Anda di halaman 1dari 50

BAB I.

PENDAHULUAN

1. 1. Latar belakang.
Sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS) menarik perhatian komunitas kesehatan dunia. Tahun 1990-an merupakan dekade kedua pandemi HIV/AIDS. Penyakit ini pertama kali diketahui di Amerika pada tahun 1981, sewaktu Center for Disease Control (CDC) melaporkan timbulnya Pneumocystisv carinii (PPC) yang tidak lazim pada 5 lakilaki homoseksual, dan sarcoma Kaposi (SK) pada 26 laki-laki homoseksual (Gottlieb, 1981; Centers for Disease Control, 1981). Dalam beberapa bulan kemudian, penyakit ini juga menyerang laki-laki dan perempuan yang menyalahgunakan obat injeksi, penerima transfuse darah, dan pasien hemophilia yang mendapat faktor pembekuan plasma. Bukti epidemoligik mengisyaratkan bahwa terdapat keterlibatan agen infeksiosa, dan pada tahun 1983 virus imunodefisiensi tipe 1 (HIV-1) berhasil di isolasi dari seorang pasien dengan limfadenopati dan diidentifikasi sebagai penyebab AIDS (Barre-sinoussi et al, 1983; Gallo, 1984). AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi HIV. Kasus AIDS mencerminkan infeksi HIV yang sudah berlangsung lama. Saat ini, AIDS di jumpai pada hamper semua Negara dan merupakan suatu pandemi di seluruh dunia (Maceda L, 2002). Kasus pertama AIDS di Indonesia ditemukan pada tahun 1987 di Bali, tetapi penyebaran HIV di Indonesia meningkat setelah tahun 1995 (Depkes RI, 2003). Data terbaru di Indonesia dari 1 April 1987 sampai 30 Junia 2005, jumlah penderita HIV/AIDS 7098 orang, terdiri dari 3740 kasus infeksi HIV dan 3358 kasus AIDS dan kematian terjadi pada 828 orang (Depkes RI, 2005). Fakta baru tahun 2002 menunjukkan bahwa penularan infeksi HIV telah meluas ke rumah tangga, sejumlah 251 diantara penderita HIV/AIDS adalah anak-anak, remaja, dan transisi perinatal sekitar 71 kasus.

Melihat jumlah penderita HIV/AIDS yang makin meningkat, dokter gigi memiliki kemungkinan besar untuk menjumpai pasien dengan infeksi HIV yang belum terdiagnosis selama memberi pelayanan kesehatan gigi. Manifestasi oral sangat penting untuk di ketahui, karena sering sekali merupakan indikasi awal seseorang terinfeksi HIV. Selain itu lesi-lesi oral tertentu juga dapat memprediksi perkembangan penyakit dan status imunologi penderita yang terinfeksi HIV. 1. 2. Rumusan Masalah 1. Bagaimana etiologi dari penyakit Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS) ? 2. Bagaimana cara penularan HIV/AIDS ? 3. Bagaimana patofisiologi dan imunopatogenesis dari Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS) ? 4. Bagaimana diagnosa dan pemeriksaan laboratorium infeksi HIV ? 5. Bagaimana manifestasi klinis dan manifestasi oral dari perjalanan infeksi HIV/AIDS ? 6. Bagaimana HIV/AIDS? 1. 3. Tujuan 1. Mengetahui etiologi dari penyakit Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS). 2. Mengetahui cara penularan HIV/AIDS. 3. Mengetahui patofisiologi dan imunopatogenesis dari Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS). 4. Mengetahui cara diagnose dan pemeriksaan laboratorium infeksi HIV. 5. Mengetahui manifestasi klinis dan manifestasi oral dari perjalanan infeksi dan penatalaksanaan lesi-lesi oral pada penderita penatalaksanaan lesi-lesi oral pada penderita

HIV/AIDS.

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fisiologi Imun dan Mekanisme Pertahanan Respons imun adalah respons tubuh berupa suatu urutan kejadian yang kompleks terhadap antigen, untuk mengeliminasi antigen tersebut. Respons imun ini dapat melibatkan berbagai macam sel dan protein, terutama sel makrofag, sel limfosit, komplemen, dansitokin yang saling berinteraksi secara kompleks. Mekanisme pertahanan tubuh terdiri atas mekanisme pertahanan non spesifik dan mekanisme pertahanan spesifik (Karnen, 1996). Substansi asing yang bertemu dengan system itu bekerja sebagai antigen, anti melawan, + genin menghasilkan. Contohnya jika terjadi suatu substansi terjadi suatu respon dari tuan rumah, respon ini dapat selular, humoral atau keduanya. Antigen dapat utuh seperti sel bakteri sel tumor atau berupa makro molekul, seperti protein, polisakarida atau nucleoprotein. Pada keadaan apa saja spesitas respon imun secara relatif dikendalikan oleh pengaruh molekuler kecil dari antigen determinan antigenic untuk protein dan polisakarida, determinan antigenic terdiri atas empat sampai enam asam amino atau satuan monosa karida. Jika komplek antigen Yang memiliki banyak determinan misalnya sel bakteri akan membangkitkan satu spectrum respon humoral dan selular. Antibodi, disebut juga imunoglobulin adalah glikkoprotein plasma yang bersirkulasi dan dapat berinteraksi secara spesifik dengan determinan antigenic yang merangsang pembentukan antibody, antibody disekresikan oleh sel plasma yang terbentuk melalui proliferasi dan diferensiasi limfosit B. Pada manusia ditemukan lima kelas imunoglobulin, Ig.G, terdiri dari dua rantai ringan yang identik dan dua rantai berat yang identik diikat oleh ikatan disulfida dan tekanan non kovalen. Ig G merupakan kelas yang paling banyak jumlahnya, 75 % dari imunoglobulin serum IgG bertindak sebagai suatu model bagi kelas-kelas yang lain (Karnen, 1996).

2.2

Mekanisme pertahanan tubuh Mekanisme pertahanan non spesifik disebut juga komponen nonadaptif

atau innate, atau imunitas alamiah, artinya mekanisme pertahanan yang tidak ditujukan hanya untuk satu jenis antigen, tetapi untuk berbagai macam antigen. Imunitas alamiah sudah ada sejak bayi lahir dan terdiri atas berbagai macam elemen non spesifik. Jadi bukan merupakan pertahanan khusus untuk antigen tertentu. Mekanisme pertahanan tubuh spesifik atau disebut juga komponen adaptif atau imunitas didapat adalah mekanisme pertahanan yang ditujukan khusus terhadap satu jenis antigen, karena itu tidak dapat berperan terhadap antigen jenis lain. Bedanya dengan pertahanan tubuh non spesifik adalah bahwa pertahanan tubuh spesifik harus kontak atau ditimbulkan terlebih dahulu oleh antigen tertentu, baru ia akan terbentuk. Sedangkan pertahanan tubuh non spesifik sudah ada sebelum ia kontak dengan antigen (Karnen, 1996). 2.2.1 Mekanisme Pertahanan Non Spesifik Dilihat dari caranya diperoleh, mekanisme pertahanan non spesifik disebut juga respons imun alamiah. Yang merupakan mekanisme pertahanan non spesifik tubuh kita adalah kulit dengan kelenjarnya, lapisan mukosa dengan enzimnya, serta kelenjar lain dengan enzimnya seperti kelenjar air mata. Demikian pula sel fagosit (sel makrofag, monosit, polimorfonuklear) dan komplemen merupakan komponen mekanisme pertahanan non spesifik (Goodmann, 1994). 1. Permukaan tubuh, mukosa dan kulit Permukaan tubuh merupakan pertahanan pertama terhadap penetrasi mikroorganisme. Bila penetrasi mikroorganisme terjadi juga, maka mikroorganisme yang masuk akan berjumpa dengan pelbagai elemen lain dari sistem imunitas alamiah (Goodmann, 1994).

2. Kelenjar dengan enzim dan silia yang ada pada mukosa dan kulit Produk kelenjar menghambat penetrasi mikroorganisme,

demikian pula silia pada mukosa. Enzim seperti lisozim dapat pula merusak dinding sel mikroorganisme (Goodmann, 1994). 3. Komplemen dan makrofag Jalur alternatif komplemen dapat diaktivasi oleh berbagai macam bakteri secara langsung sehingga eliminasi terjadi melalui proses lisis atau fagositosis oleh makrofag atau leukosit yang distimulasi oleh opsonin dan zat kemotaktik, karena sel-sel ini mempunyai reseptor untuk komponen komplemen (C3b) dan reseptor kemotaktik. Zat kemotaktik akan memanggil sel monosit dan polimorfonuklear ke tempat mikroorganisme dan memfagositnya (Goodmann, 1994). 4. Protein fase akut Protein fase akut adalah protein plasma yang dibentuk tubuh akibat adanya kerusakan jaringan. Hati merupakan tempat utama sintesis protein fase akut. C-reactive protein(CRP) merupakan salah satu protein fase akut. Dinamakan CRP oleh karena pertama kali protein khas ini dikenal karena sifatnya yang dapat mengikat protein C dari pneumokok. Interaksi CRP ini juga akan mengaktivasi komplemen jalur alternatif yang akan melisis antigen (Goodmann, 1994). 5. Sel natural killer (NK) dan interferon Sel NK adalah sel limfosit yang dapat membunuh sel yang dihuni virus atau sel tumor. Interferon adalah zat yang diproduksi oleh sel leukosit dan sel yang terinfeksi virus, yang bersifat dapat menghambat replikasi virus di dalam sel dan meningkatkan aktivasi sel NK (Goodmann, 1994).

2.2.2

Mekanisme Pertahanan Spesifik Bila pertahanan non spesifik belum dapat mengatasi invasi

mikroorganisme maka imunitas spesifik akan terangsang. Mekanisme pertahanan spesifik adalah mekanisme pertahanan yang diperankan oleh sel limfosit, dengan atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya seperti sel makrofag dan komplemen. Dilihat dari caranya diperoleh maka mekanisme pertahanan spesifik disebut juga respons imun didapat. Imunitas spesifik hanya ditujukan terhadap antigen tertentu yaitu antigen yang merupakan ligannya. Di samping itu, respons imun spesifik juga menimbulkan memori imunologis yang akan cepat bereaksi bila host terpajan lagi dengan antigen yang sama di kemudian hari. Pada imunitas didapat, akan terbentuk antibodi dan limfosit efektor yang spesifik terhadap antigen yang merangsangnya, sehingga terjadi eliminasi antigen. Sel yang berperan dalam imunitas didapat ini adalah sel yang mempresentasikan antigen (APC = antigen presenting cell = makrofag) sel limfosit T dan sel limfosit B. Sel limfosit T dan limfosit B masing-masing berperan pada imunitas selular dan imunitas humoral. Sel limfosit T akan meregulasi respons imun dan melisis sel target yang dihuni antigen. Sel limfosit B akan berdiferensiasi menjadi sel plasma dan memproduksi antibodi yang akan menetralkan atau meningkatkan fagositosis antigen dan lisis antigen oleh komplemen, serta meningkatkan sitotoksisitas sel yang mengandung antigen yang dinamakan prosesantibody dependent cell mediated cytotoxicy (ADCC). Limfosit berperan utama dalam respon imun diperantarai sel (Goodmann, 1994).

1. Imunitas selular Imunitas selular adalah imunitas yang diperankan oleh limfosit T dengan atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya. Limfosit T adalah limfosit yang berasal dari sel pluripotensial yang pada embrio terdapat pada yolk sac; kemudian pada hati dan limpa, lalu pada sumsum tulang. Dalam

perkembangannya sel pluripotensial yang akan menjadi limfosit T memerlukan lingkungan timus untuk menjadi limfosit T matur. Di dalam timus, sel prekusor limfosit T akan mengekspresikan molekul tertentu pada permukaan membrannya yang akan menjadi ciri limfosit T. Molekul-molekul pada permukaan membran ini dinamakan juga petanda permukaan atau surface marker, dan dapat dideteksi oleh antibodi monoklonal yang oleh WHO diberi nama dengan huruf CD, artinya cluster of differentiation. Secara garis besar, limfosit T yang meninggalkan timus dan masuk ke darah perifer (limfosit T matur) terdiri atas limfosit T dengan petanda permukaan molekul CD4 dan limfosit T dengan petanda permukaan molekul CD8. Sel limfosit CD4 sering juga dinamakan sel T4 dan sel limfosit CD8 dinamakan sel T8 (bila antibodi monoklonal yang dipakai adalah keluaran Coulter Elektronics). Di samping munculnya petanda permukaan, di dalam timus juga terjadi penataan kembali gen (gene rearrangement) untuk nantinya dapat

memproduksi molekul yang merupakan reseptor antigen dari sel limfosit T (TCR). Jadi pada waktu meninggalkan timus, setiap limfosit T sudah memperlihatkan reseptor terhadap antigen diri (self antigen) biasanya mengalami aborsi dalam timus sehingga umumnya limfosit yang keluar dari timus tidak bereaksi terhadap antigen diri. Secara fungsional, sel limfosit T dibagi atas limfosit T regulator dan limfosit T efektor. Limfosit T regulator terdiri atas limfosit T penolong (Th = CD4) yang akan menolong meningkatkan aktivasi sel imunokompeten lainnya, dan limfosit T penekan (Ts = CD8) yang akan menekan aktivasi sel imunokompeten lainnya bila antigen mulai tereliminasi. Sedangkan limfosit T efektor terdiri atas limfosit T sitotoksik (Tc = CD8) yang melisis sel target, dan limfosit T yang berperan pada hipersensitivitas lambat (Td = CD4) yang merekrut sel radang ke tempat antigen berada (Godmann, 1994). a. Pajanan antigen pada sel T

Umumnya antigen bersifat tergantung pada sel T (TD = T dependent antigen), artinya antigen akan mengaktifkan sel imunokompeten bila sel ini mendapat bantuan dari sel Th melalui zat yang dilepaskan oleh sel Th aktif. TD adalah antigen yang kompleks seperti bakteri, virus dan antigen yang bersifat hapten. Sedangkan antigen yang tidak tergantung pada sel T (TI = T independent antigen) adalah antigen yang strukturnya sederhana dan berulang-ulang, biasanya bermolekul besar. Limfosit Th umumnya baru mengenal antigen bila dipresentasikan bersama molekul produk MHC (major histocompatibility complex) kelas II yaitu molekul yang antara lain terdapat pada membran sel makrofag. Setelah diproses oleh makrofag, antigen akan dipresentasikan bersama molekul kelas II MHC kepada sel Th sehingga terjadi ikatan antara TCR dengan antigen. Ikatan tersebut terjadi sedemikian rupa dan menimbulkan aktivasi enzim dalam sel limfosit T sehingga terjadi transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Th aktif dan sel Tc memori. Sel Th aktif ini dapat merangsang sel Tc untuk mengenal antigen dan mengalami transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Tc memori dan sel Tc aktif yang melisis sel target yang telah dihuni antigen. Sel Tc akan mengenal antigen pada sel target bila berasosiasi dengan molekul MHC kelas I (lihat Gambar 3-2). Sel Th aktif juga dapat merangsang sel Td untuk mengalami transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Td memori dan sel Td aktif yang melepaskan limfokin yang dapat merekrut makrofag ke tempat antigen (Godmann, 1994). b. Limfokin Limfokin akan mengaktifkan makrofag dengan menginduksi

pembentukan reseptor Fc dan C3B pada permukaan makrofag sehingga mempermudah melihat antigen yang telah berikatan dengan antibodi atau komplemen, dan dengan sendirinya mempermudah fagositosis. Selain itu limfokin merangsang produksi dan sekresi berbagai enzim serta metabolit oksigen yang bersifat bakterisid atau sitotoksik terhadap antigen (bakteri,

parasit, dan lain-lain) sehingga meningkatkan daya penghancuran antigen oleh makrofag (Godmann, 1994). c. Aktivitas lain untuk eliminasi antigen Bila antigen belum dapat dilenyapkan maka makrofag dirangsang untuk melepaskan faktor fibrogenik dan terjadi pembentukan jaringan granuloma serta fibrosis, sehingga penyebaran dapat dibatasi. Sel Th aktif juga akan merangsang sel B untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi (lihat bab tentang imunitas humoral). Sebagai hasil akhir aktivasi ini adalah eliminasi antigen. Selain eliminasi antigen, pemajanan ini juga menimbulkan sel memori yang kelak bila terpajan lagi dengan antigen serupa akan cepat berproliferasi dan berdiferensiasi (Godmann, 1994). 2. Imunitas humoral Imunitas humoral adalah imunitas yang diperankan oleh sel limfosit B dengan atau tanpa bantuan sel imunokompeten lainnya. Tugas sel B akan dilaksanakan oleh imunoglobulin yang disekresi oleh sel plasma. Terdapat lima kelas imunoglobulin yang kita kenal, yaitu IgM, IgG, IgA, IgD, dan IgE (Godmann, 1994). Limfosit B juga berasal dari sel pluripotensial yang perkembangannya pada mamalia dipengaruhi oleh lingkungan bursa

fabricius dan pada manusia oleh lingkungan hati, sumsum tulang dan lingkungan yang dinamakan gut-associated lymphoid tissue (GALT). Dalam perkembangan ini terjadi penataan kembali gen yang produknya merupakan reseptor antigen pada permukaan membran. Pada sel B ini reseptor antigen merupakan imunoglobulin permukaan (surface immunoglobulin). Pada mulanya imunoglobulin permukaan ini adalah kelas IgM, dan pada perkembangan selanjutnya sel B juga memperlihatkan IgG, IgA dan IgD pada membrannya dengan bagian F(ab) yang serupa. Perkembangan ini tidak perlu rangsangan antigen hingga semua sel B matur mempunyai reseptor antigen tertentu (Godmann, 1994)..

a. Pajanan antigen pada sel B Antigen akan berikatan dengan imunoglobulin permukaan sel B dan dengan bantuan sel Th (bagi antigen TD) akan terjadi aktivasi enzim dalam sel B sedemikian rupa hingga terjadilah transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi dan membentuk sel B memori. Selain itu, antigen TI dapat secara langsung mengaktivasi sel B tanpa bantuan sel Th. Antibodi yang disekresi dapat menetralkan antigen sehingga

infektivitasnya hilang, atau berikatan dengan antigen sehingga lebih mudah difagosit oleh makrofag dalam proses yang dinamakan opsonisasi. Kadang fagositosis dapat pula dibantu dengan melibatkan komplemen yang akan berikatan dengan bagian Fc antibodi sehingga adhesi kompleks antigenantibodi pada sel makrofag lebih erat, dan terjadi endositosis serta penghancuran antigen oleh makrofag. Adhesi kompleks antigen-antibodi komplemen dapat lebih erat karena makrofag selain mempunyai reseptor Fc juga mempunyai reseptor C3B yang merupakan hasil aktivasi

komplemen.Selain itu, ikatan antibodi dengan antigen juga mempermudah lisis oleh sel Tc yang mempunyai reseptor Fc pada permukaannya. Peristiwa ini disebut antibody-dependent cellular mediated cytotoxicity (ADCC). Lisis antigen dapat pula terjadi karena aktivasi komplemen. Komplemen berikatan dengan bagian Fc antibodi sehingga terjadi aktivasi komplemen yang menyebabkan terjadinya lisis antigen. Hasil akhir aktivasi sel B adalah eliminasi antigen dan pembentukan sel memori yang kelak bila terpapar lagi dengan antigen serupa akan cepat berproliferasi dan berdiferensiasi (Godmann, 1994).

10

BAB III. PEMBAHASAN HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (Brooks, 2005). Definisi AIDS adalah suatu penyakit oportunistik yang mengisyaratkan adanya cacat imunitas seluler tanpa di dasari oleh gangguan system imun, misalnya imunosupresi iatrogenic atau keganasan (kanker). Dengan tersedianya uji diagnostic yang sensitive dan spesifik untuk HIV, definisi AIDS (Tabel.1) telah mengalami beberapa perbaikan mengenai kriteria inklusi dan eksklusinya. Tabel 1. Definisi kasus surveilans CDC untuk AIDS (1993) A. Penyakit indikator yang didiagnosis secara pasti tanpa ada penyebab imunodefisiensi lain dan tanpa bukti laboratorium infeksi HIV. 1. Kandidiasis esophagus, trakea, bronkus atau paru. 2. Kriptokokosis, ekstraparu. 3. Kriptosporidiosis di sertai diare menetap >1 bulan. 4. Penyakit sitomegalovirus di semua organ kecuali hati, limpa, dan kelenjar limfe pada pasien berusia > 1 bulan. 5. Infeksi virus herpes simplex yang menyebabkan ulkus mukokutis menetap >1bulan; atau bronchitis, pneumonia, esophagitis.

11

6. Sarcoma Kaposi pada pasien berusia <60tahun. 7. Limfoma otak (primer0 pada pasien berusia <60tahun. 8. Pneumonia intersitium limfoid dan hyperplasia limfoid paru pada anak berusia <13tahun. 9. Infeksi Mycobacterium avium kompleks atau M. kansasii diseminata. 10. Pneumonia Pneumocystis carinii. 11. Toksoplasmosis otak pada pasien berusia >1bulan. B. Penyakit indikator yang didiagnosis secara pasti tanpa mempertimbangkan adanya penyebab imunodefisiensi lain dan adanya bukti laboratorium. 1. Setiap penyakit yang tercantum dalam A. 2. Infeksi bakteri (multiple atau rekuren) pada anak usia <13tahun oleh Haemophilus, Streptococcus, atau bakteri piogenik lain. 3. Koksidiodomikosis, diseminata. 4. Ensefalopati, HIV. 5. Histoplasmosis, diseminata. 6. Isosporialis disertai diare menetap >1bulan. 7. Sarkoma Kaposi semua usia. 8. Limfoma non-Hodgkin sel B 9. Mycobacterium tuberculosis, ekstra paru. 10. Septicemia Salmonella (nontufoid), rekuren. 11. HIV wasting syndrome. C. Penyakit indicator yang didiagnosis masih dugaan disertai bukti pemeriksaan laaboratorium. 1. Kadidiasis esophagus. 2. Retinitis sitomegalovirus disertai hilangnya penglihatan. 3. Sarcoma Kaposi. 4. Pneumonia interstisium limfoid atau hyperplasia lomfoid paru pada anak usia <13tahun. 5. Penyakit mikrobakteria, diseminata.

12

6. Pneumonia Pneumocystis carinii. 7. Toksoplasmosis otak pada pasien berusia >1bulan. D. Penyakit indicator yang didiagnosis secara pasti tanpa adanya penyebab imunodefisiensi lain dan hasil pemeriksaan laboratorium negatif. 1. Pneumonia Pneumocystis carinii. 2. Penyakit indicator lain yang tercantum dalam A dan hitung limfosit T CD4+ <400/ml. E. Definisi 1993 yang dikembangkan, mencakup : 1. Semua yang terinfeksi HIV yang jumlah limfosit T CD+4nya <200/ml. 2. Tuberculosis paru. 3. Pneumonia berulang. 4. Kanker serviks invasif.
Dari : Morb Mort Week Rep (suppl 1 ):1, 1987; Morb Mort Week Rep 41, no RR-17,1993

Pada tahun 1993, definisi kasus dikembangkan lebih lanjut dengan mencakup jumlah sel T DC4+ kurang dari 200/ml, walaupun tanpa gejala. Serta individu yang terinfeksi HIV dengan tuberculosis (TB) paru, pneumonia berulang, atau karsinoma serviks invasif. Definisi ini kompleks dan komprehensif, penyakit HIV lebih merupakan suatu spectrum luas yang berkisar dari infeksi primer, dengan atau tanpa sindroma HIV akut sampai keadaan infeksi asimtomatik (Harrison, 1995). 3.1. Etiologi AIDS (Acquired Immunodeficiency syndrome). Human Immunodeficiency Virus (HIV) dianggap sebagai virus penyebab AIDS. Virus ini termasuk anggota subfamili lentivirinae. Ciri khas morfologi yang unik dari HIV adalah adanya nukleoid yang berbentuk silindris dalam virion matur (Brooks, 2005). HIV, yang dahulu disebut virus limfotrofik sel T manusia tipe III (HTL-III) atau virus limfadenopati (LAV), adalah suatu retrovirus manusia sitopatik dari family lentivirus. Retrovirus mengubah asam ribonukleatnya (RNA) menjadi asam deoksiribonukleat (DNA) setelah masuk
13

ke dalam sel pejamu. HIV-1 dan HIV-2 adalah lentivirus sitopastik, dengan HIV-1 menjadi penyebab utama AIDS di seluruh dunia (Maceda L, 2002). Morfologi. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron memperlihatkan bahwa virion HIV-1 memiliki struktur ikosahedral (Gambar.1) dengan banyak tonjolan eksternal yang terbentuk oleh dua protein utama envelope virus, gp120 di sebelah luar dan gp41 yang terletak di transmembran. Virion menonjol dari permukaan sel (budding) yang terinfeksi dan melekatkan berbagai protein sel pejamu termasuk antigen kompleks histokompatibiltas mayor (MHC) kelas I dan kelas II ke membrane lemak yang berlampis ganda (Harrison, 1995).

Gambar 1. Struktur anatomi HIV (TeenAIDS, 2008).

Genom HIV, diagram skematik genom HIV diperlihatkan dalam (gambar.2). pereto retrovirus lain, HIV-1 terdiri dari gena yang mengkode protein struktual virus, gag mengkode protein yang membentuk inti virion (termasuk antigen p24), pol mengkode enzim yang berperan untuk transkripsi terbalik dan integrasi, dan env mengkode glikoprotein envelope. Namun, HIV-1

14

lebih kompleks daripada retrovirus lain yaitu bahwa ia juga memiliki paling sedikit enam gena lain (tat, rev, nef, vif, vpr, dan vpu) yang mengkode protein untuk mengatur ekspresi HIV. Satu protein replikasi fase awal yaitu protein Tat, berfungsi dalam transaktivasi dimana produk gen virus terlibat dalam aktivasi transkripsional dari gen virus lainnya. Transaktivasi pada HIV sangat efisien untuk menentukan virulensi dari infeksi HIV. Protein Rev dibutuhkan untuk ekspresi protein struktural virus. Rev membantu keluarnya transkrip virus yang terlepas dari nukleus. Protein Nef menginduksi produksi khemokin oleh makrofag, yang dapat menginfeksi sel yang lain (Brooks, 2005). Terdapat long terminal repeats (LTR) yang mengapit gena tersebut. LTR berisi berbagai elemen pengatur yang terlibat pada ekspresi gena, misalnya sekuens sinyal poliadenilasi, sekuens promotor TATA, NF-kB dan SPI enhancer binding sites, sekuens transactivating response (TAR) tempat protein tar berikatan, dan negative regulatory element (NRE) yang bila mengalami delesi akan menyebabkan peningkatan ekspresi gena (Harrison, 1995). Perbedaan utama antara genom HIV-1 dan HIV-2 adalah HIV-2 tidak memiliki gena vpu dan HIV-2 memiliki gena vpx yang tidak terdapat pada HIV-1. Genom HIV mengode Sembilan protein yang esensial untuk setiap aspek siklus hidup virus. Dari segi struktur genomik, virus-virus memiliki perbedaan yaitu bahwa protein HIV-1, Vpu yang membantu pelepasan virus, yang di gantikan oleh protein Vpx pada HIV-2. Vpx meningkatkan infektivitas (daya tular) yang merupakan duplikasi dari protein lain, Vpr. Vpr di perkirakan meningkatkan transkripsi virus. HIV-2, yang pertama kali di temukan dalam serum dari para perempuan Afrika Barat pada tahun 1985, menyebabkan penyakit klinis tetapi kurang patogenik dibandingkan dengan HIV-1 (Marlink, 1994).

15

Gambar 2. Genom HIV. (dari WC greene, N Eng J Med 324:308, 1991). Siklus hidup, ciri utama siklus hidup infeksi HIV adalah transkripsi terbalik (reverse transcription)RNA genomic menjadi DNA oleh enzim yang disebut reverse transcriptase. Siklus hidup HIV bermula dengan melekatnya protein gp120 secara erat melalui bagian dari region V1 dekat ujung N ke reseptor di permukaan sel penjamu yaitu molekul CD4. Molekul CD4 adalah suatu protein 55-kDa yang ditemukan terutama pada subset limfosit T dengan fungsi utama sebagai penginduksi(helper-inducer) dalam respon imun.

Molekul ini juga ditampilkan di permukaan sel,monosit atau makrofag. Setelah beikatan, terjadi fusi dengan membrane sel pejamu melalui molekul gp41 dan pembungkus RNA genomic HIV dilepaskan dan masuk kedalam sel. Enzim reverse transcriptase yang terdapat dalam vilion kemudian melakukan katalisis atas reaksi transkripsi RNA genomic menjadi RNA untai ganda(dobel stranded DNA). DNA tersebut bermigrasi ke inti lalu berintegrasi dalam kromosom sel pejamu melalui kerja enzim lain yang juga dikode oleh virus, integrase penggabungan provirus ini dengan genom sel pejamu bersifat permanen. Pro virus ini mungkin tetap inaktiv secara transkripsional (laten)atau sebaliknya memperlihatkan ekspresi gena disertai pembentukan virus (Harrison, 1995).
16

Pengaktifan sel berperan penting dalam siklus hidup hiv. Pengaktifan ekspresi HIV dari keadaan laten bergantung pada interaksi sejumlah factor sel dan virus. DNA yang mengalami transkripsi secara tidak lengkap akan bersifat labil pada sel yang bersifat in aktiv dan tidak terintergrasi secara efisien dengan genom sel pejamu kecuali terjadi pengaktifan sel segera setelah infeksi (Harrison, 1995). Selain itu, diperlukan pengaktifan sel pejamu agar terjadi inisiasi transkripsi DNA provirus yang telah terintegrasi menjadi RNA genomic atau massanger.setelah transkripsi, n mRNA HIV mengalami translasi menjadi berbagai protein jadi berbagai protein yang mengalami modifikasi melalui pemecahan,glikosilasi,miristilasi,dan fosforilasi. Inti (core) virus dibentuk melalaui penyusunan protein enzim dan RNA genomic HIV di membrane plasma sel pejamu. Penonjolan(budding)bakal vilion terjadi melalui membrane plasma sel penjamu yang merupakan tempat inti virus memperoleh envelopnya (Harrison, 1995).

17

Cara penularan, HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang berpotensial mengandung HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu. Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu : kontak seksual, kontak dengan darah atau sekret yang infeksius, ibu ke anak selama masa kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Zein, 2006). 1. Seksual, Penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang paling dominan dari semua cara penularan. Penularan melalui hubungan seksual dapat terjadi selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral (mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang terinfeksi HIV. 2. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus HIV. 3. Melalui jarum suntik atau alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk ke dalam tubuh yang terkontaminasi dengan virus HIV, seperti jarum tato atau pada pengguna narkotik suntik secara bergantian. Bisa juga terjadi ketika melakukan prosedur tindakan medik ataupun terjadi sebagai kecelakaan kerja (tidak sengaja) bagi petugas kesehatan. 4. Melalui silet atau pisau, pencukur jenggot secara bergantian hendaknya dihindarkan karena dapat menularkan virus HIV kecuali benda-benda tersebut disterilkan sepenuhnya sebelum digunakan. 5. Melalui transplantasi organ pengidap HIV 6. Penularan dari ibu ke anak, Kebanyakan infeksi HIV pada anak didapat dari ibunya saat ia dikandung, dilahirkan dan sesudah lahir melalui ASI.

18

7. Penularan HIV melalui pekerjaan: Pekerja kesehatan dan petugas laboratorium. Terdapat resiko penularan melalui pekerjaaan yang kecil namun defenitif, yaitu pekerja kesehatan, petugas laboratorium, dan orang lain yang bekerja dengan spesimen/bahan terinfeksi HIV, terutama bila menggunakan benda tajam (Fauci, 2000). Tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa air liur dapat menularkan infeksi baik melalui ciuman maupun pajanan lain misalnya sewaktu bekerja pada pekerja kesehatan. Selain itu air liur terdapat inhibitor terhadap aktivitas HIV (Fauci,2000). Menurut WHO (1996), terdapat beberapa cara dimana HIV tidak dapat ditularkan antara lain: 1. Kontak fisik. Orang yang berada dalam satu rumah dengan penderita HIV/AIDS, bernapas dengan udara yang sama, bekerja maupun berada dalam suatu ruangan dengan pasien tidak akan tertular. Bersalaman, berpelukan maupun mencium pipi, tangan dan kening penderita HIV/AIDS tidak akan menyebabkan seseorang tertular. 2. Memakai milik penderita. 3. Menggunakan tempat duduk toilet, handuk, peralatan makan maupun peralatan kerja penderita HIV/AIDS tidak akan menular. 4. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya. 5. Mendonorkan darah bagi orang yang sehat tidak dapat tertular HIV.

3.2. 3.2.1

Patogenesis Penularan dan masuknya Virus HIV dapat disolasi dari darah, cairan cerebrospinalis, semen, air mata,

sekresi vagina / serviks, urin,asi, dan saliva. Penularan terjadi paling efisien melalui darah dan semen. HIV juga dapat ditularkan melalui air susu dan

19

sekresi vagina/serviks. Tiga cara utama penularan adalah kontak dengan darah, kontak seksual, kontak antara ibu dan bayi. Setelah virus ditularkan akan terjadi serangkaian proses yang kemaduan menyebabkan infeksi (Maceda L, 2002). Perkembangan penyakit AIDS tergantung dari kemampuan virus HIV untuk menghancurkan sistem imun pejamu dan ketidakmampuan sistem imun untuk menghancurkan HIV. Penyakit HIV/AIDS dimulai dengan infeksi akut yang tidak dapat diatasi sempurna oleh respons imun adaptif dan berlanjut menjadi infeksi jaringan limfoid perifer yang kronik dan progresif. Perjalanan penyakit HIV dapat diikuti dengan memeriksa jumlah virus di plasma dan jumlah sel CD4+ dalam darah. 3.2.2. Perlekatan Virus Virion HIV yang mature memiliki bentuk ikosahedral. Selubung luarnya, atau kapsul viral terdiri dari lemak lapis ganda yang mengandung banyak tonjolan protein. Tonjolan ini terdiri dari dua glikoprotein : gp120 dan gp41. Gp mengacu pada glikoprotein, dan angka mengacu pada masa protein dalam ribuan Dalton. Gp120 adalah selubung eksternal permukaan tonjolan, dan gp41 adalah bagian transmembran (Maceda L, 2002). HIV menginfeksi sel dengan mengikat permukaan sel sasaran yang memiliki molekul reseptor membrane CD4. Sejauh ini, sasaran yang paling di sukai HIV adalah limfosit T atau sel T4 (Limfosit CD4+). Gp120 HIV berikatan dengan limfosit CD4+ sehingga gp41 dapat meperantarai fusi membrane virus ke membrane sel. Baru-baru ini di temukan bahwa dua koreseptor permukaan sel, CCR5 atau CXCR4 di perlukan agar glikoprotein gp120 dan gp41 dapat berikatan dengan reseptor CD4+ (Doms, Peiper, 1997). Koreseptor ini menyebabkan perubahan-perubahan konformasi sehingga dapat masuk ke membran sel sasaran. Individu yang mewarisi dua salinan detective gen reseptor CCR5 homozigot resisten terhadap timbulnya AIDS,

20

walaupun berulang kali terpajan HIV. Individu yang heterozigot untuk gen detective ini (18-20%) tidak resisten terhadap AIDS, tetapi perjalanan penyakit relative lambat. Selama ini belum pernah ditemukan gen homozigot pada populasi Asia dan Afrika yang mungkin dapat membantu menerangkan mengapa mereka lebih rentan terhadap infeksi HIV (OBrien, Dean, 1997). Sel-sel lain mungkin rentan terhadap infeksi HIV mencakup monosit dan makrofag. Monosit dan makrofag yang terinfeksi dapat berfungsi sebagai reservoir HIV tetapi tidak dapat di hancurkan oleh virus. HIV bersifat politrofik dan dapat menginfeksi beragam sel manusia (Levy, 1994) seperti sel natural killer (sel NK), Limfosit B, sel endothel, sel epithel, sel Langerhans, sel dendritic (pada permukaan mukosa tubuh), sel mikroglia, dan berbagai jaringan tubuh. Setelah virus berfusi dengan sel CD4+, maka akan berlangsung serangkaian proses kompleks yang apabila berjalan lancer dapat menyebabkan terbentuknya partikel-partikel virus baru dari sel yang terinfeksi. Limfosit CD4+ yang terinfeksi akan bersifat laten dalam keadaan provirus, atau dapat mengalami siklus-siklus replikasi. Sehingga menghasilkan banyak virus-virus HIV baru. Infeksi pada limfosit pada CD4+ juga dapat menimbulkan sitopatogenesis melalui berbagai macam mekanisme, seperti apoptosis (kematian sel terprogram), anergi (pencegahan fusi sel lebih lanjut), atau pembentukan sinsitium (fusi sel). 3.2.3. Replikasi virus Setelah terjadi fusi sel virus, RNA virus masuk ke dalam bagian tengah sitoplasma limfosit CD4+. Kemudian nukleukapsid dilepas, terjadi transkripsi RNA (reversed transcription) dari satu untai tunggal RNA menjadi DNA salinan (cDNA) untai ganda virus. Intergrase HIV membantu insersi cDNA virus kedalam inti sel pejamu. Apabila sudah terintegrasi kedalam sel kromosom sel pejamu maka dua untai DNA menjadi provirus (Greene, 1993).

21

Provirus menghasilkan mRNA yang meninggalkan inti sel masuk ke dalam sitoplasma. Protein-protein virus yang di hasilkan dari mRNA yang telah mengalami penggabungan setelah RNA genom di bebaskan dalam sitoplasma. Tahap akhir produksi virus membutuhkan suatu enzim HIV protease, yang memotong dan menata protein virus menjadi segmen-segmen kecil yang mengelilingi RNA virus, membentuk partikel virus yang menular dari sel yang terinfeksi. Saat virus akan meninggalkan sel limfosit CD4+, partikel-pertikel virus tersebut akan terbungkus oleh membrane sel yang terinfeksi. HIV yang baru terbentuk dapat menyerang sel-sel lain dalam tubuh. Replikasi HIV berlanjut sepanjang periode latensi klinis, bahkan saat terjadi aktivitas virus yang minimal dalam darah (Embretson et al., 1993, Pantaleo et al., 1993). HIV di temukan dalam jumlah besar di limfosit CD4+ dan makrofag di seluruh system limfoid pada semua tahap infeksi. Partikelpartikel virus dihubungkan dengan sel-sel dendritic folikuler, yang mungkin memindahkan infeksi ke sel-sel selama migrasi melalui folikel-folikel limfoid. Walaupun selama masa latensi klinis tingkat viremia dan replikasi virus di sel-sel mononukleus, namun pada infeksi ini tidak ada periode latensi yang sejati. HIV secara terus menerus terakumulasi dan bereplikasi di organ-organ limfoid. Sebagian data menunjukkan bahwa terjadi replikasi dalam jumlah sangat besar dan pertukaran sel yang sangat cepat, dengan waktu paruh virus dan sel penghasil virus di dalam plasma sekitar 2 hari (Wei et al., 1995, Ho et al., 1995). Aktivitas ini menunjukkan bahwa terjadi pertempuran terus menerus antara virus dengan system imun host. Proses penyebaran HIV dapat dilihat pada gambar berikut.

22

Gambar 4. Proses terjadinya infeksi HIV

3.2.4. Respon Imun Terhadap Infeksi HIV 3.2.4.1 Mekanisme imunitas pada keadaan normal Aktivasi sel Th dalam keadaan normal terjadi pada awal terjadinya respon imunitas. Th dapat teraktivasi melalui dua sinyal, yaitu: pertama terikatnya reseptor Ag -TCR (T Cell Receptor) dengan kompleks Antigenmolekul MHC Clas II yang dipresentasikan oleh makrofag sebagai antigen
23

presenting cells (APCs) yang teraktivasi oleh antigen. Sinyal kedua berasal dari Sitokin IL-1 yang dihasilkan oleh APC yang teraktivasi tadi. Kedua sinyal tadi akan merangsang Th mengekspresikan reseptor IL-2 dan produksi IL-2 dan sitokin lain yang dapat mengaktivasi makrofag, CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC) dan sel limfosit B. IL-2 juga akan berfungsi autoaktivasi terhadap sel Th semula dan sel Th lainnya yang belum memproduksi IL-2 untuk berproliferasi. Jadi dengan demikian akan terjadi amplifikasi respon yang diawali oleh kontak APCs dengan sel Th semula (Panteleo, 1993). Aktivasi sel Tc yang berfungsi untuk membunuh benda asing atau nonself-antigen, dan Tc dapat dibedakan dengan Th karena Tc mempunyai molekul CD8 dan akan mengenal antigen asing melalui molekul MHC class I. Seperti sel Th, sel Tc juga teraktivasi melalui dua sinyal, yaitu sinyal pertama adalah interaksi reseptor Ag-TCR dengan kompleks epitope benda asing dan molekul MHC Class I. Sel tersebut bisa berupa sel tumor atau jaringan asing. Sinyal kedua adalah rangsangan dari sitokin IL-2 yang diproduksi oleh sel Th tersebut (Abbas AK, 1997). Tangan ke tiga dari imunitas seluler di lakukan oleh sel NK (natural killer), yaitu sel limfosit dengan granula kasar dengan petanda CD16 dan CD56. Fungsinya secara non spesifik menghancurkan langsung sel-sel asing, sel tumor atau sel terinfeksi virus. Atau juga dengan cara spesifik untuk sel-sel yang di lapisi oleh antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) (French, 1997). Aktivasi sel limfosit B memerlukan paling sedikit tiga sinyal, yaitu pertama oleh imunogen yang terikat pada reseptor antigen, dan dua sinyal lainnya adalah limfokin BCDF (B cell differentiaton factor ) dan BCGF (B cell growth factor) yang di produksi oleh sel TH yang teraktivasi. Dengan aktivasi sel limfosit B, maka akan terjadi pertumbuhan dan differensiasi sel limfosit B menjadi sel plasma sebagai sel yang akan memproduksi antibodi.

24

3.2.4.2 Pengaruh HIV terhadap sistem imun HIV terutama menginfeksi limfosit CD4 atau T helper (Th), sehingga dari waktu ke waktu jumlahnya akan menurun, demikian juga fungsinya akan semakin menurun. Th mempunyai peranan sentral dalam mengatur sistem imunitas tubuh. Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan merangsang baik respon imun seluler maupun respon imun humoral, sehingga seluruh sistem imun akan terpengaruh. Namun yang terutama sekali mengalami kerusakan adalah sistem imun seluler. Jadi akibat HIV akan terjadi gangguan jumlah maupun fungsi Th yang menyebabkan hampir keseluruhan respon imunitas tubuh tidak berlangsung normal. 1. Abnormalitas pada Imunitas seluler Untuk mengatasi organisme intra seluler seperti parasit, jamur dan bakteri intraseluler yang paling diperlukan adalah respon imunitas seluler yang disebut Cell Mediated Immunity (CMI). Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4. Demikian juga sel NK (Natural Killer), yang berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel ganas secara direk non spesifik, disamping secara spesifik membunuh sel yang di bungkus oleh antibody melalui mekanisme antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) (Goodman, 1995). Mekanisme ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV. 1. Sel Th : Jumlah dan fungsinya akan menurun. Pada umumnya penyakit indikator AIDS tidak terjadi sebelum jumlah CD4 mencapai 200/uL bahkan sebagian besar setelah CD4 mencapai 100/uL. 2. Makrofag : Fungsi fagositosis dan kemotaksisnya menurun, termasuk juga kemampuannya menghancurkan organisme intra seluler, misalnya kandida albikans dan toksoplasma gondii.

25

3. Sel Tc : Kemampuan sel T sitotoksik untuk menghancurkan sel yang terinfeksi virus menurun, terutama pada infeksi stadium lanjut, sehingga terjadi reaktivasi virus yang tadinya laten, seperti herpes zoster dan retinitis sitomegalo. Demikian juga sering terjadi differensiasi sel ke arah keganasan atau malignansi. 4. Sel NK : Kemampuan sel NK untuk menghancurkan secara langsung antigen asing dan sel yang terinfeksi virus juga menurun. Belum diketahui dengan jelas apa penyebabnya, diperkirakan kemungkinan karena kurangnya IL-2 atau efek langsung HIV.

2. Abnormalitas pada imunitas humoral Imunitas humoral adalah imunitas dengan pembentukan antibodi oleh sel plasma yang berasal dari limfosit B, sebagai akibat sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4 yang teraktivasi. Sitokin IL-2, BCGF (B cell growth factors) dan BCDF (B cell differentiation factors) akan merangsang limfosit B tumbuh dan berdifferensiasi menjadi sel Plasma. Dengan adanya antibody diharapkan akan meningkatkan daya fagositosis dan daya bunuh sel makrofag dan neutrofil melalui proses opsonisasi (Abbas AK, 1997). HIV menyebabkan terjadi stimulasi limfosit B secara poliklonal dan non-spesifik, sehingga terjadi hipergammaglobulinaemia terutama IgA dan IgG. Disamping memproduksi lebih banyak immunoglobulin, limfosit B pada odha (orang dengan infeksi HIV/AIDS) tidak memberi respon yang tepat (Panteleo, 1993). Terjadi perubahan dari pembentukan antibodi IgM ke antibodi IgA dan IgG. Infeksi bakteri dan parasit intrasel menjadi masalah berat karena respons yang tidak tepat, misalnya reaktivasi Toxoplasma gondii atau CMV tidak direspons dengan pembentukan immunoglobulin M (IgM). Respons antibodi pasca vaksinasi dengan antigen protein atau polisaccharide sangat lemah, misalnya vaksinasi Hepatitis B, Influenza, pneumokokus, dll. Fungsi neutrofil juga terganggu, karena itu sering terjadi infeksi oleh stafilokokus aureus yang

26

menyebabkan infeksi kulit dan pneumonia. Apalagi pemakaian obat antiretrovirus (ARV) seperti zidovudine atau anti virus sitomegalo yaitu ganciclovir dapat menimbulkan terjadinya neutropenia. Banyak yang belum diketahui tentang antibodi terhadap HIV. Apakah antibodi bisa mencegah meluasnya infeksi HIV didalam tubuh, atau paling tidak berperan untuk menetralkan HIV. Produksi antibodi terutama neutralizing antibodi kasus AIDS stadium lanjut (dimana limfosit CD4 < 200/uL) bila dibandingkan dengan orang tanpa HIV, ternyata sangat berbeda. Sedangkan pada stadium sebelumnya dimana sel Th masih diatas 200-500/ uL, produksi anitibodi tidak begitu berbeda. Antibodi spesifik terutama neutralizing

antibody baru mulai muncul pada minggu kedua atau ketiga, bahkan bisa mundur beberapa bulan setelah infeksi. Secara umum dapat dikatakan respon antibodi terhadap HIV sangat lemah, dan hanya sebagian kecil saja dari fraksi antibodi ini yang dapat menetralisasi HIV. Karena itu HIV dapat melewati respon antibodi sehingga dapat bertahan hidup dan menginfeksi sel lainnya. 3.3.5 Fase infeksi akut Setelah transmisi HIV melalui mukosa genital yang merupakan transmisi utama, sel dendritic (DC) yang ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap HIV. DC bertindak sebagai antigen presenting cell (APC) dan mempresentasikan HIV ke sel limfosit CD4 sehingga dapat merangsang limfosit T nave. Hal ini terjadi karena DC mengekpresikan molekul major histocompatibility complex (MHC) klas I, MHC klas II dan molekul kostimulator lain pada permukaannya. Setelah HIV tertangkap DC akan menuju kelenjar limfoid dan mempresentasikannya kepada sel limfosit T naive. Disamping mengangkut HIV kekelenjar limfe, DC juga mengaktivasi sel limfosit CD4, dengan demikian akan meningkatkan infeksi dan replikasi HIV pada sel limfosit Th.

27

Perlu diketahui terikatnya HIV ke DC melalui pengikatan protein envelop gp 120 pada sekelompok molekul yang disebut C-type lectin receptor. Termasuk dalam C-type lectin receptor adalah dendritic cel specific ICAM -3grabbing non-integrin (DC-SIGN), mannose receptor dan Langerin. Masingmasing molekul ini dapat mengikat gp 120 dan ini lalu dipresentasikan pada sel DC yang berbeda. DC sel mengekspresikan molekul CD4 dan molekul CCR5 tapi tidak mempunyai CXCR4. Mungkin ini berpengaruh dan dapat menjelaskan mengapa hampir 95% strain HIV yang ditemukan pada infeksi primer adalah strain M- tropik atau R5 HIV strain. Sama seperti transmisi mukosa, transmisi HIV secara vertikal juga terutama Strain R5. Pada manusia waktu lama dari infeksi mukosa sampai terjadi viremia, berkisar antara 4-11 hari. Hal ini juga tergantung dari apakah ada hal-hal lain yang merusak barier mukosa, seperti misalnya inflamasi dan infeksi (cervisitis, urethritis, ulkus genitalis, dsb). HIV baik sebagai virus bebas ataupun yang berada dalam sel yang terinfeksi akan menuju kelenjar limfe regional dan merangsang respon imun seluler maupun humoral. Mobilisasi limfosit ke kelenjar ini justru menyebabkan makin banyak sel limfosit yang terinfeksi. Dalam beberapa hari akan terjadi limfopenia dan menurunnya limfosit CD4 dalam sirkulasi. Dalam fase ini didalam darah akan ditemukan HIV bebas titer tinggi dan komponen inti p24, yang menunjukkan tingginya replikasi HIV yang tidak dapat dikontrol oleh sistim imun. Dalam 2-4 minggu akan terjadi peningkatan jumlah sel limfosit total yang disebabkan karena tingginya subset limfosit CD8 sebagai bagian dari respon imunitas seluler terhadap HIV. Diperkirakan paling sedikit 10 milyard HIV diproduksi dan dihancurkan setiap harinya, karena waktu paruh virus dalam plasma adalah sekitar 6 jam. Tapi ada yang mengatakan turnover HIV adalah 2x10 milyard perhari, sedangkan sebagai bandingan, estimasi penurunan CD4 limfosit adalah 20-200 x 1 juta perhari dengan klirens waktu paruhnya sekitar dua hari (French, 1997).

28

Setelah fase akut, akan terjadi penurunan jumlah HIV bebas dalam plasma maupun dalam sel. Masih belum jelas, mengapa bisa demikian, akan tetapi analogi dengan infeksi virus pada umumnya. Sel limfosit T sitotoksik CD8 yang sebagai efektor sel dapat mengontrol infeksi akut oleh virus, karena dia bisa mengenal dan menghancurkan sel yang telah terinfeksi (ini kadangkadang dapat merugikan juga), sehingga dapat mencegah replikasi dan pembantukan virus baru. Pada infeksi HIV sejak awal ditemukan tingginya jumlah sel T limfosit sitotoksik (TCLs atau Tc). Sel limfosit sitotoksik yang mempunyai petanda CD8, akan teraktivasi oleh HIV dan akan mengeluarkan sejumlah solubel sitokin (termasuk CAF ), yang dapat menghambat replikasi HIV dalam limfosit CD4. Keadaan seperti ini juga terjadi pada infeksi HIV akut, bahkan sebelum serokonversi.1 Disamping jumlahnya menurun, maka fungsi limfosit CD4 juga terganggu, bahkan pada stadium dimana jumlahnya masih diatas 500/ml. Ternyata kemampuannya untuk proliferasi karena rangsangan berbagai macam antigen dan kemampuannya untuk memproduksi sitokin untuk fungsi helper juga menurun.Terjadi penurunan respon pengenalannya terhadap antigen bakteri, virus atau toksin yang pernah dikenal, lalu hilangnya respon terhadap sel asing (allogeneic response), terakhir juga kehilangan kemampuan untuk respon mitogen non-spesifik seperti

phytohaemaglutinin (Panteleo, 1993). Risiko infeksi oportunistik dipengaruhi oleh jumlah CD4. Pada jumlah CD4 dibawah 100 dapat terjadi infeksi toksoplasma sedangkan pada jumlah CD4 dibawah 50 dapat terjadi infeksi Sitomegalo. Pada fase kronik progresif, pasien rentan terhadap infeksi lain dan respons imun terhadap infeksi tersebut akan menstimulasi produksi HIV dan destruksi jaringan limfoid. Penyakit HIV berjalan terus ke fase akhir dan letal yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, jumlah sel CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm3, dan viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi oportunistik, neoplasma,

29

kaheksia (HIV wasting syndrome), gagal ginjal dan degenerasi susunan saraf pusat. Gambaran jumlah CD+ dalam perjalanan infeksi HIV sampai tahap AIDS dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Manifestasi klinik AIDS berdasarkan jumlah CD4+

Virus HIV yang menginfeksi seseorang dapat menimbulkan gejala klinis berbeda-beda. Lesi-lesi yang muncul sesuai dengan tahap infeksi, mulai dari akut sampai dengan gambaran AIDS yang sempurna (full-blown AIDS). Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi antar individu, berkisar antara 6 bulan hingga lebih 20 tahun. Waktu yang diperlukan untuk berkembang menjadi AIDS adalah sekitar 10 tahun.

3.3

Manifestasi klinis HIV 1. Gejala mirip flu, termasuk demam ringan, nyeri badan, menggigil, dapat muncul beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi. Gejala menghilang setelah respons imun awal menurunkan jumlah partikel

30

virus, walaupun virus tetap dapat bertahan pada sel-sel lain yang terinfeksi (Corwin, 2009). 2. Selama periode laten, orang yang terinfeksi HIV mungkin tidak memperhatikan gejala, atau pada sebagian kasus mengalami

limfadenopati (pembengkakan kelenjar getah bening) persisten . 3. Antara 2 sampai 10 tahun setelah infeksi HIV, sebagian besar pasien mulai mengalami berbagai infeksi oportunistik, bila tidak ditangani. Penyakit-penyakit ini mengisyaratkan munculnya AIDS dan berupa infeksi ragi pada vagina atau mulut, dan berbagai infeksi virus misalnya varisela zoster (cacar air dan cacar ular), sitomegalovirus, atau herpes simpleks persisten. Wanita dapat menderita infeksi ragi kronik atau penyakit radang panggul (Corwin, 2009). 4. Setelah terbentuk AIDS, sering terjadi infeksi saluran napas oleh organisme oportunistik Pneumocystis carinii. Dapat timbul sarcoma Kaposi yang resisten bermacam-macam obat karena pasien AIDS tidak mampu melakukan respons imun yang efektif untuk melawan bakteri, walaupun dibantu sarcoma Kaposi. Pasien AIDS yang mengidap sarcoma Kaposi biasanya mengalami perjalanan penyakit yang cepat memburuk yang menyebabkan kematian dalam beberapa bulan. Penyakit biasanya cepat menyebar ke luar paru termasuk otak dan tulang (Corwin, 2009). 5. Gejala pada Susunan Saraf Pusat adalah sakit kepala, defek sarkoma, kejang, perubahan kepribadian, dan demensia. Pasien dapat menjadi buta dan akhirnya koma. Banyak dari gejala tersebut timbul karena infeksi bakteri dan virus oportunistik pada SSP, yang menyebabkan peradangan otak. HIV juga dapat secara langsung merusak sel-sel otak.

31

6. Diare dan berkurangnya lemak tubuh sering terjadi pada pasien AIDS. Diare terjadi akibat infeksi virus dan protozoa. Infeksi jamur (thrush) di mulut dan sarcoma Kaposi dan menyebabkan nyeri hebat saat menelan dan mengunyah, dan ikut berperan menyebabkan berkurangnya lemak dan gangguan pertumbuhan (Corwin, 2009). 7. Berbagai kanker muncul pada pasien AIDS akibat tidak adanya respons imun selular terhadap sel-sel sarcoma Kaposi. Kanker yang sebenarnya jarang dijumpai, sarcoma Kaposi sering terjadi pada pasien AIDS. Sarkoma Kaposi adalah kanker yang ditandai oleh lesi kulit berwarna merah. Sebagian besar individu pengidap sarkoma Kaposi terinfeksi melalui hubungan homoseks. Hasil riset terkini menunjukkan bahwa koinfeksi disertai virus herpes yang unik, human herpesvirus 8, memicu munculnya sarcoma Kaposi. Human herpesvirus 8 jarang terjadi kecuali di kalangan homoseks Amerika Serikat (Corwin, 2009).

Gambar 6. radiologis kista rongga mulut akibat HIV 8. Tuberkulosis BTA Positif, BTA Negatif dan MDR pada Pasien Koinfeksi TB-HIV, Diantara semua pasien yang dikumpulkan, hasil terbanyak didapatkan adalah hasil BTA negatif. Hal ini diakibatkan oleh

32

status imunitas yang turun pada pasien HIV. Banyaknya kasus BTA negative sebesar 66%, turunnya derajad imunosupresi akan

mempengaruhi gambaran bakteriologis pasien koinfeksi TB-HIV sehingga sering memberikan hasil sputum BTA negatif pada pasien dengan status imunitas yang rendah. Menurut Pozniak, menyatakan bahwa 16 infeksi HIV bisa meningkatkan insidens MDR-TB. Hal ini berdasarkan penelitian di New York tahun 1987 sampai 1992. Sedangkan kasus MDR-TB secara kebetulan ditemukan 1 kasus pasien dengan sputum BTA positif. Pasien koinfeksi TB-HIV stadium lanjut yang ditandai dengan kadar CD4 rendah lebih sering menimbulkan lesi ekstraparu dan menimbulkan lesi yang minimal pada gambaran radiologisnya (Murrey, 1996).

Gambar 7. Dada radiografi dari pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 <50 sel / uL, menunjukkan pola miliaria yang sugestif baik penyakit jamur atau mikobakteri diseminata (informasi klinis dapat membantu dalam menentukan probabilitas relatif). Pendekatan diagnostik harus mengevaluasi kedua kemungkinan. Diagnosis pada pasien ini disebarluaskan coccidioidomycosis.

33

Gambar 8. Dada radiograf menunjukkan infiltrat bilateral interstisial reticulonodular di anak 2-tahun dengan infeksi HIV dan limfositik interstitial pneumonitis / paru hiperplasia limfositik (LIP / PLH). Perkiraan diagnosa difteri LIP / PLH didasarkan pada ketekunan selama 2 bulan atau lebih fitur radiografi karakteristik.

3.4

Manifestasi Penyakit HIV/AIDS dalam Rongga Mulut. AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit yang ditandai dengan

rusaknya sistem kekebalan tubuh sehingga mudah diserang berbagai macam infeksi. AIDS disebabkan oleh virus Human Immunodeficiency Virus (HIV). Sekitar 95% penderita AIDS mengalami manifestasi pada daerah kepala dan leher sebagaimana juga menurut Shiod dan Pinborg 1987. Manifestasi di mulut seringkali merupakan tanda awal infesi HIV. 1. Infeksi karena jamur (Oral Candidiasis) Kandiasis mulut sejauh ini merupakan tanda di dalam mulut yang paling sering dijumpai baik pada penderita AIDS dan merupakan tanda dari manifestasi klinis pada penderita kelompok resiko tinggi pada lebih 59% kasus. Kandidiasis mulut atau faring adalah infeksi jamur tersering yang dijumpai sebagai manifestasi awal oleh HIV. Kebanyakan pasien juga didapatkan kandidiasis di esophagus. Biasa tampak bila jumlah
34

CD4 kurang dari 300/uL. Spesies tersering penyebab kandidiasis adalah Candida Albicans walaupun jenis non albicans juga dapat ditemukan. Terdapat empat bentuk yang sering ditemukan pada kandidiasis mulut yaitu : kandidiasis erythematosa, kandidiasis pseudomembran, cheilitis angularis, dan hiperplasitik atau kandidiasis kronis (Naidoo, 2004). a. Kandidiasis eritematosa memberikan gambaran lesi kemerahan, pipih, lesi dibagian dorsal lidah dan atau di daerah palatum durum atau palatum molle. Pasien datang dengan keluhan rasa terbakar di mulut seperti saat makan makanan yang asin atau berbumbu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dengan preparasi kalium hidroksida memperlihatkan hifa dari jamur sebagai konfirmasi diagnosis. b. Kandidiasis pseudomembranosa memberikan gambaran plak lunak berwarna putih pada daerah mukosa bukal , lidah, dan permukaan mukosa mulut lainnya, dapat diangkat, meninggalkan dasar kemerahan atau berdarah.

c. Cheilitis angularis merupakan eritema dan gambaran seperti pecahpecah di sudut mulut. Cheilitis angularis dapat timbul dengan atau tanpa disertai kandidiasis eritematosa atau kandidiasis pseudomembranosa.

35

d. Hiperplastik atau kandidiasis kronis memberikan gambaran plak putih yang tidak dapat diangkat di seluruh permukaan mukosa.

2. Infeksi Virus (Leggot, 1993). a. Oral Hairy Leukoplakia, lesi ini biasanya terlihat pada permukaan lateral lidah, tetapi bisa meluas ke dorsal dan permukaan ventral Lesi bisa berbagai ukuran dan bisa terlihat seperti striae putih vertical, berombak-ombak atau seperti plak-plak berbulu kasar dengan proyeksi rambut terlihat seperti keratin. Pada sebagian besar kasus. Oral Hairy Leukopakia bilateral dan asimtomatik. Ketika hal tersebut menjadi ke arah yang tidak nyaman biasanya dikaitkan dengan infeksi kandidiasis.

36

Gambar. Oral Hairy Leukoplakia

b. Herpes Simpleks Virus (HSV) dan Varicella Zooster. HSV bertanggung jawab terhadap infeksi primer dan rekuren di mukosa mulut. Infeksi ini didapat pada masa kanak-kanak dan setelah lesi pustular awal. Virus tetap dorman, tapi dalam stadium immunosupresi virus ini dapat menyebabkan reaktivasi dan dapat menyebabkan berbagai

manifestasi. Manifestasi oral, ditunjukkan oleh ulserasi mukosa yang difus, disertai dengan demam, malaise, dan limfadenopati

servikal. Ulserasi yang mengikuti pecahnya vesikel sangat sakit dan dapat bertahan selama beberapa minggu. HSV rekuren biasanya muncul pada mukosa oral yang berkeratin (palatum, dorsum lidah, dan gingiva) sebagai ulserasi tetapi pada kebanyakan pasien seropositif HIV, aturan ini tidak berlaku. Pada pasien ini, lesi dapat menunjukkan aspek klinis yang tidak biasa dan bertahan selama beberapa minggu. Kontak dengan virus varicella zoster (VZV) dapat menyebabkan varicella (cacar air) sebagai infeksi primer dan herpes zoster sebagai infeksi yang diaktifkan kembali. Dalam infeksi HIV, herpes zoster sering menunjukkan keterlibatan nervus cranialis dini dan membawa prognosis yang buruk. Mungkin ada keterlibatan beberapa dermatom dan mungkin akan terjadi infeksi sekunder pada lesi tersebut. Lesi biasanya dikaitkan dengan neuralgia post herpetic berat.

37

c. Cytomegalovirus (CMV), ulserasi oral berkaitan CMV, meskipun jarang, telah diakui sebagai komplikasi infeksi HIV. Diagnosis CMV oral didasarkan atas adanya intranuklear besar dan sitoplasma kecil CMV masuk di dalam sel endotel pada dasar ulserasi. Infeksi ini biasanya ditunjukkan pada stadium IV dari infeksi ketika terjadi immunosupresi yang lanjut dengan jumlah CD4 di bawah 50. Saat ini, obat pilihan untuk infeksi CMV adalah gancyclovir intravena.

d. Human Papilloma Virus, Pada beberapa pasien dengan infeksi HIV, human papiloma virus (HPV) menyebabkan hiperplasia jaringan epitel dan jaringan ikat fokal, membentuk kutil oral. Pada pasien terinfeksi HIV, HPV terkait lesi oral memiliki gambaran papilomatosa, baik menonjol atau tetap, dan terutama berlokasi di palatum, mukosa bucal, dan commisura labialis. Genotipe yang paling umum ditemukan dalam mulut pasien dengan infeksi HIV adalah 2, 6, 11, 13, 16, dan 32. Operasi pengangkatan, dengan atau tanpa irigasi intraoperatif dengan resin podofilum, adalah pengobatan pilihan.

Gambar. Human Papilloma Virus

38

3. Infeksi Bakteri. Lesi oral yang paling umum dikaitkan dengan infeksi bakteri adalah gingivitis eritem linier, periodontitis ulseratif nekrosis, dan yang lebih jarang, angiomatosis epithelioid basiler dan sifilis. Pada kasus infeksi periodontal, flora bakteri tidak berbeda dari individu yang sehat dengan penyakit periodontal. Dengan demikian, lesi klinis adalah manifestasi dari respon kekebalan tubuh terhadap bakteri pathogen (Leggot, 1993). a. Linear Erythematous Gingivitis, Gambaran ini muncul sebagai sebuah pita eritema pada gingival marginal, seringkali dengan petechiae. Biasanya tidak menunjukkan gejala atau hanya pendarahan gingiva ringan dan sakit ringan. Pemeriksaan histologis gagal mengungkapkan respons inflamasi yang signifikan, menunjukkan bahwa lesi merupakan respons peradangan inkomplit, terutama hanya dengan hiperemia. Obat kumur yang mengandung klorheksidin glukonat sering mengurangi atau menghilangkan eritema dan mungkin diperlukan sebagai profilaksis untuk menghindari kekambuhan.

b. Necrotizing Ulcerative Periodontitis (NUP), Lesi periodontal ini ditandai dengan nyeri tulang dalam yang menyeluruh, eritema yang signifikan yang sering dikaitkan dengan perdarahan spontan, dan destruksi cepat dan progresif dari perlekatan periodontal dan tulang. Destruksi bersifat progresif dan dapat menyebabkan hilangnya seluruh prosesus alveolaris di daerah yang terlibat. Ini adalah lesi yang sangat sakit dan dapat mempengaruhi asupan makanan oral, sehingga

39

berat badan turun secara signifikan dan cepat. Pasien juga memiliki halitosis parah. Karena mikroflora periodontal tidak berbeda dari yang terlihat pada pasien sehat, lesi mungkin merupakan hasil dari respon kekebalan tubuh yang berubah pada infeksi HIV. Lebih dari 95% pasien dengan NUP memiliki jumlah limfosit CD4 kurang dari 200/mm 3. Pengobatan terdiri dari obat kumur yang mengandung klorheksidin glukonat 0,12% dua kali sehari, metronidazol (250 mg per oral empat kali sehari selama 10 hari), dan debridemen periodontal, yang dilakukan setelah terapi antibiotik lebih dahulu.

c. Bacillary Epithelioid Angiomatosis (BEA), Lesi ini tampaknya unik untuk infeksi HIV dan secara klinis sulit dapat dibedakan dari Sarkoma Kaposi oral (KS). Karena keduanya dapat tampak eritematosis, massa lunak yang dapat berdarah pada manipulasi lembut, pemeriksaan biopsi dan histologi diperlukan untuk membedakan BEA dari KS. Bakteri patogen yang diduga sebagai etiologi, Rochalimaea henselae, dapat diidentifikasi menggunakan pewarnaan Warthin-Starry. Baik KS dan BEA secara histologis ditandai oleh saluran pembuluh darah atipikal, ekstravasasi sel darah merah, dan sel-sel inflamasi. Namun, sel spindel menonjol dan gambaran mitosis hanya terjadi pada KS. Eritromisin adalah terapi pilihan untuk BEA. d. Syphilis, Walau prevalensi infeksi sifilis telah meningkat secara signifikan selama dekade yang lalu, namun bukan merupakan penyebab umum dari ulserasi intraoral, meskipun pada infeksi HIV. Gambarannya tidak berbeda dari yang diamati pada orang sehat; berupa ulkus kronis, sulit sembuh, dalam, ulkus soliter; secara klinis sulit dibedakan dari

40

tuberkulosis, infeksi jamur, atau keganasan. Pemeriksaan lapangan gelap mungkin menunjukkan Treponema. Reaktif plasma reagen (RPR) positif dan histologis ditemukan Treponema pallidum adalah

diagnostik. Kombinasi pengobatan dengan penisilin, eritromisin, dan tetrasiklin merupakan pilihan pengobatan, dosis dan durasi pengobatan tergantung pada ada atau tidaknya neurosifilis.

4. Neoplasma (Naidoo, 2004) a. Kaposis Sarcoma (KS), Adalah keganasan intraoral yang berhubungan dengan infeksi HIV yang paling sering dijumpai. Lesi berupa makula merah keunguan, ulkus, atau sebagai nodul atau massa. KS intraoral terjadi pada mukosa yang berkeratin, tetapi dari 90% kasus yang dilaporkan terjadi pada daerah palatum. KS biasanya terjadi pada pria homoseksual dan biseksual dan jarang ditemukan pada wanita yang terinfeksi HIV. Human herpes virus (HHV8) merupakan kofaktor penting pada KS. Pemeriksaan Histologi diperlukan untuk diagnosis definitif KS. Tidak ada pengobatan untuk KS. Terapi untuk KS intraoral harus dimulai dari tanda awal pada lesi,tujuannya adalah mengendalikan ukuran dan jumlah lesinya. Ketika hanya terdapat beberapa lesi dan ukuran lesi kecil (<1 cm), kemoterapi intralesi dengan sulfat vinbalstin atau sclerotherapy dengan 3% sulfat sodium tetradecyl biasanya efektif. Terapi radiasi (800-2000 cGy) diperlukan untuk lesi yang berukuran besar atau multiple, Stomatitis dan glossitis merupakan efek samping yang sering dijumpai dari terapi radiasi. Walaupun telah dilaporkan pada literature asing kejadian tersebut namun insidensi pada pasien India cukup rendah hanya 9 kasus yang telah dilaporkan sampai saat ini.

41

b. Non-Hodgkins Lymphoma (NHL), Merupakan limfoma yang paling umum dikaitkan dengan infeksi HIV dan biasanya terlihat pada level akhir dengan jumlah CD4 limfosit kurang dari 100/mm3. NHL terlihat sebagai massa yang cepat membesar, jarang berupa ulkus atau plak, dan sering terjadi pada palatum atau gingiva. Pemeriksaan histologi sangat penting untuk diagnosis dan staging. Prognosis buruk, dengan kelangsungan hidup rata rata kurang dari 1 tahun, meskipun pengobatan dengan berbagai obat kemoterapi.

5. Lesi oral terkait imunitas Pada HIV terjadi penekanan kekebalan imun seluler seiring dengan perjalanan penyakit tapi pada saat yang bersama ada aktivasi abnormal pada sel imunitas B. Berbagai gangguan sistem imunitas ini juga menyebabkan berbagai manifestasi oral (Naidoo, 2004).

42

a. Ulkus Aptosa, Merupakan kelaianan oral terkait gangguan sistem imun yang berhubungan dengan HIV, dengan prevalensi sekitar 2-3%. Ulkus aptosa biasanya soliter besar atau multiple, kronis, ulkus dalam dan sakit sering berlangsung lama pada populasi seronegatif dan kurang responsif terhadap terapi. Pengobatan dengan menggunakan steroid topikal seperti clobetasol jika lesi terjangkau atau deksametason oral rinse jika lesi di daerah yang tidak terjangkau. Terapi sistemik glukocortikosteroid (prednisone 1 mg/kg) mungkin diperlukan pada kasus ulkus multiple yang besar dan yang tidak respon pada pengobatan topikal. Terapi alternatif seperti dapsone 50-100 mg/hari dan thalidomide 200mg/hari selama 4 minggu perlu dipertimbangkan untuk kasus yang buruk. Ketika obat immunosupresan digunakan untuk mencegah infeksi jamur atau bakteri, penggunaan bersamaan dengan obat anti jamur seperti flukonazol, itrakonazol dan obat anti bakteri seperti glukonat chlorhexidine oral rinse mungkin diperlukan.

b. Xerostomia, umum terjadi pada penyakit HIV, sering sebagai efek samping dari obat antivirus atau obat lain yang digunakan untuk pasien dengan infeksi HIV, seperti angiolytics, antijamur, dll. Kekeringan oral merupakan faktor resiko yang signifikan untuk karies dan dapat mengakibatkan kerusakan gigi yang cepat. Xerostomia juga dapat menyebabkan kandidiasis oral, cedera mukosa, dan disfagia, nyeri dan mengurangi asupan makanan. Pasien yang memiliki sedikit fungsi kelenjar ludah yang ditentukan oleh gustatory, Pilokarpin oral dapat meningkatkan laju aliran saliva dan konsistensi.

43

3.5

Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnosa HIV/AIDS Human Immunodefeciency Virus dapat di isolasi dari cairan-cairan

yang berperan dalam penularan AIDS seperti darah, semen dan cairan serviks atau vagina. Diagnosa adanya infeksi dengan HIV ditegakkan di laboratoruim dengan ditemukannya antibodi yang khusus terhadap virus tersebut. Pemeriksaan untuk menemukan adanya antibodi tersebut menggunakan

metode Elisa (Enzyme Linked Imunosorbent Assay). Bila hasil test Elisa positif maka dilakukan pengulangan dan tetap positif setelah pengulangan maka harus dikonfirmasikan dengan test yang lebih spesifik yaitu metode Western Blot (Harrison, 1995). Dasar dalam menegakkan diagnosa AIDS adalah : 1. Adanya HIV sebagai etiologi (melalui pemeriksaan laboratorium). 2. Adanya tanda-tanda Immunodeficiency. 3. Adanya gejala infeksi oportunistik. Dalam prakteknya yang dipakai sebagai petunjuk adalah infeksi oportunistik atau sarkoma kaposi pada usia muda kemudian dilakukan uji serologis untuk mendeteksi zat anti HIV (Elisa, Western Blot).

3.6

Penatalaksanaan Lesi-Lesi oral pada penderita HIV/AIDS. Masalah dental atau oral pada penderita HIV/AIDS menyebabkan

masalah kesehatan mulut yang serius dan dapat melemahkan kondisi pasien (Ziegler JB et al., 1997). Memelihara kesehatan mulut dan mengobati

penyakit mulut merupakan bagian perawatan medis yang utama dalam menurunkan resiko infeksi oral, menghilangkan rasa sakit, dan

meningkatkan kesehatan umum pada semua pasien HIV positif (Fonseca R et al., 2000).

44

Kandidiasis oral Pengobatan anti jamur topikal untuk oral candidiasis meliputi

penggunaan nistatin oral pastilles atau clotrimazole troches, dosis kedua obat topikal antijamur ini yaitu 10 mg dikulum di dalam mulut 2-5 kali sehari (Gomez FR et al, 1999). Pada bayi dan balita, diobati dengan mengoleskan daerah terinfeksi dengan nistatin/gentian violet atau suspensi nistatin (100.000 U/ml) 1-2 ml empat kali sehari. Untuk kandidiasis yang lebih berat (kandidiasis esofageal ) yang dapat menyebar sampai keluar rongga mulut, terapi supresif anti jamur meliputi ketokonazole sistemik (10 mg/kg/hari), amphotericin B, atau fluconazole 1 kali sehari (Delgado et al, 2004). Topikal fluorida harus digunakan jika obat ini diberikan untuk jangka waktu yang panjang. Penyakit periodontal Penyakit periodontal yang berhubungan dengan HIV harus dilakukan pembersihan plak dan kalkulus (scalling) dan root planning. Irigasi dengan 10% povidone-iodine berkumur-kumur juga dianjurkan pada hari dengan obat tahap akut. Pasien harus

setiap

kumur

klorheksidin untuk

memelihara kesehatan mulut (Gelbier M, 2000). Pada pasien yang disertai dengan rasa sakit dan lesi akut yang parah (umumnya ANUG dan NS) dianjurkan untuk diberikan antibiotik, seperti metronidazole,

amoxicillin/clavulanate potassium, atau clindamycin (Gomez FR et al, 1999). Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) Kebanyakan lesi herpetik, juga pada anak-anak yang terinfeksi HIV dapat sembuh sendiri. Tetapi pada anak-anak dengan HIV posititf lesi ini bersifat kronis, rekuren, dan progresif (Abbas AK, 2000). Jika lesi menetap, dapat diberikan obat antivirus sistemik seperti acyclovir. Foscarnet terbukti efektif terhadap lesi herpetik yang resisten pada orang dewasa dan anak-anak (Gomez FR et al, 1999).

45

Pembengkakan kelenjar parotis Biasanya tidak memerlukan perawatan. Peradangan parotis secara rutin dapat diatasi dengan menggunakan zidovudine (AZT). Rekurensi dapat

terjadi, perlu dilakukan biopsi secara berkala. Evaluasi histologis penting untuk menyingkirkan adanya infeksi atau neoplastik. Pada kasus yang ekstrim dapat diberikan anti inflamasi, analgesik, antibiotik atau steroid (Gomez FR et al, 1999).

Xerostomia Xerostomia dirawat dengan salivary stimulant, seperti permen karet atau permen yang kurang mengandung gula, untuk menghilangkan gejala. Saliva pengganti jarang meringankan, tetapi pilocarpine mungkin efektif jika pengobatan diatur dengan kerjasama dokter (Gomez FR et al, 1999). Stomatitis aftosa rekuren Pemberian steroid topikal harus merupakan pilihan pertama, aplikasi fluocinonide (0,05% campuran salep 1:1 dengan orabase) atau jika flucinonide tidak efektif dapat diberikan clobetasol propionate (0,05% campuran salep 1:1 dengan orabase) (Gomez FR et al, 1999).

Oral hairy leukoplakia Lesi bereaksi terhadap acyclovir yang diberikan secara rutin. Cenderung rekuren jika pengobatan tidak diteruskan (Gomez FR et al, 1999).

46

Bab IV. Kesimpulan dan Saran Berbagai manifestasi oral di atas yang sering ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV berhubungan langsung dengan tingkat imunosupresinya, yang dapat menjadi indikator infeksi HIV dan prediksi perkembangan infeksinya menjadi AIDS. Penatalaksanaannya meliputi pengobatan anti jamur, anti virus, dan antibiotik, serta perawatan terhadap gigi dan jaringan pendukungnya, dengan mempertimbangkan status imunologi.

Pencegahan dan pemeriksaan gigi dan mulut secara rutin juga diperlukan, untuk mempertahankan kesehatan dan mencapai kualitas hidup anak-anak yang terinfeksi yang lebih baik. Dokter gigi hendaknya mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai manifestasi oral dari infeksi HIV pada penderita sehingga dapat mendeteksi secara dini dan melakukan penatalaksanaannya dengan tepat. Kesehatan mulut perlu selalu diperlihara dan ditingkatkan untuk membantu asupan nutrisi yang baik, untuk itu perlu diatur kerjasama antara dokter gigi dan dokter. Sebaiknya dibuat suatu metode pencegahan penularan infeksi HIV, serta menyusun langkah-langkah penyuluhan mengenai infeksi HIV/AIDS pada masyarakat, khususnya pada mereka yang telah terinfeksi HIV/AIDS.

47

Daftar Pustaka Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and Molecular Immunology.. 4th ed. W.B. Saunders Company. PhiladelphiaToronto. 2000. Hal. 455-465. Baratawijaya, Karnen.1996. Immunologi Dasar. Jakarta : Gaya Baru . Barre-Sinoussi F et al: Isolation of a T-lymphocyte retrovirus from a patient at risk for acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), Science 220:868-871, 1983. Brooks, G.F., Butel, J. S. and Morse, S. A., 2005, Jawetz, Melnick & Adelberghs: Mikrobiologi Kedokteran. Buku I, Edisi I, Alih bahasa: Bagian Mikrobiologi, FKU Unair, Salemba Medika, Jakarta. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku Edisi 3. Alih bahasa: Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC. Delgado E, et all. Oral Manifestation of HIV Infection in Infants : a review article. Medicine Oral Patologi Oral Cirugia Bucal (Ed. Impr) V.9, N.5 Valencia nov.-dic.2004. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan

Lingkungan Depkes RI. Pedoman Nasional Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA. Jakarta. 2003. Doms RW, Peiper SC: Unwelcomed guests with master keys: how HIV uses chemokine receptor fo celluler entry, Virology 235:1799, 1997. Embretson J et al: Massive covert infection of helper T lymphocytes and macrophages by HIV during the incubation period of AIDS, Nature 362: 359-362, 1993. Fauci, A.S. & Lane, H.C., 2000. Penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV): AIDS dan Penyakit Terkait. Dalam: Asdie, A.H.

48

Fonseca

R,

Cardoso

Abel

S,

Pomarico

I.

Frequency

of

Oral

Manifestations in Children Infected with Human Immunodeficiency Virus. Quintessence Int. 2000; 31: 419-422. French RF, Stewart GJ, Penny R, Levy JA. How HIV produces immune deficiency. In: Stewart GJ editor. Managing HIV. Sydney: Australasian medical publishing Co. Limited, 1997.p.22-28. Gallo RC et al: Frequent detection an isolation of cytophatic retroviruses (HTLV-III) froms patient with AIDS and at risk fo AIDS, Scaince 224:500-503, 1984. Gelbier M, Lucas VS, Zervou NE, Robert GJ, Novelli V. A Preliminary Investigation of Dental Disease in Children with HIV Infection.

International Journal of Pediatric Dentistry. 2000; 10: 13-18. Gottlieb MS et al: Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men, N Engl J Med 305:1425, 1981. Goodman JW. The Immune Response. In: Stites and Terr eds. Basic Human Immunology. Connecticut : Appleton and lange, 1995; 34-44 Gomez FR, Flaitz C, Catapano P, et all. Classification, Diagnostic Criteria, and Treatment Recommendations for Orofacial Manifestations in HIVinfected Pediatric Patients. Journal of Paediatric Dentistry. 1999, 23(2): 85-96. Greene W: AIDS and the immune system, Sci Am269(3):99-105, 1993. Harrison, 1995. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol.4. Jakarta: EGC.

49

Ho D et al: Rapid turnover of plasma virion and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection, Nature 373:123-126, 1995. Leggott PJ. Oral Manifestation in Pediatric HIV Infection. Proceedings of the Second International Workshop on the Oral Manifestations of HIV Infection, 1993. Quintessence Publishing Co, Inc. 1993; 234-239 Levy J: HIV and the pathogenesis of AIDS, Whasington DC, 1994, ASM Press. Marlink R et al: Reduced rate of disease development after HIV-2 infection as compared to HIV-1, Science 265: 1587-1590, 1994. Maceda L, Virginia. 2002. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Alih bahasa :dr. brahm U. pendit. Jakarta: EGC. Murray JF. Tuberculosis and HIV Infection : Global Perspectives. Respir Med 1996; 2:209-13. Naidoo S, Chikte U. Oro-facial Manifestations in HIV: A Comparative Study of Institutionalized and Hospital Outpatients. Oral Disease. 2004; 10:13-18. OBrein SJ, Dean M: In Search od AIDS resistance genes Scientific Am 277:46, 1997. Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. The Immunopathogenesis of Human Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 1993; 328: 327-335. Wei X et al: Viral dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection, Nature 373: 117-122, 1995. Zein, Umar, dkk., 2006. 100 Pertanyaan Seputar HIV/AIDS Yang Perlu Anda Ketahui. Medan: USU press; 1-44. Ziegler JB, Blanche S, Loh H. Children with HIV (Managing HIV). 1997. Australian Medical Publishing Company Limited. Hal. 131-138.

50

Anda mungkin juga menyukai