmente sob condies sanitrias inadequadas, possibilitando transmisso via fecal-oral, o que proporciona risco maior para a populao infantil. Nos pases desenvolvidos, por outro lado, o nvel socioeconmico e a educao sanitria no asseguram proteo. Vrias constataes evidenciam a atualidade do problema decorrente das parasitoses e das infeces gastrointestinais: diarria dos viajantes incapacitao daqueles que serviram ou retornam de reas endmicas elevados ndices entre homossexuais, imigrantes ou expatriados neurocisticercose em

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abstinentes de carne de porco prevalncia em instituies para crianas, idosos e deficientes e difcil erradicao em imunocomprometidos. No Brasil, apesar das diferenas regionais, a contaminao do meio ambiente intensa, elevada a prevalncia das parasitoses intestinais e homognea a distribuio e a associao dos vrios parasitas. No Brasil, 66% das crianas em idade escolar so parasitadas, sendo comum o multiparasitismo e associao de desnutrio e anemia. Em So Paulo, at nas cdulas e moedas em circulao foram identificados ovos e cistos de parasitas. No Ambulatrio de Parasitoses Intestinais da Unifesp-EPM se constatou 628 parasitados, avaliando apenas uma amostra de fezes de mil adultos assalariados. Diagnstico das parasitoses intestinais As parasitoses intestinais habitualmente no determinam manifestaes clnicas quando ocorrem, o quadro no caracterstico. As manifestaes clnicas costumam ser discretas, excepcionalmente graves, podendo ser at letais. A diversidade de manifestaes clnicas e de leses est relacionada s caractersticas biolgicas dos parasitas (estdio da evoluo, densidade populacional, localizao no trato gastrointestinal, capacidade de invaso, de migrao e de consumo de nutrientes e sangue) e s condies do hospedeiro (estado nutricional, competncia imunolgica e alteraes patolgicas associadas). Inexiste quadro clnico tpico de PI, mas determinados sintomas alertam o clnico, no somente para o diagnstico, mas at mesmo para a espcie parasitria. As manifestaes gastrointestinais mais comuns so as relacionadas alterao do hbito intestinal (diarria ou obstipao intermitentes), acompanhada de alterao do apetite, nusea, vmito, flatulncia e dor abdominal incaracterstica. Ocasionalmente pode ocorrer eliminao espontnea de vermes, pela boca, nus, nariz ou juntamente com as fezes. Do ponto de vista geral, podemos deparar-nos com anemia, sndrome de m absoro e suas consequncias, especialmente nos casos de estrongiloidase, giardase e ancilostomase. A passagem das larvas de scaris, ancilstomos, estrongilides ou esquistossomos pelos pulmes pode determinar a sndrome de Leffler, que corresponde ao quadro transitrio de tosse seca, broncoespasmo e febre, associado eosinofilia e alterao radiogrfica (infiltrado alveolar). As parasitoses intestinais so associadas, por mecanismos obscuros e at discutveis, a ranger de dentes, insnia, irritabilidade, distrbios de conduta, manchas em pele, fenmenos urticariformes, que frequentemente desaparecem aps o tratamento. Tendo em vista que predomina o multiparasitismo e que no h quadro clnico peculiar, a exibio do espcime espontaneamente eliminado ou a presena de determinado sintoma insuficiente para o diagnstico, sendo essencial a pesquisa de parasitas. Os parasitas podem localizar-se em tecidos, sangue e trato digestivo, sendo geralmente detectados nas fezes. Amostras de fezes precisam ser adequadamente coletadas, conservadas e examinadas. Os pacientes no devem ter recebido brio ou enema. As amostras devem ser cobertas para evitar desidratao ou contaminao, no devem ser refrigeradas e, caso no possam ser entregues para a anlise aps uma hora da coleta (idealmente deveriam ser obtidas no prprio local de anlise), devem ser preservadas em conservantes, como MIF (mertiolato, iodo e formol) ou PVA (lcool de polivinila). Com a finalidade diagnstica ou de controle teraputico, preconiza-se a realizao de protoparasitolgicos, preferencialmente em trs amostras de fezes, eliminadas em dias no consecutivos, sendo o ltimo precedido pelo uso de purgativo salino. O emprego de purgativo salino (como o sulfato de sdio, na dose de 30 g para adultos e de 15 g para crianas), antecedendo coleta das fezes, aumenta a sensibilidade do exame para cistos de protozorios.

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Os vrios mtodos para a verificao de parasitas nas fezes podem ser agrupados em direto ou de enriquecimento. O mtodo direto se presta identificao de formas vegetativas de protozorios (especialmente em fezes diarricas) e os mtodos de concentrao ou enriquecimento compreendem o de Lutz ou de Hoffman, Pons e Janer (eficiente na pesquisa de cistos de protozorios e de ovos pesados de helmintos, como os de scaris, esquistossoma e cestides) mtodo quantitativo de Kato, modificado por Katz (fornece o nmero de ovos/g de fezes preconizado para a pesquisa de ovos pesados de helmintos e de triquiurus) mtodo de Willis (para a pesquisa de ovos leves de ancilostomdeos, oxiurus e triquiurus) mtodo da centrfugo-flutuao em sulfato de zinco (de Faust) ou da centrfugo-sedimentao em formol-ter (eficientes na deteco de cistos de protozorios em fezes formadas e de ovos leves de helmintos) mtodo de Baerman-Morais ou de Rugai (para pesquisa de estrongilides). Determinada tcnica de parasitolgico de fezes pode ser excelente para detectar um parasita e inadequada para outro. Para exemplificar: o mtodo de Baerman-Morais indispensvel para pesquisa de estrongilides, em virtude do hidrotermotropismo das larvas, entretanto no se presta para a pesquisa de ovos de helmintos ou de cistos de protozorios. Quanto maior o nmero de tcnicas empregadas, maior a positividade na rotina laboratorial, pelo menos trs mtodos devem ser realizados para cada amostra de fezes, preferencialmente os de Kato-Katz, Hoffman e de Baerman-Morais entretanto, na disponibilidade da realizao de apenas um, devemos eleger o mtodo de Hoffman (Quadro 2). O parasitolgico de fezes no detecta com eficincia todas as parasitoses intestinais, sendo necessria, em certas situaes, a realizao de outros mtodos diagnsticos, como: tamizao das fezes (para diagnosticar tenase) anal swab(1) (oxiurase) bipsia de vlvula retal (esquistossomose) bipsia duodenal e anlise direta e aps colorao pela hematoxilina frrica das fezes, raspado retal ou do mucoduodenal (giardase ou amebase) intradermorreao e determinao de anticorpos sricos (esquistossomose, amebase e giardase) pesquisa nas fezes de ocistos de criptosporideo e de isospora, atravs da colorao pela safranina e azul de metileno. O maior problema para se identificar com exatido parasitas intestinais a falta de microscopistas experientes ou o elevado custo das sondas nucleotdicas especficas, como alternativa microscopia, para a identificao precpua de protozorios patognicos ou no. Outros exames complementares (radiogrficos, endoscpicos, histolgicos e para a avaliao de m absoro) no visam primariamente o diagnstico do parasitismo, mas podem ser importantes na avaliao das complicaes das parasitoses intestinais.

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Tratamento e profilaxia das parasitoses intestinais Muitas eram as dificuldades para tratar parasitoses intestinais. A aplicao das receitas era trabalhosa, bastando, para exemplificar, citar o tratamento da tenase com extrato etreo de feto macho (esporos da samambaia) e/ou com semente de abbora com coco e para a estrongiloidase, a administrao de violeta de genciana por sonda nasogstrica. Os resultados eram pouco satisfatrios, a ponto de se aceitar quadros crnicos de PI, como a temida "colite amebiana". Atualmente, para a quimioterapia das PI dispomos de medicamentos de amplo espectro, alta eficincia e efeitos colaterais desprezveis, entretanto algumas particularidades da teraputica das parasitoses devero ser respeitadas para que melhores resultados sejam atingidos: 1. Diagnstico correto do parasitismo 2. Afastar que condies mrbidas concomitantes, eventualmente mais graves, tenham o diagnstico e o tratamento perigosamente protelados, mediante a correlao da queixa clnica com a PI j diagnosticada e confirmada 3. Escolha da droga e posologia adequadas e avaliao da necessidade de repetio de tratamento aps duas a trs semanas (para as helmintases com estgio larvar) 4. Priorizar o tratamento da ascaridase em relao a outras PI, nas crianas multiparasitadas 5. Enfatizar a necessidade de adoo de medidas profilticas 6. Realizar coproscopias de controle para a comprovao de negativao parasitolgica (o controle de cura laboratorial) 7. Tratar as complicaes das PI. Apesar do avano farmacolgico, ainda no se dispe da droga ideal: de baixo custo, polivalente, destituda de efeitos secundrios, adequada para uso em grvidas, nutrizes e crianas, de alta eficincia para todos os agentes, empregada em dose nica e por via oral. Dificuldades so enfrentadas para o tratamento de grvidas parasitadas, especialmente no primeiro trimestre. Parasitose intestinal na gravidez frequente, mas geralmente no compromete a gravidez ou concepto, seu impacto maior nas pacientes malnutridas. O tratamento, se indicado, deve ser postergado para perodo posterior organognese. O aleitamento deve ser interrompido quando da utilizao do praziquantel, tiabendazol, albendazol ou mebendazol permitido com o pirantel. Dificuldades tambm ocorrem quando de falha teraputica por alteraes imunolgicas, especialmente nesta era da Aids. Para imunodeprimidos se recomendou empiricamente a administrao de colostro humano ou bovino, na dose de 20 ml/dia, antecedendo e associado medicao especfica, que dever ser mantida por perodo maior que o usual. Medidas profilticas so indispensveis e simples, mas difceis de serem incorporadas rotina da populao. A inobservncia das medidas profilticas que determina a manuteno de contaminao do meio e a recidiva das infestaes. A profilaxia das parasitoses intestinais envolve a abordagem do problema mdico e do problema socioeconmico. Cabe aos mdicos no s proceder quimioterapia dos portadores, como orient-los. A adoo de hbitos higinicos fundamental para evitar a reinfeco e disseminao das PI, uma vez que o homem a principal fonte de contaminao. O ciclo de transmisso rompido quando rompido o ciclo oro-fecal (contaminao por fezes humanas) e quando o homem se previne ao entrar em contato com animais e seu hbitat, em que o ciclo biolgico dos parasitas se completa. Os exemplos mais expressivos de profilaxia de parasitoses intestinais so o da eliminao da esquistossomose no Japo, aps a II Guerra Mundial, com a abolio do uso de fezes humanas como adubo e os resultados da atuao da Comisso Sanitria Rockefeller,

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em 1909 (anos mais tarde, Fundao Rockefeller) nos ndices das PI e suas consequncias no sul dos EUA. Citamos a seguir os principais tpicos da profilaxia das parasitoses intestinais: 1. Destino das fezes humanas: deposio em local apropriado e abolio do uso como adubo 2. Lavagem das mos aps as evacuaes e antes de qualquer contato com alimentos 3. Uso de gua adequada ao consumo: fervida ou clorada e filtrada 4. Lavagem cuidadosa de frutas e verduras 5. Coco adequada de carnes 6. Desencorajamento da ingesta de lquidos ou alimentos de fonte duvidosa, bem como a conservao adequada dos alimentos, protegendo-os da poeira e insetos 7. Uso de calados 8. Manuteno do domiclio livre de insetos (especialmente pulgas, moscas e baratas) 9. Pesquisa de portadores entre familiares, serviais ou manipuladores de alimentos, principalmente de instituies (asilos, creches, presdios etc.) 10. Absteno de banhos em colees naturais de gua, em regies endmicas para a esquistossomose 11. Desaconselhar o hbito de levar objetos ou dedos boca ou prticas oro-anais 12. Desaconselhar o abandono precoce do aleitamento natural e consequente utilizao de gua inadequada para consumo. A falncia das medidas profilticas se reflete nos ndices endmicos das parasitoses intestinais e individualmente no elevado grau de recidiva. Apesar do desenvolvimento da quimioterapia, elevam-se os ndices de prevalncia das PI, sendo imperiosa a preveno e a viso da quimioterapia como medida complementar de controle, devendo o mdico atuar como educador e necessariamente abordar os aspectos profilticos. A elevada frequncia das parasitoses intestinais e as dificuldades prticas de realizao de trs protoparasitolgicos de fezes em dias no subsequentes para reduo de falso-negativos tm reforada a conduta no acadmica de tratamento anual ou semestral de crianas, reservando-se a feitura de exames para a pesquisa de PI especficas como giardase ou estrongiloidase. O emprego profiltico de medicamentos para as parasitoses intestinais no tem sido recomendado, a no ser no caso de imunossupresso (como para transplantes) e especificamente quanto estrongiloidase. Quimioterapia da ascaridase A piperazina foi a primeira droga altamente eficiente e pouco txica. Seu uso est reservado para os quadros de subocluso intestinal e para quando houver necessidade de tratamento nos perodos perioperatrios. A piperazina atua na juno mioneural dos scaris, produzindo uma paralisia flcida e gradual (ao curarizante), possibilitando que o peristaltismo elimine os vermes vivos, reduzindo o risco de absoro de produtos de sua desintegrao. Nos casos de obstruo intestinal por bolo de scaris, as medidas conservadoras envolvem jejum oral, administrao de sais de piperazina por sonda nasogstrica (10 mg/kg de hexaidrato de piperazina, associados a 30 ml de leo mineral de 3/3 horas, por 24 horas) e hidratao por via parenteral. Recorre-se cirurgia quando o trnsito intestinal no se normaliza, no mximo em 48 horas, ou mantm-se piperazina, na mesma dose e por cinco dias. O pamoato de pirantel induz paralisia espstica dos vermes (liga-se a receptores nicotnicos e inibe a colinesterase). Tem sua posologia padronizada em termos de base, que corresponde a um tero do sal, sendo usado em dose nica de 10 mg/kg, independentemente do horrio das refeies ( mal-absorvido pelo trato gastrointestinal). Apresenta sucesso teraputico semelhante ao levamisol, custo mais elevado e efetivo tambm no combate enterobase e ancilostomase. A fase atual de tratamento da ascaridase se iniciou com o levamisol, que

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empregado na dose nica de 150 mg para indivduos acima dos sete anos, 80 mg para crianas de um a sete anos e 40 mg para aquelas com menos que um ano, em qualquer horrio. O levamisol atua determinando contratura sustentada da fibra muscular do parasita (inibe a atividade da succinato desidrogenase). a droga ideal nos casos de ascaridase isolada ou no tratamento inicial de crianas poliparasitadas, para se reduzir o risco de migrao e de formao de bolo de scaris. Seu aspecto menos vantajoso a ineficcia em relao s outras parasitoses intestinais. O mebendazol bem tolerado e pouco absorvido pelo trato gastrointestinal. derivado do benzimidazol, inibe a formao de microtbulos do parasita, afetando o desenvolvimento de larvas e o transporte de carboidratos (captao de glicose), entre outros, determinando morte gradual dos helmintos. Apresenta efeitos colaterais desprezveis e est contra-indicado para grvidas (efeitos mutagnico e teratognico). O flubendazol, droga similar ao mebendazol, no disponvel em nosso meio, no apresentaria esses inconvenientes. O albendazol um anti-helmntico polivalente que pode ser empregado em uma nica ocasio para vermes com ciclo pulmonar, dado seu potencial larvicida. O albendazol derivado benzimidazlico, atua e tem propriedades semelhantes ao mebendazol. Tambm contra-indicado em grvidas: observou-se efeitos teratognicos e embriotxicos nos estudos experimentais. O mebendazol utilizado na dose diria de 200 mg, administrados em uma ou duas vezes, por trs dias consecutivos, e o albendazol, na dose nica de 400 mg. Ambos so utilizados para o tratamento de ascaridase em doses que independem da faixa etria e do estado de repleo gstrica e so eficazes na terapia da ascaridase associada com a triquiurase, oxiurase e/ou ancilostomase. Quimioterapia da ancilostomase e triquiurase Tanto o mebendazol, como o albendazol constituem, no mesmo esquema apontado para o tratamento da ascaridase, excelentes opes. O mebendazol fornece melhores resultados quando utilizado na dose de 400 mg ao dia, por trs dias consecutivos. Eventualmente, h necessidade de repor ferro (tratamento da anemia) e de repetir o tratamento aps duas a trs semanas (dada a invulnerabilidade das larvas no ciclo pulmonar). vivel a quimioterapia da ancilostomase com pamoato de pirantel, na mesma dose que para a ascaridase, mas por trs dias todavia o tiabendazol no proporciona resultado satisfatrio. Quanto quimioterapia da triquiurase o pamoato de oxipirantel ou o pamoato de pirantel, na dose nica de 10 mg/kg, tambm podem ser empregados. Quimioterapia da estrongiloidase O tiabendazol, que representou a melhor e praticamente nica opo eficiente para a teraputica da estrongiloidase at o advento do cambendazol. empregado na dose de 25 mg/kg em duas tomadas dirias, por dois a trs dias, com reaes colaterais (tonturas, nuseas, vmitos) s vezes intensas e minoradas quando administrado aps as refeies. Obtivemos melhores resultados com a administrao de 500 mg, duas vezes ao dia e durante cinco dias, para adultos. Associao do tiabendazol ou cambendazol com o mebendazol em um nico medicamento constitui alternativa vlida para o tratamento da concomitncia dessa com outras helmintases. Imunocomprometidos devem receber tiabendazol por perodo superior a cinco dias, podendo ser necessrio at trs semanas. O cambendazol, administrado na dose nica de 5 mg/kg de peso, mantm as virtudes teraputicas do tiabendazol, melhor tolerado e representa a medicao de eleio para a estrongilodase. O albendazol na dose nica de 400 mg, por trs dias consecutivos, apresenta resultados inferiores em relao aos outros dois medicamentos, contudo praticamente no determina efeitos colaterais. Ivermectina, na dose nica de 200 g/Kg, constitui alternativa eficaz mais recentemente disponibilizada em nosso meio, sendo que tem efeito somente sobre a forma adulta do helminto, tendo de ser repetida aps duas a trs semanas. Tem baixa incidncia de efeitos colaterais atua aumentando a permeabilidade da membrana a ons cloro, o que

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causa hiperpolarizao de nervos e msculos, levando paralisia do parasita. Quimioterapia da enterobase ou oxiurase Tanto o mebendazol como o albendazol constituem, no mesmo esquema apontado para o tratamento da ascaridase, excelentes opes. O pamoato de pirvnio (na dose nica de 10 mg/kg de peso) e o pamoato de pirantel (na mesma dose utilizada na quimioterapia da ascaridase) constituem alternativas vlidas, com ndices de cura superiores a 90%. O pirantel tem custo mais elevado, mas mais eficiente e tolerado, alm de efetivo na teraputica da ascaridase. Os sais de piperazina foram abandonados no tratamento dessa verminose uma vez que devem ser administrados diariamente durante uma semana. A adoo de certas medidas indispensvel para o sucesso do tratamento, uma vez que a reinfestao comum: 1. Uso de roupas e/ou aplicao de pomada anestsica na regio perianal ao dormir, especialmente para crianas (principal contigente de parasitados), para evitar o ato de coar e a auto-infestao 2. Evitar a disseminao de ovos pelo ar, no sacudindo roupas de cama e pijamas ou levantando poeira ao varrer o assoalho ou carpete 3. Manter as unhas adequadamente aparadas 4. Tratar concomitantemente todas os que coabitem, repetindo o tratamento aps 15 a 20 dias. Quimioterapia da tenase e himenolepase Praziquantel em administrao nica, na dose de 10 mg/kg para a tenase, e o dobro para a himenolepase, apresenta timos resultados e poucos efeitos colaterais, sendo a medicao de escolha. Determina perda de clcio intracelular e macia contrao muscular do helminto. O ndice de cura para a himenolepase aumenta de forma significativa ao se utilizar 20 mg/kg de praziquantel, por dois dias consecutivos. Para o tratamento das tenases os resultados so inferiores quando se emprega albendazol ou mebendazol, na dose nica de 400 mg, por trs ou cinco dias consecutivos, respectivamente. Quimioterapia da esquistossomose mansnica Na fase aguda da esquistossomose, de forma geral, no se efetua tratamento especfico sintomticos e corticosterides so empregados em caso de necessidade. A quimioterapia especfica, indicada na fase crnica, segura, eficiente e previne a evoluo para formas mais graves. Os frmacos empregados, oxaminiquina e praziquantel, tm poucos efeitos txicos ou colaterais, so administrados por via oral, em um nico dia, apresentam ndices de cura semelhantes e menores para a populao infantil. A quimioterapia contra-indicada durante a gravidez amamentao em portadores de qualquer doena aguda, anemia e/ou desnutrio acentuadas, doena crnica consumptiva ou grave, epilepsia no controlada, insuficincia renal crnica em fase pr-dialtica, insuficincia heptica, cardaca ou respiratria descompensadas. Respeitadas as contra-indicaes, todos os pacientes com formas ativas da parasitose (presena de ovoposio) devero ser tratados, mesmo aqueles com formas avanadas ou sob risco de reinfeco. A oxaminiquina, frmaco de primeira opo, utilizada na dose de 12,5 a 15,0 mg/kg de peso para adultos em nica administrao e na de 20 mg/kg, para crianas, em duas vezes. Tontura o efeito colateral mais importante e motiva recomendao para repouso por quatro a seis horas. O praziquantel, empregado na condio de resistncia oxaminiquina, administrado nas doses de 40 a 60 mg/kg para adultos e 50 a 70 mg/kg para crianas, em dose nica ou bipartida. Os efeitos colaterais so leves ou moderados e compreendem diarria, dor abdominal, vmitos, cefalia e boca amarga. Quimioterapia da giardase

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Indicado para todos os indivduos infectados, sintomticos ou no, baseia-se no emprego dos derivados nitroimidazlicos. A furazolidona, apesar de menos efetiva, continua sendo utilizada na dose diria de 400 mg para adultos e 10 mg/kg para crianas, administrados em quatro doses e por sete dias. Dentre os nitroimidazlicos, preferimos o tinidazol e o secnidazol, por serem melhor tolerados, administrados em dose nica e apresentarem melhores resultados. So administrados geralmente aps o jantar, na dose de 2,0 g para adultos e de 50 mg/kg de peso para menores de dez anos. O metronidazol empregado na dose de 20 mg/kg/dia (mximo de 750 mg ao dia), divididos em trs doses e por cinco dias consecutivos. Outros nitroimidazlicos, como ornidazol e nimorazol, podem ser empregados, bem como albendazol tambm eficaz na quimioterapia desta parasitose intestinal, tal qual apontado na ascaridase. Quimioterapia da amebase Para pacientes assintomticos se emprega amebicidas de ao intraluminal, que no so absorvidos, e para os sintomticos, os de ao sistmica, em associao ou seguidos dos de ao intraluminar. Amebicidas de ao luminal correspondem a dicloroacetamida, cujos derivados em uso so teclozan ou etofamida, administrados na forma de comprimidos de 500 mg, ingeridos duas vezes ao dia. O teclozan, na dose total de 1,5 g e a etofamida na de 3,0 g. Os amebicidas de ao tecidual correspondem aos derivados nitroimidazlicos. Damos preferncia ao emprego do metronidazol, tinidazol ou secnidazol. So empregados na mesma dose diria preconizada para o tratamento da giardase, entretanto, metronidazol e tinidazol, por perodo de tempo que corresponde ao dobro do apontado. O metronidazol poder ser empregado por dez dias consecutivos, na dose de 20 mg/kg, administrada por trs vezes ao dia. As complicaes e quadros extra-intestinais devero ser tratados de acordo com as condies clnicas peculiares. "Abscesso heptico" (necrose coliquativa do fgado) pode requerer puno percutnea, raramente cirurgia. Formas pleuro-pericrdicas exigem drenagem e peritonite, laparotomia. Os amebomas devem ser diferenciados do carcinoma e seu tratamento clnico. Nas formas mais graves se utiliza metronidazol por via IV, sendo excepcional a necessidade de associao com cloroquina (fosfato de cloroquina, 500 mg no primeiro dia e 250 mg do 2 ao 20 dia). Quimioterapia da balantidase Medicao mais efetiva parece ser tetraciclina (2 g/dia) ou oxitetraciclina (1 g/dia), por dez dias. Embora o metronidazol (400 mg, trs vezes ao dia e por dez dias) ou tinidazol (2 g por dia, por cinco dias) tenham sido considerados pouco ineficazes, composto imidazol relacionado, o nimorazol (25 mg/kg/dia, por cinco dias) proporciona melhores resultados. Nos doentes mais graves, deve-se empregar simultaneamente nimorazol e oxitetraciclina.

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Quimioterapia da criptosporidiose Apesar de vrios tratamentos testados, entre os quais colostro bovino, fator de transferncia, somatostatina, zidovudina e outros agentes quimioterpicos nenhum provou ser eficaz. Os mais aceitos so: espiramicina, na dose de 1 g, trs a quatro vezes ao dia e por quatro semanas paromomicina 2 g/dia e diclazuril 600 mg/dia, por perodos de at seis semanas. Quimioterapia da microsporidiose No h terapia eficaz. O tratamento com o albendazol (400 mg, duas vezes ao dia), em associao com o metronidazol (750 mg, trs vezes ao dia), por perodo de quatro a seis semanas apresenta resultados satisfatrios em menos de 25% dos pacientes. Quimioterapia da isosporase Tem se dado preferncia para a associao de 160 mg de trimetoprim e de 800 mg de sulfametoxazol, duas vezes ao dia, por 21 dias consecutivos. Outra opo corresponde pirimetamina (25 mg, trs vezes ao dia) e cido folnico (10 mg/dia) por 21 dias. Quimioterapia da blastocistose Blastocystis hominis protozorio cuja patogenicidade ainda precisa ser estabelecida. A terapia indicada quando for detectado em paciente com distrbios digestivos, na ausncia de outras causas. Metronidazol a droga de escolha, em doses dirias que variam de 0,75 a 1,5 g, por sete dias. As formas csticas, que so resistentes ao metronidazol, exigem cisticidas (como o iodoquinol) para evitar recidivas e interromper a transmisso.

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