***IMPRIMIR EN IMPRESORA LASER LIQUIDACION GENERADA POR INTERNET FECHA 2012/03/10 09:03:35***

ALCALDA MAYOR DE CARTAGENA DE INDIAS DISTRITO TURSTICO Y CULTURAL Formulario de Declaracin Bimestral de Retencin en la Fuente del Impuesto de Industria y Comercio Sobretasa Bomberil 195754 VIGENCIA 2012 PERODO GRAVABLE (Marque con X un SLO perdo) Ene-Feb X Mar-Abr May-Jun Jul-Ago Sep-Oct Nov-Dic Formulario N 20120002082

OPCIN DE USO (solo puede marcar una casilla por formulario) Declaracin y Pago x A. IDENTIFICACIN DEL AGENTE RETENEDOR 1. Razn social MEVCO INMUEBLES Y SERVICIOS S.A. Correccin
Nmero de autodhesivo o documento de cobro de la declaracin que corrige

2. Identificacin Nit. N 830510920

(El deligenciamiento indebido de este campo su NO dilegenciamiento dan la declaracin por no presentada, Recuerde: el Apartado Areo NO sirve como direccin de notificacin)

3. Telfono N. 5. Municipio 6. Departamento 6698508

4. Direccin de Notificacin

AV P HEREDIA 50 A 57 SEC LA VILLA

7. Direccin de Correspondencia en Cartagena de Indias, D.T. y C. AV P HEREDIA 50 A 57 SEC LA VILLA

B. BASE RETENCIN 8. BASE RETENCIN COMPRAS 9. (+) BASE RETENCIN SERVICIOS 10. (+) BASE AUTORETENCIN 11. (=) TOTAL BASE GRAVABLE (Rengln 8+9+10) C. LIQUIDACIN POR COMPRA 12. RETENCIN POR COMPRA 13. (+) RETENCIN POR SERVICIO 14. (+) AUTORRETENCIN 15. (=) TOTAL RETENCIN / AUTORRETENCIN (12+13+14) 16. VALOR SANCIN 17. (+) INTERES DE MORA 18. (=) TOTAL A PAGAR (Rengln 15+16+17) D. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE RC RS RA RT VS IM TP ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA ESPACIO PARA AUTOADHESIVO $ 9,000 $ 1,884,000 $0 $ 1,893,000 $0 $0 $ 1,893,000 BC BS AB BT $ 1,254,000 $ 235,569,000 $0 $ 236,823,000

NOMBRE : C.C. x C.E. P.P.

LUIS FERNANDO MEJIA BOTERO T.I. N 73091621

FIRMA

NOMBRE : C.C. x C.E.

JOSE LUIS ROJAS MARIN P.P. N N 73116458 41345-T

TARGETA PROFESIONAL
DISTRIBUCION GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA ORIGINAL: DIVISION DE IMPUESTOS PRIMERA COPIA: ENTIDAD RECAUDADORA SEGUNDA COPIA: CONTRIBUYENTE

(415)7709998026285(8020)400083051092020120002082(3900)0001893000(96)20120315

CODIGO GHAGT 04-F005 Version 1.0 Vigencia 13/08/2010

PAGUESE UNICAMENTE EN EL BANCO DE OCCIDENTE